neo laryngis что означает

Онкология горла

Содержание статьи

Рак горла является тяжелым процессом не только в связи с интоксикацией организма злокачественным процессом. Опасность заболевания обусловлена также функциональными особенностями горла, участием его в процессе дыхания.

Горло состоит из глотки и гортани. При этом злокачественным процессом могут поражаться как одна часть, так и другая. Рак гортани является наиболее распространенным заболеванием среди всех злокачественных новообразований, протекающих в горле. В связи с этим, под раком горла чаще всего подразумевают процесс, локализованный в гортани.

Злокачественное поражение глотки

Глотка по своему составу делится на отделы: носоглотку, ротоглотку и гортаноглотку. Рак глотки может развиваться в любом из ее отделов, что характеризуется различной симптоматикой, лечебной тактикой и прогнозами заболевания. Наиболее опасным является рак глотки, поражающий ее верхний отдел, поскольку затрагивает пазухи носа, имеющие непосредственное сообщение с костями черепа. Локализация злокачественного процесса в других отделах глотки встречается значительно реже.

Диагностируется рак глотки на более ранних стадиях, что улучшает его прогноз. Доступная в любом медицинском учреждении фарингоскопия является достаточно информативным методом исследования, позволяющим обнаружить измененные участки слизистой оболочки. Нередко на консультацию к отоларингологу пациенты направляются стоматологом, производящим осмотр полости рта и обнаружившим патологические участки. В связи с этим рак глотки относится к заболеваниям, которые характеризуются ранней диагностикой.

Злокачественные опухоли гортани

Злокачественные опухоли гортани делятся на

Плоскоклеточный ороговевающий рак гортани отличается медленным ростом и поздним развитием метастазов.

Уточнение диагноза возможно только после проведения биопсии, исследования, при котором удаленный кусочек патологического участка ткани изучается под микроскопом. Этот анализ дает достоверную информацию о характере поражения. Он позволяет определить не только его злокачественную природу, но и гистологическую форму. Полученные результаты позволяют выбрать оптимальную тактику лечения.

Рак гортани, или карцинома гортани, является весьма распространенной патологией, составляя половину всех случаев онкологических заболеваний верхних дыхательных путей. Способствует распространению процесса большое количество провоцирующих факторов. Среди них:

Ранняя диагностика и корректное лечение улучшают прогноз заболевания.

Проведение медосмотров пациентами, которые относятся к группе риска, а также своевременное лечение предраковых состояний способствуют улучшению жизненного прогноза.

Локализация опухоли

Течение заболевания и его прогноз во многом зависят от локализации опухоли. Гортань состоит из нескольких отделов:

Верхний отдел характеризуется рыхлой клетчаткой, хорошо развитой сетью лимфатических сосудов, что способствует распространению опухоли и быстрому метастазированию. В связи с этим, рак гортани с локализацией процесса в верхнем отделе является самым неблагоприятным в отношении прогноза. Благодаря анатомическим особенностям осуществляется быстрое вовлечение в процесс близлежащих отделов и региональных лимфоузлов.

Для локализации опухоли в области голосовых связок характерно доброкачественное течение, поскольку отсутствуют факторы, способствующие распространенности процесса.

Кроме того, заболевание протекает с выраженной симптоматикой, нарушением голоса, афонией. Такие пациенты обращаются на прием к отоларингологу на более ранних сроках заболевания. Своевременное удаление пораженного участка и применение лучевой терапии улучшает прогнозы жизни. Проведение лечения на ранних стадиях заболевания позволяет сохранить жизнь у 80% пациентов.

В то же время, подскладочный отдел характеризуется поздней диагностикой заболевания. Обусловлено это тем, что изменение тембра голоса, поперхивание, ощущение инородного тела отмечаются только при прорастании опухоли в близлежащие отделы. Такая локализация заболевания длительное время маскируется воспалительными процессами, происходящими в гортани и трахее. В связи с этим, диагностирование опухолевого процесса происходит не ранее третьей стадии, что значительно ухудшает прогноз.

Стадии заболевания

Определение стадии заболевания является обязательным условием при выборе лечебной тактики. От этого зависят и прогнозы заболевания. Рак горла в своем развитии проходит несколько стадий. Основными критериями являются

Принята международная классификация злокачественного процесса. Она отражает размеры опухоли (T), наличие региональных метастазов в лимфоузлах (N), поражение метастатическим процессом удаленных органов (M). Таким образом, первая стадия заболевания может соответствовать T1N0M0. Для четвертой стадии типично T3N2M3, что определяется как наличие опухоли, разросшейся за пределы гортани, имеющихся метастазах в шейных лимфоузлах. (Они определяются как пакеты крупных твердых образований, плотно спаянных с окружающими тканями). Кроме того, отмечается наличие метастазов в бронхи, позвоночник или другие органы.

Первая стадия характеризуется незначительными размерами опухоли, которая, в зависимости от характера процесса, может выглядеть как бугристость в слизистой оболочке, изъязвление. При прорастании опухоли внутрь эпителия отмечается ограниченный участок инъецированных сосудов. Прилегающие ткани при этом не изменены. Проведение хирургического вмешательства на данном этапе способствует сохранению жизни и здоровья в течение ближайших 5 лет почти в 100% случаях.

Вторая стадия характеризуется разрастанием опухоли, прорастанием ею близлежащих участков. Региональные лимфоузлы при этом могут быть увеличены, однако метастазы в них не обнаруживаются. Пациент отмечает нарастание симптоматики, в связи с чем, обращается на прием к врачу. Рак горла в большинстве случаев диагностируется именно на этой стадии.

Третья стадия характеризуется выраженной симптоматикой. Пациент жалуется не только на изменение голоса, ощущение инородного тела в горле и сухой кашель, но и появление боли в горле, неприятный запах изо рта, исхудание. Отмечается увеличение региональных лимфоузлов, которые становятся плотными, не смещаются при пальпации. Проведенная биопсия показывает наличие в них метастазов.

Такое состояние пациента обусловлено распространением процесса. На этой стадии исключительно хирургического удаления опухоли недостаточно. Применяется комплексное воздействие всех методов лечения, лучевой терапии, противоопухолевых средств.

Четвертая стадия характеризуется явлениями интоксикации, кахексией. Пациенты выглядят истощенными, жалуются на постоянную боль в горле, усиливающуюся при глотании и разговоре, резкое недомогание, приступы удушья, кровохарканье, повышение температуры тела. Кожные покровы бледные, имеют землистый оттенок. Отмечается одышка в покое. Характерно изменение в общем анализе крови. СОЭ может достигать 50 мм/ч, отмечается анемия.

Инструментальные и аппаратные методики позволяют выявить распространение опухоли, прорастание ею других органов.

Отмечаются метастазы не только в лимфоузлы, но и отдаленные органы и ткани.

Чаще всего пораженными оказываются трахея, легкие, костная и хрящевая ткань, печень, почки. Отдаленные прогнозы в этой стадии являются сомнительными.

Онкология горла – это наука, которая занимается проблемами злокачественных опухолей, поражающих горло. Усилия современной медицины направлены на поиски новых эффективных методов лечения этого тяжелого заболевания, способных улучшить его прогноз. Рак глотки и гортани при ранней диагностике обладает хорошими прогностическими возможностями. В связи с этим, наличие в течение трех недель жалоб на изменение тембра голоса, ощущение инородного тела в горле, поперхивания при глотании, сухого кашля, является поводом обратиться к отоларингологу и провести уточнение диагноза.

Ранняя диагностика заболевания обеспечивает благоприятный прогноз для большинства пациентов. Выживаемость более 5 лет в третьей стадии составляет около 40%. На последней стадии лечебные мероприятия носят симптоматический характер и направлены на продление жизни.

Источник

Рак гортани

Заболевание характеризуется появлением злокачественного эпителиального новообразования, которое поражает разные отделы гортани. Образование способно к инфильтративному или экзофитному росту. Болезнь в процессе развития дает как регионарные, так и отдаленные метастазы.

Эпидемиология

Предлагаем ознакомиться с визуализированной статистикой по США за 1992-2015 гг. График показывает смертность и число впервые диагностированных случаев.

Гортань – область горла, которая располагается между трахеей и корнем языка. В ее строении присутствуют голосовые связки, при вибрации которых формируется голос человека.

Чтобы дать определение распространенности процесса, нужно учитывать анатомию гортани. Она разделяется на 3 отдела по ряду особенностей: различия слизистой и подслизистого слоя, лимфо- и кровообращения и др. Рассмотрим основные отделы органа:

Этой градацией в значительной степени определяются различия в течении заболевания. Чаще всего поражается складочный и надскладочный отделы (50-70%), при этом заболеваемость по складочному отделу составляет 30-40% случаев, а по подскладочному – 3-5%. Самое злокачественное течение – если опухоль поражает вестибулярный отдел. В этом случае с частотой 40-60% развиваются метастазы. Самый благоприятный прогноз – если поражен складочный отдел. Метастазы при этом диагностируются в 5-12% случаев. При поражении новообразованием подскладочного отдела показатели – примерно такие же.

Особенности развития метастазов, в зависимости от локализации онкологии

Здесь присутствует хорошо развитая лимфатическая сеть, которая способствует тому, чтобы опухоль быстро распространялась по местной и регионарной локализации. В основном метастазы поражают верхнюю и среднюю группу лимфоузлов, находящихся в глубокой яремной цепи, – 50-60% случаев. Метастазы локализуются:

Благодаря малому лимфообращению, метастазы отмечаются здесь редко. В 5-12% случаев они обнаруживаются в средних глубоких яремных лимфоузлах.

Регионарные метастазы встречаются в 5-12% случаев. При этом в 20% случаев они развиваются в претрахеальных и предгортанных лимфоузлах. Лимфа двигается по направлению нижних глубоких яремных лимфоузлов, где тоже диагностируется метастазирование.

Отдаленные метастазы наиболее часто диагностируются в ребрах, легких, средостении.

Предраковые заболевания

Рассмотрим патологии, которые предшествуют раку гортани:

Факторы риска

Важно понимать, что наличие перечисленных факторов не означает, что вы обязательно столкнетесь с раком, однако и их отсутствие не гарантирует того, что у вас нет онкологии.

Основные факторы, повышающие риск заболеть раком гортани:

Подтверждение тому, что алкоголь и курение повышают риск развития заболевания найдено в исследованиях, которые посвящены изучению того, как ведет себя опухолевый ген-супрессор р53. В соответствии с этими исследованиями среди всех больных раком гортани в 42% была выявлена мутация этого гена. У тех, кто одновременно пьет и курит, мутация отмечалась в 58% случаев. У тех, кто курит, но не пьет, – в 33%. У непьющих и некурящих мутация происходила всего в 17% случаев. Кроме того, у некурящих и непьющих людей мутация р53 отмечалась на участке ДНК, который более характерен для эндогенных мутаций.

Стадии заболевания

Рассмотрим TNM клиническую классификацию. В соответствии с ней символ N обозначает, есть ли метастазы в регионарных лимфоузлах (л/у):

Символ М показывает, есть ли отдаленные метастазы:

Классификация опухолей по символу Т с учетом локализации в гортани

Таблица общей группировки заболевания по стадиям

Симптомы и клиническая картина

Клиническая картина заболевания различна, в зависимости от пораженной опухолью зоны. Рассмотрим каждую из них.

Рак вестибулярного отдела (отмечается в 60-65% случаев)

В течение первых нескольких месяцев пациенты ощущают:

Позднее присоединяется следующая симптоматика:

Стоит отметить, что такая симптоматика также может говорить о наличии ларингита и фарингита.

При поражении голосового отдела (встречается в 30-35% случаев)

Клиническая картина при поражении этой области следующая:

Для поражения этой зоны характерны следующие симптомы:

Для опухоли характерен эндофитный вид роста, а также склонность прорастать вниз и к хрящевым структурам трахеи.

Методы диагностики

Сначала представим таблицу дифференциальной диагностики

Диагностика этого заболевания включает физикальные и инструментальные методы обследования.

Рассмотрим подробно методы диагностики, опишем их особенности.

Ларингоскопия

Рентгенологические методики

Пациенту проводятся следующие обследования:

Рентгенологические методы исследования

Рентгенологические методы исследования

Гистологическое исследование

В соответствии с гистологическим строением в 98% случаев рак гортани представлен неороговевающим или ороговевающим плоскоклеточным эпителием. Реже диагностируется аденокарцинома. В крайне редких случаях (0,4%) – саркома.

Плоскоклеточный высокодифференцированный рак

Методы лечения

Методика терапии выбирается с учетом очень многих факторов: стадия, расположение опухоли, форма ее роста, распространенность процесса, степень злокачественности. Самое важное предварительное исследование – биопсия с последующей гистологией, определяющая тип злокачественной ткани. КТ и фиброларингоскопия продемонстрировали высокую эффективность при диагностике поражения хрящей гортани и окологортанных пространств. Так, если эти структуры поражены, в комплекс терапии обязательно включается хирургическое вмешательство.

Хирургическое вмешательство

Проводятся следующие виды операций:

Объем работы хирурга определяется месторасположением опухоли, ее распространенностью и радиочувствительностью.

Разновидности оперативных вмешательств:

Операцию Крайля и ФФИ ЛУ и клетчатки шеи (фасциально-футлярное иссечение лимфатических и клетчатки шеи) по показаниям проводят, если наблюдается недостаточная регрессия увеличенных лимфоузлов и возможность их оперирования после облучения 40 Гр, а также при первом этапе лечения

Наличие N1 и N2а подвижных л/у при отсутствии вовлечения в патологический процесс кивательной мышцы и яремной вены служит показанием к фасциально-футлярной лимфодиссекции.

Если в наличии N1, N2а, b, с вколоченные, неподвижные л/у, а в процесс также вовлечена кивательная мышца и внутренняя яремная вена, проводится операция Крайля.

Если регионарный метастаз на шее спаян с сосудами, пациенту дополнительно назначается ангиография и КТ шеи, потому что в этом случае возможно проведение операции Крайля с удалением артерии и ее пластическим замещением.

Если у пациента обнаруживаются единичные метастазы в печени и легких, нужно дообследование, чтобы решить вопрос о дальнейшей тактике ведения этого пациента

Лучевая терапия

Показаниями служат новообразования в среднем и вестибулярном отделах гортани.

Облучение может проводиться в качестве подготовки к операции (режим 40-45 Гр), а также радикально в лечебном режиме (70 Гр).

Согласно данным зарубежных и отечественных авторов, при I-II стадии рака гортани 70-80% пациентов может быть вылечено с использованием режима 70 Гр, а также 45-52% больных с III стадией.

Противопоказания к облучению на первом этапе:

Некоторым ослабленным пациентам, включая людей с тяжелыми сопутствующими болезнями, проводится расщепленный курс облучения: сначала – доза 38-40 Гр, потом перерыв 1-2 недели, после стихания лучевых реакций и восстановления сил, а затем продолжение терапии до 70-74 Гр.

Если после проведения облучения 40 Гр эффект недостаточен и при этом пациент категорически отказывается от хирургической операции, лучевую терапию продолжают до лечебной дозы (70 Гр).

Когда опухоль распространена на переднюю комиссуру, преднадгортанное пространство, боковую стенку глотки, облучение неэффективно в качестве единственного метода лечения. Его дополняют химиотерапией, СВЧ-гипертермией и/или операцией.

Если у больного присутствует трахеостома, назогастральный зонд или гастростома — это не является препятствием к облучению или к химиотерапии. Если новообразования распространены, то трахеостома может попадать в поле облучения.

Химиотерапия

Варианты применения системной химиотерапии:

Основные используемые препараты: 5 Фторурацил, Цисплатин, Карбоплатин, Паклитаксел

Противопоказания к химиотерапии:

Особые указания по лечению

По данным исследований, при поражении надскладочного отдела и распространенности процесса до стадии Т1N0M0 лучше отдавать предпочтение облучению (процент излечения достигает 95%, сохраняется функция гортани). При T2N0M0 и аналогичной локализации показана органосохраняющая операция, потому что до 80% рецидивов после облучения связано с поражением именно этих гортанных структур.

Если поражен складочный отдел и регистрируется стадия Т1N0M0, терапию начинают с облучения. При таком способе процент излечения составляет 75-78%, с учетом чего нужно проводить первичную оценку эффективности терапии на дозе 40 Гр. Если отмечается регресс новообразования менее 70%, то возможно проведение хирургического вмешательства – хордэктомии. Когда новообразование распространено на переднюю комиссуру и вторую голосовую складку, проводят резекцию гортани, потому что в этом случае отдаленные результаты лучше, чем при облучении.

Химиотерапия не улучшает результаты лечения при стадии Т1-2N0M0.

При терапии местнораспространенной патологии в стадии Т3N0M0-T4N0M0 наибольшую эффективность показало применение комбинированной методики с разной последовательностью облучения и хирургического вмешательства, потому что в этом случае у 70-73% пациентов добиваются пятилетней выживаемости. Однако при этом проводится ларингэктомия, инвалидизирующая пациента.

Если у пациента есть противопоказания к операции, терапию начинают с облучения. Если рак распространен Т3-Т4, то возможности лучевой терапии ограничены. При этом если операции и возможны, они носят калечащий характер. Вариантом органосохраняющего лечения местнораспространенной патологии или гортаноглотки может быть сочетание индукционной химиотерапии по схеме PF («Цисплатин» и «5-фторурацил) с дальнейшим облучением при наличии ответа на терапию. Если его не наблюдается, проводят ларингэктомию.

Лечение метастазов в лимфоузлах шеи

Регионарные метастазы при раке гортани не препятствуют консервативной терапии, потому что новообразования этой локализации (N1-N2) часто поддаются химиотерапии и облучению. Поэтому лимфоузлы с обеих сторон нужно включать в зону облучения гортани. Если нужно облучать лимфоузлы нижних отделов шеи, показано применение прямого поля с блоком. Нижний край этого поля проходит на 1 см ниже нижней границы ключицы. В случае поражения надключичных лимфоузлов, необходимо облучать лимфоузлы верхнего средостения.

Когда присутствуют несмещаемые или ограниченно смещаемые метастазы, целесообразно начинать лечение с неоадъювантной полихимиотерапии и последующим облучением 40 Гр. Дальше тактика определяется эффективностью проведенного лечения. Если наблюдается значительная или полная регрессия метастазов, а также их неоперабельность после дозы 40 Гр, то облучение доводят до 60-70 Гр.

Стоит особо отметить, что сегодня, когда показатель качества жизни так же важен, как и онконадежность лечения, специалисты направляют свои усилия на разработку и усовершенствование консервативной терапии, включающей разные виды химиотерапии и облучения, а также на проведение органосохраняющих операций, позволяющих сохранить или восстановить основные функции гортани.

Прогноз выживаемости

Прогноз зависит от стадии заболевания, однако в целом он неблагоприятен. Это в значительной степени обуславливается большой долей больных с распространенными формами рака.

Согласно клиническим наблюдениям и данным литературы, запущенные формы онкологии гортаноглотки составляют больше 85% из всех впервые установленных случаев заболеваемости.

При применении современных способов комплексной терапии у 56% пациентов удается добиться пятилетней выживаемости.

Прогноз становится хуже при наличии метастазов: при раке гортаноглотки Т3-4N0-1М0 трехлетняя выживаемость составляет до 80%, а при стадии Т3-4N2-3М0 – до 40%.

Если в результате применения химиотерапии и облучения достигнута полная регрессия заболевания, нужно регулярно наблюдаться и обследоваться, чтобы при рецидиве своевременно сделать операцию.

Таблица процентов выживаемости, в зависимости от формы патологии и ее стадии

Для больных с III-IVb стадиями пятилетняя выживаемость составляет 48,2%, при ВПЧ+ и ВПЧ- (ОР=0,73, р Реабилитация

Широко распространена логопедическая методика реабилитации, направленная на восстановление голосовой функции и достижение хорошего качества голоса. Достигнуть поставленных целей удается в 45-60% случаев.

Голос – социально важная функция, что не нуждается в доказательствах, поэтому вполне обоснованно пациенты стремятся ее сохранить или восстановить. У тех, кто перенес ларингэктомию, голосовая реабилитация проводится путем обучения так называемому пищеводному голосу, использования голосовых устройств или установки трахеопищеводного шунта вида Bloom-Singer.

Один из методов при реабилитации голоса у пациентов, которые перенесли полную резекцию гортани, является применение голософормирующих аппаратов разных конструкций. Это могут быть электрогортани, звукогенераторы.

Согласно мнению многих авторов, метод обучения пищеводной речи – наиболее физиологичен и малоинвазивен. В 62-91% случаев возможно сформировать псевдоголос, которого будет достаточно для общения.

Хирургическая методика восстановления голоса после проведенной ларингэктомии

Метод основан на формировании шунта между пищеводом и трахеей. Через него воздух из легких попадает в глотку и пищевод, провоцируя вибрацию глоточно-пищеводного элемента, который является генератором голоса.

Помещенный в просвет шунта голосовой протез пропускает воздух из легких в пищевод и не допускает попадания пищи и жидкости в обратном направлении.

Хорошее качество голоса, благодаря этой методике, достигнуто у 93,3% пациентов. Однако авторы метода указывают, что в 7-30% случаев возможны осложнения: грибковое поражение протеза, излишний рост грануляций, смещение протеза, протекание протеза, которое может привести к аспирационной пневмонии у пациентов.

Исследования показывают, что у всех пациентов после органосохраняющих операций наблюдается нарушение функции глотания, потому что сообразно с типом вмешательства перестраивается весь механизм. Нарушения защитной функции более значительны после горизонтальной и сагиттальной резекции гортани. Чтобы предотвратить аспирацию пищи и слюны в послеоперационном периоде, используются разные способы обтурации (закупорки) гортани: начиная тампонадой по Микуличу (показана при сагиттальной операции) и заканчивая применением обтураторов и Т-образных трубок из силикона с закрытым верхним концом, вводящихся в сформированный дыхательный анастомоз. Эти меры направлены на предотвращение попадания пищи в дыхательные пути.

Аспирация слюны хронической формы часто влечет за собой пневмонию, поэтому в некоторых случаях показаны корригирующие хирургические вмешательства. Решение данной проблемы влияет на дальнейшую жизнь пациента, потому что постоянная аспирация может стать причиной необходимости проведения ларингэктомии.

Одна из самых сложных задач при проведении органосохраняющих операций – восстановление функции дыхания, потому что все разновидности резекции, за исключением экстирпации надгортанника, деформируют гортань и уменьшают ее размеры. В. О. Ольшанский приводит сравнительно более высокую цифру – у него получается деканюлировать 73,4% пациентов. Автор применял для восстановления просвета гортани эндопротез в форме трубки, состоящий из биологически совместимых полимерных материалов, пропитанных антисептическим составом.

Источник