Тромбоцитопения при беременности 3 триместр что это
Норма общего анализа крови во время беременности. Гемоглобин, тромбоциты, гематокрит, эритроциты и лейкоциты при беременности. Клинический анализ крови во время беременности. Гематологические изменения при беременности.
Нормы анализа крови при беременности: краткое содержание статьи
В данной статье описаны гематологические изменения, происходящие во время беременности, наиболее важными из которых являются:
Анализы, упоминаемые в статье
Объем плазмы крови
К 6-12 неделям беременности объем плазмы крови повышается примерно на 10-15 %. Самые быстрые темпы увеличения объема плазмы крови отмечаются в период с 30 по 34 недели беременности, после чего объем плазмы изменяется незначительно. В среднем объем плазмы крови увеличивается на 1100-1600 мл в триместр, и в результате объем плазмы за беременность увеличивается до 4700-5200 мл, что на 30 до 50% выше объема плазмы у небеременных женщин.
В течение беременности активность ренина плазмы крови имеет тенденцию повышаться, при этом уровень предсердного натрийуретического пептида несколько снижается. Это говорит о том, что увеличение объема плазмы вызвано недостаточностью сосудистой системы, к которой приводит системная вазодилатация (расширение сосудов во всем организме) и увеличение сосудистой емкости. Так как изначально увеличивается именно объем плазмы крови, то его воздействие на почечные и предсердные рецепторы приводит к противоположным воздействиям на гормональный фон (снижение активности ренина плазмы и увеличение натрийуретического пептида). Эта гипотеза также подтверждается наблюдением, что повышение потребления натрия не влияет на дальнейшее увеличение объема плазмы крови.
После родов объем плазмы сразу снижается, но вновь повышается через 2-5 дней, возможно из-за увеличения секреции альдостерона, происходящей в это время. Затем объем плазмы вновь постепенно снижается: через 3 недели после родов он все ещё повышен на 10-15% относительно нормального уровня для небеременных женщин, но обычно полностью приходит норме через 6 недель после родов.
Эритроциты при беременности, СОЭ при беременности
Количество эритроцитов начинает увеличиваться на 8-10 неделе беременности и к концу беременности увеличивается на 20-30% (250-450 мл) относительно нормального уровня для небеременных, в особенности у женщин, принимавших препараты железа во время беременности. Среди беременных, не принимавших препараты железа, количество эритроцитов может увеличиваться только на 15-20%. Продолжительность жизни эритроцитов немного снижается в течение нормальной беременности.
Уровень эритропоэтина при нормальной беременности повышается на 50% и его изменение зависит от наличия осложнений беременности. Повышение эритропоэтина в плазме приводит к увеличению количества эритроцитов, которые частично обеспечивают высокие метаболические требования в кислороде в течение беременности.
У женщин, не принимающих препараты железа, средний объем эритроцитов снижается во время беременности и в третьем триместре в среднем составляет 80-84 фл. Однако, у здоровых беременных и у беременных с умеренным дефицитом железа средний объем эритроцитов увеличивается примерно на 4 фл.
СОЭ при беременности увеличивается, что не имеет диагностического значения.
Анемия при беременности, гемоглобин при беременности, гематокрит при беременности, низкий гемоглобин при беременности
Снижение гемоглобина при беременности
Значительное увеличение объема плазмы относительно увеличения количества гемоглобина и объема эритроцитов приводит к умеренному снижению уровня гемоглобина (физиологическая анемия или низкий гемоглобин у беременных), что наблюдается у здоровых беременных. Самая большая разница между темпами роста объема плазмы крови и количества эритроцитов в материнском кровотоке, формируется в течение конца второго, начале третьего триместра (снижение гемоглобина обычно происходит в 28-36 недель беременности). Концентрация гемоглобина повышается благодаря прекращению увеличения объема плазмы и продолжения повышения количества гемоглобина. Наоборот, отсутствие появления физиологической анемии является фактором риска мертворождения.
Анемия при беременности
Установление четкого определения анемии у беременных женщин достаточно сложно, т.к. оно складывается из связанных с беременностью изменений в объеме плазмы крови и количества эритроцитов, физиологическими различиями в концентрации гемоглобина между женщинами и мужчинами и частотой использования препаратов железа при беременности.
Женщины со значением гемоглобина ниже этих уровней считаются анемичными и должны подвергаться стандартным анализам (общий анализ крови с оценкой мазка периферической крови, подсчет ретикулоцитов, сывороточное железо, ферритин, трансферрин). Если при обследовании отклонений не выявлено, то гемоглобин, сниженный до уровня 100 г/л можно считать физиологической анемией с большим разнообразием факторов, влияющих на нормальный уровень гемоглобина у конкретного человека.
Хроническая тяжелая анемия наиболее распространена у женщин в развивающихся странах. Снижение материнского гемоглобина ниже 60 г/л приводит к уменьшению объема амниотической жидкости, вазодилатации мозговых сосудов плода и изменение частоты сердечного ритма плода. Также повышается риск преждевременных родов, самопроизвольных выкидышей, рождения детей с низким весом и мертворождения. Кроме того, тяжелая анемия (гемоглобин меньше 70 г/л) повышает риск материнской смертности. Нет данных, что анемия повышает риск врожденных аномалий плода.
Тяжелая хроническая анемия обычно связана с недостаточным запасом железа (из-за недостаточного потребления с пищей или кишечных глистных инвазий), дефицитом фолатов (из-за недостаточного потребления и хронических гемолитических состояний, таких как малярия). Таким образом, предупреждение хронической анемии и улучшение исход беременности возможно при применении пищевых добавок и использовании мер контроля за инфекциями.
Проведение переливания крови и эритроцитарной массы (в тех местах, где доступно безопасное переливание крови) является разумным агрессивным лечением тяжелой формы анемии, особенно если есть признаки гипоксии плода.
Признаки физиологической анемии беременных исчезают через 6 недель после родов, когда объем плазмы возвращается к норме.
Потребность в железе
При одноплодной беременности потребность в железе составляет 1000 мг за беременность: примерно 300 мг для плода и плаценты и, примерно, 500 мг, если таковые имеются, для увеличения количества гемоглобина. 200 мг теряется через кишечник, мочу и кожу. Так как у большинства женщин нет адекватного запаса железа для обеспечения потребностей во время беременности, то железо обычно назначают в составе мультивитаминов, или как отдельный элемент. В целом, у женщин, принимающих препараты железа, концентрация гемоглобина выше на 1 г/дл, чем у женщин, не принимающих железо.
Потребность в фолатах
Ежедневная потребность в фолатах для небеременных женщин составляет 50-100 мкг. Повышение количества эритроцитов во время беременности приводит к увеличению потребностей в фолиевой кислоте, что обеспечивается увеличением дозы фолиевой кислоты до 400-800 мкг в сутки, для предотвращения дефектов нервной трубки у плода.
Тромбоциты при беременности
В большинстве случаев, количество тромбоцитов во время неосложненной беременности остается в пределах нормы для небеременных женщин, но так же у беременных женщин возможно и снижение количества тромбоцитов по сравнению со здоровыми небеременными женщинами. Количество тромбоцитов начинает расти сразу после родов и продолжает увеличиваться в течение 3-4 недель, пока не вернется к нормальным значениям.
Тромбоцитопения при беременности
Гестационная или случайная тромбоцитопения протекает бессимптомно в третьем триместре беременности у пациенток без предшествующей тромбоцитопении. Она не ассоциирована с материнскими, плодными или неонатальными осложнениями и спонтанно разрешается после родов.
Лейкоциты при беременности
При беременности наблюдается лейкоцитоз, в основном связанный с повышением циркулирующих нейтрофилов. Количество нейтрофилов начинает расти на втором месяце беременности и стабилизируется во втором или третьем триместрах, в это время количество лейкоцитов увеличивается с 9*10^9 /л до 15*10^9/л. Количество лейкоцитов снижается до референсного интервала для небеременных женщин к шестому дню после родов.
В периферической крови у беременных женщин может быть небольшое количество миелоцитов и метамиелоцитов. По данным некоторых исследований наблюдается увеличение количества юных форм нейтрофилов во время беременности. Тельца Доли (голубое окрашивание цитоплазматических включений в гранулоцитах) считаются нормой у беременных женщин.
У здоровых женщин при неосложненной беременности не происходит изменений абсолютного количества лимфоцитов и нет значительных изменений в относительном количестве Т- и В-лимфоцитов. Число моноцитов обычно не изменяется, число базофилов может немного снижаться, а число эозинофилов может несколько повышаться.
Факторы свертывания крови и ингибиторы
При нормальной беременности происходят следующие изменения уровней факторов свертывания крови, приводящие к физиологической гиперкоагуляции:
АЧТВ остается в норме в течение беременности, но может немного снижаться. Протромбиновое время может укорачиваться. Время кровотечения не изменяется.
Сроки нормализации активности свертывания крови в послеродовый период могут варьировать в зависимости от факторов, но все должно вернуться в нормальные рамки через 6-8 недель после родов. Гемостазиограмму не нужно оценивать ранее, чем через 3 месяца после родов и после завершения лактации для исключения влияния факторов беременности.
Влияние факторов приобретенной либо наследственной тромбофилии на беременность является сферой для исследований.
Послеродовый период
Гематологические изменения, связанные с беременностью, возвращаются в нормальные рамки через 6-8 недель после родов. Скорость и характер нормализации изменений, связанных с беременностью, конкретных гематологических показателей описаны выше в разделе, посвященном каждому параметру.
Иммунная тромбоцитопения и беременность
Общая информация
Краткое описание
Иммунная тромбоцитопения при беременности – аутоиммунное заболевание, обусловленное воздействием антитромбоцитарных АТ и/или циркулирующих иммунных комплексов на мембранные гликопротеиновые структуры тромбоцитов, характеризующееся тромбоцитопенией (менее 100 х 109/л), проявляющееся геморрагическим синдромом и осложняющим течение беременности и родов[2].
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
• консультация других специалистов: кардиолог, невропатолог, эндокринолог, нефролог, офтальмолог, гепатолог.
• консультация специалистов: терапевт, гематолог.
экстравазаты располагаются на коже конечностей, особенно ног, на животе, груди и на других участках тела.
Дифференциальный диагноз
Лечение
Немедикаментозное лечение: соблюдение режима труда и отдыха.
• натрия хлорид – раствор для инфузий 0,9% 400мл
• сукцинилированный желатин – раствор для инфузий 4%, 500мл
К первой линии терапии относят глюкокортикостероиды, внутривенный человеческий иммуноглобулин.
Преднизолон назначается в дозе 0,5-2 мг/кг/сут в/в или внутрь до достижения прироста уровня тромбоцитов более 30-50х109/л и купирования геморрагического синдрома. Это может потребовать от нескольких дней до нескольких недель. Достигнув ответа, лечение продолжается в той же дозе и на 22-й день преднизолон отменяется одномоментно. Общая продолжительность терапии преднизолоном не должна превышать 3 – 4 недели. При отсутствии эффекта к концу 3-й недели лечения должен быть обсужден вопрос о выборе терапии второй линии. Продолжительная, в течение нескольких месяцев терапия преднизолоном не рекомендуется. Дозы кортикостероидов, в том числе преднизолона не зависят от пути введения и не пересчитываются при переходе с парентерального введения на прием внутрь и наоборот. Продолжительность назначения кортикостероидов не должна превышать четырех недель, в особенности у пациентов без ответа на терапию.
Антагонисты рецепторов тромбопоэтина – Антагонисты рецепторов тромбопоэтина рекомендуются при рецидиве после спленкэтомии или при наличии противопоказаний к её выполнению. Наиболее доказанный эффект при лечении рефрактерной иммунной тромбоцитопении имеют агонисты тромбопоэтина.
Тромбоцитопенические синдромы во время беременности
1) Отделение клинических исследований по тромбозам и гемостазу медицинской генетики клиники
Каса Соллиево делла Софференца, Италия;
2) Кафедра акушерства и гинекологии № 2 Центра здоровья детей Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, Россия;
3) «Городская клиническая больница № 67 им. Л.А. Ворохобова» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
Проведен систематический анализ данных об этиологии и патогенезе состояний, связанных с тромбоцитопенией во время беременности. В обзор включены зарубежные и отечественные статьи, найденные в eLibrary и PubMed по данной теме, опубликованные за последние 10 лет. Проанализированы данные о наиболее изученных и распространенных заболеваниях, сопровождающихся тромбоцитопенией во время гестации: гестационная тромбоцитопения (тромбоцитопения беременных, псевдоидиопатическая тромбоцитопеническая пурпура), иммунная тромбоцитопеническая пурпура (ИТП), преэклампсия, HELLP-синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Мошковица, ТТП), атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС), острый жировой гепатоз беременных, гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ), антифосфолипидный синдром и вирус-индуцированная тромбоцитопения (ВИТ). Проведенный анализ позволит более тщательно проводить дифференциальную диагностику причин тромбоцитопении у беременных и своевременно назначать этиотропное лечение.
Проблема ведения беременности высокого риска продолжает оставаться актуальной во всех странах мира. Одной из причин может выступать развитие тромбоцитопенических синдромов на фоне беременности, которые представляют особый интерес, так как данная группа пациенток требует индивидуального подхода в отношении сохранения и ведения беременности.
Согласно статистическому анализу медицинской литературы, тромбоцитопения развивается у 5–10% беременных женщин [1], поэтому такие пациентки нуждаются в своевременном осуществлении диагностического поиска и лечения.
Тромбоцитопения определяется как количество тромбоцитов менее 150×109/л, что соответствует 2,5-му перцентилю нормального распределения уровня тромбоцитов, и чревата развитием геморрагического синдрома.
В акушерстве и гинекологии наиболее пристальное внимание уделяется гестационной тромбоцитопении (таблица). Данная тромбоцитопения считается самой распространенной причиной уменьшения количества тромбоцитов у беременных женщин, составляет около 75% всех случаев [2] и возникает чаще всего в конце II и в начале III триместра [3]. Особенно важно подчеркнуть, что патогенез еще окончательно не ясен, но может быть связан с гемодилюцией и/или ускоренным клиренсом тромбоцитов в плацентарном кровотоке [4, 5]. Как правило, пациентки чаще всего здоровы, в анамнезе отсутствуют данные о наличии каких-либо заболеваний, приводящих к геморрагическому синдрому; также нет клинических проявлений преэклампсии/HELLP-синдрома и других расстройств [1].
Необходимы серологические исследования на антинуклеарные антитела, антифосфолипидные антитела отрицательные, а физикальное обследование исключает артериальную гипертензию или другие причины тромбоцитопении, связанные с беременностью [1]. Диагноз тромбоцитопении беременных, по сравнению с иммунной тромбоцитопенической пурпурой, может быть поставлен ретроспективно, так как псевдоидиопатическая тромбоцитопеническая пурпура проходит после завершения беременности в течение 2 месяцев [3, 5]. Следует отметить, что пациентки не имеют высокого риска патологического течения беременности и родов, не требуют лечения, но нуждаются в периодическом мониторинге [3, 6].
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
В настоящее время значительный интерес представляют особенности течения, диагностики и лечения идеопатической тромбоцитопенической пурпуры (ИТП), развивающейся на фоне беременности. ИТП характеризуется наличием циркулирующих антител класса IgG к тромбоцитам, что приводит к секвестрации и деструкции тромбоцитов в селезенке и ретикулоэндотелиальной системе [3]. По имеющимся данным, ИТП выявляется у 1 из 1000 беременной женщины и составляет только 3% всех случаев тромбоцитопений во время беременности, но является наиболее распространенной причиной уменьшения тромбоцитов ниже 50×109/л, обнаруженных в I и II триместрах [1]. Количество тромбоцитов может упасть во время гестации, и от 15% до 35% матерей нуждаются в терапии до и во время родов [7, 8, 9]. ИТП редко ассоциируется с системной красной волчанкой и лекарственными средствами [10]. Клиническая манифестация у пациенток с тяжелой ИТП включает петехиальную сыпь, пурпуру или другие проявления, связанные с кровотечением [3].
На данный момент не существует золотого стандарта лабораторной диагностики ИТП, и диагноз устанавливается методом исключения [3, 11–13]. Так, рутинное измерение на наличие антител к тромбоцитам не рекомендуется, так как они могут быть обнаружены либо при ИТП, либо при гестационной тромбоцитопении. Специфичность данного исследования составляет около 80%, а чувствительность – около 60% [2]. В многочисленных работах подчеркивается, что если тесты отрицательные, то это не исключает ИТП [2, 3, 8]. Кроме того, исследования включают общий анализ крови, определение количества тромбоцитов и исследование периферической крови для исключения вторичных причин тромбоцитопении [6]. Путем анализа мочи и функциональных печеночных тестов исключают HELLP-синдром и преэклампсию, а тестирование на ВИЧ и вирусный гепатит С исключит вторичные причины [6].
Чаще всего клинической проблемой является дифференциальная диагностика между ИТП и гестационной тромбоцитопенией [6]. Это имеет особое значение для плода, так как из-за трансплацентарного прохождения антител ИТП может вызывать тромбоцитопению у плода, тогда как гестационная тромбоцитопения – нет [6]. В большинстве исследований, проведенных среди беременных женщин с ИТП, неонатальная тромбоцитопения возникает в 14% беременностей: 7,5% имеют тяжелую тромбоцитопению с количеством тромбоцитов менее 50×109/л [6, 7, 14]. Кроме того, 4% имели количество тромбоцитов менее 20×109/л, и поэтому они были подвержены высокому риску кровотечения при рождении [6].
Тромбоцитопения при беременности 3 триместр что это
Поиск
Диагностика и лечение анемического и тромбоцитопенического синдромов у беременных
А.В. КОСТЕРИНА
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
Костерина Анна Валентиновна ― ассистент кафедры госпитальной терапии, тел. +7-917-273-77-68, e-mail: [email protected]
Представлены вопросы диагностики железодефицитной, фолиеводефицитной анемий и принципы их лечения. Среди причин тромбоцитопении рассмотрены «гестационная» тромбоцитопения, иммунная тромбоцитопеническая пурпура, преэклампсия, HELLP синдром, острая жировая дистрофия печени беременных, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и гемолитико-уремический синдром.
Ключевые слова: железодефицитной анемия, фолиеводефицитная анемия, «гестационная» тромбоцитопения, иммунная тромбоцитопеническая пурпура, преэклампсия, HELLP синдром, острая жировая дистрофия печени беременных, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и гемолитико-уремический синдром.
А.V. КОSTERINA
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Some issues of diagnostics and treatment of anemia and thrombocytopenia in pregnancy
Коsterina A.V. — Assistant of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-917-273-77-68, e-mail: [email protected]
Some issues of diagnosing and treatment of iron deficiency and folate deficiency are emphasized. The viewed causes of thrombocytopenia include gestational thrombocytopenia, immune thrombocytopenic purpura, preeclampsia, HELLP syndrome, acute fatty liver of pregnancy, thrombotic thrombocytopenic purpura, hemolytic uremic syndrome.
Key words: iron deficiency, folate deficiency, gestational thrombocytopenia, immune thrombocytopenic purpura, preeclampsia, HELLP syndrome, acute fatty liver of pregnancy, thrombotic thrombocytopenic purpura, hemolytic uremic syndrome.
Анемия встречается почти у половины беременных женщин. По определению ВОЗ, анемия беременных устанавливается при гемоглобине 11 г/дл или гематокрите 33%в течение первых и третьих триместров и 10,5 г/ л или гематокрит 32% во втором триместре. Физиологическое снижение гемоглобина является отражением гемодилюции из-за увеличения объема плазмы [1].
Анемия является важным фактором риска отслойки плаценты, преэклампсии, преждевременных родов, рождения детей с низким весом.Недостаточность уровня железа влияет на формирование гиппокампа плода и приводит к снижению памяти и проблемам в обучении ребенка, которые могут сохраняться до совершеннолетия. Дефицит фолиевой кислоты, особенно во время зачатия, коррелирует с риском возникновения дефектов нервной трубки, рождения детей с низким весом.Дефицит витамина В12 вызывает увеличение инсулинорезистентности во время беременности и нарушения в развитии нервной системы плода [2].
Дефицит железа. 35-летняя женщина, на 35-й неделе беременности с жалобами на слабость, одышку, нарушения сна. В анамнезе: болезнь Крона, метроррагии, предыдущие преждевременные роды осложнились тяжелой преэклампсией. Объективно: пульс 109 вмин, А/Д 145 / 96 мм рт. ст. В общем анализе крови: лейкоциты (WBC) — 10,9×10 9 /л; гемоглобин (Hb) 8,8 г / дл; гематокрит (Htc) 28,1%; средний объем эритроцитов(MCV) 71 фл; тромбоциты (Platelet) 270×10 9 / л, распределение эритроцитов по ширине (RDW) 17,1. Месяц назад анализы были Hb 8,5 г / дл, Hct 26,9% и MCV76 фл. Женщине было рекомендовано принимать препараты железа внутрь.
При беременности требования к содержанию железа включают: от 300 до 350 мг — для плода и плаценты, 500 мг на образование эритроцитов матери и 250 мг для планируемой кровопотери во время родов. Суточная потребность железа увеличивается постепенно от 0,8 мг в день в первом триместре до 7,5 мг в день в третьем. Всасывание железа составляет при современном питании всего от 1 до 5 мг в сутки и чаще потребности покрываются за счет депо железа. В некоторых странах существуют рекомендации для профилактики дефицита железа у беременных: в США рекомендуется назначить 30 мг железа на первом пренатальном визите, ВОЗ рекомендует прием 60 мг всем беременным женщинам [3].
Для диагностики дефицита железа самыми надежными лабораторными показателями являются гемоглобин, процент насыщения трансферрина и ферритин. Ферритин постепенно снижается во время беременности, достигая уровня 15 нг/мл, если женщина не принимает препаратов железа и 20 нг/мл при приеме препаратов железа. Ферритин начинает увеличиваться в течение первого месяца после родов. Ферритин является более чувствительным и специфичным маркером железа, чем сывороточное железо. В отсутствие воспалительных заболеваний ферритин 100 нг/мл и выше исключает железодефицитную анемию. MCV является ненадежным маркером железодефицитной анемии во время беременности, потому что стимуляция эритропоэза приводит к физиологическому увеличению MCV во время беременности. Общая железосвязывающая способность понижается при воспалении, злокачественных новообразованиях, заболеваниях печени, нефротическом синдроме и недоедании, в то время как беременность может повышать ее даже при отсутствии дефицита железа. Гепсидин снижается во время беременности, достигая минимума в третьем триместре.
Пероральный прием препаратов железа является терапией первой линии. До 70% пациентов испытывают желудочно-кишечный дискомфорт (тошнота, запор, диарея, диспепсия, и металлический вкус). Прием перорального железа повышает гепсидин на короткий срок и последние данные свидетельствуют о том, что прием препаратов дважды или трижды в день более эффективен, чем один раз. Через две недели после начала лечения гемоглобин должен повыситься на 1 г или более. Длительность применения пероральных препаратов железа быть 3 и более месяцев. Существует мнение, что парентеральные препараты железы во время беременности и в послеродовом периоде быстрее повышают гемоглобин, но применение их начинают не ранее 13-го недели беременности.
Распространенность недостаточности фолата у беременных варьирует от 1 до 50% и зависит от экономического уровня страны. Дефицит фолата и кобаламина увеличивается со сроком беременности. К дефициту фолата приводят: плохое питание, малабсорбция и повышение потребности во время беременности. К дефициту кобаламина кроме таких известных причин, как атрофический гастрит, использование ингибиторов протонной помпы, противоопухолевых препаратов, и мальабсорбции в последние годы присоединилось применение бариатрической хирургии [4].
У большинства беременных с дефицитом фолата или кобаламина не наблюдается макроцитоз, который может быть замаскирован дефицитом железа. Низкий уровень кобаламина во время беременности не всегда отражает истинную недостаточность тканей. «Физиологическое» снижение наблюдается у 20% беременных женщин, которое неотличимо от истинного дефицита, когда используются обычные лабораторные исследования [5].
Фолиевая кислота рекомендуется в дозе 400 мкг в день с ранней беременности до 3 месяцев после родов. Большинство витаминов для беременных содержат 1 мг фолата, что более чем достаточно для беременной женщины. Более высокие дозы, 5 мг в день, рекомендуются женщинам с повышенными потребностями в фолиевой кислоте (множественные беременности, гемолитические расстройства, аномалии метаболизма фолата) и женщинам с гестационным диабетом и больным эпилепсией, принимающих вальпроат или карбамазепин. Лечение дефицита кобаламина у беременной проводится, также как у небеременной.
Тромбоцитопения
Второй, после анемии, проблемой, встречающейся у беременных, является тромбоцитопения, определяемая как количество тромбоцитов ниже 150×10 9 /л. Задача врача — определить не только патофизиологическую причину тромбоцитопении, но и риск, который он представляет для матери и плода. Распространенность ее в конце беременности составляет от 6,6 до 11,6%.Тромбоциты ниже 100×10 9 /л встречаются менее, чем у 1% беременных женщин [6].
Случайная тромбоцитопения беременности, обычно называемая гестационной тромбоцитопенией, составляет 70-80% случаев [7]. Она наблюдается в середине второго-третьего триместра, и ее патогенез неясен. Подтверждающих лабораторных тестов нет и диагноз является диагнозом исключения. Тромбоцитопения, как правило, не бывает ниже 80×10 9 /л, разрешается после родов, у новорожденного нормальное количество тромбоцитов и вне беременности тромбоцитопении не наблюдается. Какое обследование следует провестиу данной пациентки? Анализ мазка периферической крови, коагулограмма (протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, фибриноген, D-димер), функциональные пробы печени (билирубин, альбумин, общий белок, трансферазы и щелочная фосфатаза), антифосфолипидные антитела и волчаночный антикоагулянт, скрининг на вирусы (ВИЧ, вирус гепатита С [HCV], вирус гепатита B [HBV]) и Helicobacter pylori, иммунограмма, уровень гормонов щитовидной железы. Обследование костного мозга иногда необходимо для исключения других гематологических заболеваний. К сожалению, определение антитромбоцитарных антител характеризуется низкой чувствительностью и специфичностью. Диагностику IIB типа болезни Виллебранда, протекающую с тромбоцитопенией, необходимо проводить при семейном анамнезе тромбоцитопении.
В 3% случаев причиной тромбоцитопении у беременных является идиопатическая (иммунная) тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) [8]. Как правило, она проявляется рано и прогрессирует с увеличением срока беременности. Учитывая, что в описанном случае тромбоцитопения проявилась рано нельзя исключить ИТП. Также нельзя исключить редкую причину — IIB тип болезни Виллебранда [9]. Как часто следует проводить мониторинг лабораторных показателейпри ИТП и что будет показанием для лечения тромбоцитопении? При ИТП уровень тромбоцитов проверяют каждые 2 недели, если количество тромбоцитов менее 80×10 9 /л, то проверять нужно еженедельно. При количестве тромбоцитов более 30-50,0х10 9 /л и отсутствии геморрагического синдрома специфическую патогенетическую терапию проводить не рекомендуется. При клинических проявлениях геморрагического синдрома, тромбоцитах ниже 30×10 9 /л или появлении необходимости провести инвазивную процедуру следует назначить преднизолон 10 мг, с последующим увеличением дозы до 20 мг, реже 30 мг при необходимости. Использование преднизолона в первом триместре увеличивает в 3.4 раза риск образование расщелины верхнего неба. Уровень тромбоцитов матери при ИТП не коррелирует с количеством тромбоцитов новорожденного. При неэффективности преднизолона применяют внутривенный иммуноглобулин 400 мг/кг. Спленэктомия проводится во втором триместре при неэффективности терапии первой линии.
ИТП не является показанием для кесарева сечения. Выбор способа родоразрешения основан на акушерских показаниях. Внутричерепные кровоизлияния описаны у 0-1,5% новорожденных. Сразу после рождения измеряют тромбоциты новорожденного. Если их количество нормальное, то нет необходимости в повторных подсчетах, хотя родители должны быть проинструктированы о наблюдении за необъяснимыми кровоподтеками или петехиями у малыша. Самое выраженное снижение тромбоцитов у новорожденного бывает на 2-5 день после рождения со спонтанной ремиссией через неделю.
Вторичная тромбоцитопения при СКВ или антифосфолипидном синдроме, как правило, менее выражена, чем при ИТП. Лечение в данном случае подобно лечению ИТП. Лечение таких пациентов всегда должно вестись с учетом повышенного риска тромбозов. Низких доз аспирина будет достаточно, если в анамнезе беременной нет тромбозов, спонтанных выкидышей и уровень тромбоцитов более 50×10 9 /л. Низкомолекулярные гепарины назначают при наличии в анамнезе самопроизвольного аборта или тромбоза.
Тромботические микроангиопатии беременности
Преэклампсия, HELLP синдром (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets), и острая жировая дистрофия печени беременных перекликаются по клиническим и лабораторным признакам стромботическими микроангиопатиями вне беременности и могут представлять трудности в диагностике [10].
Женщина 38 лет, вторая беременность, 39 недель, поступила в перинатальный центр с тонико-клоническими судорогами. Лабораторные показатели: Hb 14.7 г/дл, WBC 15.3×10 9 /л, platelets 87×10 9 /л, альбумин (albumin) 25 г/л. В моче — протеинурия 0.6%. АЛТ, АСТ, ЛДГ не определены из-за гемолиза сыворотки, креатинин и коагулограмма без изменений. В мазке крови — фрагменты эритроцитов, небольшое количество гигантских тромбоцитов, истинная тромбоцитопения.
Тонико-клонические судороги и лабораторные анализы указывают на эклампсию. Преэклампсия является второй по частоте причиной (15-21%) развития тромбоцитопении в конце второго или третьего триместра беременности. Приблизительно у 15-25% женщин с гестационной гипертензией развивается преэклампсия. Не надо забывать, что преэклампсия может возникнуть даже через 4-6 недель после родов. Очень мало данных о доле преэклампсии, которая встречается в послеродовым периоде, но частота послеродовой гипертензии или преэклампсии составляют от 0,3 до 27,5%. Тромбоцитопения может быть единственным начальным проявлением преэклампсии. У 5% беременных с преэклампсией уровень менее 50×10 9 /л. Редко при эклампсии увеличиваются трансаминазы и ЛДГ.
Синдром HELLP поражает 10-20% женщин с тяжелой преэклампсией, но 15-20% пациентов не имеют предшествующей гипертензии или протеинурии. Было описано частичное проявление HELLP синдрома у женщин с тяжелой преэклампсией, при котором присутствовало только один или два из трех компонентов синдрома. У 70% женщин синдром развился до родов на 28-36 неделях, у 30% развивается после родов. Гемолиз имеет типичные черты микроангиопатической гемолитической анемии, включая присутствие фрагментов эритроцитов (шистоцитов), повышенный билирубин в сыворотке крови, низкий уровень гаптоглобина в сыворотке и повышенный уровень ЛДГ. Уровни трансаминаз в сыворотке иногда едва превышают верхний контрольный предел, но в редких случаях могут достигать 3000-4000 МЕ/л. В тяжелых случаях проявляется синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). Тромбоцитопения, которая является ранним признаком определяет тяжесть HELLP синдрома.
HELLP синдром следует отличать от острой жировой дистрофии печени беременных, что является редким, потенциально летальным осложнением, развивающимся в третьем триместре беременности, хотя оно не всегда диагностируется до родов. Тромбоцитопения при этом иногда бывает тяжелой (количество тромбоцитов ниже 20×10 9 /л) и обычно является следствием ДВС. Трансаминазы часто превышают 1000 МЕ/л, в анализах — метаболический ацидоз, повышенный креатинин, гипогликемия и высокий уровень аммиака.
Как лечить тромботические микроангиопатии беременности? Основным лечением является быстрое родоразрешение. После 34 недель беременности наличие эмбрионального дистресса, диагностированного по частоте сердечных сокращений и биофизическому профилю плода, или тяжелого состояния матери являются показанием к экстренному родоразрешению. Глюкокортикоиды начинают использовать за 48 часов до родов для ускорения созревания легких плода. Переливание свежезамороженной плазмы, криопреципитата, эритроцитарной массы и тромбоцитарной массы может потребоваться для лечения коагулопатии, перед родоразрешением и/или в ближайшем послеродовом периоде. Для безопасного кесарева сечениятромбоциты должны достигать, как минимум, 50×10 9 /л. ДВС является одним из противопоказаний к консервативному лечению. При HELLP синдроме нужен послеродовой мониторинг, потому что ухудшение в анализах встречается через 24-48 часа после родов. Повышение ЛДГ без признаков продолжающегося гемолиза или тромбоцитопении иногда наблюдается в течение нескольких недель после родов. Количество тромбоцитов должно начинать повышаться на четвертый день после родов и достигать 100×10 9 /л к шестому дню при условии, что нет таких осложнений, как ДВС, острое почечное повреждение и асцит. Использование высоких доз стероидов в лечении HELLP синдрома остается спорным. Использование стероидов значительно улучшают показатели тромбоцитов, но не влияют на материнскую заболеваемость, смертность и перинатальную/младенческую смертность. Рекомендуют применять дексаметон по 10 мг внутривенно каждые 12 часов, всего 2-4 раза до родов и 2 раза по 10 мг внутривенно каждые 12 часов после родов [11].
Улучшение показателей при острой жировой дистрофии печени беременных обычно начинает улучшаться на 2-3 день после родов. В некоторых случаях изменения печеночных, почечных функций, коагулопатия и неврологические нарушения сохраняются более недели и требуют симптоматического лечения. Плазмаферез часто используется и улучшает исход при острой жировой дистрофии печени беременных. И тяжелом HELLP синдроме.
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) и гемолитико-уремический синдром (ГУС)
Во многих сообщениях клиническое различие между тромботической тромбоцитопенической пурпурой (ТТП) и гемолитико-уремическим синдромом (ГУС) основано на наличии острой почечной недостаточности, которая минимальна или отсутствует при ТТП и доминирует при ГУС. По литературным данным, заболеваемость ТТП/ГУС среди всех беременностей составляет 1 на 25 000, что значительно выше, чем среди населения в целом. Время возникновения ТТП/ГУС при беременности варьирует, но редко они встречаются в первом триместре. ТТП ассоциируется с недостаточностью ADAMTS 13, которая иногда бывает врожденной (синдром Апшоу — Шульмана) и может впервые проявиться во время беременности. В большинстве случаев ТТП — это приобретенное заболевание и определяется наличием аутоантител, нейтрализующих активность ADAMTS 13. При ДВС, ГУС, преэклампсии и HELLP синдроме может возникать дефицит протеиназы, расщепляющей фактор Виллебранда, который также проявляется лабораторным снижением ADAMTS13, однако снижение активности ADAMTS 13 менее 5% является специфическим для ТТП [12].
ГУС является более гетерогенным заболеванием. Наиболее распространенная форма ГУС (90% случаев) вызвана шигатоксином, продуцируемого Escherichia coli (в частности, типы O157: H7 и O104: H4). Атипичная форма ГУС (аГУС), связанная с врожденными дефектами альтернативного пути комплемента и часто проявляется во время беременности. Ранняя диагностика ТТП/ГУС крайне важна для своевременного начала лечения, поскольку большинство фатальных осложнений происходят в течение 24 часов с начала клинических проявлений. Любого пациента с тромбоцитопенией и микроангиопатической гемолитической анемией при отсутствии других причин следует классифицировать как ТТП/ГУС. Лабораторно выявляются признаки микроангиопатической гемолитической анемии, отрицательный (за редким исключением) прямой тест на антиглобулины и нормальные коагуляционные тесты (протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, фибриноген и D-димеры). Повреждение почек проявляется повышением уровня креатинина, но в общем анализе мочи часто обнаруживается только слабая протеинурия и микроскопическая гематурия.
Досрочное родоразрешение, как правило, не приводит к разрешению ТТП и обычно не применяется, за исключением случаев, когда ТТП ассоциируется с преэклампсией. Плазмаферез является наиболее эффективной терапией и должен быть начат как можно скорее. Даже если диагноз неясен, потенциальные осложнения ТТП-ГУС значительно превышают риски, связанные с плазмаферезом. Плазмаферез выполняется ежедневно до тех пор, пока количество тромбоцитов не будет 150×10 9 /л в течение 3 дней, а LDH не вернется к нормальным или почти нормальным уровням. Досрочное родоразрешение проводится при неэффективности плазмафереза. При развитии почечной недостаточности может потребоваться диализ. Перед родами рекомендуется плазмаферез для обеспечения адекватного уровня ADAMTS 13. Внутриутробная гибель плода может произойти из-за инфаркта плаценты, вызванного тромбозом децидуальных артериол. Риск рецидива при последующих беременностях в случае наследуемого ТТП составляет 100%, если не проводить профилактический плазмаферез. Начинать проводить плазмаферез нужно при снижении активности ADAMTS 13 ниже 10% или появления фрагментированных эритроцитов в мазке периферической крови [13]. В лечении атипичного ГУС применяется гемодиализ и переливание СЗП. Есть данные о применении препарата экулизумаб (антитела к С5 компоненту комплемента) при этой патологии.