Уколы в живот при коронавирусе что это
Уколы в живот при коронавирусе что это
22 января был опубликован пресс-релиз с предварительными результатами симультанного анализа исследований ACTIV-4a, REMAP-CAP и ATTACC, спонсируемых Национальным Институтом сердца, легких и крови. Исследования объединены в общую исследовательскую платформу. Ранее уже был опубликован пресс-релиз, посвященный анализу применения полной дозы гепаринов у пациентов с COVID-19 в критическом состоянии, который продемонстрировал вред подобного увеличения дозы.
На этот раз исследователи выделили подгруппу госпитализированных пациентов, которые не находятся в критическом состоянии (не нуждаются в ИВЛ или иных методах поддержки работы органов). Всего были проанализированы исходы у 1600 таких пациентов. Было показано, что применение полной (лечебной) дозы гепарина в сравнении с профилактической снижает потребность в ИВЛ и иных методах поддержки работы органов. Также выявлена тенденция к снижению смертности (данный вопрос продолжает анализироваться). Принципиального прироста серьезных геморрагических осложнений не отмечалось. В ближайшее время ожидается публикация полных результатов исследования.
Также в ближайшее время ожидаются результаты исследования INSPIRATION, в котором профилактическая доза гепарина сравнивалась с промежуточной. Доступно видео с обсуждением предварительных результатов на 600 пациентах (https://www.youtube.com/watch?v=wDVrQSXt4rI&feature=youtu.be). Было показано, что промежуточная доза не снижает частоту комбинированной конечной точки ВТЭО/потребность в ЭКМО/смерть от всех причин.
Пресс-релиз NIH от 22.01.21 Full-dose blood thinners decreased need for life support and improved outcome in hospitalized COVID-19 patients
Уколы в живот при коронавирусе
В связи с рядом интервью, в которых звездные гости рассказывают о том, как переболели коронавирусной инфекцией и какое лечение им проводилось, у населения стало появляться все больше вопросов. Например, о том, почему больным делают уколы в живот при коронавирусе и что за лекарственные препараты при этом используются. Речь идет о подкожных инъекциях для разжижения крови. Зачем это необходимо, рассмотрено далее в статье.
Изменения со стороны свертывающей системы крови при КОВИД-19
У здорового человека свертывающая и противосвертывающая системы крови находятся в оптимальном балансе между собой. При этом ток крови по сосудам в норме, не образуются тромбы, препятствующие кровообращению, но и нет кровотечений, опасных для жизни человека. При патологических процессах в организме данное равновесие нарушается в ту или иную сторону, что наблюдается и в случае тяжелой формы коронавирусной инфекции.
У пациентов с COVID-19 наблюдается высокий риск развития тромбозов, который может происходить на любом из уровней:
Факторы, принимающие участие в развитии патологических состояний, описаны в таблице.
Происходит повреждение сосудистой стенки, активируется процесс формирования тромбов и лейкоцитоз
Растет показатель фибриногена и тромбоцитарных клеток, повышается количество антифосфолипидных антител
Изменения со стороны свертывающей системы крови наблюдаются на системном и местном уровне. В легочной ткани происходит поражение стенок сосудов, в результате чего активируется воспалительный процесс и тромбообразование. На системном уровне растет показатель Д-димера, протромбиновое время, АЧТВ, временно увеличивается количество фибриногена, что смещается снижением его показателей в дальнейшем.
Данные статистики по всему миру говорят, что КОВИД-19 способствует активации сопутствующих патологий, особенно со стороны сердца и сосудов. Наиболее частыми проявлениями у больных становятся:
Об антикоагулянтах при коронавирусе
Антикоагулянтами называются препараты, направленные на подавление активности свертывающей системы крови. Существуют две подгруппы лекарственных средств: прямые, влияющие на активность тромбина путем дезактивации протромбина, и непрямые, воздействующие на ферменты, которые отвечают за свертываемость крови и синтезируются непосредственно в печени.
Прием прямых антикоагулянтов требует постоянного контроля специалистов, поскольку существует риск развития внутренних кровотечений. Во время терапии регулярно проверяются показатели коагулограммы. Лекарства обладают высокой биодоступностью. Названия представителей: Гепарин, Клексан, Фраксипарин, Гирудин и др.
Непрямые антикоагулянты обладают более продолжительным действием, принимаются внутрь в виде таблеток. Используются не только для лечения, но и для профилактики тромбообразования. При резкой отмене препаратов наблюдается резкое повышение показателей тромбина, поэтому важно соблюдать специальную схему отмены, которая контролируется специалистами. Названия представителей: Варфарин, Неодикумарин, Синкумар и др.
Непосредственно при КОВИД-19 пациентам вводят гепарины прямого действия, поскольку терапевтический результат требуется в короткие сроки. В условиях стационарного лечения предпочтение отдается низкомолекулярным гепаринам, реже обычному нефракционированному гепарину. Для домашней терапии выбирают таблетированную форму, например, Ксарелто (Ривароксабан), Эликвис (Апиксабан).
Уколы гепарина в живот
Гепарин – самый распространенный на современном этапе антикоагулянт прямого действия. Лекарства на его основе не менее популярны. Действует препарат, как и его эндогенный аналог: активирует антитромбин III и липопротеинлипазу. Препарат увеличивает почечный кровоток, повышает сопротивление мозговых сосудов, способен уменьшить уровень холестерина в крови. Связывает адреналин, угнетает/усиливает активность ряда гормонов.
Эффект развивается быстро, но действует непродолжительно. Например, после того как поставили укол гепарина, его действие начинается через 40-60 минут, продолжается на протяжении 7-8 часов. Препарат колят не только подкожно в живот, но и в вену, и в мышцу. В таких вариациях длительность действия лекарственного средства на порядок меньше (до 4-6 часов).
Различия между обычным (нефракционированным) и низкомолекулярными гепаринами описаны далее в таблице.
Низкомолекулярные (Фраксипарин, Клексан, Цибор, Фрагмин)
Продолжительность действия при введении под кожу
Продолжительно действия при введении в вену
и антитромботического действия
Раствор для инъекций по 5000 ЕД в 1 мл, гели, мази
Растворы для инъекций
Дозировки
Режим дозировки зависит от используемого препарата. Стандартная доза нефракционированного гепарина – 5000 ЕД подкожно 2-3 раза в сутки. Если необходимо сделать инъекцию в вену, инфузия проводится под контролем показателя АЧТВ. Начальная дозировка 5000 ЕД со скоростью введения 1250-1300 ЕД/час, затем корректируется по показателям коагулограммы.
Противопоказания
Перечень состояний, при которых не рекомендовано использование гепарина и препаратов на его основе:
Полезный совет
Для разжижения крови, помимо уколов, параллельно нужно употреблять достаточное количество жидкости – не меньше 2-2,5 л в сутки. Это может быть питьевая вода, соки, морсы, травяные чаи, компоты, узвары и т.д.
Частые вопросы
Сколько уколов гепарина в живот делают при коронавирусе?
Все зависит от конкретного препарата. От 1 до 3 раз в сутки, часто аж до момента выписки из стационара.
Можно ли ставить уколы в живот при коронавирусе дома или только в стационаре?
В живот уколы ставят и в домашних условиях (например, инсулин при сахарном диабете), но гепарин является препаратом, лечение которым требует постоянного врачебного наблюдения и регулярного лабораторного контроля. Поэтому его назначают только в условиях стационара. Таблетированные формы антикоагулянтов можно принимать и дома.
Делают ли в живот при КОВИД-19 еще какие-то уколы, кроме кроворазжижающих?
Кроме гепарина, больным подкожно могут вводить еще один препарат – рекомбинантный интерферон бета-1b. Он указан в списке тех лекарств, которые могут быть назначены взрослым пациентам с КОВИД-19. Обладает противовирусным и иммуномодулирующим действием. Рекомендуемая схема: 0, 25 мг/мл (8 млн МЕ) подкожно в течение 14 дней (всего 7 инъекций). Противопоказан при беременности.
Лечение коронавируса: рекомендации Минздрава
Вспышка пандемии COVID-2019 в прошлом году поставила перед медицинскими работниками непростые задачи, связанные с диагностикой и лечением больных с новой инфекцией. Не исключение и Минздрав, который регулярно создает, редактирует и перевыпускает рекомендации направленные на борьбу с COVID-19.
Почему рекомендации постоянно обновляются?
Когда врачи столкнулись с инфекцией впервые, у них было недостаточно знаний о коронавирусе и мало опыта в лечении пациентов, заразившихся COVID-19. Симптомы болезни сходны с ОРВИ, что затрудняло в первое время диагностику. Также было мало информации о протекании заболевания у детей и беременных женщин.
Как изменился протокол лечения?
В обновленном документе прописаны новые схемы лечения коронавируса, которые позволяют лечить больных в амбулаторных условиях при наличии необходимых условий. Лечиться дома разрешается взрослым пациентам, находящимся в состоянии средней тяжести.
Рентгенография или КТ не являются обязательными процедурами перед выпиской.
Препараты, рекомендованные для лечения
Единой методики лечения COVID сегодня не существует. В первую очередь терапия направлена на предупреждение развития таких грозных осложнений, как пневмония, сепсис, ОРДС.
В зависимости от тяжести состояния и выраженности симптомов, назначают препараты:
Основу терапии составляют противовирусные средства. За время пандемии врачи использовали разные препараты этой группы, но нет оснований говорить о том, что какой-то из этих препаратов действительно эффективен.
Уколы в живот при коронавирусе: какой препарат делать, гепарин? Какие лекарства назначают?
Некоторые пациенты, госпитализированные с диагнозом «коронавирусная инфекция», рассказывают, что им делали уколы в живот. Попытаемся выяснить, для чего необходима такая процедура и что она дает.
Проблемы со свертыванием крови при COVID-19
Исследования показывают, что нарушения со свертываемостью крови, особенно в легочных сосудах, могут сопровождать коронавирусную инфекцию и способствовать тяжелому течению COVID-19. Более того, повышенный уровень D-димера в крови связан с плохим прогнозом у пациентов с коронавирусом.
D-димеры — продукт распада сгустков крови, и их повышенный уровень указывает на наличие венозного тромбоза.
Результаты вскрытия пациентов, погибших от COVID-19, показывают наличие участков внутрисосудистого свертывания в мелких сосудах легких и сопутствующий некроз тканей. Все больше данных также показывает, что в осложненных случаях увеличивается риск венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии, что значительно повышает вероятность летального исхода.
У пациентов с COVID-19 также имеют место сердечные приступы и инсульты, связанные со сгустками крови. Таким образом, антикоагулянты необходимы пациентам с коронавирусом, которые входят в группу риска по тромбообразованию. Они обеспечивают эффективную профилактику осложнений на систему кровообращения.
Какие существуют антикоагулянты
Многие факторы ответственны за свертывание крови и разрушение сгустков. Оба процесса протекают одновременно, создавая равновесие, которое обеспечивает свободный ток крови и в то же время останавливает кровотечение в случае повреждения сосуда. Этот процесс называется гемостазом. Также существует несколько классов антикоагулянтов, отличающихся по механизму действия. К ним относятся:
При коронавирусе могут назначаться различные препараты, причисляемые к антикоагулянтам, по усмотрению специалиста.
Инъекции антикоагулянтов в живот
Уменьшая свертываемость крови, инъекции антикоагулянтов помогают предотвратить венозную тромбоэмболию при коронавирусе. Патология проявляется тромбозом глубоких вен ног или рук или опасной для жизни острой тромбоэмболией легочной артерии.
Препараты применяют в виде подкожных инъекций. Уколы для разжижения крови включают Гепарин и его производные. Также могут быть использованы низкомолекулярные гепарины, например, Ловенокс, Фрагмин, Фраксипарин, Неопарин. Это лекарства, отпускаемые по рецепту.
Нефракционированные гепарины в основном используются в виде внутривенных инъекций.
Чтобы подобрать правильную дозу препарата, в лабораторных анализах крови измеряют показатель АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) в плазме крови после добавления к ней каолин-кефалинового реактива и раствора кальция хлорида. В конечном итоге он нацелен на достижение индекса на уровне 1,5–2,5.
Низкомолекулярные гепарины обладают избирательным действием, что делает их более безопасными и пригодными для самостоятельного введения пациентами. В этом случае нет необходимости проверять показатель АЧТВ. Кроме того, они действуют дольше, поэтому их достаточно вводить 1-2 раза в день.
Уколы антикоагулянтов — показания к применению при коронавирусе
Гепарины — препараты выбора, когда требуется немедленная антикоагулянтная терапия. Они используются для профилактики и лечения венозной тромбоэмболии и для лечения венозного тромбоза как потенциальных осложнений коронавируса. Кроме того, инфузии нефракционированного гепарина также используются для раннего лечения людей с острым инфарктом миокарда или острой тромбоэмболией легочной артерии.
У пациентов есть много сомнений в необходимости инъекций антикоагулянтов. Многие из них не понимают, для чего назначают уколы именно в область живота, а не в какую-то другую.
Проблемы с кровообращением сейчас нередко встречаются у людей, находящихся в больнице по причине коронавируса или после выписки из палаты. В некоторых ситуациях риск такого осложнения может доходить до 80 %. Проблема в том, что при коронавирусе недуг сначала проходит бессимптомно, и неожиданно может иметь место опасная для жизни легочная эмболия.
Использование антикоагулянтной профилактики посредством уколов в живот при коронавирусе значительно снижает риск осложнений у больных. Помимо инъекций, очень важны ранняя мобилизация пациентов в постели, физиотерапия и правильная гидратация.
Также используются пероральные антикоагулянты, но в их случае для выбора подходящей дозы и получения терапевтического эффекта требуется больше времени. Использование Гепарина для профилактики рекомендуется при отсутствии противопоказаний людям с факторами риска:
Большинство инъекций делается в брюшную полость, но также можно колоть в сторону бедра или плеча. Лечащий врач выбирает, какой препарат должен быть назначен пациенту.
Итоги
Одна ампула – 50 тысяч рублей: кому необходим самый дорогой препарат при COVID-19?
Сейчас в аптеках стали продавать лекарства, выпущенные именно для лечения COVID-19. Но некоторые препараты, назначаемые при лечении коронавируса, не купишь просто так Фото: Галина Соловьёва
На все препараты, входящие в действующие рекомендации Министерства здравоохранения России по лечению COVID-19, с декабря 2020 года по май 2021 года в нашей стране израсходовали более 40 миллиардов рублей. Больше всего затрат пришлось на фавипиравир, в народе известный под торговым названием Арепливир – 6,6 миллиарда рублей (одна упаковка из 40 таблеток – 5 тысяч рублей в среднем). А вот на втором месте оказался малоизвестный препарат Артлегиа – на его закупку потратили 6,3 миллиарда рублей (одна ампула стоит примерно 50 тысяч рублей). «ОГ» узнала, что это за препарат, кому он показан и нет ли проблем с его закупками у свердловских больниц.
Только для тяжелобольных
– Мой отец тяжело заболел коронавирусом, в течение нескольких дней его состояние в больнице не улучшалось, и в медучреждении сказали приобрести препарат Артлегиа, – рассказывает екатеринбуржец Артём Смолин. – Пришлось купить это лекарство, которое оказалось совсем не дешёвым. Радует, что отцу стало лучше, но очень интересно, что это за чудо-препарат, названия которого я никак не мог найти в рекомендациях Минздрава России по лечению больных коронавирусом? Почему больница не предоставила это лекарство в рамках лечения по системе ОМС?
Как выяснилось, препарат Артлегиа, разработанный группой компаний «Р-Фарм», уже давно существует на рынке как средство для лечения ревматоидных заболеваний. Во временные методические рекомендации Министерства здравоохранения России по профилактике, диагностике и лечению COVID-19 его включили ещё в июне 2020 года. Однако в них он, как и многие другие лекарства, занесён не под торговым названием, а под наименованием, означающим действующее вещество препарата – олокизумаб.
Казалось бы, где связь между ревматоидным артритом и коронавирусом. Но по мере узнавания COVID-19 медики и учёные выяснили, что организм человека при этой болезни часто максимально активирует защитные механизмы иммунитета для борьбы с вирусом, что вызывает неконтролируемый выброс белков, приводящих к цитокиновому шторму и поражению внутренних органов: лёгких, сердца, почек. Клетки организма провоцируют воспаление и по сути сами себя убивают. А Артлегиа, как показали клинические испытания, позволяет оказывать влияние на этот белок так, чтобы снизить иммунный ответ организма. Так что называть его лекарством именно от коронавируса не совсем верно.
– Это специфический генно-инженерный препарат, который входит в схемы лечения ковидных больных, – комментирует «Облгазете» главный внештатный специалист по инфекционным болезням в Свердловской области Марина Холманских. – В свердловских ковидных больницах его также применяют, но назначают не всем подряд, а только при тяжёлых формах коронавируса по строгим клиническим и лабораторным показаниям – с целью упреждающего противовоспалительного действия или уже подавления цитокинового шторма, возникшего на фоне COVID-19. То есть человек уже находится в больнице в тяжёлом состоянии. Артлегиа относится к группе генно-инженерных препаратов – ингибиторов интерлейкина-6, поэтому помимо неё в рекомендации Минздрава входят и другие похожие лекарства. Те, что посильнее, как Артлегиа, применяются в инъекционных формах, послабее – в таблетках. Но все они находятся в одном ценовом диапазоне.
С весны – около 80 упаковок
По словам Марины Холманских, высокие цены на Артлегиа и другие препараты этой группы объясняются тем, что на исследовательские работы при их создании было потрачено очень много денег и сил. Выпускаются они в ограниченных количествах, так как пациентов с ревматоидными заболеваниями у нас не так много. Но, несмотря на выросшую востребованность этого препарата из-за пандемии, ситуация не изменилась.
– Сейчас мы находимся на гребне третьей волной коронавируса, в стационарах лечится большое количество пациентов, и есть большая потребность в этих препаратах не только в нашей области, но и во всей стране, – говорит главный инфекционист Среднего Урала. – При этом количество фабрик и заводов, которые производят эти препараты, не увеличилось. Соответственно, возник дефицит лекарств. Есть медицинские организации, которые смогли заключить договоры на поставку этих препаратов и закупить их, а какие-то хотят, но не могут этого добиться. Цены на эти препараты, конечно, поднялись, но незначительно: что в начале пандемии стоили в районе 50 тысяч рублей, что сейчас.
Мы позвонили главным врачам Богдановичской ЦРБ, Шалинской и Кировградской ЦГБ – они ответили, что их больницы не закупают Артлегиа и другие похожие препараты, так как в их медучреждениях не размещают больных коронавирусом, которым показано такое лечение. А вот в екатеринбургской ГКБ №14, в которую привозят ковидных больных разной степени тяжести, этот препарат закупают и используют.
– С этой весны наша больница уже два раза закупала Артлегиа: первый раз – около 50 упаковок, второй раз – около 30. Трудностей с закупками не было, – рассказали «ОГ» в пресс-службе екатеринбургской городской больницы №2. – Курс лечения для одного больного – упаковка, это одна ампула. Препарат, конечно, дорогой, но зато очень эффективный.
В аптеке не найдёшь
По словам Марины Холманских, все свердловские больницы закупают Артлегиа только на те деньги, которые предоставляются в рамках системы Обязательного медицинского страхования (ОМС).
– Я не слышала, чтобы в больницах нашего региона не хватало каких-то препаратов для лечения коронавирусных больных: все стараются всё закупать, – комментирует врач. – Если где-то создаётся временный дефицит чего-то, то медучреждение просит необходимый препарат у другой больницы, но, разумеется, с возвратом. Это не возбраняется: всё делается в интересах пациентов.
Учитывая показания для назначения, приобрести Артлегиа просто так нельзя: на сайте Медгородок.ру, где отражается наличие всех препаратов в аптеках Свердловской области, его нет. Как извернуться с его покупкой обычному человеку в случае необходимости – непонятно. Но по идее таких случаев быть и не должно, даже несмотря на дефицит необходимых препаратов на рынке сегодня.
– В начале пандемии мы вместе с инфекционистами нашего региона провели оценку каждого случая лечения коронавируса. Для всех случаев у нас рассчитана средняя стоимость лечения применяемых препаратов, – рассказали «Облгазете» в пресс-службе Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области. – Артлегиа есть в официальных схемах лечения больных COVID-19, поэтому этот препарат входит в оплату по системе ОМС и бесплатно предоставляется пациентам.
Если же вас по какой-то причине вынудили приобрести препарат, который должен бесплатно предоставляться больницей, то руководитель Свердловской общественной организации по защите прав пациентов Максим Стародубцев рекомендует смело обращаться в вашу страховую компанию, которая поможет возместить понесённые расходы.
Важно
Действующая одиннадцатая версия временных методических рекомендаций Минздрава России по лечению больных COVID-19 предупреждает: при назначении указанных генно-инженерных препаратов, к которым относится и Артлегиа, повышается риск развития вторичной бактериальной инфекции, то есть пневмонии (о том, чем обычное воспаление лёгких отличается от поражения лёгких при COVID-19 и от внебольничной пневмонии – в материале «ОГ» №135 от 28.07.2021).
Сюжет
Пандемия коронавируса
Рассказываем, как борются с коронавирусной инфекцией в других странах