Трисомия 22 хромосомы что делать
Невынашивание беременности
Если вы посетили эту нашу страницу, значит вы в поиске ответов на болезненный сегодня для вас вопрос — почему внутриутробно погиб ваш не родившийся малыш, почему это происходит не впервые, кто виноват и, главное, что делать?
Возможно, вы уже прошли дорогостоящие длительные дополнительные медицинские обследования, но так и не получили ответ на ваш вопрос. Возможно, вы в настоящий момент готовитесь к выскабливанию. В любом случае, мы готовы помочь вам и вашему врачу в решении проблемы.
Мы поможем вам не только установить причины случившегося, но и ответить совместно с вашим персональным врачом на следующие вопросы:
— может ли это повториться в будущем?
— а что же действительно делать, чтобы этого избежать?
— каков путь лечения и будет ли результат?
— каков путь в планировании и ведении следующей беременности?
К сожалению, 90% наступающих беременностей — это спонтанные беременности, и, несмотря на убеждение пары, что беременность якобы спланирована, необходимый объем предшествующего планового обследования пары зачастую не проходят. А ведь многих проблем можно было избежать. Среди многообразия причин «первую скрипку» в неудачах зачатия и вынашивания беременности играют именно генетические, а зачастую – наследственные факторы.
Несмотря на стремительное развитие клинической генетики, расширения информационного поля этой сферы, все ещё ни пациенты, ни врачи не готовы воспользоваться, да и попросту не знают о современных и уже абсолютно доступных молекулярных лабораторных методах постановки диагноза.
Не всегда абортивный материал подвергается хотя бы классическому цитогенетическому анализу, а если это и происходит, то сам метод несет в себе множество безрезультативных неудач.
Что необходимо знать парам, столкнувшимся с невынашиванием беременности?
Что же в сущности стоит за такой статистикой? Принято считать, что даже при очень хороших условиях для зачатия максимальная вероятность наступления беременности в менструальном цикле не превышает 40%. 60 же процентов приходятся на доклинические потери (то есть, еще до наступления беременности). После того, как произошел это первичный фильтр, шансы на удачную беременность резко возрастают и 80% наступивших беременностей прогрессируют, а 20% — завершаются самопроизвольным прерыванием развития беременности. Беременность либо замирает, либо происходит самопроизвольный выкидыш. Большая часть прервавшихся беременностей — до 80% — приходится на I триместр гестации. И самая частая причина для этого — патологический генетический статус эмбриона, присутствие того или иного не совместимого с развитием и жизнью дефекта в его генетическом материале.
Невынашиванием беременности принято считать самопроизвольное её прерывание на любых сроках от момента зачатия до полных 37 недель беременности. Невынашивание беременности может идти по двум сценариям: самопроизвольный выкидыш и неразвивающаяся (замершая) беременность. Отличает неразвивающуюся беременность от самопроизвольного выкидыша лишь факт отсутствия самостоятельного опорожнения полости матки в первом случае, и тогда пациентка направляется на медицинский аборт.
Риск невынашивания беременности увеличивается с возрастом женщины: от около 5% в возрасте 20 лет и до практически 50% для возрастных групп женщин за пределами 35-40 лет.
Наиболее достоверно доказана связь ранней потери беременности с двумя факторами — старший и поздний репродуктивный возраст матери; большое число предыдущих выкидышей. И чем больше эпизодов невынашивания беременности, тем хуже прогноз для последующего зачатия: риск очередной потери после двух предшествующих потерь достигает 29%, после трёх — 33%.
Какие генетические причины приводят к замершим беременностям и самопроизвольным выкидышам?
Одна из основных причин невынашивания беременности — это хромосомный дисбаланс у плода. В большинстве случаев такой хромосомный дисбаланс — событие случайное и от него никто не застрахован. Однако частота возникновения хромосомных нарушений прямо пропорциональна возрасту беременной, воздействию вредных внешних факторов, зависит от присутствия какой либо генетической патологии у близкого окружения родства и ряда других факторов.
Не стоит забывать и о том, что следствием некоторых форм такого хромосомного дисбаланса в дальнейшем могут стать также тяжелые заболевания у самой женщины, потерявшей беременность, в том числе онкологические.
Количественные аномалии:
Трисомия аутосомных хромосом — наличие в хромосомном наборе трех гомологичных хромосом вместо двух. Большинство трисомий аутосомных хромосом летальны для плода. А примерами жизнеспособных трисомий являются синдромы Дауна, Эдвардса, Патау.
Моносомия аутосомных или половых хромосом — отсутствие в хромосомном наборе одной из парных хромосом. При моносомии по любой из аутосом нормальное развитие эмбриона невозможно. Единственная совместимая с жизнью моносомия у человека — это моносомия по половой хромосоме X — приводит к развитию синдрома Шерешевского—Тернера (45,Х0).
Триплоидия — наличие в хромосомном наборе дополнительного гаплоидного набора хромосом. Триплоидии — летальны для плода.
Полисомия половых хромосом — наличие в хромосомном наборе дополнительных половых хромосом вместо двух. Пример — синдром Клайнфельтера — наличие одной или нескольких дополнительных Х- или У-хромосом у мужчин.
Делеция — утрата фрагмента ДНК в пределах определенного локуса, гена хромосомы.
Дупликация — напротив, увеличение хромосомного материала, удвоение участка хромосом.
Размеры делеций и дупликаций могут быть разными — от крупных, доступных современным микроскопам, до микроделеций и микродупликаций, которые можно обнаружить только современными молекулярными методами с высоким разрешением.
Транслокации — обмен участками между двумя парами гомологичных или не гомологичных хромосом.
Инсерции — вставки генетического материала в хромосому.
Инверсии — поворот участка хромосом на 180 градусов в пределах одной хромосмы.
Наиболее частыми причинами потери беременности из числа количественных нарушений в наборе хромосом являются:
— полные аутосомные трисомии (как по одной паре хромосом, так и двойные, тройные трисомии). На их долю приходится около 60% всех известных генетических причин гибели плода
— полиплоидия (до 15-20%%), чаще всего — триплоидия
— моносомия Х хромосомы ( до15%).
Реже причиной замершей беременности могут стать нарушения в структуре хромосом, сочетание различных таких аберраций:
— Транслокации. Несбалансированная хромосомная перестройка (непропорциональный обмен участками между хромосомами с нарушение количественного и качественного баланса хромосомного материала) у плода может закончиться самопроизвольным абортом или привести к появлению ребенка с врожденными дефектами и/или умственной отсталостью. Этот вид перестройки возникает тогда, когда родители являются носителем сбалансированной хромосомной перестройки (без изменения количества хромосомного материала). И тогда вслед за исследованием ДНК плода потребуется дополнительное обследование хромосомного материала родителей, для того, чтобы избежать потери беременности в следующий раз.
Как диагностировать генетический дефект в случае регресса беременности?
Для этого, прежде всего, необходимо исследовать абортивный материал в условиях генетической лаборатории.
К сожалению, не всегда супружеская пара, столкнувшаяся с необъяснимой причиной прервавшейся беременности, оказывается в кабинете генетика, чтобы получить профессиональную «направляющую» в последующем обследовании и попытаться установить эти причины и получить рекомендации в отношении следующей беременности.
Тем не менее, если вы столкнулись с проблемой невынашивания, обсудите с вашим врачом возможность генетического обследования. И сделать это вы можете в нашем центре, где мы не только быстро и точно проведем сам лабораторный анализ, но сопроводим вас и вашего врача консультированием до его проведения и после полученных результатов.
Показания для исследования абортивного материала
— в анамнезе уже имеются два и более эпизода самопроизвольного аборта или замершей беременности
— если при предыдущем выкидыше или медицинском аборте уже выявлялась хромосомная патология у плода
— у одного из супругов ранее было выявлено носительство хромосомного дисбаланса или наследственных заболеваний
— если в семье уже имеется ребенок с хромосомной патологией или врожденными пороками развития
И даже в случае первой неудачной беременности вы можете узнать больше о причинах гибели плода.
Какой бы из известных методов лабораторного анализа абортивного материала вам не будет назначен, суть его заключается в оценке кариотипа погибшего плода на предмет отклонений в его хромосомном материале. В ходе последующей оценки карты кариотипа устанавливается тип хромосомного дефекта, место его локализации и ассоциация этого дефекта с патологическим эффектом потери беременности.
Какой лабораторный метод выбрать?
Мы оптимально подберем вам метод исследования, исходя из вашего конкретного клинического случая. Нам неважно, на каком отдалении от нашей лаборатории вы находитесь, в каком регионе России вы проживаете. Наши логистические возможности позволят доставить ваш биологический материал из любого города и в том преаналитическом состоянии, которое нам необходимо для осуществления исследования.
В настоящее время существуют различные методы анализа кариотипа: от появившихся в лабораторной практике давно и ставших стандартным рутинным анализом, до инновационных молекулярных современных генетических тестов, обладающих невероятно высокой точностью и скоростью производства.
Возможности нашей лаборатории — методы последних поколений, которые исключают недостатки и неточности стандартизованных рутинных методов. В одном клиническом случае можно ограничиться таргетным (целевым) исследованием отдельных хромосом, дефекты в которых встречаются с наибольшей частотой. В другом случае мы порекомендуем вам полногеномный метод молекулярного кариотипирования (то есть, исследующий полностью все хромосомы и на все известные своей клинической значимостью дефекты, даже самые мельчайшие, недоступные современным микроскопам).
Почему мы не исследуем абортивный материал стандартным цитогенетическим методом?
Стандартный цитогенетический анализ кариотипа — метод, давно использующийся в отечественных цитогенетических лабораториях. Однако с появлением и бурным развитием более современных методов генетической диагностики — молекулярно-цитогенетических, молекулярно-генетических, которые превосходят по своей точности и диагностической значимости в 100-1000 раз, стандартное кариотипирование можно считать устаревшим по отношению к более современным и востребованным технологиям. Тем более, что стоимость молекулярных методов не намного превышает классический цитогенетический.
Цитогенетический анализ кариотипа осуществляется методом микроскопии, то есть с использованием различных модификаций микроскопов, различных алгоритмов обработки и подготовки препаратов абортивного материала для обеспечения визуализации хромосомного материала, различной степени подготовки и профессионализма цитогенетиков, оценивающих полученный результат. То есть так или иначе присутствует определенный эффект субъективизма в оценке и трактовке, а значит и не исключен процент ложных результатов.
Недостатки
Данный метод кариотипирования возможен только при условии доставки в лабораторию «живых» клеток материала, способных к делению. Отсюда — сложности в транспортировке с соблюдением особых условий, затруднения при доставке из отделенных регионов, удорожание транспортной услуги из-за особых преаналитических требований, длительное время для деления клеток (период исследования составит от 15 до 26 дней).
Другой вопрос — возможные и отнюдь не редкие случаи ложных результатов из-за невозможности данным методом исключить контаминацию материнским генетическим материалом исследуемый образец. Зачастую кариотип матери выдается за кариотип плода. А поскольку кариотип матери не отклонен от нормы, причина не будет установлена.
Образец может быть загрязнен и другим биологическим материалом, всё зависит от условий, в которых отбирался образец абортивного материала.
При неблагоприятном стечении перечисленного выше — шанс установить причину упущен, абортивный материал просто утилизирован.
И наконец, ограничения диагностической ценности метода из-за его низкой разрешающей способности (что может, а что не может выявить метод). Метод в 100% выявит анеуплоидии (численные отклонения в наборе хромосом), установит пол плода ( при наличии в кариотипе Y хромосомы — мужской пол), и может увидеть, что потерян крупный фрагмент/участок хромосомы, либо появился такой же большой дополнительный фрагмент. Огромное количество микроперестроек, которые также могут привести к серьезным последствиям — потеря беременности, рождение ребенка с тяжелым хромосомным заболеванием, остаются за пределами возможности данного метода.
Наша альтернатива — молекулярное кариотипирование на микроматрицах — шанс за одно исследование быстро, достоверно, без «осечек» либо найти причину, либо исключить.
КРЕДО — тест первой линии в диагностике причин невынашивания беременности — ускорен, автоматизирован, точен, достоверен, удобен, доступен по цене.
Тест, который устранил недостатки иных методов.
Тест, который объединил в себе требуемые диагностические цели.
Тест, который прошел многолетнюю практику после первой клинической апробации и набрал достоверную статистику.
Тест, который исключит лишние затраты на диагностику и подчас безрезультативное лечение, а стало быть оптимален с точки зрения экономии средств.
Тест, который не заставит вас волноваться по поводу возможной «лабораторной неудачи» или «лабораторной ошибки»
Тест, который доступен из любого региона.
Тест, который устроит вашего врача своими диагностическими и полезными возможностями, реально поможет вам в борьбе с невынашиванием.
КРЕДО — тест первой линии в диагностике причин невынашивания беременности.
Неоспоримые преимущества
О технологии молекулярного кариотипирования
Мы осуществляем молекулярный анализ хромосомного материала на основе технологии aCGH- сравнительной геномной гибридизации на микроматрицах. Использование нескольких форматов таких однонуклеотидных микроматриц позволяет нам обеспечить полногеномное покрытие (одновременно исследуются все хромосомы) и добиться определенных поставленных целей исследования с фокусированием на наиболее значимых синдромных областях и около 1000 функционально значимых генах.
В основе метода — автоматизированный анализ CNVs / SNPs после гибридизации проб ДНК пациента и референсной ДНК на микрочипе. Микрочип — это изготовленная промышленным способом микроматрица с иммобилизованной ДНК, содержащая геномные фрагменты, с известными нуклеотидными последовательностями. Каждый фрагмент — это зонд/маркер/различны по длине и специфичности. Определенный тип микрочипа используют под определенные задачи в зависимости от присутствующих на платформе маркеров.
Что можно выявить с помощью тестов КРЕДО:
В 100% все анеуплоидии по всем хромосомам
Все клинически значимые известные делеции/ дупликации в пределах разрешающих характеристик микроматрицы, включая субмикроскопические дефекты.
Контаминацию материнскими клетками
Тесты имеют ограничения
— Нельзя выявить сбалансированные структурные перестройки
— Точечные мутации генов
— Мозаицизм низкого уровня Перейти к выбору исследований
Микроделеция 22-й хромосомы у ребенка с задержкой физического развития: особенности эндокринного статуса, возможности терапии, клиническое наблюдение
Опубликовано в журнале:
« Практика педиатра » № 4 Ноябрь-декабрь, 2019
Е.В. Тозлиян, канд. мед. наук, педиатр-эндокринолог, генетик, ОСП «Научно-исследовательский клинический институт педиатрии имени академика Ю.Е. Вельтищева» ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» МЗ РФ, г. Москва
Резюме. Представлены данные литературы, отражающие проявления, вопросы диагностики и методы лечения синдрома делеции 22-й хромосомы у детей. Подчеркнуты основные трудности при проведении дифференциальной диагностики и выявлении данного заболевания. Представлено собственное клиническое наблюдение. Показана важность междисциплинарного подхода.
Ключевые слова: дети, делеция, 22q11.2, синдром, хромосома, хромосомные заболевания, специфический фенотип, велокардиофациальный синдром.
Summary. The paper gives the data available in the literature, which reflect the manifestations, diagnosis, and current treatments syndrome of deletion chromosome 22 (22q11.2) in children. Emphasis is laid on major difficulties in the differential and true diagnosis of this disease. The author describes a clinical case. The article presents the importance of the interdisciplinary method.
Keywords: children, deletion, 22q11.2, syndrome, chromosome, chromosomal diseases, specific phenotype, velocardiofacial syndrome.
Актуальность современных молекулярно-генетических методов исследования в диагностике хромосомных заболеваний
Хромосомные болезни занимают одно из ведущих мест в структуре врожденной и наследственной патологии человека. Они обусловлены числовыми или структурными аномалиями хромосом, которые приводят к инвалидизации и часто к летальным исходам. Диагностика, в том числе пренатальная, такой частой патологии, как хромосомные синдромы, представляет большую медицинскую, научную и социальную значимость. Спектр хромосомных аномалий (ХА), являющихся причинами наследственных синдромов, широк и представлен не только числовыми аберрациями (например, наиболее распространенными трисомиями по 21-й, 13-й, 18-й хромосомам или моносомией по 10-й хромосоме), но и разнообразными структурными нарушениями хромосом, сопровождающимися дупликациями или делециями генетического материала. Значительная часть ХА представлена более мелкими аберрациями (микроделециями и микродупликациями), которые не выявляются при стандартном цитогенетическом анализе и могут быть диагностированы только при использовании современных молекулярно-цитогенетических или молекулярных методов исследования.
Перечень таких микроделеционных и микро-дупликационных хромосомных синдромов постоянно увеличивается в связи с расширением возможностей их диагностики. Частота микроделеционных синдромов среди новорожденных достаточно высокая (от 1:4000 до 1:30 000). В большинстве своем клинические проявления микроделеционных синдромов в постнатальном периоде включают задержку психомоторного и физического развития разной степени выраженности, множественные стигмы дизэмбриогенеза, пороки развития, а также различные функциональные нарушения.
Группа синдромов, обусловленных делецией 22q11.2, обозначаемая далее как синдром делеции 22q11.2 (СД22q11.2), включает несколько синдромов с различными названиями и во многом перекрывающимися клиническими признаками. Основными синдромами этой группы являются: велокардиофациальный синдром, синдром конотрункальных и лицевых аномалий и синдром Ди Джорджи. В настоящее время СД22q11.2 считается самым распространенным в популяции человека. В зарубежной литературе он обозначается как 22q11.2DS (22q11.2 deletion syndrome) [3, 5, 7, 8].
Раннее обнаружение ХА позволяет своевременно составить правильный план ведения пациента, скорректировать лечение, основываясь на понимании этиологии и патогенеза данного заболевания, и в итоге предупредить возникновение возможных осложнений. Современный уровень молекулярной диагностики, в том числе молекулярно-цитогенетическое исследование с использованием, например, методов флуоресцентной гибридизации in situ (fluorescent in situ hybridisation, FISH), сравнительной геномной гибридизации (comparative genomic hybridisation, CGH) либо мультиплексной лигандзависимой амплификации (multiplex ligand-dependent probe amplification, MLPA), позволяет верифицировать диагноз СД22q11.2 с достоверностью до 95%, что используют как в пре-, так и в постнатальном периодах [11, 12].
Составление алгоритма ведения такой категории пациентов на основании результатов молекулярной диагностики имеет существенное значение для медицинской практики, в частности практики педиатра.
Терминология
Однако единая этиология СД22q11.2 была выяснена несколько позже. В настоящее время используются названия «синдром делеции 22q11.2», или «синдром Ди Джоржи», или «велокардиофациальный синдром».
Исторически в литературе синдром часто разделяли на полный и неполный (частичный). Термин «полный синдром делеции 22-й хромосомы» использовали у пациентов со всем спектром типичных проявлений, включая выраженный иммунодефицит. Термин «частичный синдром делеции 22-й хромосомы» применяли у пациентов, которые имели лишь некоторые типичные признаки, особенно без проявлений выраженного иммунодефицита. Частичный СД22q11.2 в значительной степени превалирует по количеству по сравнению с полным [8, 10, 12].
Этиология и патогенез
Цитогенетические и молекулярные исследования показали, что делеция 22q11.2 является ведущей причиной синдрома. Анализ ДНК пациентов с СД22q11.2 выявил, что в 85-90% случаев выпадающий участок является одним и тем же. Локализация проецируется между D22S427 на 22q11.21 и D22S801 на 22q11.23. В этом участке локализовано не менее 40 генов, что составляет около 3 млн пар нуклеиновых оснований. В формировании фенотипа играет роль комплексное нарушение экспрессии и взаимодействия генов, их модификаторов и других составляющих, что приводит к дальнейшему нарушению эмбрио- и органогенеза. Соответственно при отсутствии или нарушении функции и экспрессии генов и дальнейших процессов происходит формирование пороков развития, характерных для СД22q11.2. В редких случаях синдром становится проявлением перестроек других хромосом.
Клинические проявления
Для СД22q11.2 характерен полиморфизм клинических проявлений. Те или иные клинические симптомы могут дебютировать в разном возрасте. Так, у новорожденных и детей первого года жизни преобладают ВПС и гипокальциемия, в то время как с возрастом появляются проблемы другого характера: задержка психомоторного развития, инфекционные и аутоиммунные осложнения.
Далее представлены ключевые симптомы и признаки, сочетание которых должно насторожить врача. Такому пациенту необходимо дообследование для исключения СД22q11.2.
Эндокринные нарушения. Кардиологическим расстройствам при СД22q11.2 могут сопутствовать эндокринные нарушения, отягощающие состояние пациента. Если у ребенка диагностированы конотрункальные пороки сердца, то в общем порядке следует определить содержание кальция в плазме крови, а также провести ультразвуковое исследование щитовидной и околощитовидной желез. При наличии у ребенка симптомов гипопаратиреоза следует выполнить молекулярно-генетическое исследование на наличие СД22q11.2, поскольку эта ХА является наиболее частой причиной данной патологии в детском возрасте. Диагноз гипопаратиреоза может быть упущен при наличии тяжелых врожденных конотрункальных пороков сердца. Однако если гипокальциемия не была диагностирована в первые месяцы жизни ребенка, то в дальнейшем, с замедлением роста и уменьшением потребности в кальции, симптомы гипопаратиреоза нередко нивелируются, но при этом негативно сказываются впоследствии на развитии организма и могут проявляться в виде резистентной формы эпилепсии, умственной отсталости разной степени выраженности, задержки роста и полового развития, патологии зрения. При проведении компьютерной томографии головного мозга могут встречаться кальцификаты в базальных ганглиях (синдром Фара), подтверждающие длительную гипокальциемию. Скрининг с определением содержания общего и ионизированного кальция, фосфатов крови, паратиреоидного гормона представляется необходимой составляющей алгоритма диагностики и лечения детей с СД22q11.2.
При обнаружении снижения темпов роста ребенка для исключения гипофизарной недостаточности рекомендуется исключить соматотропную недостаточность (базальные и стимуляционные тесты, рентген кистей). Гипофизарная недостаточность наблюдается у части пациентов с СД22q11.2, особенно при сопутствующих лицевых аномалиях.
Как уже было отмечено, важная роль в патогенезе нарушений развития органов и систем у плода в процессе эмбриогенеза отводится гену ТВХ1, который в том числе детерминирует органогенез щитовидной железы. Именно поэтому при СД22q11.2 необходимо проведение скрининга на гипотиреоз. У части пациентов аутоиммунный процесс может привести к гипертиреозу с повышенным уровнем антител к антигенам щитовидной железы и к риску развития болезни Грейвса или тиреоидита Хашимото. В алгоритм диагностики и лечения детей с СД22q11.2 входят определение концентрации тиреоидных гормонов и назначение гормональной терапии (препаратов левотироксина) при гипотиреозе и антитиреоидных препаратов при гипертиреозе. Таким образом, детский эндокринолог должен наблюдать пациентов с СД22q11.2 с раннего возраста и в течение последующей жизни [9, 14, 15].
Краниофациальные нарушения. Поражение носоглоточного аппарата выявлено примерно в 70% случаев и проявляется велофарингеальной недостаточностью, расщеплением нёба, губы, раздвоением уздечки нёба, гнусавым оттенком голоса, также описаны снижение обоняния, кондуктивная и/или сенсоневральная тугоухость. Особенности фенотипа (рис. 1): удлиненное лицо, микрогнатия или ретрогнатия, широкая переносица, мелкие зубы, асимметрия лица при плаче, опущенные вниз уголки рта, глазной гипертелоризм, низко посаженные и деформированные ушные раковины, бульбообразный кончик носа.
Рис. 1. Особенности фенотипа при синдроме делеции 22-й хромосомы
Иммунологические нарушения. Поскольку в 1% случаев у пациентов с полной делецией 22-й хромосомы обнаруживается тяжелый селективный Т-клеточный иммунодефицит с очень низким количеством или полным отсутствием Т-клеток, диагностика иммунных нарушений является неотъемлемой частью алгоритма ведения [16]. Нарушения Т-клеточного иммунитета при СД22q11.2 осложняют состояние ребенка, особенно на фоне тяжелых проявлений ВПС, и играют одну из определяющих ролей в восстановительном послеоперационном периоде. В алгоритм диагностики и лечения больных с СД22q11.2 входит обязательное исследование функции тимуса: ультразвуковое исследование для исключения его гипо- или аплазии; развернутый анализ крови с дифференцированным подсчетом лейкоцитов в абсолютном значении; определение концентрации иммуноглобулинов (Ig) M, A, G; фенотипирование лимфоцитов. Пациентам не показана вакцинация живыми вакцинами. Диспансерное наблюдение врачом-иммунологом ребенка с СД22q11.2 является необходимой составляющей алгоритма его ведения.
Психические расстройства. Дети с СД22q11.2 составляют группу риска по развитию психиатрических заболеваний [17]. Расстройства в эмоциональной и поведенческой сферах в раннем возрасте могут быть малозаметными, но носить прогрессирующий характер. Распространенность психических заболеваний у пациентов с СД22q11.2 составляет от 60 до 93%. Проявления нарушений со стороны психоэмоциональной сферы у этих пациентов следующие: синдром дефицита внимания с гиперактивностью, расстройства аутистического спектра, генерализованное тревожное расстройство, специфическая фобия, депрессия, шизофрения. Ранняя психолого-педагогическая поддержка семьи ребенка с СД22q11.2 способствует своевременному созданию специальных развивающих условий для реализации его психического потенциала и предупреждает тяжелые необратимые нарушения в его психоэмоциональной сфере. Наблюдение психологом и психиатром детей с СД22q11.2 является важной составляющей их ведения.
Нарушения психомоторного и речевого развития. У детей с СД22q11.2 отмечается нарушение мелкой моторики вследствие снижения мышечного тонуса, в связи с чем дети могут испытывать трудности с четким выполнением быстрых движений. Задержка речевого развития при наличии врожденной расщелины у ребенка с СД22q11.2 предполагает обязательное логопедическое обучение в до- и послеоперационном периодах при устранении дефекта нёба. В образовательной сфере следует обратить внимание на трудности в обучении ребенка и на его способности, чтобы выбрать оптимальную программу подготовки. Составление индивидуальной программы обучения ребенка с СД22q11.2 способствует предотвращению фрустраций, неуверенности в себе и отсутствия мотивации к учебе [18]. Таким образом, алгоритм диагностики и лечения СД22q11.2 предполагает обязательное выявление нарушений коммуникативных, поведенческих и когнитивных функций, комплексную медицинскую, психологическую и педагогическую поддержку детей уже с раннего возраста, составление индивидуальных программ обучения с учетом способностей ребенка.
Нарушения других органов и систем. У детей с СД22q11.2 могут также встречаться нарушения со стороны других органов и систем: мальротация кишечника, атрезия пищевода, трахеопищеводный свищ, атрезия ануса, болезнь Гиршпрунга, одно- или двусторонняя почечная агенезия, дисплазия почки, поликистоз почек, гидронефроз, гипоспадия, крипторхизм, паховая и пупочная грыжи.
Алгоритм диагностики и лечения СД22q11.2 предполагает применение мультидисциплинарного комплексного подхода и слаженное взаимодействие специалистов различных направлений.
Диагностика
Диагноз подтверждают с помощью молекулярно-генетического исследования: положительный тест методом флуоресцентной гибридизации in situ (FISH) с ДНК-зондом TUPLE 1 (HIRA); обнаружение локусов с отсутствием генетического материала методом полимеразной цепной реакции и электрофореза с помощью анализа микросателлитного полиморфизма по определенным локусам, перекрывающим область делеции 22-й хромосомы; мутации в гене ТВХ1.
Лабораторная диагностика:
Синдром делеции 22q11.2 встречается спорадически более чем в 90% случаев. У 10% пациентов делеция наследуется от одного из родителей. Наличие родителя с СД22q11.2 считается фактором риска, так как наследование является аутосомно-доминантным, следовательно, 50% вероятности того, что патология унаследуется. При этом обнаружено, что у потомства синдром более выражен, чем у родителя. Пренатальная диагностика необходима, если один из родителей имеет СД22q11.2, так как в 50% случаев патология наследуется с более выраженной тяжестью.
Лечение
Алгоритм ведения детей с СД22q11.2 позволяет своевременно обнаружить нарушения органов и систем, характерные для этой ХА, и скорректировать план лечения ребенка. Мультидисциплинарный подход к ведению детей с такой патологией является «золотым стандартом», поскольку ускоряет диагностику, повышает эффективность лечения, сокращает сроки реабилитации и тем самым улучшает качество жизни ребенка. Эффективность реабилитации зависит от правильной координации действий врачей различных специальностей.
Клиническое наблюдение
Девочка К., 2 года. Родители обратились за консультацией в Московский областной клинико-диагностический центр для детей с жалобами на задержку физического и психомоторного развития, мышечную гипотонию, запоры, плохой (избирательный) аппетит, нарушение глотания (предпочитает протертый стол).
На фоне медикаментозной терапии левотироксином улучшились темпы роста, увеличился словарный запас, появилась фразовая речь, ребенок стал активнее, улучшился аппетит, нормализовался стул. В общеклиническом анализе крови уровень гемоглобина приблизился к норме.
Назначен комплекс реабилитационных мероприятий, направленных на стимуляцию психомоторного развития: массаж, физиолечение, лечебная физкультура. Девочка постоянно получает курсы физиолечения, массажа, работает инструктор по плаванию, что эффективно сказывается на ее моторном развитии.
Неврологом назначена ноотропная терапия по схеме.
Динамика развития ребенка позволяет прийти к заключению: назначение комплексных реабилитационных мероприятий может способствовать эффективному физическому и психомоторному развитию. Только совместные усилия врачей различных специальностей помогают детям с врожденной и наследственной патологией социализироваться в обществе, мало отличаться от окружающих сверстников и быть счастливыми вместе со своими родителями и близкими.
Заключение
Хромосомные болезни занимают одно из ведущих мест в структуре врожденной и наследственной патологии человека. Диагностика, в том числе пренатальная, такой частой патологии, как хромосомные синдромы, представляет большую медицинскую, научную и социальную значимость. Установление диагноза больному ребенку позволяет семье определить наличие или отсутствие наследственной патологии и получить не только аргументированную медико-генетическую консультацию по поводу прогноза потомства, но и рекомендации по пренатальной диагностике конкретного заболевания. Это в свою очередь может стимулировать родителей к новой беременности, которая будет протекать при гарантированном благоприятном прогнозе здоровья будущего ребенка.