Трикуспидальная регургитация что это при беременности у плода
Пренатальный скрининг при беременности
Для чего необходим скрининг I и II триместров, и почему он показан всем беременным женщинам?
У любой пары существует риск зачатия ребёнка, имеющего генетическое заболевание. В данном случае не играет никакой роли образ жизни родителей, их социальное положение, состояние здоровья. Риск есть всегда.
Скрининговые исследования предлагаются всем лицам, наблюдающимися по поводу беременности. Одно из таких обследований – УЗ-обследование генетических аномалий в I триместре беременности, прохождение которого желательно каждой беременной женщине до 14 недели гестации.
Таким образом, скрининг I триместра – комплекс пренатальных исследований, осуществляемых на 11-14 неделях гестации, целью которых является предварительная идентификация женщин с повышенным риском рождения ребенка, страдающего хромосомными болезнями.
К 11-12 неделе гестации ребенок уже достигает достаточных размеров, чтобы хорошо изучить его анатомические особенности. На этом сроке уже можно выявить серьезные нарушения развития ребенка, которые могут быть несовместимы с жизнью, либо приводить к тяжелой инвалидизации. Среди всех выявляемых генетических аномалий чаще всего встречается синдром Дауна, при котором в 21 паре не две, а три пары хромосом.
Ультразвуковые маркёры, которые повышают риск генетических заболеваний
Первое, что должно настораживать и требовать особого внимания – расширение ТВП (толщины воротникового пространства), невизуализируемые кости носа, порок сердца, связанный с дисфункцией трикуспидального клапана, а также реверсивный ток крови в венозном протоке. Ниже представлены более детальные уточнения по каждому отклонению.
Воротниковое пространство определяется как участок скопления жидкости между кожей и тканями шейного отдела позвоночника. Выявляется и в норме, и при генетических заболеваниях, но во втором случае ТВП увеличивается до 2,6 мм (а может и больше). Принципиально важно пройти скрининг на 12 (+-1) неделе беременности, ибо на более поздних сроках беременности воротниковое пространство исчезает. Очень редко эта структура переходит в генерализованный, либо локальный отек, иногда несовместимый с жизнью.
Как измеряется ТВП?
Для измерения ТВП применяются два метода – трансабдоминальный (практически во всех случаях), либо трансвагинальный. Результаты этих исследований отличаться не будут.
Обследование проводится только в I триместр беременности, на сроке гестации от 11 до 14 недель. При этом размер ребенка для эффективного скрининга должен быть не менее 45 мм, но и не более 85 мм. Если на 11 неделе плод чуть меньше, это можно считать вариантом нормы, то тогда обследование переносится на 7-10 дней.
Измерения осуществляются в переднезаднем направлении, то есть сагиттально, а головка ребенка предлежит нейтрально.
Область на мониторе увеличивается до головы и верхней трети туловища.
Область видимости должна увеличиваться так, чтобы наименьшее перемещение курсора выдавало изменение размера на одну десятую миллиметра.
Измеряется ТВП в наиболее широком месте, при этом требуется дифференциация эхоструктуры кожи и амниона.
Во время обследования толщина воротничкового пространства измеряется несколько раз, а выбирается наибольшее из полученных значений.
Порой к мнимому увеличению ТВП приводит обвивание шеи пуповиной. Тогда измеряется с обеих сторон пуповины. Дабы оценить риск, высчитывается среднее значение из полученных.
Беда- не беда: трикуспидальная регургитация у плода
В программе ультразвукового скрининга 1 триместра беременности требуется (но далеко не всеми, не всегда, и не всегда как положено выполняется) исследование кровотока на трехстворчатом клапане плода.
Факт обнаружения трехстворчатой регургитации у плода (т.е. обратного естественному кровотока, и недостаточности трехстворчатого клапана) рекомендациями отечественных и зарубежных светил пренатальной и УЗИ — диагностики считается маркером риска аномалий развития плода и его хромосомных аберраций.
Действительно, при различных структурных аномалиях сердца, таких как атриовентрикулярный септальный дефект (АВК), дисплазия трехстворчатого клапана, болезнь Эбштейна, а также при стенозе или атрезии легочного клапана, стенозе и преждевременном закрытии артериального протока, при синдроме гипоплазии левых отделов сердца, при аритмиях плода, мы встречаемся с недостаточностью трехстворчатого клапана – с трикуспидальной регургитацией.
И, конечно, она встречается при фетальных кардиомиопатиях и миокардитах, сердечной недостаточности плода, различных сосудистых мальформациях плода (классический пример – аневризма вены Галена).
Но, простите, все эти перечисленные заболевания очевидны, и имеют более важные, главные проявления, а трехстворчатая недостаточность при них – лишь один из многих других симптомов, а не самостоятельная находка!
В то же время мы (как кардиологи) знаем, что практически у всех существует физиологическая трикуспидальная регургитация – и у только родившегося ребенка, и у преклонных лет пациентов. От патологической недостаточности трехстворчатого клапана ее отличает низкая степень и относительно низкая скорость потока регургитации, и, конечно же, отсутствие другой серьезной врожденной или приобретенной патологии сердца и кровообращения в целом.
Но законодатели пренатальной диагностики упрямо тиражируют совершенно настораживающие цифры:
только у 5% плодов с трехстворчатой регургитацией нет патологий, остальные 95% — носители хромосомной патологии, особенно высок риск трисомии 21 хромосомы, т.е. болезни Дауна!
Интернет — форумы кричат тысячами голосов: «Помогите, у моего будущего ребенка обнаружили трикуспидальную регургитацию! Что делать! Никто ничего не может объяснить!». Непрофессионал и не объяснит, он понятия не имеет, с чем едят эту регургитацию.
Хорошо, если изначально не перепутает потоки митральной и трикуспидальной регургитации, или (еще хуже), нормальный кровоток в магистральной артерии сердца с этой самой трикуспидальной регургитацией (а, поверьте мне, таких «находок» — завались – у половины кричащих в этих самых форумах, а сомневающихся в этом утверждении специалистов отсылаю к опубликованным УЗИ-картинкам в том же сетевом ресурсе).
Этому специалисту легче всего откреститься от вас, направив на адские круги дополнительных бесконечных исследований, дообследований и консультаций.
Мы же в своей практике при обнаружении трикуспидальной регургитации у плода
проводим ряд дополнительных диагностических мероприятий, позволяющих уже гораздо подробнее оценить как саму степень и значимость трикуспидальной регургитации, так и сердца плода и его кровообращения в целом, и по возможности, исключить врожденные пороки развития сердца плода, сердечную недостаточность плода и т.д.
При обнаружении интактного сердца, а также при отсутствии других ультразвуковых маркеров риска фетопатий и хромосомных заболеваний плода диагностическая значимость выявленной трикуспидальной регургитации у плода ничтожна.
Думаю, что качественное повторное ультразвуковое исследование сердца плода при выявлении в первом УЗИ-скрининге беременности трикуспидальной регургитации не только не помешает, а действительно необходимо. Проводят его (ЭХОКГ плода) в 20-23 недели беременности, и именно в этом сроке опытный специалист способен дотошно исследовать буквально каждый миллиметр сердца вашего будущего ребенка.
Дело за дисциплиной и исполнительностью пациенток, а она, увы, тоже далеко не всегда на высоте! Да и выбор специалиста-исследователя за вами, дорогие будущие мамы и папы!
Выбор по принципу «рядом и побыстрее» не разумен даже при покупке буханки хлеба!
Беременность 16 нед. Эхокардиография плода. PWD – допплерография.
Отмечается физиологической направленности транстрикуспидальный кровоток наполнения правого желудочка
со скоростью 0.60м\с, и поток регургитации с максимальной скоростью 1.30м\с.
Беременность 11 нед. ТВИ. Эхокардиография плода. ЦДК – допплерография сердца.
Отчетливо визуализируется симметричный по спектру и скорости кровоток на митральном и трехстворчатом клапанах сердца (отображаются красным цветом потоки наполнения желудочков сердца).
Никакой регургитации не отмечается!
Обращаем ваше внимание на диагностические возможности оборудования: общий размер сердца менее 5 мм, желудочки сердца по 2 мм диаметром, магистральные артерии – 1 мм диаметром, но как информативно исследование!
Беременность 31 нед. Эхокардиография плода. ЦДК – допплерография сердца.
Отчетливо визуализируется поток регургитации на трехстворчатом клапане (поток красного цвета).
Физиологический кровоток наполнения правого желудочка через трехстворчатый клапан
в данном исследовании картируется синим цветом.
Трикуспидальная регургитация что это при беременности у плода
ПРЕНАТАЛЬНЫЙ СКРИНИНГ I ТРИМЕСТРА БЕРЕМЕННОСТИ
Пренатальный скрининг первого триместра имеет большие возможности для выявления патологии в ранние сроки беременности, когда можно исключить не только анатомичесике аномалии, но и определить риски рождения больного ребенка.
Оптимальным сроком для проведения пренатального скрининга первого триместра (измерения толщины воротникового пространства, костей носа, оценки кровотока в венозном протоке, выявления трикуспидальной регургитации и др. является:
Толщина воротникового пространства (ТВП)
Воротниковое пространство является ультразвуковым проявлением скопления жидкости под кожей в тыльной области шеи плода в первом триместре беременности.
Толщина воротникового пространства в норме увеличивается во время беременности с увеличением копчико-теменного размера плода.
