Тромбофилия что это такое при беременности
Беременность и роды с диагнозом тромбофилия после 4 выкидышей
Тромбофилия при беременности без поддерживающей терапии и профилактического лечения в большинстве случаев приводит к неблагоприятному исходу. Хотя многие современные медицинские источники называют тромбофилию мягким фактором риска потери беременности, наш опыт говорит об обратном. Заболевание провоцирует повторные выкидыши, задержку в развитии плода и даже смерь плода, способствует отслойке плаценты. В нашей клинике пациентки с таким диагнозом не редкость. О том, что мы выводим на естественные роды и под нашим наблюдением беременность заканчивается рождением здорового малыша, рассказывают друг другу наши счастливые мамочки. Беременности в отягощенным анамнезом ведет главный врач клиники Маринэ Исаковна Амян.
Тромбофилия при беременности по статистике является причиной привычного невынашивания в 17% случаев обращения к нам женщин с проблемой самопроизвольных выкидышей. Самое опасное в данном случае это то, что выкидыши происходят в период 10-12 недель, в это время большинство женщин не стоит на учете в женской консультации, а некоторые женщины с нерегулярным циклом могут и не знать, что беременны.
Тромбофилия при беременности
Сейчас считается 1-2 выкидыша нормой. Это связывают с плохой экологией, переутомяемостью, неправильным питанием. Женщина два раза переживает выкидыш, беременеет снова, а вы представляете как изнашивается матка? Ко мне на прием пришла женщина с шестой беременностью, — приводит пример из своей практики Маринэ Исаковна Амян, главный врач клиники на Щелковской, акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог. Только одна её беременность завершились родами.
Семья запланировала второго малыша и его никак не удавалось выносить. У Светланы, так звали пациентку, на момент обращения шла восьмая неделя беременности. Женщина не понимала, что происходит, потому что никаких симптомов перед выкидышами она не испытывала. Боли начинались уже в процессе самопроизвольного аборта. Все предыдущие неудачные беременности женщина наблюдалась в женской консультации, у нее был подтвержденный диагноз — генетическая тромбофилия. А также отягощенный анамнез: тиреотоксикоз, узловой зоб, миопия, хроническое носительство инфекций, включая ВПЧ. Женщину до 12 недель не ставили на учет, да она и не дохаживала до этого времени, выкидыши случались раньше.
Отчаявшись, она обратилась за помощью в нашу клинику. По совету знакомой Светлана пришла ко мне с историей своего заболевания, документами, анализами и исследованиями. Как я уже сказала, шла восьмая неделя и приближался критический срок, когда случались выкидыши. Женщина заметно нервничала и волновалась. По исследованиям картина сразу прояснилась, мы назначили пациентке дополнительное обследование, взяли кровь, сделали УЗИ. Так как выкидыши у Светланы приходились на первый триместр, нам нельзя было медлить ни минуты. И мы начали лечение в тот же день.
Первый раз мы, что называется, выдохнули, когда пациентка вступила во второй триместр беременности. Далее мы поэтапно смогли предотвратить следующие возможные осложнения:
В течение беременности мы постоянно измеряли уровень крови, делали УЗИ с пренатальным тестом, мониторили сердечный ритм плода. Это был тяжелый труд врача и пациентки. Но мы справились. Три месяца назад Светлана во второй раз стала мамой, родила прекрасную девочку и недавно она приходила к нам, чтобы познакомить со своей долгожданной малышкой.
Лечение и профилактика тромбофилии в «Диамед»
Тромбофилия при беременности может являться причиной выкидыша. Но есть и ряд других факторов, которые влияют на нормальное вынашивание. Никогда нельзя отдельно рассматривать какое-то одно заболевание. Только комплексный подход и всесторонне постоянное наблюдение могут помочь вам в исполнении самой главной мечты вашей жизни — стать родителями. Для медицины нет ничего невозможного, точная диагностика и верные эффективные программы лечения обязательно помогут вам справиться с любым недугом. Главное — приходите к врачу, приходите в нашу клинику, на ждите, что вот-вот вторая или третья беременность завершится благополучно. С каждым выкидышем вы теряете здоровье и уменьшаете свои шансы на рождение здорового малыша.
Если вы хотите попасть на прием к Маринэ Исаковне, позвоните по телефону 8 (495) 221-21-14 или оставьте заявку в форме записи на нашем сайте, расположенной в конце статьи. Также вы можете выбрать ближайшую к вам клинику, где вам будет оказана не менее квалифицированная помощь:
Профилактика тромбофилии
Источник. Статья подготовлена по материалам, предоставленным акушером-гинекологом, кандидатом медицинских наук, доцентом кафедры по постдипломной подготовке Тульского государственного университета Амян Маринэ Исаковны. Врач высшей категории, Отличник здравоохранения, стаж работы по специальности с 1994 года. Опубликовала 45 научных труда, в том числе 5 методических рекомендаций, 5 учебно-электронных диска, 4-методических пособия, 6- учебных руководств, 3 аналитических отчета.Эксперт по репродуктивному здоровью Фонда народонаселения ООН.Инструктор ALSO по неотложной акушерской помощи.Методолог по доказательной медицине.
Маленькая матка является одной из частых причин бесплодия. Часто недостаточный размер матки сопровождается редкими менструациями, менопаузой или аменореей. Но в ряде случаев женщина не знает об аномалии и обращается в клинику по причине отсутствия беременности на фоне нормального регулярного цикла. Маленький размер матки многими врачами рассматривается как приговор. Ведь лечение долгое, а результат спрогнозировать невозможно. Как это произошло с Вероникой Т. (30 лет), которая обратилась к нам с таким диагнозом. Лечение проводилось в клинике на Щелковской. Доктор Погорелова Ирина Александровна. Результат: естественная беременность через 2 года после начала лечения.
12 факторов генетической тромбофилии
В медицинской практике встречаются случаи, когда лечение простого, на первый взгляд, заболевания не дает должного результата. В этом случае опытный врач может заподозрить наличие наследственных патологий. Примером подобного является генетическая тромбофилия – патологическое состояние, характеризующееся повышенной свертываемостью крови и склонностью к тромбозам и тромбоэмболиям. В таком случае требуется наблюдение у профильного специалиста, в особенности это касается беременных женщин.
Прием врача-гемостазиолога, д.м.н. 2 600 руб.
Прием генетика, врач высшей категории 3 000 руб.
Если Вы столкнулись с подобной проблемой, то стоит незамедлительно обратиться за врачебной помощью. Наша Международная клиника Гемостаза в Москве может предложить консультацию опытного генетика и гемостазиолога, а также необходимую диагностику на наличие наследственной тромбофилии.
Причины патологии
В результате различных патологических процессов в организме могут образовываться тромбы, блокирующие кровоток. Чаще всего к подобному явлению приводит мутация в гене фактора свертываемости (или, как ее еще называют, Лейденская). Также привести к развитию патологии может мутация в гене протромбина.
Если у пациента имеется даже одна из данных мутаций, то риск появления тромбофилии возрастает в несколько раз. Ухудшить ситуацию могут и различные провоцирующие факторы:
Основные последствия тромбофилии
Последствия такого наследственного заболевания могут проявляться даже в раннем возрасте. Чаще всего наблюдаются следующие симптомы:
Диагностика и лечение
Определить риск развития тромбофилии помогает специализированный анализ крови. Он представляет собой исследование генов и особенностей свертываемости крови, а также сопутствующих факторов, которую напрямую влияют на предрасположенность к тромбообразованию. Например, к ним относится обмен фолиевой кислоты, фибринолиз и т.д.
Для диагностики пациенту потребуется сдать венозную кровь. Какая-либо специальная подготовка не потребуется. Назначается анализ при наличии следующих симптомов:
По результатам тестирования выдается заключение врача-генетика. Исследуется 10 значимых генетических маркеров, на основании полученных данных оценивается риск развития патологии или вероятность других осложнений, напрямую связанных с нарушением гемостаза.
Далее специалист назначает необходимую терапию и ряд профилактических мер, способных уменьшить риск образования тромбов. Обязательным является изменение образа жизни пациентам, в том числе отказ от вредных привычек, нормализация веса и пересмотр питания.
Тромбофилический синдром и беременность
Особенно опасными изменения в системе свертывания крови являются в период вынашивания ребенка. И именно во время беременности чаще всего выявляется наследственный характер патологии.
Заболевание может привести к спонтанным выкидышам и другим неблагоприятным исходам, поэтому беременным женщинам, особенно с невынашиванием, в обязательном порядке назначают генетический анализ на риск подобной патологии.
Обращение в нашу клинику
Если в Вашей семье были случаи тромбофилии или Вы хотите сдать анализ крови на наличие наследственных мутаций тромбофилиии, то советуем обратиться к специалисту в области гемостазиологии, гематологии, генетики. Врач назначат требуемые ДНК-тестирования, а при необходимости – подберет грамотную схему лечения и профилактики.
Вы всегда можете обратиться в нашу Международную клинику Гемостаза – мы гарантируем доступные цены на диагностику и прием профильных специалистов. Записывайтесь к нам при помощи онлайн-формы или по телефону: +7 (495) 106-96-48. Мы работаем каждый день, с 7:30 до 20:00.
Тромбофилия что это такое при беременности
Диагноз тромбофилия означает патологию, характеризующуюся повышенной свёртываемостью крови и высоким риском тромбообразования и закупорки сосудов сгустками крови. В данном материале речь пойдёт о методах лечения заболевания, подготовки женщины с диагнозом тромбофилия к беременности. Актуальность данной тематики вызвана серьёзностью данной проблемы, особенно для женщин, планирующих успешную беременность и рождение здорового младенца.
Классификация и симптомы патологии
В настоящее время медики классифицируют 3 основных вида тромбофилии:
Гематогенная, связанная с нарушениями свойств крови: свёртывающей, противосвёртывающей и фибринолитической.
Сосудистая, вызванная заболеваниями сосудов, в числе которых: атеросклероз, эндартерит, васкулит.
Гемодинамическая, когда имеются нарушения в системе кровообращения.
Опытные акушеры-гинекологи в Махачкале, имеющие большой стаж практической врачебной деятельности, отмечают, что нередко тромбофилия может годами протекать без какой-либо выраженной симптоматики. Очень часто о её существовании врачи и их пациенты узнают лишь по результатам проведённых лабораторных исследований. Для данного заболевания характерен продолжительный, длящийся период течения и развития клинических симптомов патологии.
Яркими признаками развития артериального тромбоза, вызванного перекрытием сосуда сгустками крови, являются:
При поражении тромбами вен нижних конечностей возникают такие симптомы, как:
Если происходит тромбирование вен печени, то это выраженные боли в эпигастральной области и безудержная рвота, сопровождающиеся отёком ног и брюшной полости. А при мезентериальном тромбозе кишечника возникает приступ острой боли, в сочетании с тошнотой, рвотой и расстройством кишечника.
Очень важно распознать заболевание на ранних стадиях её развития, особенно при подготовке женщины к беременности, потому что в период вынашивания ребёнка тромбофилия грозит множеством серьёзных осложнений, среди которых потеря будущего ребёнка и вероятность возникновения инфаркта и инсульта для матери.
Диагностика заболевания
Для диагностики тромбофилии необходимо провести комплекс определённых исследований, среди которых обязательно нужно сдать следующие анализы:
При необходимости лечащий врач может назначить и дополнительные исследования. Окончательная постановка диагноза и назначение лечения производится доктором после тщательного изучения результатов всех проведённых обследований и возможных консультаций со специалистом – гематологом.
Влияние болезни на беременность
Если у беременной женщины анализы показывают повышенную свёртываемость крови, то это не всегда является патологией. Дело в том, что в ходе подготовки женщины к родам, её организм включает природный механизм защиты её от чрезмерной кровопотери. Для подтверждения диагноза тромбофилия в таком случае необходимо провести ещё ряд исследований, среди которых очень важен скрининговый анализ на выяление генных аномалий. В ходе данного исследования проверяется присутствие антифосфолипидного синдрома и прочих факторов, которые могут привести к заболеванию.
Наличие у беременной врождённой формы тромбофилии и связанная с этой болезнью повышенная вязкость крови, могут стать причиной раннего прерывания беременности, гибели плода и выкидышам из-за образования тромбов в сосудах плаценты, а также делать неудачными попытки ЭКО. Коварность этого заболевания в том, что она протекает бессимптомно для беременной. На этапе планирования зачатия, болезнь может стать причиной отсутствия беременности. На поздних сроках беременности могут проявиться такие последствия заболевания, как:
Очень опасным последствием тромбофилии при беременности, нередко приводящим к смерти роженицы, является тромбоэмболия лёгочной артерии, а также вероятность развития инфарктов и инсультов, вызванных закупориванием сосудов головного мозга или сердца.
Поэтому для женщины, планирующей беременность, очень важен и актуален вопрос своевременного принятия профилактических мер ещё до зачатия ребёнка. Возможности современной медицины позволяют врачу-гинекологу на сегодняшний день при своевременном обращении пациенток с тромбофилией принять необходимые меры для успешного разрешения беременности и рождения здорового малыша.
Как подготовиться к беременности?
Для женщины, страдающей тромбофилией и готовящейся стать матерью, специалисты рекомендуют соблюдать соответствующие условия, направленные на предупреждение вероятных последствий. Таким пациенткам гинекологи советуют внимательнее относиться к своему образу жизни, например, исключать поднятие тяжестей и длительных физических нагрузок, соблюдать режим правильного питания с исключением жирной и острой еды, регулярно заниматься лечебной физкультурой, одевать специальные поддерживающие предметы медицинского трикотажа.
При наследственных формах тромбофилии, помимо врача-гинеколога, в лечебных мероприятиях принимают участие также специалисты в области генетики и гематологии. Будущей матери надо знать какие продукты питания способствуют снижению свёртываемости крови и употреблять в пищу соответственно побольше морепродуктов, сухофруктов, имбиря, свежей зелени, сырых овощей, фруктов и т. д. Во избежание возможных осложнений для здоровья матери и ребёнка хороший врач акушер-гинеколог в Махачкале может принять решение о преждевременном родоразрешении.
Тромбофилия: лечение в Махачкале
В первую очередь доктор старается провести лечение больных тромбофилией путём изучения состава и свойств крови, принятием консервативных мер по устранению обнаруженных нарушений. Схема лечения в каждом конкретном случае принимается с учётом индивидуальных данных личности и тяжести выявленного заболевания. Широко применяются методы антикоагулянтной терапии с назначением Варфарина, назначаются необходимые дозировки дезагрегантов.
В некоторых случаях показано сочетание плазмофореза с введением струйно-капельным способом свежезамороженной плазмы. При наследственной патологии, вызванной недостаточностью антитромбина, применяется заместительная терапия с введением препаратов, содержащих антитромбин совместно с Гепарином. В комплексной терапии тромбофилии также используются медикаментозные средства, служащие для укрепления стенок сосудов: Трентал, Папаверин.
Из средств народной медицины по согласованию с лечащим врачом можно принимать натуральные продукты, снижающие активность тромбоцитов. К таким продуктам относится, к примеру, свежий виноградный сок или чай из клюквы. При недостаточности мер медикаментозного лечения, применяются методы хирургического вмешательства, которые проводят сосудистые хирурги. Проведение адекватного лечения грамотными специалистами и соблюдение больным всех предписаний лечащего врача позволяет во многих случаях добиться благоприятного прогноза при беременности.
Гайдарова Арапат Эльдаровна, врач гинеколог-эндохирург в Махачкале, Заслуженный врач РД, кандидат медицинских наук.
Телефон для записи на приём: +7 988 293 59 59.
Тромбофилия и беременность
Тромбофилия – патологическое состояние, которое характеризуется нарушением системы гемостаза с развитием склонности к повышенному формированию тромбов в сосудистой системе организма.
Степень выраженности патологии, а также локализация участков поражения может существенно варьировать. Многое зависит от индивидуальных особенностей реологии (текучести) крови у конкретного пациента.
Одной из актуальных проблем современной медицины является тромбофилия во время беременности. Она ведет к развитию серьёзных осложнений при вынашивании ребёнка с риском преждевременного прерывания беременности и гибелью плода.
Характеристика заболевания
Распространенность патологии довольно велика – до 20% населения планеты страдают теми или иными формами тромбофилии. Отличается только форма и степень выраженности заболевания.
Суть патогенеза тромбофилии заключается в формировании микротромбов, которые закупоривают мелкие сосуды во всем теле. Это ведёт к функциональным и органическим изменениям пораженных тканей с присоединением типичной симптоматики (в зависимости от места локализации).
Чаще всего страдают следующие органы:
Параллельно могут поражаться сосуды кишечника, сетчатки глаза, эндометрия с отмиранием тканей вследствие кислородной недостаточности.
Бесплодие и тромбофилия
Склонность кровеносной системы человека к повышенной свертываемости – серьёзная проблема, которую не всегда удается быстро диагностировать. При субклинической форме болезни она может не иметь выраженной симптоматики.
Одним из проявлений бывает невозможность зачать ребёнка. Причиной тому является тромбофилия. Бесплодие в данном случае развивается из-за патологии васкуляризации эндометрия. Он не способен обеспечить имплантацию эмбриона. В отдельных ситуациях зародыш приживается, но из-за нарушения кровоснабжения очень быстро отторгается.
Кроме того, нарушение реологии крови может стать причиной дисфункции яичников с неправильным дозреванием фолликула и формированием неполноценных яйцеклеток. Результатом подобных изменений становится ановуляторное бесплодие.
Беременность, ЭКО и тромбофилия
Тромбофилия при беременности при естественном течении заболевания ведёт к невозможности выносить плод до родов. Главными опасностями, которые возникают на фоне тромбофилии, являются:
Эти и другие проблемы заставляют врачей и пациенток особо внимательно проводить планирование беременности при тромбофилии. Зачать и выносить ребёнка возможно. Однако нужно подобрать лечение для предупреждения развития серьезных осложнений.
Для возобновления фертильности необходимо провести коррекцию состояния пациентки для снижения выраженности такой патологии как тромбофилия. ЭКО – один из методов преодоления бесплодия.
Репродуктологи с особым вниманием относятся к женщинам с диагнозом тромбофилия.
Ведение беременности (обычной или после ЭКО) у них имеет несколько важных особенностей:
В случае ЭКО нужно учитывать серьезную гормональную стимуляцию организма женщины, которая становится дополнительным фактором, ведущим к гиперкоагуляции и усугублению течения болезни.
Основой терапии тромбофилии являются дезагреганты, антикоагулянты и тромболитические медикаментозные препараты. Подбор доз и режима приёма осуществляется только лечащим врачом в зависимости от индивидуальных особенностей каждого случая.
Вспомогательными лекарствами являются:
Параллельно проводится мониторинг лабораторных показателей крови пациентки. Приобретенная или наследственная тромбофилия и беременность – комбинация, с которой можно родить здорового ребёнка. Главное – вовремя обратиться к врачу и начать лечение.
Тромбофилия как причина акушерских осложнений.
Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
– Мы заканчиваем временно нашу гастроэнтерологическую секцию и предоставляем слово нашему уважаемому гостю профессору Александру Давидовичу Макацария. Александр Давидович сделает сообщение на тему «Тромбофилия как причина акушерских осложнений».
Александр Давидович Макацария, профессор:
– Уважаемые коллеги, термин тромбофилия в медицинской и в клинической практике стал широко применяться, начиная с начала 90 годов, всего лишь 20-25 лет тому назад. О тромбофилии было известно и раньше, но в основном это было известно только узкому кругу специалистов, которые знали о том, что в 68 году был открыт наследственный дефект гемостаза, который повреждает важнейшее антикоагулянтное звено свертывания крови и, собственно, является следствием врожденной или наследственной недостаточности естественного антикоагулянта антитромбина III. В 70 годы был открыт другой дефект – дефект протеина С – второго по важности естественного антикоагулянта, дефицит которого также предрасполагает к тромбозам и к тромботическим осложнениям. Но с начала 90 годов с момента открытия мутации Лейдена, а далее мутации протромбина, а чуть раньше – с момента открытия антифосфолипидного синдрома, и чуть позже – с момента открытия роли гипергомоцистеинемии в патогенезе осложнений в клинической практике чаще стали говорить о тромбофилии.
Говоря простым языком, тромбофилия – это наследственная или приобретенная предрасположенность к внутрисосудистому свертыванию крови, к макро, микротромбозам и, как следствие этого, нарушению микроциркуляции.
К настоящему времени стало известно, что тромбофилия стала важнейшим этиопатогенетическим фактором не только тромбозов и тромбоэмболии, но и абсолютного большинства осложнений беременности. Сюда входят ранние преэмбрионические потери, неудачи экстракорпорального оплодотворения, ранние и поздние выкидыши, антенатальная гибель плода, синдром задержки внутриутробного развития плода, неразвивающаяся беременность, мертворождение. Все эти заболевания, все эти осложнения беременности получили наименование синдрома потери плода, клиническая картина которого самая разнообразная. Выяснилось, что наиболее тяжелые формы гестозов – преэклампсия и эклампсия могут быть следствием тромбофилии, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Акушеры называют это заболевание подобным образом, но если объяснить, в чем суть заболевания кардиологу или неврологу, то эти специалисты назовут это заболевание инсультом ишемическим или инфарктом. Выяснилось, что преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты возникает очень часто у пациенток с тромбофилией, примерно в 80-90% случаев отслойка плаценты является следствием генетической или приобретенной тромбофилии. Естественно тромбозы и тромбоэмболии дали осложнения гормональной заместительной терапии, осложнения гормональной контрацепции, как правило, являются следствием вот скрытого наследственного или приобретенного дефекта гемостазы предрасполагающего к повышенному свертыванию крови.
Тромбофилия влияет на возникновение целого ряда других системных синдромов, таких синдромов как синдром системного воспалительного ответа, метаболический синдром, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, оксидативный стресс, эндотелиопатия. Одним из проявлений тромбофилии является антифосфолипидный синдром.
Следует отметить, что во время беременности происходят изменения функционирования гемостаза, поэтому создается очень благоприятный фон для реализации скрытой генетической или приобретенной тромбофилии. Но суть этих физиологических изменений гемостаза заключается в том, что повышается уровень прокоагулянтов – плазменных факторов свертывания крови, снижается уровень естественных антикоагулянтов и несколько ингибируется второй защитный механизм против тромбоза – это фибринолитическое звено, немного уменьшается фибринолиз. Эти изменения очень благоприятствуют, как я уже говорил, реализации различных форм тромбофилии.
Вообще следует иметь в виду, что на течение беременности огромное влияние оказывает и генетическая тромбофилия, и циркуляция антифосфолипидных антител, и гипергомоцистеинемия. И вот все эти три фактора оказывают влияние и на возникновение синдрома системного воспалительного ответа. Вкупе, все вместе может быть основой целого ряда серьезных осложнений беременности, представляющих угрозу жизни матери.
Что характерно в условиях тромбофилии? Характерны идиопатические тромбозы, характерны рецидивирующие тромбозы, особенно у лиц моложе 50 лет. Характерен отягощенный наследственный анамнез в отношении тромбоэмболических осложнений. Сюда входят, между прочим, и такие осложнения как инсульты, особенно ишемические, инфаркты у родителей. Тромбозы необычных локализаций: синдром Бадда-Киари, мезентериальный тромбоз, тромбоз церебральных вен. Тромбоз на фоне приема оральных контрацептивов или препаратов для заместительной гормональной терапии. Синдром гиперстимуляции яичников как осложнение экстракорпорального оплодотворения. За последние годы появилось еще одно понятие – новое понятие. Абсолютное большинство акушерских осложнений, то есть осложнений беременности, стали рассматриваться как осложнения, обусловленные тромбофилией, поэтому наличие таких осложнений как гестоз или преэклампсия, синдром задержки развития плода, синдром потери плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, неудачи ЭКО – являются основанием для тестирования пациентки на наличие тромбофилии. Для тромбофилии характерно также наличие кожных некрозов на фоне приема оральных антикоагулянтов, а также массивных акушерских кровотечений, потому что тромбофилия может быть своеобразной предтечей для возникновения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, прогрессирование которого может привести к тяжелому коагулопатическому кровотечению.
Каковы же критерии тромбофилии? Критериями тромбофилии являются наличие мутации Лейдена, мутации протромбина, наличие антифосфолипидного синдрома, гипергомоцистеинемии, дефицита антитромбина III, протеина С, протеина S. Могут существовать и комбинированные формы тромбофилии, что крайне неблагоприятно для лечения (00:09:16) любой болезни.
Согласно нашим данным, мы занимаемся этой проблемой длительное время, и мы были среди первых в мире, кто внедрял эти знания в клиническую практику. Согласно вот обобщенным данным мировой литературы и нашим данным тромбофилия является очень частой причиной осложненного течения беременности. Это примерно 75% случаев синдрома потери плода. Это 80% случаев преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Это практически в абсолютном большинстве случаев венозной тромбоэмболии. Конечно, все эти данные оказали очень большое влияние на изменение тактики ведения беременности, особенно тактики ведения повторной беременности, если предыдущие сопровождались серьезными осложнениями.
Следует отметить, что тромбофилия – это не только тромбозы. Тромботическими осложнениями тромбофилии нельзя объяснить все осложнения беременности. Существует понятие и нетромботических форм тромбофилии. Таким ярким примером этого являются эффекты антифосфолипидных антител и эффекты гипергомоцистеинемии.
Следует отметить также, что для беременности и для состояния тромбофилии свойствен провоспалительный статус. Вообще гиперкоагуляция, тромбозы и воспаления – эти понятия взаимозависимы. Таким образом там, где есть тромбоз, там всегда есть воспаление. Там, где есть воспаление, всегда имеет место гиперкоагуляция и тромбозы.
Наличие гипергомоцистеинемии является таким ярким примером нетромботических эффектов тромбофилии. Гипергомоцистеинемия может быть причиной и тромбозов, но и вызывает целый ряд нетромботических эффектов тромбофилии. Сюда относится риск рождения детей с уродствами развития плода, врожденные пороки развития, самопроизвольные аборты, мертворождение, преэклампсия, отслойка плаценты, синдром задержки развития плода и прочее.
В диагностике тромбофилии очень важная роль принадлежит и определению микрочастиц в кровотоке. Как правило, в повышенном количестве эти микрочастицы, которые принимают участие в формировании тромбозов, воспаления, и являются проявлением эндотелиальной дисфункции и нарушенного ангиогенеза. Как правило, это имеет место при преэклампсии, гестозах, особенно HELLP-синдроме, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, синдроме задержки развития плода, синдроме потери плода.
Особо я хочу остановиться на антифосфолипидном синдроме. Взаимосвязь между антифосфолипидным синдромом, венозными тромбоэмболиями, артериальными тромбоэмболиями, синдромом потери плода, преэклампсией и синдромом задержки развития плода хорошо доказана в многочисленных исследованиях.
Тромботические эффекты антифосфолипидных антител складываются из очень большого количества разнообразных воздействий антифосфолипидных антител на организм. Тромботические эффекты обусловлены клеточными повреждениями, индукцией апоптоза, ингибированием пролиферации, подавлением хорионического гонадотропина, нарушением инвазии трофобласта, отложением комплемента, активацией нейтрофилов, моноцитов, гиперпродукцией туморнекротизирующего фактора, нарушением деградации хемокинов.
Нетромботические эффекты антифосфолипидных антител проявляются изменениями адгезивных характеристик предимплантационного эмбриона, повреждением трофобласта, снижением глубины инвазии трофобласта, аномальным формированием трофобласта в результате непосредственного связывания с антифосфолипидными антителами, нарушением слияния синцития и прочее.
Тромботические эффекты также обусловлены влиянием на систему протеина С. Вот из этих эффектов и складываются повреждающие эффекты антифосфолипидных антител на организм женщины.
Особо хочу отметить также, что антифосфолипидные антитела могут быть причиной прогестероновой недостаточности, которая сама по себе может вызывать невынашивание беременности и далее синдром потери плода. Оказывается, антифосфолипидные антитела обладают антихориогониновым (00:14:26) эффектом. И антихориогониновый эффект, естественно, вызывает нарушение продукции прогестерона. Вот почему при циркуляции антифосфолипидных антител крайне важно назначать заместительную терапию препаратами прогестерона (наиболее приемлемым их этих препаратов является утрожестан) с одновременным назначением низкомолекулярного гепарина, наилучшим из которых является клексан.
Наверное, следует сказать и об особой форме антифосфолипидного синдрома, катастрофической его форме – это редкая, наиболее тяжелая форма. Развивается примерно у 1% пациентов с антифосфолипидным синдромом, проявляется множественными тромбозами жизненно важных органов с развитием полиорганной недостаточности, является состоянием, угрожающим жизни пациентки, может лежать в основе целого ряда неотложных состояний и эклампсии, и HELLP-синдрома, и гемолитико-уремического синдрома, и септического шока. Циркуляция антифосфолипидных антител при критических состояниях является отягощающим фактором для пациентки. Чаще развивается у женщин. Смертность, несмотря на терапию, достигает почти 50%. И следует отметить, что оптимальная терапия все еще не разработана.
Патологические состояния, в основе которых может лежать катастрофический антифосфолипидный синдром, – это септический шок, это HELLP-синдром, это преэклампсия и эклампсия, это гемолитико-уремический синдром, это синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, синдром системного воспалительного ответа, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
Хотелось бы внимание коллег обратить и на тот фактор, что чрезмерная гиперкоагуляция с самого начала беременности, которая является следствием всегда гипертромбинемии, это не только угроза тромбоза, но это и фактор, который оказывает существенное влияние на ангиогенез. Без нормального ангиогенеза немыслимо нормальное формирование плаценты, поэтому антикоагулянтная терапия является терапией, которая направлена и на профилактику тромбозов, и на профилактику ангиогенеза.
Мне хотелось бы особо прокомментировать данный рисунок. Согласно современной точке зрения на патогенез осложнений беременности обусловленных тромбофилией следует отметить, что такие осложнения как преэклампсия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, синдром задержки развития плода, синдром потери плода – формируются длительное время. Появилось такое понятие как молчаливая фаза болезни. И эта молчаливая фаза в случае с тромбофилией протекает длительное время, не менее месяца, двух месяцев. Она закладывается в момент инвазии трофобласта, в момент патологической инвазии трофобласта. Исходная генетическая или приобретенная тромбофилия матери или плода влияет на ремоделирование сосудов плаценты, является причиной нарушения инвазии трофобласта, при этом усиливается свертывающий потенциал, возникает эндотелиопатия, имеет место усугубление вазоконстрикции и активации системного воспалительного ответа, формируется аномальная плацента, следствием чего является неадекватный в дальнейшем плодово-плацентарный и маточно-плацентарный кровоток. Следствием этого могут быть самые разнообразные заболевания.
Эта схема нам демонстрирует неэффективность терапии в момент клинической диагностики основных акушерских осложнений. Как правило, терапия этих состояний неэффективна, но профилактика чрезвычайно эффективна. И профилактику следует назначать в группах риска желательно до периода, когда происходит инвазия трофобласта. Идеальным временем является фертильный цикл.
Общие принципы профилактики тромботических и нетромботических эффектов тромбофилии складываются из установления природы тромбофилии, специфической дифференцированной профилактики, которая включает в обязательном порядке низкомолекулярный гепарин. Сегодня в клинической практике применяется клексан, гемапаксан, фрагмин, фраксипарин – это базовая терапия. Вторым препаратом для базовой терапии является натуральный прогестерон, а дальше применение фолиевой кислоты в случаях гипергомоцистеинемии, применение целого ряда препаратов, в числе которых основное место занимает магний (Магне-В6 форте).
Согласно данным, которые мы получили, в случае когда тромбофилия была идентифицирована на основании осложненного течения первой беременности, применение вот этой терапии, начиная с фертильного цикла, нам позволило в абсолютном большинстве случаев добиться положительных результатов в профилактике повторного синдрома потери плода, предотвратить практически все повторные преждевременные отслойки плаценты, предотвратить тяжелые течения гестоза, возникновения преэклампсии.
Учет тромбофилии и правильная ее профилактика оказывают чудодейственный эффект на профилактику повторных осложнений беременности.
Я хотел бы несколько слов сказать о применении препаратов магния, но прежде всего отметить группы риска по развитию дефицита магния во время беременности. Это беременные с метаболическим синдромом, с синдромом поликистозных яичников, с сахарным диабетом, с гестационным диабетом. Это юные первородящие, беременные, которые более трех месяцев получали оральные контрацептивы до наступления беременности, беременные с несбалансированным питанием, беременные с гипертонической болезнью, беременные, получающие диуретики, за исключением калийсберегающих. Это беременные, испытывающие хронический нервный или физический стресс, беременные с дефицитом витаминов группы В, беременные с синдромом потери плода, гестозом, гипотрофией плода, преждевременными родами в анамнезе, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты или тромбозами. Последнее свидетельствует о том, что магний показан практически во всех случаях, когда причиной осложнений в анамнезе была тромбофилия.
Признаки дефицита магния – это могут быть сердечно-сосудистые, церебральные, мышечно-тетанические, висцеральные и обменные причины. Довольно длительно существующий дефицит магния является условием для старта магний-зависимых заболеваний. В акушерской и гинекологической практике дефициты витамина В6 и магния часто сочетаются. Хотелось бы отметить, что в нашей современной жизни основная причина дефицита магния – это несбалансированное питание, прием «фаст-фуда», прием целого ряда современных неалкогольных напитков, способствует выведению большого количества магния. Таким образом гипомагниемия в данном случае является вторичной, фактически ятрогенной на прием «фаст-фуда» и целого ряда алкогольных тоников. И во всех этих случаях требуется возмещение дефицита магния.
Хотелось бы отметить о том, что такое серьезное осложнение беременности как эклампсия – это состояние, которое соответствует пику гипомагниемии, максимальный уровень магния при этом может снижаться в 9 раз. 18% случаев смерти беременных в Соединенных Штатах связаны с гипертензивными расстройствами и эклампсией.
На этом я закончу свое выступление и оставлю время для вопросов.
Драпкина О.М.:
– Спасибо огромное, Александр Давидович, за вашу лекцию мастер-класса. Скажите, пожалуйста, а существует ли какая-либо ранняя диагностика тромбофилии? Если, например, супружеская пара планирует беременность, то как-то заранее можно предугадать, как это будет?
Макацария А.Д.:
– Уважаемая коллега, я говорил уже о том, что это понятие только внедряется в практику. Примерно 5-10 лет тому назад у нас в России были ограниченные возможности диагностики тромбофилии, естественно, не разработаны были критерии для того, у кого диагностировать тромбофилию. Сегодня этот путь уже пройден, пройден путь, который позволяет нам сегодня определить группы риска. К сожалению, диагностика тромбофилии, в случаях если нет анамнеза, указывающего на риск тромбофилии, в мире не производится. Поэтому, я говорил уже в моем докладе, что наличие акушерского осложнения в анамнезе является абсолютным показанием к тестированию на тромбофилию.
Драпкина О.М.:
– Спасибо большое. Мы получили сообщение из города Чебоксары. «Уважаемый Александр Давидович, спасибо огромное за ваш труд «Тромбозы и тромбоэмболия в акушерско-гинекологической практике»». Доктор Иванова написала.
Макацария А.Д.:
Драпкина О.М.:
– И у нас есть несколько вопросов.
Макацария А.Д.:
– Вопрос: «К кардиологу на прием обратилась женщина 56 лет с гипергомоцистеинемией. Как лечить? Как долго давать, в каких дозах какой препарат? Как оценить?» Во-первых, позвольте дать оценку наличия гипергомоцистеинемии у любого человека, но особенно вот у женщины 56 лет. Гипергомоцистеинемия – один из очень серьезных факторов возникновения тромбоза, прогрессирования атеросклероза, возникновения ишемического инсульта, поэтому обязательно нужно применять препараты, которые позволят уменьшить уровень гомоцистеина в организме, в кровотоке. Таким наилучшим препаратом является фолиевая кислота. Я бы в данном случае гипергомоцистеинемии порекомендовал бы препарат, который содержит высокую дозу фолиевой кислоты – это фолацин одновременно с препаратами группы В. Оценить эффект нужно не ранее чем через месяц, через два даже лучше, определением уровня гомоцистеина в организме. Поскольку я акушер-гинеколог, я хотел бы сказать, что я считаю, что определение уровня гомоцистеина должно стать обязательным мероприятием при планировании беременности, поскольку это позволит уменьшить целый ряд осложнений беременности, которые обусловлены гипергомоцистеинемией.
«Дипломным образованием…» Мы этим не занимаемся, вы можете обратиться в Российский центр акушерства и гинекологии, где мы проводим мероприятия в рамках Российской ассоциации акушеров, гинекологов.
Препараты магния при беременности не противопоказаны.