proteus mirabilis в моче при беременности что это

Протей мирабилис: маленькая, но очень вредная бактерия

В нашем организме живут, размножаются и прекрасно себя чувствуют миллионы бактерий. Одни из них полезные, другие – не очень, третьи являются представителями условно патогенной флоры. Например, протей мирабилис.

Пока иммунитет силен, патогенные представители микрофлоры ничем себя не проявляют. Но как только защитные силы снижаются, эти бактерии провоцируют различные воспалительные процессы в организме.

Протей мираблис – общие сведенья

Протей мирабилис обитает в системе ЖКТ.

Протеи – микроорганизмы, относящиеся к семейству «энтеробактерии». Является условно-патогенным представителем микрофлоры человека.

Привычное место обитания протея – это система ЖКТ. В норме у человека в 1 г. кала или прочих биологических жидкостях находится не более, чем 104 бактерий.

Протей является факультативным анаэробом. То есть прекрасно обходится без кислорода воздуха, но и наличие этого газа не является губительным для микроорганизма.

На внешний вид – это палочки или нити длиной не более 3 мкм, которые не образуют спор и способны быстро перемещаться. Классификация микроорганизмов рода протей:

В 80% случаев поражения условно-патогенной микрофлорой приходится на протей мираблис. Чаще всего он вызывает болезни пищеварительной системы, но и может спровоцировать патологии других органов.

Заболевания возникают случайным образом, эпидемиологических вспышек этот патоген не вызывает.
Основное патогенное свойство этого микроорганизма – это выработка токсинов.

Протей устойчив ко многим дезинфицирующим растворам, не боится низких температур, устойчив вне кишечника человека.

Пути заражения протеем мираблис

Протей мирабилис передается многими путями.

Заболевания, вызываемые протеем, возникают не только из-за активизации собственной патогенной флоры, но и при заносе этого микроорганизма извне. Пути попадания протея в организм человека:

Активация же собственной условно-патогенной микрофлоры возникает при снижении сопротивляемости организма, длительном лечении антибиотиками и другими видами агрессивной терапии, нарушении питания, стрессе.

Заболевания, вызываемые протеем мираблис и их симптоматика

Период активации микроорганизма может составлять от 2 часов до 3 суток. Затем начинается воспалительный процесс в месте проникновения протея. Патологии, спровоцированные протеем мираблис:

Начало процесса острое и дает следующую симптоматику:

При хронизации заболевания наблюдается развитие анемии, снижение веса, авитаминоз из-за недостаточного поступления с пищей витаминов и микроэлементов, почечная недостаточность.

Дисбактериоз – нарушение баланса микрофлоры в кишечнике. Диагностическим признаком является содержание протея в количестве большим, чем 104 в 1 г. каловых масс.

Симптоматика дисбаланса микрофлоры различна. Характерным признаком является жидкий стул после каждого приема пищи и более 2 раз в сутки.

Патологии мочевыводящей системы – циститы, пиелонефриты, уретриты с симптоматикой, характерной для этих заболеваний. Специфических признаков, указывающих на поражение протеем мираблис, не существует.

Прочие внутрибольничные инфекции, вплоть до воспалительных процессов в головном мозге. Гнойные процессы на открытых раневых поверхностях у пациентов хирургических и травматологических отделений стационара. Кроме этого, развиваются накожные гнойно-воспалительные процессы вне больничной территории. Заболевания ЛОР органов – гаймориты, фронтиты, отиты.

Источник

Неосложненная инфекция мочевых путей у беременных. Современные представления о лечении и профилактике

В данной статье изложены современные представления об инфекции мочевыводящих путей у беременных. Раскрыты особенности антибактериальной терапии в зависимости от локализации инфекционного процесса в мочевых путях, представлена тактика ведения беременных

In the article, modern views on urinary tract infection in pregnant women are presented. The features of antibacterial therapy depending on the localization of the infectious process in the urinary tract are revealed, the tactics of management of pregnant women according to clinical recommendations are given. Phytotherapy and prevention in this disease are covered.

Инфекции мочевых путей (ИМП) являются одними из самых частых осложнений, которые могут развиваться в период беременности у женщин. Ежегодно частота данной патологии растет и составляет от 20% до 40% [2, 4, 7]. Так, острый пиелонефрит беременных встречается примерно в 10% случаев, включая обострения хронического пиелонефрита. При этом около 80% обострений происходят во II триместре беременности (в сроке 22–28 недель), реже в III и I триместрах [1, 3, 7].

Этому способствуют как общеизвестные женские анатомические особенности мочеиспускательного канала (короткая уретра, близкое нахождение прямой кишки и половых путей), так и изменения, происходящие в организме женщины на фоне беременности. В этот период у женщин происходит изменение гормонального фона, связанное с развитием гиперпрогестеронемии. На этом фоне развивается дилятация чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и мочевых путей. Кроме того, имеет значение давление матки на мочевые пути по мере увеличения сроков беременности. В дополнение к вышеперечисленному развитию гестационного пиелонефрита способствуют пограничные и патологические варианты течения беременности (многоводие, многоплодие, крупный плод) [7].

Таким образом, проблема лечения и профилактики инфекций мочевых путей является не только общемедицинской, но и социальной.

Под термином ИМП понимают инфекцию, которая присутствует в мочевых путях (ИМВП), но при этом нет прямого поражения почек. Это понятие объединяет все инфекционно-воспалительные заболевания органов мочевыделительной системы. Термин «бактериурия» указывает, что бактерии не только присутствуют в мочевых путях, но и активно размножаются [2, 4].

Неосложненной инфекцией нижних мочевыводящих путей считают заболевания, при которых у пациентов отсутствуют структурные или функциональные нарушения мочевыделительной системы и нет тяжелой сопутствующей патологии.

Под бессимптомной бактериурией (ББ) понимают наличие двух последовательных (с промежутком 24 часа) положительных результатов бактериологического исследования мочи (> 100 000 КОЕ/мл) у женщин, при которых был выявлен один и тот же штамм возбудителя ИМП при отсутствии клинических проявлений заболевания [2, 4].

Определение и лечение ББ наиболее важно у беременных женщин, так как уменьшает риск развития пиелонефрита [4, 6, 7].

Частота встречаемости ББ у беременных женщин в популяции составляет около 6%, связана она с нахождением патогенных микроорганизмов в пери­уретральной области еще до предстоящей беременности. Этот фактор представляет риск развития пиелонефрита в период беременности, может приводить к преждевременным родам, анемии у женщины, способствовать развитию преэклампсии [1, 7].

Выделяют факторы риска развития пиелонефрита во время беременности, к которым относят ББ, не диагностированную до наступления беременности, врожденные пороки развития почек и мочевыводящих путей, рефлюксы, хронические заболевания почек.

К наиболее частым возбудителем неосложненной ИМВП относят уропатогенную Escherichia coli, выявляющуюся у 85% пациентов; реже встречаются такие возбудители, как Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Enterococcus spp., Klebsiella spp. и прочие представители семейства Enterobacteriaceae [2–5]. В таблице представлены основные критерии диагностики ИМВП у беременных.

Острый пиелонефрит у беременных характеризуется, как правило, внезапным началом, с высокой температурой тела с ознобом, интоксикацией, болями в поясничной области или подреберьях на стороне поражения. При отсутствии эффекта от проводимой терапии необходимо исключать осложненное течение пиелонефрита – гнойные формы заболевания (апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, паранефрит).

Кроме того, пиелонефрит у беременных может протекать со стертой клинической симптоматикой, что может затруднить диагностику заболевания [3, 7].

Лечение неосложненных ИМВП у беременных, выбор антибактериального препарата имеют большое значение не только для здоровья матери, но и плода [1].

У беременных женщин, независимо от срока, ББ подлежит обязательному лечению [2, 6] антибактериальными препаратами.

Средства выбора при ББ:

Альтернативная терапия:

Для лечения острого цистита у беременных используется фосфомицина трометамол, бета-лактамные антибиотики и нитрофураны, средняя длительность лечения — 7 дней, начиная со II триместра беременности.

Схемы лечения острого цистита у беременных:

При лечении острого пиелонефрита беременных при наличии значительного расширения верхних мочевых путей рекомендуется установка мочеточникового самоудерживающего катетера (стента) либо чрезкожная пункционная нефростомия [2, 5, 6]. При остром пиелонефрите беременных рекомендуемая длительность антибиотикотерапии составляет 14 дней:

Средства выбора при остром пиелонефрите беременных:

Альтернативная терапия:

Оценивается эффективность лечения по клиническим и лабораторным изменениям. У беременных бактериологическое исследование мочи рекомендуется проводить через 1–4 недели после лечения и 1 раз перед родами.

Такие группы антибактериальных препаратов, как фторхинолоны, не рекомендуют использовать при беременности, так как они вызывают нарушения в синтезе хрящевой ткани плода. В первой половине беременности не должны использоваться тетрациклины, триметоприм, а в третьем — нитрофурантоин [1].

Из фитопрепаратов эффективно и безопасно применение Канефрона Н. В его состав входят трава золототысячника, корень любистока и листья розмарина. Канефрон Н обладает противовоспалительным, спазмолитическим, мочегонным и нефропротективными действиями. Его назначают по 2 драже 3 раза в день либо по 50 капель 3 раза в день. После купирования проявлений ИМВП рекомендуется продолжить прием Канефрона Н с целью профилактики до 1 месяца, возможно его непрерывное применение до трех месяцев [2, 6].

С профилактической целью ИМВП возможно использование продуктов клюквы (биодобавка Монурель), растительных уросептиков фитолизин (по 1 чайной ложке 3–4 раза в день — 2–6 недель), использование пробиотиков (вагинальные аппликации препаратов, содержащих лактобактерии, по 1–2 раза в неделю).

В целом прогноз лечения неосложненной ИМВП у беременных является благоприятным.

Учитывая особенности течения неосложненной ИМВП у беременных, знание современных особенностей возбудителей заболевания, подходов к диагностике и лечению имеет большое значение не только для нефрологов и терапевтов, но и для врачей других специальностей.

Литература

О. Б. Поселюгина, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО ТвГМУ МЗ РФ, Тверь

Неосложненная инфекция мочевых путей у беременных. Современные представления о лечении и профилактике/ О. Б. Поселюгина
Для цитирования: Лечащий врач № 9/2018; Номера страниц в выпуске: 14-15
Теги: женщины, инфекционно-воспалительные заболевания, органы мочевыделительной системы

Источник

Инфекции мочевыводящих путей у беременных

Инфекции мочевыводящих путей наиболее распространенная группа инфекционных поражений во время беременности. Гормональные и структурные перестройки в женском организме, возникающие во время беременности, вызывают замедление пассажа мочи по мочевыводящим путям и иногда приводят к возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса – заброса мочи из мочевого пузыря в мочеточники. К предрасполагающим факторам относят также анатомические особенности – длина мочеиспускательного канала у женщин всего 4-5 см. Кроме того, во время беременности могут возникать проблемы с соблюдением личной гигиены из-за больших размеров живота.

Первоначально все беременные женщины считаются иммунокомпрометированными, с низкой сопротивляемостью любым инфекционным агентам. Это снижение иммунитета является следствием нормальной физиологической перестройки организма беременной женщины. Вследствие этого даже здоровые беременные часто могут страдать от осложнений инфекций мочевыводящих путей.

Основные термины, используемые для описания инфекций мочевыводящих путей

Механизм возникновения инфекций мочевыводящих путей во время беременности

Попадание инфекции в мочевыводящие пути у женщин во время беременности происходит с поверхности промежности, где высока концентрация бактерий, обитающих в прямой кишке и во влагалище. Предрасполагающими факторами являются ослабленный тонус мускулатуры мочеточников из –за влияния прогестерона, застой мочи, вызванный сдавливанием мочеточников маткой, увеличенное выделение мочи во время беременности.

Увеличение объема мочи и снижение тонуса мочеточников и лоханок ведет к их расширению и еще большему застою мочи. В 86% лоханки и чашечки почек расширяются на правой стороне. Эти процессы начинаются на 10 неделе беременности и со временем только прогрессируют. Соответственно в первом триместре острый пиелонефрит возникает только у 2% беременных, во втором триместре – у 52%, а в третьем триместре – у 46%.

Помимо застоя мочи и расширения компонентов мочевыводящей системы в время беременности изменяются химические свойства мочи: может появляться глюкоза и некоторые аминокислоты. Механизм повышения выделения определенных аминокислот с мочой при беременности до конца не ясен, но появление их в моче предрасполагает к повышению патогенных свойств кишечной палочки – одного из самых распространенных возбудителей инфекции мочевыводящих путей.

Какими бактериями вызываются инфекции мочевыводящих путей у беременных

Основным возбудителем, который вызывает инфекции является кишечная палочка. Она является причиной 80-90% заболеваний. Попадает этот возбудитель в мочевыводящие пути прямо с кожи промежности. На коже он появляется вследствие анатомической близости анального отверстия. Кишечная палочка является представителем нормальной микрофлоры толстого кишечника человека, но попадая в несвойственные для себя условия обитания, способна вызывать воспаление. В состав остальных 10-20% бактерий, которые могут вызвать воспаления мочевыводящих путей при беременности, входят клебсиеллы, стрептококки, протей, стафилококк, различные энтеробактерии.

Чем опасны инфекции мочевыводящих путей у беременных

В большинстве случаев прогноз при всех формах инфекций благоприятных. При осложненном течении могут развиваться инфекционно-токсический шок, дыхательная недостаточность и гипоксия конечностей, связанная с низким артериальным давлением. Влияние на плод не сильно выражено, так как бактерии не попадают напрямую в кровоток плода. Однако такие явления, как обезвоживание матери, снижение артериального давления, анемия и прямое действие бактериальных токсинов могут вызвать нарушение кровоснабжения головного мозга плода. Если инфекции мочевыделительной системы не лечить, то высок риск развития артериальной гипертензии, преэклампсии, анемии, преждевременных родов, воспаления плодных оболочек – амнионита. Естественно, все эти факторы серьезно повышают риски неблагополучного прохождения беременности и родов.

Симптомы при инфекциях мочевыводящих путей у беременных

При бессимптомной бактериурии беременную ничего не беспокоит. При развитии инфекции нижних отделов мочевыводящей системы появляются боль внизу живота, частые позывы к мочеиспусканию, гематурия. Эти симптомы не являются строго характерными, так как могут быть вызваны и у здоровых беременных вследствие сдавления мочевого пузыря и органов малого таза растущей маткой, возросшей скорости образования мочи и увеличением объема циркулирующей жидкости у беременных.

При пиелонефрите часто повышается температура тела (выше 38 градусов), возникает боль в боку, потеря аппетита, тошнота и рвота. Иногда температура тела может наоборот, падать.

Диагностика

При возникновении симптомов, которые могут быть связаны с наличием инфекции мочевыводящей системы, делается общий анализ крови, общий анализ мочи и анализ мочи по Нечипоренко, а также бактериологическое исследование мочи (бакпосев). Данные анализы также в рутинном порядке проводятся беременным, которые состоят на учете. Таким образом проводится мониторинг на предмет наличия бессимптомной бактериурии. Если есть подозрения на наличие аномалий строения мочевыводящей системы или нарушения ее функции, сразу же проводят узи почек. Также узи почек проводят, если при проведении антибиотикотерапии не наступает улучшения в течение 49-72 часов. Несмотря на то, что специфических узи признаков цистита и пиелонефрита не существует, это исследование позволяет выявить структурные изменения мочевыводящих путей, такие как расширение мочеточника, лоханки, чашечек, наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса. Также при узи почек исключается обструкция мочеточника камнем.

Лечение инфекций мочевыводящих путей у беременных

В зависимости от тяжести заболевания лечение может проводиться амбулаторно или в условиях стационара.

Обязательно необходимо лечит бессимптомную бактериурию, так как именно она является главной причиной развития более тяжелых заболеваний. Лечение можно разбить на поведенческие методы и антибиотикотерапию.

Поведенческие методы включают в себя простые гигиенические правила:

Для лечения антибиотиками используются препараты группы пенициллинов, цефалоспоринов, сульфаниламиды и нитрофураны. Как правило длительность терапии 14 дней. К препаратам второго ряда относят фосфомицин (монурал).

Выбор препарата, кратность приема, дозировка и продолжительность приема определяется лечащим врачом.

в акушерстве и гинекологи мы работаем по таким направлениям как:

Лечим такие проблемы:

Источник

Современные подходы к профилактике и лечению инфекций мочевыводящих путей во время беременности

Опубликовано в журнале:
«Журнал акушерства и женских болезней», 2005, том LIV выпуск 4, с. 1-4

Е.Г. Гуменюк
Государственный университет: кафедра акушерства и гинекологии, Петрозаводск

В статье представлен обзор литературы, касающийся проблемы инфекций мочевыделительной системы во время беременности. Проанализированы изменения органов мочевыделительной системы во время беременности, освещены проблемы резистентности к антибиотикам,современные подходы к лечению у беременных. Изучены особенности течения беременности и родов у женщин с инфекциями мочевыводящих путей, состояние новорожденных. Показана роль канефрона в санации мочевыводящих путей, влияние на плод и новорожденного.

Ключевые слова: инфекции мочевыделительной системы; беременность;резистентность к антибиотикам;лечение; беременность и роды у женщин с инфекциями мочевыводящих путей; канефрон.

THE MODERN APPROACHES TO PREVENTION AND TREATMENT OF URINE TRACT INFECTIONS DURING PREGNANCY

Summary: The article presents literature review dedicated by problem of urine tract infections during pregnancy. There were analysed the changes of urine tract organs during pregnancy, problems of antibiotic resistance, the modern approaches to treatment in pregnant women. The peculiarities of pregnancy and labor and delivery in women with urine tract infections, newborns well-being were studied. There were shown the role of Canephrone in urine tract sanation, and its effects on fetus and newborn

Key words: urine tract infections; pregnancy; antibiotic resistance; treatment; pregnancy and labor and delivery in women with urine tract infections; Canephrone

В популяции небеременных женщин репродуктивного возраста частота инфекций мочевыводящих путей (ИМВП) составляет 2-5 % [14]. У беременных женщин ИМВП являются частым осложнением, достигая по некоторым данным 18 % [1, 7, 12, 16, 18, 20]. Установлено, что при наличии ИМВП увеличивается риск преждевременных родов, плацентарной недостаточности, преждевременного излития околоплодных вод, хориоамнионита [1-3, 11, 12, 20, 26]. Происходит рождение недоношенных или функционально незрелых детей, а также новорожденных с задержкой внутриутробного развития и признаками внутриутробной инфекции [1-3, 24, 26]. Обсуждается роль ИМВП во время беременности как одной из причин рождения детей с врожденными пороками развития, задержкой умственного развития и детским церебральным параличом [1, 7]. Увеличивается уровень перинатальной смертности [3, 24]. Многие авторы считают, что для развития указанных осложнений не обязательно должны быть выраженные клинические симптомы [18, 26]. В послеродовом или послеоперационном периоде у женщин отмечается высокий риск развития инфекционных осложнений [1].

Известно, что физиологические изменения мочевыделительной системы начинаются в ранние сроки беременности, продолжаются на протяжении всего периода гестации, достигая максимума перед родами. Вероятно, это связано с общностью эмбриогенеза и анатомической близостью к половой системе. Основные изменения органов мочевыделительной системы представлены в табл. 1.

Таблица 1. Изменения со стороны мочевыделительной системы

Увеличение объема почек (за исключением объема лоханок) Дилатация чашечно-лоханочного аппарата Увеличение мочеточника в диаметре, преимущественно, в верхней и средней трети, чаще справа Удлинение мочеточника, приобретение извилистой формы Гипертрофия мышечных волокон мочеточника в нижней трети Снижение перистальтики, изменение тонуса и подвижности мускулатуры мочеточника Увеличение мышечного тонуса и емкости мочеточника Снижение скорости продвижения мочи Тенденция к неполному опорожнению мочевого пузыря Развитие везикоуретрального рефлюкса Изменение химического состава мочи Увеличение почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации Повышение экскреции кальция и мочевой кислоты Относительное ощелачивание мочи

Предполагается, что в основе физиологических изменений со стороны почек лежат увеличение сосудистого объема почек и емкости интраренальной коллекторной системы. Основными факторами, предрасполагающими к развитию дилатации чашечнолоханочного аппарата почек, являются гормональные изменения (увеличение синтеза эстрогенов, прогестерона, простагландина Е2), а в более поздние сроки — также нарушение оттока мочи вследствие увеличения матки. Развитие физиологических изменений мочеточников в период беременности связывают с комбинированным воздействием гестационных гормональных сдвигов, механической компрессии, гипертрофии продольных мышечных пучков в нижних отделах мочеточников. К развитию везикоуретрального рефлюкса приводят изменения структуры и функции мочевого пузыря. Обратные процессы происходят на протяжении 3-4 месяцев послеродового периода [1, 13, 20].

Понятие ИМВП — общий термин, связанный с инфекцией мочевого тракта, начиная с уретры и заканчивая почками. Для диагноза необходимо присутствие значительного количества бактерий в моче при наличии клинических проявлений и симптомов инфекции. ИМВП классифицируют по локализации и характеру течения. По локализации выделяют инфекции нижних (острый уретрит и цистит) и верхних мочевыводящих путей (острый и хронический пиелонефрит). По течению различают неосложненные (нормальная структура и функция органов мочевыделительного тракта) и осложненные формы ИМВП (на фоне структурных изменений, тяжелых сопутствующих заболеваний, иммунодефицита и др.) [5, 8, 13].

Бессимптомная бактериурия — частое проявление инфекций мочевыводящих путей у беременных женщин. Это персистирующая бактериальная колонизация мочевыводящих путей без явных клинических проявлений [5]. Частота бактериурии при обследовании беременных женщин составляет по различным данным от 4 до 18 %. [1, 5]. Количественным критерием выраженной бактериурии является выявление более чем 10 5 уропатогенов одного вида в 1 мл мочи [1]. У беременных без лечения бактериурии риск развития клинических проявлений ИМВП в 10 раз выше, чем у здоровых женщин и/или при успешно про веденном лечении [1]. Бактериурия во время беременности способствует развитию пиелонефрита (28 % по сравнению с 1,4 % у небеременных женщин), связана с серьезным риском акушерской и перинатальной патологии, а также необходимостью длительной адекватной терапии [18, 23]. Основные возбудители ИМВП в современ ных условиях хорошо известны и представлены в табл. 2 [14].

Таблица 2. Основные возбудители ИМВП у женщин

Escherichia coli80 %Proteus mirabilis5 %Other Gram-negative bacteria3%Staphylococcus saprophyticus7%Enterococcus faecalis5%Escherichia coli40%Proteus mirabilis10%Pseudomonas aeruginosa5 %Other Gram-negative bacteria25%Staphylococcus epidermidis3%Enterococcus faecalis12%Candida albicans5%

Во время беременности в моче обнаруживают, преимущественно, Escherichia coli (около 80 % всех случаев ИМВП). Отмечают роль Proteus mirabilis и Enterococcus faecalis как возможных факторов риска рекуррентных форм инфекций мочевыводящих путей в период беременности. Есть данные о том, что β-гемолитический стрептококк и S.saprophyticus могут быть причиной инфекции мочевыводящих путей даже при низком количестве уропатогенов в моче (менее 105 в 1 мл). Остальные микроорганизмы при ИМВП у беременных встречаются реже [1, 5, 14, 16].

Вид выделенных возбудителей при ИМВП у беременных и небеременных женщин по данным литературы существенно не различается. Спектр микроорганизмов у беременных при ИМВП с бессимптомным течением и при наличии выраженных клинических проявлений также практически одинаков [1]. Общепризнано, что основной путь инфицирования — восходящий. Не исключается, что на фоне бактериемии возможно гематогенное инфицирование паренхимы почек, однако этот путь встречается крайне редко [18, 20, 23].

Вопросы диагностики ИМВП у беременных женщин в настоящее время не вызывают особых проблем. Имеется стандартный набор методов обследования, который позволяет правильно установить диагноз, не прибегая к сложным и инвазивным методикам. Тем не менее, возникает целый ряд задач, связанных с выбором методов лечения у беременных с ИМВП. Это связано с изменением резистентности уропатогенов, вызывающих ИМВП, по отношению к противомикробным препаратам [16, 17, 23]. В понятие резистентности входят индивидуальные особенности микроорганизма, наличие резервуара, где резистентные микроорганизмы могут длительно персистировать, а также неадекватное применение антимикробных препаратов [13, 25]. На протяжении последних десятилетий стали заниматься изучением причин и путей предотвращения резистентности к антибиотикам. Предлагается даже ввести так называемый популяционный надзор за резистентностью к антимикробным препаратам в различных регионах [5, 7, 10].

Для выбора метода терапии ИМВП во время беременности следует учитывать различные факторы. Необходимо проанализировать данные о чувствительности основных возбудителей, причем, оптимальный вариант, если эти данные получены на уровне конкретного региона. Важно представлять особенности фармакокинетики препарата с учетом физиологических изменений во время беременности и лактации. Не менее важно знать уровень локализации инфекции. Следует учитывать срок беременности, а также характер течения заболевания (острый или хронический процесс) и тяжесть состояния женщины. При выборе препаратов рекомендуется опираться на сведения, полученные из российского формуляра лекарственных средств и/или данных FDA (Food and Drug Administration), которые касаются вопросов переносимости и безопасности препаратов во время беременности и лактации.

В настоящее время приняты критерии риска применения лекарственных препаратов при беременности [22]:

Из препаратов, которые используются для лече ния беременных с ИМВП, в категорию А и В отно сятся только пенициллины и цефалоспорины.

Основные задачи лечения у беременных с ИМВП направлены на купирование симптомов, санацию мочевыводящих путей, предупреждение рецидивов, профилактику осложнений во время беременности и в послеродовом периоде, а также перинатальной патологии. Что касается путей применения антимикробных препаратов, то чаще всего во время беременности используется назна чение пероральных препаратов. Парентеральное введение, как правило, используется при остром пиелонефрите с осложненным течением или невозможности приема препаратов внутрь [2, 5, 8, 23].

Фармакотерапия во время беременности всегда имеет две стороны вопроса: вероятный риск осложнений и возможная эффективность лечения. Адекватно взвесить и оценить все варианты не представляется возможным, поскольку должны учитываться интересы не только матери, но и внутриутробного плода. Предполагается, что в дальнейшем число проблем, связанных с назначением антимикробных препаратов будет нарастать, поскольку прогнозируется стремительный рост резистентности, а число препаратов, которые можно назначать во время беременности, ограничено. В качестве примера можно привести отечественные данные о резистентности Е. coli к антибиотикам у женщин с острым циститом. Частота резистентности данного возбудителя к ампициллину составляет 31,6-33,3 %, ко-тримоксазолу — 14,5-18,4 %, гентамицину — 4,3-5,9 %, нитрофурантоину — 2,9-4,3 %, фосфомицину — 0 % [5, 8,21].

Выбор препаратов для лечения различных форм ИМВП у беременных невелик. По мнению боль шинства российских врачей, пенициллины являются наиболее безопасной и широко используемой группой антибактериальных препаратов (пенициллин, ампициллин, амоксициллин, оксациллин, карбенициллин и пр.). Но, как было сказано выше, к этим препаратам именно в России отмечен высокий уровень резистентности уропатогенов [1,5, 19], что надо учитывать при выборе препарата.

Среди цефалоспоринов рассматривают препараты I, II (цефазолин, цефокситин, цефуроксим, цефметазол, цефалотин) и III поколения (цефтриаксон) как эффективные и достаточно безопасные при лечении беременных женщин [1, 5, 8, 27].

Сообщения о развитии врожденных аномалий при применении препарата гентамицина у беременных отсутствуют. Основными побочными эффектами во время беременности, являются ото- и нефротоксичность, а также нарушение нейромышечного проведения. Безопасность применения других аминогликозидов (тобрамицин, канамицин, амикацин) при гестации исследована мало.

Применение эритромицина при гестации изучено хорошо. В минимальных количествах проходит через плаценту и не влияет отрицательно на плод. Другие препараты этого класса (азитромицин, рокситромицин, кларитромицин) изучены при беременности в меньшей степени.

По данным ряда авторов у нитрофурантоина не зарегистрированы тератогенные и фетотоксические эффекты при использовании его в различные сроки [1, 27]. В России данный препарат пока не разрешен для применения во время беременности. Описаны редкие, но серьезные осложнения со стороны нитрофурантоина, связанные с развитием гемолитической анемии у плода и новорожденного при дефиците глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы [2, 15]. В зарубежных исследованиях изучена комбинация сульфаметоксазола и триметоприма, которую назначают во II триместре беременности. Препарат ко-тримоксазол содержит оба компонента.

Триметоприм, являясь антифолатным агентом, может влиять на развитие невральной трубки в ранние сроки беременности, а при назначении препарата за 2-6 недель до родов возникает риск развития гипербилирубинемии и желтухи новорожденных [2,5]. В России назначение препаратов данной группы во время беременности не рекомендовано.

Ранее препарат нитроксолин (5-нитрокс, 5-НОК) во время беременности использовали достаточно широко. В последние годы было показано, что его применение в I триместре может сопровождаться эмбриотоксическими эффектами. Имеются факты о возможном токсическом влиянии на печень плода при применении препарата в конце беременности. В исключительных случаях его можно назначать только во II триместре [2, 27].

Применение фосфомицина трометамола (монурал) разрешено во время беременности, но с осторожностью. Эрадикация возбудителя при разовом приеме препарата в дозе 3 г достигает 95 %. Это единственный препарат, который используется по ультракороткой схеме, так как эффективная концентрация в моче сохраняется до трех суток и более [2, 5, 15].

К антибактериальным препаратам, абсолютно противопоказанным при гестации, относятся [4, 5]:

В последнее десятилетие рекомендации по длительности и кратности применения антимикробных препаратов претерпели существенные изменения. При лечении бессимптомной бактериурии и острого цистита во время беременности продолжительность терапии существенно уменьшилась. Рекомендуются три основных варианта: курсы по 7-10 дней, по 3 дня или однократный прием препарата [2, 8, 23]. Лечение беременных с клиническими проявлениями острого пиелонефрита или обострением хронического пиелонефрита проводится в условиях стационара. В данной ситуации предпочтение отдается препаратам для парентерального введения. После снижения температуры и улучшения состояния женщины возможен перевод на пероральный путь приема антибиотиков. В подобных ситуациях курсы лечения более длительные, не менее 10-14 дней [2, 5, 8, 23, 27].

С учетом трудностей подбора антимикробной терапии у беременных с ИМВП, высоким уровнем резистентности микроорганизмов, а также аллергизации населения, встает вопрос о возмож ности альтернативных методов лечения.

В последние годы в медицинской практике стал широко применяться комбинированный препарат растительного происхождения Канефрон Н (Бионорика, Германия). Имеются серьезные работы, касающиеся использования препарата у беременных женщин для профилактики и лечения ИМВП [3, 6, 9, 11].

Под нашим наблюдением находились 38 женщин, которые во время беременности, в связи с различными проявлениями ИМВП, получали канефрон в стандартной дозировке 50 капель 3 раза в день. Исследование проводилось в 2004-2005 годах. Средний возраст пациенток составил 25,7 ± 5,4 лет.

В структуре соматических заболеваний до беременности следует отметить хроническую железодефицитную анемию (7-18,4 %), артериальную гипертензию различного генеза (9-23,7 %), ожирение (5-13,2 %), заболевания желудочно-кишечного тракта (7-18,4%), варикозную болезнь (3-7,9 %), поражения центральной нервной системы травматического (1-2,6 %) и врожденного характера (1-2,6 %).

Все наблюдавшиеся беременные имели различные инфекции мочевыделительных путей. Хронический пиелонефрит был у 10 (26,3 %), гестационный — у 14 (38,8%), выраженная атония мочевых путей — у 3 (7,9 %), хронический цистит — у 3 (7,9 %), нейрогенный мочевой пузырь — у 2 (5,3 %). У 5 женщин (13,2%) на протяжении беременности отмечалась длительная бессимптомная бактериурия. В двух случаях наличие хронического пиелонефрита сочеталось с мочекаменной болезнью.

У 22 (57,9 %) пациенток периодически отмечалась незначительная протеинурия (среднее количество белка в моче 0,58 ± 0,21 г/л). Бактериурия в количестве 10 5 КОЕ и выше была у 25 (65,8 %), лейкоцитурия — у 18 женщин (47,4 %). У 6 женщин (15,8%) с хроническим пиелонефритом во время беременности обострения инфекционного процесса не было.

Беременность у большинства женщин протекала с осложнениями. У 12 человек (31,6%) имелись отеки различной степени выраженности. Преэклампсия легкой степени отмечена у 7 (18,4 %). Тяжелых форм гестоза в обследованной группе не было. У 7 беременных (18,4 %) было диагностировано умеренное многоводие. Признаки хронической внутриутробной гипоксии плода по данным биомониторного контроля после 30 недель выявлены у 12 женщин (31,6 %). Бактериологическое исследование мочи на флору и чувствительность к антибиотикам выявило наличие Е. Coli у 17 (44,7%) беременных. В единичных случаях встречались Staphylococcus saprophyticus (2—5,3 %) и Enterococcus faecalis (2-5,3 %). К сожалению, в ряде случаев забор анализа мочи на бакпосев производился на фоне уже начатой антимикробной терапии, что снижало информативность метода.

Всем беременным с ИМВП после обследования была назначена соответствующая терапия. 14 женщин (36,8 %) получали монотерапию канефроном в стандартной дозировке, в том числе 6 из них успели пройти 2 курса лечения. Это были, преимущественно, беременные с бессимптомной бактериурией, атонией мочевых путей, хроническим пиелонефритом и хроническим циститом вне обострения. Остальные пациентки (с острым пиелонефритом, обострением хронического цистита или пиелонефрита, нейрогенным мочевым пузырем) получали комбинированное лечение. Как правило, назначались препараты из категории А и В, чаще цефалоспорины. Другие антимикробные средства, разрешенные для применения во время беременности, использовались редко, что было обусловлено спектром чувствительности микрофлоры или непереносимостью препаратов. На этом фоне обязательно назначался канефрон. Нами учитывались особенности данного многокомпонентного препарата, которые могли благоприятно влиять с учетом основного диагноза и беременности. Препарат оказывает антисептическое, спазмолитическое, противовоспалительное действие на мочевыделительную систему на разных уровнях. Кроме того, по данным литературы, доказан умеренный диуретический эффект и потенцирующее действие канефрона на фоне приема антибиотиков [3, 11]. Начальный курс лечения назначался в сроки от 11 до 30 недель. Не зависимо от монотерапии или комбинированного лечения у всех беременных к моменту родов удалось достигнуть санации мочевыделительных путей. Во всех случаях бактериурия была ликвидирована. Средний уровень протеинурии снизился (0,23 ± 0,10 г/л). Отмечен положительный эффект со стороны отеков и увеличение суточного диуреза. Случаев индивидуальной непереносимости препарата или появления аллергических реакций у обследованных женщин не было.

Беременность завершилась родами у 38 женщин, в том числе у двух — преждевременными. При анализе случаев преждевременных родов установлено, что причиной недонашивания были истмико-цервикальная недостаточность и отягощенный акушерский анамнез (привычное невынашивание). У 36 (94,7 %) наблюдавшихся пациенток роды были срочными. Спонтанные или индуцированные роды через естественные родовые пути произошли у 32 беременных (84,2 %). В 4 случаях (10,5 %) роды закончились операцией кесарева сечения. В двух случаях показаниями к срочному оперативному родоразрешению явились клинически узкий таз и слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной коррекции. У двух женщин были плановые показания для операции вследствие поражения центральной нервной системы (параплегия). Частота операции кесарева сечения в обследованной группе составила 10,5 %, что значительно ниже, чем в современной популяции. Случаев хориоамнионита, гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде среди 38 женщин не выявлено. Следует отметить, что при контрольном анализе мочи у женщин в послеродовом периоде во всех случаях достигнута санация. Некоторым родильницам было рекомендовано продолжить прием канефрона.

Таким образом, наше исследование показало, что канефрон оказался весьма эффективным препаратом как в виде монотерапии для профилактики и лечения неосложненных форм ИМВП, так и в составе комбинированного лечения при более серьезных формах. Он хорошо переносился беременными женщинами. Следует отметить, что среди пациенток, получавших канефрон, не было случаев тяжелого гестоза и инфекционных осложнений в послеродовом периоде. Нам пред ставляется, что канефрон может использоваться на этапе преконцепционной подготовки у женщин с ИМВП и ИППП, в любые сроки беременности при наличии факторов риска развития или клинических формах инфекций мочевыводящих путей.

Источник