Что значит повышенное питание
Диетолог «СМ-Доктор» назвала 9 причин, почему постоянно хочется есть
Весна пришла, а вместе с ней желание сбросить лишние килограммы. Но как это сделать, если в любое время суток мы готовы съесть слона?
УЛЬЯНА РУМЯНЦЕВА
Врач-диетолог, врач-эндокринолог детской клиники «СМ-Доктор», к. м. н.
«Чувство голода — нормальное явление, которое служит нам для своевременного восполнения потраченных калорий и энергии. Это позволяет организму работать, выживать. Однако, если ощущение голода становится постоянным и неконтролируемым, следует задуматься, все ли в порядке с вашим здоровьем и эмоциональным состоянием.
Конечно, не всегда постоянное желание что-нибудь пожевать является сигналом какой-либо болезни. Нас окружает много внешних факторов, которые способны вызвать повышенный аппетит у совершенно здорового человека. Навязчивая реклама еды раздражает наше зрение, слух, обоняние. Например, интенсивный приятный запах, который в том числе может быть создан искусственно с помощью ароматизаторов, распыляемых у точки общепита, привлекает проходящих мимо людей, у которых изначально и в мыслях не было чем-нибудь подкрепиться. Там же непременно размещают красочные фото аппетитных блюд — бургеров, салатов, блинчиков, напитков, которые в реальности оказываются не такими сочными и качественными. Но это не важно — ведь вы его уже купили… К тому же, если рядом с вами кто-то с большим аппетитом хрустит наггетсами, то устоять достаточно сложно. И это касается не только мест общественного питания.
Если не хотите съесть лишнего дома, старайтесь не смотреть рекламу о еде и вообще не отвлекаться от самого процесса приема пищи на гаджеты, иначе рискуете съесть больше, чем требуется для подавления чувства голода и восполнения энергии. Однако не всякое повышенное чувство голода можно оправдать внешними раздражителями. Конечно, существуют и проблемы со здоровьем, приводящие к постоянному желанию есть. И об этом также нужно помнить, чтобы своевременно обратиться к врачу».
Болезни
Одной из основных причин, когда голод может быть сигналом какого-то заболевания является высокий уровень инсулина в крови. Этот гормон вырабатывается поджелудочной железой, чтобы усваивать глюкозу, поступившую с пищей. Уровень инсулина повышается тогда, когда организм теряет к нему чувствительность. Как правило, у таких людей есть риск заболеть сахарным диабетом, или эта болезнь уже развилась.
Заболевания ЖКТ, особенно связанные с повышенной кислотностью желудочного сока, также влияют на аппетит. Соляная кислота в избыточном количестве вызывает постоянное чувство голода, приводит к гастриту, а порой и к язвенной болезни.
Стресс
Недостаток сна
Большие промежутки между приемами пищи
Вне зависимости от того, как прошла ночь, завтрак себя лишать неправильно. Дорога на работу, планерка, срочные звонки… Хорошо, если к обеду вы доберетесь до заветной чашки кофе. Полноценный прием пищи сдвигается еще на пару часов, вы трудитесь со стойким чувством голода, а в это время организм включает режим экономии и начинает накапливать калории. А потом вы ему «помогаете», добавляя в привычное меню пару блюд, от которых могли бы легко отказаться, если бы не голодали слишком долго. Для здоровья полезно питаться дробно, каждые 2,5–3 часа: завтрак — второй завтрак — обед — перекус — ужин. При этом первый прием пищи должен быть не только полезным, но и энергоемким: каша, яйцо, куриная грудка, творог, сыр — тогда и к холодильнику бегать каждые пять минут не придется.
Неправильный перекус
Чаще всего это булочки, печенье, пончики, пицца, чипсы, шоколадные батончики, — продукты, содержащие легкие углеводы, канцерогены и огромное количество сахара. Такое нездоровое поведение связано с пищевыми привычками или эмоциональным голодом: сдали отчет — решили себя наградить. Знакомо? Мало того, что пользы от такой еды ноль, так еще и вредное воздействие может быть необратимым. Быстрые углеводы, к примеру, вызывают скачки глюкозы, а вместе с ними повышенный аппетит и впоследствии угрозу диабета. А регулярное употребление трансжиров, согласно исследованиям, на 40 % увеличивает риск развития рака молочных желез, летальных случаев при инфаркте и ишемической болезни сердца.
Правильные продукты для перекуса: фрукты, овощи, в том числе авокадо, ягоды, орехи, курага, чернослив, квашеная и морская капуста, оливки, творог, кефир.
Дефицит питательных веществ в организме
Одна из ошибок, которую часто допускают те, кто ограничивает себя в еде, — подсчет калорий, а не полезных веществ. Но есть простое правило: чтобы предотвратить срывы, организму надо дать все, что ему требуется с точки зрения макроэлементов. В противном случае мы будем сонными, заторможенными и голодными, несмотря на то что питаемся регулярно. Запомните: 40–50% от суточного количества калорий должны приходить с углеводами — они наш основной ресурс, а 50–60% — распределяться между жирами и белками. К примеру, чтобы при диете на 1500 ккал получить 40% калорий из углеводов (600 ккал), нужно съесть их 150 г, белков (30%, 450 ккал) — 112 г ; жиров (30%, 450 ккал) — 50 г.
Выбор той или иной пищи — сложный химический процесс. Так, есть предположение, что к углеводам нас склоняет нейропептид Y, уровень которого особенно высок по утрам. Ученые провели эксперимент: ввели инъекцию вещества лабораторным мышам, и они накинулись на зерна и сладости, но оставили без внимания другую еду.
Обезвоживание
Однообразная еда
Замечали, как при виде праздничного стола начинается повышенное слюноотделение? По мнению психологов, аппетит вызывает красивая сервировка. Но не только! Еще нас соблазняет разнообразие блюд — возникает непреодолимое желание попробовать все и сразу. В будни та же зависимость. Задайте себе вопрос: что я ищу, когда медленно вожу взглядом по полкам холодильника? Наверняка что-то новенькое, а не надоевший плов. Чтобы еда радовала и приносила удовольствие, возьмите за правило хотя бы раз в неделю готовить непривычное блюдо. В этом случае вы перестанете скучать, проглатывая утреннюю кашу, и мозг получит нужный сигнал: «Я доволен, мне большего не надо».
НЕДОСТАТОЧНОЕ ПИТАНИЕ У ПАЦИЕНТА: диагностика и лечение
Является ли недостаточное питание медицинской патологией? Как определить степень тяжести недостаточного питания? Что такое квашиоркор? Какое лечение следует назначить пациенту с недостаточным питанием? Недостаточное питание до сих пор не принято
Является ли недостаточное питание медицинской патологией?
Как определить степень тяжести недостаточного питания?
Что такое квашиоркор?
Какое лечение следует назначить пациенту с недостаточным питанием?
Недостаточное питание до сих пор не принято рассматривать как серьезное нарушение, требующее своевременного распознавания и активных действий врача.
Под недостаточным питанием понимают патологическое состояние, обусловленное несоответствием поступления и расхода питательных веществ, приводящее к снижению массы тела и изменению компонентного состава организма.
Недостаточное питание относится к одним из наиболее распространенных нарушений, отмечающихся у пациентов, находящихся на лечении по поводу различных заболеваний (см. таблицу 1).
Недостаточное питание не только сопровождается потерей массы тела, снижением физической работоспособности, ухудшением самочувствия, но и вызывает серьезные нарушения в обмене веществ, ослабление иммунной защиты и эндокринные дисфункции [1, 2]. В частности, у хирургических пациентов недостаточное питание приводит к существенному увеличению частоты послеоперационных осложнений и летальных исходов. По данным американских хирургов Мюллена и Базби (1980), у пациентов, перенесших резекцию желудка, недостаточное питание увеличивало частоту осложнений в пять, семь раз, а летальность — в 11 раз [3].
Причинами недостаточного питания у пациентов (см. таблицу 2) могут быть как внешние факторы (плохое питание, травмы, инфекции), так и внутренние (нарушения переваривания, всасывания и усвоения пищевых веществ в организме).
Для выявления случаев недостаточного питания у пациентов проводят определение соматометрических и клинико-лабораторных показателей. К соматометрическим показателям относятся: динамика массы тела, индекс массы тела, окружность плеча, толщина кожно-жировых складок, содержание жира в организме. В настоящее время принято в ходе скринингового обследования пациентов измерять окружности средней трети плеча нерабочей руки (характеризует мышечные запасы) и толщины кожно-жировой складки над трицепсом по задней поверхности плеча с помощью калипера-адипометра (характеризует жировые запасы организма). Оценка соматометрических показателей недостаточного питания представлена в таблице 3.
С помощью клинико-лабораторных показателей уточняется степень тяжести недостаточного питания. Кроме того, показатели белков крови косвенно отражают состояние внутренних органов, поскольку при истощении резервного пула протеинов крови он пополняется за счет висцерального белка. Клинико-лабораторные показатели недостаточного питания включают: содержание общего белка, альбумина, трансферрина в сыворотке крови, абсолютное число лимфоцитов в периферической крови (см. таблицу 4).
Учитывая большое количество показателей, характеризующих недостаточное питание, ученые разработали различные индексы, позволяющие дать интегративную (суммарную) оценку состояния питания пациента. За рубежом используют «прогностический нутриционный индекс», «субъективную глобальную оценку», «нутриционный индекс риска» и др.
Нами был разработан и предложен в 1998 г. «прогностический индекс гипотрофии», рассчитываемый по формуле:
140 — 1,5 (А) — 1(ОП) — 0,5 (КЖСТ) — 20 (Л)
где А — содержание альбумина крови (г/л);
ОП — окружность плеча (см);
КЖСТ — толщина складки над трицепсом (мм);
Л — абсолютное число лимфоцитов (109/л).
При значениях данного индекса менее 20 признаки недостаточного питания отсутствуют (питание не нарушено). При значениях от 20 до 30 определяется недостаточное питание (гипотрофия) легкой степени, от 30 до 50 — умеренной степени, выше 50 — тяжелой степени.
В ряде работ было показано, что при недостаточном питании умеренной и тяжелой степени значительно возрастает риск развития осложнений и повышается летальность [4, 5].
Недостаточное питание может проявляться в двух основных клинических вариантах. При длительно прогрессирующей, хронической недостаточности питания (например, при онкологических заболеваниях) отмечается уменьшение массы тела, ее мышечного и жирового компонентов при относительно стабильных показателях общего белка, альбумина, трансферрина крови. Этот тип недостаточного питания определяется как кахексия.
Для быстро развивающейся, острой недостаточности питания характерно снижение белков крови (альбумина, трансферрина) при незначительных изменениях массы тела и компонентного состава организма. Такие процессы развиваются в ранний период после тяжелых травм, ожогов, обширных хирургических вмешательств. Это состояние определяется как квашиоркор и может протекать как в отечной, так и в безотечной формах.
Лечение недостаточного питания включает три основных принципа:
Для определения фактических потребностей организма в пищевых веществах и энергии нужно рассчитывать эти показатели индивидуально, с учетом массы тела и степени выраженности недостаточного питания (см. таблицу 5).
| Таблица 5. Суточные потребности организма в пищевых веществах и энергии (на 1 кг фактической массы тела). |
 |
К примеру, пациенту с умеренной степенью недостаточности питания при фактической массе тела 50 кг требуется 100 г белка, 100 г жира, 300 г углеводов и 2500 ккал в сутки.
Лечение недостаточного питания предусматривает назначение усиленной диеты, а также специальных смесей для энтерального и парентерального питания. Диета должна содержать повышенное количество легко усваиваемых белков, иметь достаточную энергоценность, быть обогащена макро- и микроэлементами и витаминами. Практический опыт показывает, что выбор пищевых продуктов с данными свойствами весьма ограничен. В последние годы у нас в стране и за рубежом для обогащения диеты легко усваиваемыми белками и другими пищевыми веществами широко используются сбалансированные питательные смеси (см. таблицу 6).
Назначение питательных смесей в дозе от 100 до 200 г в сутки на фоне основной лечебной диеты позволяет в достаточно короткие сроки (две–четыре недели) добиться излечения даже тяжелых форм недостаточного питания и существенно снизить риск опасных для жизни осложнений и летальность больных [6,7].
При нарушениях сознания, глотательной функции, выраженной тошноте, рвоте практикуется энтеральное питание 10—20-процентными растворами питательных смесей через зонд, установленный в желудке или тонкой кишке.
Начальная скорость зондового введения не должна превышать 50 мл в час, а объем суточного введения — 500 мл. В течение четырех-пяти суток скорость введения может быть увеличена до 120—150 мл в час, а объем — до 1,5-2 л за сутки.
Если энтеральное питание невозможно (опухоль или стеноз пищевода, ранний период после операций на желудке, тонкой кишке и др.), а также при критических состояниях (тяжелые травмы, ожоги, сепсис, полиорганная несостоятельность) назначается парентеральное питание.
Парентеральное питание предусматривает введение аминокислот, жирных кислот и углеводов парентеральным (обычно — внутривенным, реже — внутриартериальным) путем.
На сегодняшний день в медицине используются десятки препаратов для парентерального питания — аминокислотные растворы, жировые эмульсии, растворы углеводов (см. таблицу 7). Их широкое клиническое применение ограничено из-за высокой стоимости таких препаратов (до 1000—2000 рублей в день).
Таким образом, своевременная диагностика недостаточного питания предусматривает использование комплекса соматометрических и клинико-лабораторных показателей, характеризующих состояние больного и степень нарушений питания. Лечение недостаточного питания должно начинаться в возможно более ранние сроки и включать, наряду с традиционной диетой, использование специальных питательных смесей для энтерального и парентерального питания.
Литература
И. Е. Хорошилов, доктор медицинских наук
ВМедА, Санкт-Петербург
Оценка нутритивного статуса пациента
Для оценки нутритивного статуса пациента в повседневной клинической практике принято использование целого комплекса соматометрических и клинико-лабораторных параметров. Эти параметры условно подразделяются на обязательные (первого уровня) и дополнительные (второго уровня). Обязательные параметры включают в себя данные антропометрических, клинических и лабораторных исследований. Данные параметры могут и должны быть использованы врачом любой специальности для определения текущего нутритивного статуса. Дополнительные параметры необходимы для более детального анализа трофологического состояния пациента и обычно используются специалистами по искусственному питанию. Данные параметры позволяют определить отдельные конституциональные показатели, такие как, например, жировая масса тела, мышечная масса тела и их соотношение.
К антропометрическим (соматометрическим) параметрам, чье измерение формально является обязательным при физикальном обследовании больного, относятся: росто-весовые показатели и их производные (масса тела, рост, идеальная масса тела и величина ее отклонения, индекс массы тела), окружность плеча и толщина кожно-жировой складки.
Идеальная масса тела рассчитывается по следующим формулам:
ИдМТ для мужчин = Рост – 100 – (Рост – 152) х 0, 2.
ИдМТ для женщин = Рост – 100 – (Рост – 152) х 0, 4.
ИдМТ измеряется в килограммах, рост — в сантиметрах.
Отклонение фактической массы тела (ФМТ) от идеальной массы рассчитывают по формуле:
Снижение массы от идеальной (%) = 100 х (1 – ФМТ/ИдМТ).
Кроме того, для определения нормальной массы тела теоретически может быть применён целый ряд индексов: индекс Брока, индекс Брейтмана, индекс Бернгарда, индекс Давенпорта, индекс Одера, индекс Ноордена, индекс Татоня. Однако наиболее часто в клинической практике для ориентировочной оценки нутритивного статуса используется индекс массы тела. Данный показатель был разработан Adolphe Quetelet в 1869 г. и рассчитывается по формуле:
ИМТ = m/h2, где m – вес в кг, h – рост в метрах
В соответствии с рекомендациями ВОЗ показатели Индекса Массы Тела (ИМТ, индекс Кетле) с учетом возраста интерпретируются следующим образом:
12 продуктов, провоцирующих газообразование
Газообразование – естественный процесс для любого человека. Это естественная реакция организма, которая направлена на избавление организма от лишнего воздуха.
Чаще всего причиной являются особенности рациона, включение определенных продуктов. Понимание того, какие продукты вызывают повышенное газообразование, поможет избежать проблем.
Какие продукты вызывают газообразование?
Все продукты, которые могут вызывать повышенное газообразование, обладают определенными характеристиками:
Можно выделить 12 продуктов, которые могут стать причиной повышенного газообразования:
1. Фасоль и бобовые
Бобовые завоевали репутацию продуктов, которые вызывают газы. Причина в содержании большого количества сложных сахаров – раффинозы, которая с трудом расщепляется в организме. Кроме того, бобовые – это источники сложной клетчатки, которая может увеличить газообразование.
Однако не все бобовые могут быть источником газообразования. Например, исследования показывают [1], что запеченная фасоль с большей степенью вызывала газообразование в сравнении с употреблением черноглазого гороха (белый сорт гороха с черными пятнами).
2. Брокколи и другие продукты из крестоцветных
В таких продуктах содержится большое количество рафинозы и клетчатки. К числу таких овощей можно отнести и другие продукты:
3. Цельнозерновые продукты
Все цельнозерновые продукты кроме риса содержат рафинозу и большое количество клетчатки. Это становится причиной повышенного газообразования, и, как следствие, вздутию живота.
Некоторые продукты, например, пшеница, ячмень, рожь содержат белок — глютен. А, как известно, многие чувствительны к такому белку: от непереносимости до целиакии (серьезного аутоиммунного заболевания).
4. Лук
Это овощ, который используют для приготовления многочисленных блюд, салатов и др. Люди могут включать его в рацион в сыром виде, а также термически обработанным.
Лук содержит фруктозу, которая расщепляется кишечником в процессе пищеварения. И как раз переваривание этого сахара может стать причиной повышенного газообразования.
5. Чеснок
Его также часто используют при приготовлении пищи, соусов, салатов и др.
Он также может стать причиной повышенного газообразования. У некоторых пациентов может формироваться непереносимость чеснока и первый симптом – вздутие живота и повышенное газообразование.
6. Молочные продукты
Молочные продукты содержат белки и являются ценным источникам кальция, однако у людей с непереносимостью лактозы они могут стать причиной повышенного газообразования и вздутия живота.
Согласно некоторым данным, более 75% людей с возрастом теряет [2] способность переваривать лактозу – молочный сахар, который содержится во всех молочных продуктах.
При лактазной недостаточности, после употребления молочных продуктов, могут возникать и другие симптомы: метеоризм, вздутие живота, боль, диарея или, наоборот, запор.
7. Заменители сахара
Растет популярность сахарных спиртов, которые используют как заменители сахара.
Такие продукты остаются непереваренными прежде чем попасть в кишечник. И только в кишечнике начинают расщепляться и одновременно становиться питательной средой для бактерий, которые там проживают.
Как раз эти бактерии, а точнее, их жизнедеятельность и становится причиной повышенного газообразования.
8. Газировки
Сладкие газировки – одна из главных причин повышенного газообразования.
При включении избыточного количества газировок в рацион, человек потребляет не только чрезмерное количество сахара, но и газов.
Чтобы избавиться от излишнего газа в желудке, формируется частая одышка.
Однако, в некоторых случаях, газ может скапливаться в кишечнике.
Сложностей добавляет и тот факт, что некоторые газировки содержат сахарные спирты. Получается, что сладкие газировки – скопление предрасполагающих факторов для формирования повышенного газообразования.
9. Пиво
Это ферментированный и газированный напиток.
Ферментированные углеводы и процессы карбонизации приводит к избыточному газу и вздутию живота. В пиве содержится еще и глютен, который может усиливать симптомы у людей с пищевой непереносимостью.
10. Жевательная резинка
При жевании резинки человек неосознанно проглатывает большое количество воздуха, который может скапливаться в желудке и транспортироваться в кишечник.
Многие жвачки содержат заменители сахара. И в совокупности это может стать причиной некоторых последствий в виде повышенного газообразования.
11. Леденцы
Леденцы – источник большого количества сахара. Масла в огонь добавляет и заглатывание воздуха.
Некоторые производители, с целью увеличения спроса, используют заменители сахара, что также повышает вероятность повышенного газообразования.
12. Жирные блюда
Такие продукты замедляют пищеварение и заставляют организм работать на повышенных оборотах. Как и в случае с жареной пищей, в кишечнике скапливается большое количество газов.
Как бороться с повышенным газообразованием?
Все перечисленные продукты часто входят в ежедневный рацион и отказываться от них сложно. Но чтобы уменьшить газообразование достаточно следовать простым советам:
Список продуктов, которые уменьшают газообразование
Повышенное газообразование: тревожные симптомы
В большинстве случаев, повышенное газообразование – это не повод для беспокойства. Чаще причина в погрешностях рациона.
Тем не менее, чрезмерное газообразование может быть первым признаком заболевания или дисфункции пищеварительного тракта. Поэтому необходима консультация врача.
При обследовании нужно исключить:
Газообразование – естественный процесс, но иногда может выходить из-под контроля и указывает на некоторые проблемы в организме.
Коррекция рациона поможет избавиться от большинства эпизодов вздутия живота.
Нутритивная поддержка пациентов с коронавирусной инфекцией COVID-19*
Полный текст
Аннотация
Профилактика, диагностика и коррекция нарушений нутритивного статуса рассматривается как один из основных методов лечения, направленных на разрешение системного воспалительного ответа и коррекцию метаболического ответа на вирусную инфекцию у больных COVID-19. Манифестация системной воспалительной реакции в результате вирусной инфекции приводит к выраженным нарушениям обменных процессов. Основные метаболические проявления системной воспалительной реакции выражаются гиперметаболически-гиперкатаболическим синдромом со сложными нарушениями белкового, липидного и углеводного обмена, повышенным расходованием углеводно-липидных резервов и расщеплением тканевых белков. Таким образом, адекватная коррекция метаболических нарушений и полноценная нутритивная поддержка больных COVID-19 с учетом клинической картины, тяжести заболевания, проводимой респираторной и интенсивной терапии является неотъемлемой составляющей лечения инфекции, что определяет его эффективность и снижение летальности. Учитывая актуальность проблемы, авторы решили, что важно повысить эффективность лечения COVID-19 путем разработки рекомендаций, основанных на фундаментальных положениях современного подхода к нутритивной поддержке критических пациентов с внебольничной пневмонией, острой дыхательной недостаточностью, острыми респираторными заболеваниями, сепсисом, полиорганной недостаточностью.
Ключевые слова
Полный текст
Список сокращений
ГЭР — глюкозо-электролитный раствор
ДГК — докозагексаеновая кислота
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
ИМТ — индекс массы тела
КЦЖК — короткоцепочечные жирные кислоты
ОМП — окружность мышц плеча
ООЖ — остаточный объем содержимого в желудке
ОП — окружность плеча
ОПН — острая почечная недостаточность
ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром
ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии
ПВ — пищевые волокна
ПП — парентеральное питание
ППП — полное парентеральное питание
ПНЖК — полиненасыщенные жирные кислоты
СВР — системная воспалительная реакция
СКН — синдром кишечной недостаточности
СОЛП — синдром острого легочного повреждения
ТКЖСТ — толщина кожной складки над трицепсом
ЭЗП — энтеральное зондовое питание
ЭКМО — экстракорпоральная мембранная оксигенация
ЭП — энтеральное питание
ЭПК — эйкозапентаеновая кислота
ACE2 (angiotensin-converting enzyme 2) — ангиотензинпревращающий фермент II типа
ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) — Европейская ассоциация клинического питания и метаболизма
IL (interleukin) — интерлейкин
TNFα (tumor necrosis factor) — фактор некроза опухолей альфа
Введение
Профилактика, диагностика и коррекция нарушений нутритивного статуса рассматривается как один из основных методов лечения пациентов с коронавирусной инфекцией COVID-19, направленных на разрешение системной воспалительной реакции и коррекцию метаболического ответа организма на вирусную инвазию.
В настоящее время сведения о клинических особенностях, профилактике и лечении коронавирусной инфекции COVID-19 ограничены. Патогенез заболевания изучен недостаточно. Многие его аспекты нуждаются в дальнейшем комплексном изучении.
Коронавирус COVID-19 вызывает целый ряд заболеваний — от легких форм острой респираторной инфекции до острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) и полиорганной недостаточности. Наиболее распространенным клиническим проявлением коронавирусной инфекции COVID-19 являются пневмония и ОРДС. Входные ворота возбудителя — эпителий верхних дыхательных путей, а также эпителиоциты желудка и кишечника. Появление симптомов гастроэнтерита указывает на наличие в организме достаточного количества энтеропатогенного коронавируса. Имеются данные о поражении паренхиматозных органов (печеночная, почечная недостаточность). Вирус обнаруживали в цитоплазме эпителиальных клеток слюнных желез, желудка, двенадцатиперстной и прямой кишок, мочевыводящих путей [1, 2].
Начальным этапом заражения является проникновение коронавируса COVID-19 в клетки-мишени, имеющие рецепторы ангиотензинпревращающего фермента II типа (angiotensin-converting enzyme 2, ACE2). Рецепторы ACE2 представлены на клетках дыхательного тракта, почек, пищевода, мочевого пузыря, подвздошной кишки, сердца, центральной нервной системы. Основной и быстро достижимой мишенью являются альвеолярные клетки II типа легких, что определяет развитие пневмонии и ОРДС.
Действие вируса провоцирует повышенную проницаемость клеточных мембран и усиленный транспорт жидкости, богатой альбумином, в интерстициальную ткань легкого и просвет альвеол, при этом разрушается сурфактант, что ведет к коллапсу альвеол. В результате резкого нарушения газообмена развивается ОРДС. Иммуносупрессивное состояние больного способствует развитию оппортунистических бактериальных и микотических инфекций респираторного тракта [1–3].
Системная воспалительная реакция на вирусную инвазию является инициирующим фактором развития легочных повреждений, приводящих к ОРДС. Выброс провоспалительных цитокинов (интерлейкинов 6, 8, фактора некроза опухолей альфа TNF), лейкотриенов, медиаторов системного воспалительного ответа активизирует альвеолярные макрофаги, стимулирует перемещение моноцитов и нейтрофилов из крови через эндотелий и альвеолярный эпителий.
Высокий уровень провоспалительных цитокинов и, в частности, интерлейкина (interleukin, IL) 6, повышает вероятность развития тяжелого течения вирусной инфекции COVID-19. Показано, что у пациентов с острой респираторной вирусной инфекцией, вызванной коронавирусом, более высокие значения сывороточных цитокинов (интерферона гамма, IL1, IL6, IL12, трансформирующего ростового фактора бета-1) и хемокинов (CCL2, CXCL10, CXCL9), чем при неосложненном течении острой респираторной вирусной инфекции [2, 3].
Выброс цитокинов создает предпосылки для развития и прогрессирования ОРДС. Процессы протекают на фоне интенсивной вирусной активности, которая, по-видимому, происходит как в эндотелии, так и эпителиальных клетках. В первую очередь, страдают альвеолоциты, что выражается нарушением процессов вентиляции и перфузии с накоплением жидкости в альвеолах. Наряду с повреждением мембраны и увеличением ее проницаемости мощный выброс медиаторов воспаления (цитокины, эйкозаноиды и др.) вызывает бронхиолоспазм, спазм легочных вен и инактивирует сурфактантную систему легких. Острый процесс завершается первичной гипоксемией, нарушением вентиляционной функции и дренажа бронхиального дерева, где начинаются отек и нарушение функции мерцательного эпителия. Увеличивается работа дыхательных мышц, прогрессирует дыхательная недостаточность. Дальнейшему развитию пневмонии и ОРДС способствует присоединение вторичной бактериальной микрофлоры [4–7].
Проявление системной воспалительной реакции (СВР) в результате вирусной инвазии приводит к выраженным нарушениям метаболических процессов. Основные метаболические проявления СВР отражает синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма с комплексным нарушением обмена белков, липидов, углеводов, усиленным расходом углеводно-липидных резервов и распадом тканевых белков. В результате тяжелых метаболических нарушений и прогрессирующей питательной недостаточности повреждается структура легочной паренхимы, снижаются эластичность волокон легочной ткани, продукция сурфактанта, увеличиваются проницаемость легочного эпителия, атрофия альвеолярной перегородки и др. Усиленный расход белков мышц, мышечная дистрофия прежде всего, влияют на сократительную способность дыхательных мышц, сначала снижая их тонус, а затем и силу сокращения, усиливая проявления острой дыхательной недостаточности, развитие синдрома респираторного дистресса у взрослого. Потребление энергии легкими достигает 40–50% от потребностей всего организма [8–11].
Основу развивающейся метаболической дисфункции составляет гиперкатаболизм, резистентность к экзогенному введению обычных питательных веществ — макро- и микронутриентов, а также повышенная потребность в энергетических субстратах и пластическом материале. Прогрессирующие нарушения метаболизма и питательная недостаточность приводят к формированию полиорганной недостаточности, которую следует рассматривать как наиболее тяжелую форму проявления системной воспалительной реакции [8, 9]. В связи с этим адекватная коррекция метаболических нарушений и полноценное обеспечение энергопластических потребностей могут улучшить результаты лечения респираторной системы (пневмония, синдром острого легочного повреждения, синдром респираторного дистресса взрослых).
Вместе с тем дисфункция желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) вплоть до развития синдрома кишечной недостаточности (СКН), вызванная СВР в ответ на вирусную инвазию, является не только лимитирующим фактором адекватной нутритивной поддержки, но и создает предпосылки для поддержания синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма — необратимых расстройств основных показателей гомеостаза [9, 11].
С момента начала настоящей вспышки коронавирусной инфекции COVID-19 основным органом-мишенью рассматривали легкие с развитием пневмонии и ОРДС. Единичные сообщения касались внелегочных симптомов, таких как нарушение функций ЖКТ. По мере накопления результатов лечения пациентов с коронавирусной инфекцией картина существенно изменилась. Группой ученых в описательном перекрестном мультицентровом исследовании показано, что из 204 пациентов с COVID-19, находившихся на лечении в 3 госпиталях Китайской Народной Республики с 18 января по 18 марта 2020 г., в 47% случаев поражения легких сочетались с нарушениями функций ЖКТ (нарушение вкуса и аппетита, диарея, рвота, боли в животе, нарушения моторики), в 41% поражению легких не сопутствовали нарушения функций ЖКТ, в 3% отмечались только нарушения функций ЖКТ, в 9% болезнь протекала без поражения легких и ЖКТ. Выявлен также более высокий уровень печеночных проб в группе пациентов с нарушениями функций ЖКТ [8].
В условиях, когда естественный путь восполнения основных питательных веществ предельно ограничен, особое значение в комплексе интенсивной терапии приобретает «метаболическое лечение» синдрома кишечной недостаточности — проведение нутритивной поддержки методами парентерального и/или энтерального питания. Нутритивную поддержку можно рассматривать как фармакотерапию метаболических нарушений и единственный путь обеспечения энергопластических потребностей организма больного, требующий наличия специально подобранных композиций питательных смесей, фармаконутриентов и способов их введения.
К внелегочным симптомам, определяющим тяжесть течения и исходы коронавирусной инфекции, относятся поражения почек — от протеинурии до острой почечной недостаточности (ОПН). В одной из лабораторий Гуанчжоу (Китай) выделили COVID-19 из образца мочи инфицированного пациента, подтвердив, что почки являются мишенью для нового коронавируса [12–14]. Причина вовлечения почек в COVID-19 многофакторная, обусловлена сопутствующей сердечно-сосудистой патологией и предрасполагающими факторами (сепсис, гиповолемия и нефротоксины). Результаты патоморфологических исследований показали поражение почечного эндотелия вирусом в результате вирусемии как возможной причины развития ОПН. Кроме того, COVID-19 может непосредственно поражать почечный эпителий и подоциты через ACE2 и вызвать митохондриальную дисфункцию, острый тубулярный некроз. Еще один потенциальный механизм ОПН включает дисрегуляцию иммунного ответа, вызванную COVID-19, на что указывают лимфопения и выброс цитокинов.
По данным ряда авторов, более чем в 40% случаев при поступлении в госпиталь у больных COVID-19 отмечается патологическая протеинурия. Согласно опыту специалистов Европы и США, частота ОПН среди пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с COVID-19 в критическом состоянии составляет 20–40%. Считают, что развитие ОПН определяет тяжесть заболевания и является негативным прогностическим фактором выживаемости. Кроме того, около 20% пациентов, поступивших в ОРИТ с коронавирусной инфекцией, нуждаются в заместительной почечной терапии [13–18].
Особенности метаболических нарушений при ОПН, определяющих подходы к нутритивной поддержке, включают усиление катаболизма белка, снижение синтеза белка, снижение усвоения глюкозы, почечный ацидоз, изменения углеводного и липидного обмена, нарушения выделения жидкости и электролитов, нарушения функций ЖКТ. Определенных подходов к коррекции метаболических нарушений и устранению нутритивной недостаточности требуют пациенты во время выполнения внеорганной детоксикации и оксигенации (экстракорпоральной мембранной оксигенации, ЭКМО) [19–22].
Кроме того, пациенты с коронавирусной инфекцией COVID-19, как правило, находятся на лечении в ОРИТ более 12–14 сут, получают продленную искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), что является дополнительной причиной ухудшения состояния, прогрессирующей белково-энергетической недостаточности, метаболических нарушений с выраженной потерей массы и функции скелетных, в том числе дыхательных, мышц. В целом это может привести к развитию ряда осложнений, снижению качества жизни, эффективности реабилитационных мероприятий, инвалидности.
Таким образом, адекватная коррекция метаболических нарушений и полноценная нутритивная поддержка с учетом клинической картины, тяжести течения заболевания, проводимой респираторной и интенсивной терапии является неотъемлемым компонентом программы лечения пациентов с коронавирусной инфекцией COVID-19, определяет повышение эффективности ее лечения и снижение летальности.
Учитывая актуальность проблемы, авторский коллектив посчитал важным для повышения эффективности лечения новой коронавирусной инфекции COVID-19 подготовить методические рекомендации, основанные на наиболее принципиальных положениях современного подхода к нутритивной поддержке пациентов в критическом состоянии с внебольничной пневмонией, острой дыхательной недостаточностью, ОРДС, сепсисом, полиорганной недостаточностью на фоне проводимой респираторной терапии, внеорганной детоксикации и оксигенации.
1. Диагностика питательной недостаточности
Прежде чем принять решение о необходимости проведения нутритивной поддержки у больных коронавирусной инфекцией, необходимо оценить степень выраженности белково-энергетической недостаточности и нарушений питательного статуса. Особое внимание следует уделить пациентам старшей возрастной группы, страдающим сопутствующей хронической патологией, у которых исходно высокий риск развития питательной недостаточности. Следует также учитывать, что достаточно большое количество больных поступает в клинику спустя 5–7 сут от начала заболевания. За этот период на фоне интоксикации и лихорадки риск развития питательной недостаточности и метаболических нарушений существенно возрастает. Следует также отметить, что спектр диагностических мероприятий ограничивают особенности санитарно-эпидемиологического режима инфекционного ОРИТ. Предпочтения отдаются наиболее простым и наименее трудозатратным диагностическим методикам, таким как, например, критерии NRS-2002, антропометрические методы, клинические признаки функциональных нарушений ЖКТ и др. [23–25].
1.1. Оценка нутритивного статуса (критерии NRS-2002)
Проводится всем пациентам, инфицированным COVID-19, в том числе пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями (табл. 1, 2) [26].
Таблица 1. Первичная оценка
Индекс массы тела 5% за последние 3 мес или потребление пищи в объеме 50–75% от нормальной в предшествующую неделю
Потеря массы тела > 5% за последние 2 мес или индекс массы тела 18,5–20,5 +
Плохое самочувствие или потребление пищи в объеме 25–60% от нормальной потребности в предшествующую неделю
Потеря массы тела > 5% за последний 1 мес (или > 15% за 3 мес) или индекс массы тела 10)
Если возраст больного ≥ 70 лет, необходимо добавить 1 балл к общей сумме, полученные баллы суммируются.
Если оценка по шкале NRS 2002 ≥ 3 баллов, то проводят оценку критериев питательной недостаточности путем исследования общего белка, альбумина сыворотки крови, лимфоцитов периферической крови, индекса массы тела (ИМТ) (табл. 3).
Таблица 3. Клинико-лабораторные критерии диагностики недостаточности питания
Показатель
Стандарт
Степень недостаточности питания