pcv вакцина что это

Пневмококковая вакцина

, MD, MPH, Lewis Katz School of Medicine at Temple University

Препараты пневмококковой вакцины

Существует 2 типа пневмококковых вакцин.

13-валентная конъюгированная пневмококковая вакцина (PCV13, Prevnar ® ) содержит 13 очищеных капсулярных полисахаридов S. pneumoniae (1, 3, 4, 5, 6A, 6 B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F); каждый из них связан с нетоксическим вариантом дифтерийного токсина. Эта вакцина заменила 7-валентную вакцину (PCV7); PCV13 содержит 7 серотипов, содержащихся в PCV7 и 6 дополнительных серотипов.

23-валентная пневмококковая полисахаридная вакцина (PPSV23, Pneumovax ® 23) содержит антигены 23 наиболее вирулентных из 83 серотипов S. pneumoniae (1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F, 33F).

В отличие от более ранней вакцины PPSV23, PCV13 может стимулировать продукцию антител у младенцев. Она также, вероятно, обеспечивает более высокую степень защиты от других инвазивных пневмококковых заболеваний, чем PPSV23. PPSV23 снижает возможность развития бактериемии в среднем на 56–81% у взрослых, но у истощенных пожилых людей ее эффективность меньше. Эта вакцина уменьшает заболеваемость пневмонией.

Показания к вакцинации от пневмококка

PCV13

Взрослые ≥ 65 лет, имеющие иммунодефицитные состояния, подтекание спинномозговой жидкости или кохлеарный имплант, а также те, которые ранее не получали PCV13

Все взрослые ≥ 65 лет на основе совместного принятия решений между врачом и пациентом, с учетом рисков и преимуществ

PCV13 также рекомендована людям в возрасте от 6 до 64 лет с любым из следующих факторов высокого риска:

Подтекание спинномозговой жидкости

Серповидноклеточная анемия Серповидно-клеточная анемия Серповидноклеточная анемия (гемоглобинопатия) является причиной хронической гемолитической анемии, которая наблюдается практически исключительно у представителей негроидной расы. Она вызвана. Прочитайте дополнительные сведения или другая гемоглобинопатия

PPSV23

Всем взрослым ≥ 65 лет

PPSV23 также рекомендуется людям в возрасте от 2 до 64 лет, которые соответствуют критериям повышенного риска, перечисленным выше. Дополнительные критерии для взрослых в возрасте от 2 до 64 лет, включают следующее:

Хроническое заболевание легких (включая астму)

Хронические сердечно-сосудистые заболевания (за исключением гипертензии)

Хроническое заболевание печени

Расстройство, связанное с употреблением алкоголя

PPSV23 больше не рекомендуется для рутинного использования у американских индейцев и коренных жителей Аляски

Противопоказания и меры предосторожности при вакцинации против пневмококковой инфекции

Основным противопоказанием для PCV13 является

Основным противопоказанием для PPSV23 является

Тяжелая аллергическая реакция после предыдущей дозы или на компоненты вакцины

Состояния, требующие принять предупредительные меры при проведении одной из вакцин включают:

Среднетяжелое или тяжелое острое заболевание с лихорадкой или без (вакцинация откладывается до выздоровления)

Введение пневмококковой вакцины

Обычно доза составляет 0,5 мл внутримышечно для PCV13 и 0,5 мл внутримышечно или подкожно для PCSV23.

PCV13 рекомендуется как серия из 4 внутримышечных доз для младенцев в 2, 4, 6 и 12–15 месяцев. Дети в возрасте от 7 до 59 месяцев, которые не были вакцинированы PCV7 или PCV13 ранее, должны получить от 1 до 3 доз PCV13, в зависимости от их возраста в начале серии вакцинаций и наличия заболеваний. Дети в возрасте от 24 до 71 месяца с хроническими заболеваниями, которые увеличивают их риск пневмококковой инфекции и которые получили 3 дозы ПЦВ13 (PCV13), должны получить 1 дозу ПЦВ13 (PCV13) по крайней мере через 8 недель после самой последней дозы; Если они получили менее 3 доз ПЦВ13 (PCV13), они должны получить 2 дозы ПЦВ13 (PCV13) с интервалом не менее 8 недель. Прерывание графика вакцинации не требует повторения серии заново или дополнительных доз.

Дети с высоким риском пневмококкового заболевания (например, дети с серповидно-клеточной анемией, аспленией или хроническим заболеванием) должны получить дозу PPSV23 в 24 месяцев и как минимум через 8 недель после последней дозы PCV13.

Дети в возрасте от 14 до 59 месяцев, которые получили полную серию вакцинации PCV7 в соответствии с возрастом, должны получить одну дополнительную дозу PCV13.

Если дети в возрасте от 6 до 18 лет с иммунодефицитным состоянием, кохлеарным имплантом, или подтеканием цереброспинальной жидкости не были привиты PCV13 или PPSV23, они должны получить 1 дозу PCV13, а затем 1 дозу PPSV23 ≥ 8 недель спустя. Если они были вакцинированы PPSV23, а не PCV13, они должны получить 1 дозу PCV13 ≥ 8 недель после последней дозы PPSV23. Дети с иммунодефицитным состоянием должны быть ревакцинированы PPSV23 единожды, через 5 лет после введения первой дозы. Они не должны получить > 2 доз PPSV23.

Если пациенты должны получить обе вакцины, PCV13 следует вводить первой, затем PPSV23, как минимум, через 8 недель. Если человек уже был вакцинирован PPSV23, PCV13 применяется не менее, чем через 8 недель после получения PPSV23.

Взрослые в возрасте ≥ 19 лет с иммунодефицитным состоянием (например, функциональная или анатомическая аспления, ВИЧ-инфекция), подтеканием цереброспинальной жидкости или кохлеарным имплантом должны быть вакцинированы PCV13 и PSV23. Если они ранее не получали PCV13 или PPSV23, они должны быть вакцинированы сначала PCV13, затем PPSV23 через ≥ 8 недель. Если они получили PPSV23, а не PCV13, они должны получить PCV13 через ≥ 1 год после последней дозы PPSV23.

Люди с бессимптомной ВИЧ-инфекцией или с наличием симптомов, должны быть вакцинированы как можно скорее после постановки диагноза.

Взрослые в возрасте от 19 до 64, с высоким риском пневмококковой инфекции (например, с функциональной или анатомической аспленией, хроническими заболеваниями почек или другим состоянием, характеризирующимся снижением иммунитета, в том числе раком и применением кортикостероидов) должны получить 2-ю дозу PPSV23 через 5 лет после первой дозы PPSV23.

Все люди должны быть вакцинированы PPSV23 в возрасте 65 лет. Если люди получили 1 или 2 дозы PPSV23 до 65 лет по любым показаниям, и ≥ 5 лет прошло с момента их предыдущей дозы PPSV23, они должны получить еще одну дозу вакцины в возрасте 65 или позже. 2-я доза дается через 5 лет после первой (например, в возрасте 69, если предыдущая доза вводилась в возрасте 64). Те, кто получает PPSV23 в возрасте 65 лет и старше, должны получить только 1 дозу.

Если планируется спленэктомия, PCV13 следует ввести за ≥ 12 недель до операции, а затем дозу PPSV23 через ≥ 8 недель после введения PCV13. PPSV23 следует вводить, по крайней мере, за 2 недели до плановой спленэктомии. Если спленэктомия должна быть выполненна в срочном порядке, необходимо ввести PCV13, а затем PPSV23 ≥ 8 недель спустя. Если пациенты уже получили PCV13, PPSV23 не следует вводить, прежде чем пройдет ≥ 2 недель после спленэктомии.

Если планируется химиотерапия рака или другая иммуносупрессивная терапия, интервал между вакцинацией и началом иммуносупрессивной терапии должен быть ≥ 2 недели. Вакцинация не проводится во время химио- или лучевой терапии.

Побочные эффекты от пневмококковой инфекции

Проявляются обычно в легкой форме и включают лихорадку, раздражительность, сонливость, анорексию, рвоту, местную болезненность и эритему.

Дополнительная информация о пневмококковой вакцине

Ниже следует англоязычный ресурс, который может быть информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.

Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP): Pneumococcal ACIP Vaccine Recommendations

Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Pneumococcal Vaccination

Источник

Чем в России привиться от пневмонии, и кому это показано

В ноябре во всем мире отмечают День борьбы с пневмонией. Пневмония, или воспаление легких, по сей день остается грозным заболеванием, уносящим жизни. В группе особого риска дети до 5 лет и пожилые люди. Спровоцировать инфекционную пневмонию могут вирусы, грибки или бактерии. Самой частой причиной развития пневмонии является бактерия пневмококк. По статистике, в России до 76 % случаев внебольничных пневмоний у взрослых приходятся на пневмококковую инфекцию, а у детей она является причиной 94% случаев осложненной внебольничной пневмонии. Но к счастью, от этого заболевания можно защититься, сделав прививку. Это гораздо легче, чем лечить ее, потому что доступные лекарства в некоторых случаях бессильны против невосприимчивой к ним бактерии. Рассказываем, кому и когда она показана, а также отвечаем на самые частые вопросы об имеющихся в России вакцинах против пневмококка.

1. Кто должен быть обязательно привит от пневмококковой инфекции?

Вакцинация от пневмококка входит в обе части российского прививочного календаря: и по эпидемическим показаниям, и по возрастам. Согласно Национальному календарю профилактических прививок по эпидемическим показаниям Минздрава РФ, такая прививка обязательна для: детей в возрасте 2 – 5 лет; взрослых из групп риска, включая призывников на военную службу; люди старше 60 лет, страдающие хроническими заболеваниями легких. С 2014 года вакцинацию от пневмококка внесли в Национальный календарь профилактических прививок, где указаны сроки вакцинации для всех, независимо от эпидемических показаний: Свою первую вакцинацию от пневмококка ребенок проходит в 2 месяца. Срок второй вакцинации – 4,5 месяцев. Ревакцинация против пневмококковой инфекции делается детям, которым исполнилось 15 месяцев.

2. Кто относится к группам высокого риска?

3. Сможет ли прививка от пневмококка защитить от ковидной пневмонии?

Пневмококковая и коронавирусная пневмония имеют разную природу. И хотя у каждого из этих заболеваний свой тип возбудителя, в первом случае – бактерия Streptococcus pneumoniae, а во втором – вирус SARS-CoV-2, существуют научные данные, показывающие, что вакцинированные от пневмококка, легче переносят коронавирус с меньшим риском осложнений. В любом случае, если организм не будет ослаблен борьбой с одной инфекцией, он сможет легче противостоять другой. На этом же принципе основана рекомендация вакцинироваться от гриппа одновременно с пневмококком – это усилит долговременный Т-клеточный иммунитет, отвечающий за защиту организма. А крепкая защита – то что нужно в пандемию.

4. Обязательно ли прививаться, ведь есть антибиотики?

С одной стороны, для лечения пневмоний действительно разработаны эффективные противомикробные препараты. С другой, медики не рекомендуют особенно надеяться на них, из-за устойчивости многих бактерий к антибиотикам, ставшей настоящим бичом нашего времени. В этом случае терапия просто не подействует, и больной останется один на один с болезнью, без защиты, которую могла бы дать вакцина. «Нарастающая резистентность возбудителей инфекционных болезней к средствам антимикробной химиотерапии ведет к назначению дополнительных курсов терапии, увеличению сроков госпитализации, временной нетрудоспособности и может привести к социальным проблемам. Вакцинация против пневмококковой инфекции играет важную роль в борьбе с антибиотикорезистентными формами пневмококковых инфекций», – подчеркивает заслуженный деятель науки РФ, академик РАН, главный эпидемиолог Минздрава России, зав. кафедрой эпидемиологии и доказательной медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова д.м.н., профессор Николай Брико.

5. Какие бывают вакцины от пневмококка?

Сегодня в мире для предупреждения пневмококковой инфекции используют вакцины двух типов – полисахаридные (23-валентная вакцина) и конъюгированные вакцины (10- и 13-валентные). У них различаются схемы и графики использования. Выбрать подходящую поможет врач с учетом информации, содержащейся в инструкции к препарату и особенностей здоровья своего пациента.

6. Правда ли, что чем выше валентность вакцины, тем она лучше?

Казалось бы, очевидно, – вакцина, которая справляется с большим числом штаммов, дает лучшую защиту. Но не все так просто. В случае с вакцинами от пневмококка речь идет о разных технологиях производства. Не углубляясь в терминологию, можно сказать, что в основе полисахаридных вакцин лежит механизм защиты за счет производства В-лимфоцитов, которые запускают антитела класса IgM. Это дает эффект, но он недолговременный и не способствует развитию иммунной памяти. «Существенным недостатком полисахаридных вакцин является низкая эффективность иммунного ответа у детей до 2-х лет, так как В-зависимые антигены трудно распознаваемы незрелой иммунной системой новорожденных и грудных детей», – говорится в клинических рекомендациях. Поэтому такие вакцины врачи рекомендуют использовать для вакцинации декретированных групп риска. Что касается конъюгированных вакцин, то при соединении полисахаридов с белком-носителем формируется качественно иной, Т-зависимый иммунный ответ. В отличие от более простых полисахаридных вакцин, такой тип задействует Т-клетки, отвечающие за длительный иммунный ответ. И при их использовании у привитого образуются преимущественно антитела класса IgG, ответственные за выработку клеток долговременной иммунной памяти. Т-зависимый иммунный ответ считается более эффективным у детей раннего возраста. Кроме того, ученые доказали, что 13-валентная конъюгированная вакцина дает популяционный эффект – снижает заболеваемость у невакцинированных детей и взрослых не напрямую, а за счет формирования стойкого коллективного иммунитета. Помимо этого, 13-валентная вакцина уменьшает распространенность устойчивых к антибиотикам разновидностей бактерии, что тоже огромный плюс. А еще эту вакцину можно применяться в комплексе с основными вакцинами Национального календаря профилактических прививок, поэтому она идеальна для детей.

7. Какие вакцины доступны в России?

Привиться от пневмококка россияне могут любой вакциной из вышеперечисленных. Для тех, кому показана полисахаридная 23-валентная вакцина, есть препарат «Пневмовакс 23» американской компании Merck Sharp & Dohme (MSD). 10-валентную конъюгированную вакцину «Синфлорикс» выпускает британская GlaxoSmithKline, а 13-валентную «Превенар 13» по лицензии Pfizer в России изготавливает отечественная компания «Петровакс Фарм». Также сейчас проходит третью стадию клинических исследований 13-валентная полисахаридная вакцина от пневмококка, разработанная российской фармкомпанией «НАНОЛЕК». Кроме того, над пневмококковой вакциной нового типа сейчас работают ученые Института органической химии имени Н.Д. Зелинского РАН вместе с иммунологами из НИИ вакцин и сывороток имени И.И. Мечникова. Этот препарат, в отличие от существующих, будет работать не на полисахаридах, а на синтетических олигосахаридах. От новой технологии ждут уменьшения побочных эффектов и усиленной защитной реакции на некоторые штаммы пневмококка.

8. Насколько качественным является производство российской пневмококковой вакцины?

Поскольку другие российские вакцины от пневмококка пока только проходят стадии испытаний и разработки, портал «ФармМедПром» попросил производителя единственной изготавливаемой на территории России и зарегистрированной вакцины «Превенар 13» – компанию «Петровакс Фарм» – ответить на несколько вопросов о ее качестве и методах производства. Вакцина «Превенар-13» выпускается по полному циклу на территории России. Каковы требования к ее качеству (насколько соответствует производство стандартам GMP) и как осуществляется контроль со стороны Pfizer? Действительно, в партнерстве с компанией Pfizer мы реализовали первый в истории российской фармацевтической промышленности проект по локализации 13-валентной конъюгированной пневмококковой вакцины «Превенар 13» с внедрением технологии производства полного цикла готовой лекарственной формы. В 2014 году «Петровакс» начал выпуск вакцины на своем предприятии в Московской области и поставку препарата на российский рынок, в т.ч. для Национального календаря профилактических прививок. Объем поставок вакцины за эти годы превысил 35 млн доз. Процесс производства такого препарат высокотехнологичен и включает в себя несколько этапов: формуляцию, розлив, вторичную упаковку и выпускающий контроль качества. Подготовительные работы к запуску производства длились 4 года. За это время мы установили новое оборудование на нашем производственном комплексе, модернизировали многие технологические процессы, провели трансфер всех методик контроля. В процессе передачи технологии было обучено свыше полусотни специалистов «ПетроваксФарм», 10 из которых прошли стажировку в США. Наши сотрудники посетили заводы компании Pfizer для того, чтобы поближе познакомиться с технологиями и процессами производства вакцины. Вместе с партнерами мы осуществили перевод и внедрение технологической документации. После переноса технологий мы провели оценку готовности оборудования и всех систем, и выпустили первые опытно-промышленные партии препаратов. Не менее полугода ушло на изучение стабильности образцов этой серии. Компания Pfizer сопровождала и консультировала нас на всех этапах этого трудоемкого процесса. Сегодня наш партнер продолжает проводить регулярные аудиты на производственной площадке компании «Петровакс», которые из года в год подтверждают соответствие производственных процессов международным стандартам GMP и строгим требованиям партнеров, а также качество и безопасность выпускаемой пневмококковой вакцины «Превенар 13». Вакцина изготавливается в преднаполненных шприцах. Насколько такая форма удобнее по сравнению с ампулой, которую нужно набирать в шприц? Какие еще задачи, кроме удобства для медперсонала, позволяет решить такой способ ее розлива? Главное преимущество такой формы выпуска для пациента – это точность вводимой дозы вакцины и дополнительная безопасность процедуры вакцинации. Отсутствие необходимости вскрывать ампулу и набирать препарат в шприц делает процедуру инъекции комфортной для пациента и медицинского персонала, что повышает в целом доверие населения к иммунизации. Не планируете ли вы разрабатывать собственную вакцину от пневмококковой инфекции, может быть, в будущем? Таких планов у компании нет.

Источник

3 типа вакцин от COVID-19: в чем их особенности

По состоянию на конец 2020 года в мире разрабатывалось более 200 вакцин-кандидатов для иммунной профилактики COVID-19. Из них по меньшей мере 52 вакцины-кандидата проходили испытания на людях.

Почему так много вакцин находится в разработке?

Как правило, множество кандидатов на вакцину будет оценено перед тем, как смогут установить, что какая-либо из них является одновременно безопасной и эффективной. Например, из всех вакцин, которые изучаются в лаборатории и на лабораторных животных, примерно 7 из 100 будут соответствовать критериями, позволяющий им дойти до клинических испытаний на людях. Из вакцин, которые проходят клинические испытания, только каждая пятая оказывается успешной. Наличие большого числа вакцин в процессе разработки увеличивает шансы на то, что будет создана одна или несколько успешных вакцин, которые докажут свою безопасность и эффективность для предполагаемых приоритетных групп населения.

Разные типы вакцин

Существует три основных подхода к разработке вакцины. Их различия заключаются в том, используют ли они целый вирус или бактерию; только части микроба, которые запускают иммунную систему; или только генетический материал, который предоставляет инструкции для создания определенных белков, а не всего вируса.

Принцип использования полной частицы микроорганизма

Инактивированные вакцины

Живые ослабленные вакцины

Живая ослабленная вакцина использует ослабленную живую вирусную частицу. Вакцина против кори, паротита и краснухи и вакцина против ветряной оспы и опоясывающего лишая являются примерами вакцины этого типа. Этот подход использует технологию, аналогичную инактивированной вакцине, и может быть изготовлен в больших масштабах. Однако подобные вакцины могут не подходить людям с ослабленной иммунной системой.

Векторные вакцины

Этот тип вакцины использует безопасный вирус для доставки определенных частиц (белков) интересующего микроорганизма, чтобы он мог вызвать иммунный ответ, не вызывая заболевания. Для этого «инструкции» по изготовлению определенных частей интересующего патогена вставляются в безопасный вирус. Затем безопасный вирус служит платформой или вектором для доставки белка в организм, а белок, в свою очередь, запускает иммунный ответ. Вакцина против Эболы является вакциной против вирусных переносчиков. Преимущество этого типа вакцин заключается в возможности быстрой разработки.

Подход использования вирусных частиц

Комментарий: используются отдельные части вируса или бактерии, которые при распознавании их иммунной системой вызывают иммунный ответ

Субъединичная вакцина – это вакцина, в которой используются только очень специфические части (субъединицы) вируса или бактерии, которые иммунная система должна распознать. Он не содержит всего микроба и не использует безопасный вирус в качестве переносчика. Субъединицами могут быть белки или сахара. Большинство вакцин в детском календаре вакцинации являются субъединичными вакцинами, защищающими людей от таких заболеваний, как коклюш, столбняк, дифтерия и менингококковый менингит.

Генетический подход (вакцина на основе нуклеиновых кислот)

В отличие от подходов к вакцинации, в которых используется ослабленный, убитый цельный микроорганизм или его части, вакцина на основе нуклеиновой кислоты использует участок генетического материала, который содержит инструкции для синтеза конкретных белков микроорганизма. ДНК и РНК являются «инструкциями», которые наши клетки используют для производства белков. В наших клетках ДНК сначала превращается в информационную РНК, которая затем используется в качестве основы для создания определенных белков.

Вакцина на основе нуклеиновых кислот доставляет нашим клеткам определенный набор инструкций в виде ДНК или матричной РНК, чтобы клетки вырабатывали определенный белок, на который должна отреагировать иммунная система. Подход с использованием нуклеиновых кислот является новым способом разработки вакцин. До пандемии COVID-19 ни одна из них еще не прошла полный процесс одобрения для использования на людях, хотя некоторые ДНК-вакцины, в том числе для конкретных видов рака, проходили испытания на людях. Из-за пандемии исследования в этой области продвигаются очень быстро, и некоторые вакцины против COVID-19 на основе матричной РНК получили разрешение на экстренное использование, что означает, что теперь их можно применять у людей вне клинических исследований.

Источник

Пневмококк и его инфекции

Пневмококк и его инфекции

От пневмококка нас защищают две разные вакцины. Остается выбрать, чем привиться. Рисунок в полном размере.

Автор

Редакторы

Когда мы слышим слово «пневмококк», первое, что приходит на ум, — это пневмония. К сожалению, эта бактерия куда опаснее, и в некоторых случаях может стать причиной менингита и даже сепсиса, уносящего жизни за считанные часы. Спастись от пневмококка и детям, и взрослым помогают пневмококковые вакцины. Давайте разберемся, как они это делают — в продолжении нашего спецпроекта о вакцинации.

Вакцинация

Генеральный партнер спецпроекта — Zimin Foundation.

Изобретение вакцин кардинально изменило жизнь человечества. Многие болезни, уносившие тысячи, а то и миллионы жизней ежегодно, теперь практически не встречаются. В этом спецпроекте мы не только рассказываем об истории возникновения вакцин, общих принципах их разработки и роли вакцинопрофилактики в современном здравоохранении (этому посвящены первые три статьи), но и подробно говорим о каждой вакцине, включенной в Национальный календарь прививок, а также вакцинах против гриппа и вируса папилломы человека. Вы узнаете о том, что собой представляет каждый из возбудителей болезней, какие существуют варианты вакцин и чем они различаются между собой, затронем тему поствакцинальных осложнений и эффективности вакцин.

Для соблюдения объективности мы пригласили стать кураторами спецпроекта Александра Соломоновича Апта — доктора биологических наук, профессора МГУ, заведующего лабораторией иммуногенетики Института туберкулеза (Москва), — Сусанну Михайловну Харит — доктора медицинских наук, профессора, руководителя отдела профилактики НИИ детских инфекций (Санкт-Петербург), — Сергея Александровича Бутрия — педиатра, автора блога «Заметки детского врача», — а также Рузанну Игоревну Аванесян — кандидата медицинских наук, педиатра клиники «Фэнтези».

Вакцины против пневмококка включены в бóльшую часть календарей вакцинации, и сделано это не просто так. Пневмококки — крайне распространенные бактерии: их можно назвать главной причиной детской пневмонии, особенно у детей младше пяти лет [1]. У взрослых 10–30% внебольничных пневмоний связаны именно с этими бактериями. Но борьба с пневмококком ведется не только из-за его способности вызывать инфекцию в легких. Например, в США каждый год регистрируется около 2000 случаев пневмококкового менингита, а в России пневмококк ответственен за 25% всех случаев менингита бактериального происхождения (подробнее о менингите читайте в нашей статье «Менингит: многоликий убийца» [2]). Кроме того, пневмококк — частая причина отитов и может вызывать осложнения при заражении гриппом, поскольку именно он нередко становится причиной вторичной инфекции.

Внебольничной называют пневмонию, которая возникла в повседневных для человека условиях, а внутрибольничной — ту, которая развилась после посещения больницы или во время пребывания в стационаре.

Неудивительно, что с конца XIX века изучению пневмококка уделялось крайне пристальное внимание, ведь связанные с ним инфекции и тогда уносили жизни сотен тысяч людей по всему миру. В 1881 году почти одновременно выделить и вырастить в лабораторных условиях этот микроорганизм удалось американскому врачу Джорджу Миллеру Штернбергу и всем известному французу Луи Пастеру (рис. 1). А примерно через 10 лет стало ясно, что пневмококк является главной причиной тяжелой формы воспаления легких — крупозной пневмонии (подробнее о ней — в главе о пневмококковых инфекциях). Эти знания стали толчком к изобретению вакцин против пневмококка.

Рисунок 1а. Ученые, сыгравшие роль в исследовании пневмококка. Джордж Миллер Штернберг, американский бактериолог. Работал над изучением возбудителей малярии, пневмонии, туберкулеза и брюшного тифа.

Рисунок 1б. Ученые, сыгравшие роль в исследовании пневмококка. Луи Пастер — знаменитый химик и микробиолог, работал над созданием основ вакцинации.

Что мы знаем о пневмококке

Пневмококки — это грамположительные аэробные бактерии вида Streptococсus pneumoniae. Они имеют шаровидную форму, что понятно из названия: «кокк» на древнегреческом означает «зерно». Корень «пневмо» здесь тоже не случаен, ведь именно пневмококки ответственны за развитие у детей тяжелых инфекций, часто заканчивающихся воспалением легких, — пневмоний.

На самом деле в каждой бактерии S. pneumoniae целых два кокка, объединенных полисахаридной оболочкой, защищающей микроорганизм от атаки иммунной системы (рис. 2). Так как пневмококк относится к стрептококкам, он обладает типичными свойствами для этого рода бактерий. Например, отдельные пневмококки способны собираться в цепочки.

Рисунок 2а. Строение бактерий Streptococcus pneumoniae. Снаружи они окружены полисахаридной капсулой; именно по ее составу ученые отличают одни штаммы бактерий от других.

Рисунок 2б. Поверхностные полисахариды Streptococcus pneumoniae — основные факторы вирулентности бактерий. Кроме них оказывать влияние на вирулентность пневмококков могут и белки, такие как поверхностный адгезин А (PsaA) и поверхностные белки А (PspA) и C (PspC).

Основные факторы вирулентности пневмококка, влияющие на его способность вызывать заболевания, — это полисахариды оболочки. Именно в ответ на них у переболевшего или вакцинированного человека начинают вырабатываться антитела.

В зависимости от того, какие полисахариды входят в состав бактериальной капсулы, различают разные серотипы пневмококка. Всего насчитывается около 100 серотипов, но из них только некоторые наиболее часто (в 72% случаев) становятся причиной детских инвазивных инфекций [3]. Среди таких особенно вредоносных пневмококков можно выделить типы: 1, 3, 4, 5, 6А, 19А, 6В, 14, 19F, 23F, 18C и 9V.

Из-за того, что полисахаридные составы разных серотипов довольно сильно различаются, антипневмококковый иммунитет обычно эффективен по отношению только к отдельным вариантам бактерий. То есть если ребенок перенес инфекцию, вызванную бактерией с серотипом 1, он всё еще беззащитен перед остальными пневмококками. Однако иногда говорят и о перекрестном иммунитете для некоторых серотипов, например, 6А и 6В. Тогда иммунитет против одного защищает и от другого.

Как можно заразиться пневмококком

Пневмококки распространены в большинстве регионов мира. Основной путь их передачи — воздушно-капельный. С кашлем, чиханием или во время разговора бактерии изо рта человека-носителя попадают в воздух вместе с крохотными капельками слюны, а затем оседают на слизистых других людей (рис. 3).

Рисунок 3. Пневмококк передается от человека к человеку воздушно-капельным путем. Заразиться можно как от больного с клиническими проявлениями, так и от бессимптомного носителя.

Часто пневмококки обитают в нашей носоглотке, не причиняя никакого вреда. Считается, что с бактерией сталкиваются до 70% всех здоровых взрослых. Однако иногда они становятся причиной серьезной болезни.

Какими бывают пневмококковые инфекции

Пневмококки могут стать причиной тяжелых инвазивных заболеваний (табл. 1):

Закрепившись на поверхности слизистых оболочек верхних дыхательных путей, бактерии попадают в легкие и кровоток, иногда добираясь даже до мозга (рис. 4) [4].

Рисунок 4. Развитие пневмококковой инфекции. Попадая в организм при вдыхании, бактерии колонизируют слизистую носа, откуда могут проникать в кровь, вызывая менингит, а также становиться причиной воспаления легких и отита.

У больного регистрируют пневмококковую инфекцию, если бактерию удается выявить в обычно стерильном биологическом материале — крови, моче, мокроте, спинномозговой жидкости — в зависимости от того, где наблюдается воспаление (рис. 5).

Рисунок 5. Образец мокроты больного с установленной пневмококковой инфекцией. Наряду с полиморфоядерными клетками четко видны немного удлиненные кокки, по отдельности и парами. Окраска по Граму, увеличение 440×.

Отдельного внимания здесь заслуживает пневмония — воспаление легких, — которой и прославились пневмококки. Помимо очаговых форм воспаления, эти бактерии способны вызывать и тяжелые формы болезни (например, крупозную пневмонию, летальность при которой колеблется в пределах 1–9%).

Крупозную пневмонию, сопровождающуюся сужением гортани, можно узнать по ее характерному течению. Болезнь длится 7–11 дней, и на ее первых стадиях в альвеолах пораженных легких скапливается много жидкости. Такая пневмония часто имеет масштабный характер и переносится очень тяжело. Часто ей сопутствует плеврит — воспаление плевральной оболочки, окружающей легкие [5]. При крупозной пневмонии температура тела повышается до 40 °C, а одышка становится заметной уже в первые сутки болезни. На 3–4 день появляется сильный кашель с отделением «ржавой» мокроты. Если поражено всё легкое целиком, во время кашля наблюдается колющая боль в груди.

Отит чаще всего встречается у детей, особенно до двух лет, и может рецидивировать. Пневмококки являются причиной заболевания примерно в 30–40% всех случаев. Болезнь может протекать тяжело, с очень сильной болью и временной потерей слуха, но прогноз, как правило, благоприятный. Тем не менее распространение инфекции за пределы среднего уха очень опасно, ведь уши находятся близко к мозгу. Если пневмококк попадет в полость черепа, может развиться менингит — воспаление оболочек головного мозга, о котором мы уже рассказывали в статье «Менингит: многоликий убийца» [2].

Синусит — воспаление носовых пазух — само по себе очень распространенное заболевание: в России им ежегодно болеют порядка 10 млн человек. При этом основной причиной синуситов являются вирусы. Бактерии вызывают всего около 10% всех случаев болезни [6]. Если синусит лечить, он не причинит особого вреда, но игнорирование гайморита и других его форм может приводить к неприятным последствиям — например, к воспалению зрительного нерва и ухудшению зрения.

Как лечат пневмококковые инфекции

Основное средство для лечения пневмококковых инфекций — антимикробные препараты: бета-лактамные антибиотики, макролиды или фторхинолоны [7]. Чтобы ускорить выздоровление, основное лечение проводят в комплексе с симптоматическим. Например, при пневмонии могут помочь муколитические средства, разжижающие мокроту. Другие полезные здесь препараты — жаропонижающие, противовоспалительные и обезболивающие.

После антибиотиков больным рекомендуют принимать пре- и пробиотики для того, чтобы поддержать микробиом кишечника [8], который антибактериальные препараты могут угнетать.

На «Биомолекуле» есть отдельный спецпроект, посвященный устойчивости к антибиотикам у бактерий и современным способам борьбы с этим опасным явлением.

Пневмококк против антибиотиков

Пневмококк, как и многие другие бактерии, способен со временем приобретать устойчивость к антибиотикам, которые используются для его уничтожения. По современным данным, около 30% всех пневмококков устойчивы как минимум к одному антибактериальному препарату. Чаще других неэффективными против пневмококков оказываются эритромицин и тетрациклин [9].

Риск столкнуться с устойчивой инфекцией выше:

Самым эффективным способом борьбы с лекарственной устойчивостью пневмококков признана вакцинация. Внедрение пневмококковых вакцин позволило значительно сократить число случаев инвазивных инфекций, вызванных штаммами бактерий с антибиотикорезистентностью. Тем не менее, пока антибиотики очень широко применяются, а вакцины не могут защитить ото всех штаммов бактерий, вспышки таких заболеваний будут повторяться.

Бремя пневмококка

Мировая заболеваемость пневмококковыми инфекциями велика, хотя с приходом нового коронавируса SARS-CoV-2 в 2020 году доля вирусных пневмоний, в общем, заметно выросла. Тем не менее, по приблизительным оценкам, в 2000–2015 годах пневмококк был причиной пневмонии у детей до пяти лет в 34% случаев [10]. А в 2018 году в США, где ведется тщательный учет всех случаев инвазивных пневмококковых инфекций, заболеваемость среди детей до пяти лет составила 7 на 100 тыс. населения. Не так много, если сравнивать с цифрами до начала широкого распространения пневмококковых вакцин: 235 случаев на 100 тысяч детей в возрасте 6–11 месяцев и 35,2 случая на 100 тысяч детей от 2 до 4 лет [11].

Если говорить о распространенности тех или иных серотипов, она постоянно меняется, и не последнюю роль здесь также играет вакцинация. В результате широкого охвата вакцинами на первый план выходят серотипы, которые не входят в состав профилактических препаратов. И со временем эта проблема может вылиться в снижение действенности программ по иммунизации как таковых [12]. В ответ на эту угрозу есть решение — разработка новых вакцин с дополнительными антигенами в составе. Правда, процесс этот не быстрый.

Основными носителями инфекции и раньше, и сейчас остаются дети. На распространенность болезни среди них сильно влияют условия жизни в регионах: в бедных, густонаселенных странах она может достигать 85% [13]. Сразу после детей следуют пожилые люди. Среди факторов риска, увеличивающих вероятность развития болезни, можно также выделить:

Про менингитный пояс мы рассказывали в статье «Менингит: многоликий убийца» [2].

Вакцины против пневмококковой инфекции

Первые попытки массовой вакцинации против пневмококка предприняли в начале XX века; тогда для иммунизации взрослых мужчин в США и Африке пробовали использовать вакцины с цельными убитыми клетками пневмококков. Эти препараты показали достаточно высокую эффективность против пневмонии: 50–80% [14], [15].

Подробнее о том, как изготавливают субъединичные вакцины, можно узнать из статьи «Разработка вакцин: чем и как имитировать болезнь?» [16].

Препараты против пневмококков делят на два типа: полисахаридные (полисахариды Streptococcus pneumoniae и вспомогательные вещества) и конъюгированные (пневмококковые конъюгаты — полисахарид + белок и вспомогательные вещества).

Полисахаридные вакцины

Со временем, с распространением конъюгированных вакцин и ростом охвата иммунизацией, этот показатель для штаммов полисахаридной 23-валентной вакцины заметно снизился [21].

Сегодня полисахаридные вакцины производят компании «Мерк» и «Санофи Пастер», на рынке Китая представлены собственные локальные вакцины, производимые Институтом биологических продуктов Чэнду и компанией Walvax Biotechnology. Все они включают бактериальные полисахариды, растворенные в изотоническом солевом растворе с добавлением фенола или тимеросала в качестве консерванта.

Главный недостаток полисахаридных вакцин — относительно быстрое снижение напряженности иммунитета, который вырабатывается после прививки. Ревакцинацию такими препаратами нужно проводить каждые 3–5 лет. Второй значимый минус их использования — низкая эффективность при вакцинации маленьких детей до двух лет, которые составляют основной резервуар инфекции.

Сегодня полисахаридные вакцины рекомендованы для иммунизации пожилых людей старше 65 лет, а также детей старше 2 лет и взрослых из группы риска.

Конъюгированные вакцины

В настоящее время активно ведутся испытания новых конъюгированных пневмококковых вакцин, которые будут защищать от 20 серотипов и больше. В США и ЕС уже запущен процесс регистрации 20-валентной вакцины для взрослых от 18 лет и старше от компании Pfizer.

Вторым недостатком конъюгированных вакцин, помимо небольшого количества серотипов, является их относительно высокая цена из-за сложности технологии получения. Вопрос стоимости в этом случае стоит остро, ведь многие страны с низким уровнем доходов просто не могут позволить себе включить эти препараты в национальные календари иммунизации.

В мире наиболее популярна 13-валентная конъюгированная вакцина «Превенар 13» (Pfizer), в составе которой антигены 13 серотипов возбудителя: 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F и 23F. Ее рекомендуют детям от 2 месяцев до 6 лет, пожилым людям старше 65 лет и взрослым из групп риска по пневмококку. В Китае компания Walvax Biotechnology производит собственный 13-валентный препарат. Для Африки и Азии не так давно разработали отдельную 10-валентную вакцину «Пневмосил», которая включает наиболее распространенные в этой части света штаммы пневмококка и отличается меньшей стоимостью, что позволяет широко применять ее в регионах с повышенным риском смертности от пневмонии.

Что внутри у «Превенара 13»

Чтобы получить вакцину, которая будет защищать от 13 разных серотипов пневмококков, все эти бактерии сперва нужно вырастить на питательной среде (соевом пептонном бульоне), после чего выделить антигены — полисахариды их оболочки, тщательно их очистить, а затем использовать для получения коротких активных сахаров. Но и это еще не всё. Поверхностные сахариды бактерий перед тем, как попасть в препарат, по отдельности связываются с носителем — дифтерийным белком CRM197 (нетоксичным вариантом дифтерийного токсина).

Отдельные гликоконъюгаты (комплексы сахарид—белок) снова очищают и соединяют для получения одного препарата. Каждая доза «Превенара 13» содержит примерно 2,2 мкг каждого из серотипов S. pneumoniae, за исключением 4,4 мкг сахаридов серотипа 6B. В вакцине также содержится 34 мкг белка-носителя CRM197, 100 мкг полисорбата 80, 295 мкг сукцинатного буфера и 125 мкг фосфата алюминия.

Отметим, что «Превенар 13», содержащий дифтерийный белок, не защищает от дифтерии — это распространенное заблуждение. Против дифтерии существуют отдельные препараты: например, коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина АКДС, о которой на «Биомолекуле» есть отдельная статья [23].

Широкое внедрение конъюгированных вакцин против пневмококка началось в 2000 году, когда была введена 7-валентная вакцина (использование знакомой нам 13-валентной пневмококковой вакцины началось на 10 лет позже). Во многом толчком к введению новых препаратов послужили прекрасные результаты исследований эффективности вакцин против гемофильной палочки в 90-х годах, созданной по тому же принципу.

Эффективность конъюгированных вакцин в борьбе с инвазивными заболеваниями подтверждена множеством исследований [24], [25]. Например, в 2014 году было показано, что после введения широкой вакцинации против пневмококка конъюгированными 7- и 13-валентной вакцинами в южной части Израиля число случаев отита у детей младше двух лет сократилось на 60% [26]. При этом высеваемость штаммов, содержащихся в 13-валентной вакцине, заменившей 7-валентную, у детей со средним отитом сократилось на 85%. В США, в свою очередь, широкий охват вакцинами привел к практическому исчезновению вакцинных серотипов (рис. 6).

Рисунок 6. Распространенность инвазивных инфекций, вызванных пневмококком, среди детей до пяти лет в США, 1998–2018 гг. После введения 13-валентной конъюгированной вакцины число случаев детских инвазивных инфекций, ассоциированных с вакцинными штаммами, снизилось до 1 на 100 тыс. населения.

На сегодняшний день именно конъюгированные вакцины являются препаратами выбора при иммунизации детей до пяти лет с целью защиты от пневмококка. Их можно вводить, начиная с двухмесячного возраста, и они надежно защищают от самых агрессивных штаммов. Да, полисахаридные вакцины содержат антигены целых 23 серотипов возбудителя, но часть из них относительно безобидные, а потому эффективность прививок и длительность получаемого после конъюгированных вакцин иммунитета в данном случае перевешивают.

Отметим, что, чтобы достичь максимального эффекта после прививки конъюгированной вакциной, прививать детей следует до встречи с возбудителем, а не тогда, когда уже наблюдаются рецидивирующие отиты и синуситы бактериального происхождения. Вторичная вакцинация после спонтанного инфицирования гораздо менее эффективна, чем первичная (примерно на 20–30%) [27].

Как вакцинируют от пневмококка в мире

И детей, и взрослых во всем мире принято вакцинировать конъюгированными вакцинами. Полисахаридные вакцины применяют только для вакцинации детей и взрослых из групп риска, то есть тех, кому особенно важна защита от максимального числа штаммов пневмококка. В этом случае предпочтительно получить сперва конъюгированную вакцину, а затем, спустя какое-то время, — полисахаридную. Последняя вводится однократно.

Споры о том, какой график детской вакцинации лучше, пока всё еще ведутся. Так, в США «золотой стандарт» включает 3 дозы конъюгированной вакцины в младенчестве, как правило, с интервалом 4–8 недель, и одну ревакцинацию на втором году жизни. Графики 3+0 (3 дозы с интервалом 4 недели) и 2+1 (2 дозы с интервалом 8 недель, ревакцинация в 9–18 месяцев), рекомендованные ВОЗ, также считаются эффективными в странах с масштабными программами вакцинации [28]. Однако в некоторых исследованиях в странах с низким охватом вакцинами эти графики не позволяли сформировать надежный, длительный иммунитет ко всем вакцинным штаммам [29].

О коллективном иммунитете и важности широкого охвата вакцинацией мы рассказали в статье «Вакцинация перед школой: гайд для родителей» [30].

Спорным также остается вопрос возможности совмещения «Превенара 13» и «Менактры» — вакцины против менингококка. В США вводить эти вакцины в один день строго не рекомендуется детям с удаленной или плохо функционирующей селезенкой, а также детям с ВИЧ. Это связано с возможным снижением эффективности иммунизации против пневмококковой инфекции. В то же время в Австралии эти вакцины советуют вообще не совмещать.

Догоняющая вакцинация

Догоняющая вакцинация должна проводиться как можно раньше, так как риски осложнений после пневмококковой инфекции для маленьких детей выше.

В США, если первая доза вакцины была введена ребенку до возраста 12 месяцев, вторую дозу вводят с минимальным интервалом 4 недели. Интервал между 2 и 3 дозами зависит от срока получения второй дозы. Если она была получена до 7-месячного возраста, третью прививку делают через 4 недели, если позднее — через 8 недель (табл. 2).

Если ребенок получает первую дозу вакцины поздно (после 12 месяцев), количество инъекций снижается до двух с минимальным интервалом 8 недель; если вакцинация начата после двух лет — потребуется всего одна доза вакцины. С одной стороны, это может показаться заманчивым. Зачем делать три прививки, если можно подождать и сделать всего одну? Однако здесь важно понимать, что чем младше ребенок, тем сложнее ему бороться с пневмококком, а значит, вакцина нужна как раз самым маленьким — детям до года.

Вакцинация против пневмококка в России

В России Национальным календарем профилактических прививок (НКПП) предусмотрена трехкратная вакцинация конъюгированными пневмококковыми вакцинами детей в возрасте 2, 4,5 и 15 месяцев. Из таких вакцин в РФ зарегистрированы «Превенар 13» и «Синфлорикс», получить их бесплатно в нашей стране стало возможным с 2014 года (табл. 3).

Если детские прививки не получены вовремя, ФМБА России также рекомендует пройти догоняющую вакцинацию по графику, представленному в таблице 4.

Для детей старше двух лет и взрослых с иммунодефицитными состояниями дополнительно рекомендуется получение четырех доз 23-валентной полисахаридной вакцины с интервалами 3, 5 и еще 5 лет. Первую дозу следует вводить через 1 год после окончания основной вакцинации. Для непривитых взрослых из других групп риска (хронические заболевания сердца, легких, печени и почек) после введения конъюгированной вакцины предлагается однократная вакцинация полисахаридной вакциной. Для здоровых детей старше 5 лет догоняющая вакцинация против пневмококка не предусмотрена.

По эпидемическим показателям в России против пневмококка прививают:

Вакцинацию пожилых людей проводят, опираясь на их предшествующий опыт вакцинации. Если человек не прививался или не знает, какие прививки делал, его вакцинируют конъюгированной вакциной, а затем — полисахаридной с интервалом 6–12 месяцев. Если ранее человек уже прошел вацинацию полисахаридным препаратом, ему рекомендуют ввести «Превенар 13» с минимальным интервалом 12 месяцев после предыдущей дозы и затем, при необходимости, проходить ревакцинацию 1 раз в 5 лет (рис. 7).

Рисунок 7. Рекомендации по вакцинации людей старшего возраста против пневмококка. ПКВ — пневмококковая конъюгированная вакцина; ППВ — пневмококковая полисахаридная вакцина.

Безопасность пневмококковых вакцин

Безопасность пневмококковых вакцин подробнее всего изучена для детей до двух лет, как у наиболее широко вакцинируемой группы населения. Самые частые реакции на конъюгированные вакцины — это покраснение, уплотнение и отек в месте инъекции. Кроме того, довольно часто после прививки наблюдаются:

Другие, более редкие побочные эффекты включают крапивницу, сыпь, потерю чувствительности (гипотонические-гипореактивные эпизоды), посинение кожи (цианоз), гранулоцитопению, респираторные симптомы, желудочно-кишечные расстройства и аллергические реакции [31]. Кроме того, при одновременном введении пневмококковых и противогриппозных вакцин может быть увеличен риск фебрильных судорог [32].

С полисахаридными вакцинами дела обстоят примерно также, однако здесь нужно учитывать, что получают такие вакцины в основном не маленькие дети, а взрослые и пожилые люди. Наиболее часто после прививки 23-валентной вакциной наблюдаются: боль, покраснение и уплотнение в месте укола, головная боль, озноб, утомляемость и боль в мышцах [33]. Такие симптомы могут сохраняться 2–3 дня после появления. Лихорадка наблюдается менее чем у 3% привитых. Известны также редкие случаи анафилактической реакции на вакцину у детей [34].

Как видно, пневмококковые вакцины отличаются довольно высокой реактогенностью (АКДС, о которой мы уже рассказывали [23], всё равно остается чемпионом по побочным эффектам), но все нежелательные явления после них временные и проходят сами через 1–3 дня без вмешательства врачей. Чтобы снять неприятные симптомы после прививки, специалисты иногда могут назначать противовоспалительные препараты (например, ибупрофен).

Противопоказания к вакцинации

Среди противопоказаний к вакцинации против пневмококка:

Важно отметить, что прививать против пневмококка, начиная с двухмесячного возраста, можно недоношенных детей, детей с врожденной инфекцией, с гемолитической болезнью новорожденных, ВИЧ-инфекцией и других детей, имеющих по состоянию здоровья отвод от вакцинации БЦЖ. Все эти дети относятся к группе риска, а это значит, что заражение пневмококком у них чаще, чем у других, способно привести к летальному исходу.

Что ждет нас в будущем?

Несмотря на то, что современные вакцины успешно справляются с пневмококком, поиск новых вакцинных препаратов не прекращается. Ведь остаются нерешенными некоторые важные проблемы, влияющие на эффективность иммунизации. Главная из них — это ограниченное число штаммов возбудителя, против которых направлено действие конъюгированных и полисахаридных препаратов. Да, эти вакцины способны защищать от 75–90% всех бактерий, которые вызывают тяжелые детские инвазивные инфекции, но со временем этот показатель, скорее всего, будет продолжать падать. Не в пользу конъюгированных вакцин говорит и их высокая цена.

Поэтому, наряду с модифицированными вакцинами на основе поверхностных полисахаридов бактерий, ученые работают над получением совершенно новых вакцин-кандидатов. Среди наиболее перспективных сегодня платформ — вакцины на основе поверхностных пневмококковых белков [35] и цельноклеточные вакцины [36]. Белковые вакцины, как и цельноклеточные, в перспективе смогут защищать от более широкого спектра возбудителей, если в их составе будут содержаться консервативные белки, которые есть у большинства пневмококков. Кроме того, ожидается, что они смогут конкурировать с конъюгированными вакцинами по цене.

Как бы то ни было, добившись неоспоримого успеха в борьбе с детской пневмонией, ученые всего мира не позволят пневмококку взять реванш, и сделают все возможное, чтобы защитить будущие поколения от тяжелых инфекций, вызванных этой скромной и порой незаметной бактерией.

Источник