Триада мерфи при остром аппендиците что не входит
Аппендицит: симптомы, диагностика, операция, восстановление
Аппендицит – острое воспаление слепой кишки, поражающее ее червеобразный отросток (аппендикс). Этот анатомический орган не является рудиментом, как считалось раньше. Он несет иммунную функцию и участвует в формировании кишечной микробиоты, поэтому недавняя «мода» на профилактическую аппендэктомию не имела под собой реальной клинической почвы. Тем не менее при воспалении аппендикса с ним необходимо расставаться хирургическим путем.
Заболевание имеет инфекционное происхождение, развивается быстро и требует неотложной хирургической помощи. Острый аппендицит находится в группе 7 нозологических форм, объединенных в симптомокомплекс «Острый живот», занимая в его структуре долю в 27,7% [1]. Частота встречаемости острого аппендицита в Европе составляет 12 случаев на 100 человек, ежегодно в России проводится более 220000 операций, а летальность составляет 0,13% [2].
Аппендицит может случиться с человеком любого возраста и пола, ранее преимущественно у лиц от 10 до 19 лет, но в последние годы заболеваемость аппендицитом увеличилась в возрастной группе от 30 до 69 лет [1].
Острый аппендицит может быть катаральным (простым, без осложнений), гангренозным, флегмонозным, с эмпиемой аппендикса, первичным или вторичным.
Причины аппендицита
Воспалительный процесс обычно связан с наличием инфекции, преимущественно бактериального происхождения.
Симптомы аппендицита
Наибольшую проблему представляют атипичные формы аппендицита. Около трети случаев протекают без традиционных признаков аппендицита, маскирующегося под иные заболевания, что особенно актуально для женщин фертильного возраста. Могут присоединяться расстройства мочеиспускания, заболевания желчного пузыря, понос, очень высокая температура тела, гинекологические заболевания.
Отсутствие лечения также приводит к летальному исходу, сам по себе аппендицит пройти не может. Увеличивает риск смерти и позднее обращение. В Санкт-Петербурге, например, в первые сутки обращаются к врачу лишь 67% больных с аппендицитом [1].
Аппендицит у детей
Наибольшая заболеваемость приходится на возраст от 9 до 12 лет, а в целом острый аппендицит случается у 3-6 из 1000 детей [3]. Аппендицит у детей старше 3 лет протекает практически так же, как и у взрослых.
Диагностика аппендицита
Анализы при аппендиците
Лечение аппендицита
В подавляющем большинстве случаев при остром аппендиците необходима операция. Лишь при аппендикулярном инфильтрате и иногда при беременности начинают с консервативной терапии, то есть внутривенного введения антибиотиков (амоксиклав или цефотаксим с метронидазолом, тигециклин, эртапенем) в течение 2-х суток.
Перед операцией проводят медикаментозную подготовку (устраняют водно-электролитные нарушения, проводят антибиотикотерапию, снимают интоксикацию и боль, проводят профилактику тромбоза).
Удаление аппендицита – аппендэктомия – выполняется как полостная или лапароскопическая операция.
При осложненном течении антибиотики назначают и в послеоперационном периоде, при катаральном аппендиците этого не требуется. В первые сутки дают лишь жидкую протертую пищу. Пациент выписывается из стационара на 3-4-е сутки, на 5-8-е сутки снимаются швы.
Восстановление после удаления аппендицита
При неосложненном аппендиците восстановление происходит быстро, осложнения предполагают больший срок госпитализации и более длительный период послеоперационной реабилитации.
Факторы, способствующие раннему восстановлению: ранняя диагностика и своевременная операция, отсутствие сопутствующих заболеваний, молодой возраст, отсутствие осложнений.
Факторы риска: поздняя госпитализация, ожирение, пожилой и старческий возраст, перитонит, сепсис, множественные сопутствующие заболевания.
Острый аппендицит
Общая информация
Краткое описание
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ КГМА им. И.К.АХУНБАЕВА
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Клинический протокол
Название документа:
Клинический протокол «Острый аппендицит».
Цель документа: Улучшить диагностику атипичных форм острого аппендицита; предотвратить развитие послеоперационных раневых осложнений, снизить длительность пребывания больных в стационаре; повысить восстановление нормальной физической активности.
Этапы помощи:
Первичный, вторичный, треичный уровни оказания медицинской помощи.
Клинический протокол предназначен для врачей семейной медицины, врачей станции скорой медицинской помощи, общих хирургов первичного и вторичного звеньев оказания медицинской помощи, врачей-гастроэнтерологов, врачей-инфекционистов, урологов, акушер-гинекологов, студентов и клинических ординаторов.
Дата создания:
Данный клинический протокол был создан в 2013 году.
Планируемая дата обновления:
Проведение следующего пересмотра планируется по мере появления новых ключевых доказательств или каждые 5 лет. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих изданиях.
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
(клинический протокол) МКБ-10-К35
1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ/ОБЩИЕ ДАННЫЕ
Период протекания
Данный клинический протокол был создан в 2013 году.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация острого аппендицита (по М.И. Лыткину, 1998) [1]
По клинической картине:
По клиническому течению:
адекватно и своевременно выполненная аппендэктомия; предотвращение послеоперационных раневых осложнений; снижение длительности пребывания больного в стационаре.
Клинические исходы/Критерии оценки. Частота развития раневой инфекции; частота развития перитонита или абсцесса брюшной полости; выраженность боли в послеоперационном периоде; сроки восстановления нормальной функции кишечника и нормальной физической активности; смертность.
Этиология и патогенез
Этиология и патогенез
Основная причина развития острого аппендицита — обтурация просвета червеобразного отростка.
Более редкие причины: инородное тело, новообразование, результат воспаления, гиперплазия лимфоидной ткани, гельминты.
Диагностика
2. ДИАГНОСТИКА
Диагноз острого аппендицита ставят на основании анамнеза, клинического осмотра, результатов лабораторных исследований. В случаях затруднения установления диагноза ОА, вызванных атипичным расположением червеобразного отростка исследование дополняют инструментальными методами диагностики.
— боли начинаются в эпигастральной области, постепенно перемещаются в околопупочную область и через 1-12 ч локализуются в правой подвздошной области (симптом Кохера).
Объективный осмотр
Клиническая картина при остром аппендиците зависит от стадии заболевания и расположения червеобразного отростка.
Температура тела. На ранней стадии заболевания происходят небольшое повышение температуры тела и тахикардия. Значительное повышение температуры тела и учащение пульса свидетельствуют о возникновении осложнений (перфорация червеобразного отростка, формирование абсцесса).
При обычной локализации червеобразного отростка (спереди от слепой кишки), как правило, при пальпации живота имеется болезненность в правой подвздошной области (в точке Мак Бурнея).
Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины свидетельствуют о прогрессировании заболевания и вовлечении в воспалительный процесс париетальной брюшины.
Наибольшее диагностическое значение получила триада симптомов [2]. (Уровень В):
Анализ крови на лейкоциты и лейкоцитарную формулу
— Для пациентов с острым аппендицитом характерен умеренный лейкоцитоз (10-18х10 9 /л) с преобладанием нейтрофилов (Уровень В) [3].
— Однако нормальное количество лейкоцитов в периферической крови не исключает диагноз острого аппендицита.
— Если клинические результаты подтверждают у пациента острый аппендицит, нет надобности в дальнейших исследованиях, которые могут привести к задержке хирургического вмешательства [2].
— У пациентов с пальпируемым интрабрюшным инфильтратом должны быть проведены УЗИ или КТ-исследования [4].
Тесты, чтобы исключить другие причины
— Пациентам с сомнительной клинической картиной острого аппендицита для подтверждения или исключения диагноза должны быть назначены УЗИ или КТ-исследования [5].
— Редко, когда при УЗИ удается визуализировать червеобразный отросток по всей длине. Однако, это имеет значение для обнаружения альтернативных причин брюшной боли [6].
— В зарубежных рекомендациях КТ-исследование все чаще используется как начальный диагностический тест на острый аппендицит [7]. В то же время некоторые авторы рекомендуют использовать КТ выборочно при подозрении на острый аппендицит, поскольку задержка в оперативном вмешательстве увеличивает число перфоративных форм острого аппендицита [8]. Более того, КТ, обладая высокой чувствительностью и специфичностью, неприемлема в качестве рутинного исследования из-за лучевой нагрузки и высокой стоимости, ограничивающей ее доступность для большинства лечебных учреждений [2].
— Исследуют общий анализ мочи для исключения возможной инфекции мочевых путей или почечной колики. У женщин репродуктивного возраста должен быть проведен мочевой тест на беременность.
Диагностические тесты при подозрении на острый аппендицит
Воспалительные изменения червеобразного отростка и периаппендикулярных тканей например, аппендикс размером 10х1,5 см, гиперемирован, инфильтрирован, напряжен, покрыт фибрином, с участками черного цвета, с перфорацией на куполе отростка – гангренозно изменен.
При выявлении эритроцитов, лейкоцитов или солей в моче необходимо исключить мочекаменную болезнь (почечная колика или инфекция мочевых путей) и назначить соответствующее лечение.
При положительном тесте должна быть исключена эктопическая беременность
Диагностическая шкала при подозрении на острый аппендицит (шкала Alvarado).
Тест MANTRELS [13].
Тест основан на клинических особенностях пациентов. Чем выше баллов из возможного общего количества 10, тем больше шанс наличия острого аппендицита
M: Перемещение боли в правую подвздошную область = 1 балл A: Анорексия = 1 балл
N: Тошнота и рвота = 1 балл
T: Напряжение в правой подвздошной области = 2 балла R: С-м Щеткина-Блюмберга = 1 балл
E: Повышенная температура = 1 балл L: Лейкоцитоз = 2 балла
S: Сдвиг лейкоцитарной формулы влево = 1 балл.
Баллы 1-4: диагноз ОА мало вероятен,
Баллы 5-7: диагноз ОА вероятен,
Баллы 8-10: диагноз ОА определенный.
Особенности клиничекого течения ОА при атипичной локализации червеобразного отростка
При тазовой локализации
воспалённого червеобразного отростка боли выявляют в надлобковой области; пальпация передней брюшной стенки неинформативна, только при пальцевом исследовании прямой кишки можно выявить важные симптомы острого аппендицита; возможны дизурические симптомы (учащённое болезненное мочеиспускание).
При ретроцекальном расположении червеобразного отростка боли смещены в правый фланг и правую поясничную область.
Подпеченочный острый аппендицит. Изредка наблюдается высокое медиальное (подпеченочное) расположение червеобразного отростка, что очень затрудняет диагностику острого аппендицита. Болезненность в области правого подреберья, наличие здесь же напряжения мышц и других симптомов раздражения брюшины скорее всего порождают мысль об остром холецистите. Между тем в этом случае типичный для приступа острого аппендицита анамнез является отправной точкой для установления правильного диагноза. Помимо этого, в большинстве случаев острого холецистита удается пальпировать увеличенный желчный пузырь, в то время как при остром аппендиците пальпировать какое-либо патологическое образование в животе не удается; исключение составляют лишь случаи аппендикулярного инфильтрата.
Левосторонний острый аппендицит. Еще реже в клинической практике встречается так называемый левосторонний аппендицит. Он наблюдается либо при обратном расположении внутренних органов (situs viscerum inversus), либо в случае мобильной слепой кишки, имеющей длинную брыжейку. В том и другом случае типичные для аппендицита симптомы наблюдаются в левой подвздошной области. Вместе с тем, если при подвижной слепой кишке аппендэктомия может быть без труда выполнена путем обычного правостороннего доступа, то в случае истинного обратного расположения внутренних органов необходимо произвести разрез в левой подвздошной области. Вот почему, наблюдая клинику левостороннего острого аппендицита, необходимо прежде всего убедиться в отсутствии указанной аномалии, а затем уже дифференцировать аппендицит от других острых заболеваний органов брюшной полости.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз
Острый аппендицит нужно дифференцировать почти от всех острых заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства при состоянии «острый живот» (табл.1).
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
Постановка диагноза аппендицита в пожилом возрасте чаще представляет трудности и становится причиной более поздних хирургических вмешательств. Типичные клинические симптомы (боли в правом нижнем квадранте живота, тошнота, рвота, повышение температуры тела) могут отсутствовать. Кроме того, клинические симптомы острого аппендицита могут имитировать наличие других, более частых заболеваний брюшной полости у пожилых. Ошибки в диагностике аппендицита у лиц пожилого возраста отмечаются в 15–35% случаев [14].
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У БЕРЕМЕННЫХ
Наиболее распространенное хирургическое заболевание у беременных, угрожающее жизни матери и плода. Аппендицит во время беременности встречается в 0,03-5,20% случаев [15].
В целом на первую половину беременности приходится 3/4 всех наблюдений острого аппендицита [15]. Наиболее часто аппендицит возникает в I (19-32%) и II триместрах (44-66%) беременности, реже в III триместре (15-16%) и послеродовом периоде (6-8%) [14]. Между тем, деструктивные формы аппендицита чаще возникают в III триместре и послеродовом периоде, а перинатальные исходы бывают хуже, если заболевание развилось во II триместре беременности [16].
Характерные симптомы ОА у беременных [15]:
Необходимо производить УЗИ, использование которого повышает процент правильных диагнозов до 83% [17]. Приоритет в диагностике аппендицита у беременных принадлежит лапароскопии. Применение лапароскопии как оптимального метода диагностики атипичных и малосимптомных форм аппендицита безопасно во всех триместрах беременности и послеродовом периоде (Level II, Grade B) [18].
Лечение
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
Аппендэктомии предшествует внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия с целью профилактики гнойных осложнений (Уровень С) [19].
Периоперационная антибиотикопрофилактика (ПАП) раневых осложнений
Для ПАП при аппендэктомии рекомендуются антимикробные препараты (АМП) активные в отношении анаэробов (B.fragilis) и гр- микробов (E.coli). Учитывая доступность и затрато-эффективность в Кыргызской Республике рекомендуются цефазолин + метронидазол, при аллергии к бета-лактамам – клиндамицин + гентамицин или метронидазол + гентамицин или метронидазол + ципрофлоксацин (уровень (А) [20].
Как показали РКИ однократное введение АМП снижало частоту ИОХВ так же как и 2-3 кратное введение [20].
Что касается осложненного аппендицита, то для Кыргызской Республики приемлемы (в порядке увеличения стоимости) гентамицин + метронидазол, ципрофлоксацин + метронидазол, цефтриаксон + метронидазол, цефуроксим + метронидазол, ампициллин_+сульбактам, имипенем + циластатин. (В-III) [21].
Стандарты ПАП
(см. национальное руководство по ПАП).
Неосложненный острый аппендицит:
Цефазолин 1 гр в/в струйно + метронидазол 500 мг/100 мл в/в капельно во время премедикации пациента перед операцией однократно.
При неосложненном остром аппендиците профилактическое введение антибиотиков широкого спектра действия должно проводиться в течение 24 час (УровеньA) [22].
При осложненном аппендиците (гангренозная форма, перфорация, периаппендикулярный абсцесс, аппендикулярный инфильтрат, перитонит) применяют антибактериальную терапию до нормализации температуры тела и лейкоцитов крови.
Обезболивание:
По сравнению с открытой аппендэктомией лапароскопическая аппендэктомия может сократить время пребывания пациента в стационаре, уменьшить послеоперационную боль и раневые осложнения, но может привести к увеличению уровня внутрибрюшных абсцессов (Уровень А) [23].
Этапы операции: [1, 24]
1. Доступ:
а. Косой переменный («кулисный») Волковича-Дьяконова через точку Мак Бурнея.
4. Мобилизация червеобразного отростка. Основание червеобразного отростка расположено у места слияния трёх продольных слоев мышечной оболочки слепой кишки.
Предпочтение следует отдавать полихлорвиниловым и силиконовым дренажам. Дренажи из брюшной полости удаляются при отсутствии отделяемого, появлении перистальтики, формировании дренажного канала. Силиконовые дренажи могут находиться в брюшной полости до 5-6 суток. При дренировании брюшной полости дренажи вводят через отдельный разрез брюшной стенки.
Опухоль слепой кишки – правосторонняя гемиколэктомия. Вместе с тем объем операции зависит от операбельности опухоли, переносимости вмешательства и должен быть согласован с анестезиологом.
Дивертикул Меккеля – удаление дивертикула.
Гранулематозный колит (болезнь Крона) – операцией выбора является резекция пораженного участка кишки (срединная лапаротомия), интубация кишечника и дренирование брюшной полости.
Объем лечебных мероприятий зависит от течения послеоперационного периода.
При благоприятном течении, о чем свидетельствует постепенное улучшение самочувствия больного, нормализация температуры тела, пульса, состава крови, восстановление адекватной функции кишечника и т.д., целесообразен ранний активный двигательный режим. Однако при этом необходимо учитывать возраст пациента, форму аппендицита и характер сопутствующих заболеваний. В большинстве случаев после ЛАЭ пациенты могут вставать и ходить через 6-8 часов после операции, при зашитой ране после ОАЭ – через 12-16 часов, а при открытой ране – через 12-16 часов с использованием брюшного бандажа.
Потребность в применении обезболивающих препаратов, как правило, не превышает двух суток.
Применение антибактериальных препаратов зависит от формы острого воспаления червеобразного отростка:
Через сутки после операции разрешают прием жидкой пищи, а с восстановлением функции кишечника – практически обычный пищевой режим (исключение составляют жирная, жаренная, острая пища, копчености, цельное молоко).
Если во время операции брюшная полость была дренирована, обязательно осуществляют контроль за объемом и характером отделяемого по дренажам. Сроки удаления дренажей зависят от цели и причин их установки. Если дренаж установлен для контроля за гемостазом, его удаляют через 16-24 ч после операции.
При осложненном аппендиците дренажи из брюшной полости удаляются при отсутствии отделяемого, появлении перистальтики, формировании дренажного канала.
Контрольные анализы крови и мочи назначаются через сутки после операции и перед выпиской. Удаленный макропрепарат подлежит гистологическому исследованию.
Информация
Источники и литература
Информация
Адрес для переписки с рабочей группой:
Кыргызская Республика, 720044, г. Бишкек, Национальный хирургический центр,
ул. И.Абдраимова, д. 25 Калжикеев Абдрасул Мусатаевич тел.: 0550055755
e-mail: shadykanov.kairat@mail.ru
Руководители рабочей группы
| Ф.И.О. | Должность |
| Калжикеев А.М. | к.м.н., зав. отделением хирургии кишечника НХЦ, доцент кафедры госпитальной хирургии с курсом оперативной хирургии КГМА им. И.К. Ахунбаева |
| Эгенбаев Р.Т. | Ученый секретарь НХЦ, к.м.н. |
Ответственные исполнители
| Ф.И.О. | Должность |
| Джайлобаев Т.А. | врач отделения хирургии кишечника НХЦ |
| Кудайбергенов Т.И. | ассистент кафедры госпитальной хирургии с курсом оперативной хирургии КГМА им. И.К. Ахунбаева |
| Мурзакалыков К.И. | врач отделения хирургии кишечника НХЦ |
| Ибраев Д.Ш. | врач отделения хирургии кишечника НХЦ |
| Боркошев Н.Т. | врач отделения хирургии кишечника НХЦ |
| Калжикеев А.А. | врач-интраскопист консультативно-диагностического отделения |
| Шадыканов К.Ч. | клинический ординатор НХЦ |
Медицинские рецензенты внутренние
| Ф.И.О. | Должность |
| Уметалиев Ю.К. | д.м.н., профессор ассистент кафедры госпитальной хирургии с курсом оперативной хирургии имени академика Мамакеева М.М. |
| Ниязов Б.С. | д.м.н., профессор зав.кафедрой КГМИ ПП И ПК |
| Оморов Р.А. | д.м.н., профессор, член – корр. НАН КР, зав.каф. факультетской хирургии КГМА им. И.К. Ахунбаева |
| Мадаминов А.М. | д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии КРСУ |
Медицинские рецензенты внешние
| Ф.И.О. | Должность |
| Лукас Вайленманн | Медицинский консультант общей практики и консультант по неотложной медицинской помощи, учебно-тренировочный центр неотложной помощи, КГМИПиПК |
| Камбаралиева Б. | клинический фармаколог, консультант по рациональному использованию лекарственных средств, проект «Сити Хоуп Интернешнл» |
Методологическая экспертная поддержка
Барыктабасова Б.К. — к.м.н., консультант отдела доказательной медицины МЗ КР, методолог по разработке и оценке качества клинических руководств и протоколов, специалист по доказательной медицине
В процессе апробации и рецензирования клинического протокола были получены комментарии и рекомендации, которые были учтены при его доработке.
После апробирования и получения комментариев, рецензий данный клинический протокол был утвержден Экспертным советом по оценке качества Министерства здравоохранения Кыргызской Республики.