Тромбангиит бюргера что это

Тромбангиит бюргера что это

Московская область, город Клин, улица Победы влад. 2

Записаться на прием

Вопросы-ответы

Ответ: Боюсь, что это очень надолго. Когда была операция?

Сухая гангрена, что делать?

Ответ: Приезжайте на консультацию. Мы этим занимаемся и спасаем ноги в большинстве случаев.

Нога ампутирована, рана не заживает

Добрый день! Отец мужа 6 раз оперировался в городской больнице. Ногу спасти не удалось и недавно ампутировали выше колена. Рана не заживает, гноится. А в больнице просто выписывают и толком ничего.

Ответ: Вам надо прислать фотографию культи и выписку из больницы (последнюю)

атеросклероз артерий нижних конечностей ХАН 2 стадии

Ответ: Все рекомендации корректны и при их исполнении должны вам помочь.

Шунтирование артерии нижней конечности

Здравствуйте. Скажите пожалуйста делают ли повторные операции шунтирование артерии на ноге.

Ответ: Конечно, если есть необходимость и условия для этого.

Здравствуйте. У деда некроз 4 пальца и отёк уже стопы. На снимках видны сосуды до колена. Палец не удалили объяснив что дальше ещё быстрее пойдёт. Если удалять, то сказали надо.

Ответ: Я советую обратиться к компетентным сосудистым хирургам, занимающимся проблемой критической ишемии.

где и когда можно прооперировать ногу?? мы из Армении согласны приехать.. врач посоветовал обратиться к вам.. далее присылаю эпикриз врача

Ответ: Пришлите данные обследований и фотографии ноги на почту [email protected]

Стеноз чревного ствола

Добрый день! Мне после КТ с контрастом поставили диагноз \»Стеноз Чревного ствола 70%\» и сказали, что нужна операция. На сколько это серьёзно и если необходимо делать операцию, то как срочно.

Ответ: Любая операция имеет риски. Но стентирование чревного ствола не очень опасно. Нужна очная консультация, чтобы точно определить показания к операции.

Я повредил руку сорвал кожу при подении на гравии и ржавчина рука за два часа опухла что делать

Ответ: К хирургу на прием.

Гипоплазия левой позвоночной артерии

Здрастуйте.Болею давно.Тошнота.рвота.Нарушена координация.шаткость.Сильнейшие головные боли.Какое обследование сделать,чтобы к вам обратится за помощью?

Ответ: Сделайте МСКТ артерий шеи и головного мозга с контрастом.

© 2007-2021. Инновационный сосудистый центр — сосудистая хирургия нового уровня

Контактная информация:

Источник

Что такое тромбангиит облитерирующий? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Хачатрян Дмитрия Степановича, флеболога со стажем в 5 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Также следует отметить, что заболевание локализуется преимущественно в дистальных (нижних) сегментах конечностей (кистей рук, стоп) и по мере прогрессирования постепенно затрагивает более проксимальные (верхние) сегменты сосудов.

До настоящего времени причины данного заболевания так до конца и не выяснены. Но на основании многолетних наблюдений за пациентами с облитерирующим тромбангиитом удалось выявить некоторые причинно-следственные связи. К ним можно отнести:

Симптомы облитерирующего тромбангиита

В первую очередь надо сказать о том, что облитерирующий тромбангиит чаще всего поражает молодых людей в возрасте от 25 до 40 лет. Это отличает его от атеросклероза артерий, который развивается в более зрелом возрасте: после 40-45 лет. Также нужно отметить, что вначале заболевание поражает именно мелкие артерии пальцев кистей и стоп, а затем, по мере прогрессирования, постепенно переходит на более крупные артерии. Ниже перечислены основные симптомы, которые беспокоят пациентов.

Функциональные изменения, которые проявляются периодической зябкостью (ощущением, что часть тела мёрзнет) кистей или стоп, парестезиями (чувством «ползания мурашек», онемения, покалывания) дистальных сегментов верхних и нижних конечностей, повышенной чувствительностью к холоду.

Мигрирующий тромбофлебит поверхностных вен — состояние, при котором в поверхностных венах, чаще нижних конечностей, возникает воспаление стенки и образование тромба. Мигрирующим он называется потому, что вена с течением времени часто воспаляется на новых участках, ранее не затронутых. Прежние воспаления при этом могут стихать, но они оставляют после себя следы в виде перекрытия просвета вены или утолщения её стенок. Основные проявления, которые беспокоят пациента — это болезненность по ходу воспалённых вен, их покраснение и уплотнение.

Симптом Гольдфлама — боль и слабость в конечности, возникающая при активных движениях. С течением времени боль начинает беспокоить в состоянии покоя и даже по ночам. Характерно изменение цвета кожных покровов, проявляющееся бледностью и цианозом (посинением), сначала эти изменения проявляются только если конечность высоко приподнять, но затем они становятся стойкими и не зависят от положения конечности.

Симптом Бергера — проявляется, когда больной приподнимает конечность и фиксирует её в таком положении до ощущения лёгкой усталости, кожные покровы при этом значительно бледнеют, а через 2-3 минуты после опускания конечности возникает цианоз кожных покровов.

Патогенез облитерирующего тромбангиита

Важно знать, что для развития заболевания не нужен большой стаж курения и не нужно выкуривать по несколько пачек сигарет, достаточно 1-2 сигарет в сутки и через промежуток времени от месяца до года могут возникнуть симптомы заболевания. Но только в том случае, если у пациента имеется генетическая предрасположенность.

Итак, когда необходимые звенья патогенеза собрались в цепь и были запущены курением, в сосудах мелкого и среднего калибра поэтапно начинают развиваться патологические изменения.

Никотин, содержащийся в табаке, попадает в кровь и начинает воздействовать на внутреннюю поверхность сосудов — эндотелий. В результате нормальный эндотелий становится изменённым и организм начинает воспринимать его как чужеродный, опасный для себя. При этом запускается механизм выработки циркулирующих иммунных комплексов (это специальные защитники нашего организма для борьбы с чужеродными клетками). Иммунные комплексы в крови взаимодействуют с эндотелием сосудов и начинают атаковать его. В результате в стенке артерии или вены возникает множество повреждённых участков, стенки сосудов воспаляются и утолщаются.

В таком воспалённом сосуде происходит стаз кровотока (замедление, сгущение) и образуются тромбы. Эти сгустки крови перекрывают просвет сосуда, кровоснабжения тканей ухудшается, что, в свою очередь, является причиной нарушения трофики (клеточного питания) и возникновения клинических симптомов заболевания.

Классификация и стадии развития облитерирующего тромбангиита

Классификация по течению заболевания.

Классификация по степени ишемии (недостаточности кровообращения и трофики тканей) поражённой конечности.

Осложнения облитерирующего тромбангиита

Если пациент не придаст значения симптомам заболевания и вовремя не обратится за консультацией к специалисту, возможно развитие тяжёлых осложнений, которые значительно нарушат качество жизни больного. Поэтому крайне важно диагностировать заболевание на наиболее ранней клинической стадии и своевременно начать необходимое лечение. К основным осложнениям заболевания можно отнести симптомы, которые возникают на последних стадиях заболевания.

Диагностика облитерирующего тромбангиита

Диагноз облитерирующего тромбангиита выставляется на основании характерной клинической симптоматики у курящих пациентов в возрасте от 25 до 40 лет. Подтверждается диагноз при наличии характерных данных, полученных при помощи объективного осмотра и лабораторно-инструментальных методов исследования.

При объективном осмотре пациента необходимо тщательно обследовать поражённый сегмент конечности, чтобы выявить возможные трофические изменения. Также нужно обязательно провести пальпацию (исследование с помощью ощупывания) пульсации следующих артерий: тыльной артерии стопы, передней и задней большеберцовых артерий, подколенной артерии, лучевой и локтевой артерий. Уже на этом этапе исследования можно выявить поражение артерий, выражающееся в отсутствии пульса при их пальпации.

Из инструментальных методов в первую очередь следует использовать ультразвуковое исследование (УЗИ) сосудов верхних и нижних конечностей. С помощью УЗИ удаётся выявить большинство изменений дистального артериального русла (воспаление, утолщение стенок сосудов, наличие тромбов, наличие и характер кровотока).

Лечение облитерирующего тромбангиита

Первым делом следует сказать о том, что при наличии тех или иных симптомов заболевания пациенту не следует заниматься самолечением, необходимо сразу обратиться к квалифицированному специалисту.

Наиболее важным в лечении пациентов с облитерирующим тромбангиитом является изменение образа жизни, в первую очередь категорический отказ от курения, причём строгий и одномоментный. Воздействие даже самых малых доз никотина вызывает значительное прогрессирование заболевания. Также рекомендуется активный двигательный режим (ходьба не менее 1,5-2,0 часов в сутки или 6000-10000 шагов), соблюдение определённой диеты:

К консервативным методам лечения следует отнести назначение лекарственных препаратов, направленных на борьбу с воспалением сосудистой стенки и тромбообразованием. Для борьбы с воспалением наиболее эффективны препараты из группы простогландинов, при их неэффективности используют группу глюкокортикостероидов. Для профилактики тромбообразования назначают дезагрегантную терапию, если же имеют дело со свершившимся свежим тромбозом используют антикоагулятную терапию (разжижает кровь и препятствует её свертываемости).

Арсенал хирургических методов лечения данного заболевания невелик, а его эффективность не столь высока. Сюда можно отнести две группы операций: реконструктивные и инвалидизирующие. К первой группе относятся операции, направленные на восстановление и улучшение кровоснабжения поражённой конечности, например бедренно-берцовое шунтирование, артериализация венозного кровотока стопы, балонная ангиопластика берцовых артерий.

Прогноз. Профилактика

Летальность (смертность) среди больных не превышает смертности в общей популяции. Чаще всего смертельные исходы возникают при поражении сосудов кишечника (что бывает крайне редко), распространённом поражении сосудов верхних и нижних конечностей, при тромбоэмболии ветвей лёгочной артерии. Если не проводить адекватного лечения у 70 % пациентов в течение первых трёх лет от начала заболевания возникает необходимость в выполнении различных ампутаций.

Профилактика заболевания заключается в соблюдении правил здорового образа жизни:

Важную роль в профилактике многих заболеваний организма, в том числе облитерирующего тромбангиита, играет состояние психического здоровья. Поэтому нужно постараться исключить из своей жизни стресс, нервное возбуждение или, по крайней мере, постараться быть более спокойным, проводить сеансы разгрузки нервной системы (прогулки на природе, медитации, хобби, и др.). Также для профилактики заболевания важно регулярно проходить плановые медицинские осмотры, а при возникновении каких-либо жалоб на состояние здоровья — своевременно обращаться к доктору.

Источник

Облитерирующий тромбангиит ( Болезнь Винивартера-Бюргера )

Общие сведения

Патогенетический механизм облитерирующего тромбангиита заключается в воспалительном поражении сосудов конечностей, реже – коронарных, церебральных и висцеральных артерий. Облитерирующий тромбангиит встречается преимущественно среди мужчин до 40 лет и старше, а также среди подростков. Этиологическими факторами служат инфекции, переохлаждение, неоднократные травмы, психо-эмоциональные перегрузки, курение, интоксикации, аллергии и т. д., приводящие к повреждениям сосудистой стенки и иммунному дисбалансу.

Классификация

Локализация патологических изменений позволяет выделять периферический, висцеральный и смешанный тип облитерирующего тромбангиита. Для периферического типа характерно преимущественное поражение сосудов конечностей; при висцеральном и смешанном типах к клинике поражения периферических сосудов присоединяются коронарные симптомы, тромбозы сосудов брыжейки и т. д.

Развитие облитерирующего тромбангиита может быть медленно прогрессирующим со светлыми промежутками, достигающими нескольких лет, и стремительно прогрессирующим, рано приводящим к гангрене конечностей.

Симптомы облитерирующего тромбангиита

Поражение периферических артериальных путей при облитерирующем тромбангиите носит двусторонний характер с заинтересованностью обеих верхних либо нижних конечностей от дистальных до проксимальных отделов. Облитерирующий тромбангиит отличается триадой признаков: перемежающейся хромотой, синдромом Рейно и поверхностным мигрирующим тромбофлебитом дистальных участков конечностей.

Клинические проявления перемежающейся хромоты включают боли в стопе и икроножных мышцах во время ходьбы; при поражении верхних конечностей в процессе выполнения действий руками боли возникают в кистях и предплечьях. Отмечается бледность и цианотичность пальцев, повышение чувствительности стоп и кистей к холоду, появление кровоизлияний и болезненных узелков на коже подушечек пальцев. Тяжелые ишемические поражения конечностей при облитерирующем тромбангиите проявляются болями в покое, отсутствием пульсации на артериях стопы и рук, изъязвлениями, трофическими нарушениями и гангреной пальцев вплоть до самоампутации некротизированных зон.

Вовлеченность венечных артерий выражается развитием стенокардии и инфаркта миокарда. При поражении брыжеечных артерий возникают резкие боли в животе, кровотечения из пищеварительного тракта, язвы и некрозы стенки кишки. При заинтересованности сосудов мозга возможно развитие инсульта, ишемического неврита зрительных нервов. Тромбозы почечных артерий ведут к инфарктным изменениям паренхимы почки.

Обострения облитерирующего тромбангиита провоцируются холодом и частым курением, возможно развитие вторичного инфицирования мягких тканей конечностей.

Диагностика облитерирующего тромбангиита

В общем и биохимическом анализах крови выявляются неспецифические изменения: лейкоцитоз, рост СОЭ, увеличение фибрина, серомукоида, гаптоглобина, сиаловых кислот, γ-глобулинов. При иммунологическом исследовании определяются антигены HLA В5, А9, DR4. Коагулограмма при облитерирующем тромбангиите выявляет повышенную свертываемость крови и агрегацию тромбоцитов.

При проведении кожной термографии и теплометрии определяются зоны пониженной температуры, свидетельствующие о нарушении кровообращения в дистальных отделах конечностей. Степень микроциркуляторных нарушений уточняется в ходе радиоизотопного сканирования (сцинтиграфии), УЗДГ, реовазографии, рентгеноконтрастной ангиографии периферических сосудов. При ЭКГ обнаруживаются ишемические изменения в сердце.

Лечение облитерирующего тромбангиита

Медикаментозное лечение включает прием ангиоспазмолитических препаратов (ксантинола никотината, дротаверина, кислоты никотиновой, циннаризина, алпростадила); нестероидных анальгетиков; средств, улучшающих реологические показатели крови (пентоксифиллина, ацетилсалициловой к-ты, дипиридамола) и трофику тканей (витаминов группы В, никотиновой кислоты, аденозинмонофосфата, пирикарбата, даларгина).

Пациентам с облитерирующим тромбангиитом назначается тренировочная ходьба, фотогемотерапия (УФОК, ВЛОК), плазмаферез, гемосорбция, гипербарическая оксигенация, санаторное лечение.

При неэффективности консервативной терапии пациенту необходима консультация сосудистого хирурга. Хирургическое лечение облитерирующего тромбангиита может заключаться в проведении поясничная симпатэктомии, операции обходного шунтирования пораженных сосудов, баллонной ангиопластики или ампутации конечности.

Прогноз и профилактика облитерирующего тромбангиита

В динамике и профилактике облитерирующего тромбангиита значимую роль играет исключение провоцирующих факторов: алкоголя, курения, переохлаждений. При условии, что удается сократить частоту обострений, прогноз облитерирующего тромбангиита удовлетворительный. У пациентов, не придерживающихся рекомендаций и пренебрегающих терапией, перспективы в отношении сохранности стопы сомнительны.

Источник

Облитерирующий тромбоангиит [болезнь Бергера] (I73.1)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация облитерирующих заболеваний периферических артерий по Фонтейну-Покровскому

Лодыжечно-
плечевой
индекс

Зябкость, чувство похолодания, бледность, повышенная потливость, нарушение чувствительности

Боли в ногах по ночам; расстояние безболевой ходьбы до 50 м и менее

Этиология и патогенез

Этиология облитерирующего тромбангиита остается во многом неясной.

Патогенез
существует несколько теорий:

— Широкое распространение получила концепция об аутоиммунном характере данного заболевания. Процесс начинается в виде множественных разрывов внутренней эластической мембраны на фоне скопления IgG, анафилатоксинов СЗа, С5а, циркулирующих иммунных комплексов. Сенсибилизированные Т-лимфоциты, биологически активные амины, антисосудистые антитела, циркулирующие иммунные комплексы, анафилатоксины воздействуют на сосудистую стенку, что приводит к ее пролиферативному воспалению, увеличению проницаемости, агрегации тромбоцитов и нейтрофилов, вазоконстрикции и тромбозу.

— наследственная предрасположенность При типировании системы человеческих лейкоцитарных антигенов (HLA) I, II классов в японской популяции выявлена статистически достоверная ассоциация гаплотипов HLA-B 54 и HLA-B 40 DR2 и DR9 с наличием облитерирующего тромбангиита.

— Некоторые авторы указывают на значение холодовой травмы при облитерирующем тромбангиите, отмечая связь начала развития заболевания с предшествующим переохлаждением или обморожением конечностей, что особенно важно для регионов с низкотемпературными климатическими условиями.

Эпидемиология

Признак распространенности: Редко

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Болезнь начинается чаще постепенно, в 40% случаев — с поражения нижних, ко­нечностей в виде похолодания, боли, язв или инфициро­вания пальцев ноги. У 25% больных первым симптомом служит мигрирующий флебит, у 5% — ишемия верхних конечностей. Иногда болезнь дебютирует стенокардией или инфарктом миокарда.
Лихорадка, похудание, миалгии и артралгии обычно отсутствуют.

Поражение периферических артерий. Чаще поража­ются артерии нижних конечностей — проксимальные и дистальные отделы подколенной артерии.
Больные жалуются на похолодание ног и боль в конечностях. Ведущий симптом — перемежающаяся хро­мота, т. е. появление боли при ходьбе с исчезновением через 1—2 мин при стоянии. У 75% больных при пораже­нии периферических сосудов перемежающаяся хромо­та — первый симптом болезни. Характерна боль в икро­ножных мышцах, реже в области лодыжек и бедер. Иногда больные жалуются на ощущение утомления в голенях. Боль особенно интенсивна в начале ходьбы, иногда усиливается в холодную погоду. В далеко зашед­ших случаях боль возникает не только при физической нагрузке, но и в покое, чаще в горизонтальном положе­нии. При подъеме на лестницу или в гору боль возникает значительно быстрее.
На поздних стадиях присоединяются изъязвление и гангрена. Боль становится продолжительнее и только изредка имеет пароксизмальный характер, усиливается от тепла.

Цвет кожи на начальных стадиях не изменен. При высоко поднятой конечности появляется бледность, ко­торая длительно сохраняется при переводе ноги в гори­зонтальное положение. При опускании ноги появляется цианоз. Смена бледности, цианоза и покраснения при различном положении конечности помогает исключить воспаление, при котором кожа не меняет окраски в за­висимости от положения.

Изъязвления при ишемии конечности обычно глубо­кие, с сопутствующим воспалением на дне и в окруж­ности язвы. Отеки в области лодыжек появляются чаще в связи с поражением вен или при воспалительных процессах.

Гангрена развивается медленно. Боль в ногах на­столько интенсивна, что не дает покоя больным ни днем, ни ночью. Спонтанная ампутация происходит редко. В отличие от атеросклероза частота развития гангрены при облитерирующем тромбангиите ниже: если симптомы ишемии имеются у 80%, гангрена развивается лишь у 10—37% больных.

Необходимо обращать внимание на пульсацию арте­рий, которую обычно исследуют на тыльной поверхности стопы ниже внутреннего мыщелка (задняя берцовая артерия); в подколенной ямке (подколенная артерия) и в паховой области над пупартовой связкой (бедрен­ная артерия).

Имеет значение асимметрия пульса на конечностях. Осциллографическое исследование подтверждает ишемию конечностей.

Измерение кожной температуры выявляет различия при преимущественно одностороннем поражении. Эти ис­следования помогают судить лишь о степени нарушения кровоснабжения, но не имеют значения для диагноза.

При­близительно у трети больных поражаются сосуды верх­них конечностей. Типичны боль в руках, похолодание, цианоз, кожные эрозии и язвы. Часто ослаблена и исче­зает пульсация на лучевой и локтевой артериях. Иногда изменения ограничиваются сосудами верхних конечностей без поражения артерий ног.

Гангрена верхних конечностей развивается реже, чем нижних (у 12—15% заболевших).

Т
Синдром Рейно наблюдается у 34—57% больных, чаще — у женщин. Характерны приступообразные спазмы сосудов верхних конечностей, сопровождающие­ся побелением и похолоданием пальцев. В промежутках между приступами кисти цианотичны. Типичен гипергидроз ладоней как признак нарушения симпатической регуляции.

Мигрирующий флебит (обычно рецидивирующий) встречается у 60% больных. Поражаются преимущест­венно мелкие поверхностные вены на руках и ногах. Больные жалуются чаще на локальную боль. Кожа над пораженным участком гиперемирована, в выраженных случаях развиваются рожистоподобные изменения. Вены при пальпации довольно плотны, чувствительны к дав­лению.

Поражение сосудов сердца является результатом продуктивного или деструктивно-продуктивного артериита венечных сосудов с вторичным тромбообразованием. Клиническая картина зависит от остроты, темпов развития васкулита и воз­никших осложнений. При преобладании продуктивных явлений симптоматика напоминает стенозирующий атеро­склероз коронарных сосудов. Основным клиническим при­знаком становится стенокардия, рефрактерная к нитра­там. На ЭКГ — преходящие изменения в виде инверсии зубца Т и снижения сегмента ST.

При медленном прогрессировании коронарита наблю­дается безболевой инфаркт миокарда; однако обычно отмечаются предшествующие приступы стенокардии. В связи с плохим развитием коллатералей в молодом воз­расте чаще возникают обширные некрозы миокарда. При трансмуральном инфаркте нередко формируется аневризма сердца, которая может осложниться недос­таточностью кровообращения, тромбоэндокардитом и тромбоэмболиями в различные органы.

Поражение желудочно-кишечного тракта обусловлено васкулитом сосудов брыжейки и вторичной ишемией органов брюшной полости. Основной симптом — боль, достигающая большей интенсивности при тромбозе сосу­дов брыжейки. В зависимости от локализации боль может быть в верхнем или среднем отделе живота, но чаще имеет разлитой характер. Вначале живот хотя и напряжен, но доступен пальпации, без выраженных симп­томов раздражения брюшины. Позднее в клинической картине преобладают признаки гангрены кишечника, сопровождающиеся лейкоцитозом, повышением темпера­туры тела, раздражением брюшины, атонией кишеч­ника.

Могут наблюдаться симптомы, обусловленные дли­тельной ишемией, — упорная боль в животе, возникаю­щая на высоте пищеварения, не снимающаяся спазмолитиками; иногда диарея, потеря аппетита, тошнота.

В связи с длительным болевым синдромом больные выглядят измученными, резко истощенными; кратковре­менное облегчение им приносят лишь инъекции нарко­тиков.

Реже развивается тромбоз мезентериальных вен, при котором боль нарастает более постепенно, чем при артериальном тромбозе. Симптомы некроза кишечника выступают на первый план спустя несколько дней.

Сосуды желудка, поджелудочной железы и печени по­ражаются редко. Отмечаются симптомы гастрита, острой язвы желудка, панкреатита.

Поражение ЦНС — следствие васкулита средних и мелких артерий и вен. Частота церебральных расстройств колеблется от 2 до 30%. Клинические признаки цереб­рального васкулита разнообразны и зависят от распрост­раненности и локализации сосудистых повреждений. Возникают головокружение, парестезии, интермиттирую­щие гемиплегии, афазия, нарушение зрения.

При тромботических осложнениях развиваются психи­ческие расстройства вплоть до деменции.

У 40% больных с васкулитом ЦНС наблюдаются симптомы поражения черепных нервов, моно- или гемип­легия, спастические нарушения. В типичных случаях чередуются очаговые и диффузные поражения ЦНС.

Изменения других органов и систем при ТАО отме­чаются значительно реже.

Иногда поражаются сосуды сетчатки или других оболочек органа зрения, что приводит к выпадению полей зрения или снижению его остроты.

Различают 3 клиниче­ские формы облитерирующего тромбангиита:

Для периферической формы характерно пораже­ние периферических артерий рук и ног с симптомом перемежающейся хромоты, некрозом дистальных отделов конечностей вплоть до развития гангрены пальцев; ти­пичен мигрирующий флебит. Болезнь течет длительно с многолетними ремиссиями, но с тенденцией к прогрес­сированию. Прогноз для жизни благоприятный.

Висцеральная форма встречается в 25% случаев, протекает с васкулитом венечных, абдоминальных и церебральных сосудов. Может быть изолированное пора­жение одного органа или системы или их сочетание. Изменения периферических сосудов не выражены, боль­ные не предъявляют жалоб на боль в конечностях, од­нако при более тщательном обследовании, в том числе инструментальном, удается определить асимметрию пуль­са на руках или ногах, найти указание на перенесенный флебит. Из висцеральных поражений на первом месте стоит коронарит с развитием тяжелых форм инфаркта миокарда, который и определяет в большинстве случаев прогноз болезни в целом.

Смешанная форма наблюдается у большинства боль­ных. Для нее типично сочетанное поражение пе­риферических и коронарных, абдоминальных и церебральных сосудов. Характер течения и прогноз зависят от тяжести органных и церебральных нарушений.

Диагностика

Кожная термография и теплометрия. Существует прямая зависимость между состоянием кровообращения и кожной теипературой. Теплография позволяет только визуально оценить зоны снижения температуры и косвенно судить о состоянии крообращения в них. Для облитерирующего тромбангиита характерно снижение температуры в дистальных отделах конечности (пальцы, стопы), которые на тремогрмме выглядят в виде «ампутированных».

Ультразвуковая допплерометрия и графия. Измерение постокклюзионного давления позволяет судить обуровне поражения и функциональных возможностях окольного крообращения. Индекс регионарного систолического давления (отношение АД в сегменте конечности к системному АД) объективно отражает состояние кровотока и тяжесть ишемии. Лодыжечный индекс давления (ЛИД) в норме > 1.0. Если он

Лабораторная диагностика

Определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в периферической крови путем преципитации их в 4.16% рре полиэтиленгликоля и последующего фотометрирования на спектрофотометре. Содержание ЦИК выражается в единицах оптической плотности х 100. (в норме ЦИК составляют 0-20 усл. единиц). При обострении заболевания их количество возрастает до 70-120 УЕ) определение фагоцитарной активности нейтрофилов. При нормальной системе возникающие в организме иммунные комплексы удаляются системой фагоцитов. Врожденный или приобретенный дефект фагоцитарной системы ведет к усиленному отложению комплексов в виде антиген антителокомплимент в сосудистых стенках с последующим иммунным воспалением. В норме фагоцитарное число составляет 60-100%, а в остром периоде тромбангиита значительно снижается (до 40%). в) определение количества и процентного соотношения Т,В,Д и О лимфоцитов по митогенной стимуляции розеткообразования. При облитерирующем тромбангиите имеется нарушение клеточного звена имунной системы, выражающееся в уменьшении Тлимфоцитов и некотором увеличении остальных популяций лимфоцитов.

Свертывающая система крови:
— определение свертывания крови,
— протромбинового индекса,
— активности (коагулограмма и тромбоэластограмма).
У больных с облитерирующим тромбангиитом отмечается явная тенденция к гиперкоагуляции.

Дифференциальный диагноз

Облитерирующий тромбангиит дифференцируют от сосудистых поражений (артериальных и венозных) при других заболеваниях.

Мигрирующий флебит, встречающийся более чем у 50% больных, необходимо дифференцировать от подобных изменений вен при опухолях. Мигрирующий флебит встречается в 1/3 случаев рака тела и хвоста поджелудочной железы; при раке желудка, легкого, желчного пузыря, предста­тельной железы. Флебиты развиваются у 2—3% боль­ных с опухолями. Осложнением флебита могут быть по­вторные инфаркты легкого
Рецидивирующий флебит поверхностных вен, особен­но у лиц среднего и пожилого возраста, требует тща­тельного обследования больного, прежде всего с целью исключения опухоли. Больным мигрирующим флебитом необходимо прово­дить рентгенологическое исследование легких и желудоч­но-кишечного тракта; ультразвуковое исследование и компьютерную томографию органов брюшной полости.

Ишемию конечностей с гангреной следует дифферен­цировать от атеросклероза, других васкулитов (узел­ковый периартериит), ревматоидного артрита; тромбоэмболических осложнений.

Атеросклероз периферических сосу­дов развивается преимущественно у лиц старше 45 лет, особенно часто у больных с сахарным диабетом и арте­риальной гипертонией. Как и при тромбангиите, типична перемежающаяся хромота; в отличие от облитерирующего тромбангиит сосуды верхних конечностей при атеросклерозе не поражаются. При обследовании больных атеросклерозом следует обра­щать внимание на локализацию поражения и ослабле­ние пульсации не только на артериях стопы и в подко­ленной ямке, но и на бедренной артерии. Систолический шум может выслушиваться в месте проекции брюшной аорты и над подвздошными артериями. При рентгено­логическом исследовании отмечают признаки атероскле­роза аорты (уплотнение и удлинение), а также кальциноз крупных артерий. Исследование сыворотки крови у большинства больных указывает на гиперлипидемию.
При атеросклерозе гангрена развивается чаще. Для атеросклероза характерна гангрена конеч­ности, некрозы пальцев редки.
При артериографии обнаруживают преимущественное поражение крупных артериальных стволов нижних конечностей. Характер поражения сосудов диффузный, а не сегментарный, как при тромбангиите. Артерии имеют «изъе­денные» контуры в связи с атеросклеротическими бляш­ками; коллатерали развиты слабо.

Дифференциальный диагноз между облитерирующим тромбангиитом и атеросклерозом

Признак	Облитерирующий тромбангиит	Атеросклероз
Возраст заболевшего	До 45 лет	Старше 45 лет
Пол	Мужчины	Чаще мужчины
Способствующие факторы	Курение	Сахарный диабет, ар­териальная гиперто­ния
Калибр пораженных сосудов	Мелкие и средние ар­терии	Крупные и средние ар­терии
Сопутствующий тромбофлебит	Часто	Не встречается
Локализация пораже­ния	Нижние и верхние ко­нечности	Нижние конечности
Характер поражения	Ишемия и гангрена пальцев	Ишемия и гангрена нижних конечностей
Ангиографические признаки:

ОкклюзияСегментарная,симмет­ричнаяДиффузная, асиммет­ричнаяЛокализацияПодколенные артерии, артерии стопы, кис­ти, лучевые артерииПодвздошные, бедрен­ные артерииАтеросклеротические бляшкиОтсутствуютИмеютсяКоллатералиМелкие, «древовид­ные» в местах рез­кого суженияСлабо выражены

Узелковый периартериит (тромбангитический вариант) протекает с нарушением перифериче­ского кровоснабжения и гангреной. Характерны для него узелки, ливедо, некрозы мягких тканей и слизистых оболочек, лихорадка, лейкоцитоз, выраженная диспротеи­немия. В равной степени поражаются артерии верхних и нижних конечностей. Гангрена пальцев или конеч­ности может развиться при классическом узелковом периартериите с HBs-антигенемией, когда сосудистые повреждения обусловлены иммунокомплексной патоло­гией. У подобных больных имеются другие характерные симптомы: высокая артериальная гипертония, поли­неврит.

Височный артериит иногда сопровождается поражением крупных артериальных стволов с ишемией конечности. В дифференциальной диагностике имеют значение характерные для височного артериита симптомы: лихорадка, головная боль, повышение СОЭ, поражение глаз.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить и с тромбоэмболическими осложнениями сосудов конечностей. Источником артериальных эмболий большого круга кровообращения чаще всего является сердце, поэтому необходимо исключить заболевание сердца с мерцанием предсердий, бактериальный эндо­кардит, застойную сердечную недостаточность. Тромбо­эмболии отличаются внезапно возникшей сильной болью в области закупорки сосуда, бледностью и похолоданием конечности с последующим цианозом.

Осложнения

Лечение

Все больные нуждаются в активном устранении или модификации факторов риска, включая отказ от курения и контроль течения сахарного диабета, дислипидемии, артериальной гипертензии и гипергомоцистеинемии. b-Адреноблокаторы безопасны, если тяжесть заболевания выражена умеренно.

Больным советуют держать ноги ниже уровня сердца. Для уменьшения ночных болей изголовье можно поднять на 4-6 дюймов (10-15 см), чтобы улучшить приток крови к ногам.

Также советуют избегать холода и препаратов, которые вызывают вазоконстрикцию (например, псевдоэфедрин, содержащийся во многих лекарствах от головной боли и простуды).

Профилактический уход за ногами должен быть крайне тщательным, аналогичным специальному уходу у больных сахарным диабетом:

Антитромбоцитарные препараты могут несколько уменьшить симптомы и увеличить расстояние, которое может проходить больной без клинической симптоматики. Что еще более важно, эти препараты модифицируют атерогенез и способствуют предотвращению приступов ИБС и транзиторных ишемических приступов/ Возможно назначение ацетилсалициловой кислоты по 75 мг 1 раз в день, ацетилсалициловой кислоты по 25 мг с дипиридамолом по 200 мг 1 раз в день, клопидогрела по 75 мг внутрь 1 раз в день или тиклопидина внутрь по 250 мг с ацетилсалициловой кислотой или без нее. Ацетилсалициловую кислоту обычно используют в режиме монотерапии в качестве первого препарата, затем возможно дополнение или замена другими лекарствами, если облитерирующая болезнь нижних конечностей прогрессирует.

Для уменьшения перемежающейся хромоты, улучшения кровотока и увеличения оксигенации тканей в поврежденных областях можно назначить пентоксифиллин внутрь 3 раза в день по 400 мг во время приема пищи или цилостазол внутрь по 100 мг; однако эти препараты не заменяют исключение факторов риска и физические упражнения. Прием этого препарата в течение 2 мес и более может быть безопасным, потому что неблагоприятные эффекты хотя и разнообразны, но редки и умеренны.

Другие препараты, способные уменьшить хромоту, находятся на стадии изучения. Они включают L-аргинин (предшественник эндотелий-зависимого вазодилататора),оксид азота,сосудорасширяющие простагландины и ангиогенные факторы роста (например, сосудистый эндотелиальный фактор роста, основной фактор роста фибробластов). Генную терапию облитерирующие заболевания нижних конечностей также изучают. У больных с выраженной ишемией конечности длительное парентеральное использование сосудорасширяющих простагландинов может уменьшить боль и облегчить заживление язв, а внутримышечное введение генно-инженерной ДНК, содержащей сосудистый эндотелиальный фактор роста, может вызвать рост кровеносных коллатеральных сосудов.

Чрескожная внутрисосудистая ангиопластика

Осложнения чрескожной внутрисосудистой ангиопластики включают тромбоз в месте дилатации, дистальную эмболизацию, рассечение внутренней оболочки артерии с окклюзией откидывающимся лоскутом и осложнения, связанные с использованием гепарина натрия.

При правильном отборе больных (основанном на полной и хорошо выполненной вазографии) начальная частота успеха приближается к 85-95 % для подвздошных артерий и 50-70 % для артерий голени и бедра. Частота рецидива относительно высока (25-35 % в течение 3 лет), повторная чрескожная внутрисосудистая ангиопластика может быть успешной.

Хирургическое лечение облитерирующих заболеваний нижних конечностей

Хирургическое лечение назначают больным, которые могут благополучно перенести крупное вмешательство на сосудах и чьи тяжелые симптомы не отвечают на атравматичные методы лечения. Цель состоит в уменьшении симптоматики, излечении язвы и предотвращении ампутации. Поскольку многие больные страдают сопутствующей ИБС, в свете опасности острого коронарного синдрома они попадают в категорию высокого риска хирургического лечения, поэтому обычно оценивают функциональное состояние сердца больного до операции.

Тромбоэндартерэктомию (хирургическое удаление обтурирующего объекта) выполняют при коротких ограниченных поражениях в аорте, подвздошных, общих бедренных или глубоких бедренных артериях.

Реваскуляризацию (например, наложение бедренно-подколенного анастомоза) с использованием синтетических или естественных (часто это подкожная вена ноги или другая вена) материалов применяют для шунтирования окклюзированных сегментов. Реваскуляризация помогает предотвратить ампутацию конечности и уменьшает хромоту.

У больных, не способных перенести обширное хирургическое вмешательство, эффективной может быть симпатэктомия, когда дистальная окклюзия вызывает тяжелую ишемическую боль. Химическая симпатическая блокада по эффективности схожа с хирургической симпатэктомией, поэтому последнюю проводят редко.

Наружная компрессионная терапия

Источник