Транскутанное напряжение кислорода что это

Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей

Хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) страдает 2-3 % населения [1]. При этом примерно у половины больных имеются тяжелые степени ишемии. На актуальность проблемы лечения больных с критической ишемией (КИ) нижних конечностей, связанной с тромбоблитерирующими заболеваниями сосудов указывает тот факт, что ежегодно в развитых странах мира по поводу сосудистой патологии выполняется 1.2-22.0 ампутаций на 100 тыс. населения [1,2]. Эту операцию приходится выполнять примерно каждому четвертому пациенту с критической ишемией, причем в 10–40 % случаев, в сроки от 3 до 5 лет после возникновения первых симптомов заболевания.

С реди нозологических форм ХОЗАНК ведущую роль имеет облитерирующий атеросклероз, на долю которого приходится до 80–90 % случаев. На отдельно взятые облитерирующий тромбангиит, облитерирующий эндартериит, неспецифический аорто-артериит и диабетическую макроангиопатию приходится не более 10–20 % [1,2,3].

Термин «критическая ишемия», впервые введен Jamieson et al. (1982). Его появление обусловлено драматизмом описанных событий и высоким риском потери конечности. Европейский Консенсус по критической ишемии (1992) сформулировал такое определение этому понятию: постоянная боль в покое, требующая обезболивания в течение двух и более недель, с лодыжечным индексом равным или меньшим 50 мм.рт.ст. и/или пальцевым давлением равным или меньшим 30 мм.рт.ст.; или трофическая язва, гангрена пальцев или гангрена стопы с таким же уровнем АД. Дополнительным инструментальным критерием КИ является транскутанное напряжение кислорода на стопе, которое должно составлять менее 30 мм.рт.ст.
В отделении гнойной хирургии в основном концентрируются больные с критической ишемией конечностей в стадии гангренозно-некротических изменений.

Основным методом лечения облитерирующих заболеваний артерий, осложненных трофическими нарушениями нижних конечностей, у больных, которым не показаны реконструктивные операции на сосудах является медикаментозное лечение, а в более тяжелых случаях высокая ампутация.

Основными компонентами комплексной консервативнго лечения облитерирующих заболеваний артериальных сосудов являются:

1. Борьба с болью.
2. Коррекция реологических и гемокоагуляционных расстройств:
а) умеренная нормоволемическая гемодилюция;
б) антиагреганты (аспирин, тиклид, плавикс);
в) низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, фрагмин, клексан);
г) дезагреганты ( пентоксифиллин, сермион и др.).
3. Антибиотикотерапия. Введение антибиотиков показано при любом деструктивном ишемическом процессе, будь то сухая гангрена, некроз или язва, так как при этом практически всегда имеется инфекционный компонент поражения мягких тканей, кровеносной и лимфатической системы конечности. Тем более антибиотики показаны при наличии лимфангоита и лимфаденита, серозного целлюлита, при возникновении других гнойных осложнений. Так же в целях профилактики таких осложнений применение антибиотиков оправдано при операциях по поводу «чистой» ишемии конечности.
4. Простагландины (вазапростан, алпростан).
5. Активаторы метаболизма (актовегин).
6. Местное лечение.
7. Физиотерапевтическое лечение.

Медикаментозное купирование ишемии наиболее эффективно при применении комплексной терапии с использованием гемореологически активных лекарственных средств, воздействующих на различные факторы свертываемости крови, препятствующие адгезии тромбоцитов и лейкоцитов и их повреждающему действию на ткани. Клинические исследования подтвердили в частности эффективность пентоксифиллина [4]. К действию петоксифиллина относят 1) снижение агрегации эритроцитов и тромбоцитов; 2) повышение деформируемости эритроцитов и лейкоцитов; 3) снижение активности лейкоцитов; 4) снижение адгезии клеток крови к эндотелию; 5) ингибирование продукции воспалительных цитокинов и кислородных радикалов; 6) увеличение в плазме уровня ЛПВП; 7) увеличение внутриклеточного цАМФ [5,6] ) Суточная дозировка должна быть 1200 мг, одновременно с внутривенным применением целесообразно назначение таблетированной формы препарата, это позволяет поддерживать концентрацию пентоксифиллина в крови. В последующем после завершения интенсивного этапа прием таблетированных форм препарата продолжается. В последние время стали более доступны синтетический аналог простогландина Е1 (вазапростан), а также антигипоксанты (актовегин 1000-2000 мг/сут) и антиоксиданты (мексидол). Следует отметить, что положительный эффект от консервативной терапии критической ишемии без реваскуляризации конечности носит временный характер.

Материалы и методы исследования.

В отделении гнойной хирургии ГКБ № 15 за 2007 – 2008 гг. комплексная медикаментозная терапия была проведена у 178 больных с критической ишемией.

— с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий – 87 больных (48,9 %), из них с 3 стадией заболевания (по классификации Фонтейна) – 23 больных (12,9 %), с 4 стадией – 64 (36%).
— с нейроишемической формой диабетической стопы – 75 больных (42,1 %). Среди них с язвенными дефектами, классифицируемыми по Вагнеру: W1 – 4 больных (2,2 %), W2 – 15 (8,4 %), W3 – 32 (18 %), W4 – 24 (13,5 %).
— c облитерирующим тромбангиитом 3 больных (1,7 %).
— с синдромом Рейно – 2 больных (1,1 % ).

У 165 (92,7 %) из 178 больных имелись сопутствующие заболевания, причем у 41 (23 %) постинфарктный кардиосклероз.
Контроль за эффективностью лечения осуществляли до и после окончания курса. Критериями оценки эффективности использования фармакопрепаратов в комплексном лечении больных с критической ишемией были динамика клинических показателей (частичное заживление трофических язв, исчезновение или уменьшение болей покоя, уменьшение или полный отказ от анальгетиков, увеличение расстояния безболевой ходьбы), а также изменение базального уровня микрокровотока и динамика изменений при проведении функциональных проб. Всем больным было выполнено транскутанное исследование напряжения кислорода в области стопы и голени (TcPO2) аппаратом ТСМ 400 (RADIOMETR), лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) аппаратом BLF-21 (TRANSONIC SYSTEMS).

Результаты исследования и их обсуждение

У 9 пациентов (5,1 %) с 4 ст. ишемии конечности, у 3 больных (1,7 %) с нейроишемической формой диабетической стопы стадией W1, у 5 (2,8 %) с W2 отмечено уменьшение язвенного дефекта. У 9 (5,1 %) переход из стадии W2 в W1, у 21 (11,8 %) из W3 в W2. После окончания курса терапии боль покоя исчезла у 41 больного (23 %) с ХОЗАНК, из них с 4 ст. – у 18 пациентов (10,1 %), с 3 ст. – у 23 (12,9 %). Уменьшение потребности в анальгетиках было выявлено в 103 случаях (57,9 %), 27 больных (15,6 %) полностью отказались от их приема. Болевой синдром прежней интенсивности после курса пентоксифиллина в дозе 1200 мг/сут сохранялся у 48 пациентов (27 %).

Нами было подтверждено положительное влияние комплексной консервативной терапии на тяжесть ишемии проведением транскутанного исследования напряжения кислорода в области стопы и голени (TcPO2) и лазерной допплеровской флоуметрией (ЛДФ) до и после лечения. У 107 пациентов (60,1 %) после купирования ишемии конечности отмечалось повышение базального уровня ТсРО2 на 10,6+1,7 мм.рт.ст., а ортостатической пробы на 13,4+1,2 мм.рт.ст. (р

При благоприятном исходе коррекции ишемии показатели базального уровня ЛДФ повышались на 0,4+0,02 пф.ед., с увеличением прироста перфузии при проведении ортостатической пробы на 0,5+0,13 пф.ед. (р

Клинический пример. Больной Т. 73 лет, поступил в экстренном порядке с жалобами на боли в области левой стопы, почернение пальцев левой стопы. Местно: левая стопа на ощупь прохладнее правой, пульсация в бедренном треугольнике слева сохранена, на подколенной артерии и на артериях стопы не определяется. Пальцы левой стопы с переходом на тыльную и подошвенную поверхность черного цвета.

Вид стопы больного Т. с нейроишемической формой СДС,
гангреной пальцев левой стопы

При УЗДГ и ангиографии артерий нижних конечностей выявлена окклюзия берцовых артерий слева, ЛПИ слева 0,32. При УЗДГ пальцевых артерий I пальца левой стопы кровоток не лоцировался. Базальный уровень ТсРО2 на стопе 28 мм.рт.ст. со снижением значений во время проведения ортостатической пробы до 19 мм.рт.ст (рис. 6). При ЛДФ базальный уровень тканевой перфузии на стопе 0,7 пф.ед., при проведении ортостатической пробы отмечался прирост перфузии до 1,8 пф.ед..
Учитывая данные комплексного исследования микроциркуляции и невозможность выполнения реконструктивной операции на артериях нижних конечностей, больному был проведен курс инфузионной сосудистой терапии (вначале пентоксифиллин 600 мг в сутки, затем вазапростан 30 мг/сут. в течение 10 дней). После исследования микрокровотока в динамике, показатели базального уровня ТсРО2 возросли до 37 мм.рт.ст., а ЛДФ до 1,1 пф.ед. Учитывая показатели микрокровотока на стопе, больному решено выполнить трансметатарзальную ампутацию левой стопы с сохранением подошвенного лоскута стопы. После очищения раны больному начато проведение лейкопластырного сведения краев раны. На 14 сутки больной выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное наблюдение. Через 20 дней после выписки остаточная рана полностью зажила вторичным натяжением. Осмотрен через 10 месяцев после выписки. Рецидивов гангренозно-ишемического процесса в области левой стопы не отмечалось.

Результат лечения через 10 месяцев

Опорная функция стопы сохранена. Больной ходит в ортопедической обуви, обслуживает себя самостоятельно.

Таким образом, в результате комплексной консервативной терапии использование в базисной терапии пентоксифиллина и вазапростана оказало положительное влияние на тяжелые расстройства микроциркуляци у 60,1 % пациентов. В свою очередь это позволило выполнить органосохраняющие операции у 45 больных (25,3 %) и кожно-пластические операции на стопе у 9 (5,1 %). Высокая ампутация конечности в общей сложности произведена 16 больным (9 %). Это в свою очередь создает благоприятные условия для выполнения реконструктивных, органосберегающих операций с сохранением опорной функции конечности, позволяет замедлить прогрессирование сосудистых нарушений.

Источник

2.5.1. Транскутанное напряжение кислорода

Идея бескровного измерения содержания кислорода в коже была впервые реализована в 1951 г. M.Baumberger и R.Goodfriend, которые использовали для этого ртутный каплевидный электрод в подогретом буферном растворе, куда был помещен палец испытуемого.

При этом было обнаружено, что напряжение кислорода буферного раствора приближается к значению р0₂ артериальной крови. Вследствие сложности и недостаточной точности получаемых результатов этот метод в то время не нашел широкого клинического применения. Новые возможности появились после изобретения модифицированных электродов типа Clark для длительного определения р0₂ со специальным нагревательным устройством. Электрод нагревается до 42—44,5 °С и вызывает реактивную гиперемию тканей. Вследствие этого увеличивается диффузия газов через мембрану электрода. Измеряемое таким образом транскутанное напряжение кислорода (ТсрО₂) достоверно коррелирует с р0₂ артериальной крови как у новорожденных детей, так и у взрослых и количественно характеризует кожный кровоток. У здоровых людей напряжение кислорода тканей в первом межпальцевом промежутке стопы составляет около 65 мм рт.ст.

Возможность изучения с помощью этой методики микроциркуля-торного кровотока и его изменений позволила применить его при обли-терирующих заболеваниях артерий конечностей. Впервые в 1978 г.

A.Tonnesen установил, что при заболеваниях периферических сосудов на нижних конечностях происходит значительное снижение Тср0₂ по сравнению с рО₂ артериальной крови. Кроме того, им же была выявлена корреляционная зависимость между тяжестью хронической артериальной недостаточности и ТсрО₂. Byrne и соавт. (1984) установили зависимость между значениями лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) и транскутанного напряжения кислорода: при уменьшении ЛПИ снижается и напряжение кислорода в тканях.

Точкой для измерения ТсрО₂ при хронической ишемии конечности чаще всего служит первый межпальцевый промежуток, хотя возможно измерение в любой другой доступной зоне. Исследование проводят в положении лежа на спине.

В связи с тем что наибольшее поражение микрососудистого русла встречается при III и IV стадиях хронической артериальной недостаточности, методику измерения Тср02 целесообразно применять в стадии критической ишемии. Значения ТсрО₂ как показателя кислородного обеспечения тканей могут служить критерием заживления трофических расстройств. Считается, что при ТсрО₂ на стопе ниже 30 мм рт.ст. больным необходима реконструктивная сосудистая операция или консервативная терапия. При значениях этого показателя более 50 мм рт.ст. язвы заживают на фоне местного лечения. При планировании уровня ампутации и прогнозировании заживления ампутационной культи можно ориентироваться на значение этого показателя; 40—50 мм рт.ст. на уровне ампутации в большинстве случаев достаточно для заживления первичным натяжением. После консервативного лечения и реконструктивной сосудистой операции чрескожное определение напряжения кислорода позволяет контролировать результаты: напряжение кислорода в тканях значительно увеличивается. При незначительном приросте напряжения кислорода после оперативного вмешательства и значениях ТсрО₂ меньше 30 мм рт.ст. целесообразно продолжение консервативной терапии или рассмотрение вопроса о дополнительном реконструктивном вмешательстве. Нужно оговориться, что наличие отека (в том числе и постишемиче-ского) тканей стопы может занижать значение Тср0₂.

Для повышения информативности метода используют различные функциональные пробы, наибольшее применение из которых имеет ортостатическая проба — перевод конечности из горизонтального в опущенное положение. Отсутствие или минимальный прирост напряжения кислорода указывает на декомпенсацию микроциркуляторно-го кровотока.

Источник

Транскутанное напряжение кислорода что это

Почти 25 % больных сахарным диабетом страдает синдромом диабетической стопы. На фоне нарушения иннервации, нейроэндокринного статуса и трофики тканей создаются благоприятные условия для развития инфекционных осложнений, плохо поддающихся лечению. Вероятность выполнения высоких ампутаций при глубоких гнойно-некротических поражениях тканей достигает 30–70 %, при этом летальность колеблется от 28 до 40 %, а в последующие 5 лет выживает только 25–40 % пациентов [5]. Важную роль в генезе этого осложнения играет наличие у больных сахарным диабетом смешанного типа гипоксии, обусловленной, прежде всего, нарушением кислородно-транспортной функции крови и расстройствами микроциркуляции. Нарушение кислородно-транспортной функции крови определяется фракциями гликированного гемоглобина [3]. Кроме того, диабетическая микроангиопатия может вызвать нарушения микроциркуляции и затруднять диффузию кислорода через капиллярную мембрану в ткани [3].

Анестезиологическое обеспечение этой сложной категории больных затруднено в связи с наличием у них выраженной сопутствующей патологии. При этом «идеальный» метод обезболивания должен быть не только безопасным, но и влиять на патогенетические механизмы заболевания. В последние годы все шире используются методики нейроаксиальных анестезий, способных полностью блокировать ноцицептивную афферентацию, предотвращать нейровегетативные реакции и уменьшить число осложнений по сравнению с общей анестезией [2]. Однако многие пациенты с критической ишемией нижних конечностей получают антиагрегантную терапию, что является противопоказанием для выполнения нейроаксиальных блокад [12]. Кроме того, наличие очага инфекции или септициемии при выполнении нейроаксиальной блокады может приводить к развитию эпидурального абсцесса или менингита [11].

Проводниковая анестезия, благодаря своей эффективности и безопасности, приобрела широкое распространение при операциях на конечностях. Безусловно, этот вид обезболивания предпочтителен для периоперационного обезболивания при неоднократных вмешательствах у больных с синдромом диабетической стопы [7,8]. Кроме того, считается, что проводниковая анестезия вследствие десимпатизации способна улучшить кровоток в блокированной конечности, улучшить трофику тканей и течение послеоперационного периода [7,1]. Однако нет объективных данных, насколько действительно проводниковая блокада способна улучшить кровоток и напряжение кислорода в тканях блокированной конечности у больных с синдромом диабетической стопы.

Цель исследования. Изучить влияние проводниковой анестезии на микроциркуляцию и напряжение кислорода в пораженной конечности у пациентов с синдромом «диабетическая стопа».

Материалы и методы. Проведенное открытое проспективное нерандомизированное исследование было одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России. В исследование после получения письменного информированного согласия было включено 9 пациентов, среди них 2 женщины и 7 мужчин.

У всех больных синдром диабетической стопы развился на фоне инсулинопотребного диабета II типа с поражением одной конечности и выраженным болевым синдромом в покое. Средний возраст пациентов составил 57 (от 47 до 74) лет. Критериями исключения были: возраст старше 80 лет, наличие врожденных и приобретенных коагулопатий, наличие в анамнезе аллергических реакций на амидные анестетики, выявление алкоголизма или наркомании, отсутствие готовности к сотрудничеству со стороны пациента.

Всем больным выполняли блокаду седалищного нерва в положении лежа на боку по В.Ф. Войно-Ясенецкому. Поиск нерва осуществляли при помощи электростимулятора Stimuplex HNS 12 (B. Braun) при силе тока 1–1,5 мА. При появлении моторного ответа силу тока снижали до 0,6–0,8 мА и при сохранении индуцированного мышечного ответа после проведения аспирационной пробы и положительного электротеста (исчезновение сокращений после введения первых двух миллилитров анестетика) вводили раствор 0,375 % наропина (Astra Zeneca) в объеме 20 мл.

Для оценки транскутанного напряжения кислорода использовали транскутанный газовый анализатор TCM 4 series (Radiometer, Дания), для оценки микроциркуляции – аппарат ЛАКК-М (Лазма, Россия). В мониторе TCM 4 применяется электрохимический принцип измерения, позволяющий определить степень насыщения тканей кислородом. Комбинированный электрод совмещает в одном корпусе электрод Кларка для измерения TcpO2 (transcutaneus partial O2, транскутанное напряжение кислорода) и электрод Северингауза для измерения TcpCO2 (transcutaneus partial CO2, транскутанное напряжение углекислого газа). Электрод прикрепляли к обезжиренной коже тыла стопы с помощью специального клейкого кольца. Измерение производится в тонком слое электролита, наносимого внутрь кольца. Электрод нагревается до заданной температуры (обычно 43–44 градуса), что усиливает локальный кровоток, обеспечивает артериализацию капиллярной крови и увеличивает проницаемость кожи для газов. Полученные значения демонстрируют напряжение кислорода и углекислого газа в коже исследуемого участка. В норме на коже тыльной поверхности стопы TcpO2 составляет более 40 мм рт. ст.

Исследование проводили методом лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) с использованием прибора ЛАКК-М. Полученный при ЛДФ сигнал характеризует кровоток в микрососудах в объеме около 1 мм3 ткани. Регистрируемый при ЛДФ показатель микроциркуляции (М) представляет собой уровень перфузии объема ткани за единицу времени и измеряется в относительных единицах (перфузионных единицах – пф. ед.). Для анализа используется среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции. Этот параметр характеризует средний поток эритроцитов в единице объема ткани в зондируемом участке в интервале времени регистрации. Для кожи тыльной поверхности стопы в норме показатель микроциркуляции составляет более 7 перф. ед.

Фиксирующие элементы приборов находились в области иннервации седалищного нерва на тыльной поверхности не поврежденной кожи стопы в области III–IV плюсневых костей. Оценка изменения показателей транскутанного напряжения кислорода и микроциркуляции проводилась после наступления сенсорного и моторного блока (через 30–40 минут после блокады) и через 24 часа после выполнения блокады.

Результаты

Как следует из данных, представленных в таблице, исходный уровень TcpO2 у пациентов составил 37 (11; 60) мм рт. ст. при исходном показателе микроциркуляции 6,8 (3,9; 15,2) перфузионных единиц. На этом этапе из 9-ти больных у 6-ти наблюдался компенсированный тканевой метаболизм (уровень TcpO2 более 30 мм рт. ст.), у 2-х – субкомпенcированный (TcpO2 = 20-30 мм рт. ст.) и у 1-го больного – декомпенсированный (TcpO2

Источник

Транскутанная оксиметрия как методика выявления угрозы критической ишемии у больных с синдромом диабетической стопы и окклюзирующими поражениями артерий нижних конечностей

Ключевые слова: транскутанная оксиметрия, синдром диабетической стопы, окклюзирующие заболевания нижних конечностей, критическая ишемия.

TRANSCUTANEUS OXYMETHRIA IS THE METHOD OF CRITICAL ISCHEMIA DIAGNOSTICS AT PATIENTS WITH DIABETIC FOOT SYNDROME AND CHRONIC SEVERE ISCHEMIA OF LOWER LIMBS

The paper presented the modern method of diagnostics of lower limbs microcirculation – transcutaneus oxymethria, for examples at patients with diabetic foot syndrome and chronic severe ischemia.

Key words: transcutaneus oxymethria, diabetic foot syndrome, chronic ischemia, lower limbs, critical ischemia.

Введение

Основными патогенетическими факторами синдрома диабетической стопы (СДС) являются: ишемия и диабетическая полинейропатия (ДПН), включая степень выраженности окклюзирующего поражения макро- и микрокровотока, выраженность и распространенность присоединившегося инфекционно-некротического процесса, что является основным и главным показателем, влияющим на прогноз сохранения нижней конечности у больных с СДС. У больных сахарным диабетом критическая ишемия наблюдается примерно в 5 раз чаще, а трофические нарушения развиваются у 10% пациентов в пожилом возрасте [7]. Поэтому очень важна объективная оценка не только макрокровотока, которая исследуется при помощи общепринятых методик (дуплексного сканирования сосудов, ангиографии), но и микроциркуляторного русла. У больных с сахарным диабетом преобладает дистальный тип окклюзирующего поражения артерий нижних конечностей, морфологической основой которого является атеросклероз.

Прямой показатель состояния микроциркуляции в области нижних конечностей – транскутанное напряжение кислорода в поверхностных мягких тканях (tcpO2). Под tcpO2 понимают данные неинвазивного мониторинга парциального давления кислорода в коже. В отличие от показателей артериального давления и скорости кровотока, tcpO2 отражает реальное снабжение кислородом клеток кожи, непосредственно зависит от состояния микроциркуляции и реагирует на изменения кровообращения, например, на изменение артериального давления (АД) и на проведение провокационных (диагностических) проб.

Транскутанная оксиметрия относится к методам оценки микрогемодинамики. Мониторинг осуществляется с помощью электрода Кларка, установленного на кожу и нагревающего ее. Идея бескровного измерения содержания кислорода в коже впервые была реализована в 1951г. M. Baumberger и R. Goodfriend, которые использовали для этого ртутный каплевидный электрод в подогретом буферном растворе, куда был помещен палец исследуемого пациента. При этом удалось обнаружить, что напряжение кислорода (рО2) в буферном растворе приближается к значению рО2 артериальной крови. Однако вследствие своей сложности и недостаточной точности получаемых данных эта методика в то время не нашла применения в клинической практике. Новые ее возможности открылись после изобретения мониторов с модифицированным электродом типа Кларка (Clark) для длительного определения рО2 со специальным нагревательным устройством. Создаваемая с помощью тепла локальная реактивная гиперемия вызывает местное усиление кровообращения и диффузию газов через мембрану электрода. Измеряемое таким электродом tсрО2 достоверно коррелирует с рО2 артериальной крови, как у новорожденных детей, так и у взрослых, и количественно характеризует кожный кровоток (рис. 1).

Рис. 1. Датчик Кларка на коже нагревается до 43°C и фиксирует диффузию кислорода.

Возможность изучения с помощью этих приборов кожного кровотока и его изменений способствовала широкому использованию данной методики при обследовании больных с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей. В 1978г. A. Tonnesen установил, что при поражениях периферических артерий нижних конечностей происходит значительное снижение tсрО2 по сравнению с рО2 артериальной крови. Кроме того, он выявил корреляционную зависимость между тяжестью хронической артериальной недостаточности и tсрО2. В 1984г. Hauser и соавт. дополнили метод измерения tcpO2. Было проведено сравнение результатов, полученных у пациентов с ишемией конечности, в положении стоя, лежа и при подъеме ноги для определения степени тяжести поражения, прогнозирования вероятности заживления язвенного дефекта и выбора уровня необходимой ампутации. Был вычислен индекс местной перфузии – ИМП (RPI) для каждой конечности, который определяется, как отношение показателя транскутанного напряжения кислорода в нижней конечности к показателю на груди, умноженный на 100. В исследовании было показано, что у пациентов с бессимптомными хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ХОЗАНК), более достоверным является положение с поднятой конечностью, в то время как у пациентов с 3–4 ст. ишемии достоверной разницы в результатах получено не было. Также, было выявлено преимущество метода измерения tcpO2 по сравнению с методом измерения сегментарного давления в артериях голени у пациентов с сахарным диабетом.

Переносной транскутанный (чрескожный) монитор с сенсорным экраном и шестью твердотельными электродами позволяет проводить точнейшую локализацию и маппирование зон некроза и нарушения циркуляции крови и одновременно оценивать потенциальный уровень поражения конечностей (рис. 2). Прибор разработан специально для диагностики больных с СДС и другими ХОЗАНК, путем прямого измерения локального рО2 пораженных тканей. Время измерения по одному каналу (или одновременно по 6-ти каналам) составляет 15-20 мин.

Для получения сравнимых результатов при мониторинге, соблюдаются стандартные условия:

• пациент перед обследованием не должен курить;

• пациент перед обследованием не должен принимать кофеин, включая кофе, крепкий чай, кофеин-содержащие безалкогольные напитки (например, «Флеш», «Бёрн» и др.);

• состояние пациента должно быть стабильным.

Чаще всего измерение tсpО2 проводится в первом межпальцевом промежутке на тыле стопы, хотя возможны любые другие точки, например, на уровне предполагаемой ампутации (рис. 3-4).

Рис. 3. Стандартные точки наложения электродов транскутанного монитора [Sheffield P.J., 1998].

Рис. 4. Процедура проведения транскутанной оксиметрии: показано расположение электродов на стопе и голени больного.

Клинические ситуации, в которых используется методика определения tcpO2:

• синдром диабетической стопы (СДС);

• определение возможности заживления трофической язвы;

• прогнозирование заживления язвы, определение индекса региональной перфузии (ИРП);

• оценка действия вазодилататоров;

• определение необходимости ампутации;

• определение уровня ампутации;

• прогнозирование заживления в зависимости от уровня ампутации;

• контроль над жизнеспособностью лоскутов на питающей ножке, в микрохирургии;

• контроль после проведения реконструктивных операций у больных с окклюзирующим поражением нижних конечностей в отделениях сосудистой хирургии;

• идентификация гипоксии и прогноз ответа на гипероксию при лечении методом гипербарической оксигенации (ГБО).

Рассмотрим некоторые из этих ситуаций, наиболее часто встречающихся в повседневной клинической практике.

Диагностика ишемии. Определение уровня оксигенации вокруг трофической язвы и на конечности позволяет выявить ишемию и степень ее тяжести, при этом tcpO2 выступает как показатель критической ишемии конечности [2]. Для выявления критической ишемии конечности измеряют tcpO2 на стопе в положениях лежа и сидя [2]. Последовательность работы с tcpO2 представлена на рисунке 5.

Синдром диабетической стопы. Определение tcpO2 – полезный инструмент при скрининге пациентов с сахарным диабетом 2 типа и риском развития СДС. Высокий риск имеется при наличии одного или более факторов: ангиопатия, ДПН, деформация стоп, гиперкератозы, отеки, сухость и атрофия кожи, грибковое поражение ногтей и кожи стоп. При скрининг обследовании определяеются значения tcpO2 на тыле стоп в положениях лежа и сидя, данные исследования приведены в таблице 1.

Рис. 5. Алгоритм диагностики ишемии с использованием транскутанной оксиметрии.

Таблица 1. Разница значений транскутанного напряжения кислорода в положениях лежа и сидя [3].

Примечание: К больным сахарным диабетом 2 типа с риском поражения стопы отнесены пациенты с дистальной полинейропатией нижних конечностей, но без текущего или предшествующего изъязвления. В контрольную группу больных диабетом типа 2 вошли пациенты без поражения стопы или нейропатии, а контрольную группу составили здоровые люди.

Лечение трофических язв.Представленный ниже алгоритм принятия решений охватывает весь процесс лечения трофических язв конечностей (рис. 6).

Рис. 6. Алгоритм при лечении трофических язв стоп (на основе данных транскутанной оксиметрии).

Рис. 7. Провокационная диагностическая проба при проведении транскутанной оксиметрии.

При прогнозировании возможности заживления трофических язв, как показали исследования T. Rooke [4], величины ниже 20 мм рт. ст. в положении лежа указывают на сложности заживления язвы, а значения выше 40 мм рт. ст. свидетельствуют о хорошей возможности заживления. В диапазоне 20–40 мм рт.ст. проба с подъемом ноги поможет предсказать исход. Если снижение менее 10 мм рт.ст., 80% язв заживут. Если снижение более 10 мм рт.ст., 80% язв не заживут.

Прогноз заживления трофических язв. Индекс региональной перфузии (ИРП) используется для исключения влияния сердечно-легочных нарушений и упрощения интерпретации tcpO2, которое соотносят со значениями, полученными на груди. Методика вычисление ИРП показана на рисунке 8.

Рис. 8. Методика вычисления индекса региональной перфузии.

Прогноз заживления язв:

• ИРП = 0.6 отличный исход;

• 0.4 Таблица 2. Показатели транскутанной оксиметрии при проведении тестов в положении сидя.

Определение уровня ампутации. Процесс заживления после ампутации в значительной степени зависит от оксигенации тканей. На основании исходных значений рО2 на уровне предполагаемой ампутации, можно прогнозировать заживление ампутационной культи. Показатели tсрО2 в пределах 35-40 мм рт.ст. в преобладающем большинстве случаев гарантируют первичное заживление. Регистрируя уровни tcpO2 на нижней конечности, можно определить оптимальный уровень ампутации (рис. 9), что снижает риск ампутации зоны с хорошей перфузией и риск реампутации.

Рис. 9. Алгоритм принятия решения об уровне ампутации нижней конечности с использованием метода транскутанной оксиметрии.

В исследовании A. Misuri и соавт. показатель 20 мм рт. ст. был расценен как подходящий для оценки уровня ампутации. Оценка уровня транскутанного кислорода перед ампутацией дает количественную информацию для выбора правильного уровня. Эти данные помогут уменьшить количество необоснованных реампутаций, уменьшить затраты, улучшить исход и сократить пребывание пациента в стационаре [10].

Рис. 10. Дыхательная провокационная диагностическая проба при проведении транскутанной оксиметрии для решения выбора уровня ампутации.

Таблица 3. Показатели транскутанной оксиметрии свидетельствующие о благоприятном исходе (заживлении культи).

Таблица 4. Показатели транскутанной оксиметрии свидетельствующие о негативном результате (незаживлении культи).

Заключение

Таким образом, транскутанное измерение кислорода в клетках кожи нижних конечностей является простой, неинвазивной и точной методикой оценки функционального состояния сосудистой системы, количественно определяя наличие адекватного коллатерального кровотока и степень нарушения микроциркуляции. Методика помогает практическим врачам (хирургам, ангиохирургам, эндокринологам, неврологам, терапевтам) провести скрининговую диагностику угрозы ишемии, как на догоспитальном этапе у пациентов в группах риска, так и сделать оптимальный выбор тактики лечения и принять решение в случаях критической ишемии при возникших серьезных гангренозно-инфекционных осложнениях у больных с СДС и ХОЗАНК.

Список литературы

1. Sheffield P.J. Clinical Application of Transcutaneous pO2 in Hyperbaric Oxygen Treatment // Blood Gas News. – 1998. – Vol. 7(2). – P. 10-13.

6. tcpO2 // Краткое руководство, Radiometer Medical ApS, Denmark. – 2005. – C. 5-26.

7. Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей: Российский консенсус // Совещание экспертов рабочей группы под председательством акад. РАМН, проф. А.В. Покровского. – М., 2002. – 40с.

12. Национальные стандарты оказания помощи больным с сахарным диабетом. – М., 2006.

13. Международная рабочая группа по диабетической стопе. Международное соглашение по диабетической стопе. – М.: «Берег», 2000.

14. Diabetic foot disorders: a clinical practice guideline // J. F. A. Surg. – 2006. – Vol. 45 (5). – P. 34-38.

Источник