преднамеренное прерывание жизни неизлечимого больного с целью прекращения его страданий
Процедура добровольного прекращения жизни, которая называется эвтаназия, принята не во всех странах. Существуют индивидуальные правила для проведения эвтаназии, а также виды и показания. Рассказываем, какой бывает эвтаназия, как проходит процедура и какие для этого существуют препараты.
Читайте «Хайтек» в
Что такое эвтаназия?
Эвтаназия — это процедура добровольного прерывания жизни человека по его же просьбе. Обычно для проведения процедуры есть показания в виде неизлечимой болезни или невыносимых мучений.
Аналогичный термин используется для ветеринарной процедуры, однако она более распространена, нежели эвтаназия.
«Эвтаназия» произошла от греческих слов «смерть» и «хорошо». Впервые эти понятия в медицинском контексте были использованы ученым Фрэнсисом Бэконом в конце XVI века. Он заявил, что врач должен не только исцелять пациента, но и избавлять от мучений, вызванными недугами, от которых нет лечения.
Какая бывает эвтаназия?
Происходит преднамеренное действие с целью прерывания жизни, и это всегда трактуется двояко. Бывает умерщвление из сострадания — врач прерывает жизнь пациента, переносящего жуткие страдания и не имеющего надежды на исцеление.
При пассивной эвтаназии жизнеподдерживающее лечение не начинается или пациент отказывается от ранее намеченного курса лечения.
В таком случае пассивная эвтаназия — это когда смертельно больному человеку прекращают оказывать медицинскую помощь, что ведет к скорой естественной смерти. Такой вид эвтаназии называют методом отложенного шприца. Также сюда входит недобровольная эвтаназия — проводится без согласия больного (если он находится в бессознательном состоянии), решение принимают его родственники на основании соображения облегчить тяжелое состояние.
Где разрешена эвтаназия?
В 2002 году парламент Нидерландов утвердил список состояний, при которых врач может выступить ассистентом добровольному уходу больного из жизни путем смертельной инъекции или таблетки. Однако для того, чтобы провести процедуру, нужно дождаться одобрения решения от специального «комитета по этике».
В стране эта процедура популярна среди иностранцев. Так как разрешено проводить ее не только представителям местного населения, но и гражданам других стран. Помощь в искусственном умерщвлении больных осуществляется в специализированных клиниках.
Эвтаназия в США легализована в нескольких штатах. Первым стал штат Орегон. Там приняли закон «О достойной смерти», где указано, что врач прописывает тяжелобольному человеку смертельную дозу, а введение лекарства (инъекции) осуществляет больной. В 2008 закон приняли в Вашингтоне, еще через год — в Монтане. Позже присоединились Вермонт и Калифорния. Вообще эвтаназия на данный момент легальна в десяти штатах: Калифорния, Колорадо, округ Колумбия, Гавайи, Монтана, Мэн, Нью-Джерси, Орегон, Вермонт и Вашингтон.
В начале 2017 года Мексика решилась на легализацию «смерти по желанию». Тогда в Мехико приняли первую в истории Конституцию города, включающую «Закон о достойной смерти».
Также сегодня стало известно, что жители Новой Зеландии на референдуме проголосовали за разрешение эвтаназии. Ее одобрили более 65% населения. Закон о ее легализации вступит в силу в 2021 году.
Как происходит процедура?
Для начала нужно написать заявление, часто требуется делать это с определенными интервалами, чтобы подтвердить желание человека. Специальный комитет, в состав которого входят психологи, юристы и врачи, рассматривает показания к эвтаназии на основании истории болезни.
Далее необходимо подтвердить осознанность решения человека и оценить его психологическое состояние. Врач должен увериться, что недуг неизлечим и физические муки пациента невыносимы. Важно удостовериться и в отсутствии другого способа избавить человека от мук.
Если запрос на проведение эвтаназии одобрен и человек подтверждает намерение расстаться с жизнью, запускаются юридическое оформление процесса и медикаментозная подготовка.
Процедуру проводит исключительно врач и лишь с применением медицинских средств. Как происходит эвтаназия людей — зависит от законодательства тех стран, где легализована процедура, и от медицинской организации.
Перед тем как делают эвтаназию людям, им вводят обезболивающие препараты. Препараты для эвтаназии человека делают на основе барбитурата. Смертельные таблетки могут вызвать тошноту и рвоту. Поэтому большую эффективность имеет инъекционная форма.
Препараты для эвтаназии
Такие препараты, разумеется, не продают в свободном доступе. Они есть только в специализированный медицинских учреждениях.
Первым снова ставится укол барбитурата, чтобы погрузить человека в наркоз. Вторым уколом вводят антиаритмические препараты, которые останавливают сердце. При этом бывают сильные судороги, поэтому такой способ сейчас почти не применяется.
Какое медицинское лекарство будет использовано при эвтаназии, определяет врач, исходя из ранее проведенного курса лечения и результатов анализов и обследований больного.
Университет
Нет больше сил мучиться
Страдаю уже более 12 лет, инвалид 2й группы. Боли во всем теле, бессонница — состояние ужасное. Неоднократно госпитализировался, но облегчения это не приносило. Жизнь превратилась в сущий ад. Пытался покончить с собой, но меня откачали. Снова остался один на один с бедой.
Убежден: это акт гуманности и милосердия и ни в коей мере не «узаконенное убийство». Более того, долг врача — оказать последнюю услугу безнадежно страдающему больному.
Жизнь нужна, когда она полноценна. А если превращается в некое агонизирующее состояние без перспектив, то нет смысла ее продолжать. У каждого человека должно быть право на достойный уход в мир иной.
Почему я должен мучиться изо дня в день? Зачем мне такое кошмарное существование?
Понимаю, что тема эвтаназии выходит за медицинские рамки, ведь законы принимают не врачи. Но предполагаю, что среди них тоже есть немало сторонников такой «крайней меры». Безусловно, она должна применяться под строгим контролем и только в отношении больных в терминальной стадии, испытывающих тяжкие страдания. Думаю, так будет человечно и правильно. Д. С., Минск.
«Эвтаназия» в переводе с греческого — «хорошая смерть». Означает намеренное ускорение гибели или умерщвление неизлечимого больного с целью прекращения его страданий. Различают пассивную эвтаназию, предполагающую отключение пациента от систем жизнеобеспечения, например ИВЛ, и активную — введение смертельного препарата.
Снять боль, но не убивать
Владимир Свирков, врач анестезиолог-реаниматолог РНПЦ онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова
Прекрасно понимаю, откуда появляются мысли о добровольной смерти. Работаю с пациентами со злокачественными образованиями различной локализации в терминальной стадии. Люди испытывают практически постоянные боли; изнуряют многократная рвота, сильнейшее истощение, не позволяющее сделать даже простое движение, невозможность опорожнить мочевой пузырь, кишечник или, наоборот, диарея… Пациенты страдают еще и от того, что стали бременем для близких, которые должны за ними ухаживать.
А знают ли больные и врачи обо всех современных способах обезболивания?
Для разных типов боли существуют свои препараты. Подобрать правильную схему непросто, но в большинстве случаев возможно. А что делать, когда медикаментозные усилия оказываются тщетными? Необходимы инвазивные методики лечения: различные блокады нервов и сплетений, нейроабляции (когда химически уничтожаются нервные структуры, проводящие болевые импульсы).
Высокие технологии предусматривают введение лекарств, которое пациент контролирует сам. В настоящее время считается, что эффективнее всего подавать их в спинномозговое пространство. Туда имплантируется тонкий катетер, соединяется с насосом, и все это прячется под кожу. Лекарство с постоянной скоростью поступает в организм, с помощью пульта управления больной может инициировать дополнительную дозу. Примерно раз в месяц следует приходить к врачу и заправлять насос. Один укол — и месяц боли не знаешь.
Для качества жизни тяжелобольного важны его психологический настрой, умение радоваться тому, что есть. Поэтому учу замечать хорошее в себе и окружающем мире. Смог
перевернуться с левого на правый бок — победа, выпил 3 глотка воды — замечательно, ведь это на 1 больше, чем вчера!
Некоторые пациенты меня просто удивляют.
56-летняя минчанка с обширными метастазами в брюшину, страдающая от боли и постоянной рвоты, рассказала, что смогла выйти на балкон и полюбоваться природой. «Как же было красиво и хорошо!» — искренне делилась она со мной своей маленькой радостью. Стояла глубокая осень, низкое хмурое небо, нудные дожди, на улице лужи и грязь. Не всякий здоровый способен найти в такой реальности повод для восхищения, а обреченный на уход человек нашел…
Известный немецкий специалист по лечению боли Вальтер Штрибель сказал: «Мы не всегда можем добавить времени к ограниченной жизни, но мы можем добавить Жизни к ограниченному времени».
Любите уходящих
Ольга Мычко, главврач больницы паллиативного ухода «Хоспис», Минск
Еще в начале 1990х немецкие ученые провели исследование. В одной контрольной группе были люди с ограниченными возможностями; им обеспечили должный уход, соответствующие их диагнозу бытовые условия, «окно в мир» — например, телевизор, и общение с себе подобными. Во второй — медработники.
Оценивали качество жизни по 7балльной шкале. В первой группе средний показатель составил 4,9 балла, во второй — 5,4. Разница, как видите, несущественная.
Поэтому, когда больной начинает просить об эвтаназии, впору разобраться, профессиональную ли помощь ему оказывают. Я имею в виду не только
надлежащий контроль за симптомами и схему обезболивания. Нередко людям не хватает психологической поддержки; пребывая в депрессии, обиде на близких, на судьбу, они потеряли надежду. В таких случаях надо не сводить счеты с жизнью, а менять отношение к ней.
Среднестатистический пациент нашего медучреждения имеет возраст 56 лет и прогрессирующее онкозаболевание. Есть верующие и атеисты. Но никто из них не просил помочь умереть, все цепляются за малейшую возможность продлить дни на этой земле.
К слову, при качественных аналгезии и уходе продолжительность оставшейся части жизни таких больных увеличивается в 1,8 раза.+
Какой доктор захочет быть киллером?
Олег Прасмыцкий, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии БГМУ, канд. мед. наук, доцент
Эвтаназия — это разновидность убийства. Но боль — не повод для суицида. Врачи в состоянии снять и болезненные ощущения, и трудности с дыханием, и разного рода дискомфорт, в т. ч. психологический.
С человеком, который просит доктора помочь ему умереть, должен хорошо поработать психотерапевт. Решение о прекращении жизни нередко возникает в момент отчаяния, сильного эмоционального всплеска; к счастью, это состояние проходит.
Найти и «обезвредить» причины, изза которых у пациента выросло желание насильно прервать свое существование — вот задача врача.
Из практики знаю, что доля выздоравливающих при неблагоприятном прогнозе мала. Но в жизни бывает всякое.
Не так давно пришлось лечить мужчину с множественными травмами после автокатастрофы.
Реанимационные мероприятия проводились на догоспитальном этапе и после; человек пережил несколько длительных хирургических вмешательств, потерял много крови. Искусственная вентиляция легких целых полгода.
За время лечения ушла жена, забрав маленькую дочь: она была уверена, что муж умрет; имущество было распродано. Только мать поддерживала больного сына. Мужчина выжил.
Доктор, соглашающийся ввести убийственное для человека лекарство, — киллер. Если ктото из моих учеников выскажется за эвтаназию, мне будет стыдно. Я сочту, что в трудном деле наставничества ему чтото серьезно недодал.
Бог не дает мучений больше, чем человек может вынести. С одной стороны, посылается болезнь как причина боли, с другой — грамотный доктор, который поможет с ней справиться.
Что касается качества жизни, то это понятие весьма субъективное. Комуто кажется, что он неполноценный, потому что в молодости не слетал на Марс или не побывал на озере Байкал. Но это совсем не значит, что дальнейшее существование бессмысленно.
Всегда надо искать корни неверного психологического настроя. Человеку, думающему о самоубийстве, надо показать или рассказать о таком, кому еще тяжелее, однако дурные мысли ему в голову не приходят, он продолжает бороться… Нужно находить для пациента примеры, когда больные люди в тяжелейших обстоятельствах сохранили веру и доброе восприятие.
Мне довелось видеть страдающих тяжелой формой ДЦП. Им прогнозировали дожить максимум до 30 лет, а они отметили 50летие. Их матери, пожертвовавшие многими радостями, реализацией личных интересов, не считают свою жизнь некачественной, бессмысленной или неполноценной.
«Выкорчевывать» надо не существование, а неадекватные реакции на жизненные ситуации. Вот в этом направлении и стоит развивать новые технологии.
Расплывчатые критерии безнадежности
Игорь Болмотов, врач-терапевт Мстиславльской ЦРБ
А пациент уже подписал себе смертный приговор, и палач в белом халате его исполнил. Выбравшему эвтаназию уже все равно. А как будет чувствовать себя доктор? Отправил на тот свет человека, у которого появился шанс на спасение.
Медика должна волновать проблема возвращения здоровья и продления жизни. Все остальное — вне его компетенции. Сегодня врач — сторонник эвтаназии — поможет умереть одному, завтра подобные «вмешательства» поставят на поток. Здравствуй, полная дискредитация медицинской специальности!
Да, тяжелые больные требуют во сто крат больше усилий и средств. Доктор имеет право признать собственное бессилие на данный момент. Но не стоит забывать, что есть другие врачи, иные системы лечения и, в конце концов, неисчерпаемые резервные возможности конкретного человека.
Неожиданный поворот в светлую сторону
Валентин Коровкин, профессор кафедры фтизиопульмонологии БелМАПО, доктор мед. наук
Среди больных туберкулезом есть страдающие т. н. мультирезистентными формами, пока не поддающимися лечению. Они нуждаются в поддерживающей терапии и в изоляции, поскольку заразны для окружающих.
Одного такого пациента мне довелось диагностировать случайно. Знакомый попросил послушать печника, сложившего ему камин на даче: тот сильно кашлял. Когда мужчина узнал, что у него туберкулез, устойчивый к лекарственным препаратам, к тому же запущенный, то уволился с работы, продал жилье, имущество, уехал в глубинку, поселился вдали от людей, чтобы провести оставшиеся дни, не передавая другим опасную инфекцию. Завел корову, вспахал огород, бросил пить и курить, т. е. полностью изменил образ жизни.
Все мы ходим под Богом. Он лучше знает, лишать человека жизни или нет.
В Беларуси эвтаназия запрещена Законом «О здравоохранении».
Елена Клещёнок
Медицинский вестник, 6 июня 2012
Эвтаназия. Справка
Верховный суд Канады в пятницу разрешил проведение эвтаназии для тяжелобольных и неизлечимых пациентов, передает агентство Рейтер.
Эвтаназия (euthanasia; греческий eu хорошо + thanatos смерть) — намеренное ускорение наступления смерти неизлечимо больного с целью избавить его от страданий. Впервые термин был использован в XVI веке английским философом Фрэнсисом Бэконом для обозначения «легкой», не сопряженной с мучительной болью и страданиями смерти, которая может наступить и естественным путем.
В 1826 году немецкий врач Карл Маркс использовал термин «эвтаназия» для обозначения науки, которая «сдерживает угнетающие черты болезни, освобождает от боли и делает верховный и неизбежный час самым мирным».
Термин «эвтаназия» ныне употребляется в различных смыслах, среди которых можно выделить следующие: ускорение смерти тех, кто переживает тяжелые страдания; прекращение жизни «лишних» людей; забота об умирающих; предоставление человеку возможности умереть.
Различают добровольную и принудительную эвтаназию. При добровольной эвтаназии (voluntary euthanasia) больной сам принимает решение о том, чтобы ему помогли умереть. Это может достигаться с помощью активных мер (обычно путем назначения специальных лекарственных веществ) или путем пассивной эвтаназии (passive euthanasia) — преднамеренного отказа от лечения. При принудительной эвтаназии (compulsory euthanasia) общество или человек, воздействуя собственным авторитетом на другого человека, отдает ему приказание покончить с жизнью.
Идеи Кеворкяна были осуждены врачебным сообществом и властями США. В 1991 году он был лишен лицензии на занятия медицинской практикой, а затем подвергся судебному преследованию и был приговорен к 25-летнему тюремному сроку за убийство неизлечимого больного.
Проблема эвтаназии выходит за пределы круга чисто медицинских вопросов, поскольку в ней сталкиваются нравственные, социально-экономические, философские, юридические и политические аспекты. В самом общем виде основное противоречие состоит здесь в несоответствии декларируемой гуманной цели эвтаназии (избавление от страданий) и негуманного (лишение жизни) средства ее достижения.
Мировое сообщество в целом не поддерживает подобное понимание гуманности в отношении больных. Законодательства практически всех стран мира солидарны в том, что с правовой точки зрения эвтаназия недопустима. Не существует ни одной страны, в которой принудительная эвтаназия была бы признана легально, однако во многих обществах одобряется добровольная эвтаназия.
Бельгия стала второй в мире страной, где легализовано медицинское содействие смерти неизлечимых тяжелобольных. Соответствующий закон вступил в силу в сентябре 2002 года. Согласно закону, врач обязан быть уверенным, что его пациент — совершеннолетний и способный к принятию собственного решения. Просьба об эвтаназии должна быть сформулирована «добровольно, продуманно и неоднократно».
13 февраля 2014 года парламент Бельгии принял закон, разрешающий эвтаназию неизлечимо больных несовершеннолетних. Согласно закону, неизлечимо больные несовершеннолетние пациенты могут просить об эвтаназии в случае, если их боль невыносима и нет способов ее облегчения, а их болезнь, по прогнозам врачей, приведет в ближайшее время к летальному исходу. Это может быть одобрено лечащим врачом с письменного согласия родителей.
Против закона выступило католическое движение Citizen Go, которое подало петицию королю Бельгии Филиппу с просьбой не подписывать его, однако король закон утвердил.
В США эвтаназия легализована в четырех штатах. В 1997 году Орегон стал первым штатом США, разрешившим эвтаназию, — так решили избиратели на референдуме. За ним последовал штат Вашингтон в 2006 году. Также штат Монтана позволил эвтаназию после соответствующего судебного решения.
В мае 2011 года жители швейцарского кантона Цюрих проголосовали за легализацию эвтаназии для неизлечимо больных — не только граждан Швейцарии, но и туристов, приезжающих в страну. С 2009 по 2012 год число иностранцев, приезжающих в Швейцарию в рамках «суицидального туризма» составило 611 человек из 31 страны.
6 февраля 2015 года Верховный суд Канады разрешил проведение эвтаназии для тяжелобольных и неизлечимых пациентов. Суд снял запрет на эвтаназию, действовавший в стране с 1993 года. Верховный суд постановил, что право на добровольный уход из жизни имеют те пациенты, кто «испытывает невыносимые страдания» или состояние здоровье которых оценивается как неизлечимое. Проведение процедуры эвтаназии возможно с согласия пациентов, а решение суда вступит в силу в течение года.
В ряде стран разрешена пассивная эвтаназия, при которой не оказывается медицинская помощь с целью ускорения наступления естественной смерти, прекращается борьба за жизнь пациента. Этот вид эвтаназии был впервые узаконен в 1976 году решением Верховного суда Калифорнии (США), где после референдума 1977 года был принят закон «О праве человека на смерть», по которому неизлечимо больные могут попросить отключить реанимационную аппаратуру.
В декабре 2006 года в Израиле вступил в силу закон, разрешающий смертельно больным людям отказываться от искусственного поддержания жизнедеятельности. Закон распространяется на больных, которые даже при надлежащем лечении смогут прожить не более полугода, и подтверждает запрет на эвтаназию — активное содействие в уходе из жизни. Пациент, подпадающий под критерии закона, вправе запретить врачам предпринимать действия реанимирующего характера, включая принудительную подачу кислорода и питательных растворов, электрошок, хирургическое вмешательство. Если больной не в состоянии самостоятельно высказать свою волю, врачи могут руководствоваться заранее составленным завещанием или действовать по решению опекунов и ближайших родственников, получивших от пациента соответствующие полномочия.
В апреле 2010 года министерство здравоохранения Швеции заявило, что пациенты в Швеции могут требовать отключения от аппаратов жизнеобеспечения. Ранее шведское медицинское общество обратилось к властям с просьбой прояснить правовую ситуацию вокруг эвтаназии, так как один закон позволяет шведским пациентам самостоятельно решать, когда прекратить лечение, а другой закон относит эвтаназию, например, отключение систем поддержки жизнедеятельности, к наказуемым деяниям. Ведомство пояснило, что, «если пациент не желает, чтобы были начаты или продолжались меры по поддержанию жизни, врач обязан уважать его желание».
Право отключения от аппаратов жизнеобеспечения получили тяжелобольные или неизлечимые пациенты, а решение о прекращении поддержания их жизни должны принимать медики.
В июне 2010 года апелляционный суд Германии постановил, что отключение от аппаратов, поддерживающих жизнь умирающих больных, при их личном согласии не является уголовным преступлением. Это решение не касается активной эвтаназии, то есть прямого умерщвления пациента по его просьбе — такие действия в Германии по-прежнему квалифицируются как преступление и наказываются лишением свободы сроком до пяти лет.
В Финляндии пассивная эвтаназия путем прекращения бесполезного поддержания жизни не считается противозаконной. Однако основой для принятия врачом решения о прекращении лечения является свободное и осознанное волеизъявление пациента. Аналогичные просьбы от ближайших родственников больного, находящегося в бессознательном состоянии, юридически недействительны.
В России федеральный закон от 21 ноября 2011 года «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» запрещает медицинским работникам «осуществление эвтаназии, то есть ускорение по просьбе пациента его смерти какими-либо действиями (бездействием) или средствами, в том числе прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента» (статья 45).
Материал подготовлен на основе информации РИА Новости и открытых источников
Наука и искусство облегчения страдания больного в последние дни жизни
knowledge of the basic methods of rapid relief of the symptoms the patients have in the last days of life is one of the basic professional requirements to a doctor of any qualification. Are described the scenarios of the development of neurologic changes in the process of dying, principles of communication with a dying person.
Паллиативная помощь — всесторонняя медико-социальная помощь больным с диагнозом активного (при наличии симптомов, требующих активного медицинского вмешательства) неизлечимого прогрессирующего заболевания на стадии, когда исчерпаны все возможности специального/радикального лечения. Основной целью такой помощи является улучшение качества жизни больного и членов его семьи, что достигается благодаря активному выявлению, тщательной оценке и симптоматической терапии боли и других проявлений болезни, а также оказанию психологической, социальной и духовной поддержки как самому пациенту, так и его близким. Принципы паллиативной помощи могут быть реализованы на более ранних стадиях заболевания в сочетании с другими методами лечения [1–7].
Решающим условием для развития паллиативной помощи является создание условий, необходимых для признания важности самой идеи холистической помощи инкурабельным больным и умирающим. Совершенно необходимо, чтобы общество, в том числе и сами пациенты и их семьи, осознавали важность паллиативной помощи и знали о ее возможностях.
Необходимо отметить, что в новом Федеральном законе Российской Федерации № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» впервые в истории отечественного здравоохранения признается необходимость развития в стране паллиативной помощи. «Паллиативная медицинская помощь, — говорится в законе, — представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан» (статья 36) [8]. Паллиативная медицинская помощь в соответствии с законом впервые признана одним из видов медицинской помощи, оказываемой населению. В законе говорится о том, что паллиативная помощь «… оказывается медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи» (статья 36), а также отмечается, что «паллиативная помощь в медицинских учреждениях оказывается в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи…» (статья 80). С принятием нового закона открываются новые возможности для развития паллиативной помощи в регионах страны.
Являясь инициатором зарождения нового направления, ВОЗ провозглашает основные принципы, в соответствии с которыми паллиативная помощь:
Паллиативная помощь складывается из двух больших компонентов — это облегчение страданий больного на протяжении всего периода болезни (параллельно с радикальным лечением) и помощь (медицинская, психологическая, социальная, духовная) в последние месяцы, дни и часы жизни. Именно помощи больному в конце жизни в России уделялось и до сих пор уделяется очень мало внимания. Неправильным было бы считать, что умирающий больной нуждается только в уходе. На самом деле существуют профессиональные тонкости искусства облегчения страдания больного, которые могут решить только подготовленный врач и медицинская сестра.
В настоящее время в ряде стран «помощь (больному) в конце жизни», или хосписная помощь (end-of-life care), выделена как самостоятельное направление паллиативной помощи. Ведущим компонентом в этом направлении является формирование особой философии, организация психологической поддержки больного и его семьи. Поэтому часто говорят, что паллиативная помощь и хоспис как одна из форм паллиативной помощи — это не просто лечебное учреждение, это — философия.
К сожалению, врачей и медицинских сестер не учат искусству оказания помощи умирающим. До сих пор сохраняется игнорирование умирающих больных, им остается недоступной медицинская помощь, весь уход ложится на плечи родственников и близких.
Однако надо помнить, что некоторые симптомы причиняют умирающим больным значительные страдания. Владение основными методами купирования симптомов у пациентов в последние дни жизни — одно из основных профессиональных требований для врача любой специальности. Однако простого владения навыками купирования симптомов недостаточно. Для оказания умирающим больным действенной помощи врач должен иметь хорошее представление об этой сфере деятельности, а также обладать умением общаться, принимать решения и строить взаимоотношения с людьми.
Выбор тактики для облегчения страданий умирающего начинается, как и в любом разделе клинической практики, с всесторонней оценки состояния больного. Необходимо активно выявлять проблемы, которые могут причинять страдания больному. Такая оценка формирует основу не столько для поиска решения отдельных проблем, сколько для определения целей лечения. Процесс оценки может сам по себе быть терапевтическим средством. Он дает пациенту возможность осознать, что его воспринимают как личность и относятся к нему с сочувствием.
Поскольку симптомы по сути своей носят субъективный характер, «золотым стандартом» для оценки является описание самим пациентом ощущений и переживаний. Существуют проверенные методики оценки симптомов, которые могут помочь врачу представить себе, как пациент воспринимает тот или иной симптом (например, степень его тяжести и др.). Решая вопрос о проведении диагностических тестов, следует оценить их целесообразность с точки зрения возможности облегчить страдания больного. Не стоит проводить сложную диагностику лишь ради того, чтобы выполнить стандарт обследования.
У большинства людей в терминальной стадии жизни наблюдаются патологические изменения аффективной и когнитивной функций, при этом возникает целый спектр эмоций и страхов. Страх потерять контроль над собой, быть брошенным, стать обузой, страх боли и других физических страданий нередко бывает настолько сильным, что у больного возникает желание ускорить приближение смерти. Поэтому при разговоре с больным необходимо провести оценку его эмоционального статуса, уловить признаки депрессии, тревожного состояния и нарушения когнитивной функции, поскольку эти проблемы можно и нужно корректировать [9, 10].
Необходимо помнить о том, что в последние дни жизни больного следует отменить некоторые медикаменты, прием которых не имеет никакого смысла и лишь нарушает комфорт пациента и даже может усугубить его состояние. Могут быть отменены в последние 48 часов жизни такие препараты, как антибиотики, витамины, препараты железа, гормоны, кардиотоники, слабительные, сахароснижающие, диуретики, гипотензивные средства. Можно продолжать при необходимости введение обезболивающих средств, противосудорожных, антихолинергических и противорвотных средств, транквилизаторов. То есть следует обеспечить больному максимальный покой, отсутствие боли и симптоматическое купирование других тягостных симптомов.
В жизни каждого человека присутствует духовная сторона. Как показывают исследования, независимо от того, что вкладывается в понятие духовности — религиозный смысл или индивидуальное представление о смысле и тайне жизни, сущности бытия, больные охотно идут на разговор об их духовных проблемах. Хотя помощь такого рода обычно оказывает священник, врач должен учитывать, что часто духовные проблемы могут проявляться в виде страданий физического, душевного или социального характера.
Врач должен уметь проводить предварительную оценку социальных и практических потребностей пациента. Нерешенные проблемы взаимоотношений, неулаженные финансовые, юридические и практические дела могут быть источником душевных страданий больного. Поскольку многие семьи тратят на лечение и уход за больным часто все свои сбережения, иногда теряя при этом источник дохода, важно знать, каково финансовое положение пациента. Необходимо подумать об организации практической помощи: даже самый безупречный план лечения может не дать желаемых результатов, если не позаботиться о сугубо бытовых проблемах повседневной жизни.
В последние дни и часы жизни в организме происходит ряд физиологических изменений. Каждое из них, если не понимать его сути, может стать поводом для тревоги и производить угнетающее впечатление на родственников.
Слабость и утомляемость. По мере угасания функций организма у больного нарастают слабость и утомляемость. Больной может отказываться от привычной двигательной активности, в этом случае его не следует насильно заставлять двигаться. На этой стадии большинство препаратов для борьбы со слабостью можно отменить. При ограничении движений в суставах могут возникнуть тугоподвижность или боли. Продолжительное надавливание на один и тот же участок кожи, особенно над костными выступами, повышает риск ишемии кожи и появления болезненных ощущений. Больному необходимо устроить удобно постель, подложив подушки, чтобы реже возникала потребность поворачиваться.
Прекращение приема пищи и жидкости. В последние дни жизни больные, как правило, полностью теряют аппетит и перестают пить [11, 12]. Родственников это очень беспокоит. Однако специалисты считают, что обезвоживание в последние часы жизни не причиняет страданий и может стимулировать выделение эндорфинов и анестезирующих веществ, которые улучшают самочувствие больного [13–16]. В данном случае часто низкое артериальное давление и слабый пульс связаны с процессом умирания, а не с обезвоживанием. Пациент, который не может принимать вертикальное положение, не испытывает головокружения. При тщательном гигиеническом уходе за ротовой полостью, полостью носа и слизистой глаз можно не опасаться, что больной испытывает жажду.
При наличии периферических отеков или асците у больного в организме скапливается избыток воды и солей, поэтому обезвоживания не происходит, хотя внутрисосудистый объем жидкости может сократиться вследствие гипоальбуминемии. Иногда назначают парентеральное введение растворов — внутривенно или подкожно, особенно если необходимо лечение делирия.
Следует обратить внимание, что парентеральное введение жидкости в последние дни жизни может оказать неблагоприятное действие, что очень часто недооценивается врачами. Парентеральное введение чрезмерного количества жидкости, особенно при значительной гипоальбуминемии, может привести к перегрузке системы кровообращения с развитием периферических отеков и/или отека легких, вызвать усиление одышки, кашля и увеличение секреции желез ротовой полости и трахеобронхиального дерева. Кроме того, внутривенные капельницы причиняют неудобство больному, особенно если он истощен и у него плохо определяются вены.
Потеря способности глотать. Если пациент не может глотать, следует прекратить давать ему пищу и препараты внутрь. Предупредите членов семьи и ухаживающих за больным медперсонал об опасности аспирации. Для уменьшения выделения слюны и других продуктов секреции можно назначить скополамин или гиосцина бутилбромид [17]. Эти препараты сведут к минимуму или устранят шумное «клокотание» при дыхании из-за скопления слизи в глотке и трахее. Отсасывание жидкости из ротоглотки чаще всего неэффективно, поскольку выделения обычно находятся за пределами досягаемости катетера. Длительные попытки отсосать слизь могут лишь потревожить до этого спокойного больного и взволновать находящихся рядом членов семьи.
Агональный делирий. Первым сигналом, возвещающим о том, что больному предстоит пройти по «трудной дороге» к смерти, может служить появление делирия с ажитацией. У таких больных часто появляется спутанность сознания (дезориентация), беспокойство, возбуждение; иногда возникает инверсия цикла сна и бодрствования. Для семьи и ухаживающего медперсонала, которые не понимают сути происходящего, зрелище агонального делирия с ажитацией может быть очень тяжелым.
Необходимо попытаться определить причины делирия и купировать их. Однако если больной доживает последние часы и отмечаются другие признаки процесса умирания, лечение следует направить на купирование симптомов, связанных с агональным делирием, чтобы успокоить пациента и его близких.
Когда возбуждение и беспокойное поведение больного сопровождаются стонами и гримасами, это часто истолковывают как свидетельство физической боли [19]. Однако нужно иметь в виду, что в последние часы жизни неконтролируемая боль развивается или усиливается редко. Признаком наличия боли может быть напряженный лоб, в частности появление на нем глубоких морщин. Терминальное беспокойство мучительно для пациентов, находящихся в сознании и, вероятно, также для пациентов в полубессознательном состоянии.
Если трудно оценить состояние пациента, который находится без сознания, и врач думает, что его беспокоит боль, можно попробовать назначить опиоиды. Но необходимо помнить, что при низком почечном клиренсе опиоиды могут аккумулироваться и усугублять делирий. Если пробное введение дозы опиоидов не снимает возбуждения или усугубляет делирий, усиливая возбуждение или провоцируя миоклонические судороги, следует назначить лечение для купирования симптомов, связанных с делирием.
Для лечения агонального делирия широко применяются бензодиазепины, поскольку они обладают анксиолитическими, амнестическими и противоэпилептическими свойствами и расслабляют скелетные мышцы [19].
Диазепам 5–10 мг можно назначать перорально, ректально (в суппозиториях или инъекционно через ректальный зонд) или внутривенно (если венозый катетер установлен по другим причинам), поскольку этот препарат плохо всасывается после внутримышечных или подкожных инъекций. Его следует назначать через 6–12 ч, и доза титруется по эффекту.
Мидазолам имеет преимущество в том, что его можно назначать непрерывной подкожной инфузией и его также можно смешивать в одном шприце с морфином. Обычная начальная доза мидазолама составляет 2,5–10 мг подкожно через 2 ч или 10–20 мг в сутки.
Тазепам может вводиться в домашних условиях ректально (в виде капсул темазепама для приема внутрь). Для достижения эффекта в капсулах рекомендуется предварительно иголкой проделать отверстие [21].
Если лечение бензодиазепинами не дает желаемого результата, следует назначить фенобарбитал. Начинают с 60–120 мг, подкожно каждые 4–8 ч, постепенно повышая дозу. После достижения эффективной дозы препарат можно назначать в виде непрерывной подкожной инфузии, но не следует смешивать его с морфином или другими препаратами.
Терминальное тахипноэ. Терминальное тахипноэ производит угнетающее впечатление на родственников и других пациентов, хотя сам человек находится уже без сознания. У особенно ослабленных пациентов возможно появление на фоне дыхательных движений предсмертных хрипов, обусловленных перемещением секрета в глотке, трахее и крупных бронхах. Считается, что предсмертные хрипы не доставляют беспокойства больному, находящемуся без сознания.
При появлении терминального тахипноэ необходимо придать больному положение лежа на боку и объяснить суть происходящего родственникам, успокоить их. В качестве медикаментозной терапии чаще всего используются препараты, подавляющие секрецию слизи. Препаратом выбора считается гиосцина бутилбромид (20 мг однократно, затем 20 мг/24 часа подкожно).
Ослабление сфинктеров в последние часы жизни может привести к недержанию мочи и кала. Отвод мочи катетером и использование абсорбирующих пеленок помогают свести к минимуму смену белья и проведение гигиенических процедур. Однако при минимальном выделении мочи в этом не всегда есть необходимость, достаточно бывает использовать подгузники. Очень важно содержать кожу больного в чистоте, следует регулярно проводить гигиенические процедуры.
Использование абсорбирующего белья (подгузники, урологические прокладки и впитывающие пеленки) помогут свести к минимуму травмирование тканей и необходимость частой смены белья, что поможет обеспечить покой пациенту и значительно облегчить труд ухаживающих за ним людей.
Развитие олиго- или анурии в последние дни жизни не требует обследования или терапии, если это не сопряжено с болью или нарастающей одышкой.
Если окружающие не понимают, что происходит, каково состояние больного, на них могут угнетающе действовать то, что глаза больного постоянно открыты. При тяжелом истощении уменьшается объем ретробульбарной клетчатки, и глазное яблоко западает в глазницу иногда настолько глубоко, что длины век не хватает на то, чтобы сомкнуться и закрыть конъюнктиву полностью. В таком случае необходимо поддерживать влажность конъюнктивы с помощью глазных мазей или физиологического раствора.
Если больной умирает дома, то родственникам больного необходимо объяснить, что процесс умирания так же индивидуален, как и процесс рождения. Невозможно предугадать точное время смерти и как именно все будет происходить. Расскажите близким, что люди, которые стоят на пороге смерти, испытывают ряд похожих симптомов, независимо от типа заболевания.
С приближением смерти появляются определенные физические и эмоциональные симптомы: возникает и прогрессирует день ото дня сонливость и выраженная слабость, периоды бодрствования уменьшаются, угасает энергия; изменяется характер дыхания: периоды частого дыхания сменяются остановками; ухудшается аппетит, человек пьет и ест меньше, чем обычно, потом совсем отказывается от пищи и воды. Моча становится темно-коричневой или темно-красной, кишечник перестает опорожняться или наоборот бывает непроизвольный стул. Изменяются слух и зрение — они не просто ухудшаются, а наоборот, человек может слышать и видеть вещи, которые другие не замечают. Меняется температура тела, она может быть повышенной или наоборот очень низкой.
По мере приближения ухода из жизни человек перестает проявлять интерес к внешнему миру и отдельным деталям повседневной жизни.
Если умирающий человек, о котором вы заботитесь, видит или слышит что-то или кого-то, чего не видите вы, с ним следует согласиться — признайте то, что он видит или слышит. Отрицание этих переживаний может расстроить умирающего человека. Поговорите с человеком, даже если он в коме, подержите его за руку. Известно, что умирающие люди могут слышать, даже когда они находятся в глубокой коме. Есть пример того, что люди, которые выходили из комы, говорили, что они могли слышать все происходящее, находясь без сознания.
Принципы общения с умирающим человеком. Облегчить состояние умирающего только с помощью лекарственных средств невозможно. Не менее важно, а может быть и наиболее важно общение с больным, отношение к нему, как к живому человеку, который слышит и чувствует, нуждается в вашем присутствии и участии до самого конца. Поэтому при общении с умирающим человеком:
Умирающему больному необходимо чувствовать себя защищенным. Он хочет, чтобы его успокоили, сказали ему, что он не будет страдать в момент умирания. Надо помочь больному справиться со страхом. Надо говорить с ним о его страхах. Нельзя обходить эту тему молчанием на том основании, что вы не можете сделать его снова здоровым.
Необходимо спрашивать, слушать и стараться понять, что чувствует больной, помочь ему доделать земные дела, обещать исполнить его последнюю волю, если он сам не успел что-то сделать. Больному важно знать, что для него делается все возможное. Он не должен чувствовать себя в изоляции, не должен ощущать, что от него что-то утаивают. Нельзя использовать ложные обещания выздоровления как способ не говорить с больным на трудные темы.
Основная помощь больному состоит в постоянном общении с ним, в совместном проживании последнего периода его земной жизни. С больным следует установить доверительные отношения. Он должен знать, что в момент смерти не останется один и что кто-то будет помогать ему прожить этот период. Само по себе наше присутствие у постели тяжелого больного и умирающего может иметь успокаивающее действие.
Больной должен быть уверен в том, что ему помогут снять боль и другие тягостные ощущения в момент смерти. Многие больные нуждаются в телесном контакте с близкими людьми в момент смерти. Они просят, чтобы их взяли за руку, положили руку на лоб, обняли и т. п.
Для того чтобы помочь больному справиться со страхом, необходимо уметь слушать; понимать невербальный язык; уметь оказать эмоциональную поддержку; общаться с больным открыто, доверительно; относиться к нему с сочувствием и уважением; честно отвечать на вопросы; не внушать несбыточных надежд; давать возможность задавать вопросы; понимать потребности больного; принимать во внимание и стараться удовлетворить его психические, социальные и духовные потребности; предвидеть трудности и быть готовым к их преодолению.
Литература
Е. С. Введенская, кандидат медицинских наук
ГБУЗНО «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», Нижний Новгород