Тубинфицирование у детей что это такое

Тубинфицирование у детей — что это такое и чем опасно?

Туберкулез — это страшная неизлечимая болезнь, которую боится каждый.

Поэтому при постановке диагноза «тубинфицирование» у детей, родители впадают в панику, так как точно не знают, что это такое и нужно ли лечить.

На самом деле, это не тоже самое, что туберкулез, хотя повод для беспокойства присутствует.

Суть проблемы

Возбудителями туберкулеза являются палочки Коха — микобактерии Micobacterium tuberculosis.

Тубинфицирование у детей не означает, что ребенок болен. Просто в его организме присутствуют эти бактерии.

По МКБ 10 заболевание имеет код А16. Палочки живут в организме ребенка, но не провоцируют болезнь.

Большинство людей являются носителями инфекции, та как им была проведена профилактическая прививка БЦЖ, которая также содержит живую туберкулезную палочку. Очень маленький процент детей невосприимчив к бациллам.

Тубинфицированный ребенок не опасен для окружающих, так как не является больным. Однако, он требует постоянного врачебного наблюдения, ведь при ослаблении иммунитета может возникнуть вторичный туберкулез.

Диагностика и симптомы

Заподозрить тубинфицирование врач может после положительной пробы манту. Положительными считаются:

В этих случаях ребенку назначают Диаскинтест. Отсутствие реакции на тест говорит о том, что ребенок инфицирован, но болезнь находится в неактивной стадии.

Если у детей ранее была отрицательная проба манту, она становится положительной, это называется «вираж туберкулиновой реакции», при котором ребенок считается «угрожаемым по туберкулезу».

Выраженность симптомов зависит от степени инфицированности и от иммунитета ребенка. Часто не наблюдается никаких проявлений. Признаки, по которым родители могут заподозрить заболевание:

О симптомах и лечении тромбоцитопенической пурпуры у детей читайте здесь.

Консультация фтизиатра

При появлении симптомов на фоне положительной пробы ребенок направляется на консультацию фтизиатра. Для консультации врача необходимо при себе иметь:

При врачебном осмотре обнаруживаются следующие изменения:

Подозрение на тубинфицированность вызывают сочетание всех симптомов, если у ребенка не выявлено других причин для изменения состояния здоровья.

Для подтверждения диагноза врач назначает дополнительное исследование:

В крови наблюдается умеренное повышение лейкоцитов, СОЭ, моноцитоз, лимфоцитопения. Бактерии в мокроте не обнаруживаются. Для исключения открытого туберкулезного процесса доктор может рекомендовать проведение рентгенологического исследования легких.

Для этого требуется письменное согласие родителей. При отсутствии открытого процесса никаких изменений на рентгеновских снимках не будет выявлено.

Условия для назначения рентгена:

Причины возникновения

Туберкулезная палочка может попасть в организм ребенка следующими путями:

Однако, попадание палочки не означает обязательное развитие болезни. Если у ребенка хороший иммунитет, то бактерии находятся в организме в спящем состоянии.

При возникновении благоприятных условий они могут активизироваться. Факторы, которые могут спровоцировать развитие туберкулеза при наличии инфицирования:

Только у 5% инфицированных детей может произойти активизирование инфекции.

Тубинфицированные дети не опасны для окружающих, могут посещать детский сад, школу.

Им разрешены все прививки, кроме БЦЖ.

Лечение

Лечение препаратами назначают в случае виража туберкулиновой реакции, а также если у ребенка имеются выраженные симптомы тубинфицирования. Также применение препаратов показано при положительном результате Диаскинтеста.

Для терапии инфицированных детей применяют препарат Изониазид. В данном случае лечение имеет профилактический характер, направлено на предупреждение развития болезни. Применение средства уменьшает риск проявления туберкулеза в 9 раз.

Изониазид — эффективный противотуберкулезный препарат, обладает выраженным антибактериальным действием. Эффективен в отношении внутри- и внешнеклеточных форм палочек Коха, особенно активно делящихся.

Средство не оказывает отрицательного действия на микрофлору пациента. Лекарство выдается ребенку бесплатно. Противопоказания к применению лекарства:

Применение препарата может вызвать ряд побочных эффектов:

Для того, чтобы минимизировать отрицательные проявления, детям назначается одновременный прием гепатопротекторов (карсил, эссливер форте).

Также ребенок должен принимать витамин В6 и глюконат кальция. Врач может только рекомендовать профилактическое лечение, однако, родители имеют право отказаться от него в письменной форме.

Как лечить трахеит у ребенка? Узнайте об этом из нашей статьи.

Наблюдение и рекомендации

Если у ребенка присутствует вираж туберкулиновой пробы, фтизиатр принимает решение о постановке на учет. Длительность нахождения на учете составляет от 3 месяцев до года, может быть продлена до двух лет в случаях:

Также ребенку необходимо создать условия для повышения сопротивления организма:

Прогноз и профилактика

В случае несвоевременного диагностирования тубинфицирования у ребенка может развиться первичный туберкулез легких или лимфоузлов.

Если лечение инфицирования было проведено правильно, то прогноз благоприятный. В большинстве случаев диагноз снимается и ребенок больше не состоит на учете фтизиатра.

Профилактика заражения включает в себя:

Профилактические мероприятия должны начинаться с новорожденного возраста и продолжаться всю жизнь.

Только в этом случае удастся избежать встречи с опасным заболеванием.

Доктор Комаровский о пробе Манту в этом видео:

Убедительно просим не заниматься самолечением. Запишитесь ко врачу!

Убедительно просим не заниматься самолечением. Запишитесь ко врачу!

Источник

Туберкулез у детей

Содержание статьи

Туберкулез относится у детей к числу специфических заболеваний инфекционно-воспалительного характера. Поражает разные органы и ткани, вызывается палочкой Коха. Болезнь протекает с формированием туберкулезных гранулем, то есть очагов воспаления. Детьми патология переносится значительно тяжелее, чем взрослыми людьми, потому что еще слаб иммунитет, а значит ответ на инфекцию недостаточный. Защитных сил организма не хватает для подавления болезни и даже ее локализации в каком-то органе. Распространение же процесса является причиной необратимых последствий. Поэтому очень важна ранняя профилактика, которая начинается, когда малыш еще находится в периоде новорожденности.

Основные пути заражения:

Симптомы и первые признаки туберкулеза у детей

В первую очередь туберкулез у детей проявляется такими клиническими признаками, как:

Формы туберкулеза и ранние признаки

Клинические проявления по возрастам детей

Проявления хронической формы:

Причины возникновения

Палочка Коха обладает оболочкой, устойчивой к кислотной среде. Она способна выживать при замораживании, высушивании, под воздействием щелочей и мн. др. Характеризуется способностью к образованию так называемых L-форм с повышенной приспосабливаемостью. Наиболее патогенными для людей являются микробактерии:

В организм микробактерии попадают контактным, воздушным, смешанным и другими путями. Так формируется первый воспалительный очаг. Ребенок может быть инфицирован также во время беременности матери – через плаценту либо в ходе родов, если прогладывает околоплодные воды. Источник:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24548085
Marais BJ Tuberculosis in children
J Paediatr Child Health. 2014 Oct;50(10):759-67. doi: 10.1111/jpc.12503. Epub 2014 Feb 19

В группу риска входят дети:

Виды и формы патологии

По периоду протекания в медицине выделяют стадии:

Как протекает заболевание?

Механизм развития такой инфекции включает несколько этапов:

Диагностирование: как определить туберкулез легких у ребенка?

Применяется несколько способов определения в организме этой болезни:

Лечение

Химиотерапия, антибиотики

Применяются бактерицидные и бактериостатические препараты, которые позволяют достичь полного восстановления. При этом важно правильное сочетание препаратов с учетом устойчивости некоторых бактерий к терапии данного вида. Сначала лечение направлено на подавление роста бактерий и исключение их устойчивости к медикаментам. Затем устраняется остаточная инфекция в клетках. Длительность терапии – 6-12 месяцев.

Хирургия

В качестве радикальной методики практикуется резекция легких. Операция проводится при стенозах бронхов, фиброзно-кавернозном поражении, эмпиеме плевры, абсцессах в легких, туберкулемах, склонных к прогрессированию и др. Кроме этого, применяют декортикацию, то есть удаление фиброзных слоев, и кавернотомию – очищение вскрытой каверны.

DOTS

Система терапии, состоящая из нескольких уровней: бактериоскопическое исследование, химиотерапия, противотуберкулезное лечение.

Источник

Туберкулез у детей

Туберкулез у детей – специфическое инфекционно-воспалительное поражение различных тканей и органов, вызываемое микобактериями туберкулеза. Основными клиническими формами туберкулеза у детей служат ранняя и хроническая туберкулезная интоксикация, первичный туберкулезный комплекс, туберкулезный бронхоаденит, острый милиарный туберкулез; реже встречаются туберкулезный менингит, мезаденит, туберкулез периферических лимфоузлов, кожи, почек, глаз, костно-суставной системы. Диагностика туберкулеза у детей включает микроскопию, бакпосев, ПЦР исследование биологических сред; постановку туберкулиновых проб, рентгенографию, томографию, бронхоскопию и пр. При туберкулезе у детей показано назначение туберкулостатических препаратов.

МКБ-10

Общие сведения

Туберкулез у детей – инфекционное заболевание, протекающее с образованием специфических воспалительных очагов (туберкулезных гранулем) в различных органах. Туберкулез относится к группе социально опасных заболеваний, поскольку в последние десятилетия отмечается неуклонный рост заболеваемости не только среди взрослых, но также среди детей и подростков. Заболеваемость детей туберкулезом в целом по России в последние годы составила 16-19 случаев на 100 тыс. человек, а инфицированность детей в возрасте до 14 лет микобактериями туберкулеза – от 15 до 60%, что отражает общую неблагоприятную эпидемическую ситуацию и наличие большого «резервуара» тубинфекции. Первостепенную задачу педиатрии и фтизиатрии на настоящем этапе представляют профилактика и раннее выявление туберкулеза у детей.

Причины

Микобактерия туберкулеза (туберкулезная палочка, палочка Коха) благодаря наличию кислотоустойчивой стенки может сохранять жизнеспособность и вирулентность в различных условиях внешней среды – при высушивании, замораживании, воздействии кислот, щелочей, антибиотиков и т. п. Способность к образованию L-форм обусловливает широкий диапазон изменчивости морфологических свойств и приспосабливаемость к существованию в различных условиях. Высокопатогенными для человека являются 2 вида возбудителя: Mycobacterium tuberculosis humans (человеческого типа) и Mycobacterium bovis (бычьего типа).

Микобактерии туберкулеза могут попадать в организм ребенка аэрогенным, алиментарным, контактным, смешанным путем, в соответствии с чем образуется первичный очаг воспаления. У детей может иметь место внутриутробное трансплацентарное инфицирование туберкулезом или итранатальное, во время родов при аспирации околоплодных вод.

К группе повышенного риска по заболеваемости туберкулезом принадлежат дети:

В большинстве случае дети заражаются туберкулезом дома и в семье, однако возможны эпидемические вспышки в детских садах и школах, внутрибольничное инфицирование, заражение в других общественных местах. Наиболее восприимчивыми к туберкулезу оказываются дети в возрасте до 2-х лет – для них характерны генерализованные формы инфекции (милиарный туберкулез, туберкулезный сепсис). Среди детей старше 2-х лет чаще встречается туберкулез органов дыхания (75% случаев), значительно реже – все другие формы.

Патогенез

Вначале туберкулез у детей манифестирует как общая инфекция, затем при благоприятных для возбудителя условиях развиваются очаги поражения (туберкулезные бугорки) в том или ином органе. Исходом первичного туберкулезного процесса может служить полное рассасывание, фиброзная трансформация и кальцинация очагов, где нередко сохраняются живые микобактерии туберкулеза. При реинфицировании происходит обострение и прогрессирование туберкулезного процесса, нередко с диссеминацией микобактерий и образованием множественных очагов в других органах (вторичный туберкулез).

Классификация

Классификация форм туберкулеза у детей учитывает клинико–рентгенологические признаки, течение, протяженность (локализацию) процесса:

I. Ранняя и хроническая туберкулезная интоксикация детей и подростков.

II.Туберкулезное поражение органов дыхания у детей:

III.Туберкулез других локализаций у детей:

По периоду течения туберкулезного процесса различают фазу инфильтрации, распада, обсеменения, рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления. По факту бацилловыделения различают туберкулезный процесс с выделением M. tuberculosis (БК+) и без выделения M. tuberculosis (БК ).

В рамках данного обзора остановимся на основных формах туберкулеза органов дыхания у детей. Туберкулез почек, туберкулез гортани, генитальный туберкулез рассмотрены в соответствующих самостоятельных статьях.

Симптомы туберкулеза у детей

Ранний период первичной туберкулезной инфекции

Туберкулезная интоксикация детей и подростков

Представляет собой промежуточную форму между первичным инфицированием и развитием локального туберкулезного процесса, определяемого рентгенологическими и другими методами. Клиническое течение данной формы туберкулеза у детей характеризуется неспецифическими проявлениями: недомоганием, раздражительностью, ухудшением аппетита, головной болью, тахикардией, диспепсией, остановкой или снижением массы тела, склонностью к интеркуррентным заболеваниям (ОРВИ, бронхитам).

Типичен длительный беспричинный субфебрилитет, на фоне которого появляются температурные свечи до 38-39°С; отмечается повышенная потливость особенно во время сна. Туберкулезная интоксикация сопровождается специфической реакцией лимфоузлов – их множественным увеличением (микрополиаденией).

Если признаки туберкулезной интоксикации у детей сохраняются более 1 года, состояние расценивается как хроническое.

Первичный туберкулезный комплекс

Данная форма туберкулеза у детей характеризуется триадой признаков: развитием специфической реакции воспаления в очаге внедрения инфекции, лимфангитом и поражением региональных лимфоузлов. Развивается при сочетании массивности и высокой вирулентности туберкулезной инфекции со снижением иммунобиологических свойств организма. Первичный туберкулезный комплекс может локализоваться в легочной ткани (95%), кишечнике, реже – в коже, миндалинах, слизистой оболочке носа, в среднем ухе.

Заболевание может начинаться остро или подостро; маскироваться под грипп, острую пневмонию, плеврит либо протекать бессимптомно. Клинические проявления включают интоксикационный синдром, субфебрилитет, кашель, одышку. Изменения в первичном очаге проходят инфильтративную фазу, фазу рассасывания, уплотнения и кальцинации (формирования очага Гона).

Туберкулезный бронхоаденит

Бронхоаденит или туберкулез внутригрудных лимфатических узлов у детей протекает со специфическими изменениями лимфоузлов корня легкого и средостения. Частота этой клинической формы туберкулеза у детей достигает 75-80%.

Кроме субфебрилитета и симптомов интоксикации, у ребенка появляется боль между лопаток, коклюшеподобный или битональный кашель, экспираторный стридор, обусловленные сдавлением увеличенными внутригрудными лимфоузлами трахеи и бронхов. При осмотре обращает внимание расширение подкожной венозной сети в верхних отделах груди и спины.

Осложнениями туберкулезного бронхоаденита у детей могут являться эндобронхит, ателектазы или эмфизема легких. Данный клинический вариант туберкулеза у детей требует дифференциации с саркоидозом Бека, лимфогранулематозом, лимфосаркомой, неспецифическими воспалительными аденопатиями.

Диагностика

Многообразие клинических «масок» и проявлений туберкулеза у детей создает определенные трудности в своевременной диагностике заболевания. Поэтому дети с подозрением на туберкулез в обязательном порядке должны направляться педиатром на консультацию к фтизиатру. В специализированном противотуберкулезном учреждении проводится комплексная диагностика, включающая сбор анамнеза с выявлением возможных источников и путей заражения, физикальное, инструментальное и лабораторное обследование.

Лечение туберкулеза у детей

Принципы терапии туберкулеза у детей подразумевают поэтапность, преемственность и комплексность. Основные этапы включают лечение в условиях стационара, специализированного санатория и противотуберкулезного диспансера. Длительность курса терапии составляет в среднем 1,5-2 года. Важная роль в организации лечения туберкулеза у детей отводится санитарно-диетическим мероприятиям (высококалорийному питанию, пребыванию на свежем воздухе, обучению режиму кашля).

Комплексная терапия туберкулеза у детей включает химиотерапевтическое, хирургическое и реабилитационное воздействие. Режим специфического противотуберкулезного лечения (комбинация препаратов, длительность приема, необходимость госпитализации) определяется детским фтизиатром на основании формы заболевания и наличия бацилловыделения.

Дети с виражом туберкулезных реакций не нуждаются в госпитализации и лечатся амбулаторно одним противотуберкулезным препаратом (изониазидом, фтивазидом) в течение 3-х месяцев. Диспансерное наблюдение продолжается 1 год, после чего при отрицательных данных клинико-лабораторного обследования ребенок может быть снят с учета. В остальных случаях в соответствии с индивидуальными показаниями используются комбинации из 2-х, 3-х и 4-х и более противотуберкулезных препаратов, основными из которых являются стрептомицин, рифампицин, изониазид, пиразинамид и этамбутол. Курс лечения туберкулеза у детей подразделяется на фазу интенсивной терапии и фазу поддерживающей терапии.

В случае сохранения выраженных остаточных явлений через 6-8 месяцев после активной терапии туберкулеза у детей решается вопрос о хирургическом вмешательстве.

Прогноз и профилактика

Исходом и лечения может являться значительное улучшение, улучшение, отсутствие перемен, ухудшение течения туберкулеза у детей. В большинстве случаев при правильном лечении достигается полное выздоровление. Серьезный прогноз туберкулеза может ожидаться у детей раннего возраста, при диссеминации процесса, развитии туберкулезного менингита.

Специфическая профилактика туберкулеза у детей начинается в период новорожденности и продолжается в подростковом возрасте (см. Вакцинация против туберкулеза). Большую роль в вопросе профилактики туберкулеза у детей играет систематическая туберкулинодиагностика, улучшение санитарно-гигиенических условий, рациональное вскармливание, физическое закаливание детей, выявление взрослых больных туберкулезом.

Источник

Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) у детей. Клинические рекомендации.

Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) у детей

Оглавление

Ключевые слова

Список сокращений

АРВТ – антиретровирусная терапия

БЦЖ – вакцина туберкулезная (бацилла Кальметта-Жерена)

БЦЖ-М – вакцина туберкулезная для щадящей вакцинации (бацилла Кальметта-Жерена)

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВОЗ – всемирная организация здравоохранения

ГДУ – группа диспансерного учета

ДУ – диспансерный учет

КТ – компьютерная томография

ЛТИ – латентная туберкулезная инфекция

МБТ – микобактерии туберкулеза;

МКБ 10 – международная классификация болезней 10 пересмотра

МЛУ – множественная лекарственная устойчивость

МРТ – магнитно-резонансная томография

ПВА – поствакцинальная аллергия

ПТП – противотуберкулезные препараты

РППТИ – ранний период первичной туберкулезной инфекции

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФАП – фельдшерско-акушерский пункт

ФНО-? — фактор некроза опухоли – альфа

CD 4 – рецептор вируса иммунодефицита человека на поверхности Т-лимфоцитов

HU – денситометрические показатели плотности при проведении рентгенологических исследований

T-SPOT.TB – иммунологический тест на туберкулезную инфекцию, основанный на высвобождении Т-лимфоцитами гамма-интерферона

Термины и определения

«Вираж» туберкулиновых реакций – конверсия отрицательных реакций на внутрикожное введение туберкулина в положительную, не связанную с вакцинацией против туберкулеза, или нарастание реакции на фоне поствакцинальной аллергии (ПВА) в течение года на 6 мм и более.

Иммунодиагностика – совокупность диагностических тестов, позволяющих обнаружить реакцию иммунной системы на наличие микобактерий туберкулеза (МБТ) в организме человека.

Локальный туберкулез – состояние организма с наличием клинических и рентгенологических проявлений поражения органов и систем, вызванного МБТ.

Поствакцинальная аллергия – положительные реакции на внутрикожное введение туберкулина, связанные с вакцинацией против туберкулеза.

Различные проявления туберкулезной инфекции – все возможные состояния организма, обусловленные наличием в организме человека МБТ.

Факторы риска заболевания туберкулезом – совокупность признаков и данных анамнеза, повышающих риск развития локального туберкулеза.

1. Краткая информация

1.1. Определение

Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) – состояние, при котором МБТ присутствуют в организме человека, обусловливая положительные реакции на иммунологические тесты, в том числе на аллергены туберкулезные, при отсутствии клинических и рентгенологических признаков заболевания туберкулезом [2, 3, 4].

1.2. Этиология и патогенез

Состояние ЛТИ возникает при инфицировании организма человека МБТ. Первичное инфицирование наиболее часто происходит в детском возрасте. Возможны практически все имеющиеся пути заражения: воздушно-капельный (наиболее распространен), воздушно-пылевой, контактный, алиментарный, наиболее редко вертикальный (от матери к ребенку). В дальнейшем течении туберкулезной инфекции выделяют три периода (таблица 1).

Период туберкулезной инфекции

Длительность

Клинические проявления

6-8 недель (с момента заражения человека МБТ до развития специфической гиперчувствительности замедленного типа)

Различна – от нескольких месяцев до продолжительности всей жизни человека

Положительные иммунологические тесты

3. Заболевание туберкулезом – локальное поражение различных органов и систем

Зависит от формы туберкулеза, тяжести течения, наличия осложнений, переносимости лечения

Синдром интоксикации, симптомы локального поражения органа и системы

Аллергический период характеризуется наличием специфической сенсибилизации – формированием гиперчувствительности замедленного типа, проявлением которой являются положительные иммунологические тесты. В настоящее время установлено, что с момента инфицирования МБТ в течение первого года заболевание развивается у 5% инфицированных людей, в течение всей оставшейся жизни туберкулез развивается еще у 5%, т.е. пожизненный риск заболевания туберкулезом среди инфицированных составляет 10%. Чем продолжительней предаллергический период, тем лучше прогноз. Наличие различных факторов может способствовать повышению риска развития локального туберкулеза. Так, при наличии ВИЧ-инфекции ежегодный риск заболевания туберкулезом на фоне ЛТИ составляет 10%, а пожизненный риск – 50%. Факторы, повышающие риск заболевания туберкулезом, представлены в таблице 2 [1, 5].

Факторы риска заболевания туберкулезом

Контакт с больными туберкулезом людьми:

— производственный (на работе, в школе)

Контакт с больными туберкулезом животными

Отсутствие вакцинации против туберкулеза (БЦЖ, БЦЖ-М)

Сопутствующие хронические заболевания:

— инфекции мочевыводящих путей

— заболевания, требующие длительной цитостатической, иммуносупрессивной (в том числе генно-инженерными биологическими препаратами) терапии (более одного месяца)

Иммунодефициты первичные и вторичные, ВИЧ-инфекция

Часто болеющие дети

Младший возраст (от 0 до 3 лет)

Препубертатный и подростковый возраст (от 13 до 17 лет)

— алкоголизм родителей, наркомания у родителей

— пребывание родителей в местах лишения свободы, безработица родителей

— беспризорность детей и подростков, попадание детей в детские приюты, детские дома, социальные центры и т.д., лишение родителей родительских прав

— мигранты, беженцы и др.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

Комментарии: При наличии указанных факторов риск заболевания туберкулезом повышается [1, 2, 3, 4, 5, 15, 16].

1.3. Эпидемиология

1 Приказ Минздрава России от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»

2 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29.12.2014 г. № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания»

1.4. Кодирование по МКБ 10

1.5. Классификация

В развитии туберкулезной инфекции принято выделять:

• ранний период первичной туберкулезной инфекции (РППТИ) – первый год с момента инфицирования ребенка МБТ;

2. Диагностика

1 Федеральный закон от 21.11.2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

Комментарии: Массовая иммунодиагностика позволяет обеспечить эффективность работы по раннему выявлению туберкулеза у детей и подростков и сформировать группы риска, подлежащие наблюдению у врача-фтизиатра с целью предотвращения заболевания туберкулезом [1, 2, 5, 8, 9, 10, 11].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

Комментарии: Вакцинации (дети старше двух месяцев, не получившие прививку в роддоме) и ревакцинации (дети в возрасте 6-7 лет) против туберкулеза подлежат дети, имеющие отрицательную пробу Манту. Положительная проба Манту требует проведения дифференциальной диагностики между поствакцинальной и инфекционной аллергии [1, 2, 5].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

Комментарии: Препарат вводят строго внутрикожно. Для проведения пробы применяют туберкулиновые шприцы и тонкие короткие иглы с косым срезом. Перед употреблением необходимо проверить дату их выпуска и срок годности. Флакон с препаратом после вскрытия допускается хранить не более 2 часов. Шприцем набирают 0,2 мл (две дозы) препарата и выпускают раствор до метки 0,1 мл в стерильный ватный тампон. Пробу проводят обследуемым в положении сидя. После обработки участка кожи на внутренней поверхности средней трети предплечья 70% этиловым спиртом, в верхние слои натянутой кожи параллельно ее поверхности вводят 0,1 мл препарата [5].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

Как правило, тщательное изучение динамики туберкулиновых проб (в сочетании с данными анамнеза и возрастом ребенка) позволяет с большой долей вероятности зарегистрировать у ребенка ПВА. Уметь ориентироваться в результатах массовой туберкулинодиагностики должен прежде всего врач-педиатр, чтобы своевременно направить пациента к врачу-фтизиатру.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

Признак

Положительные реакции на пробу Манту – аллергия к туберкулину

Поствакцинальная

Инфекционная

Связь с вакцинацией против туберкулеза – появление положительных реакций через 1-2 года после вакцинации

Динамика ежегодных туберкулиновых реакций

• Впервые положительные реакции

• Нарастание реакций за год на 6 мм и более

• Постепенное нарастание реакций до размера 12 мм и более

• Стойко сохраняющиеся реакции на одном уровне – монотонные туберкулиновые пробы

Только отрицательная реакция

Может быть положительная

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

Комментарии: Отсутствие необходимости отбора детей старше 7 лет на ревакцинацию против туберкулеза и большая частота наличия у детей положительных реакции на пробу Манту делают ее проведение в данной возрастной группе нецелесообразной [8 – 11, 17].

АТР в стандартном разведении представляет собой рекомбинантный белок, продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli BL21(DE3)/pCFP-ESAT, разведенный в стерильном изотоническом фосфатном буферном растворе, с консервантом (фенол). Содержит два компонента, присутствующие в вирулентных штаммах микобактерий туберкулеза и отсутствующие в вакцинном штамме БЦЖ. Регистрационный номер: ЛСР–006435–08. Действие препарата АТР основано на выявлении клеточного иммунного ответа на специфические для Mycobacterium tuberculosis антигены. При внутрикожном введении АТР вызывает у лиц с туберкулезной инфекцией специфическую кожную реакцию, являющуюся проявлением гиперчувствительности замедленного типа.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

1. Диагностика туберкулеза и оценка активности процесса;

2. Выявление лиц с высоким риском развития активного туберкулеза;

3. Дифференциальная диагностика туберкулеза;

4. Дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии (гиперчувствительности замедленного типа);

5. Оценка эффективности противотуберкулезного лечения в комплексе с другими методами.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

Комментарии: Положительные реакции на АТР свидетельствуют о наличии гиперчувствительности замедленного типа на рекомбинантный белок CFP10-ESAT6, отсутствующий в вакцинном штамме БЦЖ [6]. Техника постановки внутрикожной пробы с АТР идентична постановке пробы Манту.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++).

Комментарии: Использование десенсибилизирующих препаратов позволяет уменьшить проявления у ребенка аллергии немедленного типа [2, 5].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

Комментарии: Отсутствие влияния на выраженность реакций вакцинации против туберкулеза позволяет расценивать результат как гиперергический с 15 мм и выше [6, 17].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+).

Комментарии: Пробы на высвобождение ИФН-g имеют высокое прогностическое значение: лица с положительными результатами заболевают в течение двух последующих лет гораздо чаще, чем туберкулиноположительные. Это является аргументом для первоочередного проведения у лиц с положительными результатами этих проб превентивной химиотерапии [3, 4].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

Комментарии: Своевременное проведение профилактических противотуберкулезных мероприятий в отношении контактных лиц позволяет снизить заболеваемость в очагах туберкулезной инфекции в 5 – 7 раз [1, 2, 3, 4, 5, 7].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

Комментарии: Своевременное направление детей и подростков к врачу-фтизиатру позволяет обеспечить эффективность работы по раннему выявлению туберкулеза у детей и подростков и сформировать группы риска, подлежащие наблюдению у врача-фтизиатра с целью предотвращения заболевания туберкулезом [1, 2, 5, 8, 9, 10, 11].

В соответствии с данными рекомендациями показаниями для направления ребенка к врачу-фтизиатру являются:

1) впервые положительная реакция на пробу Манту, не связанная с предшествующей вакцинацией против туберкулеза («вираж»);

2) усиливающаяся чувствительность к туберкулину;

3) выраженная и гиперергическая чувствительность к туберкулину;

4) сомнительные и положительные реакции на АТР;

5) положительные реакции на тесты in vitro, основанные на высвобождении Т-лимфоцитами ИФН-g в ответ на специфические антигены МБТ.

1) о вакцинации (ревакцинации) против туберкулеза (БЦЖ, БЦЖ-М);

2) результаты предыдущих иммунологических тестов;

3) о контакте с больными туберкулезом;

4) результаты флюорографического обследования окружения ребенка;

5) перенесенные хронические и аллергические заболевания;

6) предыдущие обследования у фтизиатра;

7) наличие сопутствующей патологии (по заключению врачей-специалистов).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

Комментарии: Тщательный сбор анамнеза позволяет формировать группы высокого риска заболевания туберкулезом с проведением полного объема профилактических противотуберкулезных мероприятий [1, 2, 5, 8, 9, 10, 11].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

2.1. Жалобы и анамнез.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

2.2. Физикальное обследование.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+).

Комментарии: Симптомы интоксикации и локального поражения органов и систем у лиц с ЛТИ отсутствуют. Наличие интоксикационного синдрома (повышение температуры тела, потливость, слабость, снижение массы тела), респираторного синдрома (кашель, боль в груди), параспецифических реакций свидетельствуют о наличии локального туберкулеза [1, 2, 5].

2.3. Лабораторная диагностика.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

2.4. Инструментальная диагностика.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

Комментарии: У лиц с ЛТИ лучевые методы позволяют исключить локальное поражение органов грудной клетки [1 – 5].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

При проведении КТ рекомендуется руководствоваться критериями оценки внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) при КТ органов грудной полости приведенными в приложении Г.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+)

Комментарии: Следует избегать гипердиагностики туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей [12].

2.5. Иная диагностика

1. Внутрикожная проба с АТР (если не была проведена в условиях общей лечебной педиатрической сети), возможна одновременная постановка пробы Манту и с АТР на разных руках;

2. Анализы крови, основанные на высвобождении Т-лимфоцитами ИФН-g (по показаниям).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

Комментарии: Без проведения иммунодиагностики невозможно сделать заключение о наличии ЛТИ в организме человека [3, 4].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+).

Комментарии: При отсутствии признаков функциональных нарушений (связанных с туберкулезной инфекцией) со стороны каких либо органов и систем, локальных изменений специфического характера (по КТ) на фоне положительных тестов на высвобождение ИФН-g и/или пробы с АТР, выявляющих в организме пациента популяции активно метаболизирующих МБТ, можно констатировать наличие ЛТИ [1, 2, 5, 6, 7].

3. Лечение

Цель лечебных мероприятий при ЛТИ – вторичная профилактика заболевания туберкулезом.

3.1. Консервативное лечение

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

Комментарии: Проведение превентивной химиотерапии ЛТИ уменьшает риск развития туберкулеза в дальнейшем в 5-7 раз [1 – 5, 13, 14].

Показания к превентивной химиотерапии:

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

1) Прием противотуберкулезных препаратов (ПТП) строго под контролем медицинского работника в условиях:

• туберкулезного санатория, специализированного детского сада;

• стационара круглосуточного пребывания (детское отделение);

• стационара дневного пребывания;

• амбулаторного лечения (при изоляции источника заражения) с привлечением лечебно-профилактического учреждения общей лечебной сети (близость от места проживания, фельдшерско-акушерского пункта (ФАП).

2) Повышение приверженности родителей (законных представителей) к проведению превентивной химиотерапии:

• проведение бесед с родителями;

• приглашение родителей на ВК противотуберкулезного учреждения при высоком риске заболевания туберкулезом и низкой приверженности к лечению.

3) Интермиттирующий метод приема ПТП только при плохой их переносимости. Рифампицин интермиттирующим методом использовать не рекомендуется.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

Препарат

Суточные дозы препаратов

мг/кг массы тела

Максимальные суточные дозы препаратов

Побочные реакции

Неврит зрительного нерва

** препараты входят в перечень ЖНВЛП

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+).

Комментарии: При проведении превентивной химиотерапии ЛТИ необходимо оценить потенциальную пользу от лечения и риск развития побочных и нежелательных реакций на препараты [1, 3, 4, 5].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+).

Комментарии: При проведении превентивной химиотерапии ЛТИ необходимо оценить потенциальную пользу от лечения и риск развития побочных и нежелательных реакций на препараты [1, 3, 4, 5].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+).

Комментарии: Режимы превентивной химиотерапии ЛТИ назначаются в зависимости от факторов риска развития туберкулеза и положительной реакции на АТР или на высвобождение ИФН-g [3, 4, 13, 14 ].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

Комментарии: Сочетание рифампицина с пиразинамидом нежелательно из-за более высокого риска гепатотоксичности [4].

В исключительных случаях возможна монотерапия изониазидом не менее 6 месяцев.

Нулевой А (0А) режим – назначают 2 противотуберкулезных препарата на 3 месяца (90 доз).

Нулевой Б (0Б) режим – назначают 2 противотуберкулезных препарата на 6 месяцев (180 доз).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2+)

Комментарии: Следует иметь ввиду, что инфицирование могло произойти лекарственно чувствительным штаммом МБТ. Отсутствие превентивной химиотерапии должно компенсироваться тщательным контролем развития активного туберкулеза и увеличением длительности наблюдения за пациентом. Если предполагаемый риск заболевания высок, то врачами-клиницистами может быть назначена превентивная химиотерапия. Рекомендуется либо стандартный режим лечения ЛТИ, либо индивидуальный режим с учетом чувствительности МБТ у предполагаемого источника. [3, 4].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+).

Комментарии: При проведении превентивной химиотерапии ЛТИ необходимо оценить потенциальную пользу от лечения и риск развития побочных и нежелательных реакций на препараты [1, 3, 4].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+).

Комментарии: При проведении превентивной химиотерапии ЛТИ необходимо оценить потенциальную пользу от лечения и риск развития побочных и нежелательных реакций на препараты [1, 3, 4].

К обязательным рекомендациям контрольного обследования относятся:

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++).

Комментарии: На фоне проведения превентивной химиотерапии ЛТИ отмечается уменьшение уровня чувствительности кожных проб [1, 5, 13, 14].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+).

• Превентивную химиотерапию проводят под наблюдением врача-фтизиатра, который обеспечивает правильность и эффективность лечения.

• При наличии контакта с больным туберкулёзом обязательным условием проведения превентивной химиотерапии является изоляция пациента от источника инфекции.

• Организационную форму проведения лечения определяют с учетом эпидемической опасности очага инфекции, материально-бытовых условий жизни ребенка и его психологических особенностей, степени социальной адаптации и местных условий, выбранного режима профилактического лечения.

• Превентивная химиотерапия проводится однократно, решение о каждом последующем курсе принимается врачебной комиссией (ВК).

4. Реабилитация

1 п. 1. ст. 40 Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2++).

Комментарии: Широкий комплекс оздоровительных мероприятий имеет большое значение в профилактике туберкулеза [1, 2, 5].

Медицинская реабилитация при ЛТИ включает:

Целью всего комплекса медицинской реабилитации при ЛТИ является вторичная профилактика заболевания туберкулезом.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

5.1. Профилактика

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

5.2. Диспансерное наблюдение

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

Комментарии: Диспансерный метод является приоритетным направлением противотуберкулезной работы врача-фтизиатра [1, 2, 5).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1++).

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

6.1. ВИЧ-инфекция

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+).

Комментарии: ВИЧ-инфекция является фактором высокого риска развития туберкулеза. При назначении рифампицина следует учитывать антиретровирусную терапию из-за возможного взаимодействия между лекарственными препаратами. [1 – 5, 15].

Противотуберкулезные препараты с профилактической целью назначает врач фтизиатр, консультируясь с врачом инфекционистом по вопросам ВИЧ-инфекции.

Критерии выбора ПТП:

Основные препараты, рекомендуемые для лечения: изониазид, пиразинамид, рифампицин, этамбутол.

Схемы назначения ПТП: один (монотерапия только изониазидом) или 2 препарата в комбинации; длительность проведения превентивного противотуберкулезного лечения должна составлять не менее 12 недель и до 6 и более месяцев. При глубоком поражении иммунной системы курс превентивной химиотерапии может быть отменен только при эффекте от антиретровирусной терапии (снижение вирусной нагрузки) и подъема уровня СД4-Т-лимфоцитов выше критериев выраженного иммунодефицита (таблица 9).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+).

Комментарии: В случаях нежелательности сочетания изониазида с другими препаратами рекомендуется монотерапия изониазидом в течение 6 месяцев [3, 4, 15].

Рифампицин может быть включен в схему лечения при невозможности назначения пиразинамида и этамбутола и отсутствии приема антиретровирусных препаратов из группы ингибиторов протеазы.

Ограничения для применения рифампицина:

• неудовлетворительное сочетание с антиретровирусной терапией (АРВТ);

• анемия, гранулоцитопения у ребенка.

Режимы превентивной химиотерапии:

• При отсутствии иммунодефицита на ранних стадиях – превентивная химиотерапия проводится по общим правилам.

Длительность превентивной химиотерапии ЛТИ в сочетании с ВИЧ-инфекцией при сомнительной и положительной реакции на пробу с АТР должна составлять не менее 6 месяцев двумя противотуберкулезными препаратами.

При выявлении «виража» туберкулиновых проб (РППТИ), отсутствии дополнительных факторов риска и отрицательной реакции на АТР превентивная химиотерапия проводится двумя препаратами в течение 3 месяцев или одним изониазидом в течение 6 месяцев;

При появлении сомнительной или положительной реакции на АТР через 3 месяца необходим КТ контроль органов грудной клетки и при отсутствии локального туберкулеза лечение необходимо продлить до 6-ти месяцев 2-мя противотуберкулезными препаратами;

• При наличии иммунодефицита: превентивная химиотерапия должна быть индивидуальной.

1). При умеренном иммунодефиците при возможно отрицательных кожных пробах Манту и с АТР, при наличии 2-х и более дополнительных факторов риска (ранее документировано инфицирование МБТ, контакт с больным туберкулезом, другие) превентивная химиотерапия назначается двумя ПТП: изониазид в сочетании с пиразинамидом или этамбутолом в течение 3- 6 месяцев (по решению врача фтизиатра совместно с инфекционистом в зависимости от степени риска развития туберкулеза).

2). При выраженном и тяжелом иммунодефиците, независимо от результатов туберкулиновых проб и реакций на АТР (как правило, пробы отрицательные) при наличии дополнительных факторов риска (ранее инфицирование МБТ, контакт с больным туберкулезом, другие) превентивная химиотерапия проводится двумя ПТП: изониазид в сочетании с пиразинамидом или этамбутолом до подъема уровня СД4 выше критериев выраженного иммунодефицита, но не менее 6 месяцев:

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1+).

Комментарии: Имеются убедительные доказательства пользы от проведения лечения ЛТИ у ВИЧ-инфицированных. [1 – 5, 15].

Иммунные категории

Источник