Троакар что это такое
Виды троакаров в современной хирургии — области применения и основные характеристики троакаров
Указанный вид колющих медицинских инструментов нашел свое широкое применение во многих отраслях медицины.
На сегодняшний день без троакаров невозможно обойтись во время лапароскопических операций при гинекологических, урологических заболеваниях, а также при выполнении различных хирургических процедур.
Строение троакара и основные функции инструмента
Посредством рассматриваемого хирургического инструмента осуществляется доступ к объекту манипуляции через специальные проколы: операционные порты.
Герметичность кожных покровов при этом сохраняется.
Стандартный троакар состоит из следующих компонентов:
Классификация троакаров медицинских – виды троакаров и их отличительные особенности
Рассматриваемый колющий медицинский прибор подразделяют на несколько групп:
1. В зависимости от внутреннего диаметра устройства:
Некоторые троакары укомплектованы насадкой, при помощи которой можно менять диаметр прибора от 5 до 12 мм.
2. Исходя из структуры клапана
1)Плунжерные троакары укомплектованы клапанами-цилиндрами, внутри которых – подпружиненный стержень. Нажатие на плунжер провоцирует появления отверстия, при котором восстанавливается проходимость троакара.
После удаления инструментов происходит перекрытие рабочего канала. Благодаря указанной конструкции, в рабочий участок можно доставлять необходимые медицинские приборы, вытягивать наружу отсеченные ткани.
2)Магнитно-клапанные троакары. Перекрытие отверстия в устройстве происходит благодаря стальному шарику, что движется под воздействием магнита.
3)Троакары с форточным клапаном. На сегодняшний день являются наиболее популярными.
Указанное устройство снабжается специальным клапаном-форточкой на мягкой пружине. Инструменты не магнитятся, а какое-либо давление на них отсутствует.
Однако срок службы таких троакаров ограничен, что связано с постепенным образованием бороздки в области клапана-форточки.
4)Троакары со створчатым клапаном. В силу отсутствия воздействия на внедренный инструмент данное устройство считается наиболее совершенным среди всех вышеперечисленных.
Данная конструкция зачастую изготовляется из пластика, а ее клапан состоит из двух створок. Это сказывается на сроке эксплуатации конструкции – он не продолжительный.
Реже тубус троакара делают из титана с пластиковым клапанным механизмом. Это значительно повышает его стоимость, но увеличивает срок службы.
3. В зависимости от структуры стилета
1) Конический. Так как режущих краев у стилета нет, и его внедрение весьма проблематично, его крайне редко используют на практике.
2) Пирамидальный. Вводить троакар с таким стилетом просто: благодаря наличию 3-4 режущих граней оперирующий может разрезать плотную ткань. Но в процессе внедрения инструмента нужно его постоянно вращать, что провоцирует повреждение тканей в точке введения.
Чтобы минимизировать травматизацию, применяют троакары со специальными лезвиями. Их еще называют «активными» троакарами: при проникновении в нужную полость срабатывает защита, которая закрывает острие. Чтобы активизировать механизм, хирургу следует ослабить давление на стилет.
Лапароскоп с видеокамерой помещают в прозрачный пластический стилет. Лезвие в такой конструкции выстреливает только после нажатия на кнопку. Благодаря этому, удается сохранить целостность органов и сосудов.
Все сферы применения троакаров в медицине
Троакар относится к многофункциональным медицинским инструментам.
Его применяют в нескольких направлениях:
Загрузка.
Лечение тяжелых травм позвоночника, злокачественных новообразований в спинном мозге невозможно без хирургического вмешательства. Применение современного высокотехнологического оборудования, уникальных техник в сочетании с мастерством хирургов позволяет достичь высоких показателей выздоровления.→
Магнитно-резонансная томография является «золотым стандартом» диагностики многих заболеваний и нарушений функционирования органов и систем. Благодаря небольшому списку противопоказаний и безопасности метода, его используют в большинстве лечебных учреждений и практически во всех отраслях медицины.→
Троакар
Содержание
Исторические сведения
Строение троакара
Классификация
По диаметру
По устройству клапана
По строению стилета
Сфера применения
Троакары нашли относительно широкое применение в клинической практике. Например, троакары используют при лапароскопических абдоминальных операциях, дренировании плевральной полости по Бюлау, пункции мочевого пузыря и удалении мочи, когда катетеризация его невозможна.
См. также
Примечания
Ссылки
Полезное
Смотреть что такое «Троакар» в других словарях:
ТРОАКАР — (фр. trois quarts три четверти). Хирургический инструмент, предназначенный для прокалывания брюшной полости, в случае надобности выпустить воду или газы. Словарь иностранных слов, вошедших в состав русского языка. Чудинов А.Н., 1910. ТРОАКАР… … Словарь иностранных слов русского языка
ТРОАКАР — ТРОАКАР, труакар. муж., франц. бодец, врачебное, трехгранное шило, с трубкою, которая остается на время в проколе, для спуска воды, гноя. Толковый словарь Даля. В.И. Даль. 1863 1866 … Толковый словарь Даля
ТРОАКАР — ТРОАКАР, троакара, муж. (франц. trois quarts, букв. три четверти) (мед.). Хирургический инструмент в виде трехгранной иглы с трубочкой для выпускания гноя или иной жидкости из полостей организма. Толковый словарь Ушакова. Д.Н. Ушаков. 1935 1940 … Толковый словарь Ушакова
троакар — сущ., кол во синонимов: 5 • жакет (8) • инструмент (541) • мединструмент (34) • … Словарь синонимов
троакар — Колющий медицинский инструмент, представляющий собой трубку, насаженную на остроконечный стержень, и предназначенный для введения или выведения из организма жидкости или газов, а также для введения трубок, катетеров и порошкообразных веществ.… … Справочник технического переводчика
троакар — I. ТРОАКАР а, м. trois quarts, trocart три четверти. Хирургический инструмент в виде трубочки с трехгранной иглой внутри для прокола и выпускания гноя или иной жидкости из полости тела. БАС 1. Трокар называется хирургическия орудия, подобные игле … Исторический словарь галлицизмов русского языка
ТРОАКАР — ветеринарный инструмент для прокола требухи при тимпаните. Состоит из трубки, в к рую плотно вставлен стилет (гвоздь) с острым концом, выступающим из трубки. Стилет с надетой трубкой наставляют на вздутое место левого паха и сильным ударом руки… … Сельскохозяйственный словарь-справочник
троакар — (франц. trocart; син. трокар) хирургический, инструмент, представляющий собой стальной остроконечный стилет с надетой на него трубкой, предназначенный для прокола грудной или брюшной стенки с целью выведения жидкости из полостей тела человека … Большой медицинский словарь
Троакар — (от франц. trois quarts) медицинский инструмент для прокалывания стенки брюшной или грудной полостей и извлечения Выпота или Транссудата. Состоит из ручки, на которую навинчиваются трубки диаметром 1 3 мм.; острый конец проходящего внутри … Большая советская энциклопедия
Троакар — I м. Хирургический инструмент в виде трубочки с трёхгранной иглой внутри для прокола и выпускания гноя или иной жидкости из полости тела. II м. Удлинённый дамский жакет. Толковый словарь Ефремовой. Т. Ф. Ефремова. 2000 … Современный толковый словарь русского языка Ефремовой
Троакарная эпицистостомия
Нарушение естественного вывода мочи при некоторых заболеваниях требует срочного хирургического вмешательства. Проведение катетера через уретру не всегда возможно. В таких случаях помогает троакарная эпицистостомия, которая восстанавливает отхождение урины, имеет много преимуществ перед другими способами лечения. Внедрение этого метода в практику помогло уменьшить на 6% летальность среди пациентов с аденомой предстательной железы, которые нуждались в срочном отведении мочи.
Показания
Троакарная эпицистостомия представляет собой срочную операцию по введению катетера через брюшную стенку в мочевой пузырь. Часто катетер называют искусственным свищом. Он выполняет роль временного мочеиспускательного канала. Проводится процедура при длительном скоплении мочи.
Показаниями к троакарной эпицистостомии являются:
Постановка катетера предусмотрена перед проведением некоторых хирургических вмешательств, на первом этапе которых нужно организовать отведение урины. Показана операция при патологиях неврологического и психопатического происхождения, когда больной не в состоянии себя контролировать. Некоторым больным для длительного или пожизненного отведения урины ставят эпицистостому, например, после перенесённого инсульта.
Противопоказания
При некоторых патологиях состояние больного облегчается постановкой катетера (эпицистостомы), но иногда эти заболевания являются и противопоказаниями для данной операции. В каждом конкретном случае врачи отдельно рассматривают вопрос проведения троакарной эпицистостомии. Учитываются проблемы со здоровьем, источник конкретного повреждения, выбирается оптимальное решение для конкретного случая.
Основными противопоказаниями являются острая стадия уретрита, сокращённый сфинктер и травмы мочевого пузыря.
Преимущества методики
Когда состояние здоровья требует выведения урины искусственным способом, то можно поставить катетер через мочеиспускательный канал. Но это не всегда оправдано. Его можно использовать только 3 дня, затем начнутся осложнения. Появятся боли и дискомфорт, ложные позывы. Есть риск развития сужения уретры, придётся делать операцию.
Лучшим способом является троакарная эпицистостомия. Она имеет ряд положительных преимуществ:
Эпицистостома представляет собой трубку, которая выходит из надлобковой части. Заканчивается она ёмкостью для сбора урины (мочеприёмником). Такие пластиковые резервуары бывают небольших размеров для дневного использования. Чтобы их легче было носить, они крепятся к ноге. Ночные мочеприёмники большего объёма, они укрепляются на кровать.
Меняют резервуары один раз в неделю врачи, медицинский персонал, обученные родственники или сам пациент. Если от мочеприёмника идёт неприятный запах или он загрязнён, его можно заменить раньше.
Троакарную эпицистостомию широко применяют в урологической практике, так как у неё много достоинств, она может обеспечить отведение урины мужчинам и женщинам.
Нужна ли подготовка
Часто троакарная эпицистостомия проводится в экстренном порядке, тогда подготовка заключается в сбривании волос в области лобка и лона. Применяется местное обезболивание. Место введения катетера обеззараживается.
Если хирургическое вмешательство идёт в обычном, плановом режиме, то назначаются лабораторные анализы мочи и крови, проверяется кровь на сахар и свёртываемость. Для проведения операции мочевой пузырь должен быть полный, что позволяет не травмировать соседние внутренние органы. Если нет возможности наполнить пузырь естественным способом, во время операции его наполнят через катетер воздухом или раствором фурацилина.
Процесс проведения
Троакарная эпицистостомия бывает открытая, используется, как временная мера при проведении основного этапа операции. Троакарный вид назван так из-за применения особого инструмента — троакара (медицинской иглы с тремя гранями). Она позволяет проколоть мочевой пузырь и легко вводить дренаж.
Техника троакарной эпицистостомии предусматривает несколько этапов. Точность действий хирурги контролируют с помощью цистоскопа, который выводит на монитор все данные.
Техника выполнения операции исключает попадание инфекции в подкожную клетчатку, развитие осложнений после хирургического вмешательства.
Период восстановления
После операции пациент должен приложить максимум усилий, чтобы уменьшить риск развития осложнений. Проведение троакарной эпицистостомии чревато нарушением работы всей выделительной системы или отдельно мочевика.
Для предотвращения этого пациенту надо регулярно имитировать естественное мочеиспускание. Его обучают специальным приёмам, которые тренируют орган выделительной системы. Такие манипуляции начинают проводить через 3 дня после постановки катетера.
Тренировка заключается в сохранении объёма выпиваемой жидкости и имитации акта мочеиспускания. Он заключается в регулярном пережатии дренажной трубки.
При установке эпицистостомы на длительный срок рекомендуется клапанный катетер. С ним мочевой пузырь будет периодически наполняться и опорожняться, то есть не произойдёт нарушение функции.
Эффект от постановки эпицистостомы зависит от правильного её использования. Для этого она должна быть всегда чистая, что поможет избежать послеоперационных осложнений.
В восстановительный период пациента учат ухаживать за катетером. Все действия должны выполняться тщательно вымытыми руками. Каждый день нужно обрабатывать кожу, которая прилегает к катетеру мыльным раствором, затем Хлоргексидином. Этот участок не должен мокнуть.
Нужно внимательно следить за наполняемостью мочеприёмника. Не следует дотягивать до максимального заполнения. В продаже есть одноразовые приёмники, они облегчают уход. Гигиенический душ можно принимать каждый день. От ванны придётся воздержаться в первое время после операции.
Менять катетер на новый нужно один раз в 1,5 месяца. Врачи рекомендуют всегда иметь при себе запасной катетер. Если один случайно выпадет, можно быстро вставить другой.
Питание при эпицистостоме нужно разнообразное, с большим содержанием клетчатки. Это помогает избежать запоров, которые вредны при установленном катетере. Жидкости нужно выпивать не менее 2 литров ежедневно, что предотвращает застой мочи, выводит вредные вещества из организма. Желательно исключить из меню солёные блюда и маринады.
Троакарная эпицистостомия является современным и малотравматичным методом вывода мочи из организма. За таким катетером легко ухаживать, полноценной жизни он не мешает.
Цена на операцию зависит от медицинского центра, региона. Лучше записаться на приём к врачу, узнать о состоянии здоровья, необходимости проведения вмешательства, потом принимать окончательное решение.
Троакар что это такое
Поиск
Клиническое применение модифицированного троакара при лечении патологии верхнечелюстных пазух
Для проведения диагностической эндоскопии и адекватной хирургической санации предложен инструмент доступа в верхнечелюстную пазуху. Предусмотрены два диаметра канюли, что позволяет применять инструмент у взрослых и детей. Используя данную методику в течение длительного времени, не наблюдали ни одного случая осложнения.
Clinical application of the modified trocar in the treatment of maxillary sinus pathology
For conduction of diagnostic endoscopy and adequate surgical sanitization the tool for access to the maxillary sinus is offered. There are two diameter cannula which allows the tool to use in adults and children. Using this method for a long time, have not seen a single case of complications.
Увеличение числа воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух, наблюдающееся в последние десятилетия, делает актуальной проблемой ринологии изыскание адекватных методов диагностики и лечения указанной патологии [1]. Персистирующее воспаление верхнечелюстной пазухи, обусловленное одонтогенной, грибковой (мицетома), инфекционной или иной природой, нередко требует хирургического вмешательства для выполнения адекватной санации 4.
Целью работы являлось совершенствование хирургического лечения заболеваний верхнечелюстных пазух на основе предложенного инструмента доступа (модификация троакара).
За три последних года по поводу хирургических заболеваний верхнечелюстных пазух оперировано 210 пациентов (122 женского и 88 мужского пола) в возрасте 12-78 лет. Диагноз устанавливался, исходя из анамнеза заболевания, данных обзорной рентгенограммы и/или КТ носа и околоносовых пазух, а также диагностической эндоскопии. В случаях, когда возможности эндоназального доступа для хирургической санации пазух были исчерпаны (использование в качестве доступа в пазуху имеющегося иногда дополнительного отверстия в области фонтанелл), прибегали к щадящему вскрытию верхнечелюстной пазухи через переднюю стенку.
Для оперативного вмешательства на верхнечелюстной пазухе, микрогайморотомии, нами был разработан хирургический инструмент, канюля которого со стилетом обеспечивают вхождение в полость, а без стилета в сочетании с другими инструментами проведение диагностической эндоскопии и санации (рис. 1, 2).
Рисунок 1. Троакар в собранном виде. Атравматический стилет с овальной поверхностью на дистальном конце обеспечивает доступ к клыковой ямке
Рисунок 2. Троакар в собранном виде. Стилет с острым окончанием в виде трех вогнутых граней и ножевых лезвий, обеспечивает вхождение в верхнечелюстную пазуху
Канюля троакара (d=7 mm, d=5 mm) состоит из конусной проксимальной части с ушками и цилиндрической дистальной части с боковым окном и фиксирующим зубцом на торце цилиндрической части, совмещенной по внутреннему диаметру с атравматическим стилетом (рис.3).
Рисунок 3. Канюля троакара
Он имеет дистальную часть, образованную плоской, под углом к оси гранью и овальной поверхностью, или острое окончание с тремя вогнутыми гранями, образующими ножевые лезвия или со смещенным к периферии острым окончанием трехгранника [6].
Методика операции. Хирургическое вмешательство в области клыковой ямки начинали под местной анестезией и по истечении времени, необходимого для максимальной вазоконстрикции (≈10 минут). Сначала использовались канюля и атравматический стилет. Плоской гранью, обращенной к верхней челюсти между 4 и 5 зубами, инструмент осторожными движениями, вправо-влево раздвигающими овальной поверхностью стилета мягкие ткани, направляется к клыковой ямке. Канюля троакара устанавливается перпендикулярно клыковой ямке и удерживается в неподвижном состоянии фиксирующим зубцом, что необходимо для успешной смены данного стилета на стилет с острым окончанием в виде трех вогнутых граней. Использование стилета с острым окончанием в начале микрогайморотомии исключается по причине неминуемой травмы мягких тканей щеки со всеми вытекающими последствиями. Острые ножевые лезвия, образованные вогнутыми гранями данного стилета, обеспечивают мягкое разрезание передней стенки верхнечелюстной пазухи и формирование костно-надкостничных фрагментов в виде трех лепестков. Далее инструмент продвигается в полость пазухи на глубину цилиндрической части канюли (5 мм). Удерживая канюлю ушками в фиксированном положении, возможен осмотр пазухи с помощью лобного рефлектора, микроскопа или эндоскопа 0°. Осуществляется аспирация содержимого пазухи, для улучшения идентификации патологических образований и их локализации применяются деконгестанты пролонгированного действия (оксиметазолина гидрохлорид 0,05% — «Назол», «Назол адванс» или др.). Посредством бокового окна, расположенного в цилиндрической части канюли, эндоскопами 30° или 70° обеспечивается тщательный осмотр латеральных отделов пазухи, например, скуловой, альвеолярной или небной бухты и т. д. Использование гнущихся, гибких или изогнутых инструментов, а также шейвера с прямой или изогнутой насадкой, позволяет гарантированно и под контролем зрения санировать полностью самые труднодоступные области верхнечелюстной пазухи. В случаях, когда передняя костная стенка пазухи утолщена и микрогайморотомия затруднена, используется стилет со смещенным к периферии острым окончанием трехгранника. Предусмотренные два диаметра канюли троакара позволяют применять данный инструмент не только у взрослых, но и у детей. По завершении операции и медленном извлечении канюли из пазухи констатируется самопроизвольное сопоставление костно-надкостничных лепестков. В дальнейшем это ведет к быстрому заживлению и формированию нежного рубца строго по линии разреза и полному восстановлению передней стенки верхнечелюстной пазухи. Наложение швов на слизистую оболочку не требуется, так как мягкие ткани плотно примыкают друг к другу, и заживление идет быстро (3-4 дня). Используя данную методику в течение длительного времени, мы не наблюдали ни одного случая осложнений.
В.Н. Красножен, А.Г. Сучкова, О.В. Морозова, А.Х. Алиметов
Красножен Владимир Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии
1. Пискунов С.З., Пискунов Г.З. Морфологические и функциональные особенности слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Принципы щадящей эндоназальной хирургии: учебное пособие для врачей. М., 1991.
2. Draf W. Endoscopie der Nasennebenhöhlen. Heidelberg 1978.
3. Задорожников Г.К. Вестник оториноларингологии 1982; 2: 64-66.
4. Козлов В.С. Вестник оториноларингологии 1997; 4: 8-12.
5. Боенко Д.С. Журн. вушн. нос. горл. хвор. 2000; 2: 119-121.
6. Патент на изобретение № 2284774. Троакар. Патентодержатель Гатауллин Р.М. Авторы Красножен В.Н., Хитров В.Ю., Бродовский М.Б., Сучкова А.Г., Ахмадуллин И.Л. Заявка № 2005112820. Приоритет изобретения 27.04.05 г. Зарегестрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27.04.05 г.
Троакар что это такое
Показания к операции
— Опухоли дистальной части поперечной ободочной кишки, селезеночного изгиба, нисходящей ободочной кишки и сигмовидной кишки.
В этой статье будет представлена методика выполнения операции при раке указанных локализаций толстой кишки, которая отличается онкологической радикальностью, однако технические приемы могут использоваться и при доброкачественной патологии.
— Сегментарная болезнь Крона толстой кишки.
— Дивертикулит левой половины толстой кишки.
Способ мобилизации кишки
В зависимости от последовательности выполнения этапов операции возможны:
— латерально-медиальный (классический, «открытый») подход. Выделение кишки выполняют от латерального края в медиальном направлении, с последующим пересечением лимфоваскулярных ножек.
— медиально-латеральный (сосудистый) подход. Первоначально выполняют изоляцию и пересечение лимфоваскулярных ножек с соблюдением эмбрионального подхода современной онкохирургии, с последующим выделением сегмента кишки от медиального края в латеральном направлении.
При открытых операциях выбор способа мобилизации кишки основывается на личном опыте оперирующего хирурга и локальных анатомических условиях, так как ни один из способов мобилизации не имеет доказанных преимуществ. При выполнении лапароскопических операций целесообразнее использовать «медиально-латеральный» подход, так как «латерально-медиальная» мобилизация затрудняет визуализацию и манипуляции при выполнении последующих этапов.
Также «медиально-латеральный» подход позволяет выполнить полное удаление брыжейки кишки (complete mesocolicexcision, полное удаление мезоколона). Наряду с этим преимуществом «медиально-латерального» подхода является первичная визуализация нижней брыжеечной артерии (НБА).
Однако техника выполнения мобилизации зависит от предпочтения оперирующего хирурга.
Следует отметить необходимость достаточного опыта как оперирующего хирурга, так и оператора камеры в знании лапароскопической анатомии брюшной полости и выполнение лапароскопических операций повышенной сложности (advanced laparoscopy), проводимых одновременно в ее разных квадрантах.
Обязательным условием выполнения лапароскопической операции является наличие опыта оперирующего хирурга завершения вмешательства в открытом варианте в случае конверсии.
Виды операций
В хирургии рака ободочной кишки следует выделять типовые операции, при которых границы резекции кишки и ее брыжейки (мезоколон) стандартизированы, и сегментарные резекции, при которых уровни пересечения кишки определяются оптимальным отступом от опухоли, а мезоколон удаляется в объеме, соответствующем расположению регионарных лимфоваскулярных ножек.
Типовые операции
Локализация патологии толстой кишки: сигмовидная, нисходящая ободочная кишка, дистальная треть поперечно-ободочной кишки.
— нижняя брыжеечная артерия;
— нижняя брыжеечная вена.
Проксимальная граница резекции:
— нисходящая ободочная кишка в 10-15 см проксимальней опухоли по регионарному питающему сосуду.
Дистальная граница резекции:
— дистальная треть сигмовидной кишки на 10 см ниже опухоли.
Анастомоз: десцендоректальный анастомоз.
Оборудование и инструменты, необходимые для проведения операции
— Операционный стол с возможностью позицирования пациента в положение Тренделенбурга или Фовлера с наклоном вправо;
— предпочтительны упоры для ног c возможностью регулировки газовой пружиной в трех плоскостях по типу Allen Stirrups, что позволяет обеспечить оптимальное расположение нижних конечностей пациента во время мобилизации толстой кишки и визуальный контроль промежности при трансанальном заведении циркулярного сшивающего степлерного аппарата;
— предпочтительно использование упоров под плечи или специального матраса по типу «beenbag» для предотвращения соскальзывания пациента во время поворотов и наклонов операционного стола;
— компрессионный госпитальный трикотаж;
— операционный лапароскоп с углом оптической оси 30°;
— 3 атравматических захватывающих зажима;
— лапароскопический биполярный коагулятор;
— лапароскопический аппарат для аспирации и ирригации;
— ранорасширительный набор для изоляции передней брюшной стенки при извлечении препарата;
— эндоскопический линейно-режущий сшивающий аппарат для пересечения кишки (60 или 75 мм, синие кассеты);
— циркулярный сшивающий аппарат для формирования анастомоза диаметром 28-33 мм;
— линейный сшивающий аппарат (в случае экстраперитонеального пересечения кишки).
Положение пациента на операционном столе на спине с полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах и разведенными в стороны ногами на упорах c возможностью регулировки газовой пружиной в трех плоскостях. Следует обратить внимание, чтобы бедра пациента располагались почти параллельно полу и не мешали движениям рук хирургов, правая рука пациента приводится к телу с помощью упоров или фиксируется пеленкой под телом (в случае необходимости и согласия анестезиологической бригады возможно приведение к телу обеих рук пациента). Использование специального матраса позволяет избежать «соскальзывания» пациента во время положения Тренделенбурга или других наклонов операционного стола.
Оперирующий хирург располагается справа от больного.
Расположение троакаров стандартизовано для данной операции. Троакар № 1 (для 30° HD-лапароскопа) вводится в нижней точке Калька. Способ установки троакара и формирование карбоксиперитонеума зависят от предпочтений оперирующего хирурга. Троакар № 2 12-мм вводится в правой подвздошной области на 2-4 см медиальней передней верхней подвздошной ости и используется правой рукой хирурга для манипуляций с хирургическими инструментами и эндоскопическим линейно-режущим сшивающим аппаратом, 5-мм троакары № 3 и № 4 используются для введения манипуляторов и располагаются на 10 см выше и несколько медиальнее троакара № 2 и в левой боковой области живота на уровне оптического порта соответственно. Следует учитывать, что расстояние между троакарами для комфортной работы и нивелирования конфликта инструментов должно быть не менее 8-10 см. Троакар № 5 может вводиться в правой подреберной области при необходимости мобилизации селезеночного изгиба ободочной кишки или для отведения удлиненной сигмовидной кишки при возникновении технических сложностей работы в стандартных условиях.
Критерием адекватности выполнения этого этапа операции является четкая визуализация связки Трейтца и проходящей здесь нижней брыжеечной вены, а также брюшного отдела аорты
Этапы стандартизованной операции:
2. Мобилизация нисходящей ободочной и сигмовидной кишки.
3. Мобилизация селезеночного изгиба ободочной кишки.
4. Пересечение кишки на уровне оральной и аборальной границ резекции.
5. Формирование анастомоза.
Начальным этапом рассекается брюшина над промонториумом и далее вдоль аорты до нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки (2 рабочих инструмента вводятся через троакары № 2 и 3), используя коагуляционный крючок, ножницы или ультразвуковой диссектор. Предпочтительней использование монополярной коагуляции при рассечении брюшины, что позволяет избежать «склеивания» тканей и способствует пневмодиссекции эмбрионального слоя. На данном этапе ассистент с помощью зажима осуществляет тракцию нисходящей ободочной кишки в латеральном направлении. После рассечения брюшины возможно использование ультразвуковых ножниц с малой амплитудой диссекционных движений, ориентировка направления осуществляется по «воздушному» эмбриональному слою, который самостоятельно создается карбоксиперитонеумом.
Визуализируется НБА в месте отхождения от аорты и скелетизируется по окружности. Диссекция проходит по передней, боковым и задней поверхностям артерии до уровня отхождения левой ободочной артерии. Таким образом, поверхность НБА освобождается от клетчаточного покрова на протяжении, т. е. выполняется ее скелетизация на указанном уровне.
При выборе уровня лигирования нижней брыжеечной артерии следует соблюдать баланс между риском повреждения левого гипогастрального нерва (или верхнего гипогастрального его сплетения) и целесообразностью лимфодиссекции в области устья НБА с целью удаления апикальных лимфатических узлов (вариант D3-лимфодиссекции).
Варианты снижения риска повреждения левого гипогастрального нерва:
— четкая визуализация левого гипогастрального нерва при перевязке нижней брыжеечной артерии у аорты;
— перевязка нижней брыжеечной артерии на расстоянии 0,5-1,5 см от ее основания с (или без) отдельной лимфодиссекцией апикальных лимфоузлов.
Нижняя брыжеечная артерия клипируется. Стоит отметить, что ряд авторов используют при пересечении НБА современные электролигирующие устройства (биполярный коагулятор Liga Sure, ультразвуковые ножницы Harmonic Ace), однако, по нашему мнению, безопасность пациента является непременным и основным условием выполнения операции, и с этой точки зрения «лучше клипсы может быть только хорошая клипса». Возможно пересечение НБА лапароскопическим линейно-режущим сшивающим аппаратом. При тракции зажимом дистального участка пересеченной артерии диссекция проводится в рыхлом аваскулярном слое между фасцией Тольдта и фасцией, покрывающей мезоколон. В этом слое следует начинать мобилизацию нисходящей кишки. В результате такого технического приема гипогастральное сплетение остается интактным, лежащим на передней поверхности аорты.
Стоит отметить, что при локализации опухоли в дистальной трети нисходящей ободочной, в верхней и средней трети сигмовидной кишки возможно селективное лигирование левой ободочной артерии от места ее отхождения от НБА при сохранении адекватного объема лимфодиссекции, что будет продемонстрировано в видеоматериале.
2. Мобилизация нисходящей и сигмовидной ободочной кишки (начало 3:50, продолжение во время всей операции).
Наиболее важным моментом при мобилизации ободочной кишки является идентификация плоскости между брыжейкой ободочной кишки и ретроперитонеальным пространством. При правильной идентификации данной плоскости выделение мезоколон происходит практически бескровно в аваскулярном эмбриональном слое. Во время выполнения этого этапа ассистент осуществляет тракцию нисходящей кишки по направлению к передней брюшной стенке. В ходе этого этапа важно визуализировать под фасцией Тольдта левый мочеточник и гонадные сосуды слева, что предотвращает риск их повреждения. Возможно использование салфетки, уложенной в самом латеральном краю мобилизации над мочеточником и гонадными сосудами, как маркера для безопасной латерально-медиальной диссекции.
Заключительным моментом данного этапа является рассечение брюшины левого бокового канала от левой подвздошной области до нижнего полюса селезенки, при этом ассистент осуществляет тракцию нисходящей кишки медиально и вниз.
3. Этап мобилизации селезеночного угла (12:58).
Может быть выполнен первым этапом или перед пересечением кишки. Ряд авторов начинают операцию с этапа мобилизации селезеночного угла. Возможны как медиально-латеральный, так и латерально-медиальный доступы.
Мобилизация селезеночного угла наиболее технически сложный и наиболее опасный этап операции, ввиду непосредственной близости желудка, селезенки и поджелудочной железы, а также возможной деваскуляризации участка поперечной ободочной кишки, необходимого для анастомоза. На данном этапе следует приподнять головной конец операционного стола в положение Фовлера с прежним наклоном направо. Оперирующий хирург располагается справа или между ног пациента.
Рассекается желудочно-ободочная связка в средней трети ближе к поперечной ободочной кишке, что позволяет войти в полость сальниковой сумки. Мы предпочитаем отсекать большой сальник от левой половины поперечного отдела ободочной кишки монополярным крючком. Для этого хирург обеспечивает тракцию сальника кверху атравматичным зажимом, введенным через порт № 5, а ассистент осуществляет контртракцию за стенку ободочной кишки. Связка пересекается в направлении уровня нижнего полюса селезенки (эта точка позволяет «не потеряться»). Следует обратить внимание, что избыточная тракция за большой сальник может привести к разрыву капсулы селезенки в случае часто встречающегося рубцово-спаечного процесса в этой зоне. Необходимо проводить тракцию левой рукой к селезенке, а не от нее, чтобы избежать повреждения. Желудок отводится при этом в проксимальном направлении, чтобы не повредить его открывающуюся заднюю стенку. Если медиальный способ мобилизации селезеночного изгиба ободочной кишки не был осуществлен ранее, необходимо визуализировать поджелудочную железу, ориентируясь на нижний край которой, необходимо пересечь основание брыжейки поперечного отдела ободочной кишки, завершив тем самым этот этап операции. В ходе этого этапа становится видна поджелудочная железа, что важно, так как уровень рассечения брыжейки должен быть на несколько сантиметров каудальнее нижнего края поджелудочной железы. Это позволяет как сохранить коллатеральный артериальный кровоток, так и увеличить длину ободочной кишки для формирования анастомоза.
4. Пересечение кишки на уровне проксимальной и дистальной границ резекции (20:50).
Пересекается проксимально левая ветвь средней ободочной артерии рядом с нижним краем поджелудочной железы. Поперечная ободочная кишка может быть мобилизована до средней трети с сохранением основного ствола средней ободочной артерии и маргинальных артерий, последние из которых будут являться основным источником кровоснабжения. Собственно селезеночный угол может быть пересечен в медиально-латеральном направлении, при этом четко определяются границы нижнего полюса селезенки и поджелудочная железа. Но чаще пересечение проксимального края резекции выполняется экстракорпорально после извлечения препарата.
Пересечение дистального края резекции на уровне ректосигмоидного отдела производится 12-мм эндоскопическим линейно-режущим степлером (аппарат вводится через троакар № 3). Следует отметить, что расположение линейно-режущего сшивающего аппарата должно быть перпендикулярно оси пересекаемой кишки, а не под углом, с целью избежания ишемизированных зон и предупреждения риска несостоятельности анастомоза.
5. Формирование анастомоза (28:06).
Препарат извлекается через расширенный в поперечном направлении супраумбиликальный доступ. Возможно выполнение доступа по Пфаненнштилю и экстракция препарата над лобком. При любом варианте экстракорпорального этапа предпочтительно использование специализированных ранорасширительных и отграничивающих края раны устройств, что снижает инфекционную и опухолевую контаминацию при извлечении препарата из брюшной полости.
Наиболее часто используется следующий вариант формирования анастомоза конец в конец циркулярным сшивающим аппаратом. В месте проксимального пересечения ободочной кишки формируется кисетный шов, через который в просвет кишки вводится головка циркулярного сшивающего аппарата. У производителей медицинского оборудования имеются специальные зажимы, позволяющие упростить и ускорить формирование кисетного шва. Для оценки адекватного кровотока анастомозируемой низводимой кишки используется прямой способ с помощью пересечения подвеска и оценки кровотечения. Затем кишка погружается в брюшную полость и расширенная троакарная рана (или минилапаротомная) ушивается. Далее формируется анастомоз. Трансанально вводится циркулярный степлер для формирования анастомоза, оператор с помощью зажима подводит кишку с головкой циркулярного сшивающего аппарата к степлеру, расположенному в культе прямой кишки, и формируется механический анастомоз по стандартной методике. При использовании доступа по Пфанненштилю у худощавого пациента возможно формирование анастомоза без ушивания раны и под визуальным контролем через рану.
В некоторых случаях возможно формирование кисетного шва на культе прямой кишки с введенным трансанально степлером и затем формированием анастомоза.
После формирования анастомоза проводится «воздушная проба» («велосипедная проба», «пузырьковая проба») для оценки его механической герметичности. С этой целью с помощью лапароскопического ирригатора в полость малого таза вводится физиологический раствор, низведенная кишка пережимается лапароскопическим зажимом на 5-10 см проксимальней анастомоза для предотвращения пневматизации вышележащих отделов толстой кишки. Кишка погружается под поверхность жидкости. Трансанально заводится дренажная трубка и в просвет кишки шприцом Жане аккуратно нагнетается воздух. При отсутствии пузырьков воздуха из зоны анастомоза проба считается отрицательной и производится удаление жидкости из полости малого таза. При положительной пробе возможно лапароскопическое ушивание скомпроментированной зоны с помощью отдельных узловых швов. При сомнительном результате и/или большой зоне дефекта анастомоза, возможно реанастомозирование и/или формирование превентивной лапароскопической колостомы или илеостомы.