Тромбодинамика при беременности для чего назначают
Тромбодинамика
Тромбодинамика – инновационное исследование, направленное на выявление нарушений системы свертывания крови и склонности к тромбообразованию. Позволяет определить проблемы еще до появления первых симптомов, сигнализирующих о патологиях. Авторами метода являются российские ученые. Тест применяют в России и ряде европейских стран. Назначают в дополнение к другим обследованиям или отдельно как самостоятельный способ диагностики.
Кому необходима тромбодинамика
Показаниями к проведению теста являются:
Особенность проведения
Тромбодинамика – визуальный метод исследования. В лабораторных условиях в пробирке с помощью особого биоматериала воссоздается ситуация, имитирующая нарушение целостности сосуда. Исследуемая кровь реагирует таким же образом, как и в реальном времени, то есть образует тромб, чтобы восстановить поврежденную стенку сосуда. Видеокамера фиксирует рост фибринового сгустка и его поведение. Врач видит наглядную картину образования сгустка в плазме крови. Специальная программа оценивает особенности процесса, например, скорость возникновения тромба, плотность и размеры сгустка, время задержки свертывания и другие параметры тромбообразования. Таким образом доктор получает подробные данные о системе гемостаза пациента, которые помогают ему в постановке диагноза, контроле лечения или дальнейшем назначении терапии.
Преимущества тромбодинамики
Подготовка к тромбодинамике
Для объективного сравнения результатов в случае повторного прохождения тромбодинамики кровь рекомендуется сдавать в одной и той же лаборатории.
о клинике
пациентам
Данный интернет-сайт носит информационный характер, не является публичной офертой.
Информацию уточнять в call-центре клиники по тел.: 65-51-51
© ООО «Больница для всей семьи», 2011-2020
Зачем делать коагулограмму во время беременности
Профилактика и лечение тромбозов у беременных
Виктория Бицадзе врач акушер-гинеколог, профессор кафедры акушерства и гинекологии Клинического института детского здоровья Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, профессор РАН
Беременность – своеобразная проверка системы свертывания крови, ведь постепенно к родам кровь «густеет», так задумано природой. Происходит это в пределах нормы или есть риск тромбоза во время беременности? На этот вопрос должен ответить акушер-гинеколог, наблюдающий беременную, или врач-гематолог. О профилактике и лечении тромбозов во время беременности рассказывает профессор Виктория Омаровна Бицадзе.
Как работает система свертывания крови
О нарушении кровообращения из-за тромбов мы знаем применительно к инфаркту и инсульту. Почему образуются тромбы?
Никто не задумывается кроме, пожалуй, гемостазиологов (ученых, занимающихся изучением системы свертывания крови) и патологов, почему в условиях нормы у здорового человека кровь не сворачивается внутри сосудов, а остается жидкой и обеспечивает эффективное кровообращение. Но стоит капле крови этого же здорового человека «покинуть» просвет сосуда и попасть на стекло или другую поверхность, как образуется сгусток или, иначе говоря, тромб. И, с другой стороны, почему, поранившись, мы не истекаем кровью?
В организме человека как в живой саморегулирующейся системе поддерживается баланс между свертывающей и противосвертывающей активностью гемостаза (системы свертывания крови). Это означает, что в зависимости от потребностей организма либо обеспечивается равновесие между этими прямо противоположными по своим эффектам системами, либо начинают превалировать эффекты одной из них.
Что касается патологического тромбообразования, то здесь мы имеем дело как раз-таки с нарушением естественного физиологического баланса между свертывающей и противосвертывающей системами гемостаза в пользу превалирования первой и/или недостаточности второй. Наиболее неблагоприятна ситуация, когда одновременно имеет место активация свертывающей системы и подавление противосвертывающей.
Почему возникают тромбозы у беременных
Что способствует развитию тромбоза в обычной жизни и при беременности? Почему у некоторых женщин во время беременности может повыситься риск тромбозов?
Согласно концепции «триады Вирхова», которая была предложена выдающимся берлинским врачом и патологом из знаменитой клиники Charite Рудольфом Вирховым еще в 1856 году, основными глобальными факторами для образования тромба являются:
По сути, все известные сегодня факторы риска тромбозов укладываются в эту триаду. Это, например, повреждение внутренней выстилки сосудов свободными радикалами, окисленными формами гомоцистеина, иммунными комплексами, антителами (в первую очередь, антифосфолипидными антителами), атеросклеротической бляшкой, вирусами, бактериальным эндотоксином, химиопрепаратами и т.д.
Сегодня повреждению эндотелия отводится огромная роль в развитии тромбозов. Дело в том, что интактный (не поврежденный) эндотелий в норме обладает естественным антитромботическим эффектом и является по сути не просто атромбогенным, но и способствует поддержанию жидкого состояния крови в неповрежденных сосудах.
Однако в условиях повреждения эндотелия он из нашего друга превращается во врага, потому что меняет свои противотромботические эффекты на прямо противоположные и готов предоставить свою поверхность на протяжении поврежденного участка для налипания тромботических масс с тромбообразованием вплоть до полной закупорки просвета сосуда.
Факторы риска тромбозов можно разделить на:
Сочетание нескольких факторов риска многократно увеличивает вероятность реализации склонности к тромбозу – в реальный тромбоз. Самый красноречивый пример – беременность. Это особое, временное состояние, которое сопровождается так называемой физиологической гиперкоагуляцией, то есть активацией свертывающей активности крови, которая постепенно повышается в течение беременности, и изменения становятся наиболее выражены в третьем триместре и в послеродовом периоде.
В целом во время беременности риск развития тромбозов в 4-10 раз выше, чем у небеременных женщин. Беременность можно назвать своеобразным «экзаменом» на наличие скрытой предрасположенности к тромбозам, поскольку в отсутствие дополнительных триггеров, таких как беременность, к примеру, та же самая генетическая тромбофилия (мутация Лейдена, мутация протромбина и др.) может никак себя не проявлять.
Поэтому нередко эти формы генетической тромбофилии называют еще и скрытой тромбофилией, но беременность все скрытое делает явным. Так, если у мужчин со скрытой тромбофилией первая манифестация тромбоза при той же мутации Лейдена может произойти ближе к 40 годам и старше, когда начинают «накапливаться» другие факторы риска, то у женщин первая манифестация тромбоза чаше происходит в молодом возрасте именно во время беременности или сразу после родов.
Профилактика и лечение тромбозов во время беременности
Как можно понять, кто в зоне риска развития тромбоза?
Я не хотела бы, чтобы у женщин, впервые планирующих беременность, или у беременных сформировалась «тромбофобия». Сегодня существуют специальные шкалы оценки рисков тромбозов у беременных и родильниц и протоколы ведения беременности и родов, и врачи акушеры-гинекологи все это умеют делать. Но в ряде случаев бывает необходима консультация в специализированных центрах, занимающихся ведением беременных с высоким риском тромбозов и у специалистов с большим опытом ведения пациенток с различными формами тромбофилии.
Тем не менее, задуматься об обследовании на предмет генетической тромбофилии и антифосфолипидного синдрома должны женщины с привычным невынашиванием беременности, внутриутробной гибелью плода, преэклампсией, отслойкой плаценты в анамнезе, не говоря уже о случаях тромбозов у женщины или ее родственников в молодом возрасте.
В настоящее время для профилактики тромбозов у беременных существуют препараты, снижающие активность свертывающей системы и препятствующие образованию тромбов, которые не проходит через плаценту и которые можно применять при грудном вскармливании.
Кстати говоря, учитывая, что при COVID-19 риск тромбозов значительно повышается, беременным даже с легкими формами COVID-19 при отсутствии противопоказаний может быть рекомендован прием препаратов, препятствующих образованию тромбов.
Тромбоз у беременной сказывается только на ее здоровье, или ребенок внутриутробно тоже страдает?
Тромбофилия может быть не только причиной тромбоэмболических осложнений у беременных и родильниц, но и причиной типичных акушерских осложнений, не связанных, на первый взгляд, с процессами тромбообразования. Я имею в виду такие осложнения, как привычное невынашивание беременности, внутриутробную гибель плода, отслойку нормально расположенной плаценты, преэклампсию, внутриутробную задержку роста плода. Хотя механизмов, через которые реализуются эти осложнения при тромбофилии, много, я бы хотела отметить, что тромбоз мелких сосудов в плаценте играет большую роль, хотя это не единственный возможный механизм.
Так называемый антифосфолипидный синдром (АФС), являясь приобретенной иммунной формой тромбофилии, прямо ответственен как за типичные акушерские осложнения, так и за венозные и артериальные тромбозы. Клинические критерии этого синдрома включают практически всю акушерскую патологию и/или тромбозы.
В условиях тромбофилии и тромбоза мелких сосудов плаценты или сосудов пуповины развиваются тяжелые, порой необратимые нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод, если беременная не была срочно родоразрешена. Состояние новорожденного и прогноз (как краткосрочный, так и долгосрочный) во многом зависят от массы плода и длительности и степени тяжести состояния плода.
Как оказывается помощь тем женщинам, у которых развился тромбоз?
Оценка факторов риска тромбозов во время беременности и медикаментозная или немедикаментозная профилактика направлены на предупреждение развития тромбозов. Нередко тромбозы во время беременности все же происходят в силу разных причин, но как правило в результате недооценки факторов риска и отсутствия противотромботической профилактики.
Здесь уже, как правило, начинается командная работа акушеров-гинекологов, сосудистых хирургов, анестезиологов-реаниматологов, в случае инсульта – неврологов и других смежных специалистов. Все зависит от локализации, характера тромба; если же произошла закупорка сосуда тромбом, то пациентка немедленно переводится в отделение интенсивной терапии. В некоторых случаях необходимо оперативное вмешательство сосудистых хирургов.
Как меняется ситуация после родов? Надо ли продолжать следить за своим состоянием и на что обращать внимание?
Женщинам может быть рекомендовано в течение всей беременности получать препараты, препятствующие образованию тромбов, с профилактической целью, чтобы не допустить тромбообразования и, с другой стороны, защитить плаценту и плод от нарушений кровообращения и тромбозов. Но не следует забывать о послеродовом периоде! Часто, родив долгожданного ребенка после череды неудач и потерь, счастливая мама может забыть о том, что риск развития тромбоза наиболее высок в послеродовом периоде, и профилактика должна продолжаться в этом периоде обязательно.
Как уменьшить риск тромбозов
Какие полезные советы вы могли бы дать женщинам, которые готовятся завести ребенка или находятся в первом триместре беременности, чтобы уменьшить риск тромбоза?
Если вы планируете первую беременность, у вас нет хронических заболеваний, у ваших кровных родственников не было в молодом возрасте тромбозов, инфарктов, инсультов, то вам достаточно пройти стандартное обследование у акушера-гинеколога перед планированием беременности
В случае, если у вас есть хронические заболевания или у вас или ваших кровных родственников в молодом возрасте уже был тромбоз, а также если у вас привычное невынашивание беременности или потери плода в более поздние сроки беременности, тяжелая преэклампсия, то после исключения всех возможных причин этих осложнений следует обследоваться по крайней мере на скрытую генетическую тромбофилию, антифосфолипидные антитела.
Кроме того, есть простые, но важные общие рекомендации: вести активный образ жизни, не курить, избегать по возможности стрессов, следить за сбалансированностью питания. И, конечно же, если есть хронические заболевания, важно регулярно посещать врача, чтобы держать болезни под контролем и вовремя подбирать терапию, если таковая необходима.
Какие физические нагрузки полезны при риске тромбоза, а какие противопоказаны?
Все мы знаем, что движение – это жизнь. Более того, отсутствие физической активности и ожирение – весомые факторы риска тромбозов. Как правило, всем пациентам после родов и/или оперативных вмешательств рекомендуется ранняя активизация с целью профилактики тромбоэмболических осложнений. Беременным рекомендуются прогулки, гимнастика для беременных, плавание. Не следует забывать о необходимости носить компрессионный трикотаж (чулки, колготки) беременным с варикозным расширением вен нижних конечностей.
Что касается тяжелых нагрузок на выносливость, подъема тяжестей, это не очень хорошо сказывается не только на венах, но и может способствовать накоплению лактата, воспалению мышц и суставов, что у людей со скрытой тромбофилией может привести к развитию тромбоза.
Информация на сайте имеет справочный характер и не является рекомендацией для самостоятельной постановки диагноза и назначения лечения. По медицинским вопросам обязательно проконсультируйтесь с врачом.
• Во всем мире распространены проблемы со свертываемостью крови и развитием тромбов.
• К сожалению, инфаркт, инсульт, тромбоэмболия часто выявляются слишком поздно, когда уже нанесли значимый ущерб здоровью человека.
• Благодаря анализу «Тромбодинамика» таких последствий можно избежать.
• Метод изобретен российскими учеными и успешно применяется с 2013 года не только в России, но и в Германии, Швейцарии, Бельгии и других странах.
Что такое анализ «Тромбодинамика»?
ПРЕИМУЩЕСТВА АНАЛИЗА «ТРОМБОДИНАМИКА»
• Универсальная, информативная и современная методика, которую можно назначать как отдельно, так и в дополнение к основным анализам.
• Наглядность, высокая точность, достоверность результатов, простота, физиологичность.
• Врач оперативно получает данные о состоянии системы гемостаза пациента, оценивает риски для его здоровья и, при имеющейся склонности к тромбообразованию, вовремя назначает индивидуальную терапию и профилактику, оценивает её эффективность.
• Помогает выявить риски появления и предупредить развитие опасных сердечно-сосудистых заболеваний (инсультов, инфарктов, венозных тромбозов, тромбоэмболий).
• Определяет предрасположенность к появлению тромбообразования при беременности, профилактика осложнений и внутриутробной гибели плода, прогноз возможных тромбозных осложнений после родов.
ПОКАЗАНИЯ К АНАЛИЗУ «ТРОМБОДИНАМИКА»
• Акушерство: контроль состояния системы свертывания крови при подготовке и во время ведения беременности, гестозы, профилактика осложнений при родах, невынашивание беременности
• Гинекология: наблюдение за свертывающей системой крови при приеме оральных контрацептивов и заместительной гормональной терапии, подбор оральных контрацептивов, обильные менструации
• Хирургия: перед любым серьезным хирургическим вмешательством, выявление риска кровотечений в послеоперационном периоде, начальные стадии ДВС-синдрома, обильные и длительные кровотечения
• Травматология: обширные травмы, ожоговая болезнь
• Онкология: во время хирургического и химиотерапевтического лечения
• Неврология: инсульт
• Эндокринология и ревматология: заболевания щитовидной железы, аутоиммунные заболевания, проведение гормональной терапии
• Кардиология и терапия: сердечно-сосудистые заболевания, ишемическая болезнь сердца, тромбозы, наследственная предрасположенность к тромбообразованию, оценка системы свертывания крови, подбор эффективной заместительной или антикоагулянтной терапии, оценка эффективности и безопасности антикоагулянтной терапии, контроль состояния свертывающей системы крови у пациентов с кардиостимуляторами и искусственными клапанами сердца, длительные хронические воспалительные процессы, малоподвижный образ жизни
ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТА
1. Взятие крови проводится по предварительной записи, обязательно уточните это по телефону колл-центра (3412) 65-51-51.
2. Перед процедурой взятия крови, необходимо выпить воды. Если вы были в дороге более часа, обязательно выпейте воду непосредственно перед анализом (1-2 стакана).
3. Если вы плохо переносите голод, то за 1,5-2 часа до взятия крови допускается легкий завтрак (жирное, жареное, соленое исключить).
4. НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ: проводить исследование на фоне активного воспалительного процесса; во время менструации (оптимально сдавать анализ в середине цикла – с 14 по 24 день); в день сдачи анализа и накануне выполнять тяжелую физическую работу и посещать тренажерный зал; в течение суток пить кофе и курить.
5. Во время сдачи анализа вы должны быть максимально спокойны.
6. Перед анализом необходимо сообщить медицинскому работнику следующую информацию:
— последний прием и дозу препаратов, которые могут повлиять на результат теста: клексан, фраксипарин, фрагмин, тромбоасс, кардиомагнил, прадакса, ксарелто, эликвис, варфарин, гепарин, вессел-дуэф (сулодексид), комбинированные оральные контрацептивы, дивигель, прогинова.
— беременным женщинам: срок беременности, в случае многоплодной беременности – количество плодов (двойня, тройня).
— небеременным женщинам: день цикла.
! Внимательно заполните бланк, который даст вам медработник, от правильности его заполнения будет зависеть интерпретация результатов.
7. Результат теста напрямую зависит от времени введения препарата, влияющего на свертывание крови. Необходимо уточнить у вашего лечащего врача во сколько следует делать укол препарата.
8. В случае приема оральных антикоагулянтов (прадакса, ксарелто, эликвис) для контроля за назначенным препаратом рекомендуем сдавать кровь до приема очередной таблетки (на этапе контроля за эффективностью) или через 6 часов после приема утренней дозы (на этапе контроля риска кровотечения). Уточните это у вашего лечащего врача.
9. Будьте готовы, что у вас возьмут не менее 2-х пробирок, так как первая пробирка после пункции вены не может быть использована для исследования.
10. Обязательно уточните у вашего лечащего врача в какое именно время вам нужно сдавать анализ крови «Тромбодинамика».
11. Заключение полученного вами исследования не является диагнозом и требует интерпретации специалистом.
! ТРЕБУЕТСЯ ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА
Система диагностическая лабораторная «Регистратор Тромбодинамики Т-2»
Разработка и производство компания ГемаКор, в сотрудничестве с компаниями: ГемаКор Лабс, velixX, WildDesign, ErgoSign (Германия).
Тромбодинамика при беременности для чего назначают
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева», Москва, Россия
Эффективный инструмент оценки состояния гемостаза во время беременности: тромбофотометрия динамическая (тромбодинамика)
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(4): 95-100
Будыкина Т. С., Гурьева В. М., Верхоломова Ф. Ю. Эффективный инструмент оценки состояния гемостаза во время беременности: тромбофотометрия динамическая (тромбодинамика). Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(4):95-100.
Budykina T S, Gur’eva V M, Verkholomova F Yu. An effective tool to evaluate the homeostasis during pregnancy: dynamic thrombophotometry (thrombodynamics). Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2015;15(4):95-100.
https://doi.org/10.17116/rosakush201515495-100
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Подготовка свертывающей системы крови к быстрому купированию родового кровотечения приводит гемостаз беременной в состояние нового баланса, часто сопряженного с повышенным риском развития венозных тромбоэмболических осложнений, поэтому задача тщательного и своевременного мониторинга состояния системы гемостаза беременных является одной из важнейших и сложнейших задач в современном акушерстве. В данной статье описывается инновационный метод определения состояния системы гемостаза — тромбофотометрия динамическая (тромбодинамика). Авторы убеждены, что тромбодинамика может стать исключительно полезным методом точной и своевременной оценки состояния гемостаза во время беременности. Авторы информируют об отсутствии конфликта интересов.
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева», Москва, Россия
Беременность — особенный период в жизни женщины. Перемены, происходящие в ее организме, затрагивают практически все системы и органы, и нарушения в их работе, которые могли никак не проявлять себя до наступления беременности, способны привести к тяжелым последствиям как для ребенка, так и для будущей мамы.
Одной из систем, подверженной наибольшему влиянию, является система свертывания крови. Главная задача происходящих в ней перемен — обеспечение адекватного гемостаза во время родов. Подготовка свертывающей системы крови к быстрому купированию родового кровотечения приводит гемостаз беременной женщины в состояние нового баланса, часто сопряженного с повышенным риском развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) [1]. Риск развития таких осложнений во время беременности возрастает пятикратно и достигает своего максимума в послеродовом периоде [2].
Тромботические эпизоды, в свою очередь, могут приводить к тяжелым последствиям, вплоть до внутриутробной гибели плода и смерти беременной. По данным V. Snow и соавт. [3], на каждую 1000 родов приходится до 3 случаев развития ВТЭО. Возникновение ВТЭО в послеродовом периоде является причиной 10% материнской смертности в развитых странах.
Особого внимания акушеров-гинекологов требуют пациентки с ранее выявленными заболеваниями и состояниями, приводящими к росту риска развития тромбозов, такими как тромбофилии, хроническая почечная недостаточность, ожирение и др. Наличие врожденных тромбофилических дефектов в системе гемостаза (мутация фактора V Лейден, мутации протромбина G20210A, MTHFR, C677T), а также присутствие антифосфолипидных антител и волчаночного антикоагулянта вносят дополнительный вклад в вероятность развития ВТЭО во время беременности и в послеродовом периоде [4].
Какие же перемены происходят в системе гемостаза после наступления беременности?
Во-первых, возрастают концентрации факторов свертывания крови V, VII, VIII, IX, X, а также фактора фон Виллебрандта и фибриногена, содержание которого с течением беременности повышается в 2 раза [5]. Во-вторых, снижается концентрация естественных антикоагулянтов: антитромбина III, протеинов C и S [6—8]. В третьих, угнетается фибринолитическая система: снижается активность тканевого активатора плазминогена из-за повышения концентрации ингибиторов PAI-1 и PAI-2 [1].
Все эти изменения являются физиологичными, но приводят систему гемостаза пациентки в гиперкоагуляционное состояние, вследствие чего возрастает риск развития ВТЭО.
Проведение тщательного и своевременного мониторинга состояния системы гемостаза беременных является одной из важнейших и сложнейших задач в современном акушерстве. Используемые методы диагностики должны позволять проводить интегральную оценку состояния гемостаза, предупреждать о возможном развитии тромботических осложнений, оценивать целесообразность назначения и осуществлять мониторинг эффективности антикоагулянтной терапии.
Рутинные клоттинговые * тесты (активированное частичное тромбопластиновое время — АЧТВ, протромбиновое время — ПВ и фибриноген) до сих пор остаются наиболее часто используемыми тестами для оценки состояния системы свертывания крови беременных. Однако эти тесты характеризуют лишь отдельные блоки системы и не позволяют определить интегральное состояние гемостаза [9, 10].
В случае возникновения необходимости назначения антикоагулянтной терапии для профилактики и лечения ВТЭО во время беременности препаратами выбора чаще всего становятся низкомолекулярные гепарины (НМГ). Контроль терапии обычно осуществляется при помощи определения анти-Ха активности. Важно отметить, что уровень анти-Xa активности позволяет определить содержание низкомолекулярного гепарина в плазме, однако не дает возможности оценить интегральное воздействие антикоагулянта на систему гемостаза [11]. В работе C. McLintock и соавт. [12] были описаны случаи возникновения тромбоэмболических осложнений у беременных женщин, находящихся на антикоагулянтной терапии НМГ, несмотря на то что значения анти-Ха активности находились в целевом диапазоне.
Отсутствие возможности провести объективную суммарную оценку состояния системы гемостаза на основании рутинной панели коагулометрических тестов не является их единственным недостатком. Клоттинговые тесты созданы с целью, прежде всего, предупреждать о возможности развития геморрагических состояний. Нефизиологическая, заведомо избыточная активация системы гемостаза в исследуемой пробе при проведении этих тестов делает их практически нечувствительными к отклонениям состояния системы свертывания в сторону гиперкоагуляции.
В настоящий момент все больший интерес у клинических врачей и специалистов лабораторной службы вызывают глобальные тесты системы гемостаза: тест генерации тромбина (ТГТ), тромбоэластография (ТЭГ), тромбоэластометрия (ТЭМ), а также тромбофотометрия динамическая (тромбодинамика). Эти тесты позволяют провести оценку итогового гемостатического потенциала крови пациентки с учетом всех возможных факторов влияния.
Исследование динамики показателей ТГТ в течение беременности было проведено A. Rosenkranz и соавт. [13] и P. Chowdary и соавт. [14]. V. Rossetto и соавт. [15] показали чувствительность ТГТ к присутствию низкомолекулярного гепарина in vitro. К сожалению, на настоящий момент отсутствуют когортные исследования, которые связывали бы клинические исходы с численными значениями параметров данного теста [14].
По данным M. Othman и соавт. [16], ТЭГ определяет нарастание гиперкоагуляционного состояния с увеличением срока гестации. Также доказана чувствительность показателей ТЭГ к терапии антикоагулянтами [17]. Несмотря на наличие описанных случаев обнаружения гиперкоагуляционных изменений показателей ТЭГ и ТЭМ у пациенток в остром состоянии преэклампсии с низким уровнем тромбоцитов или при развитии HELLP-синдрома, достоверной разницы между результатами ТЭГ и ТЭМ для здоровых беременных и беременных с преэклампсией в большинстве исследований показать не удалось [18].
Таким образом, привычные рутинные и глобальные коагулометрические тесты не всегда успешно позволяют оценить состояние системы гемостаза, и проблема поиска метода диагностики, способного оценить степень риска развития тромботических осложнений, помочь подобрать адекватную и эффективную дозу антикоагулянта для беременных, остается актуальной.
В данной статье будет подробно описан метод тромбофотометрии динамической — метод тромбодинамики — разработанный в России инновационный метод определения состояния свертывающей системы крови. В настоящее время метод тромбодинамики продемонстрировал уникальную чувствительность как к гипо-, так и к гиперкоагуляционным состояниям различной природы, доказал свою способность выделять пациентов с высоким риском развития тромботических осложнений и стал удобным и надежным инструментом для подбора и коррекции антикоагулянтной терапии [19]. Авторы данной работы убеждены, что тромбодинамика может стать исключительно полезным методом точной и своевременной оценки состояния гемостаза, в том числе в акушерстве и гинекологии.
Сначала рассмотрим методику проведения исследования. Отличительной особенностью метода тромбодинамики является его физиологичность. Метод тромбодинамики служит для качественной и количественной оценки коагуляционного состояния образца плазмы путем регистрации и анализа пространственно-временной динамики роста фибринового сгустка в гетерогенной in vitro системе без перемешивания. В основу метода положено представление о том, что в живом организме свертывание крови активируется локально, в месте повреждения эндотелия кровеносного сосуда или на поверхности клеток, несущих молекулы тканевого фактора. Рост фибринового сгустка начинается в пристеночном слое непосредственно около места повреждения эндотелия, но далее распространяется вглубь кровеносного сосуда уже без контакта с активирующей поверхностью.
Преаналитический этап проведения теста является стандартным для любых коагулометрических исследований (АЧТВ, ПВ и др.), однако необходимо отметить, что из-за уникальной чувствительности метода тромбодинамики к состояниям гипо- и гиперкоагуляции он является чувствительным и к нарушениям процедуры подготовки образца для анализа, поэтому при проведении теста тромбодинамики крайне важно строго соблюдать стандартные правила преаналитического этапа в коагулометрии [20].
Образец цельной крови берется в пластиковую пробирку, содержащую цитрат натрия 3,2% с обязательным соблюдением правильного соотношения кровь: цитрат, равного 9:1. Использование стеклянных пробирок (в том числе, силиконизированных) недопустимо, поскольку стекло является хорошим активатором свертывающей системы, и исследуемая проба, помещенная в стеклянную пробирку, приходит в состояние артефактной гиперкоагуляции.
Пробирку с цельной кровью подвергают центрифугированию в течение 15 мин при 1600 g. Затем сурфактант (бедную тромбоцитами плазму) отбирают в чистую пробирку и подвергают второму центрифугированию в течение 5 мин при 10 000 g. Второе центрифугирование также можно проводить при 1600 g с обязательным увеличением времени центрифугирования до 20 мин. После второго центрифугирования пробу (свободную от тромбоцитов плазму) вновь отбирают в чистую пробирку. Проба готова к проведению исследования.
Тест тромбодинамики реализуется с помощью лабораторной диагностической системы — «Регистратор тромбодинамики Т-2». Предварительно подготовленные образцы плазмы крови помещаются в каналы специальной измерительной кюветы. Затем в кювету вводится вставка-активатор, на торцы которой нанесено нанопокрытие, содержащее липиды и белок — тканевой фактор. Торец вставки-активатора с закрепленным тканевым фактором имитирует место повреждения стенки кровеносного сосуда. Как только плазма крови соприкасается с тканевым фактором, запускается процесс свертывания и от торца вставки-активатора начинается рост фибринового сгустка. Процесс возникновения и роста фибринового сгустка от торца вставки-активатора в канале кюветы регистрируется прибором в режиме последовательной фотосъемки цифровой фотокамерой в течение 30 мин. Полученная серия фотоизображений показывает, как меняются размеры, форма и плотность фибринового сгустка во времени. На рис. 1 схематически изображены кювета, фотографии фибринового сгустка в разные моменты времени, а также приведена аналогия методики проведения теста тромбодинамики с процессом свертывания крови in vivo.
Рис. 1. Принцип метода тромбодинамики.
Кроме роста основного сгустка от вставки-активатора, может регистрироваться динамика спонтанного свертывания в объеме плазмы крови, не контактирующей с активирующей поверхностью вставки. Данный феномен может присутствовать у пациенток с резко выраженными явлениями гиперкоагуляции, например в начальной (гиперкоагуляционной) фазе ДВС-синдрома, и обусловливается наличием в образце плазмы собственных прокоагулянтных компонентов — микровезикул, активных факторов свертывания, следов тканевого фактора и др.
На основе полученных изображений специальное программное обеспечение регистратора тромбодинамики автоматически строит зависимость размера сгустка от времени (рис. 2) и рассчитывает численные параметры пространственной динамики роста фибринового сгустка и спонтанного тромбообразования.
Рис. 2. Фотографии роста фибринового сгустка (а) и зависимость размера фибринового сгустка и площади спонтанных сгустков под кривой от времени (б).
Основными параметрами тромбодинамики являются скорость роста сгустка и время появления спонтанных сгустков. Скорость роста сгустка (V, мкм/мин) характеризует фазу распространения свертывания и является чувствительным параметром к состоянию внутреннего пути свертывания, концентрации факторов VIII, IX, XI, V, X, тромбина и концентрации микровезикул в плазме крови. Скорость роста сгустка также служит удобным инструментом для подбора и контроля антикоагулянтной терапии гепаринами.
Время появления спонтанных сгустков (Tsp, мин) также является крайне важным параметром. В норме спонтанные сгустки отсутствуют, и время появления спонтанных сгустков не определяется. Появление и укорочение данного параметра свидетельствуют о выраженном гиперкоагуляционном состоянии гемостаза и могут указывать на высокий риск развития тромбоза.
При проведении теста тромбодинамики определяется также ряд дополнительных параметров: Tlag, мин (время задержки роста сгустка, характеризующее начальную фазу свертывания), Vi, мкм/мин (начальная скорость роста сгустка, также характеризующая фазу инициации свертывания), CS, мкм (размер фибринового сгустка через 30 мин после контакта плазмы со вставкой-активатором — интегральный показатель работы плазменного звена гемостаза) и D, усл. ед. (плотность сгустка, характеризующая плотность образовавшегося фибринового сгустка и его структуру).
Одной из отличительных особенностей теста тромбодинамики является возможность визуального наблюдения за процессом роста фибринового сгустка в пространстве. Записанное видео роста сгустка позволяет получить наглядную информацию о состоянии системы свертывания (рис. 3).
Рис. 3. Фотографии фибринового сгустка, полученные на 30-й минуте исследования тромбодинамики, характерные для различных состояний системы свертывания. а — гипокоагуляция (гемофилия, эффект антикоагулянтов); б — норма (здоровый донор); в — гиперкоагуляция (сепсис, послеоперационная гиперкоагуляция); г — выраженная гиперкоагуляция (гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома).
В таблице приведены примеры результатов тромбодинамики при анализе проб, отражающих состояние гипо-, нормо- и гиперкоагуляции.
Значение параметров тромбодинамики при анализе проб, характерных для состояний гипо-, нормо- и гиперкоагуляции Примечание. В квадратных скобках приведены диапазоны нормальных значений для здоровых добровольцев.
По результатам мультицентровых исследований на образцах плазмы, полученных от здоровых добровольцев различного пола и возраста, были определены диапазоны нормальных значений параметров тромбодинамики [19]. Определение референсных диапазонов параметров тромбодинамики для беременных женщин в различные сроки гестации является отдельной задачей.
В настоящее время метод тромбодинамики зарекомендовал себя как эффективный тест для оценки гемостаза при различных нарушениях свертывающей системы крови. Метод продемонстрировал хорошее соответствие клиническим ожиданиям при оценке эффектов низкомолекулярного гепарина (эноксапарина) и состояния гиперкоагуляции у пациентов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава [21, 22]. В работе Н. Сошитовой и соавт. [23] было показано, что тромбодинамика является чувствительным тестом активации системы свертывания крови при сепсисе, причем метод продемонстрировал более раннюю предсказательную способность по сравнению с D-димером. У пациентов с тромбозом глубоких вен с помощью теста тромбодинамики может быть выделена группа с повышенным риском рецидива тромбоза [24]. В работе Е. Липец и соавт. [25] с помощью метода тромбодинамики был исследован механизм спонтанного образования сгустков, возникающих в объеме плазмы у пациентов с сердечно-сосудистой патологией и гематологическими заболеваниями. Метод тромбодинамики доказал свою чувствительность также к гипокоагуляционным изменениям при терапии нефракционированным и низкомолекулярным гепаринами, варфарином [19], а также при гемофилиях, А и В [26, 27]. В 2013 г. тест тромбодинамики вошел в рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов. В 2015 г. Первым МГМУ им. И.М. Сеченова под ред. д.м.н., проф. А.М. Шулутко были выпущены учебно-методические рекомендации «Применение теста тромбодинамики для оценки системы гемостаза» [19].
Беременность часто сопровождается возникновением дисбаланса в системе гемостаза: активацией системы свертывания с одновременным подавлением системы фибринолиза и природных антикоагулянтных механизмов. Это состояние, с одной стороны, является физиологическим и препятствует развитию кровотечения во время родов, но, с другой, грозит развитием ВТЭО, что приводит к необходимости контролировать состояние системы свертывания крови на всем протяжении беременности и в послеродовом периоде. Рутинная панель тестов гемостаза характеризует состояние лишь отдельных блоков системы свертывания и не позволяет определить истинное интегральное состояние гемостаза. ТЭГ/ТЭМ и ТГТ применяются для оценки общего состояния свертывающей системы крови при беременности, но они не учитывают пространственно-неоднородные аспекты устройства системы свертывания крови и могут быть недостаточно чувствительными к нарушениям в тонких механизмах гемостаза.
Таким образом, тромбофотометрия динамическая (тромбодинамика) представляется одним из наиболее перспективных методов оценки интегрального состояния свертывающей системы при ведении беременности, проведении ЭКО, при осложненных родах и для контроля состояния гемостаза в послеродовой период. Данная статья является первой из серии статей, посвященных возможностям метода тромбодинамики в решении проблем оценки состояния гемостаза в акушерстве и гинекологии. Авторы убеждены, что тест тромбодинамики может стать исключительно полезным методом точной и своевременной оценки состояния гемостаза во время беременности.