наиболее значимым пищевым аллергенам у детей первого года жизни является

Особенности питания детей первого года жизни, страдающих пищевой аллергией

Аллергические заболевания занимают важное место в структуре детской патологии Российской Федерации и других стран. Правильность лечения и профилактики аллергии в раннем детском возрасте, особенно на первом году жизни, во многом определяет благоприятные

Аллергические заболевания занимают важное место в структуре детской патологии Российской Федерации и других стран. Правильность лечения и профилактикиаллергии в раннем детском возрасте, особенно на первом году жизни, во многом определяет благоприятные прогноз и течение заболевания в последующие возрастные периоды.

Факторами, повышающими риск возникновения аллергических заболеваний у ребенка, являются: аллергия у родителей и ближайших родственников, неблагоприятное течение беременности, наличие вредных привычек у беременной женщины (курение), прием во время беременности ряда медикаментозных препаратов, неблагополучие современной экологии и т. д.

Наиболее распространенная форма аллергии у детей первого года жизни — пищевая аллергия — иммунная форма пищевой гиперчувствительности. Пищевая сенсибилизация может развиться с первых дней или месяцев жизни ребенка.

Клинические проявления пищевой аллергии весьма разнообразны:

Продуктами с наибольшей аллергизирующей активностью являются: коровье молоко, яйцо, рыба, пшеница, арахис, соя, ракообразные (креветки, крабы, лобстеры и другие), орехи (лесные, миндаль, грецкие).

Хорошо известно, что одним из основных аллергенов, вызывающих аллергию у детей первого года жизни, является белок коровьего молока. Среди детей, страдающих атопическим дерматитом, аллергия к белку коровьего молока регистрируется в 85–90% случаях. Высокой сенсибилизирующей активностью обладают также белок куриного яйца, глютен, белок банана, рыбы. Причиной аллергии у детей первого года жизни в 20–25% случаев является белок сои. В настоящее время участились аллергические реакции на белки злаковых культур — гречиха, кукуруза, рис [1, 2].

Эти данные российских ученых согласуются с данными зарубежных исследований. По результатам последних, развитие аллергии (в первую очередь атопического дерматита) наиболее часто связано с сенсибилизацией к таким пищевым аллергенам, как белок коровьего молока, яйца и арахиса [3].

Правильное лечение пищевой аллергии на первом году жизни способствует улучшению прогноза и исхода заболевания. Ведущая роль в лечении и профилактике пищевой аллергии принадлежит диетотерапии. Так, показано, что чем позже в рацион ребенка вводится коровье молоко, тем позже отмечается рост специфического IgG, специфичного по отношению к молоку, и тем менее умеренными темпами этот рост происходит [4].

Для педиатра при лечении ребенка, страдающего данной патологией, важен правильный подход к выбору лечебного гипоаллергенного питания, что определяет течение заболевания. Необходимые рекомендации в первую очередь определяются характером вскармливания ребенка.

Если ребенок находится на естественном вскармливании, необходимо максимально стремиться к сохранению лактации, поскольку грудное молоко содержит необходимые для нормального развития ребенка защитные факторы, ферменты, факторы роста, гормоны, а также витамины и минеральные вещества. При этом обязательным условием является строгое соблюдение матерью гипоаллергенной диеты, которая назначается на весь период кормления грудью. Из рациона кормящей женщины элиминируются продукты с высокой сенсибилизирующей активностью (табл. 1). Следует помнить, что развитие аллергической реакции у ребенка, находящегося на естественном вскармливании, может быть связано с избыточным употреблением матерью цельного коровьего молока. Таким образом, молочные продукты могут быть использованы только в виде кисломолочных напитков, сметаны и неострых сортов сыра.

В случае если естественное вскармливание невозможно, перед педиатром встает вопрос о назначении специализированной лечебной гипоаллергенной искусственной смеси. В настоящее время на российском рынке подобные продукты лечебного питания представлены достаточно широко. Лечебная смесь подбирается, в первую очередь, исходя из клинических проявлений аллергии.

В питании детей первого года жизни, страдающих аллергией, используются две основные группы искусственных смесей:

При производстве первой группы смесей («гидролизатов») используются различные виды обработки молочного белка: ферментный гидролиз, ультрафильтрация, нагревание. В результате этой обработки образуются высоко- и низкомолекулярные петиды, а также свободные аминокислоты. При этом чем меньше молекулярная масса образовавшихся пептидов, тем меньшей аллергизирующей активностью обладает смесь.

Гидролизаты, в зависимости от их клинического предназначения, делятся на три группы: лечебные, лечебно-профилактические и профилактические (табл. 2).

Лечебные смеси являются глубокогидролизованными продуктами. Использование специальных методов обработки молочного белка (ферментативный гидролиз, ультрафильтрация, нагревание) в данных продуктах приводит к высокой степени расщепления сывороточного белка или казеина. Данная группа продуктов используется в питании детей с выраженными проявлениями аллергии (тяжелой или средней степени тяжести). Среди приведенной группы выделяют смеси, приготовленные на основе гидролиза сывороточного белка («Алфаре», «Нутрилон Пепти ТСЦ», «Нутрилак Пептиди СЦТ», «Фрисопеп») и на основе гидролиза казеиновой фракции белка («Нутрамиген», «Прегестимил», «Фрисопеп АС»). В составе ряда смесей данной группы присутствуют среднецепочечные триглицериды (СЦТ) («Алфаре», «Нутрилон Пепти ТСЦ», «Нутрилак пептиди СЦТ», «Прегестимил»), что делает обоснованным их использование у детей, страдающих поливалентной пищевой аллергией и синдромом мальабсорбции. Углеводный компонент смесей со СЦТ представлен мальтодекстринами, модифицированными крахмалами, что снижает осмотическую нагрузку на пищеварительный тракт ребенка. Смеси, в составе которых отсутствуют СЦТ («Фрисопеп», «Фрисопеп АС», «Нутрамиген»), показаны для использования в питании детей, страдающих пищевой аллергией, но без признаков энтеропатии.

Лечебно-профилактические и профилактические смеси — низкогидролизованные смеси. Пептидный профиль лечебно-профилактических смесей («Нутрилак ГА», «Хумана ГА 1» и «Хумана ГА 2 с пребиотиками») позволяет использовать данные продукты в питании детей с нетяжелыми проявлениями пищевой аллергии, а также для профилактики ее развития при переводе на искусственное или смешанное вскармливание. Смеси из профилактической группы («НАН ГА 1 и 2», «Нутрилон ГА 1 и 2», «Фрисолак ГА 1 и 2») рекомендуется использовать только для профилактики развития аллергии.

Второй группой продуктов, используемых в питании детей, страдающих аллергией, являются смеси, приготовленные на основе изолята соевого белка («НАН соя», «Нутрилон соя», «Фрисосой», «Нутрилак соя», «Хумана СЛ», «Соя Сэмп»). Следует помнить, что использовать данную группу смесей рекомендуется не ранее 5–6-месячного возраста ребенка, вводить смесь следует постепенно, что позволяет избежать сенсибилизации к белкам сои. При этом положительный эффект от их применения наступает не ранее чем через 3–4 недели от начала их использования.

Введение прикорма ребенку, страдающему аллергией или относящемуся к группе риска по развитию данной патологии, требует индивидуального подхода. Педиатр должен осознавать возможность развития неблагоприятных осложнений при неправильном введении новых блюд и продуктов в рацион ребенка с аллергией. Поэтому введение прикорма должно осуществляться очень аккуратно с использованием гипоаллергенных продуктов, обладающих минимальной сенсибилизирующей активностью.

При введении прикорма и расширении питания ребенка, страдающего пищевой аллергией, рекомендуется использовать гипоаллергенные продукты промышленного производства. По сравнению с продуктами домашнего приготовления, продукты промышленного производства имеют целый ряд преимуществ: гарантированные состав и микробиологическую безопасность, отсутствие искусственных красителей, консервантов, ароматизаторов, соответствие микробиологическим и гигиеническим требованиям, предъявляемым к продуктам детского питания. Наличие указанных преимуществ является особенно важным для детей, страдающих аллергией.

При введении прикорма также необходимо учитывать возможность развития перекрестной аллергии. То есть если известно, что ребенок неблагоприятно реагирует на тот или иной продукт, можно предсказать возможность развития аллергической реакции на биологически родственные пищевые продукты (табл. 3).

В настоящее время схема введения прикорма детям с аллергической настроенностью претерпевает целый ряд изменений. В большинстве случаев сроки и схема введения прикорма у детей с аллергией являются индивидуальными по отношению к каждому конкретному ребенку.

Рекомендуемый ассортимент гипоаллергенных продуктов и блюд прикорма представлен в табл. 4.

Введение нового прикорма следует начинать с монокомпонентного продукта, содержащего минимальное количество других компонентов.

Фруктовые, ягодные, овощные пюре. При выборе продукта необходимо отдавать предпочтение пюре, приготовленным из ягод, фруктов и овощей с низким аллергизирующим потенциалом, зеленой или белой окраски. Ягоды, овощи, фрукты, пюре из которых рекомендуются к использованию, представлены в табл. 4. В настоящее время практический педиатр может рекомендовать большой выбор пюре промышленного выпуска различных фирм-производителей (ФрутоНяня, Нестле, Нутриция, Семпер, Хайнц, Гербер, Хипп, Нутритек и т. д.)

Продукты на зерновой основе — каши. В качестве прикорма в питании детей, страдающих пищевой аллергией, необходимо использовать безмолочные каши, приготовленные из безглютеновых злаков — риса, гречи, кукурузы. Каши следует разводить водой или искусственной лечебной смесью, которую получает ребенок. В качестве первого прикорма данная группа продуктов особенно показана детям с признаками гипотрофии, страдающих гастроинтестинальной формой пищевой аллергии. В названии некоторых каш промышленного производства присутствует слово «гипоаллергенная», что указывает на возможность использования данного продукта у детей с аллергией. Например, «Низкоаллергенная рисовая кашка с пребиотиками», «Низкоаллергенная гречневая кашка», «Низкоаллергенная кукурузная кашка» (Хайнц).

Достаточный интерес представляют каши, приготовленные на основе изолята соевого белка (например, «Нутрилак — кукуруза на основе соевой смеси» и др.) или гидролизата молочного белка (например, «Хумана ГА-каша» (Humana HA Brei)).

Мясные пюре. Вводить данный вид прикорма следует не позднее 5,5–6 мес. Мясное пюре, являясь основным источником животного белка, составляет обязательную часть рациона как здорового ребенка, так и ребенка, страдающего пищевой аллергией. Однако при выборе мясного пюре для детей с аллергической патологией необходимо использовать гипоаллергеннные сорта мяса (табл. 4). Гипоаллергенные детские мясные консервы не должны содержать в своем составе соли, бульонов, каких-либо специй, содержание крахмала должно быть минимальным.

Такие продукты, как цельное коровье молоко, яйца, рыба и орехи, вводятся в рацион питания ребенка, страдающего аллергией, в самую последнюю очередь: коровье молоко после года, яйца — не ранее двух лет жизни, рыбу и орехи — не ранее трех лет.

Таким образом, аллергия — заболевание, требующее тщательного наблюдения за ребенком. При назначении диетотерапии детям с данной патологией необходим индивидуальный подход и динамическое наблюдение за ребенком. Введение прикорма этой категории детей должно осуществляться очень аккуратно, под наблюдением педиатра.

Источник

Пищевая аллергия у детей первых месяцев жизни в клинической практике педиатра:

Опубликовано в журнале: «ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»; сентябрь; 2016; стр. 45-52.

Т.А. Филатова, профессор, д. м. н., М.Г. Ипатова, к. м. н., доцент, ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова, г. Москва
В статье представлены современные данные о клинических проявлениях аллергии на белок коровьего молока у детей раннего возраста. Приведены два клинических примера с поздней диагностикой гастроинтестинальной формы пищевой аллергии на белок коровьего молока.

Ключевые слова: белок коровьего молока, аллергия, дети, лечение
Keywords: cow’s milk protein, allergy, children, treatment.

Поскольку белковый антиген первично попадает в желудочно-кишечный тракт, у значительной части пациентов гастроэнтерологические проявления пищевой аллергии встречаются преимущественно в раннем возрасте. Эти проявления достаточно разнообразны и могут не иметь специфических клинических симптомов, в связи с чем их диагностика и патогенетическая терапия зачастую запаздывают [4, 5]. Следует отметить, что поздняя диагностика аллергических заболеваний ЖКТ у детей связана и с недостаточным знанием участковыми педиатрами и детскими гастроэнтерологами клинических проявлений аллергических поражений пищеварительного тракта у детей.

При неправильной интерпретации симптомов пищевой аллергии возможны врачебные ошибки, приводящие к необоснованным диагностическим вмешательствам и неправильной тактике ведения пациентов. Приводим два клинических примера пищевой аллергии у детей раннего возраста.

Клинический пример 1

Девочка Марина А. В октябре 2015 года в возрасте 4 месяцев госпитализирована в стационар дневного пребывания ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова с жалобами на срыгивания или рвоту после каждого кормления, запоры до 2-3 дней, стул после стимуляции газоотводной трубкой или после клизмы, сухость кожи.

Выписана из родильного дома на 6-й день с весом 3070 г. С 3-х суток жизни ребенок находился на смешанном вскармливании (грудное молоко плюс базовая смесь на основе цельных белков коровьего молока). В связи с обильными срыгиваниями после каждого кормления ребенок за первый месяц прибавил 70 г вместо положенных 600 г. С 3-й недели жизни родители отмечали повышенное газообразование, запоры до 2-3 дней, стул после стимуляции газоотводной трубкой.

Для исключения аномалий развития верхних отделов пищеварительного тракта девочке в возрасте 1 месяца выполнена фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). Данных о пилоростенозе и аномалии развития пищевода получено не было. ФЭГДС осложнилась перфорацией желудка. Девочка была госпитализирована в хирургическое отделение, где в экстренном порядке выполнена операция (лапароскопическое ушивание стенки желудка). Выписана через 10 дней с рекомендациями: продолжить смешанное вскармливание (грудное молоко плюс базовая смесь на основе цельных белков коровьего молока) по 90 мл 7 р/д, назначен курс домперидона и пробиотиков. На фоне вскармливания базовой смесью и терапии положительной динамики в состоянии ребенка не отмечалось, срыгивания и запоры сохранялись. Педиатром по месту жительства была рекомендована замена на смесь типа «Комфорт», затем на камедь-содержащую смесь, однако эффект не был получен: все симптомы у ребенка сохранялись до момента поступления в стационар дневного пребывания.

Аллергологический анамнез отягощен: у папы поллиноз, атопический дерматит в дошкольном возрасте.

Предварительный диагноз:

Гастроэзофагеальный рефлюкс. Пищевая аллергия к белкам коровьего молока? Атопический дерматит, локализованная форма, легкое течение. Состояние после лапароскопического ушивания стенки желудка.

Девочка была выписана из дневного стационара на 14-й день в удовлетворительном состоянии с прибавкой массы тела 400 г. Рекомендации: продолжить гипоаллергенную диету маме с исключением всех молочных продуктов, смешанное вскармливание ребенка: грудное молоко плюс смесь Nutrilon ® Пепти Гастро не менее 6 месяцев, введение прикормов с 4,5-5 месяцев с монокомпонентной безмолочной каши на смеси Nutrilon ® Пепти Гастро.

Клинический пример 2

Мальчик Даниил Г. (2015 г. р.). Был консультирован в аллергопульмонологическом центре ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова в возрасте 3 месяцев жизни.

Аллергологический анамнез: у дедушки по линии отца бронхиальная астма, у отца и двоюродного брата поллиноз, у матери в раннем возрасте атопический дерматит, лекарственная аллергия.

Анамнез жизни и заболевания: мальчик от 1-й беременности, протекавшей физиологично. Роды срочные, самостоятельные. Масса тела при рождении 4180, рост 53 см. С рождения до 2-й недели жизни ребенок находился на грудном вскармливании, затем в связи гипогалактией матери введен докорм базовой молочной смесью, после введения которой появились жалобы на обильные срыгивания, плохую прибавку массы тела.

При выписке рекомендованы антирефлюксные смеси плюс продолжение грудного вскармливания, мотилиум 2 мл 2 раза в день; альмагель 1/2 ч. л. 3 раза в день 14 дней, консультация гематолога. На фоне назначенной терапии улучшения не было, симптомы сохранялись.

Ребенок был направлен на консультацию к аллергологу-иммунологу. Учитывая анамнез заболевания, отсутствие аномалий развития верхних отделов ЖКТ, ребенку была назначена лечебная смесь на основе глубокогидролизованного молочного белка Nutrilon ® Пепти Гастро. Маме рекомендована строгая элиминационная диета с исключением из рациона молочных белков. В течение 5 дней получен положительный эффект в виде значительного уменьшения объема и частоты срыгивания, в последующем в течение 2 недель симптомы были полностью купированы.

Ошибки в ведении детей

В России у 5-15% детей выявляются симптомы, позволяющие предположить наличие непереносимости белков коровьего молока. Во многих случаях аллергия к белкам коровьего молока выявляется несвоевременно, несмотря на то что она является частой причиной беспокойства ребенка и причиной разных клинических симптомов [8].

Важно помнить, что аллергия на комплексный белок коровьего молока может развиваться у детей как на грудном, так и на смешанном/искусственном вскармливании в результате иммуноопосредованной реакции на один или более белков коровьего молока [9]. Основными органами-мишенями при АБКМ являются желудочно-кишечный тракт, кожа, слизистые оболочки половых органов, респираторная система (табл.). Ранняя диагностика и соответствующее лечение АБКМ снижают риск возникновения нарушений нутритивного статуса, отставания развития ребенка [7].

Таблица

Клинические проявления аллергии к белкам коровьего молока

Остановимся подробнее на гастроинтестинальных проявлениях АБКМ.

Аллергический эозинофильный эзофагит и аллергический эозинофильный гастроэнтерит могут быть как IgE-опосредованными, так и не-IgE-опосредованными, а также сочетанными. Эти состояния характеризуются эозинофильной инфильтрацией слизистой оболочки пищевода, желудка и/или стенок кишечника, гиперплазией базальной зоны, увеличением ворсинок, периферической эозинофилей (до 50%).

Аллергический эозинофильный эзофагит в детском возрасте проявляется симптомами гастроэзофагеального рефлюкса, пилорического стеноза (срыгивание, рвота, боли в эпигастрии, дисфагия). Аллергический энтероколит часто проявляется недостаточным набором или потерей массы тела, диареей или запорами, железодефицитной анемией, гипопротеинемией [10, 11]. В последние годы отмечено увеличение частоты аллергического эозинофильного эзофагита, что, возможно, связано с более ранним назначением антацидных средств и прокинетиков грудным детям с симптомами рефлюкса. В экспериментах было продемонстрировано, что антациды способствуют развитию пищевой гиперчувствительности и анафилаксии [12, 13].

Индуцированный пищей проктит и проктоколит обусловлен не-IgE-опосредованным механизмом. Заболевание встречается у детей первых месяцев жизни, находящихся как на искусственном или смешанном, так и на грудном вскармливании (до 50% случаев аллергенные белки передаются через материнское молоко). У таких пациентов при сохранении удовлетворительного состояния и хорошего нутритивного статуса обнаруживается кровь в стуле в микро- или макроколичествах, отек слизистой оболочки толстой кишки, инфильтрация эозинофильными клетками эпителия и собственной пластинки [14, 15].

Колики. Почти у 10% детей на искусственном вскармливании колики являются проявлением АБКМ [21].

Кожные проявления. Для АБКМ наиболее характерными кожными проявлениями являются атопический дерматит (АД), крапивница, ангионевротический отек Квинке, реже наблюдается строфулюс, зудящие коре-подобные высыпания. У грудных детей одним из первых проявлений АБКМ могут быть упорные опрелости при тщательном уходе за кожей, перианальный зуд и дерматит, возникающие после кормления [22].

У многих детей раннего возраста атопический дерматит, крапивница и АБКМ тесно связаны между собой: чем младше ребенок и/или чем тяжелее атопический дерматит, тем сильнее связь [25]; некоторые случаи АД не связаны с атопией, поэтому при отсутствии эффекта элиминационных мероприятий необходимо исключить другие заболевания кожи.

Респираторные проявления при пищевой аллергии

Острые респираторные симптомы протекают по Ig-E-опосредованному механизму, хронические нарушения дыхания чаще связаны со смешанными IgE- и клеточно-опосредованными реакциями.

Изолированный острый аллергический риноконъюнктивит встречается редко, чаще он сочетается с другими симптомами АБКМ.

Таким образом, знание многообразия проявлений АБКМ позволяет педиатру своевременно не только диагностировать заболевание, но и правильно назначить лечение. В настоящее время основным методом лечения аллергии к БКМ является правильная диетотерапия.

Заключение

У детей первого года жизни наиболее значимой проблемой является пищевая аллергия, прежде всего к БКМ, которая проявляется различными клиническими симптомами, что демонстрируют приведенные клинические случаи. Знание многообразия клинических проявлений АБКМ позволяет своевременно диагностировать это состояние, назначить адекватное лечение. Согласно современным рекомендациям, лечение аллергических заболеваний, ассоциированных с АБКМ, проводится с использованием смесей со сниженной аллергенностью за счет гидролиза белкового компонента. В международных исследованиях, проведенных по принципам доказательной медицины, показана безопасность и высокая эффективность лечебных (Nutrilon ® Пепти Гастро, Nutrilon ® Пепти Аллергия) смесей.

* Базовая молочная смесь: на цельном белке коровьего или козьего или соевого молока; смесь на частично гидролизованном молочном белке: «Комфорт» или профилактическая гипоаллергенная; лечебная антирефлюксная, низко- или безлактозная смесь.

Источник

Пищевая аллергия у детей раннего возраста

Пищевая аллергия — это неблагоприятный иммунный ответ на пищевые продукты. В качестве аллергена чаще всего выступают белки. На данный момент нет точных сведений о распространенности и географии пищевой аллергии у взрослых и детей.

Пищевая аллергия — это неблагоприятный иммунный ответ на пищевые продукты. В качестве аллергена чаще всего выступают белки. На данный момент нет точных сведений о распространенности и географии пищевой аллергии у взрослых и детей. Хотя ряд серьезных эпидемиологических исследований по распространенности аллергии у детей проведены, истинное число больных пищевой аллергией не известно. Предположительно от 11 до 26 млн человек в Европе страдают пищевой аллергией. В мире насчитывается 6 659 040 000 человек, соответственно число больных пищевой аллергией составляет примерно 220–520 млн человек [23]. Это представляет собой серьезную глобальную проблему.

Далеко не все неблагоприятные реакции на пищу относятся к пищевой аллергии. Исходя из общепринятого определения, к пищевой аллергии относят только иммунологически обусловленные реакции (как истинные, так и псевдоаллергические). К неблагоприятным реакциям на пищу относятся и целый ряд метаболических заболеваний, токсических реакций, непереносимость пищевых продуктов и т. д. (рис. 1).

Жалобы родителей и детей на аллергическую реакцию после приема коровьего молока встречаются гораздо чаще, чем подтвержденная аллергия к белкам коровьего молока. Жалобы родителей на аллергию к коровьему молоку колеблются в диапазоне от 1% до 17,5% у детей до 5 лет, от 1% до 13,5% у детей 5–16 лет и от 1% до 4% у взрослых [22, 23]. Согласно многоцентровому исследованию, проведенному в Германии (с 1995 по 2008 гг.) и включившему наблюдение за 1314 детьми с рождения и до 13 лет, частота молочной сенсибилизации прогрессивно уменьшалась и составила 4% к 2 годам и меньше чем 1% к 10 годам [15]. Уровень распространения аллергии на коровье молоко в грудном возрасте варьирует от 1,9% (по данным финского исследования), 2,16% на острове Уайт, 2,22% в Дании, 2,24% в Нидерландах и до 4,9% в Норвегии [23].

Пищевая аллергия чаще встречается у детей, чем у взрослых. Согласно недавнему многоцентровому исследованию, проведенному в Японии, распространенность аллергии к белкам коровьего молока (АБКМ) составляет 0,21% у новорожденных и 0,35% у глубоко недоношенных младенцев (1000 г) [16]. Заболеваемость выше у детей раннего возраста (5–8%), чем у более старших детей (1–2%) [12]. В США диагноз АБКМ подтверждается у 8% детей первого года жизни и у 2,5% детей второго года жизни [3].

Хорошо известно, что чаще всего вызывают пищевую аллергию 8 продуктов (коровье молоко, куриное яйцо, арахис, орехи, соя, морепродукты, рыба, пшеница). По последним данным во многих странах одним из основных пищевых аллергенов является коровье молоко (табл. 1).

Основные аллергены коровьего молока сосредоточены в сывороточной и казеиновой фракциях. К сывороточным аллергенам коровьего молока относятся:

Казеиновые аллергены (группа, известная как Bos d8) состоят из 4 разных белков (альфа1, альфа2, бета- и каппа-казеин). Чаще всего пациенты чувствительны к альфа- (100%) и каппа-казеинам (91,7%). Не следует забывать, что существует перекрестная сенсибилизация между различными видами молочных белков различных млекопитающих. Наиболее близки по антигенному составу молоко коровы, овцы и козы, так как относятся к семейству жвачных. Важно отметить, что молоко верблюдов (а также человека) не содержит Bos d5. Аллергены молока остаются биологически активны даже после кипячения, пастеризации, ультравысокотемпературной обработки и выпаривания.

Чтобы получить гипоаллергенную смесь, необходим гидролиз и дальнейшая обработка — термообработка, ультрафильтрация и применение высокого давления. Нет единого мнения насчет критериев, которые могут лечь в основу классификации гидролизных смесей. Тем не менее, до настоящего времени гидролизные смеси доказали свою эффективность и широко применяются как источник белка для детей, больных АБКМ.

Иммунологические механизмы АБКМ

По мнению большинства исследователей АБКМ может реализоваться по любому типу иммунологических реакций и быть как антитело-, так и клеточно-опосредованной реакцией. Нередко у одного и того же больного может иметь место сочетание этих типов реакций. Первый тип реакции (IgE-зависимый) — наиболее изученный тип иммунологической реакции у больных с пищевой аллергией. К группе не-IgE-зависимых реакций принято относить остальные три классических типа реакций (2-й тип — цитотоксические реакции, 3-й тип — типа феномена Артюса и 4-й тип — гиперчувствительность замедленного типа). О так называемом не-IgE-зависимом типе пищевой аллергии известно гораздо меньше, чем об атопических механизмах пищевой аллергии. Пищевая аллергия формируется у детей или взрослых в связи с потерей оральной толерантности на пищевые антигены.

Точный механизм, задействованный в развитии толерантности, остается не до конца ясным. Баланс между толерантностью и формированием сенсибилизации зависит от целого ряда факторов. Большое значение придается наследственным характеристикам. Наличие отягощенной наследственности по аллергическим заболеваниям свидетельствует о существовании у ребенка особенностей иммунной системы, реагирующей на неинфекционные аллергены выработкой IgE-антител. В формировании пищевой аллергии имеет значение природа и доза аллергена, частота использования данного продукта в диете и возраст первого поступления в организм чужеродного антигена.

На формирование пищевой аллергии безусловное влияние оказывает длительность грудного вскармливания. В формировании толерантности у детей с пищевой аллергией в последнее время придается значение взаимодействию механизмов врожденного иммунитета и приобретенного (адаптивного) иммунитета. Врожденный иммунитет способен модулировать адаптивный иммунный ответ на пищевые белки. В ходе этого процесса главную роль играют дендритные клетки и Тoll-подобные рецепторы (toll-like receptor). Особой формой системы врожденного иммунитета является распознавание клетками патоген-ассоциированных молекул «образа» микробов (patogen-associated mollecular patterns — PAMP).

В ряде работ было продемонстрировано, что желудочно-кишечная микрофлора влияет на активность Тоll-подобных рецепторов и реакцию Т-супрессоров. Механизмы, за счет которых Тоll-подобные рецепторы влияют на ответ Т-супрессоров, не до конца расшифрованы. Т-супрессоры способствуют выработке толерантности к антигенам молока за счет продукции толерогенных цитокинов, включая интерлейкин-10 (IL-10) и трансформирующий фактор роста бета (ТGF-бета). Причиной возникновения АБКМ считается либо неспособность к нормальным толерогенным процессам в организме, либо сбой в этих процессах в дальнейшем. При IgE-опосредованной АБКМ активация специ­фичных к молоку Т-хелперов типа 2 (TH2) приводит к продуцированию специфичного к молоку IgE. Не-IgE-опосредованные реакции могут происходить из-за TH1 опосредованного воспаления. Снижение активности Т-супрессоров — важный фактор формирования пищевой аллергии [1, 23].

Клиническая картина и симптомы АБКМ

Симптомы больных с аллергией к белкам коровьего молока разно­образны. Чтобы поставить точный диагноз, необходимы подробные данные анамнеза, клинической картины заболевания, результаты иммунологических и аллергических методов диагностики. Наиболее часто у детей с АБКМ обнаруживают гастроинтестинальные проявления у 32–60%, кожные проявления у 5–90%, анафилаксию в 0,8–9% случаев. Около 1/3 детей с атопическим дерматитом имеют молочную аллергию [11].

Клинические проявления IgE-зависимой пищевой аллергии

Реакции на коровье молоко могут быть представлены общими системными реакциями (анафилаксия) или IgE-опосредованными желудочно-кишечными, кожными и/или дыхательными реакциями. Самая тяжелая форма АБКМ — спровоцированная коровьим молоком анафилаксия. Анафилаксия — тяжелая системная или общеаллергическая реакция с потенциальной угрозой для жизни. Обычно симптомы включают сыпь (как правило, крапивница или отек Квинке), симптомы со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой системы и ЖКТ. По данным разных исследователей анафилаксия на белки коровьего молока составляет 11–28% всех острых реакций, включая до 11% со смертельным исходом [1, 23].

Наиболее распространенные кожные реакции при АБКМ у детей включают макулопапулезную сыпь, покраснения, гиперемию, отек Квинке и крапивницу. Симптомы могут возникнуть из-за приема или даже контакта молочных белков с кожей. Частым проявлением АБКМ, особенно у детей раннего возраста, является атопический дерматит.

Желудочно-кишечные реакции могут вызвать самые разнообразные клинические симптомы. После приема молока могут проявиться моментальные симптомы, схожие с синдромом пищевой аллергии, в том числе отек губ, зуд во рту, отек языка и ощущение сжатия в горле. Развитие IgE-зависимой реакции на слизистой желудка и верхней части кишечника сопровождается появлением тошноты, рвоты и коликообразных болей в области живота. Симптомы поражения нижележащих отделов кишечника включают боли в области живота, диарею, иногда — стул с кровью.

Респираторные симптомы АБКМ редко проявляются отдельно, но симптомы в верхних дыхательных путях, например, зуд в носу, заложенность носа, насморк и чихание, встречаются приблизительно у 70% детей, у которых проводят провокационный тест с молоком. Симптомы поражения нижних дыхательных путей, например, свистящее дыхание, одышка и жалобы на заложенность в груди, встречаются реже, но являются более серьезными. Респираторная аллергия и астма развиваются у 60% детей с аллергией на молоко и атопическим дерматитом [11]. Симптомы астмы и ринита могут также проявиться из-за вдыхания сухого молока или паров от кипящего молока.

Клинические проявления не-IgE-зависимой пищевой аллергии

Клинические проявления не-IgE-зависимой пищевой аллергии (рис. 2) мало изучены, методы диагностики окончательно не сформулированы, и лечение является предметом активного обсуждения среди специалистов. Патогенез многих клинических проявлений не-IgE-зависимых пищевых аллергических заболеваний остается не ясным.

Симптомы не-IgE-опосредованной пищевой аллергии обычно развиваются в течение от одного до нескольких часов или через несколько дней после приема коровьего молока. Нет достоверных лабораторных тестов, которые позволили бы диагностировать АБКМ при этой форме пищевой аллергии. Большая часть симптомов, связанных с АБКМ с поздним началом, локализованы в ЖКТ, но могут возникать также кожные и респираторные проявления заболевания. Дополнительная сложность связана с тем, что при некоторых формах гастроинтестинальных проявлений пищевой аллергии мы нередко находим лабораторные подтверждения как участия клеточно-опосредованных реакций, так и IgE-антител. Широко дискутируется вопрос об участии не-IgE-зависимых иммунологических механизмов в формировании атопического дерматита. Только при синдроме Хейнера и гиперчувствительном пневмоните не описывается участие атопических реакций в реализации заболеваний.

Аллергический эозинофильный эзофагит (АЭЭ) активно диагностируется и обсуждается специалистами в последние 10 лет. Он характеризуется дисфагией, болью в области груди и живота, отказом от пищи, а в более тяжелых случаях — задержкой прибавок в весе или потерей веса, отсутствием реакции на лечение противорефлюксными препаратами. У многих пациентов с АЭЭ обнаруживают Ig-антитела к некоторым видам пищи и аллергенам окружающей среды.

АБКМ — одна из наиболее распространенных причин энтероколитического синдрома (FPIES), формы не-IgE-опосредованной аллергии, которая развивается в течение 1–3 часов после введения молочного белка. FPIES проявляется следующими симптомами: повторяющейся рвотой, гипотонией, бледностью, иногда — гипотензией и диареей. FPIES часто проявляется с первым введением коровьего молока в рацион, но не зафиксирован у детей на грудном вскармливании. Ремиссия обычно развивается в течение первых нескольких лет жизни.

Вызванный коровьим молоком энтеропатический синдром — редкая болезнь, обычно проявляется диареей, потерей в весе, различными степенями рвоты, периодической гипопротеинемией и стулом с кровью. Хотя многие дети с этой болезнью положительно отвечают на высокогидролизные смеси, основанные на коровьем молоке, некоторым для достижения ремиссии заболевания необходим перевод на аминокислотные смеси.

Проктоколитический синдром, вызванный коровьим молоком, — сравнительно мягко протекающее заболевание, которое приводит к слабому ректальному кровотечению (обычно — пятна крови) и иногда возникающей слабой диарее у младенцев с отсутствием другой симптоматики. Большая часть детей с этим заболеванием находятся на грудным вскармливании, и симптомы часто проходят при устранении коровьего молока из диеты матери. Как и прочие желудочно-кишечные проявления, аллергии с поздним началом обычно проходят в первые годы жизни. Тяжелые колики и запоры ассоциируются с не-IgE-опосредованной АБКМ. Дети с этими клиническими проявлениями пищевой аллергии отлично реагируют на элиминацию из диеты коровьего молока. Вся симптоматика исчезает в течение первого-второго года жизни.

Синдром Хайнера — очень редкая форма легочного гемосидероза и является следствием АБКМ. У маленьких детей обычно присутствуют рецидивирующие случаи инфильтратов в легких, которые приводят к хроническому кашлю, одышке, обструкции и разнокалиберным хрипам, лихорадке, анемии, эозинофилии, отставанию в физическом развитии. В крови обнаруживают молочные преципитины. Симптомы обычно проходят при исключении молока и молочных продуктов из рациона.

Таким образом, АБКМ может проявляться в виде ряда симптомов, отражающих поражение различных органов и систем. Тем не менее, детальное наблюдение и соответствующие лабораторные исследования обычно позволяют поставить верный диагноз.

Диагностика АБКМ

Диагностика начинается с подозрения на АБКМ и заканчивается провокационным тестом, проводимым под наблюдением специалиста (рис. 3). Сбор подробного аллергологического анамнеза иногда позволяет очень быстро заподозрить причинный аллерген.

Если ребенок находится на грудном вскармливании, то исчезновение клинических проявлений у ребенка после назначения строгой элиминации коровьего молока у кормящей матери позволяет предположить ведущее значение АБКМ в патогенезе заболевания. Если первые проявления пищевой аллергии в виде кожных симптомов или симптомов поражения ЖКТ появились у ребенка после перехода на искусственное вскармливание и введения в рацион «обычной» смеси на основе коровьего молока, то это также повод заподозрить в качестве ведущего аллергена белки коровьего молока.

К сожалению, не всегда удается после сбора анамнеза выявить все причинные факторы, поэтому следующим этапом диагностики является проведение или кожного тестирования (прик-тест), или/и использование дополнительных лабораторных методов диагностики.

По мнению ведущих специалистов, проведение кожного тестирования (прик-теста) полезно для верификации IgE-зависимых реакций и расшифровки пищевого аллергена. Этот тест не может сам по себе считаться единственным методом диагностики пищевой аллергии. Используемые аллергены и методы проведения прик-теста не стандартизированы. Тем не менее, прик-тест эффективно обнаруживает специфические IgE-антитела. Многие пациенты с повышенным уровнем сывороточных IgE-антител не имеют клинических проявлений пищевой аллергии. Таким образом, использование прик-теста может привести к гипердиагностике. Однако у пациентов с подтвержденной пищевой аллергией прик-тест играет важную роль для выявления пищевых продуктов, вызывающих IgE-опосредованные проявления пищевой аллергии. Прик-тест является безопасным и полезным для выявления продуктов, потенциально провоцирующих IgE-опосредованные пищевые аллергические реакции, но они имеют низкую положительную прогностическую ценность для клинической диагностики пищевой аллергии [23].

Лабораторная диагностика пищевой аллергии

Определение IgE-специфических антител позволяет выявить основные аллергены, вызывающие пищевую аллергию. Бывают ложноотрицательные результаты данного тестирования, особенно часто выявляемые у детей первых двух-трех лет жизни.

Патогенетически необоснованным выглядит попытка выявления сенсибилизации у больных пищевой аллергией с помощью определения IgG-антител.

Для выявления специфических IgE-антител наиболее информативным является определение антител с помощью метода ImmunoCAP и Immunolite.

ImmunoCAP — это современная диагностика атопических заболеваний, позволяющая обнаружить сверхнизкие концентрации IgE-антител. Используется специально вспененный материал (производный бромцианактивированной целлюлозы) для проведения реакции. Благодаря своей пористой структуре, материал имеет большую поверхность взаимодействия и обеспечивает высокую связывающую способность с нанесенным на него антигеном или антителом. Поверхность взаимодействия такого материала в 150 раз больше внутренней поверхности обычной пробирки.

В последние годы EAACI (Европей­ская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов) рекомендует для диагностики причинно-значимого аллергена клеточные реакции.

Клеточные тесты для диагностики сенсибилизации

Особенно широкое практическое значение имеет тест на определение поверхностных маркеров активированных базофилов (BAT) (рис. 4).

Определение антигенов активации (CD63 или CD203C) отличает:

«Золотым стандартом» диагностики пищевой аллергии является двойная слепая плацебо-контролируемая проба (DBPCFC). К сожалению, DBPCFC является весьма трудоемкой, дорогой и связанной с риском тяжелых аллергических реакций пробой, что существенно затрудняет использование ее широко в клинической практике. Хотя DBPCFC является «золотым стандартом» для диагностики пищевой аллергии, сочетание тщательного анализа истории болезни, кожное тестирование прик-тестом и определение в сыворотке специфических антител IgE к пищевым аллергенам часто могут обеспечить приемлемую чувствительность и специфичность в клинической практике [1, 23].

В большинстве случаев фаза исключения молока — обязательный этап при диагностике АБКМ. Если она приводит к явному улучшению симптомов без применения лекарств, это подтверждает диагноз аллергии на белки коровьего молока.

Помимо избегания приема, особенно чувствительных пациентов нужно оградить от кожного контакта или вдыхания, особенно молочного пара. У маленьких детей с тяжелыми клиническими проявлениями заболевания и подозрением на большое количество провоцирующих продуктов (по данным анамнеза, кожного тестирования или данных лабораторных методов диагностики) диета изначально должна быть сильно ограничена до улучшения симптомов и постановки точного диагноза.

Лечение детей с АБКМ

У детей, которых кормят исключительно грудным молоком, элиминационную диету нужно назначить матери. На практике стоит с осторожностью подходить ко всем элиминационным диетам при лечении или диагностике. Необходимо продумать способы избегания случайного приема, вдыхания или контакта с провоцирующей пищей. Врач должен также предупредить пациента о возможности перекрестных реакций (например, с молоком буйвола, козы, овцы), обеспечить полноценную диету матери и настроить ее на обязательное соблюдение диеты путем полного информирования и разъяснения необходимости данных лечебных мероприятий. Уменьшение аллергенности диеты может быть достигнуто за счет полной элиминации выявленных пищевых аллергенов.

Если ребенок находится на искусственном вскармливании, то необходимо перевести ребенка на аминокислотную смесь или на смесь с высокой степенью гидролиза белка. Любая попытка перевода ребенка на соевую смесь или гипоаллергенную молочную смесь следует трактовать как ошибку.

Смеси на основе гидролиза сывороточных молочных белков — Нутрилон Пепти ТСЦ, Фрисопеп, Альфаре). Смеси на основе гидролиза казеина — Нутрамиген, Прегестимил, Фрисопеп АС. Молочные смеси с 40% гидролизом белка (ХиПП ГА-1, ХиПП ГА-2, Хумана 0 ГА, Хумана ГА-1, Хумана ГА-2) используются только для профилактики у детей, у которых существует угроза по формированию пищевой аллергии. Гидролизные смеси абсолютно безопасные и могут длительно использоваться в качестве заменителя коровьего молока у больных с АБКМ. По мнению ряда авторитетных педиатрических национальных и международных ассоциаций, таких как Испанская ассоциация педиатрии (AEP), Американской академии педиатрии (AAP), Европейское общество детской гастроэнтерологии и питания (ESPGAN) и Европейское общество детской аллергологии и клинической иммунологии (ESPACI), одним из требований безопасности этих гидролизных смесей является то, что они должны быть эффективны, по крайней мере, у 90% детей с АБКМ [1, 9, 10, 13].

В настоящее время в детской популяции сенсибилизация к сое выявляется с очень большой частотой, что практически полностью привело к невозможности перевода детей на соевые смеси. Кроме того, соевые смеси не предотвращают формирование сенсибилизации к аллергенам коровьего молока [18]. Соевые смеси не рекомендованы в лечении детей с АБКМ до 6 месяцев в США [9]. Соевые смеси должны быть ограничены к использованию не только за счет перекрестной сенсибилизации, но и за счет присутствия в них изофлавонов, которые могут оказать нежелательное воздействие [2, 19, 22].

Попытка решения этой проблемы привела к созданию соевых гидролизных смесей и рисовых гидролизных смесей. Эти смеси обладают всеми преимуществами, характеризующими высокогидролизные смеси, и не содержат даже следов молочных белков. Рост, развитие, биохимические параметры сыворотки крови и толерантность к смесям у здоровых детей при кормлении экспериментальной частично гидролизной смесью на основе риса и на основе белков коровьего молока были нормальные [14].

К сожалению, и переход на молочную смесь с высокой степенью гидролиза может не привести к исчезновению симптомов АБКМ, так как и на них возможно развитие аллергической реакции. Поэтому «золотым стандартом» лечения и диагностики детей с АБКМ является перевод их на элементную смесь на основе аминокислот (Неокейт).

Аминокислотные смеси произведены на основе аминокислот, без применения белка, не запускают и не поддерживают аллергическую реакцию. Аминокислотные смеси хорошо переносятся, и дети легко переходят на элементную смесь, так как она лишена горького привкуса, характерного для всех смесей с высокой степенью гидролиза белка. Неокейт — адаптированная смесь и может (и должна) быть использована как на короткий период диагностики АБКМ, так и в качестве основной смеси для длительного вскармливания. Неокейт создан для полноценного вскармливания детей первого года жизни, для детей старше года, для матерей, находящихся на безмолочной элиминационной диете. Неокейт не содержит белок, лактозу и глютен. Состав полностью адаптирован и рассчитан на длительное вскармливание (табл. 2).

Неокейт — элементное питание и не требует постепенного перехода на него с предыдущей формулы. Постепенный переход удлиняет период сенсибилизации организма ребенка, что негативно сказывается на течении заболевания.

Показания к назначению аминокислотных смесей [21]

Безусловно, выбор лечебной смеси для вскармливания детей с АБКМ — это непростая задача для практикующего врача, так как зависит от многих факторов (форма заболевания, возраст ребенка, финансовые возможности семьи, широкая доступность выбранной смеси в аптечной сети и т. д.) (табл. 3). Но в каждом конкретном случае лечащий врач вместе с родителями больного ребенка должны предпринять все возможные усилия по оптимальному лечению и достижению полного контроля течения заболевания (рис. 5).

Использование аминокислотных смесей очень быстро приводит к редуцированию всей симптоматики АБКМ. Желудочно-кишечные симптомы проходят в течение 1–3 дней [5]. Другие симптомы постепенно ослабевают и окончательно исчезают к 14 му дню [20].

Прием аминокислотной смеси приводит к значимому улучшению клинических симптомов атопического дерматита [17]. При назначении Неокейта симптомы со стороны ЖКТ исчезают значительно быстрее, чем при использовании гидролизных смесей [6]. При использовании аминокислотной смеси рост и прибавки веса детей значимо выше, чем при использовании смесей на основе гидролизных белков [6, 17]. Аминокислотная смесь (Неокейт) должна использоваться для диагностики аллергии на гидролизные смеси. При аллергии на гидролизные смеси смесь на основе аминокислот обеспечивает безопасную альтернативу [6].

Лечение детей, особенно детей раннего возраста, страдающих различными формами пищевой аллергии, представляет собой сложную проблему. У детей раннего возраста резко ограничен набор методов, используемых для диагностики причинных аллергенов. Лабораторные методы диагностики нередко дают ложноотрицательные результат, не всегда у врача есть возможность использовать наиболее информативные методы диагностики. Выбор лечебной смеси часто зависит от парамедицинских обстоятельств и не отражает истинное положение возможности оказания ребенку медицинской помощи. Но на вооружении у врача сегодня есть рекомендованные ведущими медицинскими организациями и сообществами высокоинформативные методы диагностики и лечения пищевой аллергии у детей.

Литература

Г. А. Новик, доктор медицинских наук, профессор

СпбГПМА, Санкт-Петербург

Источник