Фибраты что это препараты список лучших

Фибраты: список препаратов нового поколения, механизм действия

Атеросклероз — сложное и опасное заболевание. В его основе находится отложение липидов, жирных соединений на стенках сосудов. Особенно часто на внутренней выстилке артерий располагается холестерин.

С течением времени патологический процесс становится все тяжелее, наблюдается рост локального давления. В конце концов, это приводит к ишемии тканей и/или разрыву сосуда, ведь он изнашивается куда стремительнее.

Фибраты — это группа препаратов на основе производных фиброевой кислоты, которые способны быстро выводить липиды: триглицериды, хиломикроны, липопротеины низкой, промежуточной и очень низкой плотности (ЛПНП, ЛППП и ЛПОНП) из организма.

Они весьма тяжелы в плане действия но переносятся легче, чем статины. Однако не годятся для самовольного применения. Это категорически воспрещается.

Когда же принимают препараты и что нужно знать пациенту?

Механизм действия

В основе функциональной активности группы препаратов лежит система положительных, полезных эффектов.

Фибраты позитивно сказываются на состоянии липидного обмена. Но это не единственное полезное действие медикаментов этой группы.

Косвенно, они затрагивают и вспомогательные негативные факторы, которые вызывают атеросклероз и ведут пациента к печальному финалу.

Действие фибратов комплексное, поэтому можно применять лекарство в качестве монотерапевтического средства. То есть для изолированного лечения одним медикаментом.

Бывают и исключения. Опасные формы патологического процесса, когда он уже запущен, дополнительно применяют статины. В комплексе.

Вопрос остается на усмотрение лечащего врача-эндокринолога. Также возможна совместная работа с другими специалистами. Гематологом, гастроэнтерологом.

Показания

Оснований для применения не так много. Всего существует несколько типов гиперлипидемий. Не все корректируются статинами и никотиновой кислотой. Есть отдельные формы патологического процесса, которые требуют применения именно фибратов.

Гиперлипидемия IIb типа

Опасная разновидность. При этом заболевании растет концентрация триглицеридов, и липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП).

Встречается отклонение примерно у 10% пациентов. На ранних же стадиях липиды начинают откладываться на стенках сосудов. Что в конечном итоге может привести к инфаркту или инсульту.

Лечение заключается в применении фибратов в качестве основных препаратов. Помимо, обязательно назначают никотиновую кислоту и статины.

Гиперлипидемия III-го типа

Крайне редкая разновидность патологического процесса. Сопровождается ростом концентрации хиломикронов и липопротеинов промежуточной плотности (ЛППП).

Расстройство считается наследственно обусловленным. Это доказано научно.

Встречается исключительно редко Речь идет о сотых долях процента. Примерно 0.01-0.02% ситуаций приходятся на эту форму болезни.

Для лечения в основном применяют Фибраты. Чаще всего — Гемфиброзил в качестве основного.

Гипердлипидемия V типа

Встречается довольно часто, примерно в 3% от основной массы клинических случаев. Патологический процесс сопровождается ростом хиломикронов и липопротеинов очень низкой плотности.

По понятным причинам, подобная форма расстройства почти гарантированно с первых дней даст наслоение липидов на сосудах. Поэтому лечение начинают сразу.

Преимущественно применяют фибраты. Иногда используют статины и никотиновую кислоту.

Помимо названных показаний, особняком стоит уже начавшийся атеросклероз. С отложением холестериновых бляшек, образованием крупных наслоений.

О всех типах гиперлипидемий, механизмах развития и методах лечения читайте в этой статье.

Классификация и список препаратов

Основная типизация средств происходит по действующему веществу.

Медикаменты на основе Безафибрата

Относятся к категории современных. Хотя формально — это второе поколение. Они быстро всасываются в кровь и столь же стремительно выходят из организма. Несут минимум рисков, практически не провоцируют побочных эффектов.

Максимальный курс терапии — месяц. По потребности его повторяют в той же или большей дозировке. На усмотрение лечащего специалиста. Принимают средство строго до еды.

Перечень торговых наименований: Безапил, Безафибрат, Оралипин.

Фибраты на основе Гемфиброзила

Гемофиброзил — препарат из группы фибратов второго поколения. За счет биодоступности и низких рисков считается универсальным, хорошо переносится. Торговое название идентично имени действующего вещества.

Средства на основе Фенофибрата

Лекарства на основе фенофибрата — фибраты нового, третьего поколения. Пользуется большой популярностью у врачей. И это вполне заслужено: перечень побочных эффектов минимальный, да и возникают они редко.

Кроме того, средство быстро всасывается и долго действует, но без вреда для организма. Еще одно полезное качество — Фенофибрат влияет реологические свойства крови. Работает как мягкий антиагрегант.

Список фибратов нового поколения: Трайкор, Грофибрат, Экслип и прочие. На прилавках можно найти множество средств с подобным активным веществом.

Лекарства на основе Холина Фенофибрата

Мало отличаются от предыдущего класса и так же относятся к третьему поколению. Характеризуются большей биодоступностью и эффективнее воздействует на вредные факторы. За счет того, что метаболизируется прямо в тканях организма. По сути, это модификация Фенофибрата.

Есть несколько торговых наименований: Холина Фенофибрат, также Трилипикс.

Препараты на основе Ципрофибрата

Так же гиполипидемические средства последнего поколения. Безопасные и эффективные. Могут применяться, если предыдущие непереносимы пациентом.

На прилавках можно встретить такое наименование, как Липанор.

Подбором препаратов занимается врач. Назначать лечение самовольно нельзя. Это опасно.

Противопоказания

Оснований для отказа от препаратов не так много. Но они есть:

Вполне возможна замена непереносимого наименования другим. С иным действующим веществом. Если говорить о вероятных формах непереносимости, может быть все что угодно. От банальной кожной сыпи до анафилактического шока, отека Квинке. Рисковать не рекомендуется.

Также с осторожностью средства-фибраты назначают пациентам с хроническим алкоголизмом. Особенно, если на момент лечения пострадала печень.

Противопоказаний не так много. Но нужно строго соблюдать представленные рекомендации.

Побочные эффекты

Медикаменты противолипидного свойства переносятся довольно тяжело. Нежелательные явления возникают примерно в 1-5% случаев. Однако, сами по себе опасности они обычно не несут.

Если говорить о конкретных побочных эффектах, их можно сгруппировать в несколько типов:

В некоторых случаях развивается нечеткость зрения. Возможно облысение. Частичное, но у представителей сразу обоих полов. Так происходит из-за активации мужских гормонов.

Для пациентов с гипертензией опасен такой побочный эффект, как гипокалиемия. Когда калия в организме становится недостаточно.

Это может негативно сказаться на состоянии сердца, сосудов. Вероятны риски. Потому необходимо регулярно проверять показатели калия в крови. По потребности — принимать поддерживающие средства, вроде Аспаркама. Все калийсодержащие препараты описаны здесь.

При должной дозировке и правильном подборе препарата, есть все шансы минимизировать риск побочных явлений.

Фибраты или статины: чем они отличаются и что лучше

Всего можно назвать три ключевых момента:

Несмотря на это, статины более популярны среди пациентов. Хотя, по сути, и те, и другие — абсолютно разные медикаменты. Они действуют по-разному, пересекаются только показания. Потому не стоит искать лучший препарат. Это бесполезное занятие. Нужно отталкиваться от конкретной клинической ситуации.

Фибраты — мощные липидоснижающие препараты для борьбы с избыточным холестерином и атеросклерозом. При правильно подобранном лекарстве и верной дозировке, вероятность побочных явлений минимальна.

Источник

Фибраты что это препараты список лучших

Фибраты, прежде всего, воздействуют на метаболизм липидов, повышая активность липопротеидлипазы (расщепляющей ЛПОНП и уменьшающей их уровень) и рецепторов, захватывающих ЛПНП и концентрацию ХСЛПВП (на 10-35%); снижают уровни ТГ (на 20-50%), входящих в состав ЛПОНП (в этом плане превосходят статины), но в меньшей степени ХСЛПНП (на 10—30%; снижают фракцию мелких плотных частиц в пользу более крупных, которым трудно попасть в стенку артерии), уровень ХС в печени (на 25%), увеличивая поглощение ею ЛПОНП и ЛПНП.

Фибраты оказывают выраженный эффект при выраженной триглицеридемии (более 4,0 ммоль/л), при СД с повышенным уровнем ТГ, при метаболическом синдроме или комбинированной гиперлипидемии.

Фибраты дополнительно улучшают метаболизм глюкозы (повышают инсулинчувствительность и снижают инсулинрезистентность больных), гемостаз, трофику стенки артерии, укрепляют «покрышку» бляшки (за счет уменьшения действия металлопротеиназ) и оказывают определенное противовоспалительное действие (снижают содержание СРП, ИЛ-6, ФНО-а, 7-интерферона, адгезивных и хемоаттрактивных пептидов).

Особенно эффективны фибраты для лечения гипертриглицеридемии и семейных гиперлипидемии у тучных больных с метаболическим синдромом и чрезвычайно высоким уровнем ТГ (с повышенным риском рецидивирующего панкреатита). Фибраты также снижают уровень фибриногена в крови (что сопровождается улучшением реологических свойств крови, снижением агрегации тромбоцитов) и повышенный уровень мочевой кислоты на 10-30% (один из ФР развития атеросклероза). Все это позволяет назначать их больным с сочетанием гиперлипидемии и подагры.

Побочные эффекты у фибратов редки. Все они (особенно при многолетнем непрерывном применении) могут вызывать у ряда лиц диспепсию, холестаз и даже камнеобразование в желчном пузыре, желчевыводящих путях и почках (формируется ХПН). Поэтому фибраты противопоказаны при активных гепатитах, желчекаменной болезни и других заболеваниях желчевыводящих путей. Целесообразно проводить регулярное ультразвуковое исследование (УЗИ) желчного пузыря через каждые 6-12 месяцев до тех пор, пока не появятся убедительные данные о полной безопасности фибратов в отношении холелитиаза. Изредка фибраты могут индуцировать миопатию (мышечные боли), нарушения функции ЖКТ (диарея, тошнота) и преходящий рост печеночных ферментов, лейкопению, снижение потенции, выпадение волос и потенцировать эффекты антикоагулянтов.

Обычно после отмены фибратов эти неблагоприятные эффекты проходят. В виду вышесказанного ряд клиницистов считают нецелесообразным пользоваться фибратами для длительного лечения (многолетней профилактики) атеросклероза.

Источник

Лечение нарушений липидного обмена при сахарном диабете 2 типа

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), распространенность которых среди пациентов с сахарным диабетом (СД) 2 типа более чем в 4 раза превышает таковую у лиц без данного заболевания, являются причиной смерти 70–80% больных.

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), распространенность которых среди пациентов с сахарным диабетом (СД) 2 типа более чем в 4 раза превышает таковую у лиц без данного заболевания, являются причиной смерти 70–80% больных. Столь высокая распространенность сердечно-сосудистой патологии среди пациентов с СД 2 типа обусловлена сочетанием как «классических», присущих популяции в целом, так и связанных именно с СД факторов риска развития атеросклероза. Среди первых наибольшую значимость представляют нарушения липидного обмена, которые, по данным литературы, диагностируются у 50–97% пациентов, а также артериальная гипертензия, ожирение, курение и повышенная активность свертывающей системы крови. Среди вторых — инсулинорезистентность, гиперинсулинемия и гипергликемия [11]. В ходе исследования UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) было показано, что достижение нормогликемии достоверно снижает риск развития микроваскулярных, но не макроваскулярных осложнений СД 2 типа, в то время как снижение артериального давления достоверно уменьшает частоту развития макрососудистых катастроф, а повышение уровня холестерина достоверно ее увеличивает [15]. Таким образом, наиболее оправданной стратегией ведения пациентов с СД 2 типа является стратегия АВС, предложенная Национальной образовательной программой по диабету: диабетологи и больные СД должны уделять внимание не только контролю гликемии («А» — HbA1c) и артериального давления («В» — blood pressure), но и уровню липидов крови («С» — cholesterol) [32].

Патогенез нарушений липидного обмена при СД 2 типа. Основными характеристиками дислипидемии при СД 2 типа являются повышение уровня триглицеридов в составе липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП). Концентрация холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) у больных СД практически не отличается от таковой у лиц без данного заболевания, однако у пациентов с СД 2 типа преобладает фракция мелких плотных ЛПНП, обладающих повышенной атерогенностью вследствие высокой способности к окислению. Количественные изменения липидного спектра могут встречаться изолированно, но чаще они сочетаются и носят название липидной триады или атерогенной дислипидемии. Основной причиной гипертриглицеридемии при СД 2 типа является низкая чувствительность висцеральной жировой ткани к антилиполитическому действию инсулина, что ведет к повышенному липолизу, поступлению большого количества свободных жирных кислот в портальный кровоток и, в сочетании с гиперинсулинемией, повышению синтеза триглицеридов и ЛПОНП печенью. Кроме этого, у больных СД 2 типа при гипергликемии снижена активность эндотелиальной липопротеинлипазы, ответственной за катаболизм триглицеридов и ЛПОНП, что усугубляет данное нарушение. Снижение уровня ХС ЛПВП при СД 2 типа обусловлено повышением активности печеночной липопротеинлипазы и ускоренным катаболизмом ХС ЛПВП. Помимо количественных, при СД 2 типа имеют место также качественные изменения липидного спектра: при гипергликемии возрастает доля гликированных ЛПНП, в том числе мелких плотных ЛПНП, обладающих повышенной атерогенностью в связи с высокой способностью к окислению и накоплению в артериальной стенке, а также к замедленному клиренсу и длительному нахождению в плазме. В свою очередь, гликирование и окисление ЛПВП также ведет к снижению их антиатерогенных свойств. Развитие у пациентов диабетической нефропатии усугубляет уже имеющееся повышение уровня триглицеридов и снижение уровня ХС ЛПВП. Изменение любого показателя липидного спектра ведет к увеличению сердечно-сосудистого риска у пациентов с СД 2 типа (табл. 1), он значительно возрастает при комбинированной дислипидемии [3].

Диагностика и лечение нарушений липидного обмена при СД 2 типа. Американская диабетологическая ассоциация (АДА) рекомендует исследование липидного спектра, включающего общий холестерин (ОХС), триглицериды, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, в момент установления диагноза СД 2 типа. При отсутствии нарушений липидного обмена повторное исследование проводится ежегодно. У пациентов, которые остаются в группе низкого риска развития ССЗ, исследование липидного спектра может проводиться 1 раз в 2 года [10].

Согласно рекомендациям АДА, основной целью лечения дислипидемии при СД 2 типа является снижение уровня ХС ЛПНП 100 мг/дл у пациентов с СД 2 типа и наличием ССЗ (табл. 2) [3].

Для ХС ЛПВП рекомендованы целевые значения > 45 мг/дл (1,15 ммоль/л), причем для женщин этот показатель может быть даже > 55 ммоль/л с учетом того, что женщины имеют более высокий уровень ХС ЛПВП, чем мужчины. Для триглицеридов желательный уровень 20% суточного калоража); углеводы — 50–60% суточного калоража; белки — 15% суточного калоража; клетчатка — 20–30 мг/день; холестерин — 3 ммоль/л. Побочными эффектами являются высокая частота развития гастроинтестинальных нарушений, а также нарушение всасывания других препаратов. Секвестранты желчных кислот могут использоваться в качестве препаратов 2-го ряда при повышении уровня ХС ЛПНП (табл. 6).

Одной из основных задач диабетологической службы является не только вторичная, но и первичная профилактика ССЗ у пациентов с СД 2 типа, в частности активное выявление и лечение нарушений липидного обмена. Изменение образа жизни и модификация питания в сочетании с жестким контролем гликемии, несомненно, могут оказать благоприятный эффект у определенной группы пациентов. Однако большинству больных СД 2 типа для коррекции нарушений липидного обмена и снижения сердечно-сосудистого риска требуется назначение медикаментозной гиполипидемической терапии, основными представителями которой являются ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) и производные фиброевой кислоты (фибраты).

Литература

И. В. Глинкина, кандидат медицинских наук
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Источник

Комбинированная гиполипидемическая терапия. Преимущества и проблемы

Цель обзора: Представить данные литературы по комбинированной гиполипидемической терапии с позиции эффективности, безопасности, влияния на прогноз и лекарственных взаимодействий.

Основные положения: В обзоре представлены данные доказательной медицины по лечению гиперлипидемии, современные подходы к проведению комбинированной гиполипидемической терапии, ее преимущества и ограничения. Проблема комбинированной гиполипидемической терапии рассмотрена не только с позиции эффективности и безопасности, но и лекарственных взаимодействий. Описаны основные классы гиполипидемических препаратов и наиболее часто используемые комбинации. Приведены данные о перспективной комбинации статинов с препаратами уросодезоксихолевой кислоты, позволяющей повысить эффективность и безопасность терапии статинами у пациентов с «скомпрометированной» печенью.

Заключение: Представленные данные свидетельствуют как о наличии доказанных и потенциально возможных положительных эффектах комбинированной гиполипидемической терапии, так и существовании определенных ограничений, связанных как с отсутствием убедительных доказательств способности улучшать прогноз жизни больных для ряда гиполипидемических препаратов и их комбинаций, а так же риском развития нежелательных явлений, связанных с лекарственными взаимодействиям при полипрагмазии. В свете последнего, комбинация статинов с урсодезоксихолевой кислотой имеет большое будущее.

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смертности населения во всем мире. Основные приоритеты в первичной и вторичной профилактике ССЗ базируются на диагностике и адекватной немедикаментозной и медикаментозной профилактике, в том числе коррекции факторов риска (ФР), таких как низкая физическая активность, ожирение, артериальная гипертония, липидные нарушения. За счет воздействия на ФР можно снизить риск развития инфаркта миокарда, инсульта, сердечной и почечной недостаточности [1].

В большинстве случаев достичь целевого уровня ХС ЛПНП и ТГ с помощью только немедикаментозного воздействия (гиполипидемической диеты и увеличения физической активности) не удается и требуется назначение гиполипидемической терапии. Существует четыре основных класса гиполипидемических препаратов с доказанной в ходе рандомизированных проспективных исследований способностью улучшать прогноз больных с гиперлипидемией: ингибиторы ГМК-КоА-редуктазы (статины), секвестранты желчных кислот, никотиновая кислота и фибраты. Влияние появившихся в последние годы новых классов гиполипидемических препаратов, таких как ингибиторы обратного всасывания холестерина в кишечнике – эзетимиб и CETP ингибиторы находится в стадии изучения. Поэтому их место в ряду гиполипидемических препаратов недостаточно определено (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика основных классов гиполипидемических препаратов

Основной задачей лечения пациентов с гиперлипидемией является снижение уровня ХС ЛПНП с целью уменьшения риска возникновения ИБС (первичная профилактика) или ее осложнений (вторичная профилактика). При этом желательна также нормализация уровня ТГ, поскольку гипертриглицеридемия является одним из факторов риска ИБС (хотя и менее значимым, чем гиперхолестеринемия). В связи с этим одним из важных факторов при выборе гиполипидемических препаратов является их влияние на уровень ТГ [2].

Статины и секвестранты желчных кислот обладают в основном холестeринснижающим эффектом, фибраты преимущественно уменьшают гипертриглицеридемию, а никотиновая кислота снижает как уровень ХС, так и ТГ (табл. 1). Секвестранты желчных кислот, которые не только не снижают уровень ТГ, но могут даже значительно повысить его, не назначают при превышении верхней границы нормы ТГ (200 мг/дл). Никотиновая кислота снижает как уровень ХС, так и ТГ. Наиболее выраженной способностью корригировать гипертриглицеридемию обладают фибраты, однако их холестеринснижающий эффект уступает действию других классов гиполипидемических препаратов. Наиболее узкими показаниями к назначению характеризуются секвестранты желчных кислот, которые рекомендуются исключительно больным со IIа типом ГЛП, встречающимся не более чем у 10% всех больных с ГЛП. Статины показаны больным как со IIа, так и со IIв типами ГЛП, составляющим не менее половины всех пациентов с ГЛП. Статины понижают уровень ТГ в умеренной степени, в связи с чем их не назначают в виде монотерапии больным с выраженной гипертриглицеридемией (>400 мг/дл).

Никотиновую кислоту можно назначать больным с любыми типами ГЛП. Фибраты предназначены в основном для коррекции ГЛП IIа типа и крайне редко встречающейся ГЛП III типа. Назначение медикаментозной гиполипидемической терапии при часто встречающейся изолированной гипертриглицеридемии (ГЛП IV типа) в соответствии с современными установками рекомендуется лишь пациентам с очень высоким уровнем ТГ (>1000 мг/дл) с целью снижения риска развития острого панкреатита, а не ИБС [2]

Результаты крупных контролируемых клинических исследований с «твердыми» конечными точками, доказавшие способность терапии статинами снижать заболеваемость и смертность от ССЗ, позволили существенно увеличить назначение этих препаратов в группах очень высокого и высокого риска, а последние пересмотры американских и европейских рекомендаций по диагностике и лечению ИБС привели к снижению целевых уровней ХС-ЛПНП у лиц очень высокого риска и расширению показаний к назначению гиполипидемической терапии, в первую очередь статинов, у больных с ОКС, АГ, сахарным диабетом 2 типа и метаболическим синдромом, у лиц, перенесших ТИА или инсульт, у пожилых больных и т.д. [1, 10]. Вместе с тем, по данным наблюдательных исследований REALITY, EUROASPIRE II- III, даже при возросшей частите назначения статинов в странах Западной Европы (ср. процент назначения статинов 80-90%), достижение целевых уровней ХС-ЛПНП остается на уровне 40%, что не позволяет в полной мере использовать возможности гиполипидемической терапии снижать СС смертность [11, 12].

Как и при приеме любых лекарственных средств сопряжено с риском развития нежелательных явлений. По данным клинических исследований, терапия статинами представляет низкий, но реальный риск миопатии (невыраженные мышечные нарушения, включая повышение уровня КФК) и рабдомиолиза (серьезное состояние, которое помимо повышения КФК ассоциируется с миоглобинурией и другими серьезными нарушениями) [13]. Вероятность развития миопатии и рабдомиолиза увеличивается с увеличением дозы статина. Миотоксичность является класс-эффектом статинов и риск увеличивается с повышением дозы статина. К факторам, которые увеличивают риск статин-индуцированной миопатии относятся пожилой возраст, женский пол, почечная недостаточность, печеночная дисфункция, гипотиреоз, диета (грейпфрутовый сок), высокая биодоступность статинов, системная экспозиция, липофильность, низкая связываемость с белками плазмы, взаимодействие с препаратами метаболизирующимися с помощью CYP 450 3A4, в том числе гемфиброзилом 14. Причиной повышения активности КК могут служить повреждения скелетной мускулатуры (интенсивная физическая нагрузка накануне, внутримышечные инъекции, полимиозит, мышечные дистрофии, травмы, операции), поражения миокарда (ИМ, миокардит), гипотиреоз, застойная сердечная недостаточность.

При терапии статинами существует доза-зависимый риск повышения активности АСТ и АЛТ, однако даже при высоких дозах это бывает очень редко [17]. По данным мета-анализа, повышение уровня трансаминаз на терапии статинами сравнимо с плацебо. Повышение уровня билирубина – более объективный показатель повреждения печении на терапии статинами, чем гиперферментемия. При назначении статинов необходимо периодически контролировать параметры липидного спектра и активность ферментов АСТ, АЛТ, КФК. При повышении активности трансаминаз печени более 3 ВГН необходимо повторить анализ крови и исключить такие причины гиперферментемии как прием алкоголя накануне, холелитиаз, хронический гепатит или другие первичные и вторичные заболевания печени. По данным Law M et al (2006), повышение активности АСТ/АЛТ более 3 ВПН (180000 пациентов, 21 крупное исследование) при 2-х последовательных измерениях составило 70 случаев (0,038%) [18]. По заключению экспертов NLA, при исходно повышенной активности печеночных тестов, а также при хронических заболеваниях печени, включая неалкогольный стеатогепатит, статины могут применяться без повышенного риска повреждения печени. Лишь декомпенсированный цирроз, острая печеночная недостаточность и активные заболевания печени (гепатиты) являются абсолютным противопоказанием для лечения статинами [19].

Применение статинов при неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП).

НАЖБП в 2003г Американской ассоциацией клинических эндокринологов признана одним из компонентов метаболического синдрома, при котором резко повышается риск развития ИБС, поэтому у данной категории пациентов требуется проведение гиполипидемической терапии [20]. Многие пациенты с ГЛП с жировым гепатозом получают терапию статинами без побочных эффектов [17]. В ряде исследований отмечено, что статины могут даже улучшить гистологию печени у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом [17,21]. Согласно последним Российским рекомендациям по «Диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» пациентам высокого и очень высокого риска развития ССО со «скомпрометированной» печенью (сопутствующими заболеваниями печени и умеренной гиперферментемией) может быть рекомендована комбинированная гиполипидемическая терапия с гепатопротекторами, в том числе урсодезоксихолевой кислотой, позволяющая достичь большего гиполипидемического эффекта при хорошей переносимости лечения (более подробно данная комбинация будет рассмотрена ниже) [2].

Лечение фибратами приводит к существенному снижению уровня ТГ на 20-50% от исходного уровня и повышению уровня ХС-ЛВП на 10-20% [22]. Фибраты существенно снижают степень постпрандиальной («послеобеденной») дислипидемии. По результатам мета-анализа клинических 40 исследований с фибратами (18500 пациентов), в монотерапии этими лекарствами можно ожидать среднее снижение уровня общего ХС примерно на 8%, ТГ – на 30%, и повышение уровня ХС-ЛВП на 10% [23]. Фибраты обычно хорошо переносятся. Наиболее существенным побочным эффектом клофибрата является повышение литогенности желчи и увеличение заболеваемости желчнокаменной болезнью, в связи с чем его практически перестали применять. Повышение риска желчнокаменной болезни при терапии гемфиброзилом, безафибратом, ципрофибратом и фенофибратом не доказано, но такую возможность исключить нельзя. Фибраты должны использоваться с осторожностью у лиц с ХПН. Фибраты потенцируют действие антикоагулянтов и могут потенцировать действие гипогликемических средств. Дополнительная осторожность необходима при комбинированной терапии фибратов со статинами. Исключение составляет фенофибрат, в исследованиях FIELD и SAFARI его комбинация с симвастатином не вызывала большее число побочных эффектов, чем монотерапия симвастатином в группе плацебо, что связано с различным микросомальным метаболизмом фенофибрата и статинов [24,25]. Установлено, что гемфиброзил при совместном применении увеличивает концентрацию всех статинов, за исключением флувастатина. Риск миопатии/рабдомиолиза при комбинации гемфиброзила со статинами примерно в 20 раз выше, чем при использовании фенофибрата. Гемфиброзил также повышает концентрацию таких препаратов, как пиоглитазон, розиглитазон, производных сульфанилмочевины. Фибраты являются препаратами выбора у больных с редко встречающейся ГЛП III типа, а также с ГЛП IV типа с высоким уровнем ТТ. При ГЛП IIа и IIв типов их рассматривают в качестве резервной группы препаратов.

В настоящее время нет данных, которые позволили бы утверждать, что длительная терапия фибратами приводит к увеличению выживаемости больных ИБС (за исключением селективной группы больных с сахарным диабетом) или пациентов из группы повышенного риска ее развития.

Никотиновая кислота (НК)

Как и секвестранты желчных кислот, НК является традиционным гиполипидемическим препаратом и применяется около 35 лет. Их объединяет и высокая частота побочных эффектов. Механизм действия НК заключается в угнетении синтеза в печени ЛПОНП, а также в уменьшении высвобождения из адипоцитов свободных жирных кислот, в результате чего вторично происходит уменьшение образования ЛПНП. Наиболее выраженное влияние НК оказывает на содержание ТГ, которое уменьшается на 20-50%, снижение уровня ОХС менее выражено (10-25%). Особенностью НК является ее способность повышать уровень ХС ЛПВП на 15-30%.

Обычный терапевтический диапазон доз НК составляет от 1,5 до 3 г, однако назначению НК в терапевтических дозах препятствует ее сосудорасширяющий эффект, проявляющийся гиперемией лица, головной болью, кожным зудом, тахикардией. Вазодилатирующий эффект НК уменьшается при ее приеме во время еды, а также в сочетании с небольшими дозами аспирина, что рекомендуют использовать на практике.

Следует учитывать, что прием НК может потенцировать эффект гипотензивных препаратов, а так же нередко вызывает диспепсию и может привести к обострению язвенной болезни, повышению уровня мочевой кислоты и обострению подагры, к гипергликемии и токсическому поражению печени.

Таким образом, НК является эффективным гиполипидемическим препаратом, широкому применению которого препятствуют высокая частота симптоматических побочных эффектов, риск возникновения органотоксических эффектов (в особенности гепатотоксичность).

Ингибиторы абсорбции ХС в кишечнике. В РФ зарегистрирован пока один препарат из класса – Эзетимиб. Эффект эзетимиба заключается в выраженном ингибировании абсорбции пищевого и билиарного ХС через ворсинчатый эпителий тонкого кишечника. Эзетимиб не катаболизируется через цитохром P450, 1A1, 2D6, 2C8, 2C9 и 3A4, поэтому нет оснований опасаться взаимодействий «лекарство-лекарство» для многих препаратов, являющихся ингибиторами данных цитохромов. Это касается статинов (аторва-, симва-, права-, лова- и розувастатин), а также оральных контрацептивов, варфарина, дигоксина или циметидина.

В виде монотерапии в дозе 5 мг в сутки эзетимиб снижает уровень ХС-ЛНП на 15,7%, в обычной терапевтической дозе 10 мг в сутки – на 18,5% и оказывает минимальный эффект на уровень Тг –снижение на 6-8% и на уровень ХС-ЛВП +2-4% [2].

Комбинированная гиполипидемическая терапия

Одной из основных проблем в улучшении контроля гиперлипидемии как в Западной, так и в Восточной Европе является низкая приверженность пациентов к лечению как из-за недопонимания больными и врачами необходимости гиполипидемической терапии, так и опасения развития побочных эффектов. В Российской Федерации ситуация с частотой назначения терапии статинами, одного их основных классов препаратов для лечения атеросклероза, и ее эффективностью, далека от оптимальной. В связи с этим, повышение распространенности и эффективности гиполипидемической терапии за счет использования рациональных комбинаций представляется весьма актуальным.

Обычно комбинированная гиполипидемическая терапия проводится при выраженных гиперлипидемиях, когда монотерапия не позволяет достичь целевых значений уровня ХС-ЛНП или Тг. Cочетание относительно небольших доз двух препаратов с различным механизмом действия не только оказывается более эффективным, но и лучше переносится, чем прием высоких доз одного препарата. Комбинированная терапия может нивелировать потенциально неблагоприятное влияние монотерапии некоторыми препаратами на показатели липидного спектра. Например, у больных со IIв типом ГЛП фибраты, нормализуя уровень ТГ и ХС ЛПВП, могут повысить содержание ХC ЛПНП. При сочетании в данной ситуации фибратов с никотиновой кислотой или со статинами этот нежелательный эффект не возникает. При использовании рациональных комбинаций можно ожидать [2]:

1) Оптимизации текущей гиполипидемической монотерапии для получения дальнейшего эффекта в снижении уровня общего ХС и уровня ХС-ЛНП;

2) Усиление эффекта по снижению триглицеридов у лиц с комбинированной ГЛП и выраженной гипертриглицеридемией I, IV и V типов;

3) Уменьшение или устранение степени выраженности побочных эффектов, которые возникают при монотерапией гиполипидемическими препаратами в высоких дозах.

4) Оптимизация гиполипидемической терапии по категории стоимость/ эффективность.

При недостаточной эффективности сочетания двух гиполипидемических препаратов в наиболее тяжелых, рефракторных случаях приходится прибегать к комбинации трех препаратов, например, статинов с секвестрантами желчных кислот и никотиновой кислотой. Такая тактика может обеспечить успех, например, у больных с гетерозиготной семейной ГЛП.

Помимо ожидаемой пользы, следует учитывать и возможный риск развития нежелательных реакций при использовании комбинации нескольких гиполипидемических препаратов. Например классическое сочетание никотиновой кислоты с анионообменными смолами весьма эффективно, но характеризуется, как и монотерапия данными препаратами, достаточно высокой частотой побочных явлений.

Как повышение эффективности терапии, так и риск токсических реакций обусловлено возможным взаимодействием при одновременном использовании нескольких лекарственных препаратов. Взаимодействие лекарств при комбинированной терапии могут быть фармакодинамическим, когда действие обоих препаратов направлено на одно и то же звено, определяющее клинический эффект, и фармакокинетическим, когда лекарственные вещества взаимодействуют на расстоянии от места приложения их действия, изменяя концентрацию в плазме или тканях. Последствия взаимодействия лекарств при комбинированной терапии могут быть антагонистичными (действие одного препарата противоположно другому) и синергичными (однонаправленное действие). При синергичном взаимодействии может наблюдаться аддитивное действие (суммирование эффектов) и потенцирование эффектов (один препарат усиливает действие другого). Итоги взаимодействия могут быть благоприятными или неблагоприятными [27].

Значение проблемы лекарственного взаимодействия в кардиологии определяется вынужденной полипрагмазией в лечении сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Так при приеме одновременно до 5 препаратов частота развития НЯ составляет 4%, от 6 до 11 – 10%, от 11 до 15 – 28% [28]. Лекарственные взаимодействия доказаны для целого ряда препаратов, применяемых в кардиологии: фелодипин, нифедипин, верапамил, варфарин, атенолол. В случае сочетания статинов с указанными препаратами назначают минимальную дозу статинов и не реже 1 раза в месяц контролируют уровень печеночных ферментов и КФК в крови.

В гиполипидемической терапии обосновано использование следующих комбинаций:

1. Статины + фибраты

2. Статины + эзетимиб

4. Статины + секвестранты желчных кислот

5. Фибраты + эзетимиб

7. Ниацин + секвестранты желчных кислот

8. Статины + урсодезоксихолевая кислота?

Комбинация статины + фибраты

Результаты рандомизированного клинического исследования SAFARI, в котором использовалась комбинация фенофибрата 200 мг с симвастатином у больных с комбинированной ГЛП и сахарным диабетом 2 типа, показали, что данная комбинация позволяет эффективно и безопасно добиться дополнительного снижения уровней ТГ и ХС ЛПНП по сравнению с монотерапией симвастатином [25]. В группе комбинированной терапии уровень Тг снизился на 43% против 20% в гр. монотерапии симвастатином, а снижение уровня ХС-ЛНП составило 31% против 26% в группе монотерапии симвастатином, соответственно. Серьезных побочных реакций, связанных с лекарственной терапией (симвастатин+фенофибрат) и случаев миопатии и рабдомиолиза отмечено не было.

В литературе есть также сообщения об успешной комбинации розувастатина и фенофибрата [29].

Для успешного проведения комбинированной терапии статинов с фибратами важно учитывать следующие практические моменты:

1) Монотерапия статинами неэффективна, если уровень Тг превышает 5.6 ммоль/л.

2) Во избежание возникновения тяжелых побочных эффектов (миопатии и рабдомиолиз) не рекомендовано сочетание гемфиброзила со статинами, катаболизирующимися через цитохром P450 3A4: ловастатин, симвастатин, аторвастатин.

3) Препараты выбора для комбинированной терапии с точки зрения высокая эффективность/безопасность являются правастатин, флувастатин и розувастатин.

4) С точки зрения фармакокинетики, наиболее выгодными препаратами для комбинированной терапии являются безафибрат и фенофибрат, невыгодными – гемфиброзил и ципрофибрат [2].

В ряде клинических исследований была доказана способность комбинации эзетимиба со статинами значительно повышать эффективность гиполипидемической терапии и достижение целевых значений ХСЛПНП [32]. В целом, добавление эзетимиба к текущей терапии статинами позволяет получить дополнительное снижение уровня ХС-ЛНП на 25-30%, что сопоставимо с монотерапией высокими дозами статинов. Однако несмотря на выраженное снижение уровня атерогенных липопротеидов, эзетимиб ни в виде монотерапии, ни в комбинации со статинами не снижал риск развития ССО и смертность от них (исследования ENHANCE, SEAS, IMPROVE-IT) 35. Таким образом, эзетимиб может быть рекомендован в монотерапии для лечения больных с семейной гетерозиготной ГЛП у пациентов, которые не переносят лечение статинами или имели в анамнезе побочные эффекты при их применении, а так же в комбинированной терапии со статинами у больных с семейной гетерозиготной ГЛП если уровень ХС-ЛНП остается высоким (более 2,0 ммоль/л) на фоне максимальных доз статинов высоких доз статинов (симвастатин, аторвастатин 80 мг/сут.) или отмечается плохая переносимость высоких доз статинов [2].

Статины + секвестранты желчных кислот

Комбинация статинов с секвестрантами желчных кислот являлась стандартом в лечении больных с семейными гиперлипидемиями в 80-90е годы прошлого века, поскольку в ряде исследований была доказана способность данной комбинации замедлять развитие коронарного атеросклероза (CLAS I-II, FATS) [36,37]. В среднем за 2 года интенсивной комбинированной терапии удалось добиться регрессии атеросклероза в коронарных артериях у 18% пациентов, в то время как в контрольных группах регрессия встречалась в два раза реже. В настоящее время комбинация секвестранты ЖК со статинами применяется все реже (в комбинации со статинами у больных с высокой ГЛП (ОХС >7-8 ммоль/л). В РФ секвестранты ЖК не зарегистрированы, и после появления ингибитора кишечной абсорбции ХС эзетимиба перспективы применения секвестрантов ЖК в комбинированной терапии ГЛП представляются сомнительными.

К настоящему времени данных по эффективности и безопасности эзетимиба в комбинации с фибратами пока не достаточно. Есть отдельные публикации, где представлены результаты по сравнительной гиполипидемической эффективности Эзетимиб/симвастатина с фенофибратом и плацебо. Комбинация Виторина (Эзетимиб 10/симва 20 мг) с фенофибратом 160 мг позволяет снизить уровень Тг до 50%, ХС-ЛНП- на 45,8%, и повысить уровень ХС-ЛВП на 18,7% [38].

Используется редко из-за повышенного риска развития миопатии, побочного эффекта, характерного для обеих групп препаратов.

Ниацин + секвестранты желчных кислот

Классическое сочетание никотиновой кислоты с анионообменными смолами весьма эффективно, но характеризуется, как и монотерапия данными препаратами, достаточно высокой частотой побочных явлений, в частности диспепсии.

Фибраты + секвестранты желчных кислот

Данная комбинация используется в настоящее время редко из-за проблем с переносимостью, однако ее способность замедлять прогрессирование коронарного атеросклероза была в исследовании USSF SCOR (колестипол 15-30 г+ никотиновая к-та 1.5-7.5 грамм, ловастатин 40-60 грамм) было доказано, что в среднем за 2 года интенсивной комбинированной терапии удалось добиться регрессии в коронарных артериях у 18% пациентов, в то время как в контрольных группах регрессия встречалась в два раза реже. Наоборот, частота прогрессий была больше в контрольной группе, чем у больных, получающих комбинированную терапию ( 44 % и 29 %) соответственно [2].

Статины + урсодезоксихолевая кислота

Как обсуждалось выше, лечение пациентов высокого и очень высокого риска развития ССО со «скомпрометированной» печенью (сопутствующими заболеваниями печени и умеренной гиперферментемией) представляет собой непростую задачу, поскольку врачи ограничены как в выборе гиполипидемических препаратов, так и в используемых дозах. В таких случаях может быть рекомендована комбинированная гиполипидемическая терапия с урсодезоксихолевой кислотой, позволяющая достичь большего гиполипидемического эффекта и улучшить переносимость лечения [2].

Несмотря на сравнительно небольшую длительность использования комбинированной терапии статинами с УДХК у пациентов с гиперхолестеринемией, имеются данные нескольких многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, которые подтвердили эффективность и безопасность данной терапии. Так в рандомизированном проспективном исследовании Cabezas Gelabert R с соавт. (2004) была показана эффективность применения комбинированной терапии статинами в низких дозах с УДХК при лечении пациентов с семейной гиперхолестеринемией, которые не отвечали на лечение средними дозами симвастатина или аторвастатина в виде монотерапии [39]. При комбинированной терапии симвастатином 20 мг/сут и УДХК 300 мг/сут в течение 4 месяцев, по сравнению с монотерапией симвастатином в дозе 40 мг/сут, было достигнуто более выраженное снижение уровня ХС-ЛНП (118,8 ±8,6 мг/дл и 154,8 ±12,2 мг/дл; соответственно; p=0,0034). Сходные данные по снижению уровня ХС-ЛНП были получены в этом исследовании в группе пациентов, принимавших аторвастатин 20 мг/сут и УДХК 300 мг/сут, по сравнению с монотерапией аторвастатином в дозе 40 мг/сут (94,6 ±6,1 мг/дл и 138,7 ±9,0 мг/дл; соответственно; p=0,0037).

По данным Laurin (1996) и Holoman (2001), применение УДХК при НАСГ в дозе 10–15 мг/кг в сутки в течение 6 мес и более оказывает положительное влияние на биохимические показатели, ведёт к снижению активности АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТ, уменьшению выраженности стеатоза и воспаления согласно результатам гистологического исследования ткани печени [19, 20]. [40,41]. После нормализации уровня АсАТ и АлАТ на фоне приёма УДХК больному можно назначить статины. Очевидно, данное направление в лечении атерогенной дислипидемии у больных с НАЖБП при МС имеет большие перспективы. Поскольку наличие множественной патологии у пациентов с МС обусловливает необходимость проведения комплексной терапии, которая должна быть одновременно и безопасной, и эффективной, обосновано совместное применение статинов и УДХК в качестве гиполипидемической терапии у больных с МС.

Применять синтетическую УДХК начали с середины прошлого века как препарат, вызывающий денатурацию желчи и растворение мелких желчных камней. В последующие десятилетия было выявлено положительное влияние УДХК на функциональное состояние печени при многих первичных заболеваниях органа, а также при других болезнях, вызывающих вторичное повреждение паренхимы печени. УДХК – лекарственный препарат плейотропного действия, что выражается в наличии у него холеретического, цитопротективного, иммуномодулирующего, антиапоптотического, литолитического и гипохолестеринемического механизмов действия [42]. Гипохолестеринемический механизм заключается в снижении всасывания холестерина в кишечнике, синтеза холестерина в печени и экскреции холестерина в желчь.

Поскольку, несмотря на относительно доброкачественное течение НАСГ, в половине случаев отмечают прогрессирование патологического процесса и изредка формирование цирроза печени, назначение УДХК у больных ИБС и гиперлипидемией является обоснованным [42,43]. Эффективность применения УДХК при НАСГ у больных ИБС была подтверждена в недавних исследованиях, проведенных в России и Украине 44. Целью исследования Е.Л. Трисветовой и др., 2008г, было выявление возможностей УДХК в достижении цитопротективного и усиления гиполипидемического действия статинов у больных с НАСГ и хронической ИБС. В исследование было включено 24 больных (10 мужчин и 14 женщин, ср. возраст 52,6 ± 4,8 года, индекс массы тела (ИМТ) составлял 28,3 ± 5,4 кг/м2). В исследование не включали больных, имеющих анамнестические данные о факторах риска развития токсического, а также по результатам лабораторных методов исследования и инфекционного поражения печени. Исходно у всех пациентов было выявлено повышение в 1,5-2 раза уровня АСТ, а у 4 и повышение АЛТ при нормальном уровне билирубина в сыворотке крови. Все пациенты принимали антигипертензивные, антитромбоцитарные препараты и лекарственные средства, корригирующие ХСН. Статины в виде аторвастатина в дозе 10 мг/сут. были назначены после включения пациентов в исследование. Половина больных (гр. 1, n=11) получала дополнительно УДХК в дозе 300 мг 2 раза в сут; вторая (n=13) УДХК не получала. При анализе результатов исследования выявлено снижение общего ХС на 9,5%, ТГ на 21% у больных обеих групп. Снижение ЛПНП на 11,2% (p

Источник