Ультразвуковой гармонический скальпель что это
Современные технологии в лечении хронического геммороя
Геморрой является одним из широко распространенных заболеваний взрослого населения индустриально развитых стран. Установлено, что у людей старше 40 лет симптомы геморроя обнаруживаются в 60-70 % случаев. На долю геморроя, в структуре колопроктологических заболеваний, приходится около 40%.
В последние годы в повседневную практику колопроктологов уже прочно внедрились малоинвазивные способы лечения геморроя. Преимущества этих методов перед хирургическими вмешательствами, заключаются в возможности их применения в амбулаторных условиях, без потери трудоспособности; высокой эффективности, при начальных стадиях заболевания; небольшом числе осложнений.
Наиболее часто используемыми малоинвазивными методами являются:
При выборе способа лечения больных геморроем, целесообразно пользоваться классификацией, которая подразделяет хронический геморрой на IV стадии.
К противопоказаниям относятся: сочетание геморроя с анальной трещиной, свищем прямой кишки, воспалительные заболевания анального канала и промежности, острый геморрой.
Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами является наиболее часто применяемой методикой (32-82%), а склеротерапия, в связи частым развитием осложнений (11-47%), используется все реже. Остальные методы малоинвазивного лечения применяются менее чем в 5% случаев.
Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами
Впервые разработал и использовал инструмент для наложения циркулярной латексной лигатуры на ножку геморроидального узла Blaisdell в 1954г. В последующем, были разработаны другие, более совершенные модели лигаторов.
Применение данного метода показано при внутреннем геморрое II, иногда III ст. Противопоказаниями для выполнения лигирования геморроидальных узлов являются: сочетание внутреннего геморроя с анальной трещиной и свищем прямой кишки; острый геморрой; воспалительные заболевания анального канала; лечение антикоагулянтами.
Существует две основные методики лигирования геморроидальных узлов. Первая основана на втягивании кавернозной ткани во втулку механического лигатора при помощи специального мягкого зажима, после чего на ножку геморроидального узла сбрасывается с инструмента одна или две лигатуры. Кольцо должно пережимать только ножку узла, не захватывая тканей, расположенных ниже аноректальной линии.
Во время первого сеанса проводится лигирование одного-, двух геморроидальных узлов. Следующий этап лечения назначается не раньше, чем через 15 дней.
Осложнениями лигирования геморроидальных узлов являются: болевой синдром (отмечается при условии неправильного выполнения манипуляции), тромбоз наружных геморроидальных узлов (возникает у 2-3% пациентов), кровотечение (наблюдается у 1% больных). Эффективность методики составляет более 80%.
Склеротерапия
Впервые склеротерапию, как метод лечения геморроя, применил И.И. Карпинский (Россия) в 1870 г., используя для этих целей персульфат железа и фенол. Однако часто развивающиеся осложнения, после такой склерозирующей терапии, привели к ограничению использования этого метода. С появлением новых склерозирующих препаратов, аноскопов, специальных игл, вновь возрос интерес к этой методике.
В Российской Федерации разрешены к применению препараты группы детергентов. К ним относятся: полидоканол-этоксисклерол, тромбовар, фибровейн, морруат натрия, тетрадецилсульфат натрия. Детергенты являются наиболее эффективными и безопасными флебосклерозирующими химическими веществами. В основе механизма действия данной группы препаратов лежит способность вызывать коагуляцию белков эндотелия и десквамацию эпителия. Детергенты оказывают местное воздействие на сосудистую ткань и не приводят к системному тромбообразованию.
Показанием для проведения склеротерапии является внутренний геморрой I-II стадии; продолжающееся кровотечение из геморроидальных узлов.
К противопоказаниям данного метода относятся: наружный геморрой, парапроктит, тромбоз геморроидальных узлов, изъязвление слизистой, анальная трещина.
Суть методики склерозирования заключается во введении препарата в толщу геморроидального узла, с помощью специально изогнутой иглы с ограничителем. В зависимости от величины геморроидального узла, вводят от 0,5 до 2.0 мл детергента.
В первый день после процедуры возникает реакция тканей на химическую коагуляцию и может развиться болевой синдром. Выраженная болевая реакция может быть связана с введением препарата не в толщу геморроидального узла, а в мышечный слой кишки, а так же с введением концентрированного склерозирующего препарата, в большем объеме. При этом может возникнуть тромбоз и некроз слизистой геморроидального узла.
С целью предотвращения развития болевого синдрома и воспалительного процесса целесообразно за один сеанс проводить склерозирование не более двух геморроидальных узлов. Повторный этап лечения назначают не раньше, чем через 2 недели. При контрольном осмотре на 12-14 день после процедуры, в анальном канале определяется плоский, округлый безболезненный склерозированный участок кавернозной ткани с неизмененной слизистой.
Склеротерапия геморроидальных узлов наиболее эффективна при I стадии геморроя. При увеличении стадийности заболевания, уменьшается количество хороших результатов и возрастает число рецидивов. Склерозирующая терапия не позволяет достичь радикального излечения больных от проявлений геморроидальной болезни, а хорошие отдаленные результаты лечения наблюдаются лишь у 20 % больных.
Инфракрасная фотокоагуляция
С началом применения в медицине ультрафиолетового и инфракрасного излучений, А. Neiger в 1978 г. предложил методику инфракрасной фотокоагуляции геморроидальных узлов. Метод отличается своей простотой и коротким временем воздействия. Применяется при начальных стадиях внутреннего геморроя, а так же для остановки геморроидального кровотечения. Противопоказаниями являются наружный геморрой, тромбоз внутренних геморроидальных узлов, сочетание с парапроктитом и с анальной трещиной.
Принцип действия фотокоагулятора заключается в том, что инфракрасный световой поток фокусируется и по световоду направляется в кавернозную ткань. Наконечник световода пропускает инфракрасный свет, который, проникая в геморроидальный узел, преобразуется в тепловую энергию. Вследствие этого происходит коагуляция подслизистых структур с развитием некробиотических процессов в эндотелии сосудов, что приводит к уменьшению кровенаполнения кавернозной ткани. Глубина некроза зависит от длительности воздействия.
За один этап целесообразно проводить коагуляцию не более двух геморроидальных узлов. Повторная процедура проводится через 2 недели. Возможны повторные курсы фотокоагуляции.
Наблюдение за пациентами и анализ результатов лечения показал, что данный метод наиболее целесообразно применять при I стадии хронического геморроя, а так же для остановки геморроидального кровотечения.
Криохирургическое лечение
Одним из малоинвазивных методов лечения геморроя является холодовая деструкция. Криотерапия основана на быстром замораживании геморроидальных узлов жидким азотом. Недостатками данного метода являются: выраженный, неконтролируемый отек перианальных тканей, чувство дискомфорта в анальном канале, болевой синдром, мокнущая рана, а так же длительные сроки выздоровления. Эти проявления отмечаются более чем у 50% пациентов.Ограниченное применение этого метода обусловлено так же сложностью контроля границы распространения криовоздействия, опасностью глубокого некроза тканей, возможностью развития кровотечения. В связи с этим,криотерапия, как метод лечения геморроя, в последние годы практически не используется.
Шовное лигирование геморроидальных артерий под контролемультразвуковой допплерометрии
Сравнительно новой малоинвазивной методикой, пока не получившей широкого распространения на нашем рынке услуг, являетсяшовное лигирование геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой допплерометрии. Этот способ привлекает простотой выполнения и целенаправленным воздействием на этиологический фактор развития геморроя.
Метод основан на идентификации геморроидальных артерий, при помощи ультразвуковой (УЗ) допплерометрии, с последующим прошиванием и лигированием их обычной нитью. Данный метод был разработан и предложен японским хирургом Morigana R. (1996 г.)
Для диагностической допплерометрии используется ультразвуковой хирургический аппарат с преобразователем звука и аноскоп с вмонтированным в него ультразвуковым датчиком. После установления этого датчика над геморроидальной артерией на аппарате раздается световой и звуковой сигнал. Через инцизуру в аноскопе, над внутренним геморроидальным узлом производится прошивание и лигирование дистальной ветви геморроидальной артерии восьмиобразным швом. Критерием правильной перевязки артерии, является исчезновение звукового и светового сигналов. Таким же образом лигируются геморроидальные артерии по всей окружности прямой кишки. Это приводит к прерыванию избыточного кровоснабжения внутренних геморроидальных узлов и фиксации их в анальном канале. Эта методика наиболее эффективна при I-III стадиях геморроя.
Противопоказаниями являются наружный геморрой, тромбоз геморроидальных узлов, воспалительные заболевания анального канала, сочетание с парапроктитом и анальной трещиной.
К незначительному числу осложнений можно отнести кратковременную задержку мочеиспускания, чувство дискомфорта в области анального канала в течение 2-3 дней после процедуры. Однако следует помнить, что при чрезмерном затягивании лигатуры возможно прорезывание геморроидальной артерии с развитием массивного артериального кровотечения. Для профилактики отсроченного артериального кровотечения, целесообразно за один сеанс проводить прошивание не более 2 геморроидальных артерий. Последующие сеансы проводятся через 2 недели после первой процедуры. Шовное лигирование геморроидальных артерий под контролем УЗ допплерометрии возможно является перспективным малоинвазивным методом лечения геморроя. Однако, для оценки эффективности этого метода, как и других методик, необходимо изучение отдаленных результатов лечения.
Электрокоагуляция геморроидальных узлов
Одной из современных малоинвазивных методик является электрокоагуляция геморроидальных узлов. Впервые этот способ лечения больных геморроем предложил A.Gain в 1939 году. В литературе сообщается о коагуляции геморроидальных узлов различными аппаратами типа AKM, Bicap, Ultroid, WD-II. Все эти приборы основаны на принципе диатермического воздействия электрического тока, путем проведения его через проводник к слизисто-подслизистым структурам. Путем теплового и химического воздействия на кавернозную ткань происходит некроз её, с последующим фиброзом и образованием рубцовой соединительной ткани.
Методика манипуляции достаточно простая. В зависимости от типа используемого аппарата, производится аппликационная электрокоагуляция слизистой оболочки около ножки геморроидального узла (аппарат Bicap), по типу метода фотокоагуляции. При использовании аппарата WD-II, входящим в комплект двухточечным электродом прокалывается слизистая оболочка ножки геморроидального узла на глубину 0,5 см и при активизации прибора постепенно происходит электрокоагуляция кавернозной ткани. Сила тока регулируется индивидуально. Недостатком метода при использовании этого аппарата, является долгое время экспозиции электрода в одном геморроидальном узле (10-15 мин). За этот период лечения устает как пациент, находящийся в соответствующей позиции, так и врач, проводящий процедуру. Поэтому за один сеанс, возможно, коагулировать лишь один геморроидальный узел.
В заключение этого раздела, следует сказать, что накопленный личный опыт использования различных малоинвазивных методик, наблюдение за пациентами и анализ отдаленных результатов лечения таких больных показал, что эти методики наиболее эффективны при начальных стадиях геморроя. При IV и III стадиях заболевания целесообразно использовать оперативный метод лечения. Малоинвазивные методики при поздних стадиях геморроя могут быть применены для остановки геморроидального кровотечения, что может быть первым этапом дальнейшего радикального лечения таких больных, а так же у пожилых, соматически отягощенных пациентов с паллиативной целью. По нашему мнению не более 10-15 % пациентов с диагнозом хронический геморрой могут быть радикально вылечены, используя малоинвазивные методы. Однако сочетание различных способов позволяет расширить показания к их применению. Безусловно, положительной стороной малоинвазивных методик является простота применения, небольшое число осложнений, малая травматичность, хорошая переносимость процедуры, возможность их использования в амбулаторных условиях, что экономически выгодно в современных условиях страховой медицины.
Хирургическое лечение
В настоящее время в России все-таки самым распространенным методом лечения геморроя является геморроидэктомия. Большинство колопроктологов и хирургов в нашей стране применяют методику, направленную на иссечение основных коллекторов кавернозной ткани, предложенную Milligan E., и Morgan G. в 1937 г. Эта операция применяется в двух модификациях. Часть врачей применяют закрытую геморроидэктомию, когда после иссечения геморроидального узла, прошивания и перевязки сосудистой ножки, слизистая оболочка ушивается наглухо. Другие колопроктологии используют открытую методику, не восстанавливая целостность слизистой оболочки прямой кишки, с оставлением цельной кожно-слизистой полоски тканей между иссеченными геморроидальными узлами. Каждая модификация имеет свои преимущества и недостатки. В связи с развитием новых технологий и разработкой современных аппаратов, их стали использовать при выполнении геморроидэктомии, с целью уменьшения числа послеоперационных осложнений и сокращения сроков реабилитации пациентов после выполнения операции. Наиболее часто применяют ультразвуковой гармонический скальпель, электротермическую систему LigaSure, радиоволновой скальпель. В последние годы распространение получил метод циркулярной резекции участка слизисто-подслизистого слоя дистального отдела прямой кишки с помощью циркулярного сшивающего аппарата (метод Лонго).
Ультразвуковой гармонический скальпель
Данный метод в нашей стране начал применяться в практике хирургического лечения геморроя сравнительно недавно, но сразу привлек внимание. Принцип действия гармонического скальпеля отличается от других электрохирургических аппаратов тем, что основан на высокой частоте колебания рабочего лезвия в продольном направлении. Это позволяет одновременно коагулировать и рассекать ткани за счет механического разрезания, кавитации и температурного воздействия. Установка позволяет надежно коагулировать сосуды до 5 мм в диаметре. Важно отметить, что при этом происходит строго направленное воздействие на ткани, а глубина термического повреждения прилежащих структур не превышает 1,5мм, что выгодно отличает этот прибор от электрокоагуляторов.
При выполнении геморроидэктомии с использованием ультразвукового скальпеля, первым этапом производится рассечение перианальной кожи с помощью электрокоагулятора и отделение наружного геморроидального узла от волокон подкожной порции наружного сфинктера. Затем, используя режим коагуляции и резания, единым блоком иссекаются наружный и внутренний геморроидальные узлы. Обработка сосудистой ножки производится только в режиме коагуляции. Аналогичным способом удаляются оставшиеся геморроидальные узлы. Раны не ушивают, а оставляют открытыми.
Надежная коагуляция и практически бескровная эксцизия геморроидальных узлов, позволяет сократить время оперативного вмешательства. Неглубокое термическое повреждение тканей приводит к уменьшению болевой реакции в послеоперационном периоде. Все это положительно сказывается на частоте дизурических расстройств и сокращает сроки послеоперационной реабилитации пациентов.
Аппаратно контролируемая биполярная электрокоагуляция
Разработанная для биполярной электрокоагуляции и пересечения сосудов, электротермическая система LigaSure, осуществляет контролируемую подачу энергии на бранши зажима. В результате этого в тканях происходит денатурация коллагена и эластина с образованием зоны коагуляционного некроза. Кроме этого зажимом механически сдавливают ткани, к которым дозировано подается электрический ток. Прочность зоны воздействия, состоящей из частично денатурированного протеина, сравнима с прочностью прошитой ткани. В связи с этим, нет необходимости в выделении и дополнительном лигировании сосудистой ножки геморроидального узла. Весь процесс занимает около 5 секунд. Аппарат позволяет коагулировать сосуды до 7мм в диаметре. Глубина термического воздействия на ткани, согласно характеристикам составляет 2мм.
Электротермическая система LigaSure позволяет проводить геморроидэктомию практически бескровно, не используя шовный материал. При этом значительно сокращается время операции. Однако у некоторых пациентов, в ближайшем послеоперационном периоде развивается достаточно интенсивная болевая реакция, что может быть связано с глубоким термическим воздействием на ткани анального канала. В связи с этим, этот аппарат, по нашему мнению, наиболее целесообразно применять при геморроидэктомии крупных геморроидальных узлов.
Радиоволновой скальпель
Некоторые исследователи предлагают использовать для геморроидэктомии радиоволновой скальпель, который хорошо зарекомендовал себя в косметической хирургии.
Прибор излучает радиоволну, которая вызывает в тканях образование тепла, под воздействием которого происходит распад клеточных структур и происходит разделения тканей. В связи с этим аппарат обладает хорошими диссекционными свойствами. Тепловое повреждение тканей минимальное, что создает оптимальные условия для заживления ран. Однако гемостатические свойства радиоволнового скальпеля низкие, особенно в присутствии биологических жидкостей, что не позволяет использовать только этот аппарат (без электрокоагулятора) для выполнения геморроидэктомии.
Операция Лонго
Эта операция отличается от других методов оперативного лечения больных геморроем тем, что геморроидальные узлы не удаляются. За счет циркулярного иссечения участка слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки, при помощи циркулярного сшивающего аппарата, происходит проксимальное подтягивание геморроидальных узлов и фиксация их в анальном канале. При этом происходит пересечение терминальных ветвей геморроидальных артерий, что приводит к значительному снижению кровенаполнения кавернозных сплетений. Все это обуславливает купирование клинических проявлений геморроя, после этой операции. Метод предложил в 1998г. итальянский хирург A. Longo.
Преимуществом аппаратной геморроидопексии является малая травматичность и небольшая продолжительность операции, невыраженный послеоперационный болевой синдром, короткие сроки реабилитации пациентов. Однако следует упомянуть, что у некоторых больных, в послеоперационном периоде была отмечена интенсивная геморрагия, потребовавшая повторной операции.
Несмотря на широкую распространенность данной методики за рубежом, в России эта операция выполняется сравнительно редко. Сдерживающими факторами является высокая стоимость аппарата и отсутствие данных об отдаленных результатах лечения. Безусловно, необходимо иметь сведения о том, что происходит с оставшимися геморроидальными узлами в отдаленные сроки наблюдения. Остается не ясным, происходит ли реваскуляризация оставшейся кавернозной ткани через несколько лет, надежная ли фиксация геморроидальных узлов в анальном канале, не произойдет ли возврат клинических проявлений болезни в отдаленные сроки наблюдения.
Итак, современные возможности хирургического лечения больных хроническим геморроем значительны. Арсенал методов воздействия на это распространенное заболевание велик. Нельзя приспосабливать имеющийся в клинике какой-либо один способ лечения, ко всем стадиям геморроя. Нужно умело определять показания к лечению и, в зависимости от стадии заболевания, выбирать наиболее подходящий способ. Следует помнить, что малоинвазивные методы лечения, на которые охотно соглашаются пациенты, тем более применяемые в амбулаторных условиях, наиболее эффективны при начальных стадиях геморроя. При увеличении стадийности заболевания, а так же при сочетании геморроя с другими заболеваниями анального канала и параректальной клетчатки, показано хирургическое лечение.
Высокоэффективная бариатрия: сравнение LigaSure и Harmonic
Появление новых технологий, заметно облегчающих работу современного хирурга, одновременно ставит перед ним непростую задачу выбора оптимального инструмента. Определить, какое из новых лапароскопических устройств является лучшим, взялись исследователи факультета передовых биомедицинских наук из университета имени Федерико II (Неаполь, Италия).
Ученые сравнивали электротермическое биполярно-активируемое устройство LigaSure и ультразвуковую систему скальпель Harmonic. Использование обоих инструментов позволяет заметно снизить кровопотерю и уменьшить хирургические риски при операции.
Были проанализированы данные 422 пациентов с патологическим ожирением, перенесших лапароскопическую рукавную гастрэктомию. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от использованного при операции высокотехнологичного скальпеля. Сравнивалась длительность операции, осложнения во время ее проведения и послеоперационные проблемы.
Лапароскопия Harmonic Ace
Лапароскопическая рукавная гастрэктомия позволяет значительно уменьшить объем желудка, снизить естественное чувство голода, ускорить насыщение. Операция позволяет сохранить сфинктеры и другие анатомические образования в местах соединения желудка с пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. Эта процедура давно стала одной из самых популярных в бариатрической хирургии не только благодаря относительной простоте выполнения, но и в силу своей эффективности при борьбе с излишним весом. Эффект такого вмешательства достаточно стабилен, она положительно влияет на борьбу с заболеваниями, сопутствующими ожирению.
Несмотря на безопасность и эффективность операции, она не исключает некоторых осложнений как в ходе хирургического вмешательства, так и в реабилитационный период.
Используемые инструменты
LigaSure – это электротермическое устройство, которое используется для герметизации сосудов диаметром до 7 мм. При работе этим инструментом денатурируются коллаген и эластин сосудов и соединительной ткани, определяющий слияние сосудов. Важно, чтобы система реагирования с обратной связью автоматически прекращала подачу энергии, когда цикл уплотнения завершен. Harmonic Ace осуществляет разрезы при помощи ультразвуковой вибрации. Согласно многочисленным исследованиям, тепловое воздействие на соседние ткани при разрезах минимально.
Состояние пациентов
Все операции были проведены опытными хирургами, одинаково хорошо владеющими обоими исследуемыми инструментами.
Все пациенты имели одинаковые протоколы для анестезии и послеоперационного лечения. Кровотечение из сальника или из линии сшивания и использование гемостатических зажимов и рассасывающегося гемостата были зарегистрированы как интраоперационные осложнения; кровоизлияния, образование абсцесса, желудочные утечки, лихорадка и смертность считались послеоперационными осложнениями. Пациентами были мужчины и женщины в возрасте от 18 до 65 лет с индексом массы тела от 35 до 55 кг/м2. При этом из исследования были исключены пациенты с общим тяжелым состоянием, а также имеющие злокачественные образования любого рода. 225 из них были оперированы с использованием LS, а остальные 197 – с использованием HS.
Статистический анализ показал отсутствие различий по возрасту, ИМТ, сопутствующим заболеваниям (диабет и гипертония) и продолжительности пребывания между двумя группами пациентов, поэтому данные исследования можно считать достаточно точными.
В ходе анализа течения операций и послеоперационного периода не было выявлено существенных отличий между двумя группами пациентов. Таким образом, статистические данные доказывают высокую эффективность инструмента LigaSure. Можно признать, что применение обоих инструментов имеет одинаковый уровень рисков. Оба инструмента, участвовавшие в сравнении, обеспечивают высокий гемостатический эффект, при их использовании термическое воздействие на соседние ткани минимально. LigaSure и Harmonic можно признать полезными и безопасными инструментами для такого вида операций без существенных различий как во время непосредственного использования, так и в период реабилитации.
При выборе инструмента для операции врачу стоит ориентироваться на собственные предпочтения и техническую оснащенность больницы.
С точки зрения исследователей лапароскопическая рукавная гастрэктомия – одна из самых перспективных операций для пациентов страдающих от ожирения, благодаря крайне низкому количеству послеоперационных осложнений и высокой эффективности такого вмешательства. Одним из дополнительных факторов, влияющих на постепенное снижение веса – это уменьшение производства гормона грелина, провоцирующего ощущение голода. В настоящее время полностью не доказано, что этот тип операций гарантирует снижение выделения гормона, это можно будет утверждать только после исследования на достаточно большой группе пациентов.
В целом же благоприятными факторами при проведении операций обоими инструментами оказались:
Такого рода осложнения часты после сложных шунтирующих операций, имеющих аналогичную цель. При этом операция может быть дополнена более жестким хирургическим вмешательством.