Траншейная стопа что это
Траншейная стопа в мирное время
Поделиться:
Термин «траншейная стопа» появился во время Первой мировой войны. У солдат, находившихся длительное время в окопах, развивался особый вид обморожения ног. Такое повреждение может показаться едва ли реальным в наши дни, но, к сожалению, траншейная стопа встречается и сегодня.
Симптомы и причины
Причиной развития траншейной стопы является сочетание трех основных условий:
Проще говоря, достаточно несколько часов походить в сырых ботинках при температуре уличного воздуха ниже 5–8 градусов.
Симптомы появляются исподволь, медленно и постепенно нарастая. Спустя 3–5 дней, а иногда и через неделю после переохлаждения нарастает боль в пальцах ног (обычно поражаются сразу обе ноги), которая мешает ходить. Опухают суставы, кожа стоп становиться бледной и синюшной. В тяжелых случаях могут появиться волдыри, присоединяется инфекция. Все это может привести к гангрене. Траншейная стопа часто диагностируется у рыбаков, моряков, альпинистов, лыжников, любителей многодневных походов.
Читайте также:
Ниже 35 °C
Читайте также: Механизм повреждения
Когда стопы долго находятся в прохладной влажной среде, развивается спазм сосудов и нарушается кровообращение тканей. Дополнительную опасность несет неудобная, узкая обувь. Страдают кожа, мышцы, нервы.
Самое неприятное в том, что если ткани долго не получали нормального питания, в них образуются токсичные вещества. При согревании ног, когда кровообращение усиливается, эти токсины попадают в кровь, дополнительно повреждая ткани. При этом кровоснабжение полностью не восстанавливается, поскольку повреждаются вегетативные нервные окончания, питающие кровеносные сосуды. Это, в свою очередь, вызывает дополнительное ухудшение питания тканей.
Развивается так называемый порочный круг расстройств питания тканей, каждое из которых автоматически запускает последующее повреждение. Цепная реакция может привести к очень неблагоприятным последствиям для обладателя мокрых и холодных ног! Особенно опасно, когда такая ситуация повторяется на протяжении нескольких дней. В этих случаях может развиться необратимое поражение тканей.
Диагноз и лечение
Если у вас замерзли и промокли ноги и после этого появились неприятные ощущения в стопах (покалывания, онемение, боли), а также изменение цвета кожи, волдыри, то необходимо срочно обратиться к врачу, лучше — к хирургу. Диагноз устанавливается на основании истории заболевания и осмотра.
В легких случаях обычно рекомендуют постепенное согревание сухими теплыми повязками. Нельзя быстро согревать стопы в горячей воде или грелками — поврежденные ткани могут дополнительно травмироваться.
В более тяжелых случаях могут понадобиться лекарственные препараты (обезболивающие, улучшающие кровообращение), физиотерапия. Обычно полное восстановление занимает от нескольких недель до нескольких месяцев в зависимости от тяжести повреждения. Оперативное лечение проводится в случае развития гангрены стопы.
Если после лечения в стопах все равно сохраняются боли, онемение, покалывание, то придется посетить и невролога. Такие неприятные ощущения могут говорить о повреждении вегетативных волокон и периферических нервов.
В случае траншейной стопы профилактика имеет важнейшее значение. Постарайтесь избегать переохлаждения, особенно если промокли ноги. По возвращении домой обязательно просушивайте обувь. Помните, что болезненные симптомы «траншейной стопы» развиваются не сразу, но постепенно нарастают. Если вы подозреваете, что уже повредили стопы, то не медлите — обязательно обратитесь к врачу.
Новая война — новая болезнь: что такое « траншейная стопа» и откуда она взялась?
Говорят, что французы — очень наивные люди: считают, что при плюс десяти нужно замерзать насмерть — и замерзают. Как обычно, в этой шутке есть доля правды — и довольно изрядная. При вполне плюсовых температурах можно получить обморожение и инвалидность — впервые « траншейную стопу» описали в ходе Первой мировой войны.
Говорят, что французы — очень наивные люди: считают, что при плюс десяти нужно замерзать насмерть — и замерзают. Как обычно, в этой шутке есть доля правды — и довольно изрядная. При вполне плюсовых температурах можно получить обморожение и инвалидность — впервые « траншейную стопу» описали в ходе Первой мировой войны.
Окопы, сырость, холод
К окопной войне не был готов никто — ни к каким её аспектам. Осушением, например, никто не умел заниматься, да и вообще — окопы подрывают наступательный дух! Командование Антанты не сразу дошло до мысли, что окопы — ‘ title=>это всерьёз и надолго, а уж в русской армии и в 1917-м осушение окопов было поставлено из рук вон плохо.
Солдаты осени 1914 года бродили по щиколотку, а то и по колено в жидкой холодной грязи.
И вот в этой-то грязи и появилось нечто новое. Солдаты жаловались на боли в ступнях, покалывания, понижение чувствительности. Понятно, что ни один нормальный сержант к таким жалобам всерьёз не отнесётся, а если даже жалобщик и попадёт к врачу — ничего особенного врач не увидит. Ну, мокрые ноги.
Проходил день-другой, жалобы исчезали, а потом внезапно приходила острая боль. Ноги покрывались пузырями, как при обморожениях, в запущенных случаях начинался некроз пальцев ног и стопы. Выглядело жутко, да и заканчивалось запросто ампутацией — даже если к болезни не присоединялись раневые инфекции. И на « несерьёзные» жалобы пришлось обратить внимание.
Холод коварен
Он подбирается незаметно, сначала снижая чувствительность нервных окончаний и только потом убивая ткани. Как показали опыты, мороза не нужно — если температура тканей падает до +10, клетки уже начинают умирать. Это происходит почти без боли, даже с эффектом anesthesia dolorosa — « болезненное обезболивание». Прикосновения слегка болезненны, а уколы почти не ощущаются. Когда переохлаждение приносит боль — это означает, что за тканями уже пришёл необратимый некроз. Хорошо, если он ограничится небольшими участками кожи — она восстановится, а вот глубокий некроз ведёт к инвалидности.
Всё, что может сделать медицина, — это ускорить образование демаркационной линии и удалить умершее. На память обмороженному остаётся повышенная чувствительность к холоду. И разумеется, даже живые переохлаждённые ткани теряют часть сопротивляемости к инфекциям.
Терять солдат вот так вот, без боя, никто не хотел, новой болезни придумали название — « траншейная стопа» — и начали думать, как её эффективно лечить, а лучше того — предупреждать.
И что с этим делать?
Разумеется, для начала — понять. Как только была сформулирована задача, многое стало ясно. Слишком большое количество солдат ходило в слишком тесной обуви, слишком туго — чтобы не болтались — завязывая тесёмки кальсон и по нескольку дней не имея возможности просушить ноги.
Даже при температуре, ещё не вызывающей переохлаждения, начинали играть роль и застой крови, и мацерация, то есть размачивание кожи водой, размягчающей защитный слой и открывающей ворота спутникам переохлаждения — многочисленным микробам ( а вопросы отхожих мест в траншеях решались просто: на лопатку и за бруствер, а потом, с водой, обратно в окоп…). Так что « траншейная стопа» осложнялась столбняком.
Неужели всё так просто? Как ни странно, да.
Профилактика оказалась проще некуда. Следить, чтобы у солдата были сухие запасные носки, жирная мазь для ног и возможность хотя бы раз в сутки переобуться, растереть ноги и отдохнуть « ногами вверх», чтобы ликвидировать венозный застой. Однако, как писал Клаузевиц, « на войне всё просто, но даже самое простое чрезвычайно сложно» — и в полном объёме нужные меры были приняты только осенью 1917 года.
Французы пошли по несколько иному пути — помимо выдачи качественной обуви в достаточном количестве ( это по данным медицинской статистики; у Барбюса фронтовики дают прямо противоположную оценку) и, разумеется, осушения окопов, они делали упор на обогреваемые убежища, пропитанные жиром носки и обмывочные пункты, где все солдаты мыли ноги горячей водой с камфорно-борным ( антисептическим) мылом, припудривали тальком с камфарой и получали носки с той же присыпкой.
Внятная статистика есть только по англичанам, и она очень красноречива. Если в 1915 году во Франции и Фландрии обморожениями и « траншейной стопой» страдали 38 солдат из 1000, то в 1916 — 13, в 1917 — 11, а в 1918 — всего лишь четыре.
Впрочем, опыт имеет свойство забываться — зимой 1944-го–1945-го примерно пятнадцать тысяч американцев были госпитализированы с тем же диагнозом.
Данных по траншейной стопе в РККА, увы, у меня нет — только упоминания о проблемах на Волховском фронте, но, учитывая общий подход советской военной медицины к гигиене, с ней должны были бороться вполне успешно.
Во время Второй мировой американцы встретили тропическую сестру « траншейной стопы» — « стопу тропических джунглей». Протекавшая очень похоже болезнь начиналась с нескольких дней с мокрыми ногами и лечилась, при правильном подходе, весьма быстро. Случаев её было отмечено немного — сказалось быстрое понимание необходимой профилактики.
А сегодня?
Многочисленные « малые войны» и вооружённые конфликты конца XX — начала XXI века не балуют нас подробным разбором статистики. Если траншейная стопа и встречалась в Югославии или, например, Чечне, то я ничего об этом не знаю.
Окопов сегодня, конечно, поменьше, чем сто с небольшим лет назад. Но даже в походе на пару дней « траншейную стопу» можно успеть получить, промочив ноги, зажатые в слишком тесной обуви. Физиология-то не поменялась…
Траншейная стопа
Траншейной стопой (синоним – окопная стопа) называют холодовую травму ног, развивающуюся при продолжительном воздействии высокой влажности в сочетании с умеренно прохладной температурой (она превышает 0 градусов).
Этот вид отморожения нередко обнаруживается у военных (например, на учениях в затопленных окопах), охотников, рыбаков, геологов, моряков, туристов и др. при длительном ношении влажной обуви.
Причины
Повышенная влажность и холод способствуют рефлекторному локальному сужению просвета сосудов стоп. Венозный застой нередко сопровождается тромбозом. Недостаточное кровоснабжение ведет сначала к вазомоторным, а потом и к дистрофически-некротическим процессам.
Симптоматика
Клинические проявления траншейной стопы возникают постепенно. Поражаются, как правило, обе ноги. Существует определенная стадийность этого процесса:
Первые две стадии считаются обратимыми.
Диагностика
Диагноз траншейной стопы устанавливают на основании факта продолжительного ношения мокрой обуви и характерных клинических признаков. Заболевание необходимо дифференцировать с облитерирующими заболеваниями артерий, диабетической стопой.
Лечение траншейной (окопной) стопы
Первые две стадии траншейной стопы лечат консервативно. Пациентам назначают:
Стимуляция обменных и репаративных процессов наряду с восстановлением микроциркуляции в пострадавших стопах нередко позволяют затормозить разрушение тканей.
В случае III стадии пузыри (если нет загрязнения кожи) у их основания прокалывают, затем местно накладывают влажно-высыхающие спирт-хлоргексидиновые или спирт-фурацилиновые повязки. Если же развилось нагноение, то применяют водорастворимые мази (левомеколь, диоксиколь, левосин). Для стимулирования скорейшей мумификации некроза пострадавшие стопы помещают в абактериальные изоляторы (АТУ-5, АТУ-3).
Далее приступают к хирургическому лечению (при наличии некроза с явной демаркационной линией сразу же), которое может заключаться в:
Профилактика
Профилактические мероприятия направлены на устранение промокания. Поэтому категориям населения, чья профессиональная деятельность ассоциирована с продолжительном нахождении в прохладных и сырых местах, рекомендуется надевать водонепроницаемую обувь или чаще просушивать обычные сапоги, ботинки и т.п.
Траншейная стопа
Траншейная стопа – это поражение дистальных отделов ступней, возникшее на фоне высокой влажности и низкой, но не минусовой температуры. Симптомы включают синюшность пораженных участков (пальцев, иногда плюсны), отек, исчезновение или ослабление пульсации на периферических артериях. При тяжелых повреждениях образуются пузыри, формируются участки некроза. Патология диагностируется на основании жалоб, данных анамнеза, результатов объективного обследования. Лечение включает лекарственную терапию, физиотерапию. По показаниям проводятся перевязки и операции.
МКБ-10
Общие сведения
Траншейная стопа – особая форма холодовой травмы. По механизму развития и клиническим проявлениям напоминает отморожения, но отличается от них незначительной долей тяжелых повреждений, отсутствием замораживания и, как следствие, – скрытого периода. Впервые была описана во время Первой мировой войны у солдат, которые долго находились в окопах. Точная распространенность неизвестна. Среди пострадавших преобладают мужчины трудоспособного возраста.
Причины
Траншейная стопа возникает при длительном нахождении в условиях высокой влажности в сочетании с низкими, но не минусовыми температурами. Повышенная влажность играет решающую роль, поскольку негативно влияет на теплоизоляционные характеристики одежды, способствует промоканию обуви. Повреждение нередко развивается уже при температуре от +5°C до +10°C. Понижение в интервале от +2 °C до +5 °C может спровоцировать тяжелую форму болезни с возникновением некроза.
Еще одним важным фактором является недостаточная подвижность. У военнослужащих патология чаще обнаруживается после длительного пребывания в окопах ранней весной или поздней осенью. Похожее состояние, известное под названием погружная (иммерсионная) стопа, наблюдается, когда пострадавший длительное время остается в холодной воде после кораблекрушений, аварий малых судов, затоплений территорий вследствие наводнений, других происшествий, связанных с водной средой.
В мирное время траншейной стопой страдают рыбаки, лыжники, альпинисты, туристы, совершающие многодневные походы. При сочетании перечисленных условий болезнь может развиться даже на фоне регулярного согревания ног. Низкие температуры и промерзание считаются неблагоприятными условиями для возникновения патологии – в подобных случаях выявляются отморожения, а не траншейная стопа.
Патогенез
Снижение температуры тканей вызывает повышение тонуса гладкомышечных волокон в стенках сосудов. Возникает стойкий сосудистый спазм. Это приводит к нарушениям кровотока сначала в капиллярной сети, а затем на уровне мелких артерий и вен. На фоне продолжающегося снижения температуры кровь в сосудах сгущается, ее движение прекращается. Форменные элементы слипаются, образуются тромбы.
Метаболические процессы в клетках сначала активизируются, затем замедляются. При продолжительном сохранении пониженной температуры возникает циркуляторная гипоксия, которая становится причиной трофических расстройств различной степени тяжести вплоть до некроза, способствует развитию вторичного воспаления. Отек обусловлен выходом жидкости из сосудов в ткани и локальным ацидозом. Особенно сильно при траншейной стопе страдают периферические нервы – сочетание холода и нарушений кровоснабжения приводит к дегенерации миелиновых оболочек, последующим нейропатиям.
Классификация
В комбустиологии выделяют 4 фазы (стадии) и 3 формы траншейной стопы:
Симптомы траншейной стопы
В абсолютном большинстве случаев страдают обе ступни. В отличие от отморожений, при которых скрытый период сменяется выраженной симптоматикой, изменения появляются и усугубляются на фоне охлаждения, поэтому клинические проявления траншейной стопы нарастают постепенно. При повторном охлаждении и намокании после предшествующего высыхания и согревания возможна бурная манифестация.
Признаки 1 стадии, как правило, появляются через 2 недели пребывания в неблагоприятных условиях, но могут возникать и раньше (спустя 3-4 дня). Пострадавших беспокоят онемение, парестезии (ощущение мурашек, жжение) и прогрессирующие боли в ступнях, сильнее выраженные в дистальных отделах. Из-за резкой болезненности пациенты ходят на пятках, не опираясь на носок. Отмечается локальная мышечная слабость, возможно исчезновение ахиллова рефлекса.
О переходе во 2 фазу свидетельствует нерезко выраженное покраснение кожи, больше заметное в области пальцев. У некоторых больных зона гиперемии со стоп распространяется на голени и бедра. Пальцы, тыл ступни отекают. В большинстве случаев на этом этапе болезнь останавливается, симптомы постепенно полностью исчезают.
3 стадия характеризуется формированием пузырей со студенистым выпотом, который может быть окрашен кровью или иметь лимонный оттенок. Страдают пальцы, тыльные поверхности ступней, подошвенные складки. Фликтены вскрываются с образованием некротических струпов. Участки некроза распространяются в стороны и в подлежащие ткани. После их отхождения появляются плохо заживающие язвы.
Наступление 4 фазы знаменуется развитием глубокого некроза. Страдают пальцы, иногда вовлекаются дистальные отделы плюсны. Типично инфицирование анаэробными или гнилостными бактериями с возникновением влажной гангрены, тяжелых флегмон.
Осложнения
При легком течении осложнения нехарактерны, в отдаленном периоде возможно некоторое усиление местных реакций на холод. После среднетяжелой формы у многих больных развиваются хронические расстройства: нарушения чувствительности (вплоть до полного исчезновения), периодические боли, выраженная холодовая сенсибилизация, синдром Рейно. Омертвение тканей, присоединение инфекций требует проведения ампутаций с последующим снижением трудоспособности. Влажная гангрена и анаэробная инфекция могут осложняться сепсисом, полиорганной недостаточностью.
Диагностика
Определение характера патологии осуществляется врачом-травматологом или комбустиологом. Диагноз траншейная стопа устанавливается с учетом жалоб, анамнестических данных, результатов физикального осмотра. В 1 фазе стопы бледные, во 2 отечные, гиперемированные, в 3 – цианотичные, покрытые пузырями, в 4 дистальные отделы черные, выявляется мумификация или (чаще) влажный некроз. При легкой форме пульс на ступнях ослаблен, при средней и тяжелой не определяется. Дифференциальную диагностику проводят с диабетической стопой, облитерирующими эндартериитом и атеросклерозом.
Лечение траншейной стопы
Терапевтические мероприятия осуществляются в условиях стационара. При поступлении пострадавшим вводят столбнячный анатоксин. Легкие случаи траншейной стопы являются показанием для консервативной терапии. Применяются следующие методы:
При фликтенах необходимы перевязки. Пузыри аккуратно вскрывают. Вначале накладывают влажно-высыхающие повязки, затем наносят мази, которые стимулируют рассасывание поврежденных тканей, регенерацию и образование грануляций. При крупных язвах могут потребоваться пластические вмешательства. При некрозах после образования демаркационной линии выполняют некрэктомию, ампутацию или экзартикуляцию.
Профилактика
Профилактические мероприятия предполагают выбор сухих мест либо осушение траншей и естественных углублений, в которых располагаются военнослужащие, туристы, другие категории граждан. Необходимо создание утепленных помещений для согревания и переодевания людей, просушивания промокшей одежды и обуви. Направляясь в прохладные влажные места (на рыбалку или охоту, в туристический поход) следует надевать либо брать с собой водонепроницаемую обувь, иметь в запасе достаточно сухих носков или портянок, регулярно просушивать обувь, предметы одежды.
Траншейная стопа что это
Попов С.В.
Кузнецов В.А.
Кафедра термических поражений, ран и раневой инфекции, РМАПО. г.Москва.
Вопросы холодовой травмы всегда были актуальными для специалистов по лечению термической травмы в России, поскольку в силу своего географического положения наша страна охватывает обширные регионы с традиционно низкой зимней температурой — Сибирь, Дальний Восток, Крайний Север. Вместе с тем поражения холодом не является редкостью и для Средней полосы России. Так, зимой в Москве в отдельные дни с высокой влажностью и сильным ветром, пострадавшие с отморожениями составляли 10-15 % от экстренно госпитализируемых больных (Р.И.Муразян, С.В.Смирнов, 1984). Следует иметь в виду, что при определенных условиях холодовая травма может принимать массовый характер и становится не только медицинской, но военной, а подчас и политической проблемой. Так, во время отступления Великой армии Наполеона из Москвы в 1812 году, потери во французской армии от холодовой травмы были вполне сопоставимы с боевыми потерями. Специфическая форма отморожений — «траншейная стопа» оказалась характерной для позиционных войн. Во время Первой Мировой войны, при длительном нахождении в траншеях, во влажной среде и температуре близкой к нулю, у сотен тысяч солдат возникали отморожения по типу «траншейной стопы», в неблагоприятных случаях, приводящих к влажной гангрене и необходимости калечащих операций. Общая и местная холодовая травма оказалась важным военно-медицинским фактором и во время Второй Мировой войны. Так, потери в германской армии на Восточном фронте составили 10 % от всех санитарных потерь, в советской армии — 1-3 % от всех санитарных потерь (В.С.Гамов, 1946). Массовые холодовые поражения у людей могут встречаться и в мирное время, например во время кораблекрушений в холодной воде. В целом, средняя статистическая частота отморожений в мирное время в нашей стране обычно не превышает 1 % от общего числа травм, хотя в отдельных регионах с холодным климатом она достигает до 6-10 % (В.Г.Николаев, 1985).
Большое социальное и медицинское значение этой проблеме придает высокая частота инвалидности, возникающая после глубоких отморожений. По данным литературы, в результате глубоких отморожений примерно 30-60 % пациентов становятся инвалидами из-за вынужденных калечащих операций — ампутаций, экзартикуляций и т.д. (Б.С.Вихриев с соавт., 1991).
Под влиянием охлаждения может развиваться как местная, так и общая холодовая травма. Их тяжесть во многом определяется величиной температуры и продолжительностью её действия. Вместе с тем, значительное влияние на развитие поражений холодом оказывают и другие предрасполагающие факторы. Среди метеорологических факторов важное значение имеет влажность. Мокрая обувь, одежда или пребывание в холодной воде, увеличивает теплопотерю в несколько раз, что делает развитие холодовой травмы намного более вероятным. Сильный ветер – метель, шквальный ветер, также существенно увеличивают величину теплопотери. Важным предрасполагающим фактором является ухудшение местного кровообращения, чему может способствовать ношение тесной обуви, одежды, длительное пребывание в вынужденном положении и др. К местным предрасполагающим факторам, понижающим устойчивость тканей относят сосудистые заболевания, невриты, предыдущие отморожения. Развитию холодовой травмы способствует общее неблагоприятное состояние организма – усталость, истощение, голод, перенесенные инфекционные заболевания, кровопотеря и т.п.
В мирное время большое количество холодовых травм встречается у людей, находящихся в состояние алкогольного опьянения. Это происходит из-за потери реальной оценки собственного состояния, своей одежды и погодных условий, а в ряде случаев и впадение в коматозное состояние в условиях холодной погоды. Одновременное повышение теплоотдачи, вследствие расширения сосудов, вызванного приемом алкоголя способствует быстрому развитию отморожений и общему замерзанию.
К настоящему времени предложено несколько классификаций местной холодовой травмы или отморожений. Так, Т.Я.Арьев (1943, 1966) предлагает различать: 1. отморожения от сухого мороза; 2. контактные отморожения, возникающие при субкритической ткакневой температуре; 3. траншейную стопу; 4. ознобление.
Американские хирурги (H.Killian 1981) разделяют отморожения на шесть видов:
Одной из наиболее последовательных классификаций, построенной по этиологическому признаку, на наш взгляд, является классификация, предложенная Б.С.Вихриевым с соавт. (1991), различающая отморожения, возникающие: 1. от действия холодного воздуха; 2. при длительном периодическом охлаждении во влажной среде (траншейная стопа); 3. при погружении в холодную воду (иммерсионная стопа) 4. от контакта с охлажденными до низкой температуры предметами (- 40 С).
Наиболее частой локализацией отморожений являются нижние конечности, а именно стопы, на втором месте кисти, затем выступающие части лица – нос, уши, щеки. Следует отметить, что локализация отморожений во многом зависит от условий их получения. Так, в военных условиях, когда люди часто бывают вынуждены передвигаться ползком по мокрому снегу, типичными становятся отморожения в области надколенников. Встречаются отморожения и других локализаций, но частота их весьма редка.
Касаясь вопросов патогенеза отморожений, следует отметить, что взгляды на механизм их развития со временем изменились. Если ранее основной причиной возникновения отморожений считали непосредственное воздействие на ткани низкой температуры. То впоследствие на основании многочисленных исследований, проведенных отечественными и зарубежными учеными, был сделан вывод о ведущей роли ишемии при отморожениях, возникающих при температуре до – 30 С. При воздействии сверхнизкой температуры – 30-40 С и ниже, происходящем обычно при относительно редких контактных отморожениях, на первый план выступает непосредственное разрушающее действие низкой температуры.
При воздействии холода на ткани, афферентная импульсация, возникающая в терморецепторах поступает по проводящим нервным путям в центры терморегуляции, расположенные в гипоталамусе. Возникает ответная нейрогуморальная адаптивная реакция, направленная на поддержание температурного гомеостаза. Возникающий спазм периферических сосудов приводит к уменьшению теплопотери с поверхности тела и поддержанию кровоснабжения жизненно-важных внутренних органов – сердца, мозга, почек, печени и др. Характерно возникновение мышечной дрожи и других адаптивных реакций, направленных на поддержание необходимой температуры внутренних органов. При продолжении действия холода возникает стаз крови, аггрегация форменных элементов в капиллярах охлаждаемых зон. Микротромбоз в капиллярах, и при неблагоприятных условиях, восходящий тромбоз артериол и стволовых артерий более характерны для момента согревания и в первые часы после него. В некоторых случаях отмечается повреждение стенок сосудов. Между тем, клетки тканей, находящихся в состоянии охлаждения снижают свои обменные процессы. После согревания потребность клеток в увеличении метаболизма резко возрастает, однако адекватная доставка кислорода и необходимых питательных веществ, в неблагоприятных случаях, может быть существенно затруднена из-за возникающего расстройства кровообращения. Вследствие чего именно ишемия тканей, возникающая в момент согревания и первые часы после него, становится основной причиной развития последующего некроза.
Механизм возникновения повреждения тканей во многом предопределяет клиническое течение холодовой травмы. Поэтому, как при развитии отморожений, так и при общей холодовой травме различают дореактивный период — до согревания и реактивный период — после согревания. Дореактивный период при местной холодовой травме обычно скуден по своей клинической симптоматике. Отмечается побледнение и похолодание кожи, потеря чувствительности или парастезии в виде покалывания, жжения и т.д. Определение глубины повреждения в периоде охлаждения чрезвычайно затруднено. После согревания клиническая картина становится гораздо более многообразной. Развивается отек кожи, через некоторое время появляются пузыри, при глубоких отморожениях возникает некроз тканей. Одним из ранних благоприятных признаков поверхностного повреждения является потепление и восстановление чувствительности после согревания. Усиление болей и отсутствие чувствительности после согревания более характерны для глубоких отморожений. Глубина и площадь повреждения тканей при отморожениях в реактивном периоде часто становится ясной не сразу, а лишь спустя некоторое время. Учитывая трудность точного клинического определения глубины и распространения отморожений в начальный период, для диагностики используют специальные методы исследования, определяющие состояние кровообращения в обмороженных областях – тепловизионную термографию, сцинтиографию, ангиографию. При подозрении на гибель мышц может быть информативным биохимический тест на креатининкиназу — фермент, поступающий в кровь при распаде мышечной ткани.
Реактивный период при глубоких отморожениях часто разделяют на ранний и поздний, характеризующейся развитием некротических процессов. Следует отметить, что при развитии некроза клиническое течение местных изменений в общем-то соответствует течению раневого процесса, характерного для всех некротических ран. Поэтому ряд авторов (В.П.Котельников, 1988; Б.С.Вихриев с соавт., 1991 и др.) выделяют в этот период: 1) фазу воспаления; 2) фазу развития некроза и его ограничения; 3) фазу рубцевания и эпителизации ран.
По глубине поражения, отморожения согласно принятой в нашей стране классификации (Т.Я.Арьев, 1940 г.) разделяют на четыре степени. I-II степень относят к поверхностным отморожениям, III-IV степень — к глубоким.
При I степени поражаются поверхностные слои кожи. Признаки некроза микроскопически не определяются. После согревания бледная кожа становится на некоторое время красной или синюшной, может отмечаться шелушение. Нормализация состояния кожи происходит в течение одной недели.
При II степени погибает часть эпидермиса, что приводит к его отслаиванию и образованию пузырей, наполненных экссудатом, чаще светлым. Граница омертвения проходит не глубже сосочково-эпителиального слоя кожи. Примерно через неделю такие пузыри спадаются и еще примерно через две-три недели наступает полное восстановление кожного покрова.
При III степени граница некроза тканей проходит в нижних слоях дермы или на уровне подкожной жировой клетчатки. Образующиеся пузыри часто содержат геморрагический экссудат, дно их некротизировано, нередко сине-багрового цвета, не чувствительно к болевым раздражениям. После отторжения омертвевших тканей образуются гранулирующие раны.
При отморожениях IV степени, кроме того, некротизируются и подлежащие мягкие ткани, нередко с вовлечением костно-суставного аппарата. При глубоких повреждениях, отморожения часто сопровождаются общей реакцией организма, пораженная часть тела резко отекает, становится темной, при неблагоприятном течении возможно развитие гангрены.
Следует отметить, что разграничение тканей при глубоких отморожениях на поврежденные – собственно зону некроза и на здоровые, примыкающие к ним, не вполне соответствует действительности. При глубоких отморожениях Т.Я.Арьев предлагает различать 4 зоны поражения. Первая зона это область некроза. Примыкающую к ней зону он охарактеризовал, как зону необратимых дегенеративных изменений, где выжившие клетки обладают недостаточной способностью к регенерации, что проявляется при спонтанном заживлении отморожений образованием длительно-незаживающих ран и трофических язв. Третья зона — зона обратимых дегенеративных изменений, где клетки восстанавливают свой регенеративный потенциал, и где заживление происходит без особых проблем. Четвертая зона поздних восходящих процессов представляет собой область поздних патологических изменений, возникающих в восходящих анатомо-физиологических образованиях (эндаратерииты, тромбофлебиты, остеопороз и др.). Такое разделение во многом прогнозирует клиническое течение глубокой местной холодовой травмы и определяет тактику лечения (возможность развития трофических язв и др.).
При глубоких отморожениях, течение раневого процесса нередко осложняется развитием абсцессов, флегмон и гнойных затеков. Учитывая, что отморожения, чаще всего, локализуются в области стоп и кистей, имеющих в своем составе большое количество суставов, покрытых относительно тонким кожно-жировым слоем, при отморожениях IV степени часто развиваются поражения костно-суставного аппарата в виде гнойных артритов, остеомиелитов и др. Возможно развитие лимфангиита, лимфаденита, рожистого воспаления, тромбофлебита и др. Общие осложнения — шок, токсемия, гнойно-резорбтивная лихорадка и пожалуй самый грозный из них — сепсис, чаще всего, встречаются при относительно обширных глубоких отморожений, распространяющихся выше голеностопного, лучезапястного сустава или в случаях одновременного поражения нескольких участков тела.
Нередкими последствиями глубоких отморожений становятся контрактуры суставов, артрозы, остеопороз, хронические остеомиелиты, невриты, облитерирующий эндартериит и др.
Социальный и медицинский прогноз при отморожениях IV степени зависит от наличия осложнений, обширности поражения и уровня ампутации.
Лечение местной холодовой травмы первоначально преследует две цели восстановление температуры охлажденных тканей и восстановление кровообращения.
В отношении восстановления температуры тканей достаточно длительное время велась полемика между сторонниками быстрого и медленного согревания. Первые считали основной задачей максимально быстро согреть охлажденные области путем форсированного согревания (одномоментное погружение в горячую воду + 38-40 C, интенсивный массаж) (Т.Я.Арьев, 1938). Сторонники другой концепции исходили из-за первоочередной необходимости восстановления нарушенного кровообращения путем согревания изнутри с постепенным согреванием отмороженных участков, за счет внутренней теплопродукции (Н.М.Голомидов, 1958). В настоящее время большинство специалистов по термической травме считают наиболее патогенетически обоснованной именно вторую точку зрения (Р.И.Муразян, С.В. Смирнов, 1984; В.П.Котельников 1988; Б.С.Вихриев с соавт., 1991; В.А Жегалов с соавт., 2000). С этой целью для согревания отморожений используют либо теплоизолирующие повязки — толстые ватно-марлевые повязки с включением слоя компрессной бумаги или полиэтиленовой пленки (в полевых условиях возможно использование других доступных теплоизолирующих материалов — поролона, одеял и т.п). Либо при поступлении в теплое помещение проводят медленное согревание в теплой воде, начиная с температуры + 17-18 С. Это связано с тем, что при температуре окружающей среды ниже + 15 С тело начинает терять тепло, а при большей начинает согреваться. Затем примерно в течение часа воду согревают до + 36-37 С, не доводя её до температуры перегревания. Одновременно проводят легкий, нежный массаж от периферии к центру. Проводят общее согревание организма (горячее питье, сухая теплая одежда и др.). Растирание отморожений льдом и снегом не рекомендуется из-за дополнительной механической травмы и необоснованного охлаждения.
Для восстановления периферического кровообращения чрезвычайно важно во время согревания и в первые часы после него начать инфузионную терапию, направленную на улучшение реологии крови и препятствующую тромбообразованию. Применяют внутриартериальное и внутривенное введение. Инфузионную терапию, направленную на улучшение состояния кровообращения в пораженных областях продолжают примерно в течение 5-7 дней после травмы. Вводится гепарин, реополиглюкин, показано введение сосудорасширяющих средств (папаверин и др.), дезагрегантов (трентал, никотиновая кислота и др.). Рекомендуются введение растворов новокаина, глюкозы, витаминов. Благотворное влияние оказывают новокаиновые блокады, оказывающие обезболивающий, сосудорасширяющий и противовоспалительный эффекты. В комплекс лечебных мероприятий включают физиотерапию (УВЧ, индуктотерапия, дарсонваль и др.), лечебную физкультуру и массаж.
Местное лечение поверхностных отморожений I-II степени обычно требует только наложения асептических повязок. К пузырям, возникающим при II степени рекомендуется щадящее отношение. Наиболее вероятным местным осложнением может быть нагноение пузырей.
Развитие некроза тканей при глубоких отморожениях обычно требует проведения хирургического лечения. При отморожениях III степени после отторжения или удаления некроза образуются гранулирующие раны, закрытие которых проводится при помощи кожной пластики. При отморожениях IV cтепени хирургическое лечение глубоких отморожений, чаще всего, включает ампутации и экзартикуляции. По образному выражению Т.Я.Арьева история хирургического лечения глубоких отморожений является историей ампутаций. Вместе с тем, хирургическая концепция менялась с течением времени. Вплоть до начала прошлого века считалось правильным выполнять первичные радикальные ампутации, что предотвращало развитие интоксикации, сепсиса и других тяжелых осложнений, что было связано с ограниченными возможностями борьбы с гнойными и инфекционными осложнениями в то время. В последующем в связи с развитием активной хирургической тактики, предусматривающей проведение некротомий и некрэктомий, с появлением новых антибактериальных и дезинтоксикационных средств, появилась возможность существенно уменьшить общее опасное воздействие гнойно-некротических очагов на организм. Что позволило значительно сократить количество вынужденных первичных радикальных ампутаций. При активной хирургической тактике некротомия, в ряде случаев, предшествует некрэктомии. Некрэктомию производят несколько ниже демаркационной линии, в пределах омертвевших тканей. Иногда с целью сохранения конечности или сохранения более длинной культи при ампутации предварительно применяют тангенциальную остеонекрэктомию. После формирования границы демаркации и отсутствии местных острых воспалительных явлений выполняют ампутацию или экзартикуляцию сообразуясь с распространенностью процесса и необходимостью образования функционально полноценной культи. Экстренные ампутации проводят лишь при тяжелых осложнениях (анаэробная инфекция, сепсис и др.).
Конечной целью хирургического лечения при ампутациях и экзартикуляциях является создание функционально выгодных культей для последующего протезирования. В последнее время для создания таких культей все шире применяют методы пластической хирургии с использованием местной лоскутной пластики, пластики лоскутами с автономным кровоснабжением, костно-пластических операций, методов острой и экспандерной дермотензии и др. В основном хирургические вмешательства при глубоких отморожениях сводятся к следующим типам операций: некротомии, некрэктомии, первичные радикальные ампутации, вторичные ампутации после демаркации зоны некроза, кожная пластика ран, пластические операции для создания функционально выгодных для протезирования культей, закрытия язв, длительно незаживающих ран и др.
Главной задачей местного консервативного лечения при глубоких отморожениях в позднем реактивном периоде является борьба с гнойными и инфекционными осложнениями. Важно избежать распространения инфекции, что обычно выражается формированием влажного некроза. При отсутствии развития инфекции некроз приобретает вид сухой корки. Поэтому местное консервативное лечение в это время часто бывает направленно на формирование сухого некроза. Для его образования применяют влажно-высыхающие повязки с растворами йодофоров (1 % раствор йодопирона, йодовидона и др.), для борьбы с инфекцией эффективны мази на водорастворимой основе (левосин, левомеколь и др.), содержащие смесь полиэтиленгликолей (ПЭГ), серебросодержащие мази (дермазин, фламизин, сульпаплат и т.п.) и др. Для подсушивания используют методы физического воздействия — флюидизирующие кровати, инфракрасное облучение, управляемую абактериальную среду, палаты с ламинарным потоком воздуха и др., создающие сухое тепло, которое способствует высыханию струпа.
Помимо местных отморожений, при длительном воздействии холода может развиваться общая холодовая травма. Общим переохлаждением или гипотермией считается состояние организма при котором температура внутренних органов опускается ниже +35 С, что можно определить измерением ректальной температуры. Вообще существуют несколько видов общей гипотермии (И.Р.Петров, Е.В.Гублер, 1961): 1. физиологическая (например, зимняя спячка животных); 2. медицинская (выполняемая при некоторых кардиологических операциях в условиях АИКа); 3. патологическая, возникающая вследствие различных заболеваний и отравлений (например, во время гипотиреоидной комы); 4 общая холодовая травма, возникающая от внешнего воздействия низкой температуры, которую мы и будем обсуждать далее. На практике, чаще всего, общая холодовая травма сочетается с местными отморожениями отдельных частей тела.
Касаясь вопросов патогенеза общей холодовой травмы, следует отметить, что как при переохлаждении, так и при перегревании организм стремится поддержать температуру внутренних органов на нормальном физиологичном уровне. Совокупность реакций организма, направленных на поддержание физиологичной температуры, называют терморегуляцией. Она осуществляется при помощи двух механизмов — теплопродукции и теплоотдачи. Снижение температуры во внутренних органах приводит к развитию системной реакции в виде спазма периферических сосудов, уменьшения потоотделения, появления мышечной дрожи и т.д., что временно задерживает падение температуры. Однако, поскольку периферическое кровообращение полностью остановить невозможно, то при продолжении воздействия холода, определенное количество охлажденной крови все равно поступает во внутренние органы к сердцу, мозгу, почкам и т.д., и вызывает угнетение их функции – торможение и утрату сознания, замедление и нарушение сердечной деятельности (брадикардию, аритмию) и др. В связи с этим во время общего охлаждения характерно развитие сонливости, вялости, замедления речи, скованности движений. При дальнейшем воздействие развиваются помрачнение сознания, судороги, окоченение мышц, прогрессирующее замедление и ослабление дыхательной и сердечной деятельности в неблагоприятных ситуациях с возможным летальным исходом.
Характерной особенностью процесса замерзания является его стадийность. В связи с чем различают три последовательные стадии развития общей холодовой травмы:
1. легкая (адинамичная); 2. средняя (ступорозная); 3. тяжелая (судорожная).
Смерть наступает при падении внутренней температуры тела до +25-22 С. Основной причиной смерти является угнетение функции ЦНС, вазомоторного и дыхательного центров. Оледенение тканей наступает при температуре – 8 С и ниже.
После согревания организма наступает реактивный период. Как правило. отмечается вялость, усталость, сонливость, скованность движений, головная боль. В это время при тяжелых переохлаждениях может развиться отёк внутренних органов – мозга, легких и др. Есть вероятность возникновения тромбозов. Возможны нарушения сердечно-сосудистой деятельности, развитие острой почечной недостаточности, расстройства со стороны нервной системы. В последующем могут присоединяться воспалительные явления со стороны внутренних органов (пневмонии, бронхиты, нефриты и др.). Прогноз при тяжелой степени общего охлаждения определяется наличием развившихся осложнений.
Оказание лечебной помощи пострадавшим с общей холодовой травмы должно быть направлено на: 1. быстрое согревание организма; 2. восстановление адекватного кровообращения и дыхания; 3. профилактику и лечение общих и местных осложнений.
Первоочередной задачей при оказании первой помощи является быстрое восстановление нормальной температуры тела. Вместе с тем не следует допускать перегревания организма.
При легкой степени общего охлаждения бывает достаточно одного согревания. При средней и тяжелой степени охлаждения лечение должно проводится с учетом оказания реанимационной помощи.
Общее согревания больного обычно проводится путем погружения его в ванну с температурой воды примерно +28 С. Постепенно повышая температуру воды и измеряя ректальную температуру больного доводят её до +34-36 С. Целесообразно в ванне производить острожное растирание тела мягкими мочалками, что способствует восстановлению сосудистого тонуса и рефлекторной активности. Голова и шея должны быть приподняты.
Целесообразно внутривенное введение теплых растворов глюкозы с инсулином, реополиглюкина и др. Положительное воздействие оказывает горячее питье. Важно следить за показателями артериального давления, так как, после согревания возможно развитие коллапса вследствие генерализованной вазодилатации. При развитии признаков дыхательной недостаточности пострадавшего переводят на ИВЛ, одновременно проводя весь комплекс необходимой терапии.
После согревания и восстановления дыхания и кровообращения проводят мероприятия по профилактике отека головного мозга, легких, почечной недостаточности др. Стабилизация основных жизненных функций пострадавшего является основной целью.
Прогноз может быть серьезным, вследствие развившихся осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и др.