продолжительность жизни при легочной гипертензии
Легочная гипертензия: как не упустить время
Как выявить заболевание на ранних этапах, выстроить его терапию современными средствами и тем самым значительно продлить жизнь пациента, порталу Medvestnik.ru рассказала доцент кафедры пульмонологии Первого МГМУ им И.М. Сеченова Минздрава России, зав. лабораторией интенсивной терапии и дыхательной недостаточности НИИ пульмонологии ФМБА России Наталья Царева.
– Наталья Анатольевна, какие формы включает данная группа заболеваний?
– Клиническая классификация легочной гипертензии менялась на протяжении многих лет. Cегодня на основании сходства патогенетических особенностей, клинической картины и подходов к лечению выделено пять групп: легочная артериальная гипертензия (ЛАГ), включающая идиопатическую и другие формы; ЛГ вследствие патологии левых отделов сердца; ЛГ, ассоциированная с патологией дыхательной системы и/или гипоксией; хроническая тромбоэмболическая ЛГ и другие обструкции легочной артерии; ЛГ с неясными и/или многофакторными механизмами.
– Учитывая такое многообразие причин, каким образом диагностируется заболевание?
– Мы всегда говорим, что легочная гипертензия – патология, которая требует постановки диагноза в экспертном центре. Это больные, которые требуют большой и сложной диагностической программы, иногда консультаций многих специалистов. Поэтому этим сложно заниматься в одиночку участковым докторам, вести таких пациентов должна мультидисциплинарная команда – кардиологи, пульмонологи, ревматологи как три основных специалиста. Еще, безусловно, кардиохирурги и реаниматологи, иногда генетики, когда прослеживаются семейные или наследственные формы.
Распознать на ранних стадиях болезнь достаточно трудно, потому что самый главный симптом – одышка – это такой неспецифический симптом, который может развиваться при очень многих болезнях. Почему и пациенты часто ходят между кардиологами, пульмонологами, другими специалистами по системным заболеваниям, прежде чем получить диагноз. Одышка всегда заставляет нас в первую очередь заподозрить болезнь сердца либо легких, но ответ дает более углубленное исследование.
– Кто входит в группы риска?
– Дело в том, что группы риска как таковые довольно сложно определить. Это больные, которые уже имеют заболевания, вследствие которых развивается ЛГ. Конечно, на первом месте стоит тромбоэмболия легочной артерии. Также, например, это больные с тяжелыми заболеваниями легких, с нарушением газообмена, гипоксией, что со временем может приводить к формированию легочной гипертензии.
Что касается идиопатической легочной гипертензии, она встречается у пациентов молодого возраста и не имеет четких причин. В ходе недавних исследований удалось выявить гены, которые кодируют легочную гипертензию. На первом этапе заподозрить болезнь бывает очень сложно, поэтому пристальное внимание необходимо обращать на молодых людей, жалующихся на одышку при отсутствии явных хронических заболеваний, и тщательно разбираться, откуда она взялась. Частота встречаемости идиопатической легочной гипертензии – от 5 до 6 случаев на 1 млн населения в год, это достаточно редкая патология. В 2013 году она была причислена к разряду орфанных, редких заболеваний. И это очень большой плюс, потому что дает право пациентам на бесплатное получение препаратов, которые стоят достаточно дорого.
А в целом возрастной диапазон пациентов с ЛГ достаточно велик, включая людей от 18 до 40–45 лет, то есть это люди работоспособные, востребованные в обществе. Поэтому мы боремся за то, чтобы как можно раньше выявлять заболевание, ставить диагноз и начинать лечение.
– Каковы сегодня подходы в терапии легочной гипертензии? Какая часть больных обеспечена необходимыми препаратами в полном объеме?
– Терапия должна назначаться как можно раньше, пациент сразу должен получать специфическую терапию. Тяжелому пациенту часто назначается не один, а два-три препарата. Нужно как можно быстрее схватить болезнь и начать лечение, а потом уже пересматривать его схему. Хотя в реалиях происходит по-разному. Например, что касается идиопатической легочной гипертензии, то практически все пациенты обеспечены лекарственной терапией в соответствии с рекомендациями экспертов и стандартами. То же можно сказать и о пациентах с хронической тромбоэмболической ЛГ.
Относительно регионального обеспечения, в Москве, например, ситуация относительно благополучная: у нас все пациенты получают назначенные препараты, некоторые – даже препараты из различных групп, одновременно два и даже три. Слава богу, тут никаких перебоев и проблем нет. Что касается в целом России, то ситуация очень разная. В регионах из-за недостаточного финансирования иногда складывается сложная обстановка с обеспечением лекарствами. Где-то пациенты быстро получают требуемые препараты, причем именно те препараты, которые рекомендует экспертный центр, в каких-то регионах приходится их заменять другими.
Этот вопрос уже неоднократно поднимался. Наверное, поможет принятие закона о праве пациента, который имеет диагноз, подтвержденный в экспертном центре, и рекомендации экспертов по приему лекарств, получать необходимые лекарства вне зависимости от места проживания.
– Если проблема ЛГ столь актуальна, должны ли применяться методики массового профилактического обследования граждан из групп риска?
– В российских клинических рекомендациях, которые мы с коллегами подготовили (они датированы 2016 годом, но вышли в свет в январе 2017 года), прописано, что пациентам с одышкой помимо электрокардиографии обязательно проводится эхокардиография. Это достаточно надежный скрининговый метод, который позволяет если не поставить диагноз, то точно заподозрить повышение давления в легочной артерии и направить человека в специализированный центр, где им будут предметно заниматься специалисты.
Нам часто звонят коллеги: посмотрите пациента, вроде здоров, есть только жалобы на одышку, сделали эхо и обнаружили повышение давления в легочной артерии. Такого пациента берем на заметку и начинаем обследовать по программе ЛГ. Еще раз подчеркиваю, выявить ЛГ непросто, нужен большой вклад в обучение докторов, чтобы они могли вовремя заподозрить патологию и начали действовать в нужном алгоритме. Но, подчеркну, ситуация меняется, врачи теперь лучше осведомлены. Как я всегда говорю, пусть лучше будет гипердиагностика, чем упущенное для пациента время. Пусть лучше мы посмотрим больного и скажем, что можно жить спокойно. Лучше перестраховаться, чем пропустить этих пациентов.
– Можно ли утверждать, что при оказании надлежащей помощи многие пациенты с ЛГ проживут значительно дольше?
– Несмотря на то, что диагноз жизнеугрожающий, при назначении и получении лечения пациенты возвращаются к нормальной жизни. Лечение влияет не только на продолжительность жизни, но и на качество: уменьшается одышка, появляется мобильность, возможность обслуживать себя самостоятельно, работать, учиться, в общем, вести практически нормальный образ жизни.
Лет 8–10 назад продолжительность жизни пациентов с ЛГ составляла около 5 лет со времени постановки диагноза. В последние годы появились новые препараты, продолжительность жизни наших больных растет. Как нам сообщают наши коллеги – кардиологи, уже есть такие, которые наблюдаются и успешно лечатся на протяжении 15–17 лет. Поэтому мы надеемся донести до коллег информацию: ранняя диагностика и раннее назначение препаратов совершенно меняет течение болезни, прогноз, и продлевает пациентам жизнь.
Легочная гипертензия: симптомы по степени и лечение
Легочная гипертензия: симптомы по степени и лечение
Легочная гипертензия (код по МКБ-10 – I27.0) – это патология, связанная со стойким повышением давления в кровеносных сосудах легочной артерии.
Для легочной гипертензии характерны такие симптомы как одышка, обморочные состояния, сухой кашель, боль в области груди.
Легочная гипертензия 1 степени: что это такое?
Протекать заболевание может по-разному, в зависимости от степени развития. При первой степени легочной гипертензии у пациентов малозаметны все вышеперечисленные признаки, и даже сохраняется физическая активность. При отсутствии должного лечения заболевание прогрессирует, нарастает дыхательная недостаточность. При четвертой степени данного заболевания человек утрачивает способность сам себя обслуживать.
Легочная гипертензия у взрослых чаще встречается у женщин в возрасте 30–40 лет. Они страдают этим заболеванием в 4 раза чаще мужчин.
Легочная гипертензия у детей может проявляться уже с возраста 3 месяцев при наличии пороков сердца. При отсутствии лечения имеет крайне неблагоприятный прогноз. Причинами возникновения легочной гипертензии считаются генетические нарушения и/или наличие таких патологий как хронический обструктивный бронхит, ВПС и кардиоваскулярные болезни.
Легочная гипертензия: сколько живут больные с данной патологией
В 90-е годы, когда не было конкретных методик лечения легочной гипертензии, прогноз продолжительности жизни лежал в пределах 2–3 лет от начала заболевания. Сегодня же такие больные, получая своевременное правильное лечение, а также следуя общим клиническим рекомендациям, могут прожить и 20 лет после установления диагноза.
Легочная гипертензия: клинические рекомендации
Всем больным с легочной артериальной гипертензией дают примерно одни и те же рекомендации:
Также существуют рекомендации именно по лечению – оно должно быть симптоматическим. Например, если у пациента наблюдается отеки, ему показаны мочегонные препараты. Если у него сгущена кровь, показаны коагулянты. Также могут быть назначены препараты, действие которых направлено на расширение сосудов легких и улучшение кровообращения.
Лечение должен назначать только врач – самолечение недопустимо.
Клиника «Семейный доктор»: устранение симптомов и лечение легочной гипертензии
Получить правильные рекомендации и эффективное лечение при легочной гипертензии любой формы, в том числе хронической тромбоэмболической легочной гипертензии, вы сможете в клинике «Семейный доктор» в СПб. У нас работают опытные врачи высокой квалификации, а сам медцентр оснащен всем необходимым современным оборудованием для диагностики. Поэтому мы сделаем всё, чтобы помочь вам в борьбе с заболеванием!
Контакты!
г. Санкт-Петербург, ул. Парашютная, 23к2, м. Пионерская, Удельная, Комендантский проспект
Легочная гипертензия после тромбоэмболии
Диагноз тромбоэмболической легочной гипертензии чаще устанавливается в возрасте 45-60 лет. Средний возраст российских пациентов на момент установления диагноза по данным Национального регистра составляет 45,8 лет. Считается, что распространенность патологии в популяции среди женщин и мужчин равномерная. Заболевание неуклонно прогрессирует и при отсутствии полноценного лечения приводит к гибели пациентов в течение нескольких лет.
Лечение в Инновационном сосудистом центре
Проведению операции предшествует датальное обследование и дооперационная оценка, которая позволяет точно установить клиническую форму заболевания и возможности его эндоваскулярного лечения. Наша клиника является уникальным учреждением, выполняющим подобные вмешательства тяжелым больным с легочной гипертензией.
Причины и факторы риска
Основной причиной тромбоэмболической легочной гипертензии является тромботическая закупорка легочных артерий, которая возникает после эпизодов тромбоэмболии (отрыва тромбов) из вен конечностей или внутренних органов. Неодостаточное рассасывание тромботических масс в легочных артериях приводит к их постепенному зарастанию и изменениям всей системы легочного кровообращения. Развивается повышение давления в легочной артерии, развитие недостаточности правого желудочка, застою крови в венах и формированию тяжелой сердечной недостаточности.
Изменения легочных артерий при формировании легочной гипертензии можно условно разделить на два компонента. Первый компонент включает изменения крупных сосудов до уровня субсегментарных ветвей. Патологические поражения представлены в виде организованных тромбов, плотно прикрепленных к сосудистой стенке легочных артерий эластического типа. Они могут полностью закрывать просвет или образовать различные степени стеноза, сети и тяжи. Второй компонент- это изменения мелких легочных сосудов и микрососудистого русла.
Прогрессирование заболевания
Отеки нижних конечностей, асцит, снижение аппетита, выраженная слабость свидетельствуют о дисфункции правого желудочка, нарастании недостаточности трехстворчатого клапана. Для оценки динамики течения заболевания и эффективности проводимой терапии необходимо количественно оценивать толерантность к физическим нагрузкам (функциональный класс, тест 6-минутной ходьбы).
Функциональный резерв кровообращения постепенно снижается, что приводит к развитию осложнений в других органах и системах и постепенно ведет к неблагоприятному исходу.
Осложнения
Постепенно развивается сердечная недостаточность в большом круге кровообращения, которая проявляется увеличением печени и селезенки, значительным отеком нижних конечностей, накоплением жидкости в животе (асцит), которое может достигать очень больших степеней и вызывать дополнительные нарушения дыхания.
Крайняя степень правожелудочковой недостаточности приводит к скоплению жидкости во всех тканях и органах большого круга кровообращения (анасарка), постепенно развивается недостаточность функции внутренних органов (цирроз печени, почечная недостаточность).
Прогноз при легочной гипертензии
Преимущества лечения в клинике
Диагностика
Жалобы и симптомы
Жалобы и симптомыОдышка инспираторного характера выражена в различной степени: от минимальной, возникающей при интенсивной нагрузке,до имеющей место в покое и при незначительных усилиях. Она отмечается у 98% больных на момент установления диагноза легочной гипертензии. Как правило, с течением болезни одышка прогрессивно нарастает. Приступов удушья обычно не наблюдается.
Боли в груди отмечаются у 28% пациентов обычно имеют неопределенный характер: давящие, ноющие, колющие, сжимающие; без четкого начала, продолжительностью от нескольких минут до суток. У ряда пациентов могут появляться приступы напоминающие стенокардию, что может маскировать ишемическую болезнь сердца и даже острый инфаркт миокарда.
Головокружения и обмороки отмечаются у 10% больных с тромбоэмболической легочной гипертензией чаще всего после физической нагрузки.
Кашель отмечается у 38% больных. Он связан как с застойными явлениями, так и с присоединением воспалительных изменений в легких.
Кровохарканье наблюдается у 18% больных.
Функциональная классификация легочной гипертензии
отсутствует ограничение физической активности. Обычная физическая активность не вызывает появление одышки, слабости, боли в грудной клетке, головокружения
некоторое снижение физической активности. Обычная физическая активность сопровождается появлением одышки, слабости, боли в грудной клетке, головокружения
выраженное ограничение физической активности. Небольшая физическая активность вызывает появление одышки, слабости, боли в грудной клетке, головокружения
неспособность выполнять любую физическую нагрузку без вышеперечисленных клинических симптомов. Одышка или слабость могут присутствовать даже в покое, дискомфорт возрастает при минимальной нагрузке
Опрос и осмотр пациента
Следует выяснить были ли у пациента эпизоды тромбозов глубоких вен, внезапных отеков ног, тромбофлебиты. У многих больных прослеживается семейный анамнез внезапной смерти, сердечно-сосудистой патологии и повышенной наклонности к тромбообразованию.
Объективным доказательством перенесенной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) становится совпадение по времени клиники тромбоза вен нижних конечностей и появления одышки. В ближайшие месяцы после ТЭЛА у больных можно выявить период, когда состояние остается стабильным и малосимптомным. Это связано с тем, что правый желудочек справляется с нагрузкой и позволяет сохранить хорошую переносимость физических нагрузок до момента развития прогрессирующего ремоделирования легочных сосудов. Практически единственным надежным доказательством перенесенной ТЭЛА могут стать данные перфузионной сцинтиграфии или компьютерной томографии легких, проведенной во время острого эпизода ТЭЛА.
При общем осмотре пациентов с ХТЭЛГ может определяться синюшность (цианоз). При развитии правожелудочковой сердечной недостаточности отмечаются набухшие шейные вены, увеличение печени, периферические отеки, водянка живота.
Неинвазивная диагностика
Электрокардиография(ЭКГ) выявляет признаки гипертрофии и перегрузки правого желудочка, дилатации и гипертрофии правого предсердия (p-pulmonale), отклонение электрической оси сердца вправо.
Рентгенография органов грудной клетки позволяет уточнить этиологию ЛГ: выявить интерстициальные заболевания легких, приобретенные и врожденные пороки сердца, а также судить о тяжести ЛГ. Основными рентгенологическими признаками ЛГ являются выбухание ствола и левой ветви легочной артерии, которые формируют в прямой проекции II дугу по левому контуру сердца, расширение корней легких, увеличение правых отделов сердца. У больных постэмболической легочной гипертензией можно выявить признаки, указывающие на наличие тромбов в крупных ветвях легочной артерии (ЛА)- расширение ствола и главных ветвей ЛА, симптом деформации и укорочения корня. Специфическим признаком является обеднение легочного рисунка в зоне нарушенного кровоснабжения.
Установление клинического класса и верификация диагноза
Легочные функциональные тесты позволяют выявить обструктивные или рестриктивные изменения с целью дифференциальной диагностики ЛГ и уточнения тяжести поражения легких. Для больных характерно уменьшение диффузионной способности легких в отношении монооксида углерода (40-80% от нормы), небольшое или умеренное снижение легочных объемов, нормальное или незначительно сниженное PaO2 и обычно сниженное из-за альвеолярной гипервентиляции PaСO2.
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких является методом скрининга для исключения хронической тромбоэмболии как причины легочной гипертензии. У больных после тромбоэмболии обнаруживаются дефекты перфузии в долевых и сегментарных зонах при отсутствии нарушений вентиляции. Перфузионная сцинтиграфия исторически стала одним из первых методов обнаружения дефектов перфузии легочной паренхимы при ТЭЛА. Изображения, получаемые при острой ТЭЛА и ХТЭЛГ, существенно различаются. Дефекты перфузии при острой ТЭЛА более четко очерчены и резко контрастируют с нормально функционирующей тканью. При ХТЭЛГ дефекты перфузии очерчены не четко и часто не соответствуют зоне кровоснабжения крупной легочной артерии.
Компьютерная томография и КТ-ангиопульмонография
КТ- картина хронической тромбоэмболии может быть представлена окклюзиями и стенозами легочных артерий, эксцентрическими дефектами наполнения вследствие наличия тромбов, в том числе реканализованных.КТ-ангиопульмонография проводится на спиральных компьютерных томографах в фазу прохождения контрастного вещества через легочное артериальное русло. Из методологических особенностей следует отметить, что исследование должно быть проведено с использованием не менее чем 8- спирального томографа, с минимальным шагом (не более 3 мм) и толщиной среза (не более 1мм). Тщательное сканирование должно охватить оба легких полностью – от верхушек до диафрагмальных синусов. Контрастное усиление правых отделов сердца и легочных артерий должно соответствовать или превышать степень контрастирования левых камер сердца и аорты. Выполнение второй, артериальной фазы сканирования рекомендуется всем больным старше 40 лет, особенно при наличии данных за артериальные тромбозы и ИБС в анамнезе. Современное программное обеспечение позволяет провести реконструкции изображений легочных артерий в любых плоскостях, построить проекции максимальной интенсивности и трехмерные изображения. В большинстве случаев для уточнения характера поражения достаточно проанализировать поперечные срезы с использованием программы просмотра изображений, что позволяет определить наличие изменений не только в долевых и в сегментарных ветвях, но и в ряде субсегментарных артерий. Патологические изменения помимо наличия «старого» тромботического материала могут включать локальные утолщения стенки сосуда, сужения в устье сосудов и на их протяжении, окклюзии, внутрисосудистые структуры в виде мембран и перемычек. При выявлении изменений в нескольких ветвях легочных артерий можно сделать вывод о высокой вероятности тромбоэмболического характера ЛГ. Важно отметить, что разрешающая способность современных КТ-сканеров ограничена и не позволяет определять очень тонкие мембранные и тяжистые структуры в просвете ЛА, особенно если размеры объекта не превышают 2-3 мм. В ряде случаев развивается кальцификация «старого» тромботического материала, и КТ может оказать неоценимую помощь в определении локализации кальциноза. КТ позволяет выявить не только стенотические изменения сосудов легких, но и нарушения перфузии легочной ткани по характеру контрастирования паренхимы. В некоторых случаях контрастирование паренхимы настолько неравномерно, что на сканах определяется мозаичное контрастирование. Четко выраженная мозаичность сегментов обычно свидетельствует о хорошем прогнозе оперативного лечения. Контрастирование исключительно прикорневых зон не является истинной мозаичностью и нередко наблюдается при микрососудистых формах ЛГ. Обеспечивая детальное изображение легочной паренхимы, КТ позволяет диагностировать и другие заболевания легких. Помимо состояния артериального русла, КТ может дать исчерпывающую информацию обо всех внутригрудных структурах, что важно для подтверждения диагноза и построения плана оперативного лечения. Перед выполнением операции следует учитывать состояние легочной паренхимы, бронхиального дерева, легочных вен.
Основными задачами ангиографической диагностики являются определение степени тяжести легочной гипертензии, уточнение характера поражения легочного русла посредством ангиопульмонографии, выявление/исключение коронарной болезни. Проведение катетеризации в изолированном виде без качественной ангиопульмонографии у больного с четкими признаками ХТЭЛГ нецелесообразно. Это исследование должно дать четкую информацию врачам для решения вопроса об операбельности больного и тяжести его состояния. Гемодинамическими критериями постэмболической легочной гипертензии, выявляемыми при катетеризации правых отделов сердца, являются: среднее давление в легочной артерии (ДЛА) выше 25 мм рт. ст., давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) ≤ 15 мм рт. ст., ЛСС > 2 ЕД. по Вуду (160 дин. сек см- 5 ) при наличии множественных стенозирующих и/или окклюзирующих поражений ветвей легочной артерии различного калибра.
Первичная лёгочная гипертензия
Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
– Алексей Николаевич, большое спасибо. Я знаю, что в программе, которую вы представляете, являясь лицом своего учреждения, у нас заявлен Иванов Сергей Николаевич. Несмотря на то, что у нас есть еще вопросы, мы идем по регламенту. И я хочу рассказать про профессора Иванова Сергея Николаевича. Это доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник лаборатории врожденных пороков сердца Центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей Новосибирского НИИ патологии кровообращений имени Мешалкина. Детский кардиолог, Сергей Николаевич в совершенстве владеет методами функциональной и ультразвуковой диагностики и занимается комплексной программой клинико-функциональной оценки гемодинамики малого круга кровообращения и патогенетических методов лечения вторичной легочной гипертензии.
И поэтому, уважаемые коллеги, у вас есть уникальная возможность задать вопросы Сергею Николаевичу в прямом эфире и получить ответы о первичной легочной гипертензии. Здравствуйте, Сергей Николаевич. И, пожалуйста, вам слово.
Сергей Николаевич Иванов, профессор, доктор медицинских наук:
– Добрый день. Мы уже с вами встречались. Мне очень приятно принимать участие в такой форме общения с Россией, с нашими кардиологами, с нашими врачами, с пациентами. И действительно, это уникальная возможность, очень простая, доступная, для того чтобы обсудить какие-то актуальные вопросы.
Я не знаю, сколько у меня времени осталось, но мы сегодня и в предыдущий раз обсуждали, что мы продолжим тему легочной гипертензии, потому что это действительно очень интересная проблема. И, если вы позволите, я начну.
Легочная гипертензия. К ней относится группа заболеваний, которые характеризуются прогрессирующим повышением легочного сосудистого сопротивления, которое приводит к развитию правожелудочковой сердечной недостаточности, преждевременной гибели пациентов.
Если касаться критериев – это всегда очень актуальный вопрос – то по данным европейских рекомендаций от 2009 года, давление в легочной артерии, причем среднее давление в легочной артерии, а не пиковое давление, должно превышать 25 миллиметров ртутного столба. Но очень важно подчеркнуть, что оно должно быть измерено по данным катетеризации правых отделов сердца, то есть по данным инвазивного обследования. Данные ультразвука – не совсем на сегодня точные данные.
Эпидемиология легочной гипертензии. Если мы рассмотрим обычные наши монографии, то считается, что это довольно-таки редкая патология. Но при более пристальном отношении к этой проблеме, считается, где-то 15 случаев таких пациентов, с высоким давлением в малом круге, насчитывается на один миллион населения. Если брать сегодняшнюю тему – идиопатическую легочную гипертензию – или, как раньше говорили, первичная легочная гипертензия или болезнь Аэрза – это где-то шесть случаев на один миллион населения. То есть это довольно-таки не редкая патология.
Если брать, допустим, детскую категорию пациентов, к чему я в первую очередь имею отношение, по данным европейский регистра TOPP, в котором участвовало 22 страны, от 3 месяцев до 18 лет с легочной гипертензией насчитывается около 500 пациентов.
Очень важно отметить, что прошедший 2012 год являлся в России годом орфанной патологии. И принят ряд знаковых федеральных законов, которые вошли в наш федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации». И в феврале 2012 года приказом Минздравсоцразвития был подготовлен проект перечня редких, так называемых орфанных заболеваний, в который вошло более 250-260 заболеваний. Это очень большое количество. И приятно отметить, что те семь редких нозологий расширены на сегодняшний день приказом президента России до 24-х.
В апреле 2012 года постановление правительства Российской Федерации №403 гласило о том, что все субъекты Федерации должны вести так называемый регистр редких орфанных жизнеугрожающих заболеваний, в число которых входит и легочная гипертензия.
Вот перед вами слайд перечня редких орфанных заболеваний. И я бы хотел обратить внимание на пункт 24, куда вошла легочная артериальная гипертензия, в частности идиопатическая первичная легочная гипертензия. Это серьезное завоевание юридическое, правовое и законодательное, куда вошла эта группа пациентов.
Что касается легочной гипертензии – это быстро прогрессирующее заболевание. Я бы хотел обратить внимание на этот слайд: чем раньше начато лечение при первых симптоматических проявлениях, при первых жалобах, то эффект и продолжительность жизни у этой категории больных выше. То есть не нужно ждать терминальную стадию – там уже и эффект лечения значительно ниже.
Если мы рассмотрим кривые выживаемости больных при наиболее частых патологиях, то лучше выживаемость, конечно, при высоком давлении в малом круге у больных с врожденными пороками сердца. Но значительно ниже, но все равно высокая выживаемость, у пациентов с идиопатической легочной гипертензией. Самая низкая выживаемость у пациентов с высоким давлением в малом круге на основании ВИЧ-инфекций.
Существуют принятые классификации. Вот перед вами одна из общепринятых классификаций легочной гипертензии, принятая в Венеции. Она мало отличается от последней классификации 2009 года, где выделяются пять групп заболеваний, которые сопровождаются легочной артериальной гипертензией.
Это большой перечень заболеваний. И одно из первых – это идиопатическое, так называемое первичное, неизвестной природы. Это часть заболеваний, ассоциированных с высокой легочной гипертензией, это системные заболевания, это врожденные пороки сердца, это ВИЧ-инфекция, персистирующая легочная гипертензия новорожденных и так далее.
Вторая группа – это заболевания, при которых тоже повышается давление в малом круге. Это все патологии левых отделов сердца и в частности, о чем сейчас был первый доклад, это декомпенсация, это выраженная сердечная недостаточность, выраженная декомпенсация левых отделов. Она всегда сопровождается вторичными признаками повышения давления в малом круге кровообращения.
Третья, большая известная группа, связанная с легочной гипертензией, обусловленной патологией дыхательных систем и гипоксемией. Это ХОБЛ, это бронхиальная астма, это гипоксемия и так далее.
Четвертая группа, хорошо известная кардиологам, терапевтам – это легочная гипертензия вследствие хронических тромбоэмболических и эмболических поражений, так называемая ХТЭЛГ – хроническая тромоэмболическая легочная гипертензия.
Ну, и так называемые пятые – смешанные состояния – это уже редкие заболевания. Саркоидоз, гистиоцитоз и другие патологии, которые вызывают также повышение давления в малом круге кровообращения.
Таким образом, хотелось бы обратить внимание, что это довольно-таки большая группа патологий, которые сопровождаются повышением давления в малом круге кровообращения.
В основе развития легочной гипертензии лежит, наверное, общепринятый сейчас механизм – это дисфункция эндотелия, это дисфункция гладкомышечных волокон сосудов, которая вызывает воспаление, ремоделирование, которое сопровождается компенсаторным повышением общелегочного сопротивления. Конечно, для этого есть предрасполагающие факторы: и генетические, факторы риска, и всевозможные другие причины, которые приводят в первую очередь к дисфункции сосудов эндотелия.
Методы обследования пациентов с индиопатической легочной гипертензией стандартные, общеизвестные. Конечно, на первом месте – это хорошо собранный анамнез, клиническое обследование пациентов. Обязательно проводятся лабораторные тесты и стандартные методы кардиологического обследования. Это ЭКГ, рентген, компьютерная томография, эхокардиография и катетеризация правых отделов сердца.
В первую очередь, если у вас пациент из группы риска, либо у пациента, у которого есть подозрение на высокое давление в малом круге кровообращения, мы должны исключить у него в первую очередь большую категорию пациентов, у которых, возможно, легочная гипертензия обусловлена поражением легких. Эти все пациенты, как правило, направляются к пульмонологам, и там это может быть связано, например, с обструктивным заболеванием легких.
Вторая категория – огромная категория пациентов, где легочная гипертензия обусловлена поражением левого желудочка. Если мы исключаем эти две большие категории, то мы должны подумать, что, возможно, давление в малом круге обусловлено тромбоэмболией легочной артерии. И если этого нет, мы должны отправлять этих пациентов на катетеризацию для подтверждения или исключения нашего диагноза, в частности идиопатической легочной гипертензии.
Какие основные жалобы у пациентов с первичной легочной гипертензией? Основной, неспецифической жалобой является одышка, снижение толерантности к физическим нагрузкам, повышенная утомляемость, сердцебиение. У них очень часто могут быть обмороки, боли в грудной клетке. В далеко зашедших случаях – кровохаркание, отеки, увеличение печени, асцит. То есть так называемые все признаки, связанные с поражением легких, сердца и с декомпенсацией. Но если вы посмотрите на перечень этих жалоб, то вы обратите внимание, что они не несут такого специфического характера, они имеют неспецифический характер.
Если же мы осматриваем больного, то, конечно же, нужно обращать внимание на аускультативные данные. Обращают внимание на акцент второго тона над легочной артерией. Возможен цианоз, особенно центральный/периферический. Нужно обратить внимание на признаки правожелудочковой сердечной недостаточности, на расширение шейных вен; возможно увеличение печени, периферические отеки, гепатоюгулярный рефлюкс.
Самое простое, что нужно сделать в этих случаях – это провести электрокардиографию у данных пациентов. И вы можете сразу обратить внимание, что у вас будут признаки так называемой гипертрофии правого предсердия, гипертрофии правого желудочка. Функционалисты на это обратят внимание. То есть у вас уже может появиться какая-то мысль. Затем из обычного, стандартного обследования нужно провести рентгенографию органов грудной клетки. И вы отчетливо увидите, что здесь есть расширения тени легочной артерии, так называемая вторая дуга.
Если дальше рассматривать наш конкретный материал, то мы наблюдаем таких больных около 50-ти уже на сегодняшний день, возраст колеблется от 11 до 56 лет. Конечно, преобладают в основном женщины второго функционального класса, с толерантностью к нагрузке. Но хотел бы обратить внимание на этом слайде, что почти 80% из этой категории больных получали в лечении антагонисты кальция, хотя мы об этом сейчас будем говорить, что это все равно препараты не первого ряда.
Что касается клинических данных по нашим пациентам, практически у всех больных с первичной легочной гипертензией была одышка, утомляемость, недомогание у 92%, у двух были обмороки; кашель, кровохаркание у трех пациентов; сердцебиение, отеки на ногах.
Что касается эхокардиографии – конечно, для всех этих пациентов это основной метод диагностики из рутинных обследований. И обращают внимание на выраженную дилатацию правого желудочка, расширение легочной артерии и высокое давление в правом желудочке (как систолическое, так и диастолическое расчетное давление); выраженная недостаточность на трикуспидальном клапане и снижение фракции выброса правого желудочка.
Если мы рассмотрим частоту в различных вариантах легочной гипертензии, которую можно определить с помощью эхокардиографии, то хотелось бы обратить внимание, что этот метод имеет значительное преимущество в диагностике гипертензии при заболеваниях левого желудочка. Значительно меньший процент у пациентов с идиопатической легочной гипертензией.
Соответствие расчетного систолического давления в легочной артерии по данным литературы. Я бы хотел обратить внимание, что только у 48% есть совпадения данных эхокардиографии, то есть расчетного давления с помощью ультразвука, и истинного давления, которое измерялось, по данным катетеризации в правых отделов сердца. Это говорит о том, что только у каждого второго есть соответствие этого давления. Это говорит о том, что все эти пациенты должны катетеризироваться.
Когда же мы будем считать, что легочная гипертензия есть? Вот если взять уровень доказательности, то расчетное давление в легочной артерии по данным эхокардиографии определяется по транстрикуспидальному градиенту давления. Он должен превышать 3,5 метра в секунду. То есть расчетное систолическое давление должно быть более 50 миллиметров ртутного столба. Вот эта цифра говорит о том, что на эту категорию нужно в первую очередь обратить внимание и направлять их на катетеризацию правых отделов сердца, то есть отправлять в специализированные кардиохирургические клиники, где должна быть проведена верификация диагноза и подтверждение с помощью катетеризации правых отделов сердца.
Зондирование правых отделов сердца – это инвазивная методика. Она должна, я подчеркиваю, проводиться в специальных клиниках, которые имеют соответствующее оборудование, опыт и специалистов. Она показана всем пациентам с легочной артериальной гипертензией. Во-первых, для подтверждения диагноза, оценки выраженности, и самое главное – подобрать ту терапию, которая показана в индивидуальном случае каждому больному.
Во время катетеризации начинающие клиники должны понимать, что одного измерения давления мало. Всегда в комплекс обследования включается измерение давления заклинивания легочной артерии. Это очень важный показатель, потому что он позволяет нам представлять, какой пациент перед нами: с прекапиллярной, так называемой артериальной гипертензией, либо с посткапиллярной – венозной легочной гипертензией. Потому что подходы в терапии совершенно разнятся, и это очень важно.
Если давление с заклиниванием легочной артерии менее 15 миллиметров ртутного столба, то это пациенты, в частности с идиопатической легочной гипертензией, с врожденными пороками, у них страдают артериолы. Если же давление заклинивания легочной артерии более 15 миллиметров ртутного столба, то есть давление в левом предсердии у нас больше 15 миллиметров ртутного столба, то это категория, связанная с патологиями левых отделов сердца. Это так называемая венозная легочная гипертензия, и здесь совершенно иные подходы в терапии этой категории больных.
Вот перед вами наши данные. Мы прокатетеризировали всех наших пациентов с идиопатической легочной гипертензией. И у нас давление в легочной артерии было очень высоким. Среднее давление составляло где-то 45 миллиметров ртутного столба. Давление заклинивания в среднем у них составило не более 10, а общелегочное сопротивление было очень высоким и оно превышало 35 единиц Вуда. В норме оно должно колебаться 2-3 единицы Вуда.
Какие же критерии диагностики? Так называемое правило «25-15-3». Это очень важно, и вы должны это хорошо запомнить и представлять. То есть среднее давление в легочной артерии должно превышать 25 миллиметров ртутного столба, давление заклинивания должно быть менее 15, а общелегочное сопротивление должно превышать 3 единицы Вуда. Вот основное правило легочной артериальной гипертензии.
Ну, катетеризацию провести – это только начало большого пути диагностики. И всем пациентам с легочной артериальной гипертензией нужно провести так называемые острые фармакологические пробы во время катетеризации для оценки так называемой вазореактивности. На сегодняшний день в ведущих клиниках их общепринято проводить с основными вазодилататорами. Но мы в своей клинике остановились на трех основных вазодилататорах: это кислород, оксид азота и один из препаратов простагландинов – это Вентавис.
Последовательное использование этих препаратов позволяет ответить на основные вопросы: есть выраженная вазореактивность или нет? Что касается положительной вазореактивности – то есть отвечает пациент с идиопатической легочной гипертензией на какой-то основной вазодилататор или нет – должны совпадать вот эти три принципа. То есть среднее давление в легочной артерии должно снизиться более чем на 10 миллиметров ртутного столба в легочной артерии и должно достигнуть уровня менее 40 миллиметров ртутного столба. При этом сердечный выброс должен увеличиться, или по крайней мере не измениться.
Ну, вот у нас было проведено порядка 28 таких вазореактивных тестов у пациентов с идиопатической легочной гипертензией. Обратите внимание, всего двое из 28 – это 7% – встречалась положительная сосудистая вазореактивность. Довольно-таки редко, по данным литературы, колеблется от 10% до 15%.
Что касается терапии. Терапия – это очень сложный процесс у этой категории пациентов. И мы не стремимся вылечить полностью этого больного. Медикаментозная терапия в первую очередь направлена на то, чтобы замедлить прогрессирование болезни и повысить выживаемость у этой категории пациентов.
Перед вами алгоритм лечения пациентов с легочной артериальной гипертензией, очень сложная таблица. Но я бы хотел обратить внимание, что существуют общепринятые рекомендации, о которых мы будем говорить. Естественно, пациентам, если это молодые женщины, им противопоказана беременность. Они должны обязательно осуществлять вакцинацию, избегать переохлаждения, не заболевать острыми заболеваниями, заниматься профилактикой гриппа, получать общестандартную терапию, о которой я скажу позже. Они должны обязательно консультироваться в экспертных центрах, где имеют опыт консультаций и обследования с этой сложной патологией. И всем показаны так называемые острые фармакологические тесты, о которых я сказал только что.
Если реакция положительная, то им показаны препараты – антагонисты кальция. Если вазореактивный тест отрицательный – в зависимости от функционального класса, назначаются препараты, о которых я скажу чуть ниже.
Базовая терапия общепринятая и известная. И раньше, не имея специальных патофизиологических, патогенетических препаратов, мы всех пациентов так лечили. Обязательно должны назначаться антикоагулянты, диуретики, сердечные гликозиды, кислородотерапия, антагонисты кальция.
Что касается антагонистов кальция. Эта группа препаратов показана далеко не всем больным. И она показана только в том случае, если у нас положительный ответ на острую пробу. Ну вот даже по нашим данным, я повторюсь, у нас было всего два пациента, которые дали положительный вазореактивный тест. При этом систолический индекс должен превышать 2 литра на минуту метр квадратный. Сатурация венозной крови должна превышать 63%, и давление в правом предсердии должно быть менее 10 миллиметров ртутного столба. То есть, в общем, довольно-таки жесткие критерии для терапии антагонистами кальция.
Просто к нам иногда в клинику поступают пациенты, которые все получают антагонисты кальция, которым терапевты, кардиологи назначают их априорно, без проведения вазореактивного теста, без оценки основных показателей гемодинамики. Вот почему мы не получаем соответствующего эффекта.
Доза антагонистов кальция, конечно, в первую очередь зависит от степени легочной гипертензии. Антагонисты кальция могут назначаться любые известные, от Фелодипина, Амлодипина, Нифедипина, пролонгированные формы. Дозы понятные: чем выше давление, тем должна быть выше доза антагонистов кальция.
Если мы рассмотрим основные линии патогенеза, регулирования давления в легочной артерии, то на сегодняшний день известно три основных механизма. Это влияние Эндотелиина, Простациклина и оксида азота. В зависимости от этого, препарат, который блокирует эти механизмы, вызывает расширение легочных сосудов, способствует уменьшению давления в легочных сосудах, уменьшает симптомы легочной гипертензии.
В связи с этим на сегодняшний день выделены три основные группы так называемой специфической прогрессивной терапии, куда входят простаноиды, ингибиторы фосфодиэстеразы пятого типа и антагонисты рецепторов эндотелина. Три группы – три механизма лечения.
Простаноиды. Простациклин на сегодняшний день является самым мощным вазодилататором, и поэтому он является основным препаратом в патогенезе легочной гипертензии. К этой группе препаратов относятся на сегодняшний день три известных: это Эпопростенол (Флоран), Илопрост (Вентавис) и Вазапростан.
Из простагландинов Е хорошо известны нам Алпростан, Вазапростан, Простин. Они доступны в России на сегодняшний день. Но хотел бы обратить внимание, что они все должны вводиться внутривенно. Да, они хорошо снижают общелегочную, но и параллельно снижают общеперифирическое сопротивление. Но чем дольше мы будем использовать внутривенное введение Вазапростана, Простина, то очень часто развиваются побочные эффекты в виде снижения артериального давления. Может развиваться апноэ, тромбоцитопения. Поэтому этот препарат может использоваться, но в каком-то кризовом течении, в условиях реанимации.
Но у нас появился другой стабильный ингаляционный аналог Простациклина, который обладает хорошим преимуществом. Он вводится непосредственно в легкие, и поэтому у нас нет таких основных недостатков, которые присущи Эпопростенолу: отсутствует головная боль, боль в ногах, диарея и так далее. Он вводится непосредственно в легочную артерию с помощью небулайзера. Период полувыведения у этого препарата – 20-25 минут. Однако есть другие проблемы. Он должен назначаться практически каждые два часа, и кратность назначения – 6-9 ингаляций в сутки через специальное устройство – через небулайзер.
Эффекты ингаляций Илопроста, ввиду того, что он поступает непосредственно сразу в легкие, через небулайзер с помощью ингаляций, мы наблюдаем сразу: снижение давления в легочной артерии, увеличение гемодинамики и насыщение капиллярной крови кислородом.
Ингаляционный Илопрост или так называемый Вентавис. Проведены многоцентровые клинические исследования AER study, AER-2 study, STEP study, которые показали эффективность этого препарата у пациентов с идиопатической легочной гипертензией, системными заболеваниями, с легочной гипертензией, в основе которой лежат врожденные пороки сердца, хроническая тромбоэмболия.
С 2010 года этот препарат утвержден в России у пациентов с идиопатического легочной, с семейной формой, системными заболеваниями и с ТЭЛА.
Вторая группа препаратов, которые используются для лечения легочной гипертензии, – это ингибиторы фосфодиэстеразы. Механизм очень похож и связан в первую очередь с ингибированием фосфодиэстеразы циклического ГМФ, это так называемый зависимый путь, где продуцируется оксид азота. Оксид азота – это известный мощный вазодилататор, который ингибирует активацию тромбоцитов и широко используется для снижения давления в малом круге кровообращения.
Из таблетированных форм на сегодняшний день хорошо известны Силденафил (Ревацио) и Тадалафил. Исследования SUPER-1 показало, что Силденафил, в частности препарат Ревацио, очень хорошо себя зарекомендовал, он эффективный и безопасный. При его трехкратном приеме при легочной гипертензии в течение 12 недель он значимо улучшает толерантность к физической нагрузке, снижает давление в легочной артерии, снижает функциональный класс, и оказывается безопасным и хорошо переносится пациентами. Он разрешен с прошлого года в нашей стране, но только у пациентов старше 18 лет, и показан у пациентов с идиопатической легочной гипертензией, с системными заболеваниями и с резидуальной легочной гипертензией после хирургической коррекции пороков.
Третья группа препаратов – это антагонисты рецепторов эндотелина. Эндотелин на сегодняшний день является основным вазоконстриктором и считается лидирующим веществом в патогенезе развития легочной артериальной гипертензии. Существует два типа рецепторов. И в связи с этим существует Бозентан (Траклир) с действием на оба рецептора, он неселективный препарат. И Амбризентан, который высокоселективный антагонист, который действует на эндотелиновые рецепторы А.
Но тем не менее, если сравнивать эти два препарата, на сегодняшний день Бозентан с хорошей доказательной базой, он используется во всем мире с 2001 года. На сегодняшний день около 70-80 тысяч пролеченных больных. И перед вами на этом слайде очень хорошо видно динамику использования при различных заболеваниях, которые сопровождаются легочной гипертензией: это системные заболевания легочной гипертензии, при ВИЧ-инфекции, при врожденных пороках, при идиопатической легочной гипертензии. С хорошей доказательной базой.
На сегодняшний день исследование EARLY значимо показало, что использование Бозентана значимо снижает легочное сосудистое сопротивление у больных с идиопатической легочной гипертензией. Улучшаются показатели качества жизни, которые сохраняются длительное время после трехмесячного использования этого препарата, оно сохраняется как его пролонгированный эффект.
Профиль безопасности Траклира хорошо изучен и давно доказан. В данном исследовании TRAX, в котором оценено пяти тысяч пациентов, всего в 7,6% случаев наблюдалось повышение печеночным трансаминаз при приеме этого препарата. На сегодняшний день у нас это единственный препарат, который разрешен в России. И есть вот перед вами показания, при которых используется Бозентан в лечении пациентов с легочной артериальной гипертензией. Это взрослые, и я бы хотел подчеркнуть, что и дети могут лечиться с трехлетнего возраста этим препаратом. Одно из показаний, в частности идиопатическая легочная гипертензия, легочная гипертензия на фоне системной склеродермии. И очень важные показания – это легочная гипертензия вследствие врожденных пороков сердца по типу комплекса Эйзенменгера. Это единственный препарат с вот этими показаниями. У других препаратов этих показаний для применения, к сожалению, в России пока нет.
Если же мы в течение длительного времени, минимально трех месяцев, шести месяцев, не видим улучшений клинического статуса пациентов, если мы видим, что толерантность к нагрузке, в частности тест шестиминутной ходьбы, снижается и будет менее 350-ти метров; если мы увидим, что у нас показатели систолической функции по данным ЭХО снижаются; если мы обратим внимание, что минимум на 20% снижается натрийуретический пептид, это говорит о том, что мы не имеем значимого клинико-функционального эффекта от применения того или иного препарата.
Поэтому у нас будут все основания для того, чтобы переходить на так называемую комбинированную терапию, где мы можем использовать два или даже три препарата из основных тех, которые у нас на сегодняшний день есть. Это три группы, о которых я сказал. Это антагонисты эндотелиновых рецепторов, ингибиторы фосфодиэстеразы и простаноиды. В зависимости от тех препаратов, которые у нас есть, мы можем комбинировать два или три препарата.
Мы провели клиническую оценку длительного использования от трех до шести месяцев лечения, в частности Бозентаном, пациентов с идиопатической легочной гипертензией. По данным таблицы, я бы хотел обратить внимание, что в течение трех-шести месяцев терапии наблюдается увеличение насыщения сатурации кислородом. Тест шестиминутной ходьбы достоверно улучшается с 250-ти практически до 450-ти метров. Есть тенденция к снижению давления в легочной артерии, снижению общелегочного сопротивления. При этом систолический индекс, показатель сократительной функции значительно улучшается.
Показатели качества жизни – это очень важно у пациентов с идиопатической легочной гипертензией – на фоне лечения, конечно, улучшается. Это очень важно.
И в заключении я хотел бы сказать, что чем раньше мы выявляем пациентов с идиопатической легочной гипертензией, комплексная оценка показателей гемодинамики, включая катетеризацию, индивидуальный подбор медикаментозной терапии, существенно повышает качество и продолжительность жизни у этой сложной категории пациентов. Спасибо.