Туб диагностика что это тубдиагностика у детей
Туб диагностика что это тубдиагностика у детей
Туберкулез является широко распространенным инфекционным заболеванием, имеющим высокую социальную значимость. Часто заболевание не имеет выраженных проявлений. Поэтому так важна полноценная и своевременная диагностика туберкулеза, особенно у детей.
Какие методы диагностики туберкулеза существуют сегодня?
Проба Манту
Уже более века туберкулиновая проба Манту является привычным методом выявления туберкулезной инфекции. Она используется в основном при массовой диагностике среди детей и подростков. Целью проведения туберкулиновой пробы (пробы Манту) является как раннее выявление туберкулеза, так определение необходимости повторной вакцинации здоровых детей для развития специфического иммунитета.
Суть метода заключается в том, что внутрикожно вводится специальное вещество – туберкулин – компонент микробактерий туберкулеза. Спустя три дня медицинский работник оценивает реакцию организма на него. Проба Манту – это не прививка. Этот особый тест показывает наличие иммунитета к микобактериям туберкулеза, никакого риска заражения туберкулезом от проведенной пробы нет.
Несмотря на широкую распространенность этого метода, его дешевизну и простоту, возможность большого охвата населения, имеется ряд недостатков:
Необходим особый уход за местом инъекции;
Высокая частота ложноположительных или ложноотрицательных результатов, в том числе провоцируемых различными внешними и внутренними факторами.
Если ребенок был привит менее чем за месяц до пробы, переболел или было обострение какого-либо хронического заболевания, или ребенок чесал место пробы, его заклеивали пластырем, применяли антисептики – результаты могут быть искажены. Также результаты искажаются при нарушении техники проведения или качества препарата (хранили или перевозили неправильно). Реакция может возникать и при наличии в организме микроорганизмов, сходных с туберкулезными микобактериями, или при наличии аллергии, в том числе и на само вещество. Таким образом, проба Манту дает только общие представления о том, есть ли иммунитет к туберкулезу или нет.
Диаскинтест
Более 10 лет назад был расшифрован геном микобактерий туберкулеза. Открытие антигенов, специфичных для M. Tuberculosis человека, позволило разработать препарат Диаскинтест® (ДСT), который представляет собой комплекс рекомбинантных белков продуцируемых специальной кишечной палочкой. Он так же, как и Манту, предназначен для внутрикожного введения. Все дети с положительной реакцией на пробу Манту, выявленные при массовых обследованиях, при наличии соответствующих показаний направляются на консультацию к детскому фтизиатру в противотуберкулезную организацию для диагностики активного туберкулеза и виража пробы Манту, где им в обязательном порядке делают внутрикожную пробу с ДСТ. При положительной реакции на ДСТ всех детей тщательно обследуют, в том числе с применением компьютерной томографии.
позволяет уточнять и отсеивать ложноположительные реакции на пробу Манту,
позволяет исключить некоторые ошибки диагностики туберкулеза,
применяется в тех случаях, когда родители отказываются от пробы Манту, потому как представляет собой еще более «чистый» препарат, содержащий только белок, по своему строению идентичный белкам микобактерий туберкулеза.
Однако, он имеет ряд недостатков, так как также может давать ложноотрицательные результаты, не выявляет ранние и латентные формы туберкулеза, стоит дороже и также зависит от многих внешних и внутренних факторов, в том числе от техники введения, состояния здоровья ребенка.
Таким образом, проведение ДСТ отсеивает детей с аллергией на туберкулин, детей с ложными положительными реакциями и выявляет именно тех детей, которые подозрительны по инфицированию туберкулезом или которые уже болеют им.
Квантифероновый тест
Один из современных методов лабораторной диагностики туберкулеза, который помогает в выявлении как активного, так и скрытого туберкулеза. При его проведении никаких внутрикожных проб не ставят, а просто забирают венозную кровь на анализ, как при любом другом лабораторном исследовании. Этот метод выявляет в крови ребенка специфический интерферон, который может обнаружиться только у инфицированных туберкулезом.
Преимуществами теста являются его высокая чувствительность и специфичность, отсутствие каких-либо противопоказаний к проведению, он может проводиться вне зависимости от вакцинаций и болезней ребенка. Результаты анализа не зависят от вакцинации БЦЖ.
Квантифероновый тест делают в тех случаях, когда требуется выявление туберкулёзной инфекции после получения сомнительных результатов пробы Манту или ДСТ. Метод может использоваться для выявления туберкулёза в детских учреждениях во время карантина (когда использование внутрикожных проб недопустимо). Также тест применяют для выявления инфекции у лиц из групп риска — медицинских работников отделений ВИЧ-инфицированных, противотуберкулезных организаций, тюремных больниц, людям с противопоказаниями для туберкулиновой пробы.
Существенным недостатком теста является то, что он не может отличить обычное инфицирование и болезнь. Большинство взрослых людей в течении жизни, так или иначе, встречаются с возбудителем туберкулеза, хотя болезнь не развивается. Кроме того квантифероновый тест в 10% случаев дает ложноотрицательные результаты (при инфицировании особым штаммом «коровьего» туберкулеза). Тест довольно дорогой, делают его далеко не во всех лабораториях.
Наряду с кванифероновым тестом применяются и такие высокоточные лабораторные исследования, как ПЦР диагностика или анализ Т-клеточного маркера туберкулеза. В целом, они обладают теми же достоинствами и недостатками, что и квантифероновый тест и их используют для уточнения диагноза.
Теперь мы видим, что нет идеального единого метода диагностики. Диагностику туберкулеза проводят комплексно и поэтапно. Это позволяет выявить детей, которым необходима консультация фтизиатра, профилактическое лечение или полноценная противотуберкулезная помощь.
Туб диагностика что это тубдиагностика у детей
1. Что такое проба Манту?
Это специфический диагностический тест (не путать с прививкой!), применяемый при массовом обследовании населения на туберкулез. Для его проведения используют туберкулин. Туберкулин не содержит живых или убитых микобактерий туберкулеза, а только продукты их жизнедеятельности, элементы микробной клетки и часть среды, на которой росли микобактерии туберкулеза.
Проба Манту позволяет зафиксировать встречу с инфекцией и провести мероприятия, предупреждающие заболевание туберкулёзом, либо выявить заболевание на ранней стадии.
На введение туберкулина возникает ответная аллергическая реакция (положительная туберкулиновая проба):
Помочь правильно оценить ситуацию может педиатр. В более сложных случаях необходима консультация фтизиатра.
2. Кому проводится проба Манту?
Пробу Манту проводят один раз в год всем детям с 12 месячного возраста до 7 лет включительно, при отсутствии вакцинации БЦЖ (БЦЖ-М) – с 6-месячного возраста 2 раза в год до проведения вакцинации против туберкулеза.
3. Когда можно проводить пробу Манту?
Для проведения туберкулиновой пробы с диагностической целью при подозрении на заболевание туберкулезом противопоказаний нет!
4. Можно ли мочить пробу Манту?
Мочить можно, нельзя тереть мочалкой, заклеивать, чесать.
5. Когда оценивается результат?
Результат пробы оценивается через 72 часа врачом или специально обученной медицинской сестрой: прозрачной линейкой фабричного изготовления измеряют поперечный размер инфильтрата (папулы) в миллиметрах.
6. Каким может быть результат?
7. Когда необходимо обратиться к фтизиатру?
8. Что такое Диаскинтест?
Это аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении. Представляет собой рекомбинантный белок, который содержит 2 антигена, присутствующие в вирулентных штаммах микобактерий туберкулеза и отсутствующие в вакцинном штамме БЦЖ.
Диаскинтест ежегодно проводится детям с 8-ми до 17 лет, взрослым по показаниям.
9. Для чего используется Диаскинтест?
10. Когда оценивается результат?
Как и при пробе Манту, результат Диаскинтеста оценивается через 72 часа врачом или специально обученной медицинской сестрой: прозрачной линейкой фабричного изготовления измеряют поперечный размер инфильтрата (папулы) в миллиметрах.
11. Как оценивается результат Диаскинтеста?
12. В каком случае необходимо обратиться к фтизиатру?
Лица с сомнительной и положительной реакцией на препарат подлежат обследованию на туберкулез.
13. Чем диаскинтест отличается от пробы Манту?
В организме ребёнка возможно присутствие трёх видов микобактерии туберкулёза:
При присутствии любого из этих возбудителей проба Манту будет положительной, так как она показывает его наличие в организме. А вот проба с Диаскинтестом будет положительной только у тех, у которых есть активные, размножающиеся патогенные микобактерии туберкулёза.
14. Что такое T-SPOT.TB?
Это альтернативный метод обследования на туберкулезную инфекцию. Он относится к диагностическим тестам in vitro, основанных на высвобождении Т-лимфоцитами гамма-интерферона.
Диагностический тест T-SPOT.TB является непрямым методом исследования инфекции, вызванной M.tuberculоsis (включая заболевание), его использование рекомендуется в качестве дополнения к стандартным диагностическим исследованиям.
15. Как проводится T-SPOT.TB?
T-SPOT.TB проводится в лабораторных условиях, от обследуемого требуется только сдать кровь из вены.
16. В каких случаях проводят T-SPOT.TВ?
17. Если T-SPOT.TB тест положительный, что это значит?
Положительные результаты тестов in vitro указывают на активность туберкулезной инфекции (как и АТР) и предполагают назначение КТ органов грудной клетки для исключения локального туберкулеза.
Реакция Манту
Что такое туберкулинодиагностика (проба Манту) и для чего она проводится?
Туберкулинодиагностика – это диагностическое исследование.
Туберкулинодиагностика стратегический компонент контроля за распространением туберкулеза. С помощью туберкулинодиагностики выявляют людей (детей), имеющих риск развития туберкулеза.
Тест проводят для выявления чувствительности (специфической сенсибилизации) к микобактериям туберкулеза, возникающей либо после вакцинации БЦЖ, либо при инфицировании бактериями туберкулеза. С помощью пробы Манту определяется наличие поствакцинального иммунитета или наличие инфицирования микобактериями туберкулеза.
Зачем определять наличие инфицирования?
Инфицирование микобактериями туберкулеза (латентная форма инфекции) – это риск развития активной формы туберкулеза. Выявление инфицирования необходимо для своевременного начала лечения, так как без лечения у тубинфицированных детей риск развития активного туберкулеза составляет около 10-15%.
В России ситуация с заболеваемостью туберкулезом оценивается как неблагополучная. Болеют люди из всех социальных слоев. Высокая инфицированность и заболеваемость туберкулезом детей также свидетельствует о наличии источников инфекции среди населения. Распространению туберкулеза способствует усиление миграционных процессов и неблагополучная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в учреждениях пенитенциарной системы.
Почти все мы, жители Российской Федерации, являемся носителями микобактерий туберкулеза (МБТ). Но мы защищены от ее активизации собственной иммунной системой. Вакцинация помогает защищать людей, особенно младенцев и маленьких детей от развития генерализованных форм туберкулеза.
Какими документами регламентируется проведение пробы Манту в России?
Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза»;
Приказ Минздрава РФ от 21 марта 2003 г. №109, Приложение №4 «Инструкция по применению туберкулиновых проб»
Как регламентирована организация раннего выявления туберкулеза у детей?
Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.1295-03 «Профилактика туберкулеза», раздел V:
5.1. В целях раннего выявления туберкулеза у детей туберкулинодиагностика проводится вакцинированным против туберкулеза детям с 12-месячного возраста и до достижения возраста 18 лет. Внутрикожную аллергическую пробу с туберкулином (далее проба Манту) ставят 1 раз в год, независимо от результата предыдущих проб.
5.2. Проба Манту проводится 2 раза в год:
детям, не вакцинированным против туберкулеза по медицинским противопоказаниям, а также не привитым против туберкулеза по причине отказа родителей от иммунизации ребенка, до получения ребенком прививки против туберкулеза;
детям, больным хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, сахарным диабетом;
детям, получающим кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию;
5.4. Не допускается проведение пробы Манту на дому, а также в детских и подростковых организациях в период карантина по инфекционным заболеваниям. Постановка проб Манту проводится до профилактических прививок.
5.5. Интервал между профилактической прививкой, биологической диагностической пробой и пробой Манту должен быть не менее одного месяца.
5.6. В течение 6 дней с момента постановки пробы Манту направляются на консультацию в противотуберкулезный диспансер по месту жительства следующие категории детей:
с впервые выявленной положительной реакцией (папула 5 мм и более), не связанной с предыдущей иммунизацией против туберкулеза;
с длительно сохраняющейся (4 года) реакцией (с инфильтратом 12 мм и более);
с нарастанием чувствительности к туберкулину у туберкулиноположительных детей увеличение инфильтрата на 6 мм и более;
увеличение менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размером 12 мм и более;
с гиперреакцией на туберкулин инфильтрат 17 мм и более;
при везикуло-некротической реакции и лимфангите.
5.7. Дети, направленные на консультацию в противотуберкулезный диспансер, родители или законные представители которых не представили в течение 1 месяца с момента постановки пробы Манту заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, не допускаются в детские организации.
Дети, туберкулинодиагностика которым не проводилась, допускаются в детскую организацию при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии заболевания.
Цели индивидуальной туберкулинодиагностики: Показать источники
Что такое туберкулинодиагностика у детей и какие цели массовой прививки Манту взрослым
Туберкулинодиагностика – это диагностическая проба, при помощи которой определяют уровень невосприимчивости организма в отношении возбудителя туберкулеза. Заключается она в подкожном введении туберкулина – препарата, в составе которого присутствуют продукты жизнедеятельности палочки Коха и часть среды, на которой культивировалась бактерия-возбудитель. Четкое представление о том, что такое туберкулинодиагностика и почему так важно регулярно ее проводить, поможет выработать правильное отношение к пробе Манту и не бояться последствий.
Цели проведения
У привитого здорового человека в ответ на введение туберкулина разовьется реакция аллергическая (положительная проба), у инфицированного – инфекционная. Это разные виды реакций. В организмах обоих пациентов уже имеются туберкулезные палочки, только в первом случае обезвреженная культура была внесена из вакцины, а во втором – это живая болезнетворная бактерия. Цель проведения туберкулинодиагностики зависит от того, является ли она массовой или индивидуальной.
Массовая
Медики формулируют задачи и цели массовой туберкулинодиагностики как:
Индивидуальная
Задачи индивидуальной туберкулинодиагностики включают обследование детей и подростков для таких целей, как:
Законные основания
Туберкулинодиагностика массовая проводится ежегодно у детей возрастом от 4 до 14 лет.
Законными основаниями для проведения пробы Коха в РФ служат санитарно-эпидемиологические правила о профилактике туберкулеза и соответствующий приказ Минздрава РФ от 21 марта 2003 г. №109.
Отказ от проведения
Отказаться от пробы Манту возможно. Но отказ от туберкулинодиагностики предусмотрен при условии последующего проведения рентгенологического обследования органов грудной клетки. Ребенок, которому не проводилась ежегодная проба Коха, будет допущен в детский коллектив при условии наличия заключения врача-фтизиатра об отсутствии в организме инфекции.
Показания и противопоказания
Диагностическая проба имеет показания и противопоказания. Туберкулинодиагностика показана детям (независимо от их возраста) в таких случаях:
Проба Манту показана детям и взрослым:
Пробу Коха с диагностической целью проводят вне зависимости от давности предыдущей инъекции:
Перед проведением туберкулиновой пробы ребенка должен осмотреть фтизиатр для подтверждения отсутствия следующих противопоказаний:
Колени перестанут болеть, а суставы будут как в 18 лет!
Легендарный новатор и кандидат наук из Сибири расскажет как восстановить суставы в любом возрасте!
«Несколько лет назад у моей жены диагностировали артроз коленного сустава. Стоит признаться, это был переломный момент в нашей жизни, хоть и тогда это казалось невыносимым испытанием. За 2 года мы перепробовали все: физиотерапию, отказались от физических нагрузок, витаминные комплексы (хондроитин, глюкозамин, MSM и другие), гели, мази. Всё было тщетно. Ничего не работало, мы были опустошены. Я не мог поверить, что со своим медицинским образованием я ничего не могу сделать, чтобы помочь своей жене. Тогда я окончательно разочаровался в нашей медицине: Неужели нет никакого способа дать счастливую и долгую жизнь своему близкому? И я начал исследования. Оказалось, что помочь сможет обыкновенная копеечная. «
Проба Манту может быть выполнена:
Если была осуществлена любая профилактическая прививка, туберкулинодиагностика может быть проведена спустя 28 дней.
Препараты туберкулина
Препараты, используемые для туберкулинодиагностики, изготавливают из антигенов микобактерий туберкулеза или их обработанных различными способами культуральных фильтратов. Для проведения пробы Манту используют очищенный туберкулин в двух формах:
Техника выполнения
Процедуру выполняет медицинская сестра по назначению врача. Туберкулинодиагностика у детей проводится подкожно в область предплечья (средняя треть), обязательно чередуются правая и левая руки ежегодно во избежание путаницы: в четный год укол делают в область правого предплечья, в нечетный – левого. Алгоритм проведения медицинской манипуляции выглядит следующим образом:
Оценка результатов
Контроль результатов туберкулинодиагностики производится спустя 72 часа.
С этой целью медсестра с помощью прозрачной линейки измеряет поперечный по отношению к оси предплечья размер папулы (инфильтрата).
Размер покраснения (гиперемии) в данном случае не имеет значения. Реакция бывает 4 видов:
Консультация фтизиатра и последующее обследование в противотуберкулезном диспансере назначается в случае, если:
При положительной реакции с крупным размером папулы фтизиатром может быть выдано направление на повторную пробу с препаратом Диаскинтест. Этим методом определяется присутствие в организме ребенка микобактерий туберкулеза.
Побочные эффекты и возможные осложнения
Проба Манту переносится хорошо. В ряде случаев осложнения и побочные эффекты могут включать:
У некоторых детей с гиперчувствительностью к туберкулину при проведении теста могут наблюдаться реакции в виде микронекрозов, воспаления местных лимфоузлов и лимфатических сосудов.
Найти и заменить: существует ли альтернатива пробе Манту
Автор
Редакторы
Статья на конкурс «био/мол/текст»: Несмотря на стремительное развитие медицины, туберкулез не спешит сдавать свои позиции, оставаясь не только актуальным и смертоносным, но и трудно диагностируемым заболеванием. А ведь своевременная диагностика — это возможность снизить количество больных активными формами и повлиять на распространение инфекции! Традиционно для диагностики туберкулеза применяют пробу Манту 2 ТЕ. Тем не менее в последние годы появились альтернативные методы — «Диаскинтест» и анализ крови IGRA (Interferon Gamma Release Assay). Что это за тесты и в состоянии ли они полностью заменить «старушку» пробу Манту, которой недавно исполнилось 110 лет?
Конкурс «био/мол/текст»-2018
Эта работа опубликована в номинации «Биофармацевтика» конкурса «био/мол/текст»-2018.
Генеральный спонсор конкурса — компания «Диаэм»: крупнейший поставщик оборудования, реагентов и расходных материалов для биологических исследований и производств.
Спонсором приза зрительских симпатий выступил медико-генетический центр Genotek.
Проблема лечения и диагностики туберкулеза до сих пор остается чрезвычайно актуальной. И дело не только в том, что палочка Коха (Mycobacterium tuberculosis) развивает поразительную устойчивость к антибиотикам: ситуацию осложняет еще и длительный инкубационный период заболевания. Фактически, мы имеем дело с возбудителем, носители которого могут долгое время быть совершенно здоровы! В придачу, существуют не только активные формы туберкулеза, но и латентное носительство. А предсказать, перейдет ли оно в активную форму и когда это случится, чрезвычайно трудно. Однако не все так плохо, потому что даже латентное носительство можно диагностировать и в случае необходимости пролечить. Вопрос лишь в том, что до сих пор не разработано точного и эффективного метода диагностики туберкулезных процессов. Поэтому долгие годы ученые пытаются разработать «идеальный» тест, который позволил бы отличить туберкулез от постпрививочного иммунитета и латентного носительства, имел бы низкую себестоимость и не зависел от человеческого фактора.
Тем не менее диагностика — это еще не диагноз, и результат любого теста не является истиной в последней инстанции. Диагноз же по-прежнему ставят, исходя из нескольких составляющих:
Однако большинство этих методов диагностируют туберкулез постфактум — только скрининговые тесты помогают выделить лиц с высоким риском развития заболевания или с только зарождающимся процессом. И уже более 100 лет основным методом массовой диагностики туберкулеза является туберкулиновая проба Манту 2 ТЕ (содержащая 2 туберкулиновые единицы). Тест спорный, со множеством ложноположительных результатов, но именно его используют во всем мире и отказываться пока не собираются.
Проба Манту
Проба Манту 2 ТЕ — это специфический кожный тест на основе туберкулина. Туберкулин является смесью разнообразных антигенов, полученных из инактивированной микобактерии туберкулеза и продуктов ее жизнедеятельности (белков, полисахаридов, нуклеиновых кислот — всего около 200 наименований [1], [2]). Также в состав препарата для пробы Манту входят фенол в качестве консерванта, стабилизатор «Твин-80», соли фосфатного буферного раствора и хлорид натрия.
Смысл этой пробы в том, что организм человека, зараженного микобактерией туберкулеза, будет реагировать на введение ее частичек выработкой Т-лимфоцитов [3]. Если же человек здоров, подобной реакции не будет. Однако тут есть одно но: антигены, входящие в состав туберкулина, характерны не только для палочки Коха, но и для других штаммов микобактерии, в том числе и для M. bovis — основы прививки БЦЖ. Поэтому проба Манту плохо «различает» привитых этой вакциной и реально заболевших туберкулезом.
В мире используют 3 вида туберкулина (рис. 1): датский препарат PPD (purified protein derivative) RT 23, американский PPD-S и российский — PPD-L. Различаются они видами микобактерий, из которых были получены: при производстве датского и американского препаратов используют только M. tuberculosis, а при производстве российского — смесь из M. tuberculosis и M. bovis (микобактерии, вызывающей туберкулез у крупного рогатого скота; на основе этого штамма была разработана вакцина БЦЖ). Различие в составах туберкулина обусловливает разные границы положительного результата: 15 мм для детей, привитых БЦЖ, и не более 10 мм для непривитых детей до 5 лет у датского препарата, не более 10 мм у американского и 5 мм у российского [4].
Рисунок 1. Препараты туберкулина
Диагностику с помощью пробы Манту проводят следующим образом: небольшое количество туберкулина вводят под кожу чуть выше запястья и через 72 часа оценивают реакцию, которую считают положительной, если в месте введения появляется припухлость (папула) более 5 мм в диаметре. В зависимости от ее размера, различают степень реакции от отрицательной (0–1 мм) до резковыраженной, или гиперергической (17 мм и более у детей и подростков, 21 мм и более у взрослых) [5]. И тут начинаются трудности, потому что у привитых БЦЖ реакция Манту положительна [6]! Мало того, чем больше поствакцинальный рубец, тем выше чувствительность к туберкулину [7]. Поэтому у привитых БЦЖ оценивают не только диаметр папулы, но и размер поствакцинального рубчика (табл. 1).
| Срок, прошедший с момента вакцинации БЦЖ | Размер рубчика после БЦЖ | Привитый иммунитет (мм) | Неясная причина | Подозрение на инфицирование |
|---|---|---|---|---|
| 1 год | 6–10 мм | 5–15 мм | 16 мм | Более 17 мм |
| 2–5 мм | 5–11 мм | 12–15 мм | Более 16 мм | |
| 0 мм | 2–4 мм | 5–11 мм | Более 12 мм | |
| 2 года | Вне зависимости от размера | Уменьшение размера папулы или прежний ее размер | Увеличение размера на 2–5 мм от предыдущего положительного результата | Реакция изменяется на положительную или папула увеличивается более чем на 5 мм |
| 3–5 лет | Вне зависимости от размера | 5–8 мм либо уменьшение размера папулы | Увеличение размера на 2–5 мм за последний год или отсутствие тенденции к уменьшению | Изменение на положительную (5 мм) реакцию или увеличение папулы на 6 мм; 12 мм при впервые поставленной пробе; изменение предыдущего размера на 2–4 мм или размер в 12 мм |
| 6–7 лет | Вне зависимости от размера | 0–4 мм | 5 мм | 6 мм и более |
| 7–9 лет | Если в 7 лет ребенку была сделана ревакцинация БЦЖ, реакция Манту вновь становится положительной и нормы повторяются | 0–4 мм | 5 мм | 6 мм и более |
| Взрослые | Отрицательная реакция, покраснение любого диаметра; папула до 4 мм | Более 5 мм |
Безусловно, метод оценки результата довольно субъективный. Но главное, папулу надо еще правильно измерить, зафиксировав только размер выпуклой части и игнорируя покраснение вокруг нее (рис. 2).
Рисунок 2. Правильная и неправильная оценки диаметра папулы
Впрочем, основной недостаток пробы Манту не в этом: проблема в том, что с ее помощью трудно отличить поствакцинальный иммунитет от заболевания, а цена ошибки — «ненужный» курс антибиотиков. Поэтому чаще всего ее результат — это только первый шаг, лишь подозрение на туберкулез. Что интересно, при тяжелом течении болезни из-за неадекватного Т-клеточного ответа реакция на туберкулин обычно отсутствует [6], однако эту фазу заболевания уже хорошо видно и по клинической картине, и на рентгенограмме.
Еще одна трудность с диагностическими возможностями пробы Манту связана с тем, что они зависят от нижней границы положительного результата: чем ниже граница, тем больше будет наблюдаться ложноположительных реакций. К примеру, в России пороговым значением является папула в 5 мм. Это приводит к гипердиагностике — большому количеству зафиксированных реакций, но в итоге к низкому проценту реально выявленных случаев инфицирования [4].
В общем, не удивительно, что в последнее время информативность туберкулиновой пробы постоянно ставится под сомнение. Мало того, она может вызывать не связанные с туберкулезом аллергические реакции, поэтому все больше здоровых, но склонных к аллергии детей вынуждены идти в тубдиспансер в надежде выяснить причину положительной реакции. И наконец, на результат пробы может влиять множество факторов: недавно перенесенные инфекции, хронические заболевания, прием медикаментов, изменение гормонального фона или иммунитет к нетуберкулезным микобактериям [7].
Если говорить о достоинствах пробы Манту, то кроме низкой себестоимости, ими будут возможность выявления туберкулеза на ранних стадиях развития (за исключением лиц с иммуносупрессией и маленьких детей до двух лет [7]) и более высокая диагностическая ценность у непривитых БЦЖ по сравнению с привитыми (от 50% и ниже против 65,4% [6], [9]).
Мифы о пробе Манту
«Диаскинтест»
Наука, однако, не стоит на месте, и альтернативы пробе Манту существуют. Вопрос лишь в том, насколько они альтернативны. После расшифровки в 1998 году генома M. tuberculosis появилась возможность разработать абсолютно новые тесты: отечественную кожную пробу «Диаскинтест» и анализы крови IGRA. Однако на роль теста-заменителя пробы Манту больше всех претендует именно «Диаскинтест».
По сравнению с туберкулиновой пробой «Диаскинтест» — это большой шаг вперед. И все потому, что в его состав входит не сотня антигенов, а только рекомбинантный белок CFP10-ESAT6 в стандартном разведении, который не реагирует ни на вакцинный штамм M. bovis, ни на большинство непатогенных микобактерий, — в основном он чувствителен только к палочке Коха. Иными словами, для диагностики инфекции можно использовать лишь этот белок, который показывает наличие или отсутствие клеточного иммунитета к M. tuberculosis. «Диаскинтест» вводят внутрикожно и проверяют результат через 72 часа.
Рисунок 3. Антигены ESAT-6 и CFP-10
В геноме M. tuberculosis белки ESAT-6 и CFP-10 закодированы в зоне RD1. Они экспрессируются при размножении микобактерии и связаны с ее вирулентностью, поэтому иммунный ответ на эти белки отражает активность инфекционного процесса [10]. В составе «Диаскинтеста» они представлены в виде рекомбинантного белка из двух связанных антигенов ESAT6 и CFP10 (рис. 3), синтезируемых генетически модифицированной культурой бактерий Escherichia coli BL21(DE3)/pCFP-ESAT [6]. По похожей технологии был получен еще один препарат — датский C-Tb, однако в нем другое соотношение ESAT-6 и CFP-10, и он менее чувствителен по сравнению с российской разработкой [4].
Благодаря тому, что в состав «Диаскинтеста» входит не коктейль из полисахаридов, липидов и белков, а только синтетический антиген плюс вспомогательные вещества (фенол, натрия хлорид, «Твин-80»), он является более высокоспецифичным, чем препарат для пробы Манту. То есть при его применении фиксируется меньше ложноположительных результатов, а также аллергических реакций неинфекционного характера [2].
Что касается оценки активности туберкулезного процесса, то в этом «Диаскинтест» на голову опережает конкурентов, потому что для него разработана градация положительного результата (табл. 2). То есть чем больше возбудителя в организме, тем больший размер будет иметь папула. А это значит, что у большинства туберкулезных больных реакция на этот тест более выражена, чем у латентных носителей (единственное, здесь снова имеет место субъективная оценка результата). Прибавим к этому то, что «Диаскинтест» позволяет выявлять носителей с высоким риском развития туберкулеза и снижать количество необоснованной терапии [11], а также снижение выраженности реакции на него у больных, получающих курс антибиотиков [4], и получим весьма ценное конкурентное преимущество перед туберкулиновой пробой.
| Реакция | Размер гиперемии и папулы |
|---|---|
| Отрицательная | Нет папулы и/или гиперемии, «укольчитая реакция» до 2 мм |
| Сомнительная | Наличие гиперемии при отсутствии папулы |
| Положительная: | Папула любого размера: |
| — слабовыраженная положительная реакция | До 5 мм |
| — умеренно выраженная реакция | 5–9 мм |
| — выраженная реакция | 10–14 мм |
| — гиперергическая реакция | 15 мм и более, а также при везикуло-некротических изменениях и (или) лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата |
Однако и у «Диаскинтеста» есть недостатки:
Что нужно знать о кожных пробах?
Что выбрать: пробу Манту или «Диаскинтест»?
Если сравнивать диагностическую эффективность тестов, то «Диаскинтест» дает значительную фору туберкулиновой пробе. Тем не менее среди фтизиатров есть адепты как пробы Манту, так и «Диаскинтеста». Впрочем, сравнительные исследования говорят не в пользу проб с туберкулином — ведь реакция на них еще не означает заболевания или заражения микобактерией. Плюс массовая вакцинация БЦЖ резко снижает их диагностические способности [6].
В качестве примера можно привести отечественное исследование, в котором сравнивали результаты кожных проб [6]. Оказалось, что у подростков, живших в близком контакте с больными открытой формой туберкулеза (бактериовыделителями), положительные реакции на введение туберкулина наблюдались в 77,9% случаев, заболевание же было выявлено только у 4,9%. При этом положительные реакции на «Диаскинтест» отметили лишь у 5,6%, из которых в 62,5% случаев выявили туберкулез [6]. По оценкам российских ученых, результативность «Диаскинтеста» в выявлении активного туберкулеза может превышать результативность пробы Манту 2 ТЕ в 40 раз (табл. 3) [11]!
| Результат пробы Манту | Результат «Диаскинтеста» | |
|---|---|---|
| В норме: | ||
| у непривитых БЦЖ | Отрицательный | Отрицательный |
| у привитых БЦЖ | Слабоположительный или положительный без гиперергии | Отрицательный |
| При заражении: | ||
| у непривитых БЦЖ | Положительный | Слабовыраженный или положительный в зависимости от активности процесса* |
| у привитых БЦЖ | Резко положительный | Слабовыраженный или положительный в зависимости от активности процесса* |
| * Не учитывается ситуация (10–20% случаев), когда результат «Диаскинтеста» ложноотрицательный. | ||
Анализы крови на туберкулез: плюсы и минусы
Открытие специфичных для M. tuberculosis антигенов позволило разработать лабораторные тесты для диагностики туберкулеза. Это широко известные анализы IGRA (Interferon-Gamma Release Assays), к которым относятся T-SPOT®.TB и QuantiFERON-TB Gold In-Tub («Квантиферон»).
Технология их проведения довольно проста: у пациента берут венозную кровь, смешивают ее с белками ESAT-6, CFP-10 и TB 7.7, после чего наблюдают за реакцией. То есть за количеством Т-лимфоцитов (T-SPOT®.TB) или гамма-интерферона («Квантиферон») [12].
Многие необоснованно считают эти тесты «золотым стандартом» диагностики туберкулеза и его латентных форм, хотя их результаты могут лишь косвенно свидетельствовать об активной инфекции микобактерией или о носительстве — процессах, которые IGRA-анализы не различают [12]. И если ориентироваться на руководства ВОЗ, а также Европейского центра по контролю и профилактике заболеваний (ECDC), «золотых стандартов» в диагностике латентных форм туберкулеза не существует в принципе. Как не существует и адекватной модели латентной туберкулезной инфекции. Поэтому для оценки границ результатов IGRA-анализов приходится использовать так называемые «суррогаты» — показания людей с подтвержденным активным туберкулезом [12]. А это только усложняет ситуацию, потому что у больных туберкулезом снижен клеточный иммунитет, и их показатели не могут служить основой для оценки диагностики латентной инфекции [6].
Вдобавок, отрицательный результат IGRA-анализов крови, не является гарантией отсутствия заболевания; от ложных результатов они тоже не застрахованы. Например, при тестировании «Квантифероном» ложноотрицательные результаты возможны:
Добавлю, что тесты IGRA требуют наличия качественного оборудования, специальных реактивов и квалифицированного персонала, поэтому себестоимость у них довольно высока.
Кроме того, по сравнению с кожными тестами существенным недостатком этих анализов является определение in vitro только образования гамма-интерферона или активности Т-клеток. Поэтому в странах с высокой заболеваемостью (а Россия, несомненно, в их числе с показателем более 50 больных на 100 000 населения [13]) у IGRA-анализов нет никаких дополнительных преимуществ [12]. Тем более что их способность диагностировать туберкулезный процесс колеблется в районе 42–90% для разных возрастных групп, к тому же они не маркируют латентное носительство [12]. Другими словами, для жителей нашей страны анализы крови на туберкулез в общем-то напрасная трата денег, хотя в странах с низкой заболеваемостью (США, Канада, Западная Европа) они более информативны и рекомендованы к замене туберкулиновых проб для привитых БЦЖ [14].
В мире живет более полумиллиарда латентных носителей M. tuberculosis. Причем, далеко не каждый из них в итоге заболевает, потому что размножение микобактерии сдерживает иммунная система. Например, из 100 инфицированных палочкой Коха детей, лишь у одного развивается активная форма туберкулеза, поэтому диагностические тесты направлены не только на выявление латентных носителей, но и на оценку риска развития заболевания [15].
Анализы крови vs кожные тесты: сравнение эффективности
При оценке эффективности тестов для диагностики туберкулеза чаще всего учитывают два параметра: чувствительность (sensitivity) и специфичность (specificity). Под чувствительностью понимают способность метода выявлять лиц с заболеванием или носителей с высоким риском развития туберкулеза. Под специфичностью — способность теста правильно идентифицировать людей, у которых нет туберкулеза (то есть этот параметр характеризует риск появления ошибочных ложноположительных результатов) [12].
Согласно исследованиям, у анализов крови IGRA достаточно высокая специфичность, но проблемы с чувствительность (табл. 4), поэтому они не могут стать основным инструментом в диагностике туберкулеза, особенно в странах с высокой заболеваемостью. Что касается «Диаскинтеста», то если верить отечественным публикациям [4], [6], [10], [11], он обладает и высокой специфичностью, и высокой чувствительностью (табл. 4). Чудо, а не тест! Однако высокая чувствительность не равняется абсолютной, поэтому и у «Диаскинтеста» случаются «проколы» в виде ложных результатов (чаще всего они наблюдается у детей до двух лет или у лиц с сопутствующими тяжелыми заболеваниями [11]).
| «Квантиферон» [12] | T-SPOT®.TB [12] | Проба Манту [12] | «Диаскинтест» [2] | |
|---|---|---|---|---|
| Общая чувствительность | 80%* | 81%** | 65%*** | 93,3% |
| Общая специфичность | 79% | 59% | 75% | 93,7% |
| * Общая чувствительность 81% (95% CI 78–84%) для пациентов с подтвержденным туберкулезом. ** Общая чувствительность 92% (95% CI 90–93%) для пациентов с подтвержденным туберкулезом. *** Общая чувствительность 68% (95% CI 63–72%) для пациентов с подтвержденным туберкулезом. CI — confidence interval, доверительный интервал. | ||||
В общем, анализы крови вряд ли смогут полностью заменить собой пробу Манту 2 ТЕ (и тем более «Диаскинтест», если речь идет об РФ). Но, быть может, они могут стать одним из дополнительных инструментов в диагностике активной туберкулезной инфекции? Да, такая возможность существует, но и здесь есть оговорки. Например, для пациентов с внелегочным туберкулезом, ВИЧ-инфицированных или детей старше пяти лет их можно рассматривать в качестве дополнительного метода. Однако в настоящее время существует ограниченное количество исследований этих тестов [12], поэтому далеко идущие выводы делать рано (табл. 5).
| Проба Манту [12] | «Квантиферон» [12] | T-SPOT®.TB [12] | «Диаскинтест» | |
|---|---|---|---|---|
| Специфичность | 89,4% | 85,8% | 84% | 86,3% [2] |
| Чувствительность | 65,4% | 79,9% | 42,2% | 90,5–96,7% [2] |
| 94,8 [11] |
Какой тест все-таки выбрать?
Как говорится, при всем богатстве выбора альтернатив немного. К сожалению, при выборе теста многие руководствуются не его диагностическими характеристиками, а безвредностью для здоровья, потому что фенол в составе кожных проб пугает многих. И существует даже движение против пробы Манту, группа поддержки которого периодически предлагает заменить ее анализами крови IGRA. Но, как было отмечено выше, у подобных страхов нет никаких оснований. В придачу, являясь продуктом жизнедеятельности организма, фенол не накапливается, а выводится вместе с мочой. Поэтому главными критериями все-таки являются чувствительность и специфичность тестов.
На данный момент, наилучшие характеристики демонстрирует только «Диаскинтест». Однако, несмотря на это, в массовой диагностике продолжают использовать пробу Манту 2 ТЕ, и она вполне удовлетворяет фтизиатров. Ведь «Диаскинтест» (также как и IGRA-анализы) не реагирует на инфекцию, вызванную M. bovis. Кроме того, его внедрили в массовую диагностику лишь 10 лет назад, а это слишком небольшой срок, чтобы полностью удостовериться в его диагностической эффективности и «списать» туберкулиновую пробу за ненужностью.
Что касается анализов крови IGRA, то они слишком дороги, не превосходят «Диаскинтест» в чувствительности и не различают латентное носительство. А в мире, где живет более 10 миллионов туберкулезных больных и 1,7 миллиарда носителей микобактерий [3], это является существенным недостатком.