сколько дней болит горло после тонзиллэктомии
После удаления миндалин
После удаления миндалин возможны кровотечения, инфицирование тканей, болезненность и другие неприятные последствия.
5.00 (Проголосовало: 5)
 |
| До и после удаления миндалин |
Операция по удалению миндалин в отоларингологии называется тонзиллэктомией, она предполагает иссечение пораженных тканей традиционным хирургическим путем или в рамках лазерной абляции.
Показанием к вмешательству служит хронический тонзиллит, не поддающийся лечению консервативными методами (медикаментозная и физиотерапия, промывания, полоскание горла и т.д.).
Удаление миндалин возможно только после проведения предварительного обследования. Пациенту необходимо сдать анализы крови и мочи, сделать коагулограмму.
Результаты лабораторных исследований являются критерием отбора пациентов для операции. Женщины на поздних сроках беременности, люди с заболеваниями крови, тяжелыми патологиями сердца и других внутренних органов, а также имеющие злокачественные опухоли, до вмешательства не допускаются. Суть тонзиллэктомии в резекции гипертрофированных миндалин, которые служат источником инфекции, вместе с соединительной тканью.
Последствия тонзиллэктомии
После удаления миндалин возможны осложнения, которые встречаются сравнительно не часто, но вместе с тем не могут быть исключены вовсе.
Кровотечения
Одним из осложнений является кровотечение, которое преимущественно возникает по причине неполного удаления пораженных тканей и требует вторичного выскабливания полости носоглотки. Избежать этого позволяет правильная предоперационная подготовка больного. Пациент предупреждается о том, что сглатывание слюны и крови в первые несколько часов после операции нежелательно. Его состояние контролируется медицинским персоналом.
Отдельное слово следует сказать о детях, которые не всегда могут следовать рекомендациям врача, особенно во время сна. Значительные кровопотери приводят к ухудшению общего состояния, могут провоцировать потерю сознания и судороги, являются причиной развития острой сосудистой недостаточности и смертельного исхода (при отсутствии неотложной помощи). В группе риска находятся пациенты, страдающие ревматизмом.
В редких случаях возможны и поздние кровотечения, появляющиеся через неделю после удаления миндалин. Они не представляют опасности для жизни и обычно объясняются несоблюдением предписанного режима питания.
Инфицирование
Инфекционные осложнения возникают редко и не всегда имеют прямое отношение к вмешательству (например, в случае заражения вирусами гриппа, пневмонией и т.д.). Тем не менее, возможны послеоперационные тонзиллит и фарингит. Основными симптомами воспаления становятся мягкое небо и красное горло, вызванное гиперемией задней стенки глотки. Помимо этого через несколько дней после тонзиллэктомии может развиться абсцесс боковой стенки глотки. Главной причиной этого обычно становится инфицирование тканей во время обеспечения блокады восприятия боли по средствам инъецирования анестезирующего раствора.
Другие последствия
К прочим неприятным последствиям, возникающим после удаления миндалин, относятся боли в глотке, появляющиеся обычно при глотании и другие парестезии.
Режим питания
После тонзиллэктомии принимать пищу разрешается не раньше, чем через 10 часов. Консистенция продуктов должна быть жидкой. Диету составляют мясные бульоны, кисломолочные продукты (сливки, сметана, жидкий творог), кисель и т. д.
Купирование болевого симптома у детей после тонзиллотомии
В рандомизированное клиническое исследование было включено 120 детей в возрасте от 6 до 18 лет после проведения радиоволновой тонзиллотомии, которые в качестве симптоматической терапии в раннем послеоперационном периоде получали нестероидные противовоспал
The randomized clinical study included 120 children aged 6–18 years after they were exposed to radio-wave tonsillotomy, who received nonsteroidal anti-inflammatory preparations as symptomatic therapy in the early post-operative period. It was defined that in the early post-operative period, course application of ketoprofen lysine salt solution for intake in patients has an advantage over single application of the similar preparation, ibuprofen syrup and ketoprofen lysine salt solution for gargling.
Одним из наиболее часто встречающихся заболеваний ЛОР-органов в детском возрасте, диагностируемых по некоторым данным более чем у 50% детей дошкольного возраста [1], является гипертрофия небных миндалин. С высокой распространенностью данного состояния у детей связана высокая частота хирургических вмешательств на небных миндалинах, в нашей стране это преимущественно тонзиллотомия. В России на долю тонзиллотомии приходится 25–30% плановых хирургических вмешательств в детском стационаре [2]. По данным же зарубежных авторов доля тонзиллотомии (аденотонзиллотомии) в тех странах, где данное вмешательство практикуется, в структуре хирургических вмешательств оториноларингологических отделений составляет более 55% (для возрастной группы пациентов от 1 до 3 лет). Основным показанием к тонзиллотомии является синдром обструктивного апноэ сна [3].
Среди самых частых осложнений в раннем послеоперационном периоде при тонзиллотомии и остальных хирургических вмешательств на небных миндалинах встречаются кровотечение и выраженный болевой синдром, недооценивать который в педиатрической практике особенно нельзя. Так, по данным последних исследований, осложнениями в раннем послеоперационном периоде у пациентов после хирургических вмешательств на органах лимфоглоточного кольца в 48,1% была сильная боль в горле, а кровотечение отмечали лишь в 3,9% случаев. У 29,0% пациентов сильная боль в горле явилась причиной выраженной дисфагии, а у 4,6% — клинически проявилась дегидратацией [4]. У детей в возрасте до 6 лет болевые ощущения в горле в раннем послеоперационном периоде в основном сопровождаются тошнотой и рвотой [5].
Таким образом, одной из актуальных проблем всей современной клинической медицины и оториноларингологии в частности является послеоперационное обезболивание. При анализе ранее опубликованных материалов нельзя не отметить особенно большое значение нестероидных противовоспалительных препаратов в минимизации болевых ощущений после хирургических вмешательств на небных миндалинах [6].
Препарат лизиновой соли кетопрофена, обладающий противовоспалительным, обезболивающим и жаропонижающим свойством, с быстрым началом и продолжительностью действия до 8 часов в совокупности с очень хорошей переносимостью, представляет определенный интерес в плане обезболивания [7]. По данным сравнительных рандомизированных клинических исследований кетопрофена лизиновая соль в дозе 50–100 мг оказывает более сильный анальгезирующий эффект, чем комбинации парацетамол/кодеин [8].
С учетом вышеизложенной проблемы, на клинических базах кафедры детской оториноларингологии ФГОУ ДПО РМАНПО было проведено клиническое исследование, целью которого явилось повышение эффективности обезболивания после тонзиллотомии у детей.
В исследование были включены 140 детей в возрасте от 6 до 18 лет (средний возраст 9,49 года) после радиоволновой тонзиллотомии под эндотрахеальным наркозом. В качестве премедикации перед проведением оперативного вмешательства пациенты получали только раствор атропина (сублингвально). У всех пациентов тонзиллотомия (у 121 пациента в сочетании с аденотомией по методике Козлова–Карпова) была выполнена при помощи прибора радиоволновой хирургии. Непосредственно разрез по ткани небной миндалины проводили при помощи монополярного игольчатого электрода в режиме «разрез и коагуляция». Для купирования болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде назначались нестероидные противовоспалительные препараты. Все дети, согласно методу рандомизации последовательных номеров, были распределены на четыре группы.
Пациенты 1-й группы (35 человек) получали препарат кетопрофена лизиновой соли в виде раствора для приема внутрь (препарат ОКИ, производство Dompe, Италия) по 40 мг (дети в возрасте от 6 до 14 лет) или 80 мг (дети от 14 лет и старше) при наличии жалоб на сильную, нетерпимую боль в горле с интервалом между приемом препарата не менее 8 часов.
Пациенты 2-й группы (35 человек) получали препарат кетопрофена лизиновой соли в виде раствора для приема внутрь (препарат ОКИ, производство Dompe, Италия) по 40 мг (дети в возрасте от 6 до 14 лет) или 80 мг (дети от 14 лет и старше) 3 раза в день (между приемом препарата не менее 8 часов) в течение 3 дней после хирургического вмешательства.
Пациенты 3-й группы (35 человек) получали препарат ибупрофена внутрь (препарат Нурофен, сироп 100 мг/5 мл, производство Reckitt Benckiser Healthcare International Ltd., Великобритания) по 100–300 мг (вес ребенка 17–20 кг — по 150 мг; вес ребенка 21–30 кг — по 200 мг; вес ребенка 31–40 кг — 300 мг) до 3 раз в день при наличии жалоб на сильную, нетерпимую боль в горле.
Пациенты 4-й группы (35 человек) получали препарат кетопрофена лизиновой соли в виде раствора для местного применения (препарат ОКИ, производство Dompe, Италия) по 4 мл (дети в возрасте от 6 до 12 лет) или 6 мл (дети от 12 лет и старше) 2 раза в день (утром и вечером) в течение 3 дней после хирургического вмешательства. Разовую дозу раствора для полоскания непосредственно перед применением разводили в 100 мл питьевой воды. Первое полоскание горла данным раствором пациент проводил через 3 часа после операции, независимо от выраженности болевого синдрома.
Контрольные осмотры пациентов проводили через 3, 6 часов после операции, на 1-й, 2-й и 3-й день после оперативного вмешательства.
В исследование не включали детей с заболеваниями и состояниями, являющимися противопоказанием для назначения препарата кетопрофена лизиновой соли в виде гранул для приготовления раствора для приема внутрь (для пациентов основных групп) и ибупрофена (для пациентов группы контроля), а также пациентов с наличием сопутствующих заболеваний, изменяющих, по мнению исследователя, естественное течение заболевания, влияющих на результат терапии и/или нарушающих возможность субъективной оценки симптомов заболевания (психоневрологическая патология, сахарный диабет, заболевания крови, онкологические заболевания, иммунодефицитные состояния, инфекционные заболевания и др.).
Оценку эффективности лечения проводил врач-куратор лично, отмечая состояние пациента в условленные сроки, внося в первичную документацию (карта стационарного больного) частоту развития рвоты, наличие тошноты и факт наличия кровотечения из области операционного поля. При возникновении кровотечения в раннем послеоперационном периоде врач осуществлял комплекс мероприятий для достижения стойкого гемостаза. При выявлении у пациента рвоты более 2 раз и выраженной тошноты — пациенту однократно внутривенно вводили раствор метоклопрамида (из расчета массы тела пациента), при рвоте, повторяющейся более 3 раз, проводили инфузионную терапию глюкозо-солевыми растворами.
Начиная с первых суток после хирургического лечения (через 3 часа после операции) пациент самостоятельно субъективно оценивал выраженность боли в горле и тошноты на основании 10-балльной визуально-аналоговой шкалы, где за «0» баллов было принято отсутствие симптома, «10» баллов — максимальная выраженность симптома. Пациенты 1-й и 2-й группы при первом и втором приеме препарата кетопрофена лизиновой соли в виде раствора для приема внутрь оценивали возможность проглотить лекарство (могут или нет) и органолептические свойства препарата (понравился вкус или нет). Пациенты 4-й группы при первом и втором полоскании горла раствором кетопрофена лизиновой соли оценивали возможность применения данной формы лекарства и органолептические свойства препарата (понравился вкус или нет).
Оценку безопасности терапии проводили, оценивая состояние пациента в установленные сроки, отмечая в первичной документации (карта стационарного больного) соответствующие изменения состояния пациента (появление патологических элементов на коже, диареи, тошноты, одышки и др.). На 2-е сутки после хирургического вмешательства всем пациентам был произведен забор капиллярной крови для проведения общего клинического анализа крови.
Статистическая обработка результатов была проведена с помощью программы Statistica v.6.0. Для сравнения количественных признаков был использован t-критерий Стьюдента, для сравнения качественных признаков — c2 Пирсона. Разница считалась статистически достоверной при p 0,05). Данный показатель составил у пациентов 1-й группы — 6,4 ± 0,3 балла, 2-й группы — 6,8 ± 0,5 балла, 3-й группы — 6,2 ± 0,4 балла, 4-й группы — 6,5 ± 0,5 балла. Тошноту и рвоту отмечали в 1-й группе у 7 (20%) человек, во 2-й группе — у 8 (22,9%), в 3-й — у 6 (17,1%) и в 4-й группе — у 8 (22,9%) человек. Кровотечения не было ни у одного пациента. В 1-й группе обезболивающий препарат попросили 17 (48,6%) пациентов, в 3-й — 14 (40%) пациентов.
При контрольном осмотре через 6 часов после оперативного вмешательства выраженность боли в горле составила у пациентов 1-й группы — 4,2 ± 1,2 балла, во 2-й группе — 1,6 ± 0,8 балла, в 3-й группе — 4,8 ± 1,4 балла, в 4-й группе — 3,4 ± 1,2 балла. Статистически достоверная разница показателей отсутствовала (p > 0,05). При втором осмотре (через 6 часов после оперативного вмешательства) обезболивающий препарат попросили 9 пациентов 1-й группы и 13 пациентов 3-й группы. При этом ни один из пациентов 2-й и 4-й группы не попросил у врача при контрольном осмотре обезболивающего средства.
При контрольном осмотре через 6 часов после операции жалобы на тошноту и рвоту предъявляли 9 (25,7%) пациентов 1-й группы (все не получали обезболивающие после первого осмотра), 1 (2,9%) пациент 2-й группы, 11 (31,4%) пациентов (из них 8 не получали обезболивающее на первичном осмотре) 3-й группы и 4 (11,4%) пациента 4-й группы. 2 из 3 пациентов 3-й группы, у которых сохранялась тошнота после приема сиропа ибупрофена, отметили, что ощущение тошноты возникло после приема препарата. Ни у одного пациента кровотечения не было.
При осмотре пациентов через 24 часа после проведения оперативного вмешательства по данным ВАШ выраженность боли в горле у пациентов 1-й группы составила 3,5 ± 0,8 балла, во 2-й группе — 1,2 ± 0,4 балла, в 3-й группе — 4,5 ± 0,8 балла, в 4-й группе — 3,2 ± 0,6 балла. Выраженность боли у пациентов 2-й группы была достоверно меньше, чем у пациентов 1-й, 3-й и 4-й групп (р 0,05). Через сутки после операции жалобы на тошноту предъявляли 1 (2,9%) ребенок из 1-й группы наблюдения и 2 (5,7%) пациента — из 3-й группы. Ни у одного пациента кровотечения не было.
При осмотре пациентов через 48 часов после проведения оперативного вмешательства по данным ВАШ выраженность боли в горле у пациентов 1-й группы составила 2,7 ± 0,6 балла, во 2-й группе — 0,8 ± 0,2 балла, в 3-й группе — 3,6 ± 0,5 балла, в 4-й группе — 2,5 ± 0,6 балла. Выраженность боли у пациентов 2-й группы, как и на предыдущем осмотре, была достоверно меньше, чем у пациентов 1-й, 3-й и 4-й группы (р 0,05). Ни один ребенок не предъявлял жалобы на тошноту. Ни у одного пациента кровотечения не было. По результатам клинического анализа крови, взятого на вторые сутки после проведения оперативного вмешательства, ни у одного пациента, находящегося под нашим наблюдением, не было выявлено патологических изменений.
При осмотре пациентов через 72 часа после проведения оперативного вмешательства по данным ВАШ выраженность боли в горле у пациентов 1-й группы составила 1,4 ± 0,5 балла, во 2-й группе — 0,4 ± 0,05 балла, в 3-й группе — 1,8 ± 0,5 балла, в 4-й группе — 1,4 ± 0,4 балла. Выраженность боли у пациентов 2-й группы, как и на предыдущем осмотре, была достоверно меньше такового показателя у пациентов 1-й, 3-й и 4-й группы (р 0,05). Ни один ребенок не предъявлял жалобы на тошноту. Ни у одного пациента не было признаков кровотечения.
По результатам контрольного осмотра пациентов через 10 дней после оперативного вмешательства ни у одного пациента не было жалоб на кровотечение из ротоглотки. Ни один из пациентов не предъявлял жалобы на дискомфорт в глотке. Ретроспективная оценка пациентами (или их официальными представителями) удобства применения препарата кетопрофена лизиновой соли в виде гранул для приготовления раствора для приема внутрь (пациенты 1-й и 2-й группы) показала, что все пациенты отметили удобство применения данной лекарственной формы и только 3 (8,6%) пациента 1-й группы и 1 (2,9%) пациент 2-й группы охарактеризовали вкус препарата как «неприятный». Однако это не повлияло на возможность дальнейшего применения препарата. Аналогичный опрос пациентов 4-й группы, применявших с целью обезболивания полоскание горла раствором кетопрофена лизиновой соли, показал, что удобной данную форму применения сочли 28 пациентов (80%), при этом оставшиеся 7 пациентов также смогли использовать данную форму препарата согласно назначениям врача. При этом все 7 пациентов, отмечавших определенное неудобство в использовании данной формы препарата, были в возрасте младше 10 лет. Органолептические свойства раствора для полоскания оценили как «приятные» 30 (85,7%) пациентов.
Выводы
Исходя из вышеизложенного можно сделать заключение, что у пациентов, которым была проведена радиоволновая тонзиллотомия, курсовое применение в раннем послеоперационном периоде раствора кетопрофена лизиновой соли для приема внутрь имеет преимущество над разовым применением (при наличии сильной боли в горле) данной формы препарата или сиропа ибупрофена по эффективности купирования болевых ощущений в горле. Курсовое применение раствора кетопрофена лизиновой соли для приема внутрь позволяет уменьшить частоту жалоб на тошноту в первые сутки операции.
Форма препарата раствора кетопрофена лизиновой соли для полоскания горла при курсовом применении в раннем послеоперационном периоде у данной категории пациентов дает эффект в уменьшении боли в горле, сравнимый с разовым приемом обезболивающих средств внутрь, применяемых в ходе наблюдения, но уступает обезболивающему эффекту от курсового применения раствора кетопрофена лизиновой соли для приема внутрь. Также данная форма препарата не всегда удобна для применения у детей в возрасте до 10 лет.
Ни у одного пациента, находившегося под наблюдением, не было признаков серьезных нежелательных лекарственных реакций от применения вышеупомянутых лекарственных препаратов, требующих исключения пациента из исследования и оказания ему соответствующей медицинской помощи. Жалобы ряда пациентов на тошноту и рвоту, вероятно, имеют отношение к перенесенному ребенком анестезиологическому пособию, так как их отмечали у пациентов 1-й и 3-й группы независимо от факта применения обезболивающего средства. Однако в некоторых случаях нельзя исключить появление тошноты как следствие приема обезболивающего препарата.
Результаты нашего наблюдения в сопоставлении с имеющимися литературными данными позволяют сделать вывод, что курсовое применение в раннем послеоперационном периоде раствора кетопрофена лизиновой соли для приема внутрь у пациентов, которым была проведена радиоволновая тонзиллотомия, имеет преимущество над разовым применением (по факту сильной боли в горле) аналогичного препарата, сиропа ибупрофена и раствора кетопрофена лизиновой соли для полоскания горла. При этом субъективность ряда критериев для оценки эффективности данных препаратов обуславливает актуальность дальнейшего изучения вопроса особенностей применения нестероидных противовоспалительных препаратов в раннем послеоперационном периоде у детей после хирургических вмешательств на органах лимфоглоточного кольца.
Литература
ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, Москва
Купирование болевого симптома у детей после тонзиллотомии/ Е. П. Карпова, Д. А. Тулупов, В. А. Грабовская, Ф. А. Федотов
Для цитирования: Лечащий врач № 1/2018; Номера страниц в выпуске: 22-25
Теги: дети, небные миндалины, послеоперационный период
Как долго проходит восстановление организма после тонзиллэктомии?
Если вы планируете удалить миндалины, то в процессе подготовки к операции тонзиллэктомиихочется выяснить, как быстро вы сможете восстановиться. Все зависит от метода операции, выбранного лечащим врачом. Не нужно думать, что после тонзиллэктомии вы сразу вернетесь на работу. После операции пациенту дают обезболивающее, без которого он может чувствовать боль, тошноту, отсутствие аппетита – это последствия удаления миндалин. Пациенты часто чувствуют себя уставшими, испытывают сонливость.
Возможность госпитализации
Шансы на госпитализацию повышаются, если:
· Тонзиллэктомия проводится у детей младше 3-х лет;
· Выявлено обструктивное апноэ сна;
· Осложненная история болезни.
Время для восстановления
Количество времени, необходимое для восстановления, зависит от возраста пациента, общего состояния здоровья и выполнения всех рекомендаций врача в послеоперационный период тонзиллэктомии. Чем старше человек, тем сложнее ему восстановиться.
Среднее время для полного выздоровления для разных групп людей:
Дети 2-5 лет.Чувствуют улучшение через несколько дней. К нормальной деятельности вернутся через 2 недели.
Дет 5-12 лет.Чувствуют улучшение в течение 1 недели. Через 2 недели едят твердую пищу и возвращаются к привычной деятельности. Полностью восстанавливаются через 1 год.
Подростки 12-19 лет. Через 14 дней после тонзиллэктомии могут вернуться к нормальной деятельности, а спустя 1 год организм восстановится.
Взрослые от 19 лет. Чувствуют улучшение спустя 14 дней, к нормальной деятельности возвращаются через 2-3 недели.
Симптомы после операции
Симптомами, возникающими после тонзиллэктомии, являются тошнота и рвота, но они возможны в течение первого дня. Если такие особенности станут проблемой, врач может назначить дополнительные лекарства от тошноты.
Хотя никаких ограничений в питании, как правило, нет, лучше в течение 14 дней после тонзиллэктомии употреблять мягкую пищу. Твердые продукты могут вызвать кровотечение в месте удаления миндалин. Лучше следовать советам хирурга, ведь всегда могут быть особенности, которые расширят круг ограничений.
Возвращение в школу
Ваш лечащий врач обязательно даст рекомендации относительно возможности посещения школы. Помните, что, отправляя ребенка в школу, нужно самостоятельно собирать ему обед, чтобы пища соответствовала требованиям врача.
Наблюдайте за самочувствием
Если вы восстанавливаетесь медленнее, чем предполагалось, стоит обратиться к специалисту, если у вас кровотечения, боль, жар. Наличие ослабленной иммунной системы часто увеличивает время выздоровления.
Обратившись к опытному квалифицированному хирургу, вы минимизируете возможность осложнений и получите полную консультацию по вопросам проведения операции и последующему восстановлению.
Тонзиллэктомия
Тонзиллэктомия
Есть такая присказка: «даже ребенку известно». Многим детям существование ЛОР-врачей и хирургов становится известным в контексте таких родительских фраз, как, например, «опять гланды красные» или «миндалины, наверное, придется удалять». После некоторого периода взрослых споров и рассуждений, – надо или не надо, – наступает очень неприятный день, который хочется как можно быстрее забыть, а потом ребенок снова появляется в дошкольном учреждении или в школе, с гордостью объявляя мало что понимающим сверстникам: «А мне гланды вырезали!».
Слово «гланды» в переводе с латыни означает «железы» и в медицине является нарицательным: оно употребляется для обозначения не одной лишь небной пары миндалин. «Миндалины» – созвучное производное от «миндаль», которое, в свою очередь, является искаженной калькой с греческого «амигдалон» или «амигдалис». «Тонзилла» или «tonsilla palatina» – это уже новолатинское название все той же небной миндалевидной железы, особого образования из лимфоидной ткани, которое является структурным элементом глоточного лимфоидного кольца.
Тонзиллэктомия — хирургическое удаление первой и второй небных миндалин, пары небольших железок по разные стороны от глотки, между языком и мягким небом.
Такая операция всегда является крайней мерой, как и любая другая «-эктомия». Лишних деталей при нормальном анатомическом развитии в человеческом организме нет; даже рудименты выполняют те или иные полезные функции, а миндалины – это отнюдь не рудимент, это один из ключевых форпостов иммунной системы, а также часть системы кроветворной и, возможно, носитель иных дополнительных функций, о чем современная медицина пока не может судить уверенно. Тем не менее, дискуссии о тонзиллэктомии продолжаются, то затухая, то вновь разгораясь; диапазон родительских мнений на форумах и в коридорах лор-отделений простирается от: «На Западе уже давно никому не удаляют» и до: «Лучше сразу удалить, чтобы потом не болел(а)».
Конечно, некорректна сама постановка вопроса. В профессиональной среде он ставится иначе и подразумевает, прежде всего, необходимость самого тщательного анализа и учета всех имеющихся показаний и противопоказаний (поскольку и те, и другие могут быть достаточно серьезными). Решение врача должно быть взвешенным и четко аргументированным, а решение пациента (или родителей пациента) – информированным и осмысленным.
На сегодняшний день тонзиллэктомия является наиболее частой операцией из всех производимых детям. Превентивно она не производится ни на Западе (а было, было, чего уж там), ни у нас.
Показания
Абсолютным лидером среди показаний остается хронический тонзиллит – с присущими ему осложнениями в виде частых ангин, паратонзиллярных абсцессов, тонзиллогенных ринитов, конъюнктивитов, фарингитов/ларингитов, трахеобронхитов и т.д. Ежегодная частота таких осложнений служит одним из критериев принятия решения. Колонию стрептококка (или другого патогена), мертвой хваткой вцепившегося в миндальный островок, так просто не разгромишь и из организма не депортируешь. Колония же эта активизируется и норовит расползтись вокруг при первом удобном случае: переохлаждение, истощение, гиповитаминоз и любые другие факторы ослабления местного и общего иммунитета. Однако есть еще более веские основания ставить вопрос об операции. Существование хронического инфекционно-воспалительного очага у входа в ЖКТ и верхние дыхательные пути, способность болезнетворных микроорганизмов к лимфогенной и гематогенной экспансии в ряде случаев обусловливают запуск таких заболеваний, как ревматизм, колит, гастроэнтерит или пресловутый аппендицит, инфекционный полиартрит, воспаления почечных структур, поражения сердечно-сосудистой и нервной систем. Достоверно известно, что после удаления миндалин нередко начинается спонтанная (без дополнительной терапии) редукция нефропатологической симптоматики, суставных болей, эндокринного дисбаланса и пр. В литературе приводятся данные о том, что у 60-65% пациентов, страдающих стрептодермией, псориазом и другими кожными болезнями, тонзиллэктомия обусловливает излечение или, по крайней мере, существенно интенсифицирует терапию дерматологических заболеваний.
В некоторых случаях, чаще у взрослых пациентов, показанием к операции служит не воспаление, а гиперплазия, – разрастание, аномальное увеличение тонзилл, которое при достижении определенных размеров может стать причиной храпа и ночного диспноэ (дыхательных нарушений во время сна, особенно на спине), а также изменений тембра голоса и дикции, глотательных затруднений и, реже, ослабления слуха. Кроме того, такая аномалия всегда сопряжена с риском малигнизации, т.е. появления атипичных клеток и начала роста злокачественной опухоли (есть статистически значимые сведения о том, что своевременная тонзиллэктомия на самом деле снижает частоту онкопроцессов с первичным очагом в этой зоне).
Следует, однако, повторить: ни одно из перечисленных показаний, оставаясь на уровне вероятностного, потенциального риска, не может рассматриваться как основание для упреждающей тонзиллэктомии. Лимфоидное кольцо выполняет важную иммунно-барьерную функцию, и просто «на всякий случай» создавать в этом барьере пробоину нельзя. Многие специалисты категорически настаивают на том, что речь об операции может вестись не раньше, чем будут исчерпаны все возможности антибактериального, иммуномодулирующего, санаторно-курортного, физио- и фитотерапевтического лечения, – учитывая, что сегодня эти возможности весьма велики и во многих случаях действительно позволяют избежать хирургического вмешательства.
Противопоказания, осложнения
К абсолютным противопоказаниям относятся все гематологические заболевания, при которых снижена свертываемость крови; эндокринная или сердечно-сосудистая патология, вкл. атеросклероз и артериальную гипертензию; печеночная или почечная недостаточность; сифилис или туберкулез в активной фазе; тяжелая форма сахарного диабета, и др.
Тонзиллэктомия не производится в остром периоде ОРЗ или ОРВИ, герпетических и ревматоидных заболеваний. При наличии абсцессов, во избежание жизнеугрожающих осложнений (сепсис, флегмона, инфекционно-токсический шок и т.д.), иногда под мощным антибиотическим прикрытием удаляют абсцедированные миндалины полностью – это безопасней, чем лечение в два этапа.
При любых обстоятельствах, за исключением экстраординарных и потому спорадически редких ситуаций, считается нецелесообразным и нежелательным производить тонзиллэктомию до достижения пациентом 3-4-летнего возраста.
Наиболее типичным осложнением тонзиллэктомии являются интра- и постоперационные кровотечения. В результате технической или методологической ошибки в единичных случаях ятрогенно травмируются интактные окружающие ткани. Некоторые больные описывают естественный послеоперационный дискомфорт как сильную боль и/или речевые проблемы, однако такие нарушения являются быстро преходящими.
В целом, усредненная частота достижения полного успеха при выполнении тонзиллэктомии в настоящее время оценивается на уровне ок. 85%. Для передовых клиник, располагающих современным инструментарием и высококвалифицированным опытным персоналом, этот показатель выше, но ста процентам он не равен нигде: это все-таки хирургия, и предусмотреть заранее все варианты развития ситуации на сегодняшний день невозможно.
Статистическая вероятность осложнений не превышает 0,5-2% (показатель, опять же, варьирует).
Подготовка
Совершенно необходимой подготовительной процедурой является тщательное обследование – с применением всех доступных инструментальных, лабораторных (бактериологических, по показаниям — гистологических), аллергологических и других методов диагностики, выбор которых зависит от конкретной ситуации.
Как показано выше, в некоторых случаях операция откладывается (напр., до купирования острой инфекционно-воспалительной симптоматики) или, учитывая результаты диагностики, отменяется – с поиском альтернативных решений.
За 6-8 часов перед операцией полностью исключается прием пищи.
Операция
Сегодня практикуется несколько режимов осуществления тонзиллэктомии, выбираемых в каждом случае индивидуально: стационарный (как правило, пациент госпитализируется на 2-3 дня), режим «одного дня» (пациент остается в клинике до вечера, что позволяет проконтролировать непосредственный послеоперационный период и убедиться в отсутствии осложнений) или амбулаторный режим, когда пациент отправляется домой уже через 1,5-3 часа после операции.
Дискутабельным является оптимальный выбор способа обезболивания. Предметом обсуждения становится, как правило, вопрос о том, «что хуже» – вред и риски общего наркоза (а он далеко не безобиден) или сокрушительное, шокирующее потрясение от боли, страха и вероломной жестокости взрослых, что может составить серьезную психотравму для маленького ребенка (кому гланды и/или аденоиды «вырезали» еще в советские времена, тот поймет).
Объективно говоря, в подавляющем большинстве случаев общий наркоз сегодня не нужен: местные анестетики достаточно эффективны и надежны. Иногда компромиссным решением становится седативная премедикация и медикаментозный сон, но многие клиники практикуют все-таки общий наркоз, по крайней мере, в детских операциях. Вообще, этот вопрос также должен решаться в строго индивидуальном порядке.
Что касается самого вмешательства, в России чаще всего применяется наиболее простая, отработанная и верная техника, подразумевающая использование скальпеля, специальных хирургических ножниц и тонкой проволочной петли. Дело вовсе не в ортодоксальности или, хуже того, «отсталости» мышления российских лор-хирургов. Напротив, отечественные специалисты всегда отличались как раз умением мыслить рационально, хладнокровно и незашоренно, достигая планируемой цели кратчайшим безопасным путем. В ряде случаев нет никакого смысла усложнять ситуацию применением «модных» (зачастую дорогостоящих, заметим) высоких технологий.
С другой стороны, в наши дни у хирургов появилась не только возможность выбора, – что исключительно важно, – но зачастую и веские основания делать этот выбор в пользу альтернативных современных методов. Так, особое внимание многие специалисты уделяют холодноплазменной коблации, которая имеет целый ряд неоспоримых преимуществ в плане надежности и безопасности. Изучаются также возможные перспективы развития и применения криодеструктивных, лазерных, радиочастотных, электрокоагуляторных, микродебридерных техник вмешательства. И снова следует подчеркнуть, что выбор в решающей степени должен зависеть от индивидуальных особенностей, целей вмешательства и клинических нюансов ситуации, в которой оно осуществляется.
Как правило, продолжительность операции, каким бы способом она ни выполнялась, не превышает 30-40 минут.
Период полной реабилитации обычно составляет 7-10 дней.