Ттг что это при беременности и для чего

Тиреотропный гормон (ТТГ) при беременности

Норма ТТГ при беременности

Гормон гипофиза, ответственный за работу щитовидной железы колеблется в пределах – 0,2 – 3,5 мЕд/л у беременных.

Уровень ТТГ гормона при беременности может колебаться:

— Первый триместр: 0,1-2,5 мЕд/л

— Второй триместр 0,2-3,0 мЕд/л

— Уровень ТТГ гормона при третьем триместре беременности составляет 0,3-3,0 мЕд/л.

Расшифровка показателей ТТГ гормона при беременности

Уровень гормона ТТГ на различных этапах беременности может быть как повышен, так и незначительно понижен. Однако серьёзные колебания его концентрации говорят о необходимости дополнительных исследованиях и возможных гормональных нарушениях.

ТТГ – гормон при беременности может снижаться у 20 или 30% женщин в случае одноплодной беременности и у 100% при многоплодии. У 10% на фоне подавленной выработки ТТГ повышается уровень тироксина.

Значительное повышение ТТГ гормона при беременности (на ранних сроках) может привести к необходимости лечения L- тироксином для создания условий для нормального течения беременности.

Особенно важен контроль уровня гормонов, в том числе и ТТГ гормона до 10 недели беременности. ТТГ при беременности на этом сроке особенно влияет на развитие эндокринной и прочих систем ребёнка, поскольку щитовидная железа плода в этот период ещё не работает.

Врачи продолжают повторять, что беременность – это стресс-тест для щитовидной железы, результатом которого является гипертиреоз у женщин с йодным дефицитом или ограниченным тироидным резервом. Оценка ТТГ гормона при беременности, а также после неё важна для женщин со скрыто протекающим аутоиммунным тиреоидитом Хашимото, который до беременности мог «маскироваться» под нормальное эутиреоидное состояние.

Определение ТТГ гормона при беременности значение:

• Контроль функции щитовидной железы и йодного дефицита у женщин в разные триместры беременности;

• Выявление скрытых нарушений, в том числе и аутоиммунного поражения щитовидной железы;

• Прогноз на дальнейшее течение беременности и полноценное развитие ребёнка;

• Раннее обнаружение необходимости скорректировать уровень гормонов или восполнить недостаток йода, либо прибегнуть к другим видам терапии, для сохранения здоровья матери и ребёнка.

Где сдать кровь на ТТГ при беременности?

В LAB4U сдать кровь на ТТГ при беременности можно в любой из многочисленных клиник-партнеров. При этом, в интернет-лаборатории LAB4U высокое качество анализа крови на ТТГ сочетается с доступной ценой.

Источник

Какая норма тиреотропного гормона (ТТГ) должна быть у беременных

В современной медицинской практике тиреотропный гормон (тиреотропин) считается одним из информативных критериев гормонального фона в организме беременных женщин. Он вырабатывается в гипофизе и непосредственно влияет на функциональное состояние щитовидной железы и гормонов, которые регулируют функционирование основных систем женского организма.

ТТГ активизирует выработку трийодтиронина и тироксина, которые воздействуют на обменные процессы в организме, работу мочеполовой и сердечно-сосудистой систем, нормализуя их функции.

Как ТТГ влияет на состояние беременной

После зачатия зародышем начинает продуцироваться хорионический гонадотропин (специфический гормон), оказывающий огромное влияние на материнский организм в целом, а особенно на щитовидку. Он активизирует выработку тиреотропина.

Плод самостоятельно не производит такие гормоны, они забираются из материнской крови. Поэтому в ее организме освобождается много тироксина, а показатель тиреотропина резко снижается.

Когда у эмбриона формируется собственная щитовидная железа, уровень тиреотропина у матери снова повышается (практически до обычных показателей).

Норма ТТГ меняется в зависимости от срока беременности. Контролирует состояние беременной врач гинеколог.

Существуют определенные нормы, выход за пределы которых может свидетельствовать о нарушениях в организме беременной и потенциальном риске для ребенка.

Какое значение считается нормальными на разных сроках беременности

Нормальным значением тиреотропина принято считать его концентрацию в рамках от 0,4 до 4,0 мЕд/л. У беременных эта норма немного меньше. В зависимости от недели срока значение должно быть в следующих диапазонах:

Для снабжения будущего младенца необходимым количеством гормонов щитовидной железой беременных должно продуцироваться в 1,5 или в 2 раза больше тиреоидных гормонов (Т3 и Т4), чем обычно. Активизация выработки тиреотропина в данной ситуации выражается в большей/меньшей степени.

Несущественные отклонения от определенных норм ТТГ не являются признаком гормонального сбоя. Но значительное несоответствие нормальным значениям считается тревожным сигналом.

Признаки повышения/понижения ТТГ

Чтобы исключить потенциальный риск для здоровья матери и плода, важно знать, какие симптомы непосредственно свидетельствуют о повышении или снижении тиреотропина в крови.

О повышении свидетельствуют такие факторы:

Проведение его коррекции является необходимым, поскольку получение плодом недостаточного количества материнских гормонов щитовидной железы может спровоцировать выкидыш (в первом триместре) или наличие у новорожденного патологии головного мозга, проблем в развитии.

Слишком большое превышение нормы в 1 триместре (в 2,5-3 раза) является очень опасным сигналом для врачей и обязательно нуждается в лечении.

Понижение показателя сопровождается такими симптомами:

Большинство из этих признаков иногда возникают и при обыкновенном протекании беременности, поэтому лучше перестраховаться и сдать анализ.

Особенности терапии

При недостатке в организме ТТГ развивается гипертиреоз. Показатель считается сниженным, если он менее 0,01 мкМЕ/мл.

Если уровень просто меньше нормы, прописанной в таблице, то причин для паники нет. К примеру, снижение в случае протекания многоплодной беременности наблюдается практически всегда.

Значение, приближающееся к нулю, может свидетельствовать о нервных перенапряжениях, доброкачественных образованиях на щитовидке, нарушениях функций гипофиза.

Слишком низкое значение существенно ухудшает самочувствие женщины и негативно отражается на формировании нервной системы ребенка. В таких случаях непременно назначаются препараты, подавляющие выработку тиреоидных гормонов (Т3 и Т4).

Ни в коем случае нельзя самостоятельно назначать гормональные препараты. Правильное лечение должен подбирать опытный эндокринолог после проведения обследований.

Дозировку препарата повышают постепенно, пока не стабилизируется нормальный уровень Т4 в крови, и количество ТТГ не нормализуется. Для лечения каждого пациента препарат подбирается врачом индивидуально.

Профилактические меры

Любая дисфункция щитовидной железы (избыток или недостаток гормонов, манифестация или субклинические нарушения) угрожает самой беременной женщине и ее будущему ребенку. Головной мозг и нервная система плода, а также некоторые другие ткани формируются и дозревают за счет именно тиреоидных гормонов. Своевременное обнаружение подобных нарушений предотвращает возникновение в дальнейшем проблем, которых возможно было избежать.

Чтобы избежать гормональных нарушений, при планировании беременности рекомендуется сдать анализы на гормоны. При выявлении несоответствий можно до ее наступления нормализовать гормональный фон будущей матери.

Лучше не пренебрегать рекомендациями врачей относительно приема йодсодержащих препаратов, к примеру, «Йодомарина». Они являются отличным средством профилактики нарушений в работе щитовидки.

В период вынашивания ребенка тщательное наблюдение за гормональным фоном и состоянием эндокринной системы будущей матери является необходимым условием рождения здорового малыша.

Особенно важно это делать в первом триместре (до 10-й недели), пока щитовидка у ребенка еще не функционирует самостоятельно, и он непосредственно зависит от гормонального фона матери.

О функционировании щитовидной железы и выработке тиреотропного гормона во время беременности смотрите в видеоролике:

Источник

Анализ на ТТГ (тиреотропный гормон)

Щитовидная железа является важнейшим органом внутренней секреции, контролирующим практически все процессы. Она вырабатывает несколько жизненно важных гормонов, обеспечивающих нормальное функционирование всего организма. Согласно официальной статистике Всемирной Организации Здравоохранения, от заболеваний щитовидной железы страдает около 3% населения. Это связано с различными причинами: сопутствующие патологии, генетическая предрасположенность, проживание в йододефицитной местности и прочее. Поэтому красней важно периодически проверять тиреотропный гормон, так как это поможет своевременно выявить отклонения в гормональном балансе и начать эффективное лекарственное лечение.

Зачем необходим анализ ТТГ

Уровень ТТГ — это важный диагностический показатель, позволяющий судить о функционировании щитовидной железы. Этот гормон выделяется гипофизом, воздействует на выработку Т3 и Т4 (играют важную роль в росте, интеллектуальном и физическом развитии, энергетическом запасе, жировом и белковом обменах). ТТГ отвечает за регулировку процессов доставки йода в щитовидку и усиление липолиза. Т3 и Т4 оказывают существенное влияние на работу внутренних систем организма. Кроме метаболических процессов они контролируют сердечно-сосудистую деятельность, пищеварение, репродуктивную функцию и даже на психическое здоровье. ТТГ, Т3 и Т4 крепко связаны между собой, поэтому в медицинской практике они исследуются одновременно. Концентрация последних гормонов обратно пропорционально содержанию ТТГ: как только в организме появляется достаточное количество Т3 и Т4 — прекращается выделение ТТГ и наоборот.

Анализ на гормон ТТГ, чаще, назначается при:

Нарушение синтеза ТТГ может возникать в результате нескольких причин, среди которых:

Подготовка к процедуре

Крайне важно знать как сдавать анализ ТТГ, так как выполнение подготовительных мероприятий позволит получить максимально достоверные данные. Подготовка включает в себя:

Как проводится исследование

Сдача анализа на ТТГ является повсеместной процедурой, не требующий специального медицинского инструментария или оснащения. Она проводится во всех клинических лабораториях (как платных, так и государственных). Сдавать кровь рекомендуется в утреннее время (с 8 до 11 часов). Установка концентрации ТТГ осуществляется при помощи хемилюминесцентного иммуноанализа на микрочастицах, отличающегося высоким уровнем точности. Для этого используется сыворотка крови, полученная из вены пациента. Сама процедура не вызывает сильной болезненности, но может сопровождаться незначительным дискомфортом. Как правило, получить результат можно в течение 1-2 рабочих дней. Важно понимать, что пациент получает на руки исключительно диагностические данные, без расшифровки и постановке диагноза. Этим занимается исключительно лечащий врач. Если анализ ТТГ норма, то ВОЗ рекомендует проводить следующее обследования не раньше, чем через год. При наличии проблем с щитовидной железой, кратность процедуры должна быть увеличена до 2 раз в год. Сдать анализ ТТГ можно в клинике medart.

Что может повлиять на результаты анализа ТТГ

Норма гормона ТТГ может варьироваться вследствие воздействия на организм различными внешними или внутренними факторами. Особенно это касается времени суток. Максимальная концентрация наблюдается ночью (с 2 до 4 часов ночи и с 6 до 8 часов утра), а минимальная — с 5 до 7 часов вечера. При отсутствии полноценного сна в ночное время происходит нарушение гормонального синтеза. Помимо этого, снижение ТТГ может стать симптомом беременности и грудного вскармливания, что расценивается как вариант нормы. Некоторые лекарственные средства также могут способствовать изменению концентрации ТТГ. Щитовидная железа тесно связана с другими внутренними органами, поэтому расстройство их функционирования существенно влияет на гормональную выработку. У женщин средневозрастной категории и мужчин в престарелом возрасте максимальное значение тиреотропного гормона обнаруживается в декабре. При климаксе допускается рост ТТГ при отсутствии признаков увеличения щитовидки в размере.

Тиреотропный гормон: норма

Нормальный ТТГ напрямую зависит от возраста человека. Для каждого возрастного периода это значение имеет различные показатели, что заметно прослеживается в первые месяцы после рождения. Референсными значениями являются:

Как видно из таблицы, изменение нормальных показателей ТТГ меняется на протяжении всей жизни. Поэтому исключительно медицинский работник должен делать заключение по полученным результатам анализа, сопоставляя их с нормой. При расшифровке эндокринолог также может учитывать особенности каждого организма, гендерную принадлежность (согласно статистике, у женщин проблемы с щитовидкой развиваются в 2 раза чаще, чем у мужчин), имеющиеся заболевания в анамнезе, прием лекарств и многое другое.

Расшифровка

Увеличение концентрации ТТГ в крови может свидетельствовать о:

Снижение нормальных значений ТТГ может возникать вследствие:

ТТГ при беременности

Хорионический гонадотропин обладает похожим молекулярным строением с тиреотропным гормоном, что определяет активацию работы щитовидной железы. В 1-ом триместре концентрация тиреоидных гормонов увеличивается, а ТТГ — снижается. В дальнейшем тиреотропин возвращается в норму. Поэтому ТТГ норма сильно зависит от триместра и должна определяться исключительно лечащим врачом.

Небольшое отступление от нормальных показателей (не больше 5 мЕд/литр) может развиться следствие перенесенного психо-эмоционального перенапряжения у беременной женщины. Постоянно повышенная концентрация ТТГ при беременности может быть признаком следующих состояний:

Если низкий уровень ТТГ во время беременности выявляется в 1-ом триместре, то женщине можно не переживать. Такое изменение может быть вызвано появлением признаков токсикоза, часто проявляющегося в качестве тошноты и рвоты. Нормальные гормональные показатели появляются только во втором триместре, когда происходит спад токсикозом симптоматики.

Опасностью является снижение тиреотропного гормона на фоне поражения эндокринной системы. Поэтому крайне важно регулярно контролировать гормональный фон и при выявлении даже небольших отклонений обращаться за врачебной помощью. Отсутствие своевременного медицинского вмешательства может привести к выкидышу, преждевременным родам, гестозу, гипоксии плода, задержке роста и развития ребенка.

ТТГ у мужчин

Нормальные показатели ТТГ у мужчин полностью соответствуют нормам для не беременных женщин (как в детском, так и во взрослом возрасте). Причины, симптомы и последствия этих нарушений также аналогичны описанным выше. Единственным симптоматическим отличием для мужчин является импотенция, которая может возникнуть на фоне гормонального дисбаланса. Различия в подготовке к процедуре взятия сыворотки крови и самой манипуляции также отсутствуют.

Источник

Субклинический гипотиреоз и беременность

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Особый подход к диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы во время беременности диктуется физиологическими особенностями и важностью сохранения эутиреоза, особенно в I триместрe беременности. Несмотря на многочисленные исследования, до сегодняшнего дня решены не все вопросы диагностики и лечения субклинического гипотиреоза во время беременности. Использование единых триместрспецифичных норм тиреотропного гормона (ТТГ) не рационально, т. к. приводит к очень высокой распространенности субклинического гипотиреоза в некоторых популяциях. Поэтому в последнее время показано, что предпочтительно использовать локальные нормы ТТГ для диагностики этого заболевания. В обзоре представлены последние данные о влиянии субклинического гипотиреоза на течение беременности и ее исходы. Оно зависит от степени повышения ТТГ, а также от наличия повышенного титра антитиреоидных антител. Уровень ТТГ>2,5 мЕд/л влияет на вынашивание беременности, поэтому лечение может быть полезным, особенно у женщин с повышенным титром антител. На стадии планирования беременности на данный момент оправданно использование общепопуляционных норм ТТГ. Лечение при уровне ТТГ>2,5мЕд/л, особенно при подготовке к использованию методов вспомогательных репродуктивных технологий, не оправданно.

Ключевые слова: субклинический гипотиреоз, беременность, течение беременности, исходы беременности, планирование беременности, фертильность, репродуктивные технологии, ТТГ.

Для цитирования: Шестакова Т.П. Субклинический гипотиреоз и беременность. РМЖ. Мать и дитя. 2018;26(5(I)):56-60.

Subclinical hypothyreosis and pregnancy
Shestakova T.P.

Moscow Regional Research and Clinical Institute n. a. M. F. Vladimirskiy

A special approach to diagnosis and treatment of thyroid diseases during pregnancy is caused by the physiological characteristics and importance of maintaining euthyroidism, especially in the first trimester of pregnancy. Despite numerous studies, not all the issues of diagnosis and treatment of subclinical hypothyroidism during pregnancy have been resolved. The use of trimester-specific reference range of thyrotropic hormone (TTH) is not rational, since it leads to a very high prevalence of subclinical hypothyroidism in some populations. Therefore, recently it has been shown that it is preferable to use local TTH reference ranges to diagnose this disease. The review presents the latest data on the influence of subclinical hypothyroidism on the course of pregnancy and its outcomes. It depends on the degree of increase in TTH, as well as on the presence of increased titre of antithyroid antibodies. TTH> 2.5 mU / L affects pregnancy, therefore treatment can be useful, especially in women with increased titers of antibodies. At the period of pregnancy planning it is justified to use general population reference ranges of TTH. Treatment with TTH> 2.5 mU / l, especially before the use of assisted reproductive technology is not justified.

Key words: subclinical hypothyroidism, pregnancy, pregnancy course, pregnancy outcomes, pregnancy planning, fertility, reproductive technologies, TTH.
For citation: Shestakova T.P. Subclinical hypothyreosis and pregnancy // RMJ. 2018. № 5(I). P. 56–60.

В обзоре представлены последние данные о влиянии субклинического гипотиреоза на течение беременности и ее исходы.

Введение

Нормы ТТГ при беременности

Прежде всего обсудим понятие нормы ТТГ для беременных женщин. Отличия от общей популяции обусловлены физиологическими изменениями тиреоидной функции во время беременности.
Проникновение тиреоидных гормонов через плаценту к плоду, увеличение концентрации тиреоидсвязывающего
глобулина, сопровождающееся повышенным связыванием гормонов, и их повышенный распад в плаценте под воздействием дейодиназы 3-го типа диктуют увеличение синтеза тиреоидных гормонов в организме женщины. Для усиленного синтеза гормонов необходимо, чтобы щитовидная железа имела достаточно функциональных резервов и отсутствовал дефицит йода. Дополнительным стимулом для повышения функциональной активности щитовидной железы в I триместре беременности является плацентарный гормон — хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), агонист ТТГ, способный взаимодействовать с его рецепторами. Около 8-й недели на пике секреции ХГЧ повышается синтез тиреоидных гормонов, которые по механизму отрицательной обратной связи подавляют выработку ТТГ, так что для I триместра типично снижение ТТГ, иногда ниже нормы. По окончании I триместра по мере снижения ХГЧ происходит восстановление уровня ТТГ до исходных значений [1].
В исследованиях показано, что уровень ТТГ и свободного Т₄, но несвободного Т₃, статистически значимо изменяется в разные сроки беременности, причем минимальный уровень ТТГ наблюдается в начале беременности, а минимальный уровень свободного Т₄ — в конце беременности [2].
Нормальный уровень тиреоидных гормонов важен и для беременной женщины, и для плода, особенно в I триместре, когда собственная щитовидная железа плода еще не функционирует. Принимая во внимание физиологические изменения функции щитовидной железы во время беременности и важность сохранения нормального уровня тиреоидных гормонов для правильного формирования и роста плода, необходимо четко определить понятие нормы для беременной женщины, и эту норму сохранять на протяжении всей беременности. Кроме того, необходимо оценить оправданность медицинских вмешательств во время беременности, принимая во внимание не только здоровье женщины, но и здоровье ее будущего ребенка.

С 2011 г. в нашей стране, как и во многих других странах, использовались триместрспецифичные нормы ТТГ, рекомендуемые Американской тиреоидологической ассоциацией (АТА): для I триместра 0,1–2,5 мЕд/л, для II триместра — 0,2–3,0 мЕд/л и для III триместра — 0,3–3,0 мЕд/л. Необходимо заметить, что в рекомендациях АТА данные нормы предлагались только для лабораторий, которые по каким-либо причинам не имеют собственных установленных норм. Рекомендуемые референсные интервалы ТТГ основывались на результатах шести когортных исследований, проведенных в США и некоторых странах Европы, в которых было показано, что в I триместре уровень ТТГ у беременных значительно ниже, чем во II и III триместрах [3].
Однако использование такой нормы приводило во многих странах к очень высокой распространенности субклинического гипотиреоза. Так, при использовании в качестве верхней границы нормы ТТГ для I триместра 2,5 мЕд/л в одном исследовании, проведенном в Китае, субклинический гипотиреоз выявлялся у 27,8% беременных, в некоторых районах Испании у 37%, а в Чехии у 21% [4–6].
В связи с этим во многих странах Азии и Европы были проведены исследования по определению собственных норм ТТГ. При суммировании данных этих исследований было показано, что уровень ТТГ у беременных без патологии щитовидной железы, проживающих в различных регионах, значительно отличается. В I триместре верхняя граница нормальных показателей ТТГ находится в интервале от 2,15 до 4,68 мЕд/л. При использовании региональных норм ТТГ частота гипотиреоза значительно снижалась и составила в среднем около 4% [7, 8].
Надо заметить, что более высокая, чем 2,5–3,0 мЕд/л, верхняя граница нормы ТТГ была выявлена не только в странах Азии, таких как Индия, Южная Корея, Китай [4, 9], но и в некоторых странах Европы, например Нидерландах, Чехии, Испании [10–12]. Эти отличия могут объясняться этническими особенностями, а также обеспеченностью йодом региона, в котором проводится исследование, и распространенностью носительства антитиреоидных антител [13].
Учитывая накопленные данные, рекомендации АТА вышли в 2017 г. с некоторыми изменениями. По-прежнему предпочтительным является использование нормы ТТГ для беременных, определенной в данной популяции с учетом места проживания. Но если такие нормы не могут быть определены по каким-либо причинам, то рекомендуется использовать обычно применяемые в данной популяции референсные значения [14]. Однако в этом случае не учитываются физиологические изменения ТТГ, особенно в I триместре беременности. В исследовании, проведенном в Нидерландах, показано, что при использовании общепопуляционных норм ТТГ невозможно выявить вовремя всех беременных со сниженной функцией щитовидной железы, что сказывается на исходах беременности [15]. В связи с этим целесообразно снизить обычно используемую верхнюю границу нормы ТТГ на 0,5 мЕд/л, что также учтено в последних рекомендация АТА [14].
Таким образом, учитывая накопленные данные и последние рекомендации АТА, в настоящее время рекомендуется использовать либо нормы для беременных, определенные в данной этнической группе с учетом региона проживания, либо обычно используемые популяционные нормы со сниженной верхней границей на 0,5 мЕд/л.
К сожалению, в России в настоящее время нет национальных клинических рекомендаций по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы во время беременности. В такой ситуации каждый врач основывается на доступных ему информационных ресурсах. На известном в России и пользующeмся большой популярностью у врачей интернет-ресурсе «Тиронет.ру» в клинических рекомендациях, основанных на предыдущей версии рекомендаций АТА, уровень ТТГ 95 персентиля на ранних сроках беременности, хотя ТТГ>95 персентиля объединяет субклинический и манифестный гипотиреоз, что может сказываться на результатах исследования [20].
Риски самопроизвольного прерывания беременности увеличиваются при сочетании повышенного ТТГ и высокого титра антител к тиреопероксидазе (ТПО). В исследовании C. Lopez-Tinoco et al. [21] было продемонстрировано, что наличие антител к ТПО у беременных с субклиническим гипотиреозом повышает риск прерывания беременности более чем в 10 раз. Похожие данные получили исследователи из Китая. Наибольший риск выкидыша был выявлен в группе беременных с субклиническим гипотиреозом (ТТГ 5–10 мЕд/л) и повышенным титром антител к ТПО (отношение шансов (ОШ) 9,56; p 2,5 мЕд/л и высоком титре антитиреоидных антител.
Однако не во всех исследованиях подтверждено негативное влияние ТТГ>2,5 мЕд/л на течение беременности. Так, в исследовании H. Liu [22] статистически значимых различий в частоте прерывания беременности в группах беременных с ТТГ 2,5 мЕд/л беременным проводилась заместительная терапия левотироксином. В группе универсального скрининга гораздо чаще выявлялся гипотиреоз (ОШ 3,15) и чаще назначалась фармакотерапия, но, несмотря на лучшее выявление гипотиреоза в группе тотального скрининга, различий по осложнениям беременности и ее исходам не выявлено. Авторы сделали вывод, что тотальный скрининг не улучшает исходов беременности [23]. Однако нельзя исключить в данном исследовании влияния массы, т. к. здоровые беременные значительно превосходили числом больных гипотиреозом в обеих группах.
Противоречивые данные получены при исследовании ассоциации субклинического гипотиреоза и преждевременных родов. В исследовании Casey et al. [24] выявлена связь субклинического гипотиреоза и родов ранее 34 нед. гестации, но при этом такой связи не обнаружено для сроков менее 32 или менее 36 нед. В дальнейшем в подобных исследованиях получены противоречивые данные, обусловленные отчасти объединением в одну группу беременных с субклиническим и манифестным гипотиреозом, а также включением в исследование беременных с антитиреоидными антителами.
Как было показано T. Korevaar et al. [25], осложненное течение беременности зависит от степени повышения ТТГ. Беременные были разделены на группы в зависимости от уровня ТТГ: 2,5–4,0 мЕд/л или более 4,0 мЕ/л. При ТТГ ниже 4,0 мЕд/л не выявлено повышения частоты преждевременных родов, тогда как при ТТГ>4,0 мЕд/л риск родов ранее 37 нед. повышался в 1,9 раза, а ранее 34 нед. — в 2,5 раза. Но первичный анализ проводился без учета титра антител к ТПО. При исключении из анализа беременных с повышенными антителами к ТПО разница между группами исчезла, и даже изолированное повышение ТТГ>4 мЕд/л не влияло на частоту преждевременных родов. Данное исследование еще раз продемонстрировало важность разграничения беременных с нормальным и повышенным титром антител к ТПО, т. к. они являются самостоятельным фактором риска осложненного течения беременности.
Влияние субклинического гипотиреоза на развитие ассоциированной с беременностью гипертензии и преэклампсии представляется на данный момент сомнительным. Ранее в когортных исследованиях выявлялась ассоциация субклинического гипотиреоза и преэклампсии, но только если скрининг на гипотиреоз проводился на поздних сроках беременности. Если же функция щитовидной железы исследовалась до 20 нед. беременности, то никакой зависимости не выявлялось [26, 27]. Предполагается, что на начальных стадиях развития преэклампсии плацентой могут вырабатываться факторы, влияющие на функцию щитовидной железы [28]. При повышенном ТТГ (>2,15 мЕд/л) в I триместре беременности не выявлено увеличения частоты осложнений беременности, в т. ч. преэклампсии, развивающихся после 20 нед. [29].
При изучении умеренно повышенного ТТГ, от 2,5 мЕд/л до 97,5 персентиля, и популяционной нормы было выявлено повышение частоты преэклампсии только у беременных с высоконормальным свободным Т4, у остальных высоконормальный уровень ТТГ не влиял на частоту преэклампсии [11]. Однако в некоторых исследованиях все же выявлялась ассоциация между повышенным ТТГ и повышенным артериальным давлением во время беременности. Так, например, в исследовании L. M. Chen [30] выявлены повышенный риск гестационной гипертензии, а также маленькая масса тела плода у беременных с субклиническим гипотиреозом. То есть на первый взгляд были получены диаметрально противоположные результаты. Но в данном исследовании субклинический гипотиреоз диагностировался при ТТГ>3,47 мЕд/л, который был определен как верхняя граница нормы в данной лаборатории, что значительно выше, чем 2,5 мЕд/л. Вероятно, именно применяемый для диагностики субклинического гипотиреоза уровень ТТГ сказывается на результатах исследования его влияния на течение беременности.
Обычно при противоречивых данных применяется метод метаанализа для выявления истины. Недавно проведенный метаанализ 18 когортных исследований показал, что субклинический гипотиреоз ассоциируется с несколькими неблагоприятными исходами беременности, такими как выкидыш (ОШ 2,01; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,6–2,44), плацентарная недостаточность (ОШ 2,14; 95% ДИ 1,23–3,7) и повышенная неонатальная смертность (ОШ 2,58; 95% ДИ 1,41–4,73). Ассоциации с другими неблагоприятными исходами, как, например, преэклампсия, не выявлено [31]. Надо заметить, что исследования, включенные в метаанализ, применяли различные пороговые значения ТТГ для диагностики субклинического гипотиреоза. Только в 6 из 18 исследований пороговым значением ТТГ являлся уровень 2,15–2,5 мЕд/л. Причем в три исследования включались беременные с ТТГ≥2,5 мЕд/л и нормальным уровнем свободного Т4. То есть степень повышения ТТГ могла быть различной, от 2,5 до 10 мЕд/л. А как мы видим по другим исследованиям, различная степень повышения ТТГ оказывает неодинаковое влияние на исходы беременности. В большинстве исследований метаанализа субклинический гипотиреоз диагностировался при ТТГ>3,5 мЕд/л. А это как раз рекомендуемая сегодня верхняя граница нормы ТТГ для беременных, если использовать модифицированные общепопуляционные нормы.
Влияния ТТГ от 2,5 до 4 мЕд/л на психоневрологическое развитие плода и другие показатели здоровья плода не выявлено [31, 32].
Учитывая полученные в настоящее время данные, можно считать, что ТТГ>2,5 мЕд/л ассоциирован с самопроизвольным прерыванием беременности. Другие неблагоприятные исходы беременности связаны с более высоким пороговым значением ТТГ. Особого внимания заслуживают беременные с повышенным ТТГ и антитиреоидными антителами. В этом случае неблагоприятное влияние на течение беременности увеличивается.
Но необходимо понимать, изменится ли ситуация к лучшему, если компенсировать функцию щитовидной железы при субклиническом гипотиреозе у беременных. Многие исследователи поддерживают идею лечения, т. к. оно довольно безопасно и может оказать положительное воздействие на вынашивание беременности [32]. Исходы беременности у женщин, принимавших левотироксин натрия по поводу манифестного или субклинического (ТТГ>2,5 мЕд/л) гипотиреоза, и эутиреоидных женщин не различались. А это свидетельствует о безопасности лечения левотироксином натрия, во всяком случае относительно беременности [33].
Назначение левотироксина натрия беременным с ТТГ выше нормы, определенной в локальной лаборатории, приводил к суммарному снижению осложнений беременности. Причем эффект зависел от сроков начала лечения и времени, затраченного на достижение целевого уровня ТТГ.
Частота осложнений уменьшалась, если лечение начиналось до 12 нед. беременности и цель лечения достигалась менее чем за 4 нед. [34].
В исследовании S. Maraka et al. [35] показано, что назначение заместительной терапии при ТТГ 2,5–5 мЕд/л снижает риск внутриутробной задержки развития плода и низкой балльной оценки состояния плода при рождении по шкале Апгар. По другим исходам беременности, в т. ч. самопроизвольному прерыванию беременности, отличий не выявлено.
В других исследованиях положительный эффект от лечения левотироксином выявлялся только в группах беременных с ТТГ>4,0–5,0 мЕд/л. При этом в одном исследовании показано значительное снижение частоты преждевременных родов (ОШ 0,38; 95% ДИ 0,15–0,98). У беременных с ТТГ 2,5–4,0 мЕд/л назначение заместительной терапии не улучшало исходов беременности [36–38].
Таким образом, в настоящее время положительное влияние заместительной терапии левотироксином натрия при уровне ТТГ 2,5–4,0 мЕд/л, особенно при нормальном уровне антитиреоидных антител, не доказано. Вместе с тем при более выраженном повышении ТТГ положительное влияние лечения не вызывает сомнения. Возможно, положительное влияние проявляется только при использовании локальных норм ТТГ, что увеличивает важность их определения.
Основываясь на последних данных, можно сделать вывод, что во время беременности для принятия решения о назначении лечения левотироксином натрия лучше использовать локальные нормы ТТГ. При отсутствии локальных норм, либо при ТТГ>2,5 мЕд/л у беременных с антитиреоидными антителами, либо ТТГ>3,5 мЕд/л у женщин без антител назначение заместительной терапии как минимум снижает вероятность самопроизвольного прерывания беременности, а возможно, имеет и другие положительные влияния, особенно если инициируется на ранних сроках беременности.

Субклинический гипотиреоз и фертильность

Важный вопрос — каково влияние субклинического гипотиреоза на фертильность женщины. И этот вопрос порождает еще два: 1) при каком уровне ТТГ необходимо начинать лечение при планировании беременности
и 2) каков целевой уровень ТТГ на стадии планирования беременности.
При выявлении у женщины на стадии планирования беременности ТТГ более общепопуляционной нормы назначение лечения не вызывает сомнения. Сложнее решить вопрос о необходимости лечения при нормальновысоком уровне ТТГ. В последнее время появляется все больше данных о влиянии умеренно повышенного ТТГ на фертильность. Действительно, было установлено, что при бесплодии у женщины уровень ТТГ выше, чем в группе контроля, особенно если причиной бесплодия являлась дисфункция яичников либо причина была неизвестна. [39]. В одном из исследований назначение левотироксина натрия бесплодным женщинам с ТТГ>3 мЕд/л у 84,1% женщин сопровождалось наступлением беременности, причем у части женщин — самопроизвольной [40]. Но в более ранних исследованиях не выявлено ассоциации повышенного ТТГ и сниженной фертильности у женщин [41]. Выявленный однократно повышенный уровень ТТГ>2,5 мЕд/л на стадии планирования беременности может самостоятельно снизиться после наступления беременности. В одном малочисленном исследовании показано, что у 50% беременных с ТТГ>3 мЕд/л на стадии планирования после наступления беременности уровень ТТГ самостоятельно нормализовался и стал менее 2,5 мЕд/л. К сожалению, в данном исследовании не изучались различия между группами с повышенным и нормальным после наступления беременности уровнем ТТГ [42].
В более крупном исследовании с участием 482 женщин, прошедших процедуру экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), оценивалась вероятность наступления
и сохранения беременности в зависимости от исходного ТТГ. У 55% беременных после наступления беременности ТТГ снизился с исходного уровня 2,5–4,0 мЕд/л до 2,5 мЕд/л. Наступление беременности не зависело от исходного уровня ТТГ. Авторы сделали вывод, что лечение при повышении ТТГ от 2,5 до 4,0 мЕд/л может быть отложено до наступления беременности, когда данный уровень будет подтвержден [43].
С другой стороны, в популяционном исследовании, проведенном в Китае, выявлена зависимость исходов самопроизвольно наступившей беременности от уровня ТТГ, определенного в пределах 6 мес. до наступления беременности. У женщин с ТТГ 2,5–4,28 мЕд/л при сравнении с женщинами с ТТГ ниже 2,5 мЕд/л (0,48–2,49 мЕд/л) выявлено незначительное, но все же статистически значимое повышение частоты самопроизвольных выкидышей (ОШ 1,1) и преждевременных родов
(ОШ 1,09). Более тяжелые осложнения беременности, такие как перинатальная смертность, внутриутробная гибель плода, кесарево сечение, наблюдались лишь при уровне ТТГ>4,0 мЕд/л [44].
Во многих исследованиях оценивается влияние субклинического гипотиреоза и его лечения на результативность различных вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Особое внимание к данной группе женщин объясняется использованием в процессе стимуляции высоких доз эстрогенов, которые могут проявить компенсированную тиреоидную недостаточность. Не выявлено негативного влияния уровня ТТГ от 2,5 до 4,9 мЕд/л на результаты инсеминации. В одном исследовании у эутиреоидных женщин выявлена обратная ассоциация между уровнем ТТГ на момент наступления беременности и частотой самопроизвольных выкидышей [45]. В другом подобном исследовании не обнаружено связи повышенного уровня антитиреоидных антител и/или ТТГ>2,5 мЕд/л на частоту родов у женщин после инсеминации [46], хотя в ретроспективном исследовании результативность инсеминации повышалась при назначении заместительной терапии женщинам с уровнем ТТГ>2,5 мЕд/л [47]. Результативность ЭКО при уровне ТТГ Литература

Только для зарегистрированных пользователей

Источник