Методы профилактики нарушения голоса при экстрафасциальных операциях на щитовидной железе
Фуки Е.М., Трофимов Е.И., Губеев Р.И.
Научноклинический центр оториноларингологии ФМБА России Контакт: Фуки Е.М., e-mail:
Аннотация: в статье рассмотрены нарушения голоса, вызванные повреждением двигательных нервов гортани при операциях на щитовидной железе, а также способы профилактики этих осложнений.
Материалы и методы. Нами проведен анализ результатов лечения 62 больных с узловой патологией щитовидной железы, находившихся в состоянии эутиреоза, у 12 из которых был верифицирован высокодифференцированный рак щитовидной железы. В зависимости от показателей послеоперационной электромиографии гортани пациенты были разделены на 2 группы: 1 – с патологическими признаками 16 (25,8%), 2 – без патологических проявлений 46 (74,2%).
Во время операции на щитовидной железе для обнаружения и сохранения гортанных нервов мы использовали электрофизиологический нейромониторинг (аппарат Neurosign 100) и/или оптическое увеличение при помощи операционного микроскопа.
Результаты. Используемые нами методы обнаружения гортанных нервов позволили идентифицировать возвратные во всех случаях и наружную ветвь верхнего гортанного нерва в 62 (82,9%) из 76 случаев.
До операции у 3 (4,8%) пациентов обнаруживались патологические изменения на электромиограмме гортани, которые после операции или усугубились, или остались практически без изменений. Через 6 месяцев после операции патологические изменения сохранились у 5 (8,1%).
Жалобы после операции на утомляемость голоса, потеря звучности, охриплость разной степени отмечали у 12 (75%) в 1 группе и у 6 (13%) 2 группы. Сохранились более 6 месяцев у 2 (12,5%) 1 группы.
При акустическом исследовании у 14 (87,5%) пациентов 1 группы отмечалось уменьшение максимальной частоты голоса более чем на 10% от исходной, уменьшение уровня звукового давления на высоких частотах на 5-10дБ, эти явления сохранялись более 6 месяцев у 6 (37,5%) 1 группы. Во 2 группе снижение максимальной частоты менее чем на 5% – у 25 (54,3%), на 5-10% – у 9 (19,6%), 10-20% – у 2 (4,3%). У 5 (10,8%) – 6 месяцев сохранялось снижение частоты более чем на 5%.
После операции у 4 (25%) больных первой группы голосовая складка пораженной стороны была опущена, укорочена, провисала при вдохе и делалась выпуклой на выдохе, что указывало на повреждение наружной ветви верхнего гортанного нерва у этих пациентов.
Выводы. Изменения голоса после тироидэктомии не должны игнорироваться, даже если стандартная непрямая ларингоскопия остается нормальной. Несмотря на то, что клиническая значимость наружной ветви верхнего гортанного нерва остается в тени возвратного гортанного нерва, необходимость его сохранения очевидна. Во время операции её нужно также тщательно идентифицировать, как и возвратный нерв, тщательно предохранять от травмирующих факторов, таких, как коагуляция или лигирование. Следует бережно относиться и к перстнещитовидной мышце, и к рядом находящимся суставам гортани, и к предгортанным мышцам.
Статистически наиболее достоверным методом для определения состояния наружной ветви верхнего гортанного нерва и перстнещитовидной мышцы является ЛЭМГ, в то время как акустический анализ голоса и ларингостробоскопия – основные скрининговые процедуры при данной патологии.
Избежать повреждения гортанных нервов абсолютно у всех пациентов, по-видимому, невозможно, однако прецизионное выполнение операции с использованием интраоперационного нейромониторинга и послеоперационной фонопедической коррекции в значительной степени снижает вероятность стойких изменений голоса.
В последние десятилетия отмечается увеличение частоты заболеваний щитовидной железы (ЩЖ), значительная часть которых требует хирургического лечения [1, 2].
Наиболее известным специфическим осложнением тиреоидной хирургии является изменение голоса после операции, что обычно ассоциируют с травмой возвратного нерва [2, 4, 5, 21]. Однако сохранение целостности возвратного гортанного нерва не гарантирует сохранение нормального голоса после вмешательства [22]. Изменение голоса в большинстве случаев обусловлено повреждением наружной ветви верхнего гортанного нерва (НВВГН) [11, 13, 15]. Согласно мнению F.H. Lahey (1932), частота повреждения возвратного гортанного нерва зависит от того, «насколько его хотят заметить». Еще в большей степени это утверждение справедливо для повреждения НВВГН [21]. Травма НВВГН при операциях на щитовидной железе составляет, по данным различных литературных источников, от 0 до 58% [15, 22, 23]. Различия в результатах отчасти объясняются разными хирургическими методиками, способами оценки состояния перстнещитовидной мышцы, а также, отчасти, желанием хирурга скрыть возникшее осложнение.
Верхний гортанный нерв отходит от нодозного узла блуждающего нерва, тотчас книзу от яремного отверстия. Дойдя кпереди до внутренней сонной артерии, он разделяется на 2 ветви [13]. Внутренняя, чувствительная ветвь иннервирует слизистую гортани выше голосовой щели. Наружная ветвь верхнего гортанного нерва – двигательная, длиной 60-65 мм, следует вдоль нижнего констриктора и входит в перстнещитовидную мышцу [11, 15]. При сокращении этой мышцы щитовидный хрящ наклоняется кпереди, расстояние между ним и черпаловидными хрящами увеличивается, в результате чего голосовые складки натягиваются [8]. Нормальное функционирование перстнещитовидной мышцы особенно важно для образования высоких тонов женского голоса [9, 19].
Паралич перстнещитовидной мышцы может явиться судьбоносным ударом для тех лиц, чья карьера зависит от качества голоса и речи. В качестве примера можно привести всемирно известное колоратурное сопрано – Амелиту – Галли Курчи (рис.1). Медленно растущий узел щитовидной железы 15 лет угрожал её карьере. В 1935 г. под местной анестезией с интраоперационным контролем фонации, после тщательной идентификации, демонстрации и сохранения обоих возвратных нервов, удален зоб массой 170 г. После операции она отметила сужение диапазона голоса за счет потери высоких нот до лирического сопрано. Несмотря на отсутствие ларингоскопических признаков пареза гортани, появилась незначительная охриплость [12]. Газетные критики написали, что «её удивительный голос пропал навсегда, взамен бархатного стал дрожащим, словно печальный призрак, умоляющий о реинкарнации» [7].
Рис. 1. Амелита – Галли Курчи.
Повреждения НВВГН не могут быть достоверно выявлены при непрямой ларингоскопии или акустическом исследовании голоса [9, 17]. Для доказательной диагностики пареза перстнещитовидной мышцы желательно использование ларингеальной электромиографии (ЛЭМГ) и ларингостробоскопии [6, 14, 17].
Для предупреждения случайного повреждения НВВГН проводят его интраоперационную визуализацию [18, 22, 23]. Для облегчения обнаружения в операционной ране такой тонкой анатомической структуры удобно использовать в качестве ориентира верхнюю щитовидную артерию (ВЩА), которая пересекает нерв на различном расстоянии до верхнего полюса доли железы. В зависимости от этого расстояния выделяют 3 типа взаимоотношений этой артерии с НВВГН по Cernea et al. (1995) [10] и 4 типа по Kierner et al. (1998) [20] (табл.1).
Таблица 1. Классификации взаимоотношений наружной ветви верхнего гортанного нерва и верхней щитовидной артерии.
Cernea et al.
Kierner et al.
Критерии
Тип 1 (68% мелкий зоб, 23% крупный зоб)
Тип 1 (42%)
Пересекает ВЩА >1 см кверху от верхнего полюса ЩЖ
Тип 2а (11% мелкий зоб, 15% крупный зоб)
Тип 2 (30%)
Пересекает ВЩА
Сообщения об идентификации НВВГН при вмешательствах на щитовидной железе единичны и встречаются, как правило, в иностранной литературе. Успешное выделение нерва отмечается в 33-93% наблюдений [10, 12, 18, 22, 23].
Целью исследования было определение функционального состояния НВВГН после хирургических вмешательств на ЩЖ, выполняемых с применением интраоперационного нейромониторинга.
Материалы и методы
Проведено лечение 62 больных с узловой патологией ЩЖ в состоянии эутиреоза, у 12 из которых был верифицирован высокодифференцированный рак щитовидной железы. Средний возраст пациентов составил 42 года. Женщин было 47. В зависимости от показателей послеоперационной ЛЭМГ (на 7-10 сутки) пациенты были разделены на 2 группы: первая – с патологическими ЛЭМГ признаками (16, или 25,8%), из них 3 (4,8%) двухсторонние; вторая – без патологических проявлений (46, или 74,2%).
ЛЭМГ считается наиболее объективным методом определения состояния нервно-мышечного аппарата гортани [8, 9, 14]. Это исследование мы проводили при помощи аппарата Нейро-МВП-2 и соответствующего программного обеспечения. Биоэлектрические потенциалы регистрировали при помощи игольчатых электродов, введенных в перстнещитовидную мышцу. Электромиографию проводили в покое при спокойном дыхании, во время попыток фонации звуков разговорной частоты и максимально высокого «И» (рис.2).
Рис. 2. Введение игольчатого электрода в перстнещитовидную мышцу.
В норме фонация сопровождается возникновением учащенной серии электрических импульсов, непрерывно следующих друг за другом. Потенциалы двигательных единиц с перстнещитовидной мышцы имеют амплитуду около 500 мВ и длительность 0,7 мс. Патологическими ЭМГ признаками являются: уменьшение или отсутствие потенциалов при попытках высокочастотной фонации; появление в покое позитивных острых волн, фибрилляции, полифазных волн. Обязательным было сравнение симметричности показателей правой и левой сторон. Изменения продолжительности, амплитуды и формы потенциалов двигательных единиц имели второстепенное значение.
Пациентам были выполнены хирургические вмешательства на ЩЖ в объеме от гемитироидэктомии до тироидэктомии, по показаниям – лимфодиссекция шеи. Во время операции для обнаружения и сохранения НВВГН мы использовали методы электрофизиологического нейромониторинга (рис.3, 4) и/или оптическое увеличение при помощи операционного микроскопа (рис.5, 6). Интраоперационная электронейромиография перстнещитовидной мышцы осуществлялась с применением аппарата Neurosign 100 (Великобритания).
Рис. 3. Внешний вид нейрохирургического монитора Neurosign 100.
Рис. 5. Идентификация гортанных нервов с помощью операционного микроскопа.
Рис. 6. Микроскопическая визуализация наружной ветви верхнего гортанного нерва.
Следует отметить, что хирургическое лечение было выполнено 65 больным, но 3 пациента исключены из анализа, т. к. у них отмечались явления пареза гортани вследствие повреждения возвратного гортанного нерва.
Всего подвергались хирургическому риску 76 НВВГН, из которых были найдены 62 (82,9%). Перед и после операции (ближайшие результаты оценивали в первую неделю после операции, отдаленные – через 6 мес.) проводили комплексную оценку голосовой функции.
Тест-опросник «индекс качества голоса» (Voice handicap index), разработанный B.H. Jacobson с соавт. [16], включает 30 вопросов, касающихся нарушений голоса. В зависимости от частоты появления беспокоящих изменений, их оценку проводят по пятибалльной шкале от 0 до 4 (0 – никогда; 1 – почти никогда; 2 – иногда; 3 – почти всегда; 4 – всегда). Следует отметить субъективность данного теста, результаты которого в большей степени зависят от восприятия своих проблем самим пациентом.
В соответствии с рекомендациями Союза европейских фониатров для оценки охриплости использовали шкалу балльной оценки по Yanagihara [24].
Мультипараметрическое акустическое исследование голоса проводили с помощью компьютерной программы Multi-Dimensional Voice Program (США). При акустическом анализе голоса определяли основную частоту и уровень звукового давления голоса, Jitter, Shimmer, HNR, время максимальной фонации, голосовое поле и речевой профиль.
Видеоларингостробоскопия позволяет оценить не только амплитуду движений голосовых складок, но и регулярность колебаний, наличие фазы закрытия, смещение слизистой оболочки по свободному краю голосовых складок, симметричность, амплитуду и частоту основного тона. Для оценки фонаторных колебаний использовали пятибалльную систему оценки голосовых складок, предложенную Г.Ф. Иванченко [3].
При наличии у пациентов изменений, подтвержденных объективными методами диагностики, проводили фонопедическую коррекцию.
В предоперационном периоде у 3 (4,8%) пациентов обнаружены патологические ЛЭМГ проявления, которые после операции или усугубились, или остались практически без изменений (рис.7). Через 6 мес. после операции 6 человек отказались от повторной ЛЭМГ; выраженные патологические изменения сохранились у 5 (8,1%) (преимущественно у пациентов с двухсторонними изменениями).
Рис. 7. Сравнение потенциалов двигательных единиц при фонации на высоких частотах: а – нормальная электрическая активность перстнещитовидной мышцы, б – со стороны операции отмечается уменьшение частоты потенциалов и отсутствие полного интерференционного паттерна.
Жалобы после операции на утомляемость голоса, потерю звучности, охриплость разной степени отмечали 12 (75%) пациентов первой группы и 6 (13%) – второй. Они сохранялись более 6 мес. у 2 (12,5%) пациентов первой группы.
«Индекс качества голоса» до операции составил в среднем 19,2±3,5 баллов. Его оценивали через 2-3 и 6 мес. после операции. В первой группе он составил соответственно 64,5±4,1 и 26,2±3,2, во второй – 38,1±3,7 и 8,3±1,2.
При акустическом исследовании у 14 (87,5%) пациентов первой группы отмечалось уменьшение максимальной частоты голоса более чем на 10% от исходной, уменьшение уровня звукового давления на высоких частотах на 5-10 дБ. Эти явления сохранялись более 6 мес. у 6 (37,5%) пациентов первой группы (рис.8). Во второй группе снижение максимальной частоты менее чем на 5% отмечено у 25 (54,3%), на 5-10% – у 9 (19,6%), на 10-20% – у 2 (4,3%) обследованных. У 5 (10,8%) пациентов снижение частоты более чем на 5% сохранялось в течение 6 мес.
Рис. 8. Результаты акустического анализа голоса пациентки Ч. с клиническими признаками послеоперационного пареза НВВГН: а – до операции; б – на 14 сутки после операции: отмечается уменьшение показателя максимальной основной частоты голоса (Max F0), при практически неизменной средней частоте (Ave F0), уменьшение средней и максимальной силы голоса (Ave Int)и (Max Int).
При видеоларингостробоскопии до операции суммарный индекс вибраторных нарушений составил 0,4. После операции в 1 группе на 7 сутки – 1,6, через 6 мес. – 1,1; во 2 группе на 7 сутки – 0,9, через 6 мес. – 0,2. У 4 (25%) больных первой группы голосовая складка пораженной стороны была опущена, укорочена, провисала при вдохе и делалась выпуклой на выдохе. Образовалась косая голосовая щель, её задние отделы смещены в пораженную сторону (рис.9). У этих больных отмечалась придыхательная охриплость.
Рис. 9. Ларингоскопическая картина пареза левой НВВГН: провисание левой голосовой складки ниже уровня края правой, неполное смыкание складок при фонации, обуславливающее неполноценность фазы закрытия. Приведение и отведение голосовых складок сохранено.
Изменения голоса после тироидэктомии не должны игнорироваться, даже если стандартная непрямая ларингоскопия остается нормальной. Несмотря на то, что клиническая значимость НВВГН остается в тени возвратного гортанного нерва, необходимость его сохранения очевидна. Во время операции НВВГН нужно также тщательно идентифицировать, как и возвратный нерв, предохранять от таких травмирующих факторов, как коагуляция или лигирование. Следует бережно относиться и к перстнещитовидной мышце, находящимся рядом суставам гортани и к предгортанным мышцам.
Согласно полученным данным диагноз повреждения НВВГН не может быть основан исключительно на анализе голосового нарушения или видеоларингостробоскопии. Статистически достоверная корреляция наблюдается между уменьшением частоты голоса и патологическим ЛЭМГ. Другие неинвазивные диагностические методики коррелировали с ЛЭМГ статистически на уровне тенденции. Наиболее достоверным методом для определения состояния НВВГН и перстнещитовидной мышцы является ЛЭМГ, в то время как акустический анализ голоса и ларингостробоскопия – основные скрининговые процедуры при данной патологии.
Избежать повреждения гортанных нервов абсолютно у всех пациентов, по-видимому, невозможно, однако прецизионное выполнение операции с использованием современных методик интраоперационного нейромониторинга и послеоперационной фонопедической коррекции в значительной степени снижает вероятность стойких изменений голоса.
Согласен Данный веб-сайт содержит информацию для специалистов в области медицины. В соответствии с действующим законодательством доступ к такой информации может быть предоставлен только медицинским и фармацевтическим работникам. Нажимая «Согласен», вы подтверждаете, что являетесь медицинским или фармацевтическим работником и берете на себя ответственность за последствия, вызванные возможным нарушением указанного ограничения. Информация на данном сайте не должна использоваться пациентами для самостоятельной диагностики и лечения и не может быть заменой очной консультации врача.
Сайт использует файлы cookies для более комфортной работы пользователя. Продолжая просмотр страниц сайта, вы соглашаетесь с использованием файлов cookies, а также с обработкой ваших персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.
Сколько дней восстанавливается голос после удаления щитовидки
Операции на щитовидной железе очень часто осложняются такими глубокими нарушениями эмиссии голоса, что дальнейшая вокальная карьера становится невозможной. Однако, после операции не следует отказываться от фониатрического лечения и попыток восстановления голоса. Нормальная разговорная речь может быть полностью восстановлена. Фониатры очень часто встречаются в своей повседневной практике со случаями афонии или же значительного повреждения голосового аппарата после операций по поводу гипертрофии щитовидной железы, или же паращитовидных желёз.
Во время оперативного вмешательства могут возникнуть следующие осложнения: 1. Перерезка нижнего гортанного нерва. На основании анализа большого количества историй болезни мы пришли к заключению о том, что перерезка нижнего гортанного нерва во время операции случается не так часто, как это принято считать. Часто в тех случаях, когда считают, что нарушение голоса возникло вследствие перерезки нижнего гортанного нерва, нерв на самом деле остается неповрежденным, а голосовые расстройства обуславливаются совершенно иными причинами. Перерезка нижнего гортанного нерва обычно бывает односторонней.
2. Значительно чаще, чем перерезка, наблюдается сдавливание возвратного нерва послеоперационным рубцом. В случаях сдавливания нерва рубцовой тканью, в отличие от перерезки, нарушения голоса развиваются медленно, спустя некоторое время после операции, и поражение нерва никогда не бывает полным.
Томограммы гортани, сделанные после операции на паращитовидной железе. а. Спустя две недели после операции, б. Спустя два месяца. На рисунке представлены томограммы, произведенные через 2 недели (а) и через 2 месяца (б) после операции на паращитовидной железе у больной 31 года. На первой томограмме (а) видны утолщенные, инфильтрированные голосовые связки, края которых во время фонации не контактируют и не закрывают голосовой щели. Ложные голосовые связки также утолщены. На второй томограмме (б) — свободный край левой голосовой связки находится на средней линии голосовой щели, морганиев желудочек выполнен воздухом. С правой стороны можно заметить утолщение, охватывающее истинную и ложную голосовые связки. При ларингоскопическом исследовании непосредственно после операции обнаружена гиперемия и отёк как правой, так и левой стороны гортани, расширение кровеносных сосудов и местами синюшно-красная окраска слизистой оболочки. Несколько позднее гиперемия и отек с левой стороны исчезли; в то время как в области перстне-черпаловидного сустава вследствие проникновения инфекции возник воспалительный инфильтрат, до такой степени ограничивающий подвижность голосовой связки, что приближение её к средней линии гортани стало невозможным.
3. Перерезка наружных мышц гортани, их травма или разрыв хирургическими крючками часто бывают причинами голосовых расстройств, т.к. эти мышцы влияют на функцию внутренних мышц гортани. Если во время операции возникнет повреждение наружных мышц гортани, хирург обязан очень старательно и аккуратно сшить эти мышцы.
4. Оперативное вмешательство может вызвать гиперемию гортани, а в некоторых случаях могут даже появиться очаги кровоизлияний. Образование в перстне-черпаловидных суставах очагов кровоизлияния с последующим их инфицированием не является редкостью. Иногда после операции зоба наступает обострение уже имеющегося воспалительного процесса в суставе. В течение 3—4 недель после операции имеют место нарушения голоса временного характера, которые не требуют специального лечения. Если голосовые расстройства удерживаются дольше, то необходимо приступить к лечению, в том числе и фоyиатрическому, причём характер лечения зависит от вида повреждения голосового аппарата.
Сегодня мы ответим на самые распространенные вопросы пациентов с сахарным диабетом, которые любят путешествовать.
Остеопороз – заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и как следствие переломами при минимальной травме.
О том, что у меня диабет, я узнал случайно, когда проходил диспансерное обследование на работе. У меня не было никаких жалоб, я ощущал себя совершенно здоровым. В анализе крови выявлено повышение сахара крови – 6.8 ммоль/л. Меня направили к эндокринологу. Доктор сказала, что это выше нормы (норма меньше 6.1 ммоль/л) и нужно провести дополнительное обследование: тест с сахарной нагрузкой. Мне измерили сахар натощак (он снова был выше нормы – 6.9 ммоль/л) и дали выпить стакан очень сладкой жидкости – глюкозы. При измерении сахара крови через 2 часа он был также выше нормы – 14.0 ммоль/л (должен быть не более 7.8 ммоль/л). Также я сдавал анализ крови на гликированный гемоглобин (показывыает «средний» уровень сахара за 3 месяца). Он был тоже высоким – 7 % (а допускается не более 6%).
Операции на щитовидной железе относятся к технически сложным видам хирургического вмешательства, это связано с тесным взаимоотношением с жизненно важными, малыми по размеру анатомическими структурами, вариантами топографического расположения этих структур; спаечным процессом в зоне операции при рецидивных заболеваниях ЩЖ.
Несмотря на широкoе распространение и детальную разработку методики операций на ЩЖ, послеоперационные осложнения остаются серьезной проблемой для хирурга, выполняющего вмешательство на ЩЖ.
Уровень современных знаний и стремление к повышению безопасности вмешательств с сохранением качества жизни больных требуют ужесточения контроля точности при выполнении хирургических вмешательств на щитовидной железе и других органах шеи. Все это может быть достигнуто улучшением метода хирургического лечения пациентов с заболеваниями данного органа.
Riddell V.H. выделяет следующие, наиболее распространённые причины повреждения ВГН во время операции:
Другие причины ближайшей или поздней дисфункции возвратного гортанного нерва включали термическое повреждение вследствие использования коагулятора, ишемию и формирование рубцовой ткани вокруг нерва. Кроме того, при выполнении расширенной тиреоидэктомии возникают определённые условия, повышающие риск повреждения ВГН. К ним относятся тиреоидэктомии с футлярно-фасциальным иссечением лимфоузлов по поводу рака щитовидной железы, смещение нерва большим шейным, загрудинным зобом, а также повторные оперативные вмешательства на шее.
Диагноз пареза (паралича) ВГН обычно устанавливается на основании клинических, ларингологических (прямая и непрямая ларингоскопия) и электромиографических данных.
Операции на щитовидной железе и на органах шеи требуют особенно высокой квалификации хирурга и относятся к хирургическим вмешательствам высшей категории сложности.
В Международном Центре Охраны Здоровья хирургическое лечение опухолей щитовидной, паращитовидной железы, кист шеи выполняют хирурги высокой квалификации имеющие огромный опыт в хирургической тиреоидологии.
Повреждение возвратного гортанного нерва сопровождается следующими симптомами: осиплость, утомляемость голоса, потеря голоса, поперхивание, сухой приступообразный кашель и др.
По данным отечественной и зарубежной литературы повреждение возвратного гортанного нерва и паралич голосовых связок – наиболее частое осложнение при расширенных и повторных операциях на щитовидной железе, по поводу диффузно токсического, многоузлового зоба, рака щитовидной железы и рецидивного зоба. Частота этого осложнения при первичных операциях в общей хирургической практике достигает 15%, а при повторных операциях доходит до 40% наблюдений.
Для того чтобы исключить это осложнение в нашей клинике, в хирургии щитовидной и паращитовидной железы используется микрохирургическая техника и мониторинг целостности возвратного гортанного нерва с использованием аппарата «NIM NEURO 3.0-Medtronic» (США) по оригинальной трехэтапной методики мониторирования доктора Б.Т. Насимова.
Мониторинг возвратного нерва при операциях на шее позволяет уменьшить вероятность осложнений, связанных с повреждением возвратного нерва с 15% (в практике других клиник) до 1% и менее.
Как показывает опыт, применение этой технологии сводит риск повреждения возвратного нерва при операциях на щитовидной железе практически к нулю, что служит гарантией безопасности оперативных вмешательств.
Процесс мониторирования возвратного гортанного нерва в ходе оперативного вмешательства визуально контролируется на мониторе. Появление кривых на мониторе устройства амплитудой свыше 100 мА является подтверждением анатомической и функциональной целостности ВГН- сохранности ГОЛОСА.
После операции все протоколы мониторирования распечатываются. Один экземпляр вкладывается в историю болезни каждого пациента, второй экземпляр с разъяснениями выдается на руки пациенту.
Мониторирование ВГН на всех этапах хирургического вмешательства позволяет хирургу более активно и уверенно применять энергетические методы гемостаза: монополярная коагуляция, Ligasure, биполярный пинцет, УЗ диссектор, что в свою очередь позволяет достигнуть надежного гемостатического эффекта (меньше кровотечение).
Преимущества
Ваш голос важен так же, как Ваша внешность, манеры, текст вашего выступления. Это тот инструмент, с помощью которого вы донесете свое сообщение до аудитории. Взаимопонимание между Вами и вашей аудиторией зависит от ваших голосовых и речевых данных.
Томограммы гортани, сделанные после операции на паращитовидной железе. 
