сколько дней надо принимать азитромицин при пневмонии
Азитромицин в лечении внебольничной пневмонии
Опубликовано в журнале:
Клиническая фармакология и терапия, 2006, 15 (2)
С.В.Моисеев
Кафедра терапии и профзаболеваний ММА им. И.М.Сеченова, МГУ им. М.В.Ломоносова
За последние годы, казалось бы, уже сказано все, что можно, по поводу внебольничной пневмонии, однако внимание к этой проблеме не ослабляется, отражением чего является постоянный поток публикаций и рекомендаций по диагностике и лечению пневмонии. Такой интерес вполне понятен. С одной стороны, внебольничная пневмония остается одним из самых распространенных инфекционных заболеваний, а с другой стороны, меняющаяся эпидемиологическая обстановка заставляет пересматривать существующие подходы к лечению и заново оценивать роль тех или иных антибактериальных препаратов. В настоящее время четко определен перечень антибиотиков, которые во всем мире считают возможным использовать для эмпирической терапии внебольничной пневмонии. Одним из них является азитромицин (Сумамед), который фигурирует во всех рекомендациях, посвященных этому заболеванию. Выбор этого азалидного антибиотика определяется спектром действия, включающим в себя основных возбудителей внебольничной пневмонии, особенностями фармакокинетики/фармакодинамики, делающими возможными сокращенные курсы лечения, разнообразием форм выпуска, позволяющим назначать препарат в любых ситуациях. Каково место азитромицина в современной терапии внебольничной пневмонии?
Результаты контролируемых клинических исследований
Эмпирическая терапия пневмонии в амбулаторных условиях
Этиология внебольничной пневмонии зависит от многих факторов и может существенно отличаться в разных исследованиях. Основным возбудителем ее остается Streptococcus pneumoniae. В современных условиях в этиологии внебольничной пневмонии растет роль атипичных микроорганизмов, в том числе М. pneumoniae, С. pneumoniae, L. pneumophila. Значительно реже пневмонию вызывают Н. influenzae, а также S. aureus, клебсиелла и другие энтеробактерии. Нередко у больных обнаруживают смешанную или ко-инфекцию. В последние годы основное беспокойство у специалистов вызывает распространение резистентных к пенициллину штаммов пневмококка, которые нередко проявляют устойчивость к нескольким классам антибактериальных препаратов, т.е. являются полирезистентными. В некоторых странах доля таких штаммов достигает 40-60%. Однако для России эта проблема пока, по-видимому, не актуальна. По данным мониторирования резистентности клинических штаммов S. pneumoniae в многоцентровом российском исследовании ПеГАС, доля устойчивых штаммов остается невысокой [2]. К макролидам, включая азитромицин, были устойчивыми всего 6-9% штаммов пневмококка.
Когда следует назначать азитромицин? Любой антибиотик, предназначенный для эмпирической терапии внебольничной пневмонии, должен обладать активностью в отношении S. pneumoniae. Желательно также, чтобы он действовал на атипичные возбудители. Макролидные антибиотики отвечают этим требованиям, поэтому во всех рекомендациях их относят к средствам выбора в лечении внебольничной пневмонии легкой и средней тяжести, не требующей госпитализации. Преимуществом азитромицина перед большинством других макролидов является активность в отношении Н. influenzae, которая дополнительно расширяет показания к его применению. Спектр препаратов, обладающих активностью в отношении пневмококка и атипичных возбудителей, не так широк. Помимо макролидов к ним относятся респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксикфлоксацин) и тетрациклины. Для более широкого применения первых в обычной клинической практике пока нет оснований (в том числе из-за высокой стоимости), в то время как использование тетрациклинов сдерживается распространением устойчивых штаммов пневмококка. Преимущества азитромицина перед амоксициллином и другими бета-лактамами особенно очевидны, если высока вероятность наличия атипичной пневмонии (постепенное начало, симптомы поражения верхних дыхательных путей, непродуктивный кашель, головная боль и т.п.). Mycoplasma pneumoniae является основным возбудителем пневмонии у детей школьного возраста [3], поэтому в таких случаях следует всегда отдавать предпочтение макролидам, особенно если они выпускаются в виде суспензии. В педиатрической практике макролиды по сути дела не имеют конкурентов, так как фторхинолоны нельзя назначать детям. При лечении пневмонии у маленьких детей особое значение приобретают возможность назначения азитромицина один раз в день и короткий курс терапии (3-5 дней).
Во всех рекомендациях выделяются ситуации, когда изменяется обычный спектр возбудителей пневмонии и, соответственно, возникает необходимость в модификации подходов к эмпирической терапии. В проекте отечественных рекомендаций по диагностике и лечению внебольничной пневмонии (2005 г.) [4] взрослых больных предлагается разделять на две группы в зависимости от возраста (моложе или старше 60 лет) и наличия ряда неблагоприятных прогностических факторов:
В американских рекомендациях азитромицин отнесен к числу препаратов выбора в лечении внебольничной пневмонии у больных с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, сахарный диабет, почечная или сердечная недостаточность или злокачественная опухоль), не получавших антибиотики [7]. Если больным недавно проводилась антибиотикотерапия, то макролиды следует сочетатать с бета-лактамами. На возможность комбинированной терапии указывается и в отечественных рекомендациях.
Эмпирическая терапия пневмонии у госпитализированных больных
В соответствии с современными представлениями значительное число больных внебольничной пневмонией могут получать антибактериальные препараты внутрь и, соответственно, не нуждаются в стационарном лечении. В связи с этим очень важно правильно определить больных, подлежащих госпитализации. Наибольшее значение для решения этого вопроса имеют признаки тяжести пневмонии, например, высокая лихорадка (>40°С), тахипноэ, артериальная гипотония, выраженная тахикардия, нарушения сознания, поражение более одной доли легкого, наличие полостей распада, плеврального выпота и т.п. Основаниями для госпитализации могут послужить пожилой возраст, серьезные сопутствующие заболевания, невозможность организации лечения на дому, неэффективность предшествующей антибактериальной терапии, желание пациента или его родственников. Особого внимания заслуживают больные, тяжесть состояния которых диктует необходимость неотложной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (быстрое прогрессирование инфильтративных изменений в легких, септический шок, острая почечная недостаточность и др.). Для объективной оценки состояния больных и прогноза предложено использовать различные шкалы (например, Pneumonia Outcomes Research Team — PORT), однако в обычной практике они применяются редко.
Группа госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией неоднородна. Среди них может оказаться достаточно значительной доля больных нетяжелой пневмонией (этому может способствовать упрощенная госпитализация в ведомственных лечебных учреждениях). Следовательно, во многих случаях подходы к лечению пневмонии у амбулаторных и госпитализированных больных совпадают и предполагают пероральное применение антибиотиков, в том числе азитромицина, хотя врачи все же обычно предпочитают парентеральное их введение. При выборе парентеральных антибиотиков для лечения пневмонии более тяжелого течения следует учитывать возможную этиологическую роль грамотрицательных возбудителей (H. influenzae, Enterobacteriaceae), поэтому препаратами выбора обычно считают ингибиторзащищенные пенициллины и цефалоспорины II-III поколения (цефтриаксон, цефотаксим и др.). Однако причинами пневмонии у госпитализированных больных могут быть и атипичные возбудители. Например, хорошо известна роль Legionella pneumophila в развитии тяжелой пневмонии, требующей госпитализации в ОРИТ. Чтобы полностью перекрыть спектр наиболее вероятных возбудителей пневмонии, в состав комбинированной терапии следует всегда включать макролиды. Эта точка зрения отражена как в проекте отечественных рекомендаций (табл. 1), так и в американских рекомендациях по лечению пневмонии [4,7]. Выбор пути применения макролидного антибиотика зависит от тяжести состояния больного. В более тяжелых случаях предпочтительно внутривенное введение азитромицина.
Таблица 1. Рекомендации по лечению внебольничной пневмонии у госпитализированных больных [4]
Азитромицин при лечении инфекций нижних отделов дыхательных путей
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Эпидемиологическая ситуация в последние годы характеризуется возросшей этиологической значимостью таких возбудителей, как микоплазма и хламидии, распространенной сенсибилизацией населения к производным пенициллина и сульфаниламидам, значительным ростом резистентности многих микроорганизмов к наиболее часто применяющимся антибиотикам [1,2,5,6]. В немалой степени возрастание резистентности явилось следствием многолетнего шаблонного применения в амбулаторной практике ко–тримоксазола и полусинтетических тетрациклинов. В последние годы в поликлиниках шире стали применяться фторхинолоны – результатом стало формирование штаммов, устойчивых к этим препаратам.
Первый из макролидов – эритромицин был создан в 1952 г., но препараты этого ряда применялись редко до драматической вспышки легионеллезных пневмоний (80–е годы ХХ века), сопровождающейся 30% летальностью. Довольно быстро было установлено, что макролиды являются оптимальными препаратами для лечения инфекций, вызываемых внутриклеточными инфекционными агентами (легионеллой, микоплазмой, хламидиями), и это привело к широкому применению этой группы антибиотиков. Был создан ряд новых препаратов для перорального и парентерального применения, различающихся по показателям фармакокинетики и фармакодинамики.
Основу химической структуры макролидов [1,5] составляет макроциклическое лактонное кольцо. В зависимости от числа атомов углерода в лактонном кольце выделяют 14–членные (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин), 15–членные (азитромицин) и 16–членные (джозамицин, мидекамицин, спирамицин) макролиды.
Азитромицин относится к подклассу азалидов, потому что один атом углерода в его кольце заменен атомом азота. Структурные особенности отдельных препаратов определяют различия в фармакокинетических характеристиках, переносимости, возможности лекарственных взаимодействий, а также некоторые особенности антимикробной активности. Азитромицин характеризуется уникальной клеточной кинетикой, быстрым и интенсивным проникновением в клетки и интерстициальные ткани, высокими уровнями распределения антибиотика в тканях и относительно низкими в крови.
Азитромицин хорошо подавляет (табл. 1) грамположительные (пневмококки, стрептококки, стафилококки) и грамотрицательные (моракселла, гемофильные палочки) микроорганизмы и внутриклеточные агенты (хламидии, микоплазму, легионеллу, уреаплазму). Другие макролиды (кроме кларитромицина), менее активны в отношении гемофильных палочек [5,6]. Если учесть, что в этиологической структуре внебольничных пневмоний лидирующие позиции занимают пневмококки, гемофильные палочки, микоплазма, хламидии, а обострения хронического бронхита (хронической обструктивной болезни легких), как правило, вызваны пневмококками, гемофильными палочками, моракселлой (реже – микоплазмой и хламидиями), становится ясно, что азитромицин нередко является предпочтительным антибиотиком для лечения пульмонологических больных.
В странах Западной и Южной Европы широкое применение макролидов привело к росту (до 30%) резистентности к ним пневмококков. Соответствующие показатели резистентности в нашей стране [1] по различным оценкам не превышают 4–8%. Особенности азитромицина определяются не только спектром действия, но и созданием высоких концентраций в легочной паренхиме и альвеолярных макрофагах. Сравнение концентраций, создаваемых в различных биосредах, показывает, что концентрации азитромицина в легочной паренхиме в 8–10 раз, а в альвеолярных макрофагах в 800 раз выше, чем в сыворотке крови. Таким образом, этот препарат должен быть высокоэффективен именно при лечении легочной патологии.
Азитромицин сохраняется в очаге инфекции в течение 4–5 и более дней в зависимости от дозы и тканевой структуры. Благодаря освобождению антибиотика из фагоцитов при их деструкции концентрация в очаге инфекции быстро возрастает [1,5]. Высокое внутриклеточное проникновение и накопление в клетках и инфицированных тканях обусловливает эффективность азитромицина, превышающую действие других антибиотиков, при инфекциях, вызываемых внутриклеточными патогенами, в том числе возбудителями опасных инфекционных заболеваний (бруцеллез, туляремия и др.).
Особенностью фармакодинамики макролидов является длительный постантибиотический эффект, вследствие которого при использовании антибиотика в минимальных ингибирующих концентрациях после его отмены действие антибиотика продолжается. В отношении азитромицина считается доказанным постантибиотический эффект продолжительностью до 90 часов, и это позволяет сократить продолжительность антибактериального лечения.
Аллергическая сенсибилизация к макролидам сравнительно редка. Среди побочных эффектов преобладают желудочно–кишечные проявления и, возможно, часть из них обусловлена способностью макролидов усиливать моторику кишечника. Побочные эффекты более часты при использовании эритромицина. Токсические и аллергические побочные эффекты при использовании азитромицина редки [1,4,5].
Азитромицин разрешен к медицинскому применению в нашей стране в нескольких лекарственных формах: капсулы по 0,25 г, таблетки по 0,5 г, порошок для суспензии 2,0 г, порошок для иньекций по 0,5 г. Таким образом, антибиотик может применяться перорально, внутривенно и в режиме ступенчатой терапии. Препарат удобен по режиму дозирования (вводится один раз в сутки). С учетом длительного постантибиотического эффекта азитромицина этот антибиотик часто применялся (и применяется) короткими 3–5 дневными курсами. Лекарственная форма – порошок для приготовления суспензии (2,0 г азитромицина) подразумевает лечение однократным приемом антибиотика.
Особенности фармакокинетики позволяют применять азитромицин один раз в сутки. Естественно, что препараты, применяемые один–два раза в сутки обладают большей комплаентностью и охотно используются больными. Существуют различные схемы перорального применения азитромицина. Наиболее распространенной при лечении легочных заболеваний является дозировка 500 мг в первые сутки лечения и 250 мг каждые 24 часа в последующие 4 дня. При такой схеме длительность лечения пневмонии 5 дней. Сроки лечения пневмоний, вызванных обычными бактериальными агентами (пневмококки, стрептококки, гемофильные палочки и др.), могут быть сокращены до трех дней, если ежесуточная доза составляет 500 мг. Продолжительность лечения пневмоний, вызванных микоплазмой и хламидиями – 14 дней, а легионеллезных пневмоний – 21 день.
Собственный опыт применения азитромицина на протяжении 15 лет основан на лечении этим антибиотиком более 1500 больных пневмониями, причем с высокой эффективностью применялись все описанные схемы пероральной терапии, ступенчатая терапия, лечение азитромицином в сочетании с b–лактамными антибиотиками.
По данным отделения пульмонологии Центральной клинической больницы в 1984 г. макролиды (применялся только эритромицин) составляли лишь 9% в структуре применявшихся антибиотиков. В 2004 г. частота их применения утроилась (27,3%), уступая только b–лактамным антибиотикам. Использовались 5 пероральных препаратов, из которых чаще всего (80%) применялся азитромицин. Значительная частота назначения макролидов объясняется подъемом заболеваемости хламидийной и микоплазменной инфекциями, а также широким использованием сочетаний макролидов с b–лактамными антибиотиками при невозможности этиологической расшифровки.
По данным микробиологических исследований мокроты в качестве ведущего этиологического агента инфекций органов дыхания по–прежнему доминирует (52,1%) пневмококк. Кроме пневмококка, из мокроты выделялись культуры зеленящего стрептококка, гемофильных палочек. Редко выявлялись грамотрицательные микроорганизмы и стафилококки. В последние годы значительно возросла частота микоплазменных и хламидийных инфекций, причем внутриклеточные агенты нередко являются причиной эпидемических очагов в семьях и коллективах.
Показаниями для назначения азитромицина являются [1,5] инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллофарингит, острый средний отит, синусит), а также бронхиты и внебольничные пневмонии. Так называемые атипичные пневмонии [2–5] вызываются внутриклеточными агентами–вирусами, микоплазмой (50% всех случаев), хламидиями, легионеллой. Азитромицин является наилучшим антибиотиком для лечения большинства из них. Краткие отличия атипичных пневмоний [6] приведены в таблице 2. Инфекция часто передается от человека к человеку (в последние годы пришлось наблюдать несколько семейных и служебных вспышек микоплазменных и хламидийных пневмоний). Этиологический диагноз возможен путем выявления специфических антител класса IgM в сыворотке крови или сероконверсии (при исследовании парных сывороток).
Изучение клинических проявлений микоплазменных пневмоний показало, что характерен продромальный период в виде недомогания и респираторного синдрома, проявляющегося ринофарингитом, трахеобронхитом [2,3,6], реже отитом. Развитие пневмонии быстрое, иногда постепенное с появлением лихорадки или субфебрилитета [2,6]. Ознобы и одышка не характерны. Кашель, часто непродуктивный или с отделением слизистой мокроты, является доминирующим симптомом. У 30–50% больных типичным является пароксизмальный, непродуктивный, мучительный, коклюшеподобный кашель низкого тембра, иногда сопровождающийся затруднением вдоха [3]. Эти пароксизмы кашля нередко обусловлены развитием феномена трахео–бронхиальной дискинезии, при которой значительно возрастает подвижность pars membranacea трахеи и крупных бронхов. При аускультации выслушиваются сухие и/или локальные влажные хрипы. Крепитация и признаки уплотнения легочной ткани отсутствуют. Плевральный выпот развивается редко. Нередки внелегочные симптомы: миалгии (обычно боли в мышцах спины и бедер), обильная потливость, мышечная слабость, артралгии, поражения кожи и слизистых, желудочно–кишечные нарушения, головные боли, иногда бессонница.
При рентгенологическом исследовании выявляют типичную пневмоническую инфильтрацию легочной паренхимы (чаще очагового и многоочагового характера), однако у 20–25% больных определяются лишь интерстициальные изменения, а изредка на стандартных рентгенограммах (особенно выполненных в жестком режиме) патологии не отмечается. Поэтому в случаях, когда клинически пневмония не вызывает сомнений, а результаты рентгенографии не доказательны – может использоваться компьютерная рентгеновская томография, обеспечивающая подтверждение диагноза благодаря просмотру изображения в различных режимах и отсутствию для метода скрытых зон.
Феномен трахео–бронхиальной дискинезии выявляется при выполнении форсированных экспираторных легочных проб. Характерным является появление дополнительных «ступеней» на спирографической кривой. Более точно наличие этого синдрома может быть доказано при рентгеноскопии трахеи с кашлевой пробой.
Лейкоцитарная формула периферической крови обычно не изменена. Возможен небольшой лейкоцитоз или лейкопения. Изредка отмечают немотивированную анемию. Посевы крови стерильны, а мокроты неинформативны.
Для микоплазменных пневмоний характерна диссоциация некоторых клинических признаков: высокая лихорадка в сочетании с нормальной лейкоцитарной формулой и слизистой мокротой; низкий субфебрилитет с проливными потами и тяжелой астенизацией. Таким образом, микоплазменная пневмония имеет определенные клинические особенности, сопоставление которых с эпидемиологической ситуацией позволяет принять правильное решение о выборе антибактериального препарата.
При хламидийной инфекции [3,6] развитию пневмонии нередко предшествует респираторный синдром в виде недомогания и фарингита, протекающего с сухим кашлем при нормальной или субфебрильной температуре тела. Развитие пневмонии подострое с появлением ознобов и лихорадки. Кашель быстро становится продуктивным с отделением гнойной мокроты. При аускультации в ранние сроки выслушивают крепитацию, более стабильным признаком являются локальные влажные хрипы. При долевых пневмониях определяют укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление бронхофонии. Хламидийные пневмонии могут осложняться плевритом, который проявляется характерными плевральными болями, шумом трения плевры. При плевральном выпоте перкуторно определяется тупость, а при выслушивании – резкое ослабление дыхания. Некоторые больные переносят высокую лихорадку относительно легко. У детей описано коклюшеподобное течение хламидийных пневмоний, что связано с нередким развитием трахеобронхиальной дискинезии, являющейся характерным признаком и при легочном хламидиозе у взрослых. Из внелегочных проявлений чаще (5%) встречаются синуситы, значительно реже – миокардиты и эндокардиты. Рентгенологические находки чрезвычайно вариабельны. Выявляют инфильтративные изменения в объеме одной и более долей, нередко инфильтрация носит интерстициальный характер. В типичных случаях лейкоцитарная формула не изменена, однако нередко отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом
Больная Х., 15 лет, госпитализирована в отделение пульмонологии на 7–й день болезни. В школе вспышка острой респираторной инфекции. В классе у 5 из 25 учеников диагностирована пневмония. У пациентки диагноз пневмонии установлен на 2–й день болезни. Начата терапия амоксициллином/клавуланатом по 2,0 г/сут. Лечение в течение 5 дней без эффекта. Все дни сохранялась лихорадка до 38–38,5°С. При поступлении состояние средней тяжести. Температура тела 38,5°С. Клинические и рентгенологические данные соответствуют правосторонней нижнедолевой пневмонии. В анализе крови умеренный лейкоцитоз без нейтрофильного сдвига в лейкоцитарной формуле. Назначен азитромицин перорально по 500 мг/сут. Через несколько часов после первого приема антибиотика температура тела нормализовалась. При обследовании в сыворотке крови обнаружены в высоких титрах антитела к хламидиям класса IgM. Азитромицин применялся 12 дней. Исход – выздоровление.
В данном клиническом наблюдении основой для правильной клинической оценки и выбора эффективного антибиотика (азитромицин) явились характерный эпидемиологический анамнез и отсутствие эффекта от 5–дневной терапии усиленным b–лактамным антибиотиком в эффективной дозе.
Кроме монотерапии азитромицином, этот антибиотик нередко назначается в сочетании с b–лактамными препаратами. Если пациент госпитализируется по поводу пневмонии средней тяжести или тяжелого течения, часто практикуется [1,3,5] тактика деэскалации, подразумевающая использование для исходной терапии сочетания антибиотиков и обычно это сочетание b–лактамного препарата (аминопенициллины, цефалоспорины, карбапенемы) с макролидом, который назначается исходя из возможности легионеллезной или хламидийной инфекции. В последующем, после уточнения диагноза один из препаратов отменяется.
Несколько лет назад на 4–й день болезни в наше отделение был госпитализирован пациент Н., 42 лет. При поступлении состояние тяжелое: температура тела 39,0°С, нестабильная гемодинамика, ЧД – 36 в 1 мин. Клинически и рентгенологически – двусторонняя многодолевая (инфильтрация 3–х долей) пневмония. Лейкоцитоз 22,0 с палочкоядерным сдвигом 30%. Назначена антибактериальная терапия: меропенем 4,0 г/сут. внутривенно в сочетании с азитромицином 500 мг/сут. перорально. Применены прессорные амины и глюкокортикостероиды внутривенно, использована оксигенотерапия. Показатели гемодинамики удалось стабилизировать в течение 4 часов и дальнейшее применение стероидов и прессорных аминов прекращено. Этиологически пневмония расшифрована, как легионеллезная (в сыворотке крови обнаружены антитела к легионелле в титре 1:1024). Длительность лечения азитромицином – 18 дней, меропенемом – 4 суток (препарат отменен после установления диагноза легионеллеза). Оксигенотерапия использовалась 7 дней. Исход – выздоровление.
Можно обоснованно полагать, что исход заболевания у наблюдавшегося пациента представлялся бы сомнительным, если бы эмпирическая антибактериальная терапия проводилась лишь меропенемом, а азитромицин назначался только после установления легионеллезной природы пневмонии.
Это наблюдение побудило нас проводить деэскалационную антибактериальную терапию (b–лактамный антибиотик + макролид) почти у половины больных пневмониями и во всех случаях лечения пневмоний тяжелого течения.
При тяжелом течении пневмонии антибиотики применяются внутривенно. При внутривенном использовании азитромицин дозируется по 500 мг каждые 24 часа.
Следует считаться с затратами на антибактериальную терапию, которые могут быть весьма значительными. В последние годы успешно применяется [1,3–5] так называемая ступенчатая терапия. При использовании азитромицина по этой методике лечение начинается с внутривенного применения антибиотика по 500 мг каждые 24 часа. По достижении клинического эффекта (обычно через 2–3 дня), когда антибактериальная терапия обеспечила улучшение состояния больного, сопровождающееся снижением или нормализацией температуры тела, уменьшением лейкоцитоза, возможен переход на пероральное применение азитромицина (если предполагается хорошая всасываемость) по 0,25–0,5/24 часа. При высокой эффективности подобной методики она отличается меньшей стоимостью не только вследствие различия цен на парентеральные и таблетированные препараты, но и за счет уменьшения расхода шприцев, капельниц, стерильных растворов. Такая терапия легче переносится пациентами и реже сопровождается побочными эффектами.
Внутривенное и ступенчатое применение азитромицина обычно используется при лечении пневмоний тяжелого течения. При лечении других бронхолегочных инфекций, как правило, можно ограничиться пероральной терапией.
Приведенные данные и собственный многолетний опыт свидетельствуют о том, что в настоящее время азитромицин занимает одну из основных позиций в лечении бронхолегочных инфекций.