сколько дней больничный при обострении панкреатита
Всегда ли дают больничный при гастрите, панкреатите и других заболеваниях ЖКТ?
Заболевание любого характера создают любому работнику препятствия полноценно исполнять обязанности по занимаемой должности.
В таких случаях человек имеет право прервать свою деятельность в связи с необходимостью прохождения курса лечения. При этом характер заболевания роли не играет. Подробнее о больничном при заболеваниях ЖКТ узнаете в нашей статье.
Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай носит уникальный характер.
Основания для выдачи бюллетеня
Дают ли больничный лист при гастрите или отравлении, панкреатите или язве желудка?
При этом оформляется листок о временной нетрудоспособности. Освобождение дается в случаях, когда человек физически не может исполнять должностные обязанности и нуждается в лечении, заболевания ЖКТ сопровождаются:
А бывает ли такое, что больничный, например, при гастрите, не дали по какой-либо причине?
Действующим законодательством не указан четкий перечень симптомов, при наличии которых больничный оформляется либо нет. В каждом конкретном случае решение принимает квалифицированный медик. Симулировать не получится, поскольку человек всегда сдает необходимые анализы. По результатам принимается решение. Больничный лист будет открыт только в том случае, если человек по причине заболевания утратил возможность полноценно трудиться.
Сколько дней в среднем длится оплачиваемый лист нетрудоспособности?
Длительность любого освобождения от работы зависит от характера и тяжести заболевания. Это касается и проблем с желудочно-кишечным трактом.
На сколько же дней дают больничный при язве желудка или кишечника, гастрите, панкреатите и отравлениях?
На практике больничный открывается на 3 суток. Такое время необходимо, чтобы человек сдал анализы. После этого врач принимает решение.
По общим правилам лечение в амбулаторных условиях не превышает 15 суток. Больший период может быть установлен только по решению комиссии. После этого, как правило, человека могут поместить в стационарные условия. В большинстве случаев это связано с необходимостью операционного вмешательства.
Что влияет на продолжительность?
Длительность освобождения от работы определяется несколькими факторами. Прежде всего это вид заболевания. Тяжесть напрямую влияет на продолжительность курса лечения. Например, при обычном отравлении человеку достаточно просто промыть желудок и через два-три дня он сможет полноценно работать. А вот при язвенной болезни может потребоваться госпитализация.
Продолжительность больничного зависит и от тяжести наступивших последствий. Нередки случаи, когда проблемы с ЖКТ могут нарушить работу других органов.
В некоторых случаях срок больничного может быть продлен. Это касается ситуаций, когда лечение не дало положительного эффекта либо появились осложнения. В таких ситуациях врач вправе продлить лечение на срок до 15 дней без решения комиссии. Последняя в свою очередь может увеличить освобождение до 10-12 месяцев (каждый раз по 15 дней).
Об оформлении и оплате
Лечащий врач открывает больничный и указывает в нем код причины нетрудоспособности «01» – заболевание. Оплата производится в обычном режиме — первые 3 дня за счет работодателя, остальные за счет ФСС, в зависимости от стажа меняется размер.
Большинство нарушений работы желудочно-кишечного тракта являются заболеваниями, вследствие которых человек должен быть временно освобожден от исполнения должностных обязанностей. Длительность лечения зависит от тяжести заболевания. Человеку следует обратиться в медицинское учреждение по месту проживания при появлении первых симптомов.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
8 (800) 350-29-87 (Москва)
8 (800) 350-29-87 (Санкт-Петербург)
Больничный при панкреатите сколько дней
Нередко при первых приступах панкреатита человеку требуется немедленная госпитализация, особенно если боли в животе становятся невыносимыми.
В связи с этим приходится откладывать запланированную деятельность, поэтому многие пациенты интересуются, сколько лежат в больнице с панкреатитом. Ответ на данный вопрос может зависеть от типа воспаления поджелудочной железы, скорости проведения диагностики и многих других факторов.
Что делать при остром приступе панкреатита?
Если у человека обнаруживаются симптомы приступа панкреатита, в первую очередь необходимо вызвать бригаду скорой помощи. Пока врачи добираются до пациента, важно быстро оказать ему первую помощь. Для этого следует выполнить следующие шаги:
При первых же приступах боли в брюшной области необходимо вызывать врача или отправляться в больницу. Промедление даже в несколько часов может серьезно сказаться на состоянии пациента и стать причиной осложнений. Кроме того, острый панкреатит без правильного лечения может быстро перерасти в хронический.
Госпитализация
Сколько лечится панкреатит после госпитализации? При обострении обычно требуется инфузионное лечение, после которого пациента выписывают для продолжения терапии на дому. Как только пациент поступает в больницу, ему измеряют артериальное давление и он отправляется на первичный осмотр к врачу. Далее, необходимо провести следующие меры диагностики:
После проведения всех необходимых процедур врач оценивает поджелудочную железу и состояние пациента и выявляет форму панкреатита. На основании полученных данных выбирается метод и план терапии и осуществляется подбор лекарственных препаратов. Лечение при средней тяжести проводится в отделении интенсивной терапии, при сильных болях и интоксикации может потребоваться реанимация.
Лечение в стационаре
Острый панкреатит у взрослых лечат в стационаре с помощью следующих мероприятий:
Как долго проводятся экстренные меры? Обычно на это уходит от нескольких минут, но иногда это занимает целый день. После их проведения наступает период интенсивной терапии.
Он включает в себя прием сорбентов (Смекта, Альмагель) и противовоспалительных медикаментов (Гордокс и Маннитол капельным путем, Контрикал). Для уменьшения гидролиза назначаются диуретики (Фуросемид).
Для предотвращения ухудшения состояния пациента необходимо очистка и дренирование желудка, а также проверка состояния других внутренних органов, но полное медицинское обследование не проводится из-за его опасного состояния. Для облегчения работы поджелудочной железы делаются уколы инсулина.
Таким образом, на устранение приступа острого панкреатита или обострения его хронической формы обычно уходит около 7–10 дней, при этом первые 2-3 дня являются периодом наиболее интенсивной терапии. После выписки из больницы пациент должен находиться под присмотром врачей от полутора месяцев до полугода.
Хронический панкреатит должен купироваться с прохождением периодических осмотров, соблюдением режима и самостоятельным приемом рекомендованных медикаментов.
Хирургическое вмешательство
Сколько лежат в больницах с панкреатитом, если необходима операция? Такая форма лечения может занять разное количество времени, сроки зависят от масштаба проблемы.
Лечение панкреатита хирургической операцией может быть назначено при диагностировании осложнений. Она показана при желтухе, отсутствии пользы от медикаментов, обнаружении образований в поджелудочной железе на УЗИ.
В таком случае время понадобится не только на подготовку и непосредственное проведение хирургического вмешательства, но и на период реабилитации. Таким образом, пациент проводит после него около недели в стационаре и еще около 1,5-2-х месяцев проводит на домашнем лечении.
Ему назначают специальную диету, медикаментозную терапию, физические упражнения, а также составляют план режима дня. Класть в стационар снова необходимо при первых же признаках осложнения.
Заключение
Когда у человека возникает сильная боль и признаки острого панкреатита, появляется высокая вероятность того, что его положат в больницу. В таких случаях нельзя медлить и важно сразу же обращаться за квалифицированной помощью.
В наиболее удачных случаях избавиться от болезни, таким образом, можно уже за неделю, однако, при промедлении и нарушении режима терапия может затянуться вплоть до нескольких месяцев.
Временная нетрудоспособность
Атака ОП или обострение ХП обусловливает временное освобождение больных от работы на различные сроки, которые зависят от выраженности клинической симптоматики, тяжести течения заболевания, изменений других органов и систем, своевременного проведения лечебных и организационных мероприятий, возрастных особенностей, а также видов и условий труда больного.
При лёгком течении, своевременной госпитализации в хирургическое отделение и комплексной консервативной терапии трудоспособность восстанавливается довольно быстро. Временная утрата составляет не менее 9-10 дней.
Отёчно-геморрагические изменения ПЖ определяют бурное начало заболевания и более выраженную клиническую картину. При небольшом кровоизлиянии в ПЖ и массивной консервативной терапии в условиях хирургического отделения патологические изменения претерпевают обратное развитие. Торпидное течение заболевания и восстановление нарушенных функций организма определяют большую продолжительность временной нетрудоспособности (не менее 25-30 дней).
Тяжёлое течение заболевания может усугубляться присоединением различных осложнений (перитонит, абсцедирование ПЖ, образование свищей, кист), которые в связи с неэффективностью консервативной коррекции служат показанием к неотложному оперативному вмешательству. В случае благоприятного исхода при таком течении заболевания процесс реконвалесценпии продолжается длительное время, в связи с чем временная нетрудоспособность составляет 1,5-2 мес.
Критерии выписки больных, перенёсших ОП или обострение ХП — нормализация температуры тела, показателей активности ферментов и числа лейкоцитов в периферической крови, резкое уменьшение или исчезновение болевого синдрома, интоксикации и астенизации.
ХП может протекать с частыми рецидивами, выраженными различными симптомами, имитирующими поражение других органов и систем. Ни при одном заболевании гастроэнтерологического профиля не допускают такое количество экспертных ошибок, как при ХП. Часто больным выдают больничные листы на 3-7 дней с такими диагнозами, как пищевая токсикоинфекция, обострение хронического гастрита, холецистита, колита, пояснично-крестцового радикулита, невралгии и других заболеваний.
Решение о трудоспособности больных и эффективности трудового устройства зависит от правильно поставленного диагноза. Для правильной оценки трудоспособности больных и определения показаний к рациональному трудоустройству необходимо обязательно учитывать поражение других органов пищеварения, на фоне которых протекает ХП, частоту, тяжесть, длительность обострения, выраженность болевого синдрома в период обострения и ремиссии, функциональное состояние ПЖ, степень нарушения питания, характер работы и условия труда. Немаловажное значение имеют также личностные особенности больного, его эмоционально-волевая установка на продолжение трудовой деятельности, сопутствующие заболевания.
Определение трудоспособности
Определение трудоспособности зависит в основном от тяжести течения заболевания. Так, при лёгком течении наблюдают редкие обострения (1-2 раза в год), связанные, как правило, с погрешностями в диете, перееданием, употреблением алкогольных напитков. В период обострения ХП больных госпитализируют. При этом проведение своевременной консервативной терапии способствует восстановлению трудоспособности больных в сравнительно короткие сроки.
Пациентов освобождают от работы не менее чем на 2-3 нед. Для лёгкого течения характерно, что вне периода обострения больные чувствуют себя практически здоровыми или вполне удовлетворительно, болевой синдром и диспепсические явления выражены умеренно либо отсутствуют, нарушений в питании нет, отсутствуют изменения при лабораторных методах исследования. Большинство больных сохраняют профессиональную трудоспособность. Тем не менее этой категории больных противопоказаны трудовые процессы, которые требуют тяжёлого физического напряжения и связаны с сотрясением, длительным вынужденным положением тела.
Кроме того, противопоказан контакт с промышленными вредностями (производные бензола, металлы и их соединения). В тех случаях, когда изменения условий или видов труда происходит без снижения квалификации, указанные ограничения по работе предоставляют в медико-социальную экспертную комиссию. Лишь в отдельных случаях, когда рациональное трудовое устройство больных ХП связано со значительным снижением профессиональной трудоспособности, устанавливают III группу инвалидности.
При ХП средней тяжести обострения возникают до 3-5 раз в год. При этом выражены местные и общие клинические признаки обострения, нарушения внешнесекреторной функции ПЖ, углеводного и белкового обмена.
Продолжительность временной нетрудоспособности в таком случае составляет не менее 30-40 дней. Это обусловлено медленным обратным развитием патологического процесса и замедленной компенсацией функциональной недостаточности ПЖ, что связано не только с тяжестью морфологических изменений её ткани, но и с функциональными расстройствами других органов пищеварения (реактивный гепатит). В период ремиссии у данной категории, несмотря на длительное стационарное лечение, чаще сохраняется стойкий болевой синдром, внешнесекреторная, а в ряде случаев и инкреторная недостаточность ПЖ. Отмечают похудание на фоне мальдигестии и мальабсорбции, закономерно сопровождающихся диарейным синдромом, стеатореей, нарушением углеводного обмена, вторичным нарушением аппетита и резко редуцированным по энергетической ценности, макро- и микронутриентам рациона питания больных.
Нередко существенную роль в развитии синдрома трофической недостаточности играют пограничные расстройства психики больных, длительно страдающих ХП. Эти функциональные нарушения у ряда пациентов — основание для перевода на более лёгкие работы, что значительно изменяет условия труда. Если это связано со снижением квалификации или сокращением объёма работы, то им устанавливают III группу инвалидности.
III группа инвалидности может быть установлена пожилым больным с предоставлением им облегчённых условий труда по своей профессии в виде сокращённого рабочего дня или дополнительного выходного дня в неделю.
При тяжёлой форме ХП, для которой характерно прогрессирующее течение, частые (6-7 раз в году и более), длительные и резко выраженные обострения, нарушения внешнесекреторной функции ПЖ и тяжёлая инкреторная недостаточность, развитие механической желтухи, наличие упорных поносов с резким упадком питания, сроки временной нетрудоспособности могут составлять 2,5-3 мес и более. В период относительной ремиссии внешнесекреторная и инкреторная недостаточность ПЖ, болевой синдром и другие функциональные нарушения остаются резко выраженными, поэтому любая профессиональная деятельность становится недоступной для больных. Больным устанавливают II, а иногда I группу инвалидности (при необходимости постоянного постороннего ухода).
Если причиной развития ОП или обострения ХП и сопутствующих заболеваний пищеварительного тракта послужило непосредственное употребление алкогольных напитков, выдают не больничный лист, а справку. Справку выдают до полного восстановления трудоспособности или до направления на медико-санитарную экспертную комиссию.
Ошибки при экспертизе временной нетрудоспособности бывают связаны с отсутствием чёткой преемственности в деятельности врачей стационаров, поликлиник и санаториев, что без достаточных оснований ведёт к удлинению продолжительности временной нетрудоспособности.
Экспертиза трудоспособности больных, перенёсших операции на ПЖ, более сложна. В каждом случае следует учитывать результаты оперативного лечения—достигнуты ли уменьшение болевого синдрома, улучшение оттока панкреатического секрета, восстановление функции ПЖ, удалось ли добиться закрытия свища, ликвидировать псевдокисту и т.д. Важно также учитывать наличие или отсутствие ранних и поздних осложнений оперативных вмешательств, так как эти осложнения — основание дня пребывания в стационаре или амбулаторного лечения. Больным, перенёсшим резекцию ПЖ, как правило, дают инвалидность II или I группы в связи с тяжёлыми нарушениями пищеварения и углеводного обмена.
Прогноз
При ХП, в отличие от ОП, отсутствуют какие-либо общепринятые прогностические критерии. Прогноз для жизни больного при ХП определяют возможным развитием осложнений, требующих хирургического вмешательства с высокой интра- и послеоперационной летальностью, Десятилетняя выживаемость больных алкогольным ХП составляет 80% при условии прекращения приёма алкоголя и снижается более чем в 2 раза, если пациент продолжает употреблять алкоголь.
Прогноз в отношении качества жизни определяют развитием хронической боли и тяжестью внешнесекреторной и инкреторной недостаточности ПЖ в исходе заболевания.
Заболевание любого характера создают любому работнику препятствия полноценно исполнять обязанности по занимаемой должности.
В таких случаях человек имеет право прервать свою деятельность в связи с необходимостью прохождения курса лечения. При этом характер заболевания роли не играет. Подробнее о больничном при заболеваниях ЖКТ узнаете в нашей статье.
Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай носит уникальный характер.
Основания для выдачи бюллетеня
Дают ли больничный лист при гастрите или отравлении, панкреатите или язве желудка?
При этом оформляется листок о временной нетрудоспособности. Освобождение дается в случаях, когда человек физически не может исполнять должностные обязанности и нуждается в лечении, заболевания ЖКТ сопровождаются:
А бывает ли такое, что больничный, например, при гастрите, не дали по какой-либо причине?
Действующим законодательством не указан четкий перечень симптомов, при наличии которых больничный оформляется либо нет. В каждом конкретном случае решение принимает квалифицированный медик. Симулировать не получится, поскольку человек всегда сдает необходимые анализы. По результатам принимается решение. Больничный лист будет открыт только в том случае, если человек по причине заболевания утратил возможность полноценно трудиться.
Сколько дней в среднем длится оплачиваемый лист нетрудоспособности?
Длительность любого освобождения от работы зависит от характера и тяжести заболевания. Это касается и проблем с желудочно-кишечным трактом.
На сколько же дней дают больничный при язве желудка или кишечника, гастрите, панкреатите и отравлениях?
На практике больничный открывается на 3 суток. Такое время необходимо, чтобы человек сдал анализы. После этого врач принимает решение.
По общим правилам лечение в амбулаторных условиях не превышает 15 суток. Больший период может быть установлен только по решению комиссии. После этого, как правило, человека могут поместить в стационарные условия. В большинстве случаев это связано с необходимостью операционного вмешательства.
Что влияет на продолжительность?
Длительность освобождения от работы определяется несколькими факторами. Прежде всего это вид заболевания. Тяжесть напрямую влияет на продолжительность курса лечения. Например, при обычном отравлении человеку достаточно просто промыть желудок и через два-три дня он сможет полноценно работать. А вот при язвенной болезни может потребоваться госпитализация.
Продолжительность больничного зависит и от тяжести наступивших последствий. Нередки случаи, когда проблемы с ЖКТ могут нарушить работу других органов.
В некоторых случаях срок больничного может быть продлен. Это касается ситуаций, когда лечение не дало положительного эффекта либо появились осложнения. В таких ситуациях врач вправе продлить лечение на срок до 15 дней без решения комиссии. Последняя в свою очередь может увеличить освобождение до 10-12 месяцев (каждый раз по 15 дней).
Об оформлении и оплате
Лечащий врач открывает больничный и указывает в нем код причины нетрудоспособности «01» – заболевание. Оплата производится в обычном режиме — первые 3 дня за счет работодателя, остальные за счет ФСС, в зависимости от стажа меняется размер.
Большинство нарушений работы желудочно-кишечного тракта являются заболеваниями, вследствие которых человек должен быть временно освобожден от исполнения должностных обязанностей. Длительность лечения зависит от тяжести заболевания. Человеку следует обратиться в медицинское учреждение по месту проживания при появлении первых симптомов.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
Не нашли ответа на свой вопрос? Узнайте, как решить именно Вашу проблему — позвоните прямо сейчас:
+7 (499) 653-64-25 (Москва)
+7 (812) 313-25-95 (Санкт-Петербург)
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
Протокол лечения пациентов с острым панкреатитом
Протокол разработан на основе рекомендаций Российского общества хирургов и приказа Департамента здравоохранения города Москвы № 320 (2011г.)
Классификация острого панкреатита, формулировка диагноза.
1. Острый алкогольно-алиментарный панкреатит.
2. Острый билиарный панкреатит (холелитиаз, парафатериальный дивертикул дивертикул, папиллит, описторхоз ).
3. Острый травматический панкреатит (вследствие травмы поджелудочной железы, в том числе операционной или после ЭРХПГ).
4. Другие этиологические формы (аутоиммунные процессы, сосудистая недостаточность, васкулиты, лекарственные, инфекционные заболевания), аллергические, дисгормональные процессы при беременности и менопаузе, заболевания близлежащих органов.
1. Острый панкреатит лёгкой степени. Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита не образуется (отёчный панкреатит) и органная недостаточность не развивается.
2. Острый панкреатит тяжёлой степени. Характеризуется наличием органной и полиорганной недостаточности, перипанкреатического инфильтрата, формированием псевдокист, развитием инфицированного панкреонекроза (гнойно-некротического парапанкреатита).
Диагностика острого панкреатита.
Диагностическая программа включает в себя: клиническую, лабораторную и инструментальную верификацию диагноза острого панкреатита; стратификацию пациентов на группы в зависимости от тяжести заболевания; построение развернутого клинического диагноза.
Верификация диагноза острого панкреатита включает в себя: физикальное исследование – оценка клинико-анамнестической картины острого панкреатита; лабораторные исследования – общеклинический анализ крови, биохимический анализ крови (в т.ч. а-амилаза, липаза, билирубин, АлАТ, АсАТ, ЩФ, мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза), общеклинический анализ мочи, коагулограмма, группа крови, резус-фактор; обзорная рентгенограмма брюшной полости (увеличение диаметра петель тонкой кишки, уровни жидкости), рентгенография грудной клетки (гидроторакс, дисковидные ателектазы, высокое стояние купола диафрагмы, гипергидратация паренхимы, картина ОРДС), ЭКГ; УЗИ брюшной полости – оценка наличия свободной жидкости, оценка состояния поджелудочной железы (размеры, структура, секвестры, жидкостные включения), оценка состояния билиарного тракта (гипертензия, конкременты), оценка перистальтики кишечника.
Пациентам с предположительным клиническим диагнозом острого панкреатита показано выполнение ЭГДС (дифференциальный диагноз с язвенным поражением гастродуоденальной зоны, осмотр БДС).
Стратификация пациентов по степени тяжести острого панкреатита по следующим критериям:
1. Тяжелый панкреатит (более одного из критериев):
Пациенты с тяжелым панкреатитом госпитализируются в отделение хирургической реанимации.
Пациенты с панкреатитом легкого течения госпитализируются в хирургическое отделение.
Лечение пациентов с острым панкреатитом легкого течения.
Базисный лечебный комплекс:
В динамике ежедневно оцениваются: критерии ССВР, а-амилаза. Требования к результатам лечения: купирование болевого синдрома, клинико-лабораторное подтверждение разрешения активного воспалительного процесса.
Отсутствие эффекта от проводимой анальгетической и спазмолитической терапии в течение 12-48 часов, быстро прогрессирующая желтуха, отсутствие желчи в ДПК при ЭГДС, признаки билиарной гипертензии по данным УЗИ свидетельствуют о стеноза терминального отдела холедоха (вклиненный конкремент БДС, папиллит). В этом случае показано проведение ЭПСТ. При остром панкреатите ЭПСТ производится без ЭРХПГ!
Мониторинг общесоматического и локального статуса пациентов с тяжелым острым панкреатитом:
Лечебная тактика у пациентов с острым панкреатитом тяжелого течения в фазу панкреатогенной токсемии.
Основным видом лечения острого панкреатита в фазе токсемии является комплексная интенсивная консервативная терапия.
Базисная терапия острого панкреатита дополняется следующими компонентами:
— интенсивное ингибирование секреции поджелудочной железы (октреотид 300 мкг x 3 раза в сутки подкожно или 1000 мкг в сутки непрерывной инфузией) до нормализации показателей а-амилазы и липазы;
— продленная эпидуральная анестезия;
— доза инфузионных растворов должна быть не менее 40-60 мл/кг массы тела больного в сутки; высокообъемная инфузионная терапия включает в себя сбалансированные кристаллоидные растворы и коллоидные растворы (в сочетании кристаллоидов и коллоидов 2:1);
— реологически активная терапия: коллоиды в сочетании с антиагрегантами, НФГ (15-20 тыс. ед. в сутки) или НМГ; введение антиоксидантов;
— экстракорпоральная детоксикация: продленная вено-венозная гемодиафильтрация и серийный плазмаферез;
— установка ниппельного зонда энтерального питания за дуодено-еюнальный переход с одновременной установкой назо-гастрального зонда для желудочной декомпрессии; введение в первые 24-48 часов в тонкую кишку электролитных растворов (1 – 2 литра/сут); последующее энтеральное питание олигомерными и полимерными питательными смесями;
— обеспечение смешанной парентерально-энтеральной нутритивной поддержки с калоражем не менее 2000 ккал в сутки.
Хирургическая тактика:
Оперативные вмешательства лапаротомным доступом в фазу ферментной токсемии противопоказаны. По показаниям применяются малоинвазивные вмешательства – чрезкожные пункции и дренирования, лапароскопия, ЭПСТ.
Чрескожная пункция и дренирование острых жидкостных скоплений под контролем УЗИ позволяет снизить уровень эндогенной интоксикации.
Пункции подлежат очаги острых жидкостных скоплений, располагающиеся в сальниковой сумке, забрюшинной клетчатке, и в случаях, когда лапароскопическое дренирование острых жидкостных скоплений в брюшной полости невозможно (тяжесть состояния больного, больной перенес раннее несколько операций на брюшной полости, гигантская вентральная грыжа).
Экстренная декомпрессия желчевыводящих путей у больных острым билиарным панкреатитом показана при: отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии в течение 6-12 часов; вклиненном конкременте БДС; нарастании явлений механической желтухи; прогрессировании явлений острого холецистита и/или холангита.
При диагностированном резидуальном или рецидивном холедохолитиазе, холедохолитиазе на фоне хронического калькулезного холецистита, остром обтурационном холангите, папиллите или папиллостенозе показано проведение ЭПСТ без ЭРХПГ! При невозможности проведения ЭПСТ показана чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия под контролем УЗИ. При невозможности добиться адекватной декомпрессии из вышеописанных доступов показана чрескожная чреспеченочная холангиостомия. В случае вклинения конкремента в области большого дуоденального сосочка предпочтение отдается эндоскопической папиллогомии.
Показания к лапароскопии:
— клиническая картина перитонита с наличием УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости;
— необходимость проведения дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости.
Лечебная тактика у пациентов с тяжелым панкреатитом в фазу асептической секвестрации.
Клинико-морфологической формой острого панкреатита в фазе асептической секвестрации является постнекротическая псевдокиста поджелудочной железы, срок формирования которой составляет от 4 недель и в среднем до 6 месяцев.
Исходы острого панкреатита в фазу асептической секвестрации:
4) Инфицирование зон панкреатогенной деструкции (развитие гнойных осложнений).
Диагностические критерии фазы асептической секвестрации:
— уменьшение степени выраженности ССВР, отсутствие признаков инфекционного процесса;
— УЗ-признаки и КТ-признаки асептической деструкции в очаге поражения (сохраняющееся увеличение размеров поджелудочной железы, нечеткость ее контуров и появление жидкости в парапанкреатической и забрюшинной клетчатке c последующим формированием псевдокист, визуализация секвестров в ткани поджелудочной железы и в парапанкреатической клетчатке).
Лечение в фазу асептической секвестрации.
Хирургическая тактика у пациентов с острым панкреатитом в период асептических деструктивных осложнений.
Показание к оперативным вмешательствам – наличие отграниченных парапанкреатических жидкостных скоплений (с секвестрами или без таковых).
Приоритетным является выполнение малоинвазывных чрезкожных вмешательств под УЗ-контролем или КТ-контролем.
Чрезкожные пунции под УЗ-контролем показаны при наличии жидкостных образований объемом не более 100 мл. Систематические пункции могут послужить окончательным методом хирургической помощи или позволить отложить выполнение радикальной операции.
Чрезкожное дренирование под УЗ-контролем проводится при наличии жидкостных скоплений объемом более 100 мл. Дренирование кисты предусматривает аспирационно-промывную санацию полости кисты и оценку адекватности дренирования с помощью динамической фистулографии.
Оперативные вмешательства лапаротомическим и (или) люмботомическим доступом проводятся при наличии технических ограничений к безопасному выполнению пункционных вмешательств (расположение на предполагаемой траектории вмешательства ободочной кишки, селезенки, крупных сосудов, плеврального синуса); при преобладании в жидкостном скоплении или острой псевдокисте тканевого компонента (секвестров).
При очаговом процессе следует использовать мини-лапаротомию (параректальную, трансректальную, косую в подреберье) или мини-люмботомию. При распространенном процессе следует использовать широкую срединную лапаротомию, широкую люмботомию или их сочетание.
В условиях завершенной секвестрации и полной некросеквестрэктомии операция должна завершатся «закрытым» дренированием образовавшейся полости 2-х просветными дренажами, по числу отрогов полости, которые выводятся на брюшную стенку вне операционной раны. Рана ушивается наглухо. В послеоперационном периоде проводится аспирационно-промывное лечение до облитерации полости.
При незавершенной секвестрации и неполной некрсеквестрэктомии операция должна завершатся «открытым» дренированием 2-х просветными дренажами по числу отрогов полости, выводимыми вне раны через контрапертуры и введением тампонов в образовавшуюся полость через операционную рану. Рана частично ушивается и формируется бурсооментостома или люмбостома для доступа к очагу деструкции при последующих программных санациях. По дренажам проводится аспирационно-промывное лечение, перевязки с дополнительной некрсеквестрэктомией и сменой тампонов до очищения полости с последующим наложением вторичных швов на рану и переходом на закрытое дренирование.
Лечебная тактика у пациентов с тяжелым панкреатитом в фазу гнойно-септических осложнений.
Клинико-морфологическими проявлениями острого панкреатита в фазу гнойно-септических осложнений являются:
Диагностические критерии фазы гнойно-септических осложнений:
1. Клинико-лабораторные проявления инфекционного процесса: прогрессирование клинико-лабораторных показателей ССВР на 3 неделе заболевания; высокие показатели маркеров острого воспаления (С-реактивного белка – более 120 г/л и прокальцитонина – более 2 нг/мл); лимфопения, увеличение СОЭ, повышение концентрации фибриногена; ухудшение состояния больного по интегральным оценочным системам.
2. Инструментальные критерии нагноения: КТ-признаки (нарастание в процессе наблюдения жидкостных образований, в очаге панкреатогенной деструкции и/или наличие пузырьков газа) и/или положительные результаты бактериоскопии, полученные при тонкоигольной пункции.
Хирургическая тактика у пациентов с острым панкреатитом в фазу гнойно-септических осложнений.
При развитии гнойных осложнений показано срочное хирургическое вмешательство.
Малоинвазивные пункционные вмешательства (пункция и дренирование) показаны при наличии четко отграниченных гнойных скоплений (жидкостные скопления, панкреатический абсцесс, инфицированная псевдокиста) без выраженного тканевого компонента (секвестров). Оптимальным следует считать установку в полость гнойника двух дренажей с последующей установкой промывной системы.
Оперативные вмешательства лапаротомным и люмботомическим доступом показаны в случаях значительной распространенности процесса в забрюшинной клетчатке или при отграниченном процессе с наличием в полости гнойника крупных некротических фрагментов. Основным методом санации гнойно-некротических очагов является некрсеквестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и многоэтапной.
Оптимальным доступом является внебрюшинный, в виде люмботомии с продлением разреза на брюшную стенку по направлению к прямой мышце живота, что позволяет при необходимости, дополнить этот доступ лапаротомией.
Способ завершения операции зависит от адекватности некрсеквестрэктомии. При полном удалении некротических тканей возможно «закрытое» дренирование двухпросветными дренажами по числу отрогов полости с выведением дренажей через контрапертуры на брюшной стенке. Через дренажи в послеоперационном периоде проводится аспирационно-промывная санация.
При неполном удалении некротических тканей следует применять «открытое» дренирование двухпросветными дренажами по числу отрогов полости, в сочетании с тампонированием полости через операционную рану и оставлением доступа для последующих программных ревизий и некрэктомий в виде оментобурсостомы и (или) люмбостомы. Через дренажи в послеоперационном периоде проводится аспирационно-промывная санация.
Контроль за адекватностью дренирования и состоянием (размерами) дренированных полостей должен проводиться с помощью фистулографии, УЗИ и КТ каждые 7 суток. Неэффективность дренирования (по клинико-инструменальным данным) или появление новых гнойных очагов служит показанием к повторной операции с дополнительной некрэктомией и дренированием.
При развитии аррозивного кровотечения в очаге гнойной деструкции следует произвести ревизию зоны кровотечения, удалить секвестры, прошить место кровотечения (временный гемостаз) и выполнить перевязку сосудов на протяжении вне гнойного очага (окончательный гемостаз). Накладывать швы на стенку сосуда в зоне дефекта в гнойной запрещено. При невозможности лигирования сосудов вне гнойного очага показана дистальная резекция поджелудочной железы и спленэктомия.
Антибактериальная терапия при остром панкреатите.
• Антибиотикопрофилактика не показана у пациентов с тяжелым острым панкреатитом в фазе ферментной токсемии.
• У пациентов в фазе гнойно-септических осложнений эмпирической терапией считается:
Пиперациллин-тазобактам 4.5 г в/в каждые 6 часов
Цефепим 1 г в/в каждые 8 часов ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов
Ципрофлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов
Проникновение селективных антибиотиков в поджелудочную железу.
Хорошее (>40%): фторхинолоны, карбапенемы, цефтазидим, цефепим, метронидазол, пиперациллин-тазобактам