сколько вырабатывается тестостерона в день у мужчины
Тестостерон
«… лихой товарищ наших дедов,
Он друг Венеры и пиров,
Он на обедах – бог обедов,
в своих садах – Он бог садов»
Восхищенное описание молодым Пушкиным пожилого человека, отличающегося от сверстников неутомимой энергией и подтянутым торсом, скорее исключение в повседневной жизни нежели правило. Все мы разные, однако быть здоровыми, счастливыми и активными, качественно жить в любом возрасте хотят большинство людей.
Введение
Хорошие новости, Всемирная организация здравоохранения возраст 45-59 считает «средним», однако сразу за ним уже идет «пожилой» 60-74. Именно поэтому многие врачи считают, что до 45 (молодой возраст) в большинстве случаев для поддержания здоровья можно обойтись без какой-либо серьезной терапии, в том числе и гормональной. Однако после 45 лет функции органов и систем могут снижаться, что требует контроля и при необходимости проведения лечения.
В своей книге «Мозг полов» Анна Муар пишет: «То, что действительно отличает мужчин и женщин, тестостерон, буквально формирует наш мозг и нашу способность к творчеству, интеллект, образ мыслей, энергию, желание разбираться в различных вещах. Он оказывает влияние и контролирует не только тот потенциал, которым мы обладаем, но также и пользу, которую мы из него извлекаем. Он управляет нашим сексуальным и коммуникативным поведением».
Стероидный гормон тестостерон у мужчин вырабатывается в яичках. Именно он делает из мужчин – мужчин. Оказывает биологическое действие практически на все органы и ткани.
В 10-12 лет (пубертатный возраст) начинается усиленная выработка тестостерона, которая приводит к:
быстрому росту мышц и костей (анаболический эффект)
оволосению на лобке, в подмышечной ямке
усилению активности сальных желез (юношеские прыщи)
изменению характера (переходный возраст)
появлению интереса к противоположному полу (появление либидо)
Исторически отсутствие всех этих изменений можно было видеть у подростков-певцов в Италии, которые подвергались кастрации с целью сохранения высокого тембра голоса.
Пик уровня тестостерона приходится на возраст 20 лет, когда мы активны, энергичны, жизнерадостны, пребываем в хорошей физической форме (отсутствие ожирения).
Начиная с 30 лет уровень тестостерона снижается примерно на 1-2% в год. Распространенность гипогонадизма (снижения тестостерона) у мужчин составляет 6%, а при ожирении и сахарном диабете – более 50%.
В отличие от женского климакса («ступень» в переводе с французского) возрастное снижение тестостерона происходит постепенно, поэтому не так остро ощущается мужчинами. Как правило, первые симптомы появляются в 50 лет, их количество нарастает как “снежный ком”. Ничего не подозревающие мужчины начинают буквально “разваливаться на глазах”, ходить по разным врачам (кардиолог, эндокринолог, невролог, уролог), горстнями принимать различные препараты от большого количества болезней. Беда в том, что все они не лечат причину, а действуют лишь на симптомы болезней. И только грамотные врачи могут предположить наличие возрастного андрогенного дефицита и рекомендовать сдать кровь из вены для определения уровня общего тестостерона.
Симптомы
Все жалобы, возникающие при критическом снижении уровня тестостерона можно разделить на 4 группы. Все они представлены в таблице ниже.
Тестостерон: мужской гормон. Как удержать его в норме?
Широкие плечи и низкий голос, борода и хорошо развитые мышцы… Эти, а также целый ряд других мужских признаков обеспечиваются веществом, которое мы знаем как тестостерон.
О нём мы говорим с врачом-эндокринологом «Клиника Эксперт» Тула Макаровой Оксаной Викторовной.
— Оксана Викторовна, что такое тестостерон и какие процессы в организме мужчин не проходят без его участия?
— контроль работы предстательной железы;
— формирование внешнего вида мужчины;
— участие в образовании сперматозоидов;
— формирование полового влечения (либидо);
— влияние на рост волос и тембр голоса;
— влияние на обменные процессы в костной и мышечной ткани;
— участие в кроветворении;
и некоторые другие.
— Почему тестостерон называют гормоном победителей?
— Каким тестостерон у мужчин должен быть в норме? Назовите, пожалуйста, цифры
Нужно сразу сказать, что они иногда зависят от диагностических систем, которыми пользуются в разных лабораториях при выполнении анализа на тестостерон. Об этом нужно обязательно помнить.
Чаще встречается нормальный диапазон от 11 до 33 нмоль/л (наномоль на литр).
— Вы сказали о принятых нормах. А бывают ли индивидуальные нормы тестостерона у мужчин?
Нет. У взрослого здорового мужчины имеется определённый диапазон, общий для всех.
— Как сказывается снижение гормона тестостерона на мужском здоровье?
Снижение содержания тестостерона называется гипогонадизмом. Его основными признаками у мужчин являются:
— ослабление полового влечения;
— уменьшение оволосения на теле и лице. Сначала волосы начинают истончаться, затем более медленно растут;
— уменьшение мышечной массы;
— увеличение жировой ткани, вплоть до развития ожирения;
— уменьшение плотности костной ткани. Увеличивается риск развития остеопороза и патологических переломов;
— ослабление когнитивных функций;
— вегетативные расстройства: повышенная потливость, сердцебиение, боли в области сердца с меняющейся локализацией и т.д.;
— учащённое мочеиспускание, не связанное с иными причинами (например, с воспалением или доброкачественной гиперплазией предстательной железы).
— Что является предрасполагающими факторами для снижения тестостерона у мужчин?
Способствовать уменьшению его содержания могут:
— возраст (с его повышением уровень тестостерона постепенно снижается);
— нерациональное питание, увлечение «вредными продуктами» (чрезмерное употребление алкоголя; продуктов, содержащих фитоэстрогены).
— Некоторым из указанных вами факторов хотелось бы уделить особое внимание. Расскажите о механизме влияния алкоголя и сигарет на гормональный фон мужчины
Кроме того, и курение, и алкоголь вредят печени. При ухудшении её функции нарушается метаболизм тестостерона (снижается количество биологически активной формы гормона).
Когда тестостерон повышается сильно, это, среди
прочего, требует обязательного исключения
гормонально-активной опухоли
Отдельное важное значение имеет потребление пива, особенно низкого качества, «быстрого созревания». Оно в большом количестве содержит фитоэстрогены, которые нарушают равновесие эстрогенов и тестостерона в организме мужчины. Увеличение объёма талии, так называемый «пивной живот» могут свидетельствовать о гипогонадизме.
— В тренде – внешне крепкие мужчины. Для поддержания себя в форме они проводят по несколько часов в день в спортивном зале, усиленно накачивая мышцы и нередко употребляют стероиды. У этих мужчин с тестостероном по умолчанию всё в порядке?
Если под стероидами подразумеваются именно препараты тестостерона, которые длительно употребляют здоровые мужчины, то они могут оказывать негативное влияние на половую систему. Продолжительное бесконтрольное введение таких стероидных препаратов извне подавляет выработку своих гормонов. Развивается зависимость от «внешнего» тестостерона, так что прекращение его поступления сопровождается закономерным понижением его уровня в организме (вторичный гипогонадизм на фоне отмены препаратов). Возможно развитие бесплодия за счёт нарушения сперматогенеза.
Выраженность и обратимость блокировки собственных механизмов образования тестостерона зависит, в частности, от вида препарата, дозировки, частоты и продолжительности его применения.
— Мы поговорили о том, к чему приводит низкий уровень тестостерона. А с какими последствиями может столкнуться мужчина, если его уровень тестостерона выше нормы?
Если он повышен у мужчин незначительно, явных симптомов может и не быть. Когда он повышается сильно, это, среди прочего, требует обязательного исключения гормонально-активной опухоли. Это может быть как опухоль яичка, так и гипофиза, вырабатывающего гормон, стимулирующий яички на выработку тестостерона. Также возможно увеличение его уровня при опухоли надпочечника.
Из проявлений могут отмечаться, например, агрессия, усиление либидо, усиление оволосения, изменения со стороны крови.
— Почему тестостерон может повыситься?
Причины разные. У мужчин это чаще всего может быть при:
— наличии гормонально-активной опухоли;
— приёме некоторых медикаментов (например, ряда снотворных);
— приёме препаратов тестостерона.
— На сегодняшний день существуют эффективные методики, позволяющие привести гормональный фон мужчины в норму?
Да. Это зависит от причины гормональных нарушений. Может помочь коррекция образа жизни, в том числе нормализация веса, оптимизация питания, рациональная физическая нагрузка.
Если имеется понижение тестостерона из-за другого заболевания (например, сахарного диабета), то его лечение и улучшение течения также может привести к нормализации уровня тестостерона.
По показаниям для коррекции гипогонадизма могут использоваться как препараты самого тестостерона, так и гормонов гипофиза или их сочетание.
Если уровень тестостерона повышен, и причиной является гормонально-активная опухоль, то её удаляют. Также имеются препараты, которые подавляют выработку тестостерона.
— Врач какого профиля занимается лечением проблем, связанных с повышенным или пониженным уровнем тестостерона у мужчин?
— Можно ли обойтись без лекарств при коррекции тестостерона у мужчин? Например, изменив образ жизни и питания или применяя фитотерапию?
Можно, но не всегда. Если причина пониженного тестостерона в неправильном образе жизни, хроническом стрессе, то коррекция этих факторов может привести к нормализации уровня гормона.
Если содержание тестостерона изменено из-за сопутствующей болезни, то её лечение приведёт к улучшению показателей гормона.
В остальных случаях назначается специальная медикаментозная терапия.
— Есть анализы, которые нужно сдавать всем, независимо от того, беспокоит что-то человека или нет. Например, врачи говорят о необходимости сдавать один раз в год общий анализ крови и мочи. Можете ли вы порекомендовать с профилактической целью проходить анализ на тестостерон всем мужчинам?
Молодым мужчинам без жалоб и клинических проявлений такое исследование не нужно. Оно необходимо мужчинам после 50 лет, ежегодно, даже при отсутствии жалоб. Анализ выполняется с целью раннего выявления возрастного андрогенного дефицита.
Есть ряд заболеваний и состояний, когда также рекомендуется определение уровня тестостерона:
— гипоплазия (уменьшение объёма) яичек;
— хроническая почечная недостаточность;
— длительный приём средств, снижающих уровень тестостерона;
— хроническая обструктивная болезнь лёгких;
— сахарный диабет II типа;
— хронические сердечно-сосудистые заболевания;
«Кроме того, важно прийти как можно раньше ещё и потому, что ослабление эрекции может быть первым, ранним признаком более серьёзных проблем со здоровьем». Цитата из материала «Как вновь почувствовать себя мужчиной? Шаг за шагом к здоровью»
— Как правильно называется анализ на тестостерон и требуется ли к нему специальная подготовка?
Чтобы избежать ошибок, эти анализы сдаются как минимум двукратно.
— за 1-2 дня до сдачи крови рекомендуется исключить из рациона очень жирную пищу;
— накануне исследования избегать физических и психоэмоциональных нагрузок, перегревания и переохлаждения;
— кровь сдаётся утром натощак (с 7 до 11 часов).
— Каким правилам должен следовать мужчина для того, чтобы снизить риск нарушений гормонального статуса?
Правила несложные. Важно достаточно отдыхать, полноценно спать. Избегать стрессов, насколько это возможно. Поддерживать нормальную массу тела. Снизить до минимума, а лучше вообще отказаться от курения, употребления алкоголя. Не злоупотреблять продуктами, содержащими фитоэстрогены (пиво, соевые продукты, мята и содержащие её продукты). Употреблять в пищу фрукты и овощи (особенно полезен сельдерей).
Другие материалы по темам:
Макарова Оксана Викторовна
Выпускница медицинского факультета Тульского государственного университета 2004 года по направлению «Лечебное дело».
Как повысить тестостерон в организме: естественные способы и препараты
Пик выработки тестостерона в организме мужчины приходится на период с 25 до 30 лет. Затем количество гормона начинает постепенно снижаться — на 1-2% каждый год. Но уровень тестостерона может уменьшаться не только по естественным причинам. На его содержание влияют стрессы, недостаток калорий и переедание, прием лекарств, перетренированность, а также болезни, недостаток сна и алкоголь.
Чтобы выяснить причину низкого тестостерона, запишитесь на прием к урологу, не занимайтесь самолечением!
В обоих случаях (и по естественным, и по другим причинам) мужчина может самостоятельно повысить естественный тестостерон. Для этого существуют простые и безопасные методы, относительно которых доказано, что они увеличивают выработку гормона. Далее подробно о том, что же делать для повышения тестостерона.
Ввести силовые тренировки
Один из первых и самых действенных способов повысить уровень тестостерона — это силовые тренировки, направленные на рост мышечной массы. Главное условие таких занятий — наличие отягощения. Тренировки проводятся с весом: штангами, гантелями, гирями, на тренажерах. Полезны такие упражнения, как приседания, жим, становая тяга.
Основные правила силовых тренировок для повышения тестостерона:
Важно! Если помимо пониженного тестостерона есть другие симптомы, например, боль в паху, физическая нагрузка запрещена до консультации с врачом.
Употреблять особые продукты и соблюдать калорийность
Следующий шаг к увеличению тестостерона — переход на рацион с нормальной калорийностью. Она должна быть слегка избыточной, поскольку низкокалорийная диета снижает активность ферментов семенников, которые выступают катализаторами выработки тестостерона.
Калорийность особенно важна, если у мужчины высокая физическая активность. Несмотря на положительное влияние спорта на выработку половых гормонов, он может столкнуться с обратным эффектом — снижением тестостерона. Это может быть связано с перетренированностью (повышает уровень кортизола) и недостатком калорий. В таком случае необходимо повысить калорийность рациона и уменьшить физические нагрузки.
Но с калорийностью важно не переусердствовать, поскольку набор жира ведет к тому, что активируется особый фермент — ароматаза, отвечающий за преобразование тестостерона в эстроген (женский половой гормон). Чтобы этого избежать, нужно употреблять больше продуктов, повышающих тестостерон:
Повысить количество цинка в рационе
Количество цинка в организме и уровень тестостерона напрямую связаны между собой. Если наблюдается дефицит этого микроэлемента, то выработка полового гормона замедляется. В таблице приведены продукты, повышающие тестостерон у мужчин путем увеличения уровня цинка в организме.
Вести регулярную половую жизнь
При оргазме в кровь выбрасываются определенные биохимически активные вещества, которые обеспечивают нормальную работу репродуктивной системы. Отсюда легко понять, что при регулярных сексуальных контактах тестостерон вырабатывается более активно. Это особенно важно для мужчин старше 40 лет. Понятие нормы очень субъективное, но урологами установлена частота не менее 2 половых актов в неделю.
Обеспечить качественный сон
Большая часть тестостерона вырабатывается во время сна. Если спать недостаточно, то выработка полового гормона замедляется. Если в течение 7 дней спать менее 5 часов, то концентрация андрогена снизится на 15-25%. Важно не только количество сна, но и время. Необходимо ложиться в 10-11 часов вечера. Для качественного сна в комнате должно быть темно, поэтому стоит выключать все источники света и плотно зашторивать окна.
Исключить стрессы и депрессии
Сильные переживания повышают уровень кортизола в организме. Это гормон стресса, который мешает выработке тестостерона. Все потому, что кортизол — один из его прямых антагонистов (действует противоположным образом). Уровень гормона стресса повышается при умственном перенапряжении и длительных стрессах, вызванных разными ситуациями.
Что делать при пониженном тестостероне
Если естественные способы не приводят к положительному результату, то на смену им приходят препараты, повышающие тестостерон у мужчин. Но их может назначить только врач после обследования и исключения серьезных заболеваний вроде рака простаты или аденомы простаты. Поэтому при подозрении на сниженный тестостерон необходимо сначала обратиться к специалисту. В клинике урологии имени И.М. Сеченова вы можете записаться на прием в удобное время. Для этого напишите нам в онлайн-чате, заполните форму записи или позвоните по любому из контактных номеров.
Тестостерон у мужчин
Тестостерон у мужчин вырабатывается железами половых органов, расположенными в яичках. Под его действием усиливается развитие органов половой системы и вторичных половых признаков. Он стимулирует производство спермы, а также отвечает за сексуальное влечение. Гормон помогает нарастить мышечную и костную массу. Давайте поговорим об этом!
Название главного гормона у мужчин происходит от слов тестикула и стероид. По своей химической природе относится к стероидам.
У высших позвоночных и человека вырабатывается железами половых органов, точнее сказать – семенниками, а также печенью; меньшее количество синтезируется клетками сетчатого слоя надпочечников.
Промежуточными продуктами биосинтеза гормона являются прогестерон и холестерин. Нормальным уровнем концентрации в крови тестостерона у мужчин является – 0.5- 0.6 мкг/100 мл. В течение суток зрелый мужской организм вырабатывает примерно 15 мг.
5 заблуждений и мифов
«Гормон мужественности» бессмысленно оклеветан. Стоит навести порядки в существующих мифах о нем.
Тестостерон запрещен
На самом деле это абсолютно легальный для применения препарат, но продается он по рецепту врача. Так же, как большинство антибиотиков, контрацептивов и других лекарств, которые присутствуют в аптечке у каждого человека.
Это синтетический препарат, но сильнее по своему действию. Без рецепта незаконно употреблять его, так как он является сильнодействующим веществом, который может вызвать ненужные побочные эффекты такие как — ожирение по женскому типу у мужчин, набухание сосков и отечность. Спортсменов за прием таких гормональных препаратов дисквалифицируют, устраняют от участия в соревнованиях и играх.
Тестостерон — стероид
Поэтому очень вреден и опасен. Миф этот один из самых распространенных и не имеет обоснования. В науке стероид – это сокращенное название молекулы, имеющей в себе четыре кольца, которые состоят из атомов углерода. Аналогичную структуру имеет тот же холестерин и элементы любой мембраны клетки.
В «спортивном» мире стероидами и анаболиками прозвали собственно подобие тестостерона для увеличения мышечной массы. Провели много исследований и опытов, которые доказали, что его употребление даже в больших дозах (до 2 гр еженедельно), является безопасным. Впрочем, употребление любого похожего по свойствам препарата обязано контролироваться специалистом по разработанным схемам.
Все эти предосторожности аргументируются тем, что химически созданные аналоги тестостерона воздействуют на организм человека во много раз сильнее природного гормона и могут нарушить функции, вызвать необратимую атрофию яичек, и, впоследствии, заставить принимать его пожизненно.
Тестостерон отвечает за агрессию
Бытует мнение, что повышенный уровень гормона вызывает агрессию и поведение, подобное «животному». На данный момент отсутствуют доказательства о прямой зависимости между уровнем тестостерона и агрессией. Ярость, гнев и остальные негативные эмоции в ненормальном виде формируются из-за нарушенного баланса дофамина и серотонина в центральной нервной системе. И гормон к этому не имеет никакого отношения. А вот с помощью него можно даже излечить депрессию и астению.
Тестостерон и рак простаты
Все мужчины с высоким уровнем гормона болеют раком простаты. Данное утверждение имеет основание по результату… одного пациента. На сегодня, по проведенным исследованиям, было доказано, что угроза развития заболевания заложена генетически и никак не зависит от уровня тестостерона, а скорее, от осуществляющих его обмен, ферментных систем. Зацепка в том, что в периферических тканях тестостерон изменяется в вызывающие рак производные женских половых гормонов. Благодаря этим знаниям, стали применять эстрогены для лечения рака простаты. Принцип работы в данном случае аналогичный эстрогенам.
Тестостерон и облысение
При высоком уровне концентрации происходит облысение. Наперекор распространенному мифу, уровень у мужчин лысеющих нисколько не выше, чем у мужчин, обладающих густой шевелюрой. Только генетически предрасположенные к облысению мужчины теряют волосы, независимо от количества тестостерона в их организме.
Почему тестостерон — мужской гормон?
Попробуем привести несколько аргументов для ответа на этот вопрос.
В первую очередь, он выполняет главнейшую роль в развитии половых органов и образовании вторичных половых признаков у мужчин (утолщение голосовых связок, рост волос на лице, теле).
Во-вторых, принимает участие в образовании и поддержании жизнедеятельности нормальной половой функции, конкретнее сказать: полового влечения, эрекции, сексуального поведения и образовании спермы.
В-третьих, благодаря ему происходит стимуляция выработки белка, что так необходимо для нормального развития мышц и костей.
Помимо всего этого, доказано, что тестостерон активно участвует в работе центральной нервной системы, кроветворной и мочевыделительной, сердечнососудистой системах. Именно поэтому его прозвали королем всех гормонов. К сожалению, с возрастом его уровень в организме снижается, начиная примерно это с 30-35 лет. В итоге, к 50-55 годам (иногда и ранее) количество в мужском организме составляет всего лишь половину от того, что было в молодости. Снижение происходит постепенно, примерно на 1-2 процента в год. Уровень в пожилом и зрелом возрасте напрямую зависит от генетических факторов.
Признаки низкого тестостерона у мужчин
Из-за снижения уровня гормона могут возникнуть разные симптомы, которые можно поделить на несколько групп.
1. Расстройство функций половых органов:
2. Разлаженности, связанные с неправильным тонусом сосудов:
3. Психоэмоциональные нарушения:
4. Перемены в строении тела:
Если обнаружили подобные нарушения в вашем организме, андрологи клиник «Диамед» готовы вам помочь. Запишитесь на прием в ближайшую к вам клинику по телефону или заполните форму записи, мы перезвоним вам и запишем на удобное время.
Секреторная форма мужского бесплодия связана с нарушением функционирования яичек. К такой форме бесплодия может привести как влияние внешних факторов на яички, так и последствия перенесенных или текущих заболеваний, например, свинки. Читать дальше.
Главное меню
Главное меню
Современный взгляд на физиологические эффекты тестостерона у мужчин
Тестостерон – основной мужской половой гормон, относящийся к андрогенам. Синтезируется из холестерина клетками Лейдига в тестикулах у мужчин, и в небольшом количестве — в яичниках у женщин, а также секретируется корой надпочечников и у мужчин, и у женщин [ 1].
За сутки у здорового мужчины вырабатывается от 4 до 8 мг тестостерона, примерно 95% из них синтезируются яичками и 5% — корой надпочечников, причем наибольшее количество вырабатывается в утренние часы, а наименьшее — в вечерние [2].
Всего 2% циркулирующего в крови тестостерона является активным и находится в свободной форме, 50-60% связано с тестостерон-связывающим глобулином и находится в неактивной форме, и около 40% находится в комплексе с альбумином.
Синтез и секреция тестостерона регулируются лютеинизирующим и фолликулостимулирующим гормонами гипофиза, и находится под контролем гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси.
Свободный тестостерон попадает в клетки через плазматическую мембрану путем пассивной или облегченной диффузии. Клетки-мишени удерживают тестостерон, что, по-видимому, обеспечивается связыванием гормона со специфическим внутриклеточным рецептором. В большинстве тканей удерживаемый гормон обнаруживается в клеточном ядре. В цитоплазме многих клеток-мишеней имеется фермент 5а-редуктаза, под действием которого тестостерон превращается в дигидротестостерон (ДГТ), который в свою очередь является активным внутриклеточным метаболитом [1,3]. Тестостерон и дигидротестостерон осуществляют свои эффекты, связываясь с внутриклеточными рецепторами [4].
Тестостерон обладает широким спектром физиологических функции, оказывая влияние на различные органы и системы, включая головной мозг, периферические нервы, мышцы, жировую и костную ткань, сердечно-сосудистую систему, а также мужские половые органы и репродуктивную систему (созревание сперматозоидов), способствует возникновению либидо. Он регулирует метаболизм углеводов, липидов и белков, оказывая влияние на рост мышечной ткани, процесс адипогенеза, стимулирует эритропоэз [1,5].
Учитывая широкий спектр влияния, андрогены играют важную роль на всех стадиях развития человека. Уже в эмбриональном периоде тестостерон определяет дифференцировку половых органов. У эмбриона под действием андрогенов из Вольфова протока образуются придаток яичка (эпидидимис), семявыносящий проток и семенной пузырек. У плода мужского пола происходит маскулинизация мозга. Поскольку андрогены в организме обладают мощным анаболическим действием и стимулируют клеточное деление, повышенный уровень андрогенов в препубертатный период приводит к скачкообразному увеличению линейных размеров тела, увеличению массы скелетных мышц, росту костей, но одновременно способствует и остановке роста, так как стимулируют сращение эпифизов длинных костей с их стволами [6].
Андрогены вызывают изменения в структуре кожи и волос [6]. Тестостерон стимулирует рост и секрецию сальных желез на лице, верхней части спины и груди. Он участвует в появлении вульгарных угрей, тогда как эстрогены, наоборот, уменьшают продукцию кожного сала. Влияние тестостерона и ДГТ на волосы зависит от чувствительности волосяных фолликулов к андрогенам [6,7].
Во время полового созревания происходит тестостеронзависимое удлинение гортани примерно на 1 см. Вместе с увеличением длины и массы голосовых связок это приводит к снижению тембра голоса [6,7].
В свою очередь ДГТ, который является активной формой тестостерона, оказывает воз-действие на придатки яичка, семявыносящий проток, семенные пузырьки и предстательную железу. Состояние вышеперечисленных органов особенно зависит от постоянного действия андрогенов. Кроме того, для роста предстательной железы важна ароматизация тестостерона с образованием эстрогенов. При доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) концентрация эстрогенов в ее стро-ме отчетливо возрастает. В придатках яичка, семявыносящих протоках и семенных пузырьках при дефиците тестостерона происходит регрессия секреторного эпителия, приводящая к аспермии [7].
Тестостерон и ДГТ необходимы для формирования и поддержания либидо и нормального роста полового члена, его рост в период полового созревания коррелирует со степенью увеличения концентрации тестостерона [7].
В центральной нервной системе тестостерон либо ароматизируется, либо восстанавливается в ДГТ. Активность отдельных ферментов в разных участках мозга различна, неравномерно распределены и рецепторы. Влияние андрогенов на развитие и нейронную организацию мозга до рождения является предметом дискуссии. Тестостерон обладает выраженными психотропными эффектами [7].
Стероидные гормоны оказывают влияние и на функцию печени, в частности на продукцию белков. Известен половой деморфизм в отношении синтеза белка в печени и многих печеночных ферментных систем. Это находит отражение в разнице нормативных показателей печеночных ферментов для разного пола например, уровень ГСПГ (глобулина, связывающего половые гормоны) в два раза выше у женщин, чем у мужчин. Однако тестостерон и эстрогены могут действовать и в одном направлении (например, синтез а-1-антитрипсина) [7].
Андрогены оказывают двойное влияние на систему гемопоэза. Действуя через андрогенные рецепторы, они усиливают синтез эритропоэтина, и тем самым стимулируют образование клеток красной крови. С другой стороны, они прямо влияют на стволовые клетки гемопоэза и стимулируют синтез гемоглобина. Вышеперечисленные эффекты можно наблюдать и in vitro на стволовых клетках грануло- и тромбопоэза, хотя роль андрогенов здесь не до конца выяснена [7].
Обсуждается также влияние тестостерона на систему свертывания крови и фибринолиз. Недостаточность андрогенов сопровождается повышением уровня активатора плазминогена I типа, что может ослаблять фибринолиз. С другой стороны, тестостерон стимулирует экспрессию на тромбоцитах рецептора тромбоксана А2, усиливая агрегацию клеток на первой стадии свертывания крови.
Таким образом, дефицит тестостерона часто сопровождается потерей жизненных интересов, сонливостью, угнетенным настроением, утратой либидо и сексуальной пассивностью [8]. Тестостерон является одним из важнейших андрогенов, играющий важную роль в развитии и жизнедеятельности мужчины. Поддержание его нормального уровня очень важно для адекватного развития мужского организма и сохранения «мужского здоровья».
Дефицит тестостерона (ДТ) оказывает отрицательное влияние на физические функции мужского организма, уменьшая мышечную массу и силу, а также оказывает отрицательное влияние и на сексуальную функцию, уменьшая либидо, способствуя нарастанию эректильной и оргазмической дисфункции, в целом ухудшая сексуальную активность [9]. У некоторых лиц он может послужить причиной мужского бесплодия. Описана связь между дефицитом тестостерона и инсулино-резистентностью, воспалением, дислипидемией, метаболическим синдромом и риском сосудистых осложнении 12. Данное состояние вносит свои вклад в развитие ожирения, снижения плотности костной ткани и анемии. Симптоматика, кроме того, может включать подавленное настроение, упадок мотивации, утомляемость и снижение качества жизни.
Причиной развития гипогонадизма может стать нарушение гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси на любом ее уровне.
Первичный гипогонадизм обусловлен снижением уровня тестостерона в результате нарушения функции яичек и развивается в результате, как генетических (синдром Клайнфельтера, синдром Нунана, миотоническая дистрофия, мужчины с кариотипом ХХ), так и анатомических нарушений (анорхия, крипторхизм, дисгенезия гонад, опухоли яичек, варикоцеле, синдром клеток Сертоли, вирусный орхит, облучение, снижение чувствительности к андрогенам, угнетение функции ферментов, участвующих в синтезе тестостерона, действие препаратов). Вторичный гипогонадизм может быть наследственным (синдром Каллмана) или приобретенным (идиопатический гипопит уаризм, опухоли гипофиза, саркоидоз, гемохроматоз, травмы и облучение гипофиза, действия препаратов (глю-кокортикоиды, опиаты, анаболические стероиды)) [13]. К развитию вторичного гипогонадиз-ма могут приводить также употребление алкоголя и курение.
Большинство форм гипогонадизма, диагностируемых у взрослых, являются приобретенными и чаще всего развиваются в результате метаболических нарушений, приводящих к ожирению [14].
Важное место в причинах развития гипогонадизма занимает возрастной дефицит тестостерона.
Уровень свободного тестостерона начинает снижаться уже с 3035 лет со скоростью 1,2% в год, а общего — с 50-55 лет на 0,4-1% в год. Таким образом, к 80 годам жизни уровень общего тестостерона составляет около 60% от его среднего уровня в возрасте 20 лет, а уровень свободного тестостерона — 20%. Но, несмотря на столь существенное снижение уровня тестостерона у пожилых мужчин, он все равно не опускается до показателей истинного гипогонадизма (менее 12 нмоль/л), поэтому принята формулировка «частичный андрогенодефицит», указывающая, что истинного гипогонадизма в большинстве случаев нет [15].
Кроме влияния на функционирование репродуктивной системы, андрогены участвуют в контроле клеточного метаболизма большого количества разных тканей и органов. Независимо от типа ткани, андрогены проявляют анаболические эффекты, связанные со стимуляцией процессов транскрипции и увеличения скорости синтеза белка. Наибольшее количество андрогенных клеток-мишеней находится в скелетных мышцах, причем под действием гормонов происходит резкое увеличение мышечных белков и наращивание мышечной массы. Стимуляция белок-синтетических процессов под действием андрогенов отмечена в почках, сердечной мышце, костной ткани [16].
Таким образом, тестостерон является важным фактором для нормального развития и функционирования организма в целом и его снижение может приводить к ухудшению общего состояния, процессов регенерации и нарушению функций мужского организма.
Разные авторы проводили исследования связи уровня тестостерона и заболеваний сердечно-сосудистой системы [18,19]. A. Morgen-taler и соавт. установили, что по мере снижения концентрациии тестостерона возрастает риск смертности от атеросклероза и ИБС, увеличивается толщина комплекса интима-медиа в сонных артериях у этих пациентов, чаще развивается ожирение и сахарный диабет [18]
Однако исследования, проведенные D.E. Laaksonen и соавт., не подтвердили взаимосвязь между риском развития сердечно-сосудистых заболеваний и уровнем тестостерона в крови у мужчин [10] Кроме того, в ряде исследований было продемонстрировано, что высокие концентрации гормона могут обладать благоприятным протективным эффектом [11]. Результаты ряда исследовании говорят о снижении смертности приблизительно на 50% при проведении терапии тестостероном у мужчин с дефицитом тестостерона [20,21]. Кроме того, в ряде краткосрочных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) установлено увеличение переносимости физических нагрузок у мужчин со стенокардией на фоне назначения препаратов тестостерона [22].
Кроме того, отмечено, что терапия тестостероном также уменьшает риск сердечно-сосудистых заболеваний, уменьшает жировоую и увеличивает мышечную ткань и снижает риск развития сахарного диабета25. В крупнейшем из проведенных к настоящему времени мета-анализе РКИ выявлено уменьшение частоты сердечно-сосудистых осложнении при терапии тестостероном у мужчин с метаболическими нарушениями [26], а в другом исследовании установлено, что терапия тестостероном сопровождалась уменьшением вероятности развития инфаркта миокарда у мужчин, относящихся к категории наиболее высокого риска 28. Также показано отсутствие увеличения риска венозных тромбоэмболических осложнении при проведении терапии тестостероном [30].
Таким образом, показано, что увеличение уровня тестостерона не приводит к повышенному риску развития сердечно-сосудистиой патологии и обратно пропорционально смерности [31].
Андрогены также оказывают чрезвычайно важное влияние на формирование костей скелета. Адекватная концентрация половых гормонов необходима для достижения пиковой костной массы и ее поддержания в течение всей жизни мужчины [32].
У мужчин с гипогонадизмом прослеживается четкая корреляционная взаимосвязь между сниженным уровнем тестостерона и минеральной плотностью костной ткани. Известно, что применение заместительной гормональной терапии препаратами тестостерона приводит к увеличению костной массы и восстановлению минеральной плотности [33].
В литературе существуют единичные данные об изменениях уровня тестостерона у мужчин в ходе оперативных вмешательств, поэтому данный аспект требует дальнейшего изучения.
Отмечено, что уровень тестостерона существенно снижается у всех пациентов при трансуретральной резекциии предстательной железы [34].
Клинические проявления дефицита тестостерона у мужчин характеризуются такими симптомами как снижение полового влечения, ухудшение эректильной функции, ухудшение общего состояния, усталость, снижение плотности костной ткани, регрессия вторичных половых признаков, потеря мышечной массы и мышечной силы [13].
Диагнозы «гипогонадизм» и «возрастной дефицит тестостерона» во всех случаях должны быть основаны на клинических и лабораторных данных [35]. Это особенно важно, поскольку в пожилом возрасте клиническая картина может быть смазанной и неспецифичной. Необходимо также выяснить, имеются ли у пациента расстройства мочеиспускания с целью исключить наличие заболеваний предстательной железы.
Для диагностики возрастного гипогонадизма существует ряд опросников, упрощающий выявление клинических данных [36].При подозрении на андрогенный дефицит следует выполнить биохимическое исследование крови с определением уровня лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона, а также уровня общего тестостерона с определением его фракций [37].
Часто возрастной андрогенный дефицит и начало кризиса среднего возраста у мужчин совпадают по времени, отождествляются врачами и психологами, что затрудняет постановку правильного диагноза. Однако следует разграничивать эти понятия. Кризис среднего возраста является исключительно психологической проблемой и не имеет связи со снижением уровня общего тестостерона в крови. Также следует дифференцировать андрогенный дефицит с депрессией, которая может сопровождаться нарушениями в сексуальной сфере. Для депрессии не характерно появление вазомоторных нарушений, снижение мышечной силы, общей выносливости, расстройство эякуляции и снижение удовольствия от полового контакта [14].
Основными целями лечения возрастного дефицита тестостерона являются восстановление сексуальной функции, либидо, а также улучшение физического состояния, общего настроения и как следствие качества жизни пациентов [38].
Патогенетическим является лечение, направленное на повышение уровня андрогенов в крови. Выделяют два подхода к патогенетической терапии — проведение заместительной терапии тестостероном и проведение стимулирующей терапии хорионическим гонадотропином, направленной на выработку собственного (эндогенного) тестостерона [39].
На протяжении многих десятилетии наиболее серьезные опасения, относящиеся к терапии тестостероном, заключались в предположении о возможности развития рака предстательной железы либо быстрого роста уже существующего рака предстательной железы. Эти опасения были основаны на ошибочной интерпретации ограниченного объема данных, полученного в 1941 г. [40]. Современные доказательные данные не позволяют говорить об увеличении риска рака предстательной железы у мужчин, получающих терапию тестостероном, или у мужчин с более высокими эндогенными концентрациями андрогенов, по сравнению с мужчинами с более низкими концентрациями [41,42]. В действительности же на данный момент растет объем доказательных данных, подтверждающих зависимость между низкими концентрациями тестостерона и неблагоприятными прогностическими признаками рака предстательной железы, высокими показателями по шкале Глисона, а также частотой биохимических рецидивов после хирургического лечения [43].
В настоящее время применение пероральных препаратов тестостерона сильно ограничено из-за большого количества побочных эффектов (поражение печени от повышения ферментов и холестаза, развитие пелиоза и новообразований), а также значительной вариабельностью их фармокенетических показателей [39,44].
Широкое применение получили препараты тестостерона для внутримышечного введения. Однако первые препараты такого типа имели ряд недостатков. При применении большинства из них наблюдались значительные колебания уровня тестостерона в крови. Так, в первые дни после введения препарата создавался концентрационный пик, при котором уровень тестостерона значительно превышал физиологические показатели, а в последние дни его действия уровень тестостерона опускался ниже значительно физиологических значений [45,46].
С целью преодоления этих недостатков, а также для достижения более удобного режима назначения был создан тестостерона ундеканоат для внутримышечного введения.
Также существуют препараты тестостерона для трансдермального применения, представляющие собой пластыри и гели. Первые пластыри, содержащие тестостерон, появились в начале 90-х годов, однако они были не очень удобны, в виду необходимости аппликации на кожу мошонки. Помимо этого, применение данных пластырей сопровождалось повышением уровня ДГТ крови, объясняющееся восстановлением тестостерона 5а-редуктазой, содержащейся в коже мошонки [47].
Таких недостатков не было у пластырей, прикрепляющихся вне кожи мошонки, но у них были побочные эффекты, заключающиеся в раздражении кожи на месте аппликации (32% случаев) и появлении аллергического дерматита (12% случаев) [48].
Гели, содержащие тестостерон, реже вызывают раздражение кожи и позволяют добиться адекватного уровня содержания гормонов в крови. Но при применении любых трасндермальных препаратов соотношение метаболитов тестостерона смещено в сторону дигидротестостерона из-за наличия в коже 5а-ре-дуктазы [49,50].
Описанных выше недостатков лишен тестостерона ундеканоат, поскольку при его применении соотношение метаболитов является физиологическим и не возникает концентрационных пиков [51].
Существует также вариант применения тестостерона в виде микрогранул, имплантируемых под кожу, но существенным недостатком такого метода является необходимость проведения оперативного вмешательства для постановки и удаления имплантата, а также известны случаи их самопроизвольной экструзии [52].
В последнее время особое внимание уделяется применению хорионического гонадотропина для лечения возрастного дефицита тестостерона. Было установлено участие гипотоламо-гипофизарной системы в патогенезе андрогенного дефицита у пожилых мужчин. Хорионический гонадотропин действует на яичко, стимулируя выработку собственного тестостерона. При применении хорионического гонадотропина не отмечено уменьшения размера яичек и угнетения сперматогенеза [52].
Наконец, учитывая существующие доказательные данные литературы, целесообразно проведение научно-исследовательской работы по изучению корреляции уровня тестостерона до и после оперативного лечения на мужских половых органах, с целью дальнейшего прогнозирования возможных эффектов от терапии тестостероном в предоперационном периоде у мужчин с диагностированным дефицитом тестостерона и дальнейшей профилактики развития осложнений в послеоперационном периоде.
ЛИТЕРАТУРА
1. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г. Урология: учебник. 3е изд, перераб и доп. М.: ГЭОТАР- Медиа, 2014. C. 51.
2. Basaria S, Dobs AS. Hypogonadism and androgen replacement therapy in elderly men. Am JMed 2001; 110: 563-572. doi: dx.doi.org/10.1016/S0002-9343(01)00663-5.
3. Марри Р., Греннер Д., Мейес П., Родуэлл В. Биохимия человека: В 2-х томах. Т. 2. [Пер. с англ.]: М.: Мир, 1993. C. 234.
4. Mooradian AD, Morey JE, Korenman SG. Biological actions of androgens. Endocrinol Rev 1987; 8: 1-28. doi: dx.doi.org/10.1210/edrv-8-1-1
5. Aub JC. Endocrines: The Use of Testosterone. N Engl J Med 1940;222(21):877-881. doi: 10.1056/nejm194005232222104.
6. Северин Е.С. Биохимия. Учебник для вузов. 2003. C. 611.
7. Andrology. [Eds. E. Nieschlag, H.M. Behre]. 2nd Edition Male Reproductive Health and Disfunction, 2001: 52-70
9. Wu FCW Tajar A, Beynon JM, Pye SR, Silman AJ, Finn JD, et al. Identification oflate-onset hypogonadism in middle-aged and elderly men. N Engl J Med 2010; 363(2):123-135. doi: 10.1056/NEJMoa0911101.
12. Ohlsson C, Barrett-Connor E, Bhasin S, et al. High serum testosterone is associated with reduced risk of cardiovascular events in elderly men. J Am Coll Cardiol 2011; 58(16):1674-1681. doi: 10.1016/j.jacc.2011.07.019.
13. Nieschlag E. Classification of andrological disorders. In Andrology: Male reproductive health and dysfunction. [Nieschlag E and Behre HM eds]. 2nd ed 2000; Berlin, Springer/ P. 83-88. doi: doi.org/10.1007/978-3-662-04491-9_5.
14. Манушарова Р.А., Черкезова Э.И. Лечение мужского гипогонадизма препаратами тестостерона. РМЖ 2006; 14(26):1932.
15. Щеплев П.А. Андрология. Клинические рекомендации. 2-е издание, дополненное и переработанное. М.: ИД «Медпрактика — М», 2012 г. C. 94-95.
16. Комов В.П., Шведова В.Н.. Биохимия: учебник для вузов. М., Дрофа, 2004. C.161.
17. Гамидов С.И., Овчинников Р.И., Попова А.Ю. Влияние тестостерона на соматическое здоровье мужчин. РМЖ 2015;(11):606-609.
18. Morgentaler A, Miner MM, Caliber M, Guay AT, Khera M, Traish AM. Testosterone therapy and cardiovascular risk: advances and controversies. Mayo Clin Proc 2015; 90(2):224-251. doi: 10.1016/j.mayocp.2014.10.011.
19. Ullah MI, Washington T, Kazi M, Testosterone deficiency as a risk factor for cardiovascular disease. Testosterone deficiency as a risk factor for cardiovascular disease. Horm Metab Res 2011; 43(03):153-164. doi: 10.1055/s-0030-1270521.
20. Muraleedharan V, Marsh H, Kapoor D, Channer KS, Jones TH. Testosterone deficiency is associated with increased risk of mortality and testosterone replacement improves survival in men with type 2 diabetes. Eur J Endocrinol 2013; 169(6):725-733. doi: 10.1530/eje-13-0321.
23. Dhindsa S, Ghanim H, Batra M, Kuhadiya ND, Abuaysheh S, Sandhu S, et al. Insulin resistance and inflammation in hypogonadotropic hypogonadism and their reduction after testosterone replacement in men with type 2 diabetes. Diabetes Care 2016; 39(1):82-91. doi: 10.2337/dc15-1518.
24. Allan CA, Strauss BJG, Burger HG, Forbes EA, McLachlan RI.Testosterone therapy prevents gain in visceral adipose tissue and loss of skeletal muscle in nonobese aging men. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93(1):139-146. doi: 10.1210/jc.2007-1291.
25. Traish AM. Outcomes of testosterone therapy in men with testosterone deficiency (TD): Part II. Steroids 2014; 88:117-126. doi: 10.1016/j.steroids.2014.05.004.
26. Corona G, Maseroli E, Rastrelli G, Isidori AM, Sforza A, Mannucci E, et al. Cardiovascular risk associated with testos- terone-boosting medications: a systematic review and meta-analysis. Expert Opin Drug Saf 2014;13(10):1327-1351. doi: 10.1517/14740338.2014.950653.
27. Baillargeon J, Urban RJ, Kuo YF, Ottenbacher KJ, Raji MA, Du F, et al. Risk of myocardial infarction in older men receiving testosterone therapy Ann Pharmacother 2014;48(9): 1138-1144. doi: 10.1177/1060028014539918.
28. Sharma R, Oni OA, Gupta K, Chen G, Sharma M, Dawn B, et al. Normalization of testos-
terone level is associated with reduced incidence of myocardial infarction and mortality in men. Eur Heart J 2015; 36(40):2706-2715. doi: 10.1093/eurheartj/ehv346.
29. Anderson JL, May HT, Lappe DL, Bair T, Le V, Carlquist JF, et al. Impact of testosterone replacement therapy on myocardial infarction, stroke, and death in men with low testosterone concentrations in an integrated health care system. Am J Cardiol 2016; 117(5):794-799. doi: 10.1016/j.amjcard.2015.11.063.
30. Baillargeon J, Urban RJ, Morgentaler A, Glueck CJ, Baillargeon G, Sharma G, et al. Risk of venous thromboembolism in men receiving testosterone therapy. Mayo Clin Proc. 2015; 90(8): 1038-1045. doi: 10.1016/j.mayocp.2015.05.012.
31. Khaw KT., Dowsett M., Folkerd E, Bingham S, Wareham N, Luben R, et al. Endogenous testosterone and mortality due to all causes, cardiovascular disease, and cancer in men: European prospective investigation into cancer in Norfolk (EPIC-Norfolk) Prospective Population Study. Circulation 2007; 116(23):2694-7012007. doi:doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.107.719005.
32. Насонов Е.Л. Проблемы остеопороза у мужчин. РМЖ 2003; 11(23):1308.
33. Finkelstein JS, Klibanski A. Neer RM, Doppelt SH, Rosenthal Dl, Segre GV, et al. Increases in bone density during treatment of men with idiopathic hypogonadotropic hypogonadism. J Clin Endocrinol Metab 1989;69:776-83. doi: dx.doi.org/10.1210/jcem-69-4-776#sthash.nUyUDKxi.dpuf
34. Сигаев А.В., Митусов В.В., Киреев А.Ю., Коган М.И. Влияет ли гопогонадизм на результаты трансуретральной резекции доброкачественной гиперплазии предстательной железы? Вестник урологии 2013;(2):21-26.
35. Nieschlag E, Swerdloff R, Behre HM. Investigation, treatment and monitoring of late-onset hypogonadism in males ISA, ISSAM, and EAU recommendations. Bur Urol 2005; 48(1):1-4. doi: 10.1111/j.1365-2605.2005.00553.x
36. Kaufman JM, Seftel AD. Hypogonadism and androgen replacement therapy. In: Seftel AD, ed. Male and female sexual dysfunction. 2004; Edinburgh, Mosby. P. 203-218. doi: dx.doi.org/10.1016/B978-0-7234-3266-1.50018-8.
37. Diver MJ, Imtiaz KE, Ahmad AM, Vora JP, Fraser WD. Diurnal rhythms of serum total, free and bioavailable testosterone and of SHBG in middle-aged men compared with those in young men. Clin Endocrinol 2003; 58(6):710-717. doi: 10.1046/j.1365-2265.2003.01772.x.
38. Burris AS, Banks SM, Carter CS, Davidson JM, Sherins RJ. A long-term prospective study of the physiological and behavoral effects of hormone replacement in untreated hypogonadal men. J Androl 1992; 13(4):297-302.
39. Щеплев ПА.. Андрология. Клинические рекомендации. 2-е издание, дополненное и переработанное. М.: ИД «Медпрактика — М», 2012г. C. 103.
40. Morgentaler A. Testosterone and prostate cancer: an historical perspective on a modern myth. Eur Urol 2006; 50(5):935-939. doi: 10.1016/j.eururo.2006.06.034.
41. Cui Y, Zong H, Yan H, Zhang Y. The effect of testosterone replacement therapy on prostate cancer: a systematic review and meta-analysis. Prostate Cancer Prostatic Dis 2014; 17(2):132-143. doi: 10.1038/pcan.2013.60.
43. Khera M, Crawford D, Morales A, Salonia A, Morgentaler A. A new era of testosterone and prostate cancer: from physiology to clinical implications. Eur Urol 2014; 65(1):115-123. doi: 10.1016/j.eururo.2013.08.015.
44. Bagatell CJ, Bremner WJ. Androgens in men — uses and abuses. N Engl J Med 1996; 334: 707-714. doi: 10.1056/NEJM199603143341107.
45. Аляев Ю.Г., Григорян ВА., Чалый М.Е. Возрастной андрогенный дефицит и современные методы его медикаментозной коррекции. Врачебное сословие 2006; (5-6):50-53.
46. Nieschlag E. Testosterone treatment comes of age: new options for hypogonadal men. Clin Endocrinol 2006; 65(3): 275-281. doi: 10.1111/j.1365-2265.2006.02618.x.
47. Behre HM, von Eckardstein S, Kliesch S, Nieschlag E. Long-term substitution therapy of hypogonadal men with transscrotal testosterone over seven to ten years. Clin Endocrinol 1999; 50:629-635. doi: 10.1046/j.1365-2265.1999.00705.x.
48. Jordan WP. Allergy and topical irritation associated with transdermal testosterone administration: a comparison of scrotal and non-scrotal transdermal systems. Am J Contact Dermat 1997; 8:108-113. doi: doi.org/10.1097/01206501-199706000-00026.
49. Swerdloff RS, Wang C, Cunningham G, Dobs A, Iranmanesh A, Matsumoto AM, et al. Longterm pharmacokinetics of transdermal testosterone gel in hypogonadal men. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 4500-4510. doi: dx.doi.org/10.1210/jcem.85.12.7045.
50. Wang C, Berman N, Longstreth JA, Chuapoco B, Hull L, Steiner B, et al. Pharmacokinetics of transdermal testosterone gel in hypogonadal men: application of gel at one site versus four sites: a General Clinical Research Center Study. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85(3):964-969. doi: dx.doi.org/10.1210/jcem.85.3.6437.
51. Bhasin S, Cunningham GR, Hayes FJ, Matsumoto AM, Snyder PJ, SwerdloffRS, et al. Testosterone therapy in adult men with androgen deficiency syndromes: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2006, 91(6):1995-2010. doi: dx.doi.org/10.1210/jc.2005-2847.
52. Щеплев ПА. Андрология. Клинические рекомендации. 2-е издание, дополненное и переработанное. М.: ИД «Медпрактика — М», 2012г. C. 104-105.