Туберкулез легких без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении что это

Туберкулез легких с сохраненной чувствительностью МТ c бактериовыделением и без бактериовыделения, II категория, повторные случаи

Общая информация

Краткое описание

Туберкулез – инфекционное заболевание, вызываемое МБТ и характеризующееся развитием клеточной аллергии, специфических гранулем в различных органах и тканях, полиморфной клинической картиной. Туберкулез легких – заболевание, при котором в патологический процесс вовлечена паренхима легких (Руководство по контролю над туберкулезом в РК, Алматы, 2008).

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

— гистологическое исследование (по показаниям).

Инструментальные исследования

Рентгенологические методы исследования органов грудной клетки (обзорная рентгенограмма, по показаниям томограммы и боковые рентгенограммы).
Рентгенологическая картина зависит от формы туберкулеза, давности заболевания, распространенности поражения.

При инфильтративном туберкулезе определяется неоднородное затенение очаговой структуры без четких границ, часто с участками деструкции, наличие очагов засева, реакция плевры.

При фиброзно-кавернозном туберкулезе определяются одна или несколько кольцевидных теней неправильной формы, иногда в просвете каверны определяется секвестр или уровень жидкости, фиброзное уменьшение пораженных отделов легкого, полиморфные очаги, плевральные наслоения, смещение органов средостения в сторону поражения, сужение межреберных промежутков, высокое стояние диафрагмы.

При остром диссеминированном туберкулезе рентгенологически через 10-14 дней от начала заболевания в обоих лѐгких обнаруживаютя симметрично расположенные мелкие (1-2 мм) однотипные очаги округлой формы с довольно чѐткими контурами. Очаги расположены периваскулярно, в виде цепочки.

При подострой диссеминации очаги диаметром от 5-6 до 10-15 мм располагаются в лѐгких также симметрично, по ходу сосудов. Очаги малой и средней интенсивности, с нечѐткими контурами. Возможно слияние таких очагов с образованием фокусов и распада.

При хроническом диссеминированном туберкулезе выявляются группы сливных очагов, более густо расположенные в верхних отделах лѐгких. Из-за большого количества очагов не видны мелкие сосудистые стволы.

При хронической гематогенной диссеминации симметричность расположения очагов нарушается. Очаговые тени локализуются в верхних отделах лѐгких, они полиморфны: разной величины и интенсивности. Лѐгочный рисунок усилен и деформирован в верхних отделах, обеднѐн в нижних (викарная базальная эмфизема). Если появляются полости распада, они располагаются в верхних долях лѐгкого. В рентгенологической картине преобладают тяжистость, сетчатость, на фоне которых определяются множественные мелкие очаги. Очаги локализуются преимущественно в прикорневой области лѐгкого.
При томографическом исследовании увеличенные, частично кальцинированные внутригрудные лимфатические узлы.

При плеврите: интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри, средостение смещается в здоровую сторону. Большие выпоты обусловливают затемнение большой части легочного поля (2/3-3/4 и даже почти всего легкого).

При выпотах небольшого объема затемнение может занимать лишь реберно-диафрагмальный синус, при этом отмечается высокое расположение купола диафрагмы. В дальнейшем, по мере увеличения количества жидкости в полости плевры, купол диафрагмы опускается. Небольшие количества жидкости в плевральной полости выявляются с помощью метода латероскопии, то есть рентгенографии, выполненной в горизонтальном положении на больном боку. При наличии свободной неосумкованной жидкости обнаруживается пристеночная лентовидная тень.

При сформировавшихся плевральных сращениях возникают осумкованные выпоты, которые хорошо распознаются рентгенологически. В зависимости от локализации выделяют осумкованный реберно-диафрагмальный, паракостальный, верхушечный (апикальный), парамедиастинальный, наддиафрагмальный, междолевой выпоты.

При казеозной пневмонии имеется сначала неравномерное, а затем густого диффузного затемнения всей доли легкого без существенного изменения ее объема. Местами в ней можно обнаружить отдельные более плотные, крупные очаги, проекции бронхов и участки просветления, образующиеся в результате быстрого распада казеозных масс. Полное гомогенное затемнение обусловлено отчасти сопутствующим ателектазом. Нередко процесс распространяется на остальные отделы того же или другого легкого.

При лобулярной казеозной пневмонии рентгенологическая картина характеризуется наличием распространенных крупных сливных очагов и отдельных фокусов чаще неправильной формы с размытыми очертаниями. По мере прогрессирования болезни в пневмонических фокусах появляются множественные полости распада, а в других отделах легких — новые бронхогенные очаги, часто быстро сливающиеся и распадающиеся.

При цирротическом туберкулезе. При одностороннем цирротическом туберкулѐзе, который развился в процессе инволюции инфильтративного или фиброзно-кавернозного туберкулѐза, на рентгенограммах обнаруживают хорошо отграниченное затемнение средней и высокой интенсивности. Участки более интенсивного затемнения обусловлены наличием плотных, частично кальцинированных туберкулѐзных очагов или мелких фокусов. Такое затемнение по протяжѐнности соответствует уменьшенному в объѐме поражѐнному участку лѐгкого (сегмент, доля).

Источник

Некоторые инфекционные и паразитарные болезни (A00-B99)

Туберкулез (A15-A19)

инфекции, вызванные Mycobacterium tuberculosis и Mycobacterium bovis

A15 Туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически

A15.0 Туберкулез легких, подтвержденный бактериоскопически с наличием или отсутствием роста культуры

A15.1 Туберкулез легких, подтвержденный только ростом культуры

Состояния, перечисленные в рубрике A15.0, подтвержденные только ростом культуры

A15.2 Туберкулез легких, подтвержденный гистологически

Состояния, перечисленные в рубрике A15.0, подтвержденные гистологически

A15.3 Туберкулез легких, подтвержденный неуточненными методами

Состояния, перечисленные в рубрике A15.0, подтвержденные, но без уточнения бактериологически или гистологически

A15.4 Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, подтвержденный бактериологически и гистологически

Туберкулез лимфатических узлов:

Исключен: если уточнен как первичный (A15.7)

A15.5 Туберкулез гортани, трахеи и бронхов, подтвержденный бактериологически и гистологически

A15.6 Туберкулезный плеврит, подтвержденный бактериологически и гистологически

подтвер­жденный(ая) бактерио­логически и гисто­логически

Исключен: туберкулезный плеврит при первичном туберкулезе органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически (A15.7)

A15.7 Первичный туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически
A15.8 Туберкулез других органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически

Туберкулез медиастинальных лимфатических узлов

подтвер­жден­ный(ая) бактерио­логичес­ки и гистоло­гически

A15.9 Туберкулез органов дыхания неуточненной локализации, подтвержденный бактериологически и гистологически

A16 Туберкулез органов дыхания, не подтвержденный бактериологически или гистологически

A16.0 Туберкулез легких при отрицательных результатах бактериологических и гистологических исследований

при отрица­тельных резуль­татах бактерио­логичес­кого и гисто­логи­ческо­го иссле­дований.

A16.1 Туберкулез легких без проведения бактериологического и гистологического исследований

Состояния, перечисленные в рубрике A16.0 без проведения бактериологического и гистологического исследования

A16.2 Туберкулез легких без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении

A16.3 Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении

Туберкулез лимфати­ческих узлов:

Исключен: туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, уточненный как первичный (A16.7)

A16.4 Туберкулез гортани, трахеи и бронхов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении

A16.5 Туберкулезный плеврит без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении

БДУ (без упоминания о бактерио­логическом или гисто­логическом подтвер­ждении)

Исключен: туберку­лезный плеврит при первич­ном туберку­лезе органов дыхания (A16.7)

A16.7 Первичный туберкулез органов дыхания без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении

A16.8 Туберкулез других органов дыхания без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении

Туберку­лез медиа­стинальных лимфати­ческих узлов

БДУ (без упоминания о бактерио­логическом или гистоло­гическом подтвер­ждении)

A16.9 Туберкулез органов дыхания неуточненной локализации без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении

A17 Туберкулез нервной системы

A17.0 Туберкулезный менингит (G01*)

A17.1 Менингеальная туберкулема (G07*)

A17.8Туберкулез нервной системы других локализаций

A17.9 Туберкулез нервной системы неуточненный (G99.8*)

A18 Туберкулез других органов

A18.0 Туберкулез костей и суставов

A18.1 Туберкулез мочеполовых органов

Туберкулезное воспаление органов и тканей малого таз у женщин (N74.1*)

A18.2 Туберкулезная периферическая лимфаденопатия

A18.3 Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов

A18.4 Туберкулез кожи и подкожной клетчатки

Эритема индуративная туберкулезная

A18.5 Туберкулез глаза

Исключена: волчанка века обыкновенная (A18.4)

A18.6 Туберкулез уха

Исключен: туберкулезный мастоидит (A18.0)

A18.7 Туберкулез надпочечников (E35.1*)

Болезнь Аддисона туберкулезной этиологии

A18.8 Туберкулез других уточненных органов
Туберкулез:

A19 Милиарный туберкулез

A19.0 Острый милиарный туберкулез одной уточненной локализации
A19.1 Острый милиарный туберкулез множественной локализации
A19.2 Острый милиарный туберкулез неуточненной локализации
A19.8 Другие формы милиарного туберкулеза
A19.9 Милиарный туберкулез неуточненной локализации

Источник

10 фактов о кашляющих соседях, школьных Манту и туберкулезе, который недолечили

В прошлом году в России выявили более 61 тысячи новых случаев туберкулеза. Как не пополнить эту статистику?

Несмотря на стойкую тенденцию к снижению заболеваемости и смертности, Россия по-прежнему входит в 30-ку стран с наибольшей распространенностью туберкулеза. Призыв врачей регулярно проходить обследование на туберкулез более чем оправдан, и вот 10 фактов тому в подтверждение.

Факт 1: уровень жизни не так важен

Туберкулез долгое время считался болезнью людей с низким уровнем жизни. На почве этого убеждения выросла проблема стигматизации, которую эксперты сейчас называют одной из главных помех в деле борьбы с туберкулезом: страх огласки заставляет многих скрывать диагноз даже ценой отказа от лечения. В реальности уровень жизни уже не влияет на риск заражения палочкой Коха, вызывающей туберкулез. По данным ВОЗ, четверть жителей планеты инфицированы, и далеко не все они находятся за чертой бедности или в местах лишения свободы. Однако социальный статус, по мнению экспертов, может повлиять на вероятность развития туберкулеза и эффективность лечения. Запустить процесс могут плохое питание, например, или стрессы, от которых, впрочем, никто не застрахован. Остро стоит проблема приверженности лечению – больные с низким социальным статусом чаще отказываются от лечения или прерывают его.

Факт 2: достаточно нескольких бактерий

У современного человека, живущего в городе, много шансов познакомиться с туберкулезной палочкой. Сам факт встречи, впрочем, не означает, что туберкулез неизбежен: это может не случиться, потому что иммунная система человека умеет подавлять инфекцию.

Большой процент инфицированности населения микобактериями туберкулеза объясняется в том числе ее устойчивостью к внешним условиям. Например, в уличной пыли они могут жить до 3 месяцев, в домашней — до года, а в тепле, влажности и без солнечного света — больше 5 лет. Туберкулезная палочка комфортно чувствует себя в воде и на любых поверхностях, например, в доме, если там не устраивают генеральных уборок с хлорсодержащими средствами. Больной при этом выделяет микобактерии в окружающую среду совершенно обычными образом – с частичками мокроты. Не обязательно плевать кровью себе под ноги – это будет происходить каждый раз при кашле, чихании и даже разговоре. При тесном контакте в условиях жилья, офиса или закрытого учреждения этого вполне достаточно, и за год больной может заразить в среднем 10-15 человек. Для инфицирования достаточно вдохнуть всего лишь несколько микобактерий.

Факт 3: курение и диабет повышают риск

По статистике, только 10 процентов инфицированных микобактериями людей заболевают в течение жизни. Есть обстоятельства, которые увеличивают вероятность развития туберкулеза. Вот они:

сахарный диабет, язвенная болезнь

длительный прием некоторых препаратов – глюкокортикоидов, цитостатиков, иммунодепрессантов

активное употребление алкоголя

детский и подростковый возраст

тяжелые напряженные условия труда, безработица

Факт 4: некоторые не заболеют, но их немного

В мире живут люди с генетической устойчивостью к микобактериям – их примерно 2 процента. Иммунная система в их случае надежно подавляет рост туберкулезной палочки. Для таких людей риск развития туберкулеза нулевой. В пользу врожденной устойчивости говорит отсутствие рубца после вакцинации и ревакцинации БЦЖ и стабильно отрицательная проба Манту. Хотя в большинстве случаев отсутствие рубца или реакции на пробу Манту все же объясняется тем, что БЦЖ не было, вакцину ввели неправильно или были нарушены условия ее хранения и она просто не подействовала. Также рубец может быть почти незаметным после введения БЦЖ-M (вакцина «щадящей» иммунизации).

Факт 5: кашля может и не быть

Симптомы, которые должны насторожить и стать поводом для обследования на туберкулез, – беспричинное снижение веса, лихорадка, ночная потливость, хронический кашель, не связанный с ОРВИ. В народе сложилось устойчивое мнение, что кашель – основной признак. Сосед кашляет – это подозрительно. Близкий стал кашлять — пора на флюорографию. Никто не кашляет – все в порядке. На самом деле туберкулез, как и многие серьезные болезни, на ранних стадиях не имеет никаких симптомов или перечисленное может присутствовать в легкой форме, не внушающей опасений. Кашель присоединяется, когда нарушается функция легких. Именно поэтому обследование на туберкулез должно проводиться регулярно, а не по требованию.

Факт 6: обследование – это не один анализ

Такой диагноз, как туберкулез, не ставится ни по результатам одной пробы или анализа, ни по заключению одного врача. Это многоэтапный процесс. Вот, например, как все происходит у детей.

До 7 лет включительно делается проба Манту. Для оценки размера папулы нет общих стандартных критериев, она всегда проводится с учетом предыдущих показателей. Если результат меняется с отрицательного на положительный, говорят о том, что произошел вираж пробы. Это не означает, что у ребенка может быть туберкулез. После 8 лет проводится Диаскинтест.

Если проба Манту выходит за рамки нормы, назначают диаскинтест или лабораторные тесты. При отрицательном результате обследование прекращается. При положительном ребенку показан осмотр фтизиатром и дообследование – анализы крови, мочи, по возможности мокроты, а так же компьютерная томография. Цель – исключить или подтвердить активный процесс.

При нормальных результатах КТ проводится терапия латентного туберкулеза – в стационаре или на дому. Если активный туберкулезный процесс подтвержден, случай разбирается специальной врачебной комиссией, которая направляет ребенка на лечение в стационар.

Факт 7: есть предболезнь, которую надо лечить

Латентный туберкулез — это своего рода предболезнь: палочка Коха уже размножается, но человек еще не выделяет ее во внешнюю среду. В таком случае рентген и КТ не показывают туберкулезные очаги в легких, однако исследование крови или внутрикожная проба будут положительными. Проблема в том, что взрослый человек обычно ограничивается флюорографией и в отсутствие других симптомов больше не обследуется. Однако при латентном туберкулезе, несмотря на нормальное самочувствие пациента, врачи назначают превентивную химиотерапию, чтобы не допустить развития болезни.

Факт 8: туберкулез излечим

Туберкулез лечится и излечивается. Курс лечения длится в среднем полгода, применяется сочетание нескольких антибиотиков, через 3 недели после начала терапии больной перестает выделять микобактерии во внешнюю среду. Важен определенный образ жизни – скрупулезное выполнение предписаний врача, богатое белками питание, режим дня, нормальный отдых. Поэтому даже в тех странах, где не практикуется длительное пребывание больного в стационаре, процесс лечения контролирует медицинский работник или волонтер.

Факт 9: тем не менее от него умирают

Несмотря на успехи в лечении туберкулеза, он по-прежнему входит в 10 основных причин смертности на планете – наряду с инсультом, ХОБЛ, диабетом, раком легких и ДТП. Основные причины – поздно выявленная болезнь (без лечения умирают две трети больных), неправильное назначение препаратов или их плохое качество, низкая приверженность лечению у определенных категорий больных, а так же лекарственно-устойчивые формы (МЛУ-ТБ). По статистике ВОЗ, в странах Евросоюза, где ситуация с таким туберкулезом лучше, чем в целом по региону, показатель успешности лечения МЛУ-ТБ не превышает 45 процентов.

Факт 10: нельзя останавливаться

Количество больных, прекративших терапию по собственному желанию, в некоторых регионах РФ достигает 53 процентов. Это одна из причин лекарственно-устойчивого туберкулеза. Почти половина таких случаев в мире приходится на три страны – Индию, Китай и Россию.

Два наиболее эффективных препарата первой линии для лечения туберкулезной инфекции, – рифампицин и изониазид. О лекарственно-устойчивом туберкулезе говорят, когда микобактерии перестают реагировать на один из них или на оба. МЛУ-ТБ может развиться не только на фоне неправильной терапии, устойчивой туберкулезной палочкой можно заразиться. Схемы лечения такого туберкулеза существуют, но они несравнимо дороже, сложнее и длительнее, а прогноз хуже. Кроме того, устойчивость палочки Коха может быть и широкой – то есть распространяться на большее число антибиотиков. По данным ВОЗ, такой туберкулез официально зарегистрирован в 117 странах мира. Зачастую лечить больного с широкой лекарственной устойчивостью оказывается нечем. Именно поэтому крайне важно не только вовремя диагностировать туберкулез, но и правильно пролечить его.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ТАБЛИЦА СКРИНИНГОВЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА

Использование при острых заболеванияхЗапрещеноЗапрещеноРазрешено, но не рекомендуется, оптимально через 1 мес после выздоровленияРазрешено, но не рекомендуется, оптимально через 1 мес после выздоровления

Реакция Манту	Диаскин тест	Квантифероновый тест	T-SPOT.TB
Метод исследования	Кожный тест	Кожный тест	Анализ крови из вены	Анализ крови из вены
Побочные реакции	Возможны	Возможны	Нет	Нет
Противопоказания	Есть	Есть	Нет	Нет
Оценка результата	Субъективная	Субъективная	Объективная	объективная
Ложноположительный результат после БЦЖ	Часто	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует
Выявляет стадию туберкулеза	Активную	Активную	Латентную и активную	Латентную и активную
Использование при беременности	Запрещено	Запрещено	Разрешено	Разрешено

Диаскинтест

Внутрикожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным. Позволяет определить, происходит ли в организме размножение микобактерий, и обнаружить в том числе латентную туберкулезную инфекцию. Не подходит для выявления лиц, которым нужна ревакцинация БЦЖ, имеет ряд противопоказаний – например, карантин в детских учреждениях, острые инфекционные заболевания или хронические в фазе обострения, аллергические реакции.

T-SPOT.TB

Т-SPOT.ТБ – современный метод иммунологической диагностики латентной туберкулезной инфекции по анализу крови.

МЕТОДИКА T-SPOT ТЕСТ НА ТУБЕРКУЛЕЗ РЕКОМЕНДУЕТСЯ:

Квантифероновый тест

Иммуноферментный тест, выявляет специфический гамма-интерферон для определения туберкулеза. Обладает высокой специфичностью, на результат не влияет наличие прививки БЦЖ, перекрестные реакции, текущее состояние здоровья пациента. Положительный результат означает активный туберкулез или скрыто протекающее заболевание.

Рентгенологические методы

Для диагностики туберкулеза назначается рентгеновский снимок легких (или флюорография для массового скрининга) и компьютерная томография, которые позволяют обнаружить в легких активный туберкулезный процесс. Опасения насчет неинформативности флюорографии или доз облучения, получаемых при регулярном обследовании, не имеют оснований.

T-SPOT.TB: кому и когда нужен

Все существующие тесты можно разделить на две группы – скрининговые и подтверждающие. Главное преимущество первых – дешевизна, скрининговыми обследованиями должно быть охвачено как можно большее количество людей. У взрослых скрининг на туберкулез – это флюорография. Однако она может выявить только очаги в легких, но не носительство инфекции или латентный туберкулез. Детям, которым не показан рентген, делают кожные пробы. Проблема в том, что они часто дают ложноположительный результат. И чтобы избавить впоследствии родителей и ребенка от походов по врачам и необходимости в некоторых случаях все же делать рентгенологическое исследование, можно выполнить исследование крови – например, T-SPOT.TB.

Такой анализ можно рекомендовать не только при положительном результате кожной пробы. Второй случай – когда в принципе невозможно сделать пробу Манту. Дело не только в отказе родителей, бывают медицинские противопоказания. Третья ситуация, когда анализ крови показан – это обследование людей из групп риска: в первую очередь это медперсонал, люди с иммунодефицитными состояниями (ВИЧ, системные заболевания, требующие приема иммунодепрессантов, онкозаболевания и пр.), те, кто был в контакте с больным туберкулезом. В принципе, если не попадающий ни в одну из категорий человек сделал, например, флюорографию, но отрицательный результат его по какой-то причине не удовлетворил (допустим, у него есть настораживающие симптомы), он тоже может прояснить ситуацию с помощью такого теста.

Источник

Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых

(Коды по МКБ: А15-А16, А19 часть)

2013

Яблонский Петр Казимирович, профессор,д.м.н.

Васильева Ирина Анатольевна, профессор, д.м.н.

Эргешов Атаджан Эргешович, профессор, д. м. н.

Марьяндышев Андрей Олегович, член-корр. РАМН, профессор, д.м.н.

Самойлова Анастасия Геннадьевна, к.м.н.

Багдасарян Татев Рафиковна, к.м.н.

Багиров Мамед Адилович, д.м.н.

Комиссарова Оксана Геннадьевна, профессор, д.м.н.

Черноусова Лариса Николаевна, профессор, д.б.н.

Ловачева Ольга Викторовна, профессор, д.м.н.

Перфильев Андрей Владимирович, д.м.н.

Баласанянц Гоар Сисаковна, профессор, д.м.н.

Галкин Владимир Борисович, к.м.н.

Иванов Александр Константинович, профессор, д.м.н.

Павлова Мария Васильевна, профессор, д.м.н.

Шульгина Марина Владимировна, профессор, д.б.н.

Скорняков Сергей Николаевич, профессор, д.м.н.

Стаханов Владимир Анатольевич, профессор, д.м.н.

Казенный Борис Яковлевич, к.м.н.

1. Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

Поиск информации: поиск в электронных базах данных: PubMed, Scopus, E-library, EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составила 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

— Оценка значимости в соответствии с рейтинговой системой (схема прилагается).

Таблица 1. Рейтинговая система для оценки силы рекомендаций

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок

Мета-анализы, систематические или РКИ с высоким риском систематических ошибок

Высококачественные систематические обзоры исследований случай- контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок

Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)

Методы, использованные для анализа доказательств:

Обзоры опубликованных мета-анализов

Систематические обзоры с таблицами доказательств

Описание методов, использованных для анализа доказательств:

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследования методология изучается для того, чтобы убедится в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов.

На процессе оценки несомненно может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.

Таблица доказательств:

Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

Уровни доказательств	Описание

Таблица 2. Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций

По крайней мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+ напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++ напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+ напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++

Доказательства уровня 3 или 4, экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points- GPPs):

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ:

Анализ стоимости не приводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:

Внешняя экспертная оценка

Внутренняя экспертная оценка

Основные рекомендации:

Сила рекомендаций (A-D), уровни доказательств (1, 1+, 1-, 2,2+, 2-, 3,4) и индикаторы доброкачественной практики – good practice points (GPPs) приводится при изложении текста рекомендаций.

2. Определения и сокращения

АЛТ/АСТ – аланин аминотрансфераза/аспартат аминотрансфераза

БАЛ – бронхоальвеолярный лаваж

ВГЛУ – внутригрудные лимфоузлы

Впервые выявленный пациент с туберкулёзом (новый случай) – случай лечения пациента, который ранее не принимал противотуберкулёзные препараты в виде курса лечения туберкулёза или принимал их менее 1 месяца.

ЛДГ – лактат дегидрогеназа

МБТ – микобактерии туберкулеза, Mycobacterium tuberculosis

МБТК – микобактерии туберкулезного комплекса, включающего, помимо МБТ, микобактерии: M.bovis, M.bovis-BCG*, M.africanum, M.microti, M.canetti, M.caprae, M.pinnipedii.

МГМ – молекулярно-генетические методы

Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) – устойчивость к сочетанию изониазида и рифампицина независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.

Монорезистентность – устойчивость только к одному противотуберкулезному препарату.

НТМБ – микобактерии, не относящиеся к комплексу микобактерий туберкулеза (нетуберкулезные микобактерии)

ОДМ – обязательный диагностический минимум

ОМИ – обязательные методы исследования

ПМСП – первичная медико-санитарная помощь

ПТД – противотуберкулезный диспансер

ПТП – противотуберкулезный препарат

Полирезистентность – устойчивость к двум и более противотуберкулезным препаратам, но не к сочетанию изониазида и рифампицина;

После неэффективного курса химиотерапии – случай лечения пациента, предыдущий курс химиотерапии которого завершился исходом «неэффективный курс химиотерапии» или «перерегистрирован».

После прерывания курса химиотерапии – случай лечения пациента, у которого предыдущий курс лечения завершился исходом «прервал курс химиотерапии».

Рецидив туберкулёза – случай лечения пациента, у которого предыдущий курс химиотерапии был завершен эффективно, а затем был зарегистрирован повторный эпизод туберкулёза.

Устойчивость к рифампицину – лекарственная устойчивость МБТ к рифампицину независимо от лекарственной устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам, определенная любым методом ТЛЧ

* Состояние, вызываемое M.bovis-BCG, не является заболеванием туберкулезом( А 15-А16, А19), а относится к поствакцинальным осложнениям (Y58)

3. Диагностика туберкулеза органов дыхания

Процесс диагностики включает несколько этапов, начиная с выявления признаков туберкулеза при обращении за медицинской помощью и в группах риска по заболеванию туберкулезом

3.1. Алгоритм диагностики туберкулеза органов дыхания

3.1.1. Отбор лиц с подозрительными в отношении туберкулеза клиническими и/или рентгенологическими симптомами.

Лица, у которых при профилактическом обследовании выявлены изменения, подозрительные на туберкулез.

Лица, обратившиеся за медицинской помощью в организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь (ПМСП) с жалобами или симптомами, подозрительными в отношении туберкулеза: симптомами общей интоксикации (лихорадка, потливость, потеря массы тела, потеря аппетита, быстрая утомляемость), продолжающейся 2 недели и более; а также лица, у которых кашель продолжается более 3-х недель, а также лица с кровохарканьем, болью в груди, одышкой;

3.1.2. Обследование в организациях ПМСП:

В обязательный диагностический минимум (ОДМ) обследования пациента при подозрении на туберкулез органов дыхания должны входить:

Трехкратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых бактерий (КУБ).

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Общеклинический анализ крови.

Посев мокроты на жидкие среды настоятельно рекомендуется

Перед началом лечения назначить 2-кратное исследование мокроты или другого патологического материала на лекарственную чувствительность МБТ на жидких и/или твердых средах

Перед началом лечения назначить молекулярно-генетические методы диагностики лекарственной устойчивости МБТ к изониазиду и рифампицину или только к рифампицину

3.1.3. Обследование в организациях, оказывающих специализированную противотуберкулёзную помощь (как правило – противотуберкулёзный диспансер – ПТД).

3.1.3.1. В комплекс обязательных методов исследования (ОМИ) при диагностике

туберкулеза органов дыхания:

— сбор жалоб и анамнеза;

— исследование мокроты и иного доступного диагностического материала на микобактерии туберкулеза (молекулярно-генетический метод, микроскопия, посев на жидкие/плотные питательные среды) не менее, чем двукратно;

— исследование мокроты и иного доступного диагностического материала из двух образцов на лекарственную чувствительность МБТ молекулярно-генетическим, или культуры МБТ, выделенные из образцов диагностического материала – молекулярно-генетическим и/или микробиологическим методом. При двукратном выявлении ЛУ исследования лекарственной чувствительности к этим препаратам не дублируются;

— рентгенография органов грудной клетки, включая рентгентомографическое исследование на оптимальных срезах, при возможности компьютерная томография;

— клинические анализы крови, мочи;

3.1.3.2. При подтверждении диагноза туберкулеза перед началом лечения необходимо проведение также следующих исследований:

— серологическое исследование на сифилис;

— исследование крови на антитела к ВИЧ;

— исследование крови на антитела к вирусам гепатита;

— определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови;

— определение содержания глюкозы/сахар в крови;

— определение клиренса креатинина;

— осмотр окулиста перед назначением этамбутола;

— осмотр ЛОР-врача перед назначением аминогликозидов или полипептида.

3.1.4. По показаниям для подтверждения и уточнения диагноза туберкулеза, проведения дифференциальной диагностики проводятся дополнительные методы исследования (ДМИ):

3.1.4.1 Неинвазивные

Этиологические методы в соответствии с разделом 4.2.

Спиральная компьютерная томография в алгоритме высокого разрешения с шагом томографа не более 2-мм легких и средостения.

Проба Манту 2ТЕ, Диаскинтест.

ИФА к антигенам МБТ.

3.1.4.2. Инвазивные (по показаниям) – с целью верификации диагноза:

Бронхоскопия со взятием диагностического материала при катетер-биопсии, браш- биопсии, транстрахеальной и трансбронхиальной пункции, проведении бронхоальвеолярного лаважа, прямой биопсии слизистой оболочки бронхов и патологических образований в них.

Трансторакальная аспирационная биопсия легкого.

Пункционная биопсия плевры.

Пункция периферического лимфатического узла.

Диагностические операции: биопсия прескаленной клетчатки, медиастиноскопия, медиастинотомия, открытая биопсия легкого, плевроскопия.

Во всех случаях диагностический материал исследуется цитологически, гистологически и микробиологически (микроскопия, посев, ПЦР, ТЛЧ микробиологическим и МГМ методом минимум из двух образцов).

3.1.5. Факультативные методы исследования (ФМИ) для оценки состояния других органов и систем.

Радиоизотопная сцинтиграфия легких и внутригрудных лимфоузлов

УЗИ органов грудной полости и других паренхимтозных органов

3.1.6. Контрольные обследования больных туберкулезом

Контрольные обследования служат для определения динамики бактериовыделения и инволюции туберкулезных изменений в органах, контроля эффективности курса лечения и его переносимости, а также для контроля сопутствующих заболеваний.

Основными методами оценки эффективности химиотерапии являются микроскопические и культуральные исследования диагностического материала.

Обязательными компонентами контрольного обследования являются:

— клинические анализы крови и мочи, проводимые в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца; * определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови, проводимое в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца;

— определение клиренса креатинина ежемесячно у больных с почечной недостаточностью или сахарным диабетом;

— определение уровня калия сыворотки крови ежемесячно при назначении препаратов резерва;

— уровень тиреотропного гормона каждые 6 месяцев при назначении протионамида и\или аминосалициловой кислоты;

— при химиотерапии по I и II режимам микроскопическое исследование (из двух образцов) и посев на жидкие/плотные среды (из одного образца) диагностического материала в интенсивной фазе лечения проводят не реже 1 раза в месяц, а на фазе продолжения – каждые 3 месяца и по завершению лечения – не менее чем из 2-х образцов;

— определение лекарственной чувствительности МБТ в интенсивной фазе проводят ежемесячно после 2-го месяца лечения. В фазе продолжения определение лекарственной чувствительности МБТ проводят при обнаружении микобактерий туберкулеза любым методом с использованием ускоренных ТЛЧ. При химиотерапии по II, III режимам и режиму лечения ШЛУ ТБ повторные ТЛЧ проводят только к тем противотуберкулезным препаратам, к которым прежде МБТ была чувствительна.

— осмотр ЛОР-врача ежемесячно при назначении аминогликозидов и полипептида;

— исследование мочевой кислоты при назначении пиразинамида и других препаратов, влияющих на обмен пуринов.

3.2. Методы этиологической диагностики

В условиях широкого распространения МЛУ туберкулеза приоритетными являются методы этиологической диагностики, обеспечивающие получение результата с максимальной достоверностью и в наикратчайшие сроки. В условиях широкого распространения МЛУ туберкулеза приоритетными являются методы диагностики, обеспечивающие получение результата с максимальной достоверностью и в наикратчайшие сроки. Среди методов этиологической диагностики, отвечающих этим требованиям – современные методы микробиологической диагностики (на жидких средах с флуоресцентной детекцией роста) и молекулярно-генетические методы (ПЦР в реальном времени) для подтверждения наличия возбудителя в диагностическом материале.

Диагностический материал.

При туберкулезе легких, наиболее распространенной и эпидемически опасной локализации заболевания, доступным и часто исследуемым диагностическим материалом является мокрота. При невозможности собрать мокроту у пациента с подозрением на ТБ органов дыхания, могут исследоваться и другие виды диагностических материалов (промывные воды бронхов, аспирационный материал, бронхо-альвеолярный лаваж (БАЛ), браш-биоптат, биоптат, экссудат и др.).

Кратность обследования

Исследование мокроты методом микроскопии и посева на жидкие и плотные среды проводится не менее чем в двух образцах, два из них также исследуются молекулярно- генетическими методами (МГМ) (если в первом образце МГМ обнаружены МБТ, исследование второго образца не проводится). В случае исследования других видов отделяемого трахеобронхиального дерева допустимо исследование одного образца.

Чтобы минимизировать вероятность расхождения в результатах, полученных разными методами, исследования МГМ должны проводиться из аликвоты той же пробы, которая исследуется методами посева и микроскопии.

Для правильной постановки диагноза и назначения адекватных схем химиотерапии в лабораториях противотуберкулезных учреждений применяется следующая диагностическая схема:

Выявление возбудителя (микроскопия, посев и ПЦР как минимум из двух образов мокроты, собранных до начала химиотерапии). Достаточным основанием для этиологического подтверждения диагноза «туберкулез» может быть выявление микобактерий туберкулезного комплекса или ДНК хотя бы в одном образце.
1.1. Классические микробиологические методы.
1.1.1. Методы микроскопии для выявления КУБ: с окраской по Циль-Нильсену или люминесцентная микроскопия (в лабораториях при количестве исследований 30 и более в день).
1.1.2. Культивирование и идентификация M. tuberculosis с использованием как минимум двух разных по составу питательных сред (жидкая среда Мидлбрука и плотная – обязательно). Применение посева только на плотные среды (Левенштейна-Йенсена и Финна-II допустимо только на переходный период.
1.2. Молекулярно-генетические методы (картриджная технологии, ПЦР в режиме реального времени)

Дифференциация МБТ от НТМБ – иммунохроматографическим или молекулярно- генетическим или другими молекулярно-биологическими методами.

Во время лечения туберкулеза больным проводится:

при химиотерапии по I и II стандартным режимам микроскопическое исследование (из двух образцов) и посев на жидкие/плотные среды (из одного образца) диагностического материала в интенсивной фазе лечения проводят не реже 1 раза в месяц, а на фазе продолжения – каждые 3 месяца и по завершению лечения – не менее чем из 2-х образцов;

определение лекарственной чувствительности МБТ в интенсивной фазе проводят ежемесячно после 2-го месяца лечения. В фазе продолжения определение лекарственной чувствительности МБТ проводят при обнаружении микобактерий туберкулеза любым методом с использованием ускоренных ТЛЧ. При химиотерапии по II, III режимам и ШЛУ ТБ повторные ТЛЧ проводят только к тем противотуберкулезным препаратам, к которым прежде МБТ была чувствительна.

Результаты лабораторных исследований могут применяться для принятия клинических решений или учитываться при мониторинге противотуберкулезных мероприятий только при наличии в лаборатории системы управления качеством, гарантирующей стабильную работу и достоверность исследований.

Если в месте первичного обращения/выявления пациента как подозреваемого на туберкулез или в месте диагностики и лечения больного туберкулезом невозможно организовать его обследование в соответствии вышеприведенными требованиями и алгоритмами, сбор диагностического материала должен проводиться в медучреждении, выявившем пациента с подозрением на ТБ (проводящем лечение больного туберкулезом), с последующей доставкой материала с нарочным или курьерской почтой в лабораторию, которая может провести такие исследования (вспомогательную/субподрядную лабораторию).

Во вспомогательную/субподрядную лабораторию может быть направлен как первичный, так и вторичный (обработанный диагностический материал или его аликвота, выделенная ДНК, выделенная культура) диагностический материал.

Пациент также может быть направлен в специализированное медицинское учреждение противотуберкулезной службы для дообследования.

3.3. Методы лучевой диагностики

Общие задачи лучевой диагностики туберкулеза легких на различных этапах обследования и лечения пациента.

Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза

Определение клинической формы туберкулеза, фазы и локализации процесса

Оценка активности и распространенности процесса

Мониторинг и контроль результатов лечения

Алгоритм лучевого обследования пациентов во время лечения:

Рентгенография грудной клетки цифровая или аналоговая 1 раз в 2 месяца во время интенсивной фазы лечения, 1 раз в 2 месяца в фазе продолжения лечения по I и II режимам, 1 раз в 3 месяца в фазе продолжения лечения по IV и V режимам, внеочередная для контроля за эффективностью коллапсотерпии, а также в предоперационном периоде, в послеоперационном периоде на первые сутки и по необходимости.

Спиральная компьютернаятомография для диагностики и уточнения характера изменений по показаниям не более 1 раза в 3 месяца, внеочередная при возникновении осложнений туберкулеза, а также не менее чем за 2 недели до хирургического лечения

Обзорная цифровая флюорография или рентгеноскопия при коллапсотерапии 1 раз в 2 недели

3.4. Дифференциальная диагностика туберкулеза органов дыхания

Необходимость проведения дифференциальной диагностики при туберкулезе органов дыхания обусловлена неспецифичностью симптомов, широким диапазоном степени их выраженности, разнообразием картины изменений в легких, выявляемой методами лучевой диагностики, и схожестью их с таковыми при многих альтернативных заболеваниях.

Наиболее специфичные для туберкулеза диагностические признаки — выявление микобактерий туберкулеза и обнаружение казеоза, эпителиоидных, гигантских клеток Пирогова-Лангханса и других элементов туберкулезного бугорка при гистологическом исследовании биоптатов.

Основания для проведения дифференциальной диагностики возникают в случаях, когда:

имеют место атипичные проявления заболевания;

полученные результаты обследования характерны для нескольких альтернативных заболеваний;

имеется сочетание нескольких заболеваний бронхолегочной системы туберкулезной и нетуберкулезной природы;

первоначально допущена неправильная трактовка результатов обследования;

отсутствует адекватный ответ на лечение.

Дифференциальную диагностику проводят в следующей последовательности:

Оценка обнаруженных признаков заболевания и выделение наиболее важной информации о больном с точки зрения ее достоверности, информативности и специфичности.

Выделение симптомокомплекса, состоящего из достоверных, информативных и, по возможности, специфических признаков. Симптомокомплекс может быть расширенным, если включает большое количество признаков (чаще наблюдается при недостаточной специфичности признаков), и суженным при наличии количества признаков, из которых один или несколько специфичны для определенного заболевания.

Составление перечня заболеваний, имеющих сходные симптомы, с которыми необходимо дифференцировать имеющееся у больного заболевание, и построение «модели» альтернативных, т. е. взаимоисключающих, симптомокомплексов.

Сопоставление симптомокомплекса, выявленного у больного, с альтернативными симптомокомплексами путем сравнения имеющихся и отсутствующих признаков, входящих в симптомокомплексы. При этом решающее значение имеют признаки, наиболее специфичные для определенного заболевания: наличие одного или нескольких таких признаков в симптомокомплексе, характерном для того или иного заболевания, позволяет установить диагноз.

В том случае, если информации недостаточно для проведения дифференциальной диагностики, необходимо дообследовать больного, для того чтобы получить дополнительные данные, необходимые для построения альтернативного симптомокомплекса и последующего повторного проведения дифференциальной диагностики

Сила	Описание

Таблица 3. Дифференциальная диагностика туберкулеза органов дыхания

Немногочисленные очаговые изменения различной плотности

Отсутствие МБТ и ДНК МБТ в мокроте; выделение возбудителя при посеве мокроты на неспецифическую микрофлору;
отрицательные Диаскинтест и проба Манту;
быстрое (менее месяца) рассасывание очаговых теней в процессе лечения антибиотиками широкого спектра действия.

Обнаружение МБТ и/или ДНК МБТ в мокроте или др. патологическом материале; положительные Диаскинтест и проба Манту; контакт с больными туберкулезом в анамнезе; отсутствие рентгенологической динамики изменений в процессе лечения антибиотиками широкого спектра действия.

Ограниченный фиброз после перенесенных воспалительных процессов

Данные анамнеза о перенесенных ранее воспалительных процессах в легких; отсутствие МБТ и/или ДНК МБТ в мокроте; отрицательные Диаскинтест и проба Манту;
плотные очаговоподобные тени в легких при наличии фиброзных изменений.

Данные анамнеза о контакте с больными туберкулезом, ранее перенесенном туберкулезе;
обнаружение МБТ и/или ДНК МБТ в мокроте или др. патологическом материале; положительные Диаскинтест и проба Манту;
«свежие» очаговые тени в легких.

Затенения долевой, сегментарной или субсегментарной протяженности

Отсутствие МБТ и ДНК МБТ в мокроте; выделение возбудителя при посеве мокроты на неспецифическую микрофлору;
отрицательные Диаскинтест и проба Манту;
быстрое (менее месяца) рассасывание очаговых теней в процессе лечения антибиотиками широкого спектра действия.

Обнаружение МБТ и/или ДНК МБТ в мокроте или др. патологическом материале;
контакт с больным туберкулезом в анамнезе; мягко очерченные перифокальные очаговые тени;
положительные Диаскинтест и проба Манту; отсутствие динамики изменений в процессе в процессе лечения антибиотиками широкого спектра действия; цитологические и гистологическе признаки туберкулеза в материале биопсии.

Ателектаз, обусловленный эндобронхиальным ростом опухоли

Отсутствие МБТ и ДНК МБТ в мокроте; опухолевые клетки в мокроте или материале биопсии; отрицательные Диаскинтест, проба Манту.

Обнаружение МБТ и/или ДНК МБТ в мокроте или др. патологическом материале;
контакт с больным туберкулезом в анамнезе; мягко очерченные перифокальные очаговые тени;
цитологические и гистологическе признаки туберкулеза в материале биопсии; положительные Диаскинтест и проба Манту.

Легочная форма лимфогранулематоза

Отсутствие МБТ и ДНК МБТ в мокроте; отрицательные Диаскинтест, проба Манту; обнаружение клеток Березовского-Штернберга при цитологическом и гистологическом осследовании материала биопсии.

Отсутствие МБТ и ДНК МБТ в мокроте; в материале биопсии; отрицательные Диаскинтест и проба Манту, обнаружение ШИК-положительных липопротеидных масс и кристаллов холестерина при цитологическом и гистологическом осследовании материала биопсии и бронхоальвеолярного лаважа.

Отсутствие МБТ и ДНК МБТ в мокроте при наличии участков деструкции в легочных инфильтатах; поражение почек, глаз, верхних дыхательных путей; картина некротизирующего васкулита и нетуберкулезного гранулематоза в биоптатах легких повышенный уровень ANCA в крови.

Округлые и шаровидные тени

Отсутствие МБТ и ДНК МБТ в мокроте; отрицательные Диаскинтест, проба Манту опухолевые клетки в материале биопсии.

Доброкачественная опухоль легкого

Отсутствие МБТ и ДНК МБТ в мокроте; отрицательные Диаскинтест и проба Манту; характерная гистологическая картина в материале биопсии.

Кольцевидные, полостные изменения

Острое начало заболевания;
резко выраженные симптомы и воспалительные изменения в крови;
Отсутствие МБТ и ДНК МБТ в мокроте; выделение возбудителя при посеве мокроты на неспецифическую микрофлору;
отрицательные Диаскинтест, проба Манту; быстрый ответ на лечение антибиотиками широкого спектра действия.

Распадающийся рак легкого

Отсутствие МБТ и ДНК МБТ в мокроте; опухолевые клетки в мокроте или материале биопсии;
отрицательные Диаскинтест, проба Манту

Диссеминация в легких

Отсутствие МБТ и ДНК МБТ в мокроте, БАЛ; отрицательные Диаскинтест и проба Манту; результаты цитологических, гистологических и иммуногистохимических исследований биоптатов легких, БАЛ

Обнаружение МБТ и/или ДНК МБТ в мокроте, БАЛ; положительные Диаскинтест и проба Манту; характерные для туберкулеза результаты цитологического и гистологического исследования материала при биопсии легкого, БАЛ.

Первичный легочный амилоидоз

Отсутствие МБТ и ДНК МБТ в БАЛ; отрицательные Диаскинтест и проба Манту; как правило, сочетание диссеминации в легких с увеличением внутригрудных лимфатических узлов на КТ ОГК; обнаружение гранулем из эпителиоидных клеток и гигантских клеток Пирогова-Лангханса без некроза при гистологическом исследовании биоптатов легких и ВГЛУ

Увеличение внутригрудных лимфатических узлов

Отсутствие МБТ и ДНК МБТ в мокроте; отрицательные Диаскинтест и проба Манту; результаты цитологического и гистологического исследования биоптатов ВГЛУ.

Положительные Диаскинтест и проба Манту; обнаружение туберкулезных гранулем при гистологическом исследовании биоптатов ВГЛУ; обнаружение МБТ и/или ДНК МБТ в биоптатах ВГЛУ.

Медиасинальная форма лимфогранулематоза

Выпот в плевральной полости

Застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, микседема, уремия.

Анализ плевральной жидкости: транссудат (плотность менее 1015), реакция Ривальта отрицательная, содержание белка менее 20 г/л, активность ЛДГ менее 1,6 ммоль/л.х.ч.; отсутствие МБТ и ДНК МБТ в выпоте; результаты исследований ЭКГ, эхо-КГ, УЗИ органов брюшной полости, почек. КТ ОГК; отрицательные Диаскинтест и проба Манту.

Анализ плевральной жидкости: экссудат плотность более 1015, реакция Ривальта положительная, содержание белка более 30 г/л, активность ЛДГ более 1,6 ммоль/л.х.ч.; обнаружение МБТ и/или ДНК МБТ в выпоте, положительные Диаскинтест и проба Манту.

Отсутствие МБТ и ДНК МБТ в мокроте; отрицательные Диаскинтест и проба Манту; результаты цитологического и гистологического исследования материала биопсии плевры

Обнаружение МБТ и/или ДНК МБТ в выпоте; положительные Диаскинтест и проба Манту; результаты цитологического и гистологического исследования материала биопсии плевры.

4. Лечение туберкулеза органов дыхания

Целью лечения больных туберкулезом является не только их излечение (ликвидация клинических проявлений болезни, стойкое прекращение бактериовыделения, стойкое заживление туберкулезных изменений, восстановление трудоспособности), но и предупреждение передачи возбудителя туберкулеза, предотвращение летальных исходов и тяжелых осложнений, а также предупреждение развития лекарственной резистентности МБТ.

Добиться поставленных целей лечения можно только при соблюдении следующих принципов: своевременное начало лечения, применение комплекса лечебных мероприятий в течение длительного времени, использование рациональных организационных форм лечения, удобных для больного, преемственность лечения на разных этапах, строгая контролируемость лечения.

Приоритетным подходом к составлению режима терапии является использование ускоренных молекулярно-генетических и/или культуральных методов определения лекарственной чувствительности МБТ, зарегистрированных в установленном порядке в РФ.

Лечение больных туберкулезом проводят комплексно. Оно включает гигиено- диетический режим, химиотерапию (этиотропную противотуберкулезную терапию), патогенетическую терапию, коллапсотерапию (искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум), хирургическое лечение, а также лечение осложнений и сопутствующих заболеваний. При этом основным компонентом комплекса является этиотропная противотуберкулезная химиотерапия.

Диетические рекомендации

Химический состав диеты:

Белки 120-150 г (в основном животного происхождения)

Соль (15 г/сут, при экссудативных процессах 3—5 г/сут);

Витамины (50% животного и растительного происхождения).

Энергетическая ценность питания –

при строгом постельном режиме и режиме относительного покоя 2880—3000 ккал/сут, при обычном режиме — 3500—4000 ккал/сут.

При снижении индекса массы тела ниже 18,5 необходимо применять дополнительное белковое питание (НУТРИЭН ФТИЗИО, Нутриола, Нутриция)

Химиотерапия является основным компонентом лечения туберкулеза и заключается в длительном применении оптимальной комбинации лекарственных препаратов, подавляющих размножение микобактерий туберкулеза (бактериостатический эффект) или уничтожающих их в организме больного (бактерицидный эффект). Химиотерапия должна быть начата в возможно ранние сроки после установления и верификации диагноза.

Критериями эффективности лечения больных туберкулезом являются:

исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления;

стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное микроскопическим и культуральным исследованиями;

регресс проявлений туберкулеза (очаговых, инфильтративных, деструктивных), оцененных комплексом лучевых и специальных инструментальных (аппаратных) методов, специфичных для конкретного пораженного органа(системы);

восстановление функциональных возможностей и трудоспособности.

4.1. Режимы химиотерапии туберкулеза

Режим химиотерапии включает комбинацию противотуберкулезных препаратов, длительность и кратность их приема, сроки и содержание контрольных исследований, а также организационные формы проведения лечения.

Режим химиотерапии определяется в соответствии с результатами теста лекарственной чувствительности (ТЛЧ) микобактерий туберкулеза, выделенных из патологического материала больного.

Если наличие лекарственной устойчивости, полученной ускоренными методами ПЦР-диагностики, в последующем не подтверждается посевами, то при дальнейшем назначении ПТП учитываются данные ТЛЧ, полученные микробиологическими методами.

Если наличие ЛУ, полученной молекулярно-генетическими методами, в последующем не подтверждается микробиологическими методами вследствие того, что не получено роста МБТ, учитываются данные, полученные ускоренными методами.

Химиотерапия проводится в 2 фазы: фазу интенсивной терапии и фазу продолжения лечения.

Фаза интенсивной терапии направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию микобактерий туберкулеза с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости, уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах. Фаза интенсивной терапии может быть составляющей частью подготовки к хирургической операции.

Фаза продолжения терапии направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции. Она обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей пациента.

Препараты, применяемые в лечении туберкулеза, подразделяются на:

Резервные лекарственные средства назначаются после положительного решения врачебной комиссии противотуберкулезного учреждения;

Лекарственные средства, эффективность которых для лечения туберкулеза не доказана, но имеются рекомендации экспертов для лечении больных с широкой лекарственной устойчивостью туберкулеза (ШЛУ-ТБ), назначаются по решению врачебной комиссии научно-исследовательского института туберкулезного профиля или противотуберкулезного учреждения, которому вменено осуществление функций управления, контроля и мониторинга за всем комплексом противотуберкулезных мероприятий в субъекте Российской Федерации.

Мутации, вызывающие устойчивость к одному препарату, могут также вызвать устойчивость к некоторым или ко всем препаратам данной группы, и даже, что более редко, к препаратам из других групп. Например, устойчивость к аминогликозиду канамицину с высокой степенью вероятности означает наличие перекрестной устойчивости к амикацину. С другой стороны, перекрестная устойчивость между аминогликозидами канамицином и стрептомицином обычно низкая. Кроме того, выделенные у больных штаммы МБТ, устойчивые к высоким дозам канамицина, могут обладать устойчивостью к не являющемуся аминогликозидом капреомицину.

Изменения, выявленные на рентгенограммах и КТ ОГК	Заболевания, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику	Признаки, не характерные для туберкулеза	Признаки, характерные для туберкулеза

Таблица 4.

Рифампицин и рифабутин имеют высокую перекрестную резистентность

Имеют 100% перекрестную резистентность. При устойчивости к изониазиду с мутацией в гене inhA возможна устойчивость к тиоамидам.

Аминогликозиды и полипептид

Амикакцин и канамицин имеют высокую перекрестную резистентность Аминогликозиды и капреомицин имеют низкую перекрестную резистентность

Имеют различную перекрестную резистентность внутри группы. В исследованиях in vitro доказано, что некоторые штаммы МБТ могут быть чувствительны к фторхинолонам последних генераций при устойчивости к офлоксацину.

Источник

• ← с днем рождения леночка текст
• охлобыстин биография личная жизнь →

Препараты	Перекрестная резистентность