прогрессирующий надъядерный паралич прогноз жизни

Прогрессирующий надъядерный паралич

Прогрессирующий надъядерный паралич

Дегенеративные заболевания центральной нервной системы могут быть связаны с нарушением биохимии тканей, а также с генетическими особенностями. Так, прогрессирующий надъядерный паралич возникает из-за накопления аномального белка в тканях головного мозга. К типичным проявлениям болезни относят синдром паркинсонизма, нарушение глотания, бессонницу и когнитивные нарушения. Высокоэффективное лечение, направленное на этиологию недуга, до сих пор не разработано, однако терапия позволяет подавить симптомы. Консультация специалиста поможет пациенту узнать больше о таком патологическом состоянии, как прогрессирующий надъядерный паралич: лечение, риски, осложнения, помощь и другие аспекты.

Основные сведения и прогноз

Прогрессирующий надъядерный паралич также известен как синдром Стила-Ричардсона-Ольшевского. Это дегенеративное заболевание тканей центральной нервной системы, влияющее на когнитивные функции, зрительный аппарат и другие анатомические структуры. Патология впервые была описана в 1964 году как состояние, негативно воздействующее преимущественно на глазные яблоки. На сегодняшний день врачам известно больше о клинической картине надъядерного паралича, однако этиология до сих пор не так хорошо изучена. Манифестация болезни обычно приходится на шестой десяток лет жизни пациентов, однако возможны и более ранние проявления. Терапия с доказанной эффективностью пока не была введена в медицинскую практику.

Клиническая картина надъядерного паралича обусловлена скоплением аномального белка в клетках головного мозга. Так называемый тау-белок преимущественно локализируется в ядрах органа, включая бледный шар, красное и субталамическое ядро. К основным негативным последствиям этих биохимических изменений относят атрофические изменения в тканях головного мозга и дефицит медиаторов, необходимых для выполнения функций ядер. Считается, что слипание тау-белка в тканях связано с генетическими изменениями.

Согласно эпидемиологическим данным, прогрессирующий надъядерный паралич относится к наиболее частым вариантам нетипичного паркинсонизма. Это означает, что такая патология может проявляться как некоторыми признаками болезни Паркинсона, так и атипичными признаками. Частота выявления болезни не превышает 6 случаев на 100 тысяч человек в год. Прогрессирующее течение паралича нередко приводит к инвалидности пациента. Многие больные, страдающие от недуга в течение длительного времени, умирают от осложнений, вроде закупорки легочной артерии или пневмонии.

Наши пансионаты:

Прогностические данные изучены недостаточно. Согласно некоторым исследованиям, пациенты с надъядерным параличом в среднем живут примерно 10 лет после манифестации симптомов заболевания. Существуют противоречивые сведения о влиянии возраста пациента на скорость прогрессирования патологии.

Анатомические сведения

Головной мозг является главным отделом центральной нервной системы. Анатомически и функционально этот орган связан со спинным мозгом, что позволяет контролировать главные процессы жизнедеятельности организма, включая движение, сердцебиение и дыхание. Черепно-мозговые нервы также связывают с головным мозгом периферические структуры, включая органы чувств. В связи с этим любые нарушения в работе этого органа могут стать причиной тяжелых осложнений.

На гистологическом уровне головной мозг преимущественно образован нейронами и вспомогательными структурами, нейроглией. Нейроны с помощью длинных отростков образуют разветвленные сети, в то время как нейроглия обеспечивает поддержание функциональных единиц органа. Многие функции центральной нервной системы определяются работой ядер, расположенных в различных отделах головного мозга. Так, например, клетки красного ядра поддерживают координацию движений, а базальные ядра помимо двигательной активности объединяют разнообразные функции высшей нервной деятельности.

Как уже было сказано, развитие надъядерного паралича во многом связано с неправильным формированием тау-белка. В норме это вещество играет важную роль в поддержании морфологии нейронов посредством связывания микротрубочек. Аномалии этого белка ранее были выявлены при других дегенеративных заболеваниях головного мозга, вроде болезни Альцгеймера. Патогенез объясняется тем, что при аномальных биохимических реакциях тау-белок образует нерастворимые нити, препятствующие работоспособности нейронов. Точные причины таких метаморфозов до сих пор не выявлены. Более того, специалисты все еще не уверены, что главным источником надъядерного паралича являются именно изменения в структуре тау-белка.

Причины возникновения

Этиология надъядерного паралича изучена недостаточно из-за отсутствия крупных исследований. Выявленные молекулярные изменения не позволяют сделать однозначный вывод о природе патологического состояния. Также отсутствие сведения о пусковом механизме паралича врачи не могут разработать эффективные профилактические меры. Предполагается, что помимо наследственной предрасположенности к болезни существуют и факторы риска, связанные с образом жизни пациента и экологической обстановкой.

Поскольку образование всех белков в организме происходит под контролем ДНК, генетический фактор является основной формой предрасположенности к патологии. Предположительно, прогрессирующий надъядерный паралич передается как аутосомно-доминантный признак, связанный с изменением генов 17 хромосомы. Манифестация недуга в пожилом возрасте отчасти может быть обусловлена естественными дегенеративными процессами в нейронах головного мозга. Исследователи не выявили ни одного случая возникновения надъядерного паралича у пациента младше 40 лет.

Симптомы и осложнения

Симптоматическая картина развивается постепенно по мере атрофии тканей центральной нервной системы и утраты медиаторов, необходимых для работы ядер. При этом первые проявления болезни обычно связаны с нарушением двигательной активности.

Дополнительные признаки и симптомы надъядерного паралича могут быть похожи на болезнь Паркинсона и деменцию. Эти проявления также прогрессируют со временем.

Признаки, относящиеся к атипичному паркинсонизму:

На более поздних стадиях могут развиваться угрожающие жизни осложнения. К таким негативным последствиям относят следующие недуги:

Для предотвращения перечисленных осложнений пациенту требуется тщательный уход. В большинстве случаев прогрессирующий надъядерный паралич косвенно дает осложнения именно на дыхательную систему.

Диагностика

При выявлении симптомов дегенеративного заболевания головного мозга необходимо обратиться к неврологу. Специалист спросит о жалобах, изучит анамнестические данные и проведет физикальное обследование. Уже во время общего осмотра выявляются основные симптомы патологии, связанные с нарушением координации, когнитивных и зрительных функций. Тем не менее точное заключение не может быть дано без проведения дифференциальной диагностики, направленной на исключение схожих состояний, вроде болезни Паркинсона и мультисистемной атрофии. Уточнить клинические данные помогают инструментальные исследования.

Назначаемые диагностические обследования:

После анализа симптомов и данных визуальных обследований врач может поставить окончательный диагноз и провести консультацию для подбора терапии.

Методы лечения и реабилитации

Поскольку прогрессирующий надъядерный паралич остается малоизученным заболеванием, основное лечение направлено на подавление симптоматики и улучшение качества жизни пациента.

Таким образом, прогрессирующий надъядерный паралич, прогноз при котором чаще неблагоприятный, является распространенной патологией среди пожилых людей. Важно как можно раньше обратиться к неврологу для прохождения обследований и подбора терапевтических методов лечения.

Источник

Архив

Юрий Матвиенко
Львовский Национальный медицинский университет
имени Даниила Галицкого, кафедра неврологии

ВВЕДЕНИЕ

Термин “прогрессирующий надъядерный паралич” (ПНП) касается нейродегенеративных заболеваний, относящихся к патоморфологическому классу таупатий, с которыми время от времени сталкиваются в своей практике неврологи. Эндрю Ларнер сделал интересное предположение, что первым, кто описал данное заболевание, был Чарльз Диккенс. Вот цитата из его романа “Ленивое путешествие двух гулящих подмастерьев”, написанного в 1857 году:

“Холодный, медленный, навязчивый мужчина. Бледный как труп, со сдержанной речью. Старик, который, кажется, неспособен мигать, как будто его веки пригвоздили ко лбу. Человек, глаза которого — два огненных пятна — абсолютно неподвижны, будто бы приверчены шурупами к затылку. Он вошел, закрыл за собой дверь и сел. Однако, присаживаясь, данный субъект не наклонялся вперед, как другие люди, а, казалось, падал в кресло”.

Приведенный отрывок наталкивает на мысль о пациенте с определенными признаками, характерными для ПНП. С медико-исторической точки зрения Дютил, один из учеников основателя неврологии Жана-Мартена Шарко, вероятно, впервые описал данное заболевание в 1889 году. В начале 20-го века спорадические случаи упомянутой патологии принимались за атеросклеротический или постэнцефалитический паркинсонизм. ПНП (известный также под названием синдром Стила-Ричардсона-Ольшевского) впервые был описан как отдельная клинико-патоморфологическая единица американским врачом Д. Клиффордом Ричардсоном в 1963 году. Поскольку клинические случаи из его серии концентрировались преимущественно в области города Торонто (Канада), в качестве этиологического фактора подозревалось влияние окружающей среды, вместе с тем, автор отмечал: “Я очень сомневаюсь в наличии географических закономерностей и предполагаю, что случаи данного заболевания можно выявить и в других зонах”. С того времени заболевание носит его имя, вместе с фамилиями резидента Джона Стила и профессора-патолога Ежи Ольшевского.

Несмотря на то, что клинические и морфологические признаки синдрома в настоящее время изучены достаточно глубоко, его причина остается неизвестной, а лечение — неадекватным. Несмотря на ограниченность терапевтических вмешательств, такие пациенты и их семьи могут получить определенные преимущества при постановке точного диагноза, ограниченным применением фармпрепаратов и консультациях узких специалистов. Целью нашей статьи является предоставление информации по диагностике и лечению данного заболевания.

ЧАСТОТА

Около 5% пациентов клиник двигательных расстройств с паркинсонизмом страдают ПНП. Общая его распространенность составляет около 6,5 случая, а годовая частота колеблется в диапазоне 0,3–1,1 случая на 100 000 населения. Более чем вероятно, что это недооцененные данные, принимая во внимание клиническую гетерогенность патологии, по причине которой немало случаев диагностируется с опозданием (в среднем на 4,7 года). Мужчины и женщины болеют ПНП одинаково часто. Заболевание, как правило, начинается после 60 лет, и, согласно актуальным критериям, такой диагноз “исключен” у лиц в возрасте до 40 лет. Описаны редкие случаи семейной патологии, хотя симптоматика при этом довольно атипична. И наоборот, в семьях с фенотипически “характерным” ПНП может иметь место молекулярная патология, типичная для других нейродегенеративных процессов (например, лобно-височной деменции — паркинсонизма).

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

На секции мозг при ПНП выглядит нормальным или немного атрофичным, в частности, это касается структур задней черепной ямки. Бледный шар сморщен, иногда наблюдается гипопигментация черного вещества и голубого пятна. Избыток нейрофибриллярных сплетений выявляется при микроскопии различных структур базальных ганглиев и ствола мозга: в предпокрышечной зоне, верхних коленцах, компактной части черного вещества, клиновидном и нижнемостовом ядрах, ядрах Эдингера-Вестфаля и Кахаля, частично — в неостриатуме, таламусе и субталамическом ядре. Упомянутые сплетения у больных с ПНП образованы группами циркулярных, взаимно переплетенных филаментов диаметром 12–15 нм, отличающихся от парных спиральных филаментов, характерных для болезни Альцгеймера. Описанные гистопатологические изменения ассоциируются с утратой клеток нервной ткани, глиозом, иногда — с грануловакуолярной или аргирофильной нейрональной дегенерацией. Точная причина клеточной смерти неизвестна, но, вероятно, она мультифакторная, в данном случае важную роль играют как токсические, так и генетические факторы. Это подтверждается следующими фактами:

МОЛЕКУЛЯРНАЯ ПАТОЛОГИЯ

Ген человеческого тау-белка на хромосоме 17q21 содержит 16 экзонов. В человеческом мозге найдено 6 различных изоформ, генерирующихся поочередным сплайсингом экзонов 2, 3 и 10. Они разделяются на 2 группы, отличающиеся по наличию 3 или 4 повторяющихся доменов, связанных с микротубулами. Изоформа определяется тем, поддается ли копия экзона 10, повтора 31 аминокислоты, расположенного на С-терминали, сплайсингу в конечный тау-белок. В здоровом мозге тау-белок формируется с тремя повторами, тогда как при ПНП имеет место соотношение 3 : 1 в пользу белка с 4 повторами. Открытие мутаций тау-гена в некоторых семьях с комплексом “лобно-височная деменция — паркинсонизм” подтвердило тот факт, что дисфункция на уровне указанного протеина приводит к нейродегенерации с разрушением так называемой стволо-петлевой структуры, близкой к 10 экзону, что обеспечивает правдоподобное объяснение патофизиологического механизма заболевания. Подобное разрушение, вместе с тем, связано не только с генетическими причинами, но индуцируется и токсическими факторами.

Полиморфизм тау-гена ассоциируется с ПНП, однако наличие гаплотипа Н1 или Н1/Н1 может трактоваться как небольшая генетическая склонность к данной патологии. Не было обнаружено взаимосвязи между последним и генами-кандидатами, имеющими отношение к болезни Паркинсона (БП) (синуклеин, синфилин или паркин), а также с аллелем АроЕ4 — фактором риска поздней болезни Альцгеймера.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Типичный пациент с данным заболеванием имеет характерный вид — с безэмоциональным лицом, резко сниженной частотой миганий глаз, напряжением лобных мышц. Однако немало таких больных попадает к врачам на ранних стадиях при отсутствии развернутой симптоматической картины или с нетипичными признаками. ПНП не всегда очевиден при первом клиническом осмотре и поэтому в неясных случаях, прежде чем ставить какой-либо диагноз, за больным следует понаблюдать в динамике.

Снижение подвижности и склонность к падениям

Трудности при движениях и падения являются наиболее распространенными симптомами, которыми проявляется ПНП, на них жалуется 60% пациентов с упомянутым синдромом. Двигательный дефицит, вероятно, является следствием сочетания брадикинезии, постуральной нестабильности, ретроколлиса и надъядерного паралича взгляда. Поза нестабильная, походка медленная, с вертикальным положением туловища, в отличие от сутулости, характерной для ХП. Имеется двустороннее снижение амплитуды движений рук. Больной ПНП часто импульсивно встает из кресла, чтобы вновь упасть в него (“симптом ракеты”). Падение преимущественно происходит назад. У таких пациентов имеется постуральная нестабильность, которую можно выявить при помощи пробы с толчком. Иногда с защитной целью пациенты производят несколько мелких шагов, во избежание падений.

Паркинсонизм

У большинства пораженных лиц отмечаются паркинсонические проявления с симметричной брадикинезией (95%) и ригидность, особенно аксиальных мышц, в отличие от БП, при которой симптомы асимметричные, при большей вовлеченности конечностей. Тремор по типу “складывания монет” для ПНП нетипичен, тем не менее, у некоторых пациентов отмечается мелкий постуральный тремор. Иногда наблюдается ретроколлис, хотя и на поздних стадиях заболевания. У больных мультисистемной атрофией (МСА) также присутствует симметричный паркинсонизм, тогда как при кортикобазальной дегенерации (КБД) он, как правило, асимметричен, с более выраженной дистонией конечностей.

Зрительные нарушения

На ранних стадиях заболевания больной редко жалуется на зрительные проблемы. Однако со временем практически у всех пациентов развивается замедление вертикальных саккад, прогрессирующее до ограничения вертикального и иногда даже горизонтального взгляда. Замедление саккад можно увидеть, попросив пациента посмотреть вверх или вниз без фиксации взгляда, а затем пристально посмотреть на определенный предмет в различных положениях. Нефиксированные саккады поражаются первыми. У больного ХП может иметь место незначительное возрастное ограничение взгляда вверх, которое никогда не достигает клинической значимости. Паралич вертикального взгляда является нетипичным для других форм атипичного паркинсонизма и редко наблюдается при других заболеваниях (табл. 1).

Таблица 1. Состояния, ассоциирующиеся с надъядерным параличом взгляда (как правило, очень редко)

Вертикальный надъядерный парез взгляда в сочетании с паркинсонизмом как ведущим проявлением заболевания

Вертикальный надъядерный парез взгляда при отсутствии паркинсонизма или при минимальных признаках последнего

Прогрессирующий надъядерный паралич

Деменция с тельцами Леви

Болезнь Нимана-Пика типа С

Жалобы на двоение в глазах или туманное зрение являются довольно распространенными при ПНП, они связаны с резким снижением частоты мигания и офтальмопарезом. Частой является апраксия открытия век, что способствует функциональной слепоте больного.

Бульбарные симптомы

Они развиваются на ранних стадиях ПНП, обусловливая характерный “рыкающий” оттенок речи, включающий как спастический, так и экстрапирамидный компоненты, а также дисфагию. Дизартрия может быть очень тяжелой и приводить к выраженной неразборчивости речи при длительности заболевания в среднем 6 лет.

Когнитивные и поведенческие нарушения

Когнитивный дефицит и нейропсихиатрические симптомы могут предшествовать другим проявлениям болезни. Изменения личности, забывчивость, раздражительность, ангедония и депрессия являются начальными симптомами у 15% пациентов по данным одного из исследований. В другом исследовании у 31 из 52 испытуемых имели место сопутствующие поведенческие расстройства. Депрессия встречается примерно у 20% пациентов с ПНП, с аналогичной частотой наблюдается и тревожность. На определенной стадии заболевания апатия развивается более чем у 90% больных, хотя часто имеет место гиподиагностика данного состояния, оно может приниматься за депрессию, чем и объясняется неэффективность антидепрессантов в данном случае.

О синдроме-прототипе под названием “деменция с нарушением исполнительных функций” свидетельствуют нарушения плавности речи, оперативной памяти, формирования понятий, планирования и выполнения специальных заданий. У пациентов с ПНП время реакции часто замедленное. Двигательное растормаживание можно увидеть, попросив больного трижды хлопнуть в ладоши после того, как это сделал врач; такие пациенты выполняют подобное движение большее количество раз.

Краткосрочная память при упомянутом синдроме относительно сохранна, в частности, при наличии подсказок и непрямых намеков. У таких больных мнестические функции лучше, нежели у пациентов с деменцией на фоне ХП или деменцией с тельцами Леви. “Корковый” тип деменции, характерный для болезни Альцгеймера, редко наблюдается при ПНП. Выраженный когнитивный дефицит нетипичен для МСА, что также помогает в дифференциальной диагностике с ПНП.

ВАРИАЦИИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ

ПНП может проявляться по-разному, поэтому такие пациенты часто обращаются к разным специалистам (табл. 2). Чтобы пролить свет на ряд сложностей в преморбидной идентификации данного заболевания, недавно было проведено сравнительное исследование, засвидетельствовавшее наличие 2 клинических форм патоморфологически подтвержденного заболевания. Первая из них характеризуется “классическим” фенотипом, описанным Ричардсоном и соавт. в 1963 году. Вторая (известная под названием ПНП-Р) отличается относительно доброкачественным течением и определенным сходством с ХП, в частности, это касается лучшей реакции на леводопу и отсроченной манифестации клинической картины или отсутствии надъядерного паралича взгляда. Патоморфологически данные фенотипы характеризуются несколько различным составом изофром нерастворимых тау-клубков, изолированных из ствола мозга. Для клиницистов вышесказанное снижает степень диагностической точности, поскольку случаи ПНП, подобные ХП, практически всегда будут пропущены. Однако на практике такие больные будут получать аналогичное лечение, при этом прогноз более благоприятный, чем при “классической” форме заболевания.

Таблица 2. Специалисты, к которым могут обращаться пациенты с ПНП

Паркинсонизм, нормотензивная гидроцефалия, нарушения равновесия

Источник

Нарушение инициации ходьбы при прогрессирующем надъядерном параличе

Нарушения равновесия и ходьбы встречаются в практике довольно часто, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста [1]. Эпизоды падений в течение года отмечаются у 28—45% пожилых людей, а среди

Нарушения равновесия и ходьбы встречаются в практике довольно часто, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста [1]. Эпизоды падений в течение года отмечаются у 28—45% пожилых людей, а среди лиц, проживающих в домах престарелых, — у 45—61%, при этом в 10–20% случаев падения сопровождаются серьезными осложнениями [6, 10]. При ведении этой категории больных важное значение имеют правильная оценка и интерпретация постуральных расстройств. Недостатком принятых в настоящее время классификаций нарушений ходьбы является различный подход в выделении тех или иных типов нарушений — анатомический (мозжечковая походка), клинический, основанный на характеристике ходьбы (семенящая походка), нозологический (походка при нормотензивной гидроцефалии); а многие описательные термины, применяемые для характеристики нарушений ходьбы (например, апрактическая походка), недостаточно четко определены [8].

Основные признаки, позволяющие классифицировать нарушения равновесия и ходьбы, выявляются при осмотре больного (таблица 1) [8]. Пациента просят присесть, а затем встать. Это дает возможность оценить мышечную силу, праксис и «предупреждающие» постуральные рефлексы (предварительная постуральная реакция перед совершением активного движения). Равновесие в положении стоя и результаты пробы с толчком в грудь позволяют оценить реактивный постуральный ответ (постуральная корректировка в ответ на действие внешних стимулов). В положении стоя и при ходьбе по расстоянию между стопами («база») оценивают стабильность больного в латеральной плоскости. Феномен «замерзания» проверяется при оценке начала ходьбы, а сохранность ходьбы — при поворотах и переходе в узких местах. Изменения длины шага, ритма, скорости и траектории движений конечностями могут отмечаться при двигательных и сенсорных нарушениях.

На основании клинического осмотра можно выявить один или несколько типов нарушения ходьбы: осторожную походку, нарушения ходьбы вследствие пареза, ригидности, атаксии, затруднения при поворотах (при изменении направления), феномен «замерзания», ходьбу со склонностью к падениям (неустойчивую походку), «причудливую» походку (таблица 2) [8]. У пациента могут наблюдаться проявления одного или более синдромов. Поскольку поддержание равновесия, поза и движения анатомически и физиологически взаимосвязаны, при многих заболеваниях одновременно нарушаются способность поддерживать равновесие и ходьба. Однако при некоторых нарушениях в клинической картине доминируют падения, в других случаях — нарушения движения. Следует заметить, что кроме синдромальной существует еще патофизиологическая (системная) классификация ходьбы (таблица 3) [8].

В практической деятельности могут встречаться весьма своеобразные нарушения, к которым, вне сомнения, относятся нарушения инициации ходьбы.

Ниже приводится описание случая нарушения инициации ходьбы у наблюдавшегося в нашей клинике пациента с прогрессирующим надъядерным параличом.

Таким образом, у пациента имелись следующие синдромы:

Выявленные нарушения свидетельствуют о диффузном поражении головного мозга, включая как подкорковые структуры, так и корковые отделы. Однако при этом можно отметить преимущественное поражение черного вещества, субталамического ядра, бледного шара, педункулопонтинного ядра, верхних бугорков четверохолмия, ядер шва, голубого пятна, ядер медиального продольного пучка, ядра Даркшевича, ядер моста и продолговатого мозга, подкорково-лобных связей и лобной коры (дополнительной моторной коры).

Следует подчеркнуть клинические особенности заболевания данного пациента, что крайне важно для дифференциальной диагностики: симметричное начало экстрапирамидных нарушений с преобладанием аксиальной ригидности, наличие в неврологическом статусе глазодвигательных нарушений, постуральной неустойчивости с частыми падениями, псевдобульбарных расстройств, когнитивные нарушения лобно-подкоркового типа, а также незначительный положительный эффект от препаратов леводопы.

К возникновению паркинсонизма у пожилых могут приводить различные заболевания центральной нервной системы, включая сосудистые поражения головного мозга, нормотензивную гидроцефалию, первичные и метастатические опухоли лобной и глубинной локализации, а также заболевания нейродегенеративного характера. Учитывая характер течения патологического процесса, особенности неврологических расстройств, данные параклинических методов исследования (особенно результаты МРТ головного мозга), можно исключить нормотензивную гидроцефалию, а также сосудистый или опухолевой генез имеющихся у пациента расстройств. Таким образом, причиной нарушений у нашего пациента явились нейродегенеративные заболевания, протекающие с явлениями паркинсонизма (прогрессирующий надъядерный паралич, мультисистемная атрофия, болезнь Паркинсона, кортикобазальная дегенерация, болезнь диффузных телец Леви).

Наиболее вероятным диагнозом является прогрессирующий надъядерный паралич [2-5, 7]. Существующие диагностические критерии прогрессирующего надъядерного паралича (синдрома Стила-Ричардсона-Ольшевского) включают начало заболевания после 40 лет, его прогрессирующее течение, наличие надъядерного паралича вертикального взора и выраженной постуральной неустойчивости с падениями на первом году болезни [7]. К признакам, подтверждающим диагноз прогрессирующего надъядерного паралича, но не являющимися обязательными для его постановки, относят симметричность акинетико-ригидного синдрома, более выраженную ригидность в аксиальной мускулатуре, патологическую установку шеи, возникновение когнитивных нарушений на ранних этапах болезни, отсутствие эффекта от препаратов леводопы, а также раннее развитие дизартрии и дисфагии.

Диагноз мультисистемной атрофии весьма маловероятен из-за отсутствия у нашего пациента характерной для этого заболевания «мультисистемности» — мозжечковых, пирамидных или вегетативных расстройств. Для болезни Паркинсона типично симметричное начало заболевания, доминирование в неврологическом статусе акинезии, ригидности и тремора покоя, а также положительный эффект от применения препаратов леводопы. Наличие кортикобазальной дегенерации также маловероятно, поскольку для этого заболевания не характерны аксиальная ригидность, глазодвигательные и псевдобульбарные расстройства. Еще одним заболеванием, о котором не следует забывать, осуществляя дифференциальную диагностику у пожилых больных с паркинсонизмом, является болезнь диффузных телец Леви. Однако она протекает с флюктуациями, выраженными когнитивными и двигательными нарушениями, деменцией и галлюцинациями.

В качестве основных в клинической картине заболевания у данного пациента следует рассматривать нарушения инициации ходьбы. J. Nutt [8] считает этот тип нарушений ходьбы одним из самых интригующих по феноменологии и патогенезу и подчеркивает, что он может возникать при различных по этиологии процессах (таблица 4). Нередко больные поднимаются и спускаются по лестнице лучше, чем двигаются по ровной поверхности. Движение может быть прервано при поворотах или проходе через дверь. Зрительные стимулы (например, веревка на полу) могут привести к остановке движения. Вопрос, заданный пациенту при движении, внезапный звук или неожиданное прикосновение могут привести к замедлению движения или к остановке. Пациент вынужден постоянно концентрировать внимание на ходьбе, любой отвлекающий фактор может спровоцировать прерывание движения. Для облегчения начала движения пациент может использовать различные приемы (ходьба по полоскам на полу, под музыку и т. п.), однако эти приемы обычно эффективны лишь некоторое время. Феномен «замерзания» не может быть объяснен какими-либо неврологическими нарушениями (слабостью, нарушениями проприоцепции или координации); нередко он рассматривается в рамках апраксии, однако у больных при специальном исследовании могут отсутствовать другие признаки апраксии, а у пациентов с двухсторонней апраксией походка может не меняться.

Выявленные у нашего больного нарушения можно рассматривать как нарушения ходьбы высшего уровня по типу лобно-подкорковой дисбазии, так как лобные доли, базальные ганглии и некоторые структуры среднего мозга тесно связаны между собой, и при их поражении или разобщении могут возникнуть сходные расстройства [9]. Выделяют несколько клинических вариантов лобно-подкорковой дисбазии. Для первого варианта характерно нарушение инициации и способности поддерживать движение: при попытке начать ходьбу ноги больного как будто «приклеиваются» к полу, чтобы сделать первый шаг он вынужден долго переминаться с ноги на ногу или раскачивать туловище и ноги в переднезаднем направлении, и только после этого пациент наконец делает несколько шаркающих шажков. Постепенно его шаг становится широким и уверенным. Однако при повороте, преодолении препятствия, прохождении через узкий проем, что требует переключения двигательной программы, больной может вновь внезапно «застыть». При этом его ноги останавливаются «как вкопанные», а туловище продолжает движение вперед, что может привести к падению. «Застывания» могут возникнуть и при отвлечении внимания, например при разговоре или неожиданном звуке. Трудности инициации иногда можно преодолеть с помощью внешних ориентиров, попросив больного идти по нарисованной линии, переступать через костыль или палку, совершить обходной маневр, например сдвинуться в сторону. Можно также руководить действиями пациента с помощью ритмичных команд, считая вслух, используя метроном или ритмичную музыку. Такие приемы обеспечивают произвольный корковый контроль над ходьбой и реализуются через премоторную кору. Этим же механизмом можно объяснить тот факт, что некоторым больным проще пройти по одной линии или подняться по ступенькам, чем двигаться по ровной поверхности. Второй вариант лобно-подкорковой дисбазии соответствует классическому описанию marsh a petit pas: походка становится шаркающей, шаги мелкими, неравномерными; площадь опоры оказывается увеличена; нарушается способность произвольно варьировать скорость ходьбы и длину шага; начало движений не затруднено.

Предполагаемый у нашего пациента прогрессирующий надъядерный паралич представляет собой спорадическое нейродегенеративное заболевание с преимущественным вовлечением подкорковых и стволовых структур, что проявляется сочетанием акинетико-ригидного синдрома с постуральной неустойчивостью, глазодвигательными нарушениями, псевдобульбарным параличом и деменцией лобно-подкоркового типа [2, 3, 5, 7]. В большинстве случаев дебют заболевания приходится на 55—70 лет, с возрастом риск заболеть увеличивается.

Прогрессирующий надъядерный паралич составляет 4—7% случаев паркинсонизма [5], причем у мужчин он встречается несколько чаще. Этиология заболевания до настоящего времени неизвестна. В единичных случаях прослеживается аутосомно-доминантный тип наследования с неполной пенетрантностью, однако генетический дефект до сих пор не идентифицирован.

По данным патоморфологического исследования выявляются атрофия ствола головного мозга, преимущественно среднего мозга и покрышки моста, мозжечка, расширение III и IV желудочков, депигментация черного вещества и голубого пятна, умеренная атрофия больших полушарий головного мозга (наиболее значительно — лобных и височных долей). При гистологическом исследовании отмечаются уменьшение числа нейронов, внутриклеточные включения, содержащие патологическую фосфорилированную нерастворимую форму тау-протеина, а также глиоз и демиелинизацию в области базальных ганглиев.

Развитие акинетико-ригидного синдрома при прогрессирующем надъядерном параличе обусловлено, прежде всего, дегенерацией дофаминергических нейронов в компактной части черного вещества, при этом их число снижается более чем на 80%. Отсутствие характерного для болезни Паркинсона тремора покоя связано с гибелью крупных холинергических вставочных нейронов в стриатуме (их численность снижается на 30—40%). В основе низкой эффективности препаратов леводопы лежит уменьшение плотности Д2-рецепторов в стриарной системе. Клиническое своеобразие, атипичность паркинсонического синдрома при прогрессирующем надъядерном параличе, вероятно, являются следствием дегенерации субталамического ядра и паллидума. Преобладание тонуса в аксиальной мускулатуре может быть объяснено поражением нейронов верхних бугорков четверохолмия, от которых берет начало тектоспинальный тракт. Разгибательную позу при ходьбе связывают с поражением интерстициального ядра Кахаля.

Нарушение саккадических движений глазных яблок возникает в результате поражения надъядерного отдела глазодвигательной системы, к которому относятся корково-стволовые связи, нейроны, расположенные в области ретикулярной формации моста и среднего мозга, срединного ядра шва, верхних холмиков четверохолмия. В норме саккады (быстрые, толчкообразные перемещения глазных яблок) генерируются клетками ретикулярной формации моста (в горизонтальной плоскости) и среднего мозга (в вертикальной плоскости), которые находятся под тормозным влиянием нейронов срединного ядра шва. При поступлении соответствующего импульса от лобной коры к клеткам верхних бугорков четверохолмия они генерируют тормозной импульс, идущий к срединному ядру шва, обеспечивая генерацию саккадического движения. При прогрессирующем надъядерном параличе страдают как корково-стволовые связи, так и нейроны верхних бугорков четверохолмия, что приводит к нарушению следящих движений глазных яблок преимущественно в вертикальной плоскости, за счет большего вовлечения в патологический процесс ядер среднего мозга, и угасанию быстрой фазы оптокинетического нистагма.

В дебюте заболевания выявляются постуральные нарушения с частыми падениями (у 60% больных), дизартрия (у 33%), олигобрадикинезия (у 13%), существенно реже встречаются застывания при ходьбе, дисфагия, паралич вертикального взора и изменения поведения [7]. По мере прогрессирования патологического процесса присоединяются и другие характерные для этого заболевания симптомы. Паркинсонизм проявляется акинетико-ригидным синдромом со свойственными прогрессирующему надъядерному параличу признаками: симметричным началом, преобладанием ригидности в аксиальной мускулатуре, прямой или разгибательной позой, отсутствием тремора покоя. Гипомимия имеет свои особенности — за счет спастического напряжения мимических мышц и ретракции век лицо приобретает выражение изумления с неподвижным взглядом. У 17% больных формируется ретроколлис, сохраняющийся в горизонтальном положении.

Нарушения ходьбы чаще носят характер подкорковой астазии. При этом в большей степени нарушаются постуральные синергии. Руки участвуют в акте ходьбы; длина и база шага не изменяются. На первый план в клинической картине выступает дискоординация движений ног и туловища, что приводит к резкому смещению центра тяжести относительно площади опоры и падениям (при несостоятельности постуральных синергий). Падения могут быть в любом направлении, но чаще назад. Повороты осуществляются всем туловищем и могут также заканчиваться падением. Реже нарушения ходьбы носят характер лобно-подкорковой дисбазии, для которой характерны нарушения инициации ходьбы, «застывания» или походка мелкими шажками. При проведении проб на постуральную устойчивость возникает ретропульсия.

Примерно у 50% больных может наблюдаться не связанная с применением препаратов леводопы мышечная дистония в виде блефароспазма, ретроколлиса, дистонии конечностей, которая бывает как двусторонней, так и асимметричной и чаще выражается в переразгибании большого и указательного пальца. Рано развиваются псевдобульбарные нарушения. Речь становится монотонной, замедленной, прерывистой, голос тихим и хриплым. Возникают затруднения при глотании как жидкой, так и твердой пищи.

Глазодвигательные нарушения проявляются ограничением амплитуды движения глазных яблок вверх и вниз. Ограничение вертикального взора вниз важно для диагностики прогрессирующего надъядерного паралича, так как этот симптом практически не встречается при других нейродегенеративных заболеваниях. Достаточно рано начинает проявляться замедление и быстрое истощение вертикальных саккадических движений, которое хорошо видно при быстром переведении взгляда с одной точки на другую в пределах поля зрения. Отсутствует или замедляется быстрая фаза оптокинетического нистагма, что отчетливо заметно при вращении перед глазами больного барабана с чередующимися черными и белыми полосами. Нарушается погашение вестибулоокулярного рефлекса (феномен «кукольных глаз») — при повороте головы глаза остаются фиксированными. На поздних стадиях заболевания развивается паралич вертикального взора — глазные яблоки остаются практически неподвижными, однако рефлекторные движения глаз сохраняются, что указывает на надъядерный характер поражения. В дальнейшем могут присоединяться нарушения и горизонтальных движений глазных яблок. По мере прогрессирования заболевания надъядерная офтальмоплегия может трансформироваться в тотальную офтальмоплегию — в результате поражения ядер глазодвигательных нервов.

Когнитивные нарушения носят нейродинамический, а также регуляторный характер и связаны с дисфункцией лобных долей. У больных отмечается замедленность мышления, нарушается способность оперировать приобретенными ранее знаниями, однако афазия, апраксия и агнозия отсутствуют. Нарушается способность планировать выполнение заданий, переходить с одного этапа на другой, появляются персеверации. Нарушения памяти также связаны с дисфункцией лобных долей, при этом отмечается высокая чувствительность следа памяти к интерферирующим воздействиям [5].

Заболевание, как правило, быстро прогрессирует. Обычно через три—пять лет с начала заболевания больные оказываются прикованы к постели. Продолжительность жизни таких пациентов может варьировать от пяти до 15 лет. Причиной смерти могут быть аспирационная пневмония, апноэ во сне и интеркурентные инфекции.

Диагностика прогрессирующего надъядерного паралича основывается на клинических данных, однако достоверный диагноз возможен лишь при выявлении на аутопсии типичных гистологических изменений.

Результаты параклинических методов исследования для диагностики прогрессирующего надъядерного паралича большого значения не имеют, однако проведение нейровизуализационного исследования — МРТ головного мозга — целесообразно у всех пациентов со впервые выявленным заболеванием, прежде всего для исключения объемного процесса, гидроцефалии или сосудистого поражения головного мозга. Изменения на магнитно-резонансных томограммах, свойственные прогрессирующему надъядерному параличу, появляются на поздних стадиях заболевания. К ним относят атрофию покрышки среднего мозга и верхних бугорков четверохолмия, расширение четверохолмной цистерны и задней части III желудочка. Кроме того, могут выявляться расширение IV желудочка, атрофия лобной, височной долей и мозолистого тела, снижение интенсивности сигнала в Т2-режиме МРТ от серого вещества, располагающегося около водопровода, и скорлупы.

Эффективных методов лечения прогрессирующего надъядерного паралича до настоящего времени не найдено. Применяют препараты леводопы 600–800 мг/сут с повышением дозы до 1500–2000 мг/сут, что примерно у 50% пациентов вызывает умеренный положительный эффект в виде уменьшения брадикинезии, дисфонии, ригидности, улучшения ходьбы. Амантадин в дозе 200–400 мг/сут способствует кратковременному улучшению у 15–20% больных. Учитывая, что в патогенезе клинических проявлений при этом заболевании значительную роль играют нарушения серотонинергических и норадренергических нейромедиаторных систем, целесообразно назначение препаратов, ингибирующих обратный захват серотонина и норадреналина, таких, как амитриптилин или мелипрамин 12,5–100 мг/сут, которые могут в некоторой степени снизить ригидность, глазодвигательные и постуральные нарушения, инсомнические расстройства, помогут больным частично избавиться от насильственного смеха и плача. Флуоксетин в дозе 10–40 мг/сут как селективный ингибитор обратного захвата серотонина может уменьшать постуральную неустойчивость. Использование препаратов, воздействующих на ацетилхолинергическую систему (например, донепезила в дозе 5 мг/сут), может уменьшить выраженность когнитивных нарушений, однако двигательные расстройства при этом могут усугубиться. Для повышения постуральной устойчивости применяется лечебная гимнастика. Коррекцию нарушений ходьбы проводят с помощью специальных приспособлений (например, очков с эффектом полос).

Таким образом, представленный случай иллюстрирует возможность возникновения нарушений ходьбы высшего уровня по типу лобно-подкорковой дисбазии у пациента с прогрессирующим надъядерным параличом. Генез подобных нарушений обусловлен поражением базальных ганглиев, лобных долей и их связей.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

И. В. Дамулин, доктор медицинских наук
Л. М. Антоненко
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Пациент Д., 70 лет, при поступлении предъявлял жалобы на постепенно нарастающие нарушения инициации ходьбы. При попытке начать ходьбу ноги как будто «приклеиваются» к полу, перед тем как сделать первый шаг больной долго переминается с ноги на ногу, зато, когда трудности удается преодолеть, шаг становится широким и уверенным. Однако при повороте, прохождении через дверной проем, переходе через проезжую часть улицы вновь неожиданно возникает «застывание», ноги останавливаются «как вкопанные», приходится за что-либо держаться, чтобы не упасть.

Заболевание началось около двух лет назад с вышеописанных нарушений ходьбы, также пациент отмечает частые падения. Через несколько месяцев присоединились нарушения почерка по типу микрографии. Спустя еще год появились ограничение вертикального взора и дисфония.

В неврологическом статусе: положительные рефлексы орального автоматизма, дисфония, легкий симметричный акинетико-ригидный синдром с преобладанием в аксиальной мускулатуре, ретропульсия при проведении толчковых проб, легкое ограничение вертикального взора вверх и вниз, замедление саккадических движений глазных яблок, погашение быстрой фазы оптокинетического нистагма. Однако на первый план в клинической картине выступают нарушения ходьбы: значительно затруднено начало движения, пациент долго переминается с ноги на ногу, пытаясь сделать первый шаг, облегчает начало ходьбы перешагивание через подставленную кем-то ногу, через палочку, в меньшей степени помогают словесные указания. После того как начальные трудности удается преодолеть, походка больного почти не отличается от походки здорового человека: прямая осанка, широкий шаг, сохранены содружественные движения рук. Однако внезапно ноги пациента останавливаются, а туловище продолжает по инерции движение вперед, что нередко приводит к падению. Застывания чаще возникают при повороте, перед дверным проемом, при прохождении по узкому пространству, т. е. в тех случаях, когда необходима быстрая смена двигательной программы. При этом пациенту легче подниматься по лестнице, идти по одной линии или нарисованным на полу полосам, когда есть дополнительная зрительная афферентация, чем двигаться по ровной поверхности.

Наличие постуральных расстройств у пациента было подтверждено при помощи постурографии и подометрии. По данным постурографии, у больного отмечалось увеличение частоты колебаний во фронтальной плоскости до 4,2 Гц. При подометрии выявлялось непостоянное асимметричное укорочение шага, база шага не расширена, был увеличен период опоры и укорочен период переноса.

При нейропсихологическом исследовании (к. м. н. В. В. Захаров) в сфере памяти выявлены легкие модально-неспецифические нарушения по типу повышенной тормозимости следа интерференции; в двигательной сфере — умеренно выраженные нарушения регуляторного характера по типу лобной импульсивности; в сфере мышления — выраженные дизрегуляторные нарушения в виде лобной импульсивности; восприятие, речь — без отчетливых нарушений. Выявленные расстройства расценивались как умеренные нарушения дизрегуляторного характера, указывающие на дисфункцию лобно-субкортикальных отделов головного мозга.

Проведенное параклиническое обследование — ЭКГ, УЗДГ магистральных артерий головы, лабораторные исследования — без отклонений от нормы.

При МРТ головного мозга очаговых изменений в веществе головного мозга не выявлено, боковые желудочки умеренно расширены, что свидетельствует об умеренной церебральной атрофии.

Назначение препаратов леводопы дало незначительный кратковременный положительный эффект, добавление к схеме лечения агониста дофаминовых рецепторов — пронорана, обладающего также норадренергическим эффектом, а также мидантана не привели к сколь-либо существенному улучшению состояния.

Источник

• ← Что значит родированное покрытие на серебро радированное
• Узи суставов для чего →