sirs синдром что это

Sirs синдром что это

Если вы порезали ножом палец, рано или поздно проявятся обычные признаки воспаления — краснота, отечность, повышение температуры и болезненность, вызванные воздействием воспалительных медиаторов в окружности очага. Это и есть LIRS — синдром локального воспалительного ответа.

А теперь возьмем пациента с более глубокой резаной раной мягких тканей: в довершение к симптомам местного воспаления будут проявляться и симптомы системного воспаления: лихорадка, тахикардия и лейкоцитоз. Это SIRS — синдром системного воспалительного ответа.

SIRS появляется, когда местные провоспалительные медиаторы выходят в общее циркуляторное русло и воздействуют на организм в целом.

В хирургической практике SIRS чаще всего является вторичным по отношению к LIRS, в частности, при остром панкреатите, забрюшинной гематоме или остром холецистите. Запомните: провоспалительный каскад, приводящий к SIRS, является, по крайней мере вначале, отображением местно ограниченного очага, при котором SIRS представляет собой только верхушку айсберга.

LIRS и SIRS могут быть вызваны как инфекционными (например, острым аппендицитом), так и неинфекционными (например, травмой мягких тканей, некрозом, ожогами) причинами. Клинические проявления их неразличимы.

Инфекция — бактериологический феномен, который характеризуется инвазией бактерий в нормальную стерильную биологическую ткань. Местный ответ на внедрение бактерий и есть LIRS, а системный — SIRS. Теперь перейдем к термину «сепсис».

Сепсис в настоящее время определяют как системный ответ на инфекцию, состоящий из SIRS и микробиологически доказанной инфекции.

Сепсис = воспаление (SIRS) + инфекция. Иными словами, SIRS и сепсис представляют собой один и тот же, зависящий от организма, ответ — в первом случае при отсутствии бактериального подтверждения, а во втором — при документированной бактериальной инфекции. Оба эти процесса проявляются тяжелой клинической картиной заболевания. В соответствии с современными представлениями, SIRS может быть диагностирован у любого больного, если у него имеются хотя бы 2 из следующих признаков: температура тела 38°С, сердечный ритм >90 в минуту, частота дыхания >20 в минуту, лейкоцитоз >12 000 в 1 мм3.

С такими низкими пороговыми показателями SIRS можно выявить у любого пациента, находящегося в хирургическом БИН (помнится, кто-то сказал, что клиническая картина SIRS может возникать даже в результате энергичного секса).

Стимулы, которые возбуждают провоспалителъные медиаторы и приводят к LIRS и SIRS, параллельно индуцируют и противоположную группу медиаторов, названную покойным Роджером Боуном («отец» SIRS) противовоспалительными, которые вызывают так называемый CARS (компенсаторный противовоспалительный синдром). CARS клинически проявляется иммунодепрессией и повышенной чувствительностью к инфекции, которые особенно заметны после больших операций и травмы. По существу, баланс между SIRS и CARS определяет исход: если CARS уравновешивает SIRS — гомеостаз нормальный; если SIRS более выражен, чем CARS, развивается полиорганная недостаточность; если же превалирует CARS, первичная или вторичная инфекция может прозвучать для больного похоронным колоколом.

Как и во многих других серьезных ситуациях в жизни, «слишком много» может оказаться вредным, а «слишком мало» — недостаточным. Это справедливо и для воспалительного и противовоспалительного ответа, которые при определенных величинах являются благоприятными, но оставаясь вне контроля, приносят вред. Учтите, однако, что эти категории являются выражением крайностей — хаотических, непредсказуемых и плохо контролируемых: у некоторых больных с тяжелыми травмами развивается SIRS с органной недостаточностью, в то время как у других никакого прогрессирования системного ответа не происходит. Ваша бабушка, может быть, права — гены играют роль во всем.

Источник

Сравнение шкал REMS, NEWS, qSOFA и критериев SIRS в прогнозе возникновения сепсиса у пациентов с подтвержденным диагнозом SARS-CoV-2: результаты ретроспективного наблюдательного исследования

1 ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия

2 ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2», Краснодар, Россия

Для корреспонденции: Зыбин Константин Дмитриевич — канд. мед. наук, заведующий ОАР № 3 ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2», Краснодар, ассистент кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, Краснодар; e-mail: zkd-333@yandex.ru

Для цитирования: К.Д. Зыбин, А.А. Носков, Т.С. Мусаева, М.П. Кузнецова, С.И. Гончаренко, О.В. Высоцкий, П.И. Данилюк, Е.С. Петрущенко, М.И. Веселенко, А.А. Потапова, С.В. Синьков, В.М. Дурлештер. Сравнение шкал REMS, NEWS, qSOFA и критериев SIRS в прогнозе возникновения сепсиса у пациентов с подтвержденным диагнозом SARS-CoV-2: результаты ретроспективного наблюдательного исследования. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2021;1:48–56. DOI: 10.21320/1818-474X-2021-1-48-56

Реферат

Актуальность. Тяжелое течение новой коронавирусной инфекции часто сопровождается появлением сепсиса. Это приводит к возникновению необходимости в инструментах для прогнозирования септических осложнений у пациентов.

Цель исследования. Сравнение эффективности шкал REMS (Rapid Emergency Medicine Score), NEWS (National Early Warning Score), qSOFA (quick Sepsis-related Organ Failure Assessment) и критериев SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) в прогнозе возникновения сепсиса у пациентов с подтвержденным диагнозом SARS-CoV-2 (Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus 2).

Материалы и методы. Ретроспективный анализ данных 167 пациентов с подтвержденным диагнозом SARS-CoV-2.

Результаты. В прогнозе возникновения сепсиса у пациентов с инфекцией SARS-CoV-2 только шкала NEWS 0,819 (95% ДИ 0,738–0,884) показала достаточную разрешающую способность. Разрешающая способность шкал REMS 0,798 (95% ДИ 0,715–0,866), qSOFA 0,716 (95% ДИ 0,626–0,795) и критериев SIRS 0,710 95% ДИ 0,620–0,790) была недостаточной. В парных сравнениях шкала NEWS значимо превосходила по площади под ROC-кривой шкалу qSOFA (p = 0,002) и критерии SIRS (p = 0,013). Все шкалы показали хорошую калибровку.

Заключение. Только шкала NEWS показала хорошую разрешающую способность и калибровку и может использоваться в качестве дополнительной клинической информации в прогнозе возникновения сепсиса у пациентов с инфекцией SARS-CoV-2.

Ключевые слова: прогностические шкалы, исход, REMS, NEWS, qSOFA, SIRS, сепсис, COVID-19

Поступила: 27.10.2020

Принята к печати: 05.03.2021

Введение

В период пандемии SARS-CoV-2 медицинский персонал лечебных учреждений столкнулся со значительным потоком пациентов исходно различной степени тяжести, что еще больше актуализировало проблему прогноза тяжести состояния пациента, в том числе и прогноза возникновения сепсиса.

Шкала qSOFA была разработана в качестве упрощенной версии шкалы SOFA в рамках концепции «Сепсис-3» в 2016 г. для оценки риска летального исхода у пациентов с подозрением на наличие инфекции и/или сепсиса [1, 2]. Шкала оценивает 3 показателя: наличие измененного сознания, частоту дыхательных движений и систолическое давление. Другая шкала — NEWS — служит для первичной и динамической оценки тяжести состояния пациентов [3, 4]. В этой шкале используются 7 показателей, включающих в себя частоту дыхательных движений; насыщение крови кислородом, измеренное при помощи пульсоксиметрии; потребность в оксигенотерапии; температуру тела; систолическое артериальное давление; частоту сердечных сокращений и уровень сознания по шкале AVPU (Alert, Verbal, Pain, Unresponsive). Шкала REMS используется для оценки риска летального исхода у пациентов, не подлежащих оперативному вмешательству [5], и включает в себя 6 показателей: возраст пациента; среднее артериальное давление; частоту сердечных сокращений; частоту дыхательных движений; насыщение крови кислородом, измеренное при помощи пульсоксиметрии; уровень сознания по шкале комы Глазго.

Синдром системной воспалительной реакции (SIRS) возникает у пациентов с тяжелым течением инфекционных заболеваний и, согласно критериям Согласительной конференции Американской коллегии грудных хирургов (ACCP) и Общества медицины критических состояний (SCCM) (2003) [6], диагностируется при наличии более чем одного из перечисленных симптомов: температура тела 38,0 °С; частота дыхания > 20 в минуту или РаСО₂ 90 ударов в минуту; количество лейкоцитов 12 000/мл, или более 10 % незрелых форм.

Цель данного исследования — сравнение ценности шкал qSOFA, NEWS, REMS и критериев SIRS в прогнозе возникновения сепсиса у пациентов анестезиолого-реанимационных отделений (АРО) с подтвержденным диагнозом SARS-CoV-2.

Материалы и методы

Одноцентровое ретроспективное наблюдательное исследование проводилось с использованием данных пациентов, госпитализированных в 2020 г. в период с апреля по август, на базе отделений анестезиологии-реаниматологии ГБУЗ ККБ № 2 г. Краснодара.

За период наблюдения были госпитализированы 333 пациента, из них с подтвержденным диагнозом коронавирусной инфекции — 167 пациентов, 48 были исключены из исследования в соответствии с критериями исключения. Для окончательного анализа использовались данные 119 пациентов, из них у 53 (45 %) наступил летальный исход, у 76 (64 %) развился сепсис. Пациенты были разделены на 2 группы: с сепсисом и без него по критериям «Сепсис‑3».

Заключение о наличии у пациента инфекции SARS-CoV-2 (код по дополненной МКБ-10 — U07.1) основывалось на зафиксированном в медицинских записях диагнозе и результатах ПЦР-диагностики по данным Роспотребнадзора. Диагноз «сепсис» выставлялся на основании критериев «Сепсис-3» от 2016 г. [7].

В исследование включались пациенты старше 18 лет, с подтвержденным на момент поступления в АРО диагнозом коронавирусной инфекции. Параметры исключения: отсутствие в медицинских картах необходимой для анализа информации, гематологические заболевания, пребывание на ИВЛ на момент поступления в отделения анестезиологии-реаниматологии.

Из 119 включенных в исследование пациентов 68 были мужского пола (57 %). Медиана возраста и межквартильный интервал составили 68 (56–75,5) лет. Из этиотропной терапии 63 пациента (53 %) получали лопинавир/ритонавир (400/100 мг 2 раза в сутки), 26 (22 %) — интерферон бета-1b (9,6 млн МЕ 1 раз в сутки), 28 (24 %) — гидроксихлорохин (400 мг 2 раза в первые сутки, затем 200 мг 2 раза в сутки), 4 (3 %) — тоцилизумаб (400 мг 1 раз в сутки) в качестве таргетной терапии, 11 (9 %) — барицитиниб (4 мг 1 раз в сутки) и 1 (1 %) — сарилумаб (200 мг 2 раза в сутки), а 15 (13 %) — дексаметазон (8 мг 2 раза в сутки).

Все пациенты получали лечение в соответствии с временными методическими рекомендациями МЗ РФ (5–7 редакции) [8–10]; анестезиолого-реанимационное обеспечение пациентов осуществлялось согласно методическим рекомендациям ФАР (1–4-я редакции) [11–14].

В базу данных исследования вносились демографические сведения (пол и возраст); данные о наличии сепсиса и инфекции SARS-CoV-2; исход госпитализации (выписка из стационара или летальный исход) и клинические показатели, необходимые для расчета шкал qSOFA, NEWS, REMS и критериев SIRS.

Вследствие небольшого размера выборки для оценки статистической значимости количественных показателей использовался критерий Манна—Уитни. Для сравнения точности различных шкал оценки тяжести состояния в прогнозе летальности использован статистический анализ Хосмера—Лемешова. Точность шкал определялась двумя критериями: калибровкой и разрешающей способностью модели. Калибровка (критерий согласия — goodness of fit) — качественный тест Хосмера—Лемешова, который указывает, насколько предсказанные и наблюдаемые результаты должны быть одинаковы. Чувствительность показывает, насколько хорошо модель дифференцирует выживших и умерших пациентов. Чем выше значение калибровки (вероятность того, что данные модели и тестируемые показатели не различаются), тем лучше модель соответствует реальным данным (в идеале равняется 1). Чувствительность тестируется с использованием площади под рабочей характеристической кривой (AUROC — Area Under Receiver Operator Curve), значения которой находятся в пределах от 0,5 (разрешающая способность вероятности 50 на 50 %) до 1.

Данные представлены в виде Me (IQR), где Me — медиана, а IQR — межквартильный размах, и n (%) там, где это уместно. Для статистической обработки данных использовались программы MedCalc 19.5.3 и Microsoft Office Excel 2019.

Результаты исследования

Таблица 1. Исходные характеристики пациентов при поступлении в АРО

Table 1. Baseline characteristics of patients on admission to ICU

Источник

СОДЕРЖАНИЕ

Презентация

Осложнения

Причины

Причины ССВО в целом классифицируются как инфекционные и неинфекционные. Причины ССВО включают:

Другие причины включают:

Диагностика

Синдром системной воспалительной реакции

Находка	Ценить
Температура	38 ° C (100,4 ° F)
Частота сердцебиения	> 90 / мин
Частота дыхания	> 20 / мин или PaCO2 9 / L ( 3 ),> 12×10 9 / L (> 12000 / мм 3 ) или ≥10% диапазонов

Многие эксперты считают существующие критерии диагностики ССВО чрезмерно чувствительными, поскольку почти все (> 90%) пациентов, поступающих в ОИТ, соответствуют критериям ССВО.

Взрослый

Проявления SIRS включают, но не ограничиваются:

Международный консенсус по педиатрическому сепсису предложил некоторые изменения для адаптации этих критериев к педиатрической популяции.

У детей критерии SIRS модифицируются следующим образом:

Температура или количество лейкоцитов должны быть ненормальными, чтобы квалифицироваться как ССВО у педиатрических пациентов.

В случаях, вызванных имплантированной сеткой, может быть показано удаление (эксплантация) полипропиленового хирургического сетчатого имплантата.

История

Критерии для SIRS были установлены в 1992 году в рамках согласованной конференции Американского колледжа грудных врачей / Общества реаниматологии. Конференция пришла к выводу, что проявления SIRS включают, но не ограничиваются первыми четырьмя описанными выше критериями SIRS у взрослых.

У пациентов с сепсисом эти клинические признаки могут также наблюдаться при других провоспалительных состояниях, таких как травмы, ожоги, панкреатит и т. Д. Поэтому на последующей конференции было решено определить пациентов с задокументированной или очень подозрительной инфекцией, которая приводит к системная воспалительная реакция как сепсис.

Обратите внимание, что критерии SIRS неспецифичны и должны тщательно интерпретироваться в клиническом контексте. Эти критерии существуют в первую очередь с целью более объективной классификации пациентов в критическом состоянии, чтобы будущие клинические исследования могли быть более строгими и более легко воспроизводимыми.

Источник

Синдром системного воспалительного ответа в практике аллерголога: клинический случай

В США ежегодно регистрируется около 500 тыс. случаев сепсиса. Данное заболевание характеризуется высокой летальностью: каждый год в США умирают около 100 тыс. пациентов, каждый час – 25 человек.

Две трети пациентов изначально обращаются к врачам по поводу других заболеваний, и лишь впоследствии у них возникает сепсис. Анализ заболеваемости сепсисом в крупных центрах США показал, что частота развития тяжелого сепсиса составляет 3 случая на 1 000 населения или 2,26 случая на 100 госпитализаций. 51,1% пациентов были госпитализированы в отделение интенсивной терапии [5].

Здравоохранение развитых стран тратит на лечение сепсиса значительные средства, например, в США – 17 млрд долларов в год. Национальный центр статистики здравоохранения США опубликовал большой ретроспективный анализ, согласно которому в 500 негосударственных стационарах было зарегистрировано 10 млн случаев сепсиса в течение 22-летнего периода наблюдения. Сепсис составлял 1,3% всех причин стационарного лечения. За период с 1979 по 2000 г. заболеваемость сепсисом увеличилась в 3 раза – с 83 до 240 случаев на 100 тыс. населения в год [3, 9].

Распространенность сепсиса в большинстве развитых стран возрастает, что связано с увеличением доли населения пожилого возраста, повышением продолжительности жизни людей с хроническими заболеваниями, ВИЧ-инфекцией. Такие люди относятся к категории повышенного риска.

Сепсис – это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую) [2].

Этиология и патогенез сепсиса. В ходе многочисленных исследований было выяснено, что развитие органно-системных повреждений связано прежде всего с неконтролируемым распространением провоспалительных медиаторов-цитокинов из первичного очага инфекционного воспаления с последующей активацией под их влиянием макрофагов в других органах и тканях и выделением аналогичных эндогенных субстанций [2, 6, 10, 11].

Суммарные эффекты, оказываемые медиаторами, формируют системную воспалительную реакцию или синдром системного воспалительного ответа – ССВО (SIRS). В его течении принято выделять три стадии:

1. Локальная продукция цитокинов в ответ на травму или инфекцию.

2. Выброс малого количества цитокинов в системный кровоток.

3. Генерализация воспалительной реакции. На этой стадии ССВО с позиций взаимодействия про- и противовоспалительных медиаторов возможно условное выделение 2 периодов.

Первый, начальный – период гипервоспаления, характеризующийся выбросом сверхвысоких концентраций провоспалительных цитокинов, окиси азота (NO), что сопровождается развитием шока и ранним формированием синдрома полиорганной недостаточности. Однако уже в данный момент происходит компенсаторное выделение противовоспалительных цитокинов; скорость их секреции, концентрация в крови и тканях постепенно нарастает с параллельным снижением содержания медиаторов воспаления. Развивается компенсаторный антивоспалительный ответ, сочетающийся со снижением функциональной активности иммунокомпетентных клеток – период «иммунного паралича». У некоторых больных в силу генетической детерминации или измененной под действием факторов внешней среды реактивности сразу происходит формирование устойчивой антивоспалительной реакции. В результате дисфункции печени, почек, кишечника появляются новые факторы повреждающего воздействия. В роли таковых выступают промежуточные и конечные продукты нормального обмена в высоких концентрациях (лактат, мочевина, креатинин, билирубин); накопленные в патологических концентрациях компоненты и эффекторы регуляторных систем (калликреин-кининовой, свертывающей, фибринолитической, перекисного окисления липидов, нейромедиаторы); продукты извращенного обмена (альдегиды, кетоны, высшие спирты), вещества кишечного происхождения типа индола, скатола.

Клинической интерпретацией такого взгляда на патогенез сепсиса стали критерии диагностики и классификация, предложенные согласительной конференцией Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины – ACCP/SCCM (см. таблицу) [4]. Таким образом, согласно новой концепции, сепсис не является самостоятельной нозологией, а синдромом ССВО, неспецифической защитной реакцией и наблюдается при гематологических, онкологических, аутоиммунных заболеваниях, в частности системных заболеваниях соединительной ткани и др.

В зависимости от возбудителей выделяют следующие формы сепсиса: стрептококковый, стафилококковый, эшерихиозный, клебсиеллезный, псевдомонадный, менингококковый, Hib-инфекция (палочка инфлюэнцы).

Факторами, предрасполагающими к развитию сепсиса, являются детский и преклонный возраст, сахарный диабет, злокачественные новообразования, тяжелая кровопотеря, обширные травмы и ожоги, переохлаждение и перегревание организма, воздействие ионизирующего излучения, аллергия и др. В зависимости от преобладания того или иного фактора и вызываемых им нарушений сепсис протекает с различной быстротой и тяжестью (септический шок, острый, подострый сепсис и т. д.) и имеет различные клинические формы течения (септицемия, септикопиемия).

Возникновение сепсиса обычно связано с проникновением значительного числа микробов (в том числе условно-патогенных и сапрофитов) и их токсинов непосредственно в кровеносное русло или лимфатические пути, как правило, через поврежденную кожу, слизистые оболочки или в области гнойно-некротических очагов. Возбудитель инфекции может быть занесен в кровеносное русло также при вливании трансфузионных сред и применении различных инвазивных методов обследования или лечения больного.

Критерии диагностики сепсиса и классификация АССР/SCCM (1992)

Патологический процесс

Клинико-лабораторные признаки

Синдром системной воспалительной реакции (SIRS) – системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей (инфекция, травма, операция и др.)

Характеризуется двумя или более из следующих признаков:

Сепсис – синдром системной воспалительной реакции на инвазию микроорганизмов

Наличие очага инфекции и двух или более признаков ССВО

Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипотензией, нарушениями тканевой перфузии. Проявлением последней, в частности, является повышение концентрации лактата, олигурия, острое нарушение сознания

Сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии и артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов

Дополнительные определения

Синдром полиорганной дисфункции

Дисфункция по двум и более системам органов

Рефрактерный септический шок

Сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря на адекватную инфузию, применение инотропной и вазопрессорной поддержки

Особенно высока опасность возникновения сепсиса при внутрисосудистом расположении первичного очага (флебиты и артерииты после пункции сосудов или длительной их катетеризации), а также при его локализации на лице и волосистой части головы, особенно при наличии предрасполагающих факторов.

Некоторые авторы утверждают, что заболеваемость сепсисом связана c распространением антибиотиков широкого спектра действия, их бесконтрольным назначением, в том числе при самолечении. Установлено, что к условно-патогенным микроорганизмам у человека нет специфической иммунной реакции.

Дифференциальную диагностику при сепсисе проводят с заболеваниями, протекающими с длительным и упорным интоксикационным синдромом вследствие септического состояния, признаками поражения сердца, гепатоспленомегалией, тромбоэмболическими осложнениями (малярией, ревматизмом, сывороточной болезнью, лимфопролиферативными заболеваниями). Наиболее сложно провести дифференциальную диагностику сепсиса с аутоиммунным процессом и генерализованной бактериальной инфекцией. Традиционное микробиологическое исследование крови на стерильность является весьма специфическим, но низкочувствительным методом.

Чувствительность данного метода не превышает 25-40%, а отрицательные результаты посева крови не могут гарантировать отсутствие инфекции [7]. Это, по-видимому, является результатом несовершенства питательных сред, ошибок при заборе материала и других причин. Рост культуры можно получить при наличии достаточного числа жизнеспособных бактерий, не поврежденных факторами иммунной защиты и лекарственными препаратами. Также существенный недостаток метода гемокультуры связан с феноменом энтерогепатической циркуляции бактерий без попадания последних в системный кровоток [8].

Вместе с тем, следует помнить, что отсутствие в крови бактерий-возбудителей не исключает развития сепсиса – так называемого сепсиса без бактериемии по Нистрому (Nystrom, 1998). Поскольку бактериемия необязательна, по мнению сторонников современных концепций, основным лабораторным тестом является уровень прокальцитонина (> 10 ед.) [1].

Сложности в диагностике сочетанных поражений кожи, внутренних органов, выборе необходимой терапии возникают достаточно часто в нашей практике, и, как правило, во всех случаях требуется консультация смежных специалистов. В качестве примера приводим собственное наблюдение.

Пациентка П., 56 лет, доставлена МСП с диагнозом «Медикаментозная аллергия», госпитализирована ургентно.

Жалобы: появление высыпаний на коже, чувство озноба, сопровождающееся повышением температуры тела до 38,0 °С, слабость, быстрая утомляемость.

Из анамнеза: считает себя больной в течение 20 лет, когда впервые отметила повышение температуры тела и высыпания на коже. Накануне, по словам больной, произошла травма пояснично-крестцового отдела позвоночника. За медицинской помощью не обращалась. Лечилась самостоятельно, периодически принимала анальгетики, антибиотики по рекомендации провизора. Состояние ухудшилось 5 лет назад, когда после инъекции новокаина (экстирпация зуба) у больной повысилась температура тела и появились высыпания. Больной провели лечение, какое именно – она не помнит. В последние годы к периодическому повышению температуры до 37,8-38,5 °С и высыпаниям присоединились боли в коленных суставах. За 4 дня до поступления в ЦЭМП и МК пациентка использовала мазь на основе змеиного яда (беспокоили боли в коленных суставах), после чего появились высыпания на коже, повысилась температура тела. Принимала антигистаминные препараты – без эффекта, в связи с чем была вызвана МСП, больная доставлена в ОКБ, госпитализирована ургентно.

Эритематозные кольцевидные высыпания у пациентки П.

Эритематозные кольцевидные высыпания у пациентки П.

Объективно: состояние больной средней тяжести, положение вынужденное, сознание ясное, избыточного питания, выражение лица страдальческое. На всей коже конечностей и туловища эритематозные кольцевидные высыпания (см. рисунок). Видимые слизистые оболочки бледной окраски. Периферических отеков нет. Над легкими везикулярное дыхание. ЧДД – 20/мин. Сердце – тоны ослаблены, деятельность ритмичная, ЧСС – 92 уд./мин, АД – 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, край закруглен, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Лабораторные методы исследования:

Инструментальные методы исследования:

Консультации специалистов: дерматолог – токсикодермия; инфекционист – хронический гепатит С минимальной степени активности; ЛОР – без патологии; гематолог – данных, свидетельствующих о заболевании крови, не выявлено.

Клиническое течение заболевания дифференцировали с:

Данные анамнеза, результаты объективного и дополнительного обследования позволили установить диагноз: «Медикаментозная токсико-аллергическая реакция: васкулит с поражением кожи, почек, печени. Синдром системного воспалительного ответа. Анемия, тромбоцитопения. Хронический гепатит С минимальной степени активности».

Пациентке была проведена антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, назначены глюкокортикостероидные, антигистаминные препараты. Состояние стабилизировалось: высыпания регрессировали, функция почек восстановилась, показатели коагулограммы значительно улучшились. Для дальнейшего наблюдения и лечения пациентка была направлена в лечебное учреждение по месту жительства с рекомендациями.

К особенностям случая необходимо отнести необычный рисунок на коже, сочетание симптомов медикаментозной аллергии и ССВО, что затруднило проведение дифференциальной диагностики и выбора патогенетической терапии на первых этапах после поступления больной в клинику.

1. Клиническое применение прокальцитонина для диагностики и мониторинга сепсиса. Руководство BRAHMS. – 2004. – 24 с.

3. Angus D.C., Linde-Zwirble W.T., Lidicker J., Clermont G., Carcillo J., Pinsky M.R. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, anassociated costs of care // Crit. Care Med. — 2001. — Vol. 29, № 7. — P. 1303-10.

4. Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B. et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies is sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine // Chest. — 1992. — V. 101, № 6. — Р. 1644-1655.

5. Cetinbas F., Yelken B., Gulbas Z. Role of glutamine administration on cellular immunity after total parenteral nutrition enriched with glutamine in patients with systemic inflammatory response syndrome // J. Crit. Care. — 2010. — Vol. 25, № 4. — P. 661-6.

6. Dellinger R.P., Levy M.M., Rhodes A. et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012 // Crit Care Med. – 2013. – Vol. 41. – P. 580-637.

7. Gramm H.J., Hannemann L., Reinhart K. Sepsis: a conception in change. Possibilities and limitation of diagnosis based on clinical criteria // Dtsch. Med. Wochenschr. — 1995. — V. 120, № 14. — Р. 312-317.

8. Kaplan LJ. Systemic inflammatory response syndrome. Medscape Drugs & Diseases. Updated August 18, 2014. Available at http://emedicine.medscape.com/article/168943-overview.

9. Martin G.S., Mannino D.M., Eaton S., Moss M. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000 // N. Engl. J. Med. — 2003. — Vol. 348, № 16. — P. 1546-54.

10. Moore LJ, Turner KL, Jones SL, et al. Validation of a screening tool for the early identification of sepsis // J Trauma. – 2009. – № 66.– 1539-47.

11. The ProCESS Investigators. A randomized trial of protocol-based care for early septic shock // N Engl J Med. – 2014. – № 370. – 1683-93.

Источник