ТУРБУЛЕНТНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА В ОЦЕНКЕ РИСКА ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ
Key words sudden cardiac death, turbulence of cardiac rhythm, onset of turbulence, incidence of turbulence, baroreflex, predictors of risk
Аннотация Рассматриваются современные представления о турбулентности сердечного ритма: механизмах ее формирования, способах оценки, значении при заболеваниях сердца, а также анализируется прогностическая значимость ее патологических параметров как предикторов внезапной сердечной смерти.
Annotation The current conceptions of the turbulence of cardiac rhythm, mechanisms of its development, methods of evaluation, and its significance for cardiac diseases are considered as well as its pathologic indices value as predictors of sudden cardiac death was analyzed.
Автор Шляхто, Е. В., Бернгардт, Э. Р., Пармон, Е. В., Цветникова, А. А.
Номера и рубрики ВА-N38 от 25/03/2005, стр. 49-55 /.. Обзоры
Метод электрокардиографии (ЭКГ) на сегодняшний день остается самым простым и доступным способом анализа электрической деятельности сердца. Использование ЭКГ в таких исследованиях как нагрузочные пробы, холтеровское мониторирование (ХМ), электрофизиологическое исследование, значительно расширило возможности ставшей уже рутинной методики. На ее основе базируются способы диагностики, в которых количественные критерии позволяют выявить закономерности, невидимые при обычном анализе ЭКГ.
Было замечено, что за желудочковой экстрасистолой (ЖЭ) следуют короткие колебания продолжительности синусового цикла (RR интервалов). Этот феномен впервые был описан исследовательской группой под руководством G.Schmidt [1] в 1999 году, в дальнейшем он и послужил основой понятия «турбулентность сердечного ритма» (ТСР). Итак, термин ТСР применяется для описания краткосрочных колебаний в продолжительности синусового цикла, которые следуют после ЖЭ. Обычно сразу после ЖЭ синусовый ритм учащается и затем вновь замедляется, приходя к исходным значениям (рис. 1).
Кроме того, к оценке ТСР допускаются те записи ЭКГ, в которых имеются ЖЭ с индексом преждевременности >20% и постэкстрасистолическим интервалом, который длиннее среднего RR на 20% и более. Феномен ТСР наблюдается не только после эктопических эпизодов, он также может быть индуцирован (т.н. «индуцированная» ТСР) внутрисердечной стимуляцией в условиях электрофизиологической лаборатории [4, 5, 6, 7, 8] или у пациентов с имплантированным электрокардиостимулятором (ЭКС) или кардиовертером-дефибриллятором (ИКД) [9].
МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ТСР
Попытка объяснить механизм ТСР и двух основных её параметров сводится к следующему [10]:
Феномен TO связан с тем, что многочисленные ионные каналы кардиомиоцитов к моменту преждевременного эктопического сокращения еще не полностью восстановлены, что приводит к укорочению потенциала действия (ПД). Преждевременное сокращение связано с неполным диастолическим наполнением камер сердца, вследствие чего снижается ударный объем и уменьшается сократимость (механизм Франка-Старлинга). Это, в свою очередь, снижает уровень АД, приводя к активизации аортальных и каротидных барорецепторов и через барорефлекторную дугу к увеличению частоты сердечных сокращений (ЧСС). Десинхронизация сокращений желудочков при ЖЭ также имеет определенное значение.
Феномен TS можно объяснить так: с момента компенсаторной паузы медленные ионные каналы кардиомиоцитов полностью восстанавливаются, что ведет к удлинению ПД, увеличению ударного объема, повышению АД (феномен постэкстрасистолического потенцирования), а увеличенное АД через барорефлекс снижает ЧСС. Таким образом, формирование ТСР схематично можно представить следующей последовательностью: ЖЭ вызывает компенсаторную паузу вследствие чего снижается АД, что через барорефлекс вызывает рост ЧСС и увеличение АД, которое (через барорефлекс) приводит к снижению ЧСС.
В работе A.Voss с соавт. показана сопоставимость записей ЭКГ и АД у здоровых субъектов [11]. Из анализа ЭКГ в этих исследованиях следует, что вслед за ЖЭ наблюдается укорочение RR интервалов, а затем их удлинение. При этом вызванные ЖЭ изменения АД схожи с ТСР, определенной по RR интервалам. После компенсаторной паузы, как систолическое, так и диастолическое АД повышается ко 2-му удару, а затем медленно снижается, возвращаясь к исходным значениям. Если такое поведение АД типично для нормального ответа, то ТСР полностью отражает турбулентность АД.
В отличие от описанного в общих чертах механизма, некоторые аспекты ТСР остаются невыясненными. Большинство вопросов касаются симпатовагального баланса. Так, остается спорным ответ на вопрос, что происходит при учащении синусового ритма, определяемого ТО: уходят вагусные влияния или активизируется симпатические? И в каком соотношении находятся эти системы при замедлении синусового ритма, определяемого показателем TS?
Ответы на эти вопросы крайне важны, т.к. они могут стать путем к пониманию ТСР, как предиктора сердечной смерти и, следовательно, её профилактики. В некоторых исследованиях получены косвенные доказательства преобладания вагусных влияний на ТСР, одним из которых является факт устранения феномена ТСР атропином [7, 12], в то время как введение эсмолола не влияло на показатели ТСР [13]. Возможно, это объясняет сохранение прогностической значимости данного показателя у пациентов, получающих b-адреноблокаторы [14], хотя до сих пор существуют противоречивые данные об их влиянии на ТСР.
Математическая модель показала, что b-адреноблокаторы снижают значения TS, хотя не влияют на TO [15]. Однако до того как делать какие-либо заключения, необходимо учитывать т.н. феномен акцентуированного антагонизма. Симпатический и парасимпатический эффекты не просто дополняют друг друга: один компонент не может существовать без другого, при уменьшении тонуса одного, снижается активность другого. К примеру, вагусные эффекты сильнее выражены при активизации симпатического тонуса, чем при его снижении. Следовательно, вклад активности симпатической нервной системы в явлении ТСР у здоровых лиц не может быть точно определен на основании исследований с использованием атропина и b-адреноблокаторов. Тот факт, что значения TS и TO являются независимыми факторами риска сердечной смерти, также говорит о том, что ТСР не может быть объяснена только вагусными влияниями.
ВЗАИМОСВЯЗЬ ТСР C ДРУГИМИ ПОКАЗАТЕЛЯМИ АВТОНОМНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
В заключении можно отметить, что возраст и пол, как известно, влияют на некоторые показатели автономной системы [41]. В ряде публикаций отмечено, что ТСР уменьшается с возрастом [42] и у женщин значения ТСР выше [37].
Циркадные изменения ТСР
По данным I.Cygankiewicz с соавт. [43] в группе 46 пациентов с ИБС было установлено снижение значения TS днем по сравнению с утренними и ночными часами (5,08, 7,08, 7,99 мс/RR соответственно), при этом существенных влияний на показатель TO не обнаружено.
Турбулентность атриовентрикулярного узла
Если ЖЭ влияет на синусовый ритм через барорефлекторные механизмы, то, возможно, что атриовентрикулярное (АВ) проведение также изменяется при ЖЭ. Данные одного из исследований, в котором 20 АА и VV интервалов, следующих за экстрастимулом наносились на графике один напротив другого, и все точки располагались на одной линии графика (r2=0,999), показали, что ЖЭ не влияет на время проводимости АВ-соединения [12].
В другой работе у пациентов с нормальной индуцированной ТСР (в 14 случаях из 26) выявлено существование турбулентности задержки АВ проведения. Сравнивая с турбулентностью RR интервалов, начало турбулентности АВ задержки было едва заметным (-0,6±3,4%), а наклон АВ задержки составил 0,9±1,3 мс/RR, что явно меньше, чем TS RR интервалов (14,7±16,5). Профили объединенных RR интервалов и задержки АВ проведения показали 6% разницу между максимумом и минимумом RR и <2% для задержки АВ проведения. Возможно, что вентрикулофазная модуляция проведения по АВ узлу маскируется противоположным эффектом вентрикулофазной модуляции синусового ритма [44]: в случаях ТСР увеличение в РР интервалах предотвращает задержку АВ проведения.
НОВЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ТСР
Несмотря на некоторые ограничения, такие как фибрилляция предсердий или отсутствие преждевременных желудочковых сокращений, определение ТСР является оригинальным способом оценки функции автономной системы сердца у пациентов с заболеваниями сердца и существующими рисками. В предсказательной точности ТСР ненамного выигрывает в сравнении с другими известными маркерами внезапной смерти, однако, подкупающая легкость этого неинвазивного метода, возможность оценки риска без отмены b-адреноблокаторов делают ТСР особенно привлекательной.
Безусловно, в ближайшее время будут получены новые данные по исследованию ТСР, которые позволят как ответить на неразрешенные вопросы о физиологических механизмах этого явления, так и внедрить этот способ оценки риска внезапной смерти в клиническую практику. Анализ турбулентности для некоторых систем ХМ возможно осуществлять с помощью программы, представленной на сайте www.h-r-t.org.
1. Schmidt G., Malik M., Barthel P. et al. Heart-rate turbulence after ventricular premature beats as a predictor of mortality after acute myocardial infarction // Lancet.- 1999.- Vol.353.- P.1390-1396.
2. Bauer A., Barthel P., Schneider R., et al. Impact of coupling interval on heart rate turbulence // Eur. Heart J.- 2001.- Vol.22, Suppl.p. 438.- P.2324.
3. Bauer A., Barthel P., Schneider R., Schmidt G. Dynamics of heart rate turbulence // Circulation.- 2001.- Vol.104, Supplement II-339.- P.1622.
4. Watanabe M.A., Josephson M.E. Heart rate turbulence in the spontaneous ventricular tachyarrhythmia database // PACE.- 2000.- Vol. 23, Part II.- P.686.
5. Roach D., Koshman M.L., Sheldon R. Turbulence: a focal, inducible, source of heart period variability associated with induced, transient hypertension // PACE.- 2000.- Vol. 23, Part II.- P.709.
6. Watanabe M.A., Marine J.E., Sheldon M., Josephson M.E. Effects of ventricular premature stimulus coupling interval on blood pressure and heart rate turbulence // Circulation.- 2002.- Vol. 106.- P.325-330.
7. Guettler N., Vukajlovic D., Berkowitsch A. et al. Effect of vagus blockade with atropine on heart rate turbulence // PACE.- 2001.- Vol.- 24,Part II.- P.625.
8. Savelieva I., Wichterle D., Harries M., et al. Different effects of atrial and ventricular prematurity on heart rate turbulence: relation to left ventricular function // PACE.- 2002.- Vol.25, Part II.- P.608.
10. Watanabe M.A. Heart Rate Turbulence: a Review // Indian Pacing Electrophysiol. J.- 2003.- Vol.3.- P.10-22.
11. Voss A., Baier V., Schumann A. et al. Postextrasystolic regulation patterns of blood pressure and heart rate in patients with idopathic dilated cardiomyopathy // J. Physiol.- 2002.- Vol.538.- P.271-278.
12. Marine J.E., Watanabe M.A., Smith T.W., Monahan K.M. Effect of atropine on heart rate turbulence // Am. J. Cardiol.- 2002.- Vol.89.- P.767-769.
13. Lin L.Y., Lai L.P., Lin J.L. et al. Tight mechanism correlation between heart rate turbulence and baroreflex sensitivity: sequential autonomic blockade analysis // J. Cardiovasc. Electrophysio.- 2002.- Vol.13.- P.427-431.
15. Mrowka R., Persson P.B., Theres H., Patzak A. Blunted arterial baroreflex causes «pathological» heart rate turbulence // Am. J. Physiol. Regulatory Integrative Comp. Physiol.- 2000.- Vol.279.- P1171-1175.
16. Savelieva I., Wichterle D., Ghuran A. et al. Heart rate turbulence can be detected after atrial premature beat // J. Am. Coll. Cardiol.- 2002.- Vol.39, Suppl. A.
17. Indik J.H., Ott P., Marcus F.I. Heart rate turbulence and fractal scaling coefficient in response to premature atrial and ventricular complexes and relationship to the degree of prematurity // J. Am. Coll. Cardiol.- 2002.- Vol.39, Suppl. A.
18. Koyama J., Toda S., Kon-No Y. et al. Evaluation of heart-rate turbulence as a new prognostic marker in patients with chronic heart failure // PACE.- 2002.- Vol.25,Part II.- P.608.
19. Ghuran A., Reid F., La Rovere M.T. et al. Heart rate turbulence-based predictors of fatal and nonfatal cardiac arrest (The Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial Infarction substudy) // Am. J. Cardiol..- 2002.- Vol.89.- P.184-190.
20. Barthel P., Schneider R., Bauer A. et al. Risk stratification after acute myocardial infarction by heart rate turbulence // Circulation.- 2003 Vol.108.- P.1221-1226.
21. Berkowitsch A., Zareba W., Neumann T. et al. Risk stratification using heart rate turbulence and ventricular arrhythmia in MADIT II: usefulness and limitations of a 10-minute holter recording // Ann. Noninvasive Electrocardiol.- 2004.- Vol.3.- P.270-279.
22. Julian D.G., Camm A.J., Frangin G. et al. Randomised trial of effect of amiodarone on mortality in patients with left-ventricular dysfunction after recent myocardial infarction: EMIAT. European Myocardial Infarct Amiodarone Trial Investigators // Lancet.- 1997.- Vol.349.- P.667-674.
23. Bigger J.T., Fleiss J.L., Kleiger R. et al. The Multicenter Post-Infarction Research Group. The relationships among ventricular arrhythmias, left ventricular dysfunction and mortality in the 2 years after myocardial infarction // Circulation.- 1984.- Vol.69.- P.250-258.
25. Malik M., Schmidt G., Barthel P. et al. Heart rate turbulence is a post-infarction mortality predictor which is independent of and additive to other recognised risk factors // PACE.- 1999.- Vol.22, Part II.- P.741.
26. Jokinen V., Tapanainen J.M., Seppanen T., Huikuri H.V. Temporal changes and prognostic significance of measures of heart rate dynamics after acute myocardial infarction in the beta-blocking era // Am. J. Cardiol.- 2003.- Vol.92.- P.907-912.
27. Barthel P., Schmidt G., Schneider R. et al. Heart rate turbulence in patients with and without autonomic dysfunction // J. Am. Coll. Cardiol.- 1999.- Vol.33, Suppl. A.- P.136A.
28. Barthel P., Schmidt G., Malik M. et al. Heart rate turbulence in post-miocardial infarction patients with and without diabetes // J. Am. Coll. Cardiol.- 2000.- Vol.35, Suppl. A.- P.144A.
29. Morley-Davies A., Dargie H.J., Cobbe S.M. et al. Heart rate turbulence: a novel holter derived measure and mortality in chronic heart failure // Eur. Heart J.- 2000.- Vol.21, Suppl.- P.408.
30. De Martino G., Dello Russo A., Sanna T. et al. Prognostic role of heart rate turbulence in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy // Eur. Heart J.- 2001.- Vol.22, Suppl. p.436.- P.2314.
31. Grimm W., Sharkova J., Maisch B. Prognostic significance of heart rate turbulence in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy // Europace.- 2002.- Vol.3, A153.- P.146-152.
32. Sousa M.R., Ribeiro A.L., Schmidt G. et al. Heart rate turbulence in Chagas disease // Europace.- 2002.- Vol.3, A42.- P. 58/5.
33. Lin L.Y., Hwang J.J., Lai L.P. et al. Restoration of heart rate turbulence by titrated beta-blocker therapy in patients with advanced congestive heart failure: positive correlation with enhanced vagal modulation of heart rate // J. Cardiovasc. Electrophysiol.- 2004.- №7.- P.752-756.
34. Grimm W., Schmidt G., Maisch B. et al. Prognostic significance of heart rate turbulence following ventricular premature beats in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy // J. Cardiovasc. Electrophysiol.- 2003.- №8.- P.819-824.
35. Kawasaki T., Azuma A., Asada S. et al. Heart rate turbulence and clinical prognosis in hypertrophic cardiomyopathy and myocardial infarction // Circ. J.- 2003.- №7.- P.601-604.
36. Bauer A., Schneider R., Barthel P. et al. Heart rate turbulence dynamicity // Eur. Heart J.- 2001.- Vol.22, p. 436.- P.2316.
37. Schwab J.O., Coch M., Veit G. et al. Post-extrasystolic heart rate turbulence in healthy subjects: influence of gender and basic heart rate // Circulation.- 2001.- Vol.104,II-490.- P.2324.
40. Davies L.C., Francis D.P., Ponikowski P. et al. Relation of heart rate and blood pressure turbulence following premature ventricular complexes to baroreflex sensitivity in chronic congestive heart failure // Am. J. Cardiol.- 2001.- Vol.87.- P.737-742.
41. Tsuji H., Venditti F.J., Manders E.S. et al. Determinants of heart rate variability // J. Am. Coll. Cardiol.- 1996.- Vol.28.- P.1539-1546.
42. Barthel P., Schneider R., Malik M., Schmidt G. EMIAT substudy: Impact of age on heart rate turbulence indices // Eur. Heart J.- 2001.- Vol.22, Suppl. p. 436.- P.2315.
43. Cygankiewicz I., Krzysztof Wranicz J. et al. Circadian changes in heart rate turbulence parameters // J. Electrocardiol.- 2004.- Vol.4.- P.297-303.
44. Skanes A.C., Tang A.S.L. Ventriculophasic modulation of atrioventricular nodal conduction in humans // Circulation.- 1998.- Vol.97.- P.2245-2251.
45. Schneider R., Rock A., Barthel P., et al. Heart rate turbulence: rate of frequency decrease predicts mortality in chronic heart disease patients // PACE.- 1999.- Vol.22, Part II.- P.879.
46. Schmidt G., Schneider R., Barthel P. Correlation coefficient of the heart rate turbulence slope: New risk stratifier in post-infarction patients // Eur. Heart J.- 2001.- Vol.22, p. 72.- P.484.
Турбулентность ритма сердца как предиктор сердечно-сосудистой смерти
Турбулентность ритма сердца (ТСР) — барорефлекторно опосредованные краткосрочные колебания частоты сердечных сокращений (ЧСС) после спонтанных желудочковых экстрасистол, ускорение ЧСС с последующим постепенным замедлением. У пациентов группы высокого риска после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) ТСР менее выражена или вообще отсутствует. В обзоре рассматриваются эффективность и перспективы оценки ТСР как предиктора риска смерти после инфаркта миокарда.
Heart rate turbulence as a risk-predictor of cardiovascular death
Heart rate turbulence (HRT) — baroreflex-mediated short-term fluctuations in heart rate (HR) after a spontaneous ventricular extrasystoles, acceleration of heart rate with followed gradual slowing. In high-risk patients after myocardial infarction (MI) TCP is less pronounced or absent. The review examined the effectiveness and prospects for evaluation of TCP as a predictor of risk of death after myocardial infarction.
Несмотря на значительные достижения в области интервенционной и лекарственной терапии, смертность в долгосрочном периоде после инфаркта миокарда (ИМ) остается по-прежнему высокой. Значительное число этих смертей имеют внезапный характер и их можно предотвратить с помощью имплантируемых кардиовертер-дефибрилляторов (ИКВД). Рандомизированные многоцентровые исследования показали, что их имплантация у пациентов с высоким риском смерти в постинфарктном периоде может уменьшить смертность на 20-54% [1]. Современные рекомендации предлагают проводить имплантацию ИКВД у пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ 30-35%), которая является золотым стандартом для прогнозирования риска внезапной смерти [2]. Однако клинические исследования показали, что такой маркер как снижение ФВ ЛЖ не является в достаточной степени чувствительным и/или специфичным из-за недостаточной чувствительности и специфичности [3, 4].
Тринадцать лет назад был описан электрокардиографический феномен, позже названный «турбулентность сердечного ритма (ТСР)» (heart rate turbulence) [5]. Было показано, что у здоровых людей желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) сопровождаются характерными краткосрочными колебаниями ЧСС. Эти колебания выражаются в краткосрочном учащении ритма с последующим урежением ЧСС и его восстановлением до прежних величин. Дальнейшие исследования позволили установить, что у пациентов после ИМ определяется другой постэкстрасистолический паттерн, а у лиц с высоким риском смерти ТСР уменьшена или даже отсутствует. В течение последнего десятилетия было показано, что ТСР является одним из самых значимых предикторов смерти в постинфарктном периоде.
Измерение турбулентности сердечного ритма
Турбулентность сердечного ритма можно определить при стандартном 24-часовом Холтеровском мониторировании. Для этого в отличие от других методов, таких как анализ альтернации Т-волны, не требуется никаких специальных электродов или другого оборудования. RR интервалы до и после ЖЭ усредняются для получения так называемых тахограмм, отражающих паттерн синусовых интервалов RR до и после ЖЭ (рисунок 1).
Рис 1. Оценка турбулентности сердечного ритма при записи 24-часового ХМ: Сглаженная кривая ТСР после усреднения сигнала от одиночных тахограмм Стрелкой указана начало турбулентности (Turbulence Onset) и наклон кривой турбулентности (Turbulence slope) [8].
Для вычисления ТСР необходимо соблюсти определенные условия, касающиеся экстрасистол и компенсаторной паузы. ТСР описывается двумя параметрами: начало турбулентности (НТ) и наклон кривой турбулентности (НКТ). НТ рассчитывается по следующей формуле: НТ = (RR1 + RR2) — (RR-2 + RR-1) (RR-2 + RR-1) × 100 [%], где RR-2 и RR-1 — интервалы перед ЖЭ, RR1 и RR2 — два RR интервала, следующие сразу за компенсаторной паузой. НКТ определяется как максимальный положительный наклон кривой регрессии оценивающийся по 5 и более последовательным интервалам RR в течение первых 15 RR интервалов после ЖЭ. В норме происходит ускорение синусового ритма после ЖЭ, что находит свое отражение в отрицательном значении НТ с последующим замедлением сердечного ритма с положительным НКТ. НТ 2,5 мс/RR интервала считаются показателями нормы [6]. Для стратификации риска в различных группах пациентов ТСР, как правило, делится на три категории: категория 0 означает нормальные показатели НТ и НКТ; категория 1 — либо НТ, либо НКТ является патологическим; категория 2 характеризуется патологическим НТ и НКТ. Если у пациента имеется синусовый ритм и отсутствует достаточное число ЖЭ для измерения ТСР, то его относят к категории 0, так как было показано, что у пациентов в обоих группах одинаково хороший прогноз [7]. Для пациентов в постинфарктном периоде такой подход обоснован, если не определена другая кардиальная патология (например, сердечная недостаточность).
ПатофизиологияТСР
Конкретные патофизиологические механизмы, лежащие в основе ТСР, были в значительной степени неизвестны [5]. В последующем было установлено, что механизм развития ТСР является достаточно сложным и включает в себя обе ветви вегетативной нервной системы. ЖЭ вызывают транзиторное падение артериального давления (АД), что приводит к активации барорецепторов. Активность блуждающего нерва резко снижается, что немедленно проявляется в виде укорочения длины RR интервалов (отражается на параметре НТ). Однако потом повышается симпатическая активность с постепенным увеличением сосудистого сопротивления и систолического АД [9]. В результате активность блуждающего нерва восстанавливается и длина цикла увеличивается, что приводит к изменениям НКТ. Важно отметить, что ТСР является результатом взаимодействия как вегетативной, так и симпатической нервной систем, и изменения в одной из них может вызвать патологическую ТСР [10].
В 2003 году были опубликованы результаты первого проспективного исследования ISAR-HRT (Innovative Stratification of Arrythmic Risk by HRT, n=1455), в котором изучено прогностическое значение ТСР на большой когорте больных после ИМ, получающих адекватное лечение [7]. В исследование REFINE (Risk Estimation Following Infarction, Noninvasive Evaluation, n=322) ставилась цель определить прогностическую ценность сочетания нескольких предикторов риска внезапной смерти, включая ТСР, а также оптимальное время ее оценки после острого ИМ [14]. В 2009 году были опубликованы результаты крупнейшего проспективного исследования по ТСР. В ISAR-RISK (Innovative Stratification of Risk Prediction in Post-Infarction Patients with Preserved Left Ventricular Function) изучена прогностическая значимость сочетания ТСР и снижение «мощности» сердца (deceleration capacity), являющегося интегральным показателем функционирования сердца, определенным по Холтер-ЭКГ, у больных, перенесших ИМ, с сохраненной ФВ ЛЖ [15]. Снижение мощности является комбинированным маркером изменения ритма сердца, в основном оценки тонуса вагуса и 24-часовом мониторировании ЭКГ. В ISAR-SWEET (Intracoronary Stentingand Antithrombotic Regimen: Is Abciximab a Superior Way to Eliminate Thrombotic Risk in Diabetics) также тестировались комбинация патологического ТСР и снижения мощности у пациентов с сахарным диабетом [16].
Оценка предсказательной силы ТСР у больных, перенесших ИМ
Точность и чувствительность патологической ТСР при прогнозированиириска сердечно-сосудистых событий сильно зависит от исследуемой популяции и конечных точек. В ISAR-RISK из 2343 обследованных пациентов с ТСР 2-й категории определена группа высокого риска из 193 пациентов (8%), из них 56 умерли; 2150 пациентов (92%) имели ТСР категорий 0 и 1, из которых умерли 125. Вероятность смерти в течение 5 лет наблюдения за пациентами с патологической ТСР (категория 2) составила 34%. В то же время 1652 пациента (71%) с «нормальной» ТСР (категория 0) имели 5-летнюю смертность 6%.
Комбинация с другими факторами риска
Во всех исследованиях прогностическая ценность ТСР не зависела от других предикторов риска: возраста, пола, наличия сахарного диабета, почечной недостаточности [16], маркеры электрической нестабильности (аритмии, альтернация Т-волны) [14], поздние потенциалы [18], длительность QRS [19], маркеры структурных повреждений миокарда (например, ФВ ЛЖ), а также другие показатели вегетативной дисфункции (частота сердечных сокращений, вариабельность сердечного ритма и также снижение мощности сердца [15, 20]). В целях повышения предсказательной силы ТСР может быть объединена с другими предикторами риска. В ISAR-RISK и ISAR-SWEET изучали сочетание аномальных ТСР (ТСР категории 2) с умеренно измененным снижением мощности при стандартном 24-часовом Холтеровском мониторировании (≤4,5 мсек), что в основном является показателем состояния вегетативного статуса и базируется на обработке интервалов RR математическими алгоритмами [21]. Для сочетания патологической ТСР и снижения мощности введен термин «тяжелая вегетативная недостаточность» (ТВН). В исследованиях ISAR-RISK и ISAR-SWEET, в которых были включены 2343 и 481 пациент, соответственно, ТВН оказался сильным предиктором смерти. Эти данные были также подтверждены результатами недавнего мета-анализа, в котором анализировались результаты исследований MPIP, EMIAT и MRFAT [n=2594, 22]. Стратификация риска по ТСР являлась дополнением к оценке риска по ФВ ЛЖ. Лишь небольшая доля пациентов с патологической ТСР (категория 2) имела ФВ ЛЖ ≤30%. Таким образом, сила ТСР заключается в идентификации пациентов с высоким риском смерти среди пациентов с сохраненной ФВ ЛЖ (>30%). Больные имели плохой прогноз либо с патологической ТСР (n=153; 6,5% исследуемой популяции), либо с нарушением ФВ ЛЖ (n=80;3,4% исследуемой популяции). Незначительная часть пациентов с патологической ТСР и сниженной ФВ ЛЖ (n=40; 1,7% исследуемой популяции) имела худший прогноз. Наоборот, пациенты с нормальной ТСР (категория 0 или 1) и ФВ ЛЖ>30% (n=2070; 88,3% исследуемой популяции) имели хороший прогноз выживаемости. Как уже упоминалось выше, стратификация риска внезапной смерти может быть улучшена путем комбинации патологической ТСР с показателем снижения мощности [15].
Ограничения использования оценки турбулентности сердечного ритма
Существуют некоторые ограничения использования ТСР как предиктора риска смерти. Во-первых, оценка ТСР требует наличия синусового ритма. Пациенты с отсутствием синусового ритма, например, при фибрилляция предсердий, были исключены из исследований, хотя известно, что ФП значительно увеличивает риск смерти. Кроме того, в большинстве исследований по ТСР пожилые пациенты (возрасте >75 лет) исключались. Как известно из исследования ATRAMI, вегетативная система теряет часть своей прогностической ценности с возрастом [23]. Аналогичные наблюдения были сделаны и для ТСР в исследовании ISAR-HRT [24]. ТСР оказалась значимым предиктором внезапной смерти у лиц в возрасте только ≥ 65 лет [25].Оценка ТСР также подразумевает наличие ЖЭ и в большинстве исследований, пациенты без ЖЭ были исключены из анализа (например, MPIP, EMIAT, ATRAMI).
Башкирский государственный медицинский университет
Больница скорой медицинской помощи, г. Набережные Челны
Республиканский кардиологический диспансер, г. Уфа
Гареева Диана Фирдависовна — клинический ординатор кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом физиотерапии ИПО
2. Gregoratos G., Abrams J., Epstein, A. et al. (2002) ACC/AHA/NASPE 2002 guideline up date for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/NASPE Committee to update the 1998 pacemaker guide-lines). J. Am. Coll. Cardiol. 40, 1531-1540.
3. Myerburg R.J., Interian A.Jr., Mitrani R.M. et al. (1997). Frequency of sudden cardiac death and profiles of risk. Am. J. Cardiol. 80, 10F-19F.
4. Camm J., Klein H., and Nisam S. (2007). The cost of implantable defibrillators: perceptions and reality. Eur. Heart J. 28, 392-397.
5. Schmidt G., Malik M., Barthel P., et al. (1999). Heart-rate turbulence after ven-tricular premature beats as a predictor of mortality after acute myocardial infarction. Lancet 353, 1390-1396.
6. Bauer A., Malik M., Schmidt G. et al. (2008). Heart rate turbulence: standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use: International Society for Holter and Noninvasive Electrophysiology Consensus. J. Am. Coll. Cardiol. 52, 1353-1365
7. Barthel P., Schneider R., Bauer A. et al. (2003). Risk stratification after acute my-ocardial infarction by heart rate turbulence. Circulation 108, 1221-1226.
8. S. Zuern C., Barthel P. and Bauer A. (2011). Heart rate turbulence as risk-predictor after myocardial infarction. Frontiers of Phys. 2, 99.
9. Segerson N.M., Wasmund S.L., Abedin M. et al. (2007). Heart rate turbulence pa-rameters correlate with post-premature ventricular contraction changes in muscle sympathetic activity. Heart Rhythm 4, 284-289.
10. Wichterle D., Melenovsky V., Simek, J. et al. (2006). Hemodynamics and auto-nomic control of heart rate turbulence. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 17, 286-291.
11. Ghuran A., Reid F., La Rovere M.T. et al. (2002). Heart rate turbulence-based predictors of fatal and nonfatal cardiac arrest (the autonomic tone and reflexes after myocardial infarction substudy). Am. J. Cardiol. 89, 184-190.
12. Hallstrom A.P., Stein P.K., Schneider R. (2005). Characteristics of heart beat in-tervals and prediction of death. Int. J. Cardiol. 100, 37-45.
13. Makikallio T.H., Barthel P., Schneider R. et al. (2005). Prediction of sudden car-diac death after acute myocardial infarction: role of Holter monitoring in the modern treatment era. Eur. Heart J. 26, 762-769.
14. Exner D.V., Kavanagh K.M., Slawnych M.P. (2007). Noninvasive risk assessment early after a myocardial infarction the REFINE study. J. Am. Coll. Cardiol. 50, 2275-2284.
15. Bauer A., Barthel P., Schneider R. et al. (2009a). Improved stratification of auto-nomic regulation for risk prediction in post-infarction patients with preserved left ventricular function (ISAR-Risk). Eur. Heart J. 30, 576-583.
16. Barthel P., Bauer A., Muller A. (2011). Reflex and tonic autonomic markers for risk stratification in patients with type 2 diabetes surviving acute myocardial infarction. Diabetes Care 34, 1833-1837.
17. Huikuri H.V., Exner D.V., Kavanagh K.M. et al. (2010). Attenuated recovery of heart rate turbulence early after myocardial infarction identifies patients at high risk for fatal or near-fatal arrhythmic events. Heart Rhythm 7, 229-235.
18. Bauer A., Guzik P., Barthel P. et al. (2005). Reduced prognostic power of ventric-ular late potentials in post-infarction patients of the reperfusion era. Eur. Heart J. 26, 755-761.
19. Bauer A., Watanabe M., Barthel P. et al. (2006b). QRS duration and late mortality in unselected post-infarction patients of the revascularization era. Eur. Heart J. 27, 427-433.
20. Bauer A., Kantelhardt J.W., Barthel P. et al. (2006а). Deceleration capacity of heart rate as a predictor of mortality after myocardial infarction: cohort study. Lancet 367, 1674-1681.
21. Bauer A., Kantelhardt J.W., Bunde A. et al. (2006c). Phase-rectified signal aver-aging detects quasiperiodicities in non-stationary data. Physica A 364, 423-434.
22. Bauer A., Barthel P., Muller A., et al. (2009c). Risk prediction by heart rate tur-bulence and deceleration capacity in post infarction patients with preserved left ventricular func-tion retrospective analysis of 4 independent trials. J. Electrocardiol. 42, 597-601.
23. La Rovere M. T., Bigger J. T. Jr., Marcus F. I., et al. (1998). Baroreflex sensitivity and heart-rate variability in prediction of total cardiac mortality after myocardial infarc-tion.ATRAMI (autonomic tone and reflexes after myocardial infarction) investigators. Lancet 351, 478–484.
24. Barthel P., Bauer A., Schneider R. and Schmidt G. (2005). Impact of age on prog-nostic significance of heart rate turbulence (abstract). Circulation (Suppl.) 112, U456.
