Трофостимулирующий эффект что это
Отделение медицинской реабилитации
Отделение медицинской реабилитации МНИОИ имени П.А. Герцена проводит реабилитацию пациентов на всех этапах лечения злокачественных новообразований
Раннее начало восстановительного лечения
Комплексный характер реабилитации
Индивидуальный подход к пациенту
Пациенты из любого региона РФ, ближнего и дальнего зарубежья
Возможность реабилитации на бюджетной основе и по ОМС
Отделение медицинской реабилитации возглавляет врач – онколог, специалист физической и реабилитационной медицины, физиотерапевт, к.м.н. Степанова Александра Михайловна
Записаться к врачу
Оставьте заявку и ожидайте консультацию нашего специалиста
Основные направления деятельности отделения
Комплексные методики
Особенности работы отделения
Направления работы
В отделении медицинской реабилитации применяеется комплексные подход к восстановлению пациентов. Он включает лечебную физкультуру, разные виды массажа, воздействие физическими факторами, рефлексотерапию. Также при отделении медицинской реабилитации можно пройти психологические консультации или курс психотерапии.
Главными задачами работы подразделения ЛФК являются:
Специалисты отделения медицинской реабилитации работают с пациентами: перед/после хирургического лечения, лучевой терапии; во время / после медикаментозного лечения; во время ремиссии.
Специалисты физической реабилитации занимаются с пациентами в палатах, непосредственно у постели больного.
Работа начинается непосредственно перед операцией (пререабилитация). Проводится общеукрепляющая ЛФК, дыхательная гимнастика, с целью профилактики интра – и постоперационных сердечно – легочных осложнений. После операции двигательная реабилитация продолжается с первых суток после операции, еще в реанимационном отделении, для профилактики гиподинамических осложнений.
Массаж – необходимая часть восстановительного лечения онкологического пациента. Программа реабилитации предполагает использование мануальных и аппаратных методик массажа. Сотрудники отделения медицинской реабилитации в совершенстве владеют разными техниками массажа, хорошо знают особенности их применения у людей с онкопатологиями.
Действие массажа на кожу: усиление кровоснабжения, увеличение сопротивляемости механическим и температурным воздействиям, ускорение лимфотока и устранение застойных явлений в венах. Эти процессы происходят не только в сосудах, находящихся на массируемом участке, но и в расположенных рядом. Повышая кожно-мышечный тонус, массаж влияет на внешний вид кожи, делая ее гладкой и эластичной.
Действие массажа на мышцы: улучшение трофики мышечной системы, усиление в них кровообращения и окислительно-восстановительных процессов, увеличение скорости доставки кислорода и удаления продуктов обмена, повышение/снижение их тонуса.
Действие массажа на суставы, связки, сухожилия: улучшение кровоснабжения сустава и близлежащих тканей, ускорение образование и движение синовиальной жидкости, и в результате связки становятся более эластичными.
Действие массажа на кровеносную и лимфатическую системы: улучшение работы микроциркуляторного русла, улучшение окислительно-восстановительных процессов и более интенсивное снабжение тканей кровью и кислородом.
Действие массажа на нервную систему: Массаж оказывает воздействие на периферическую и на центральную нервную систему. При массировании кожи ЦНС первая реагирует на механическое раздражение. При этом в центральную нервную систему направляется целый поток импульсов от многочисленных нервно-концевых органов, воспринимающих давление, тактильные и различные температурные раздражения.
Действие массажа на дыхательную систему: благотворное влияние на гладкую легочную мускулатуру, способствуя образованию условных рефлексов, способствует дренажной функции легких.
Действие массажа на обмен веществ и функцию выделения: усиление выделительной функции органов, за счет увеличения скорости обменных процессов.
Действие массажа на функциональное состояние организма: тонизирующее, успокаивающее, трофическое, энерготропное, нормализующего действие.
Отделение медицинской реабилитации предлагает своим пациентам массаж для быстрого восстановления после операций. Курс процедур позволяет избежать застоя жидкостей в тканях, нормализует функцию всех систем организма, активизирует иммунную защиту.
Отделение медицинской реабилитации оснащено новейшими массажными аппаратами. Их используют изолированного или в комплексе с мануальным воздействием.
Лечебные эффекты: усиливает отток лимфы; усиливает обратное всасывание продуктов клеточного обмена; усиливает скорость и объем возврата венозной крови; снижает давление в венах конечностей; усиливает восстановительные процессы и рассасывание плотной (фиброзной) ткани; удаляет отечную жидкость из конечностей и разрабатывает коллатеральные (окольные) пути оттока жидкости; снижает риск развития инфекционных процессов; увеличивает тонус мышц; расширяет сосуды; улучшает заживление ран.
Особенностью метода является то, что пациент и массажист подключены к аппарату, а терапевтический эффект достигается за счет действия электростатического поля, образовавшегося между ними. Электростатические импульсы создают колебания в тканях, воздействуя на кожу, соединительную ткань, подкожную жировую клетчатку, лимфатические и венозные сосуды. Применение массажа электростатическим полем ускоряет процесс восстановительной реабилитации.
Лечебные действия: Выраженный обезболивающий эффект; Противовоспалительный эффект; противоотечный эффект; стимуляция заживления ран; анти-фибротический эффект; трофостимулирующий эффект; детоксикация; повышение эластичности ткани
Направления работы
Определенные методики физиотерапии разрешены для реабилитации онкологических пациентов. Они доказали свою безопасность и эффективность, включены в клинические рекомендации по восстановительному лечению пациентов с ЗНО.
Преимущества действия физических факторов:
а) определенные физические факторы разрешены к применению у онкологических пациентов по всему миру.
б) физические факторы являются элементами естественной окружающей среды и не привносят в организм ничего чужеродного.
в) физические факторы имеют оздоравливающее и нормализующее действия и оказывают тренирующий эффект при профилактическом применении.
г) полное отсутствие аллергизации организма и токсичности.
д) хорошая совместимость с лекарственными средствами. Врачи отделения медицинской реабилитации подбирают варианты физиотерапии так, чтобы она потенцировала и многократно усиливала действие лекарственных средств.
е) обладают эффектом последействия. Особенностью действия физиотерапевтических процедур является длительное последействие: отдаленные результаты физиотерапевтического лечения в большинстве случаев лучше непосредственных результатов.
ж) лечение физическими факторами не вызывает болевых или неприятных ощущений.
Врачи отделения медицинской реабилитации назначают лечение физическими методами с учетом особенностей патологии и самочувствия пациента. Индивидуальный подход к выбору физиотерапевтических процедур позволяет пациенту быстро восстановиться и избежать побочных эффектов.
Применяемые лечебные воздействия
Лечебные эффекты: иммуномоделирующий; гипотензивный, обусловленный расслаблением гладкомышечной мускулатуры стенок сосудов и снятием спазмов в результате нормализации показателей нейрогуморальной регуляции; активация регенерации тканей и сосудов, включая репаративный остеогенез; обезболивание и улучшение психофизического и эмоционального состояния, нормализация сна; мощное противовоспалительное и противоотечное действие; улучшение микроциркуляции, периферического кровотока и лимфооттока; стимуляция кроветворения; активация звеньев симпатоадреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем.
Воздействие магнитным полем, как правило, не вызывает образования эндогенного тепла, повышения температуры и раздражения кожи.
У пациентов отделения физической реабилитации отмечается хорошая переносимость процедур. Это касается ослабленных и больных пожилого возраста, страдающих сопутствующими недугами сердечно-сосудистой системы. Хорошая переносимость позволяет применять устройство во многих случаях, когда воздействие некоторыми другими физическими факторами не показано.
Преимущества магнитного поля:
Лечебные эффекты: обезболивающий; противовоспалительный; регенерирующий (заживляющий); противоотечный; иммуно – коррегирующий; антисклеротический (уменьшает коэффициент атерогенности, уменьшает вязкость крови); антиоксидантный; десенсибилизирующий; спазмолитический; вегетокоррегирующий;
Специалисты отделения медицинской реабилитации отмечают такие преимущества низкоинтенсивной лазерной терапии для восстановления пациентов:
Лечебные эффекты: противовоспалительный (дренирующее-дегидратирующий); трофостимулирующий; обезболивающий; седативный (на аноде); сосудорасширяющий; миорелаксирующий; метаболический; секреторный (на катоде).
Лечебные эффекты: ускорение процессов регенерации и репарации; восстановление проводимости нервных волокон при травмах периферических нервов; рассасывание инфильтратов, травматических отеков, экссудатов и кровоизлияний; противовоспалительный (вторичный эффект); обезболивающий; ганглиоблокирующий; спазмолитический; метаболический; гипотензивный; десенсибилизирующий; фибринолитический; дефиброзирующий; бактерицидный; повышение адсорбционных свойств кожи; усиление адаптационно-трофические процессы в организме; усиление регионарного кровотока.
Преимущества ингаляционной терапии:
В зависимости от вида точек, самого заболевания и техники постановки игл сеанс иглоукалывания может длиться от нескольких минут до часа. Ощущения во время процедуры обычно значительно различаются даже у одного и того же человека. Иногда введение иглы проходит совершенно безболезненно. Иногда может появиться ощущение давления, распирания, легкая болезненность, зуд. Такая реакция является нормальной.
Сеанс акупунктуры обычно все пациенты центра восстановительной медицины и реабилитации переносят хорошо. Некоторые могут даже уснуть во время процедуры. Поэтому бояться этого вида лечения не стоит.
После сеанса иглорефлексотерапии в месте введения игл можно обнаружить покраснения, небольшие синяки или припухлости. Не стоит переживать, ведь это естественная реакция кожного покрова на повреждение. Обычно такие «побочные эффекты» проходят довольно быстро. О возможных реакциях на процедуру и побочных эффектах специалисты отделения медицинской реабилитации обязательно рассказывают перед началом сеанса.
Показания к назначению
В отделении медицинской реабилитации онкологических пациентов иглорефлексотерапия наиболее широко применяется в лечении хронического болевого синдрома, периферической полинейропатии. Также она может быть назначена для коррекции приливов на фоне лечения РМЖ и при многих других патологических состояниях.
Иглорефлексотерапия назначается врачами отделения медицинской реабилитации в восстановительном периоде после хирургического, химиотерапевтического и лучевой терапии.
ВАЖНО. Необходима обязательная консультация иглорефлексотерапевта с четким определением тактики и объемов лечения. Проконсультироваться со специалистом можно в центре реабилитации Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена.
Противопоказания к иглоукалыванию
При высокой температуре тела и любых инфекциях иглотерапию не применяют. Не стоит полагаться на этот метод как на первую помощь при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, таких как аппендицит, острый панкреатит, а также при травмах, переломах. В этом случае нужно обратиться к хирургу, и только потом, в восстановительный период, можно обратиться в отделение медицинской реабилитации и проконсультироваться с иглорефлексотерапевтом.
Во время беременности лучше воздержаться от этого метода лечения, особенно за 2–3 месяца до родов. У детей младше 7 лет и людей преклонного возраста эффективность этого метода лечения может быть снижена в несколько раз.
Без квалифицированной психологической помощи невозможно представить эффективность лечебного процесса в современной онкологии. Отделение медицинской реабилитации предоставляет пациентам возможность не только восстановить физическое здоровье, но и улучшить эмоциональное состояние.
Психологическая реабилитация основана на комплексном подходе и направлена на адаптацию пациента к новым условиям жизни.
Она включает в себя:
При организации эффективной психокоррекционной работы важна правильная оценка характера и степени выраженности психологического дистресса, поэтому реабилитация начинается с психодиагностики.
По результатам диагностики психоологами отделения медицинской реабилитации подбираются индивидуальные методы психологической помощи, направленные на снижение тревоги и депрессии, нормализацию психоэмоционального состояния, изменение отношения к болезни, изменение дисфункционального поведения во время предстоящего лечения.
Психологи отделения медицинской реабилитации проводят работу с пациентами в нескольких направлениях:
Существенным моментом в психологической реабилитации является обучение навыкам саморегуляции: релаксации, идеомоторным актам.
Об отделении
В МНИОИ им. П.А. Герцена с 01.07.21 функционирует отделение медицинской реабилитации. Согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2020 г. № 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых» реабилитация осуществляется мультидисциплинарной бригадой. Пациентам института проводят реабилитацию на первом и втором этапах восстановительного лечения.
В штат отделения медицинской реабилитации включены врач-онколог (специалист по физической и реабилитационной медицине), врач-рефлексотерапевт, невролог, 3 клинических психолога, логопед, инструктор ЛФК, медбрат по массажу, медбрат по физиотерапии.
Работа отделения медицинской реабилитации построена по принципу этапности. Пациент осматривается реабилитологом на поликлиническом этапе. Проводится предреабилитация: ему даются рекомендации по повышению физической активности до начала того или иного вида лечения, корректируется питание, при наличии показаний назначается нутритивная поддержка. На момент поступления в стационарные отделения МНИОИ им. П.А. Герцена пациент осматривается мульдисциплинарной реабилитационной командой, которая совместно с лечащими врачами разрабатывает план восстановительного лечения.
Если у пациента планируется хирургическое лечение, медицинская реабилитация продолжается сразу после операции, с первых суток, еще в отделении реанимации и интенсивной терапии. Проводится повторный осмотр специалистами мультидисциплинарной реабилитационной команды, формулируется реабилитационный диагноз, оценивается реабилитационный потенциал, план восстановительного лечения корректируется в зависимости от объема проведенного хирургического вмешательства.
В условиях ОРИТ с пациентом работает инструктор ЛФК, психолог, массажист, проводится аэрозоль-терапия, пациент активизируется, подбирается объем и тип нутритивной поддержки. После перевода пациента из ОРИТ в профильное отделение реабилитация продолжается до момента выписка пациента, объем и интенсивность физической реабилитации увеличивается. На момент выписки из отделения медицинской реабилитации пациент вновь осматривается специалистами. Участники мультидисциплинарной реабилитационной команды корректируют реабилитационный диагноз, дают рекомендации по проведению 2 этапа реабилитации, в том числе в условиях МНИОИ им. Герцена, или по переводу пациента на третий этап реабилитации по месту жительства с учетом шкалы реабилитационной маршрутизации.
Если пациент поступает на системное лечение или лучевую терапию, специалисты отделения медицинской реабилитации корректируют питание, дают рекомендации по поддержанию достаточного уровня физической активности в процессе лечения, с пациентом занимается инструктор ЛФК, психолог. При необходимости, при наличии побочных эффектов, таких, как периферическая полинейропатия, стоматит и др, назначаются такие методы физиотерапии, как низкоинтенсивная лазеротерапия, электротерапия.
Внимательное и доброе отношение медицинского персонала отделения медицинской реабилитации создает позитивный и спокойный психоэмоциональный фон в отделении, что способствует скорейшему выздоровлению пациентов.
В отделении медицинской реабилитации проводится постоянная работа по расширению и усовершенствованию лечебных методик, созданию новых реабилитационных программ.
Лечебно-диагностическая работа в отделении медицинской реабилитации ведется в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи с учетом передовых достижений зарубежной и отечественной медицины.
В условиях отделения медицинской реабилитации МНИОИ им. П.А. Герцена за месяц выполняется более 320 консультаций и различных процедур восстановительного лечения у онкологических больных. Реабилитация проводится, как на бюджетной основе, так и по ОМС. После введения в эксплуатацию кабинетов массажа и физиотерапии, планируется проведение реабилитационных мероприятий в том числе и на платной основе.
В штат отделения медицинской реабилитации включены врач-онколог (специалист по физической и реабилитационной медицине), врач-рефлексотерапевт, невролог, 3 клинических психолога, логопед, инструктор ЛФК, медбрат по массажу, медбрат по физиотерапии.
Сотрудники отделения медицинской реабилитации
Врач – невролог, рефлексотерапевт – ГЕРМАНОВА ОЛЕСЯ ВИКТОРОВНА
Логопед – КОСОВА ЕВГЕНИЯ ВЛАДИМИРОВНА
Медицинский психолог – РАКОВСКАЯ ДАРЬЯ НИКОЛАЕВНА
Инструктор ЛФК – ДЕНИСОВ МИХАИЛ АНДРЕЕВИЧ
Медбрат по массажу – ЯКУШИН АЛЕКСЕЙ РОМАНОВИЧ
Электросон
Электросон проводится с помощью прибора, генерирующего низкочастотные импульсы. Частота воздействия тока, его интенсивность и амплитуда, а также длительность процедуры и зоны наложения электродов подбираются индивидуально для каждого пациента.
Импульсный ток проникает в кору головного мозга через наложенную на глазницы пациента маску. Вызывая выброс серотонина в мозг, импульсные токи снижают рефлексы, эмоциональную активность и вызывают дремоту и легкий сон. Вынужденный отдых активизирует в организме восстановительные процессы и положительно влияет на функционирование всех органов и систем.
Методика проведения электросонтерапии
Помещение, в котором проводится процедура электросна, должно быть звукоизолированным, затемненным и хорошо проветриваемым. Во время процедуры можно включить спокойную расслабляющую музыку. Важно, чтобы пациенту ничего не мешало, поэтому можно предложить ему снять одежду и укрыться одеялом.
На область глаз, висков и затылка крепится специальная маска, с помощью которой передается импульсный ток от аппарата к глазницам и вискам. Для лучшей проводимости под маску кладутся ватные диски, слегка смоченные водой. Медработник настраивает на аппарате необходимые параметры (силу тока, напряжение, частоту) до тех пор, пока пациент не начнет ощущать слабую вибрацию.
Перед электросном необходимо смыть макияж и снять линзы. Не нужно приходить на процедуру голодным. Желательно покушать за час – полтора до сеанса.
Для закрепления полученного эффекта важно пройти курс сеансов электросна, состоящий из 10-20 процедур. Важно: перерыв между сеансами электросна должен быть не более 2 суток, еще лучше – 1 сутки.
При появлении у пациента головной боли, тошноты или рвоты, сеанс нужно прекратить. Эти побочные эффекты встречаются довольно редко, но их нужно иметь в виду.
Лечебный эффект электросна
В первую очередь электросон назначается врачом при жалобах пациента на бессонницу и при наличии расстройств нервной системы. Низкочастотные импульсные токи помогают добиться следующих положительных результатов для организма:
Улучшение памяти и работы мозга в целом;
Улучшение кровотока и повышение уровня кислорода в клетках мозга;
Снижение уровня тревожности, усталости, стресса;
Замедление старения клеток мозга за счет замедления окислительных процессов;
Нормализация белкового обмена;
Спазмолитический и седативный эффект (без привыкания, в отличие от лекарственного сна);
Нормализация гормонального фона;
Уменьшение жировой массы тела (доказано исследованиями в 1983 году под руководством Косоверовой Е.О.);
Улучшение качества сна;
Снижение уровня катехоломинов в организме (это гормоны, повышающие кровяное давление).
Показания и противопоказания
Показания для процедуры электросон относятся в первую очередь к неврологическим состояниям:
Хождение во сне (сомнамбулизм, или лунатизм);
Истощение нервной системы (неврастения);
Поражения сосудов головного мозга;
Болезни сердца (ишемия, стенокардия и другие);
Заболевания органов дыхательной системы;
Заболевания мочеполовой системы (энурез);
Болезни желудочно-кишечного тракта и многое другое.
Электросон не рекомендуется при:
недавно перенесенном инсульте,
наличии заболеваний глаз (катаракте, глаукоме),
наличии инфекционных болезней в острой стадии,
второй и третий триместры беременности,
наличие воспалительных процессов в организме.
Что не так с ноотропами?
Многие врачи-неврологи выписывают ноотропы от всех болезней. Считается, что они спасают от деменции, улучшают память и стимулируют работу мозга. А люди верят — препараты с ноотропным эффектом входят в десятку самых продаваемых лекарств даже в пандемию. Рассказываем, откуда они взялись, когда их применяют и есть ли от них эффект.
Что это такое
Это препараты, улучшающие работоспособность, память и способность к обучению. Раньше всех создали пирацетам — он появился в шестидесятые годы прошлого века. В семидесятых ученый Корнелиу Джурджа обнаружил, что это лекарство стабилизирует мембраны клеток центральной нервной системы, улучшая работу клеток мозга. Точный механизм работы пирацетама не знали — только догадывались. Джурджа предложил использовать его для восстановления умственных способностей после травм, кислородного голодания мозга, при старческой деменции и врожденном слабоумии у детей.
Большинство ноотропов — животного происхождения. Их добывают из мозга свиней и рогатого скота, богатых низкомолекулярными белками. Стоят препараты недорого, а побочные эффекты вызывают редко, поэтому врачи их любят.
Когда их применяют
Чаще всего ноотропы мелькают в назначениях неврологов. Их назначают от всего — от невроза и ОКР, от ВСД, которого нет, и деменции. В стационарах ноотропные препараты льют внутривенно, чтобы ускорить восстановление тканей после инсульта или транзиторной ишемической атаки — так предписывают клинические рекомендации. Но они же не рекомендуют использовать некоторые ноотропы в острый период ишемического инсульта из за возможного истощения нейронов и синдрома обкрадывания. Поэтому ориентироваться только на них недостаточно.
«Сначала врач ставит общепризнанный диагноз, — рассказывает невролог GMS Сlinic Сергей Макаров. — Если речь идет о сосудистых когнитивных нарушениях, то в первую очередь корректируют факторы риска: сахарный диабет, атеросклероз и артериальную гипертензию. Не все болезни требуют назначения препаратов».
Но многие неврологи и психиатры, которые не интересуются новыми исследованиями, назначают ноотропы людям с ухудшением памяти, внимания и способности к обучению, ориентируясь только на клинические рекомендации. Например, церебролизин рекомендован для профилактики деменции при начальных признаках болезни Альцгеймера. Также многие врачи считают, что ноотропы помогут дольше оставаться в здравом уме и памяти при хронических сосудистых нарушениях головного мозга.
«Когда у ребенка нарушение психоневрологического развития, у врача есть соблазн дать что-то „улучшающее функцию мозга“ — говорит к м.н., невролог детской клиники „Фэнтези“ Варвара Халецкая. — Ведь порой нет действенного метода, ведущего к полному выздоровлению. Поэтому врач и родитель пытаются вкладывать по крупицам: педагогическая коррекция, физиотерапия и медикаменты.
Другое дело, когда есть эффективный протокол лечения, но врач продолжает лечить по своему. Получается некрасиво: ребенку с психоречевыми нарушениями вместо педагогической коррекции дают ноотропные препараты, а с занятиями рекомендуют „подождать“. Или в случае сенсо-невральных нарушений слуха, при которых возможно слухопротезирование, направляют к неврологу „подпитать“ слуховой нерв. В этом случае просто теряется время. Прежде чем назначать лечение с недостаточной доказательной базой врач должен удостовериться, есть ли более эффективное решение».
Есть ли от них эффект
До 2000-х реальный механизм действия и эффективность ноотропов особо не исследовался. Врачи их назначали, а люди — пили. Среди студентов-медиков гулял миф, что месячный курс ноотропов перед экзаменами улучшает запоминание материала, а чтобы наверняка — нужно колоть его в мышцу или вену.
Сейчас доказательство эффективности препарата — не слово врача, а данные исследования. Участников должно быть от трех тысяч, а разделить их нужно минимум на две группы, одна из которых — контрольная с плацебо. При этом ни врач, ни пациент не знают, что пьет каждый из испытуемых — лекарство или «пустышку».
Ноотропные препараты изучены мало, а исследования их эффективности не соответствуют критериям. То людей слишком мало, то критерии непонятные. Например, оценивают количество баллов теста только после лечения — до лечения, видимо, забыли. Американское FDA в принципе не считает ноотропы лекарствами — в США они продаются как БАДы.
«Всем известно, что ноотропы — препараты без доказанной эффективности. Но их продолжают использовать, — говорит Варвара Халецкая. — Есть статистика, есть международные протоколы, которые помогают врачу. Но вместе с тем остается личный опыт каждого доктора с большим диапазоном: от «они бесполезны» до «у многих пациентов они эффективны».
Дело в том, что есть редкое исключение: пирацетам улучшает когнитивные функции у людей с тяжелой деменцией — такой вывод сделали при оценке 19 качественных исследований. Но вот при черепно-мозговой травме или легкой деменции пирацетам уже не поможет. Тем более он бесполезен для здоровых людей, желающих пойти по пути Эдди Морры из фильма «Области тьмы» и стать мегамозгом. Поэтому биохакерские эксперименты с мексидолом если и кажутся действенными, то лишь благодаря самоубеждению.
Важно запомнить
Ноотропы якобы улучшают память и внимание, а ещё ускоряют восстановление после инсульта. Но исследования доказывают, что эффективны только отдельные препараты и только при тяжелой деменции. Поэтому: