пожилой пациент использующий в повседневной жизни трость при выполнении теста встань и иди

Приложение Г13. Тест Встань и иди (Timed Up and Go test)

ТЕСТ «ВСТАНЬ И ИДИ» (TIMED UP AND GO TEST)

Необходимое оборудование для проведения теста: стул с подлокотниками, рулетка, цветная лента или маркер, секундомер. Пациент должен быть проинструктирован до выполнения теста на время. Первую пробную попытку он может выполнить без отсчета времени.

— Пациент должен сидеть на стуле так, чтобы его спина опиралась о спинку стула, а бедра полностью касались сиденья. Стул должен быть устойчивым. Пациенту разрешается использовать подлокотники во время сиденья и при вставании.

— От стула необходимо отмерить расстояние 3 метра и отметить его маркером или цветной лентой так, чтобы отметка была видна пациенту.

— Инструкция для пациента: Когда я скажу «Начали», Вы должны будете встать, пройти отмеченное расстояние, развернуться, вернуться к стулу и сесть на него. Идти нужно в своем обычном темпе.

— Начинайте отсчет времени после того, как произнесете слово «Начали» и остановите отсчет, когда пациент снова сядет правильно на стул, опершись спиной о его спинку.

— Пациент во время выполнения теста должен быть обут в свою привычную обувь и может использовать средства для передвижения, которые он обычно используется (например, трость или ходунки). Если это необходимо, во время выполнения теста пациент может остановиться, чтобы передохнуть.

— В норме здоровые пожилые люди обычно выполняют тест «Встань и иди» за 10 и менее секунд. У пациента с тяжелым синдромом СА время выполнения теста может составить 2 минуты и более.

— Результат теста «Встань и иди» коррелируют со скоростью ходьбы, способностью поддерживать равновесие, уровнем функциональной активности, возможностью выходить из дома, а также позволяет изменением с течением времени.

— Результат теста «Встань и иди» более 14 секунд у проживающих дома пациентов пожилого и старческого возраста с синдромом СА свидетельствует о наличии риска падений.

Источник

Выявление пожилых людей с высоким риском падения с помощью комплексной гериатрической оценки

В статье проанализирована возможность выявления высокого риска падений у пожилых пациентов с помощью гериатрической оценки на базе компьютерной программы. По результатам данного исследования проведена оценка взаимосвязи высокого риска падений и гериатриче

The article analyzes the possibility of identifying a high risk of Falling in elderly patients using geriatric evaluation based on a computer program. According to the results of this study, the correlation between high risk of falling and geriatric syndromes was evaluated. For the first time, a high risk of falling in patients over 65 years old was detected using a computer web application for complex geriatric assessment. Measures have been developed to correct the risk of falling in the elderly and assess their effectiveness.

Функциональная активность пожилого человека является основой для планирования тактики наблюдения и определяет приоритеты при принятии любого медицинского решения. В обычной терапевтической практике основной акцент осмотра направлен прежде всего на оценку функционирования органов и систем, имеющиеся заболевания и коррекцию лекарственной терапии. Тогда как важнейший аспект, определяющий возможность самообслуживания и степень независимости от помощи окружающих, остается без внимания. Так как семейные врачи и гериатры при оценке пожилых пациентов в большинстве случаев имеют дело с множественными нарушениями, возникла необходимость в программе с простой и удобной последовательностью действий. Существующие компьютерные программы предлагают четкие алгоритмы действий, позволяют хранить и анализировать в динамике полученные в ходе обследования пациента данные на едином электронном или бумажном носителе.

Для проведения комплексной гериатрической оценки в рамках данной задачи была разработана программа «geristeps». Это веб-приложение (www.gazeto.be), обеспечивающее анализ четырнадцати важных проблем пожилых людей, которые можно корректировать с помощью индивидуальных планов, заложенных в структуру программы. Одной из таких проблем является высокий риск падения [1, 2].

По данным Всемирной организации здравоохранения, до 30% пожилых людей от 65 лет и старше имеют по крайней мере одно падение в течение года, а 15% пожилых людей 65 лет и старше в течение года падают периодически [3, 4]. Большинство пациентов пожилого возраста не сообщают врачу об эпизодах падений, считая их неизменным спутником старости, особенно если они не приводили к переломам.

Целью настоящей работы было выявление пожилых людей с высоким риском падений с помощью компьютерного веб-приложения для комплексной гериатрической оценки с целью разработки индивидуальных программ по профилактике падений и улучшению качества жизни.

Методы и материалы исследования

С 2016 по 2018 г. на базе ЦСМ ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова проводилась комплексная гериатрическая оценка состояния здоровья пожилых пациентов на базе компьютерного веб-приложения «geristeps». Данное исследование было разрешено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова, все пациенты заполнили добровольное информированное согласие. Для участия в исследовании из 900 человек 65 лет и старше, территориально прикрепленных к ЦСМ ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова, с помощью метода случайной рандомизации была выбрана группа в 260 человек. Размер выборки был определен на основании данных о распространенности синдрома падений у лиц старше 65 лет по данным проспективного когортного исследования «Хрусталь» [5].

Критерием включения являлся возраст 65 лет и старше. Критериями исключения установили состояния, требующие оказания паллиативной помощи, неотложные медицинские состояния. Обследование пациентов с ограниченной возможностью перемещаться за пределы квартиры проводилось с помощью электронного приспособления (планшет) на дому.

Для оценки риска падений проводилось измерение скорости ходьбы, проба на удержание равновесия (тандемный шаг). При проведении диагностики также учитывались: сила мышц нижних конечностей, постуральная устойчивость, степень ухудшения зрения и слуха, прием препаратов, влияющих на координацию и снижение артериального давления. Для суждения о риске падений, кроме того, учитывали использование вспомогательных приспособлений, таких как трость или ходунки (роллеры).

Суммарный риск падений в программе оценивался с учетом таких показателей, как:

Для тестирования способности выполнения основных функций пациенту, по возможности, предлагалось выполнить следующие задания:

При проведении теста «Встань и иди» участника исследования просили сесть в свободной позе на стул стандартной высоты (не более 46 см) с подлокотниками, встать со стула без помощи рук, пройти 3 метра вперед, развернуться на 180° назад, подойти к стулу и сесть без помощи рук. Тест выполнялся обычным шагом, без посторонней помощи. Хронометраж осуществляли в секундах. Время выполнения теста более 14 секунд оценивалось как фактор риска падений [6].

При определении устойчивости фиксировалась продолжительность удержания равновесия при опоре на одну ногу в положении стоя при разведенных в стороны руках и отведенной противоположной ноге. Хорошим результатом считалась способность удержания равновесия более 10 секунд, удовлетворительным — от 5 до 10 секунд. Невозможность удерживать равновесие на одной ноге оценивалось как неудовлетворительный результат. Тестирование проводилось поочередно на каждой ноге [7].

Проба на ортостатическую гипотензию проводилась с измерением артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) трижды: первый раз в положении «лежа», второй и третий — после перехода в вертикальную позу (на 1-й и 3-й минуте). Признаком гипотензии считался результат при повышении ЧСС более чем на 19 ударов, снижении систолического АД более чем на 20 мм рт. ст. или диастолического АД на 10 мм рт. ст., сопровождавшимися такими симптомами, как бледность, головокружение [8, 9].

Оценка степени снижения слуха проводилась с помощью теста на шепотную речь и аудиометрии. За нормальный показатель принималось восприятие шепотной речи с расстояния 6 метров. Восприятие с расстояния менее 5 метров расценивалось как снижение слуха, и обследуемый направлялся на аудиометрию. Перед началом тестирования всем участникам выполнялась отоскопия для исключения кондуктивных нарушений слуха вследствие наличия серных пробок.

Для оценки эмоциональных нарушений использовалась «Гериатрическая шкала депрессии — 15», положительным считался результат > 5 баллов.

Для оценки зрения использовалась таблица Сивцева. Также учитывались ответы на опросник по оценке снижения зрения у пожилых [10]. Участники, не использующие очки, проверялись на наличие прес­биопии, миопии и катаракты. Критерием отбора для диагностики катаракты служили положительные ответы на вопросы:

Трудно ли Вам из-за плохого зрения (даже с использованием оптики):

Диагностика саркопении проводилась на основании измерения мышечной силы и ответов на вопросы программы:

Оценка мышечной силы проводилась с помощью динамометрии. Для этого использовался кистевой динамометр ДК-50. Измерение проводилось методом трехкратного сжатия браншей динамометра вытянутой в сторону рукой. Результаты оценивались с помощью таблиц, с учетом пола и возраста.

Суммарный риск наличия саркопении оценивался по показателям мышечной силы и при отрицательных ответах на вышеприведенные вопросы.

Диагностическим показателем остеопороза служил Т-критерий в пределах от –1 до –2,5 стандартного отклонения (standard deviation) от пиковой костной массы.

Основанием для распределения в группу риска по дефициту питания служил показатель шкалы оценки питания менее 23,5 баллов.

Полученные данные фиксировались в веб-приложении с последующей автоматической разработкой индивидуальных программ для коррекции факторов риска падений с учетом потребностей пациента и обсуждения дальнейшей тактики.

Статистическая обработка данных проводилась при помощи программ SPSS23. При нормальном распределении величин рассчитывалось его среднее и стандартное отклонение. Для определения статистических различий средних использовался Т-тест. Различия в процентах были протестированы с использованием тестов Хи-квадрат Пирсона для категориальных переменных. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий) был принят равным 0,05.

Результаты исследования

По данным исследования, из общего числа участников (n = 260) женщины составляли 73,8% (n = 192), мужчины 26,2% (n = 68). Средний возраст участников был 75,13 ± 6,2 года, (66–99 лет). Средний возраст женщин составил 75,27 ± 6,340 (66–99), мужчин 74,87 ± 6,054 (66–93) года. В целях анализа пациенты были разделены на две группы: «имевшие падения в анамнезе», n = 74 (28,5%) и «без падений», n = 186 (71,5%). В группе с падениями 83,8% составили женщины и 16,2% мужчины (табл. 1).

В ходе анализа достоверных гендерных различий по частоте гериатрических синдромов, за исключением ортостатической гипотензии (p = 0,037), в группах сравнения не получено.

Участники исследования в группах сравнения достоверно различались по возрасту (p = 0,0001): старше были те, у кого в анамнезе были падения, их средний возраст составил 76,95 ± 6,169, в группе «без падений» средний возраст участников составил 74,46 ± 6,167 года.

Г. В. Киселева 1
Е. В. Фролова, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Турушева, кандидат медицинских наук

ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова МЗ РФ, Санкт-Петербург

Выявление пожилых людей с высоким риском падения с помощью комплексной гериатрической оценки/ Г. В. Киселева, Е. В. Фролова, А. В. Турушева
Для цитирования: Лечащий врач № 1/2019; Номера страниц в выпуске: 66-70
Теги: пожилой возраст, функциональная активность, качество жизни

Источник

Нарушение походки у пожилых

Нарушение походки в пожилом возрасте

В процессе старения в организме развиваются возрастные изменения, в том числе в ткани головного мозга. Это вызывает нарушение походки. Пожилые люди ходят осторожно, используют трость при длительной ходьбе и опору на поручни при спуске по лестнице. Естественные изменения походки прогрессируют медленно и в течение длительного времени не нарушают повседневную активность. Заболевания со стороны центральной нервной системы приводят к быстрому нарушению движений, как со стороны нижних, так и верхних конечностей, сопровождаются изменениями в когнитивной сфере.

Как изменяется походка?

Изменение походки начинается с укорочения шага. Пожилой человек передвигается медленно, смотрим под ноги, контролирует каждый шаг. Затем появляется семенящая походка, при которой ступни при передвижении не отрываются от пола. Формируется сгибательная поза. Становится трудно совмещать перемещение в пространстве и общение. При этом речь заторможенная, больные используют простые предложение или словосочетания. При прогрессировании заболевания пожилому человеку становится трудно сделать первый шаг из положения сидя, хотя движения ногами в постели не приносят затруднения.

Со временем походка приобретает шаркающий характер, нарушается равновесие, появляется головокружение. На последних стадиях заболевания утрачивается способность ходить. Больной лежит в кровати в позе, характерной для церебральной параплегии со сгибательной контрактурой.

Изменение походки при заболеваниях головного мозга обычно сопровождается снижением памяти, интеллектуальных способностей и когнитивных функций. Могут присоединяться симптомы нарушения психики (апатия, изменение личности, бред) и неврологические признаки (недержание мочи, кала).

Причины изменения походки

Патологическое изменение походки возникает вследствие неврологических заболеваний, которые присущи пожилому возрасту. Своевременное распознавание патологии предупреждает прогрессирование заболевания и сохраняет активную жизнь в течение многих лет.

Причины нарушения походки:

Возрастное изменение походки необходимо отличать от нарушения движений при патологических состояниях. Правильный диагноз позволяет назначить эффективную терапию и предупредить развитие осложнений.

Диагностика и лечение

Нарушение походки приводит к частым падениям при обычной физической активности. Это повышает риск травматизма. Особенно опасен в пожилом возрасте перелом бедра в области шейки. Для ранней диагностики патологии применяют функциональные тесты, которые выявляют малейшие изменения походки, которые не заметны «невооруженным глазом».

Для диагностики нарушений в головном мозге применяют инструментальные методы обследования.

Дополнительно назначают исследование других органов и систем: рентгенография, ЭКГ, денситометрия и т.д.

Специфика терапии зависит от заболевания, которое привело к изменению походки. Для улучшения работы головного мозга назначают нооторопы, нейротрофические препараты, ингибиторы МАО. При болезни Паркинсона рекомендуют препараты леводопы, циклодол, обзидан. Для предупреждения гибели нейронов головного мозга прописывают мидантан, мирапекс, юмекс. Для профилактики падения и травматизма пациенты учатся передвигаться с тростью или ходунками в зависимости от тяжести изменения походки.

Изменение походки в пожилом возрасте требует своевременного обращения к врачу. Специалист выявит причину нарушения двигательной активности и проведет эффективную терапию.

Источник

Объективная оценка постуральной функции

Общая информация

Краткое описание

Национальная ассоциация по борьбе с инсультом
Союз реабилитологов России
Российская ассоциация по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов
Межрегиональная общественная организация «Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов»

Клинические рекомендации
Объективная оценка постуральной функции (2016)

Введение

Нарушение баланса при вертикальном положении и при перемещениях тела человека остаётся частой причиной инвалидности, в том числе и в результате различных тяжёлых заболеваний. В связи с тем, что функция равновесия является одной из базовых и важнейших для жизни, объективная диагностика и коррекция её патологии является актуальной в клинической практике в таких специальностях, как неврология, ортопедия-травматология, оториноларингология и других смежных. В этом отношении, изменения произошли относительно недавно, когда появились доступные объективные методы диагностики нарушений баланса тела в вертикальной стойке, которые вошли в соответствующие приказы и стандарты. К ним относятся клиническое обследование, функциональные тесты и шкалы, инструментальные методы. Среди последних наиболее широко применяются три основных (в хронологическом порядке): стабилометрия посредством стабилометрических платформ, обследование посредством пододинамометрических платформ и применение инерциальных сенсоров (так называемая стабилометрия 3D (Загородний Н.В. с соавт. 2013), когда колебания тела человека регистрируются в пространстве в трёх взаимно перпендикулярных плоскостях).
Проблема восстановления функциональных взаимосвязей между нервной системой, руководящей двигательным актом, и мышцами, непосредственно осуществляющими движения, является одной из ключевых в нейрореабилитации и неврологии в целом.
Данные клинические рекомендации представляют собой практическое руководство для специалистов мультидисциплинарных бригад, занимающихся реабилитацией больных с нарушениями постурального баланса и предназначены для диагностики и коррекции данных расстройств у пациентов на первом, втором и третьем этапах медицинской реабилитации (Приказ МЗ РФ № 1705н от 29.12.2012)
Рекомендации прошли процессы авторской разработки, редактирования и рецензирования под руководством председателей профильных комиссий по медицинской психологии и медицинской реабилитации Экспертного Совета МЗ РФ.
Пересмотр Рекомендаций осуществляется по мере получения новых клинических данных, обобщений приобретённого опыта, но не реже, чем 1 раз в 5 лет.

Модель пациента
Критериями и признаками, определяющими модель пациента, являются нарушения постурального баланса, сопровождающиеся ощущением неустойчивости и потерей равновесия (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика модели пациента

b260 Проприоцептивная функция
b760 Контроль произвольных двигательных функций
b765 Непроизвольные двигательные функции
b770 Функции стереотипа походки
b779 Двигательные функции, другие уточненные и не уточненные
b780 Ощущения, связанные с мышцами и двигательными функциями
b798 Нейромышечные, скелетные и связанные с движением функции, другие уточненные
b799 Нейромышечные, скелетные и связанные с движением функции, не уточненные

s110 Структура головного мозга
s120 Спинной мозг и относящиеся к нему структуры
s260 Структура внутреннего уха
s740 Структура тазовой области
s750 Структура нижней конечности
s760 Структура туловища
s770 Дополнительные скелетно-мышечные структуры, связанные с движением
s798 Структуры, связанные с движением, другие уточненные
s799 Структуры, связанные с движением, не уточненныеДомены МКФ, связанные с реабилитацией пациентов с нарушением постурального баланса

РАЗДЕЛ 4 МОБИЛЬНОСТЬ

РАЗДЕЛ 5 САМООБСЛУЖИВАНИЕ

РАЗДЕЛ 6 БЫТОВАЯ ЖИЗНЬ

РАЗДЕЛ 8 ГЛАВНЫЕ СФЕРЫ ЖИЗНИ

ОБРАЗОВАНИЕ (d810-d839)
d815 Дошкольное образование
d820 Школьное образование
d825 Профессиональное обучение
d830 Высшее образование
d839 Образование, другое уточненное и не уточненное
РАБОТА И ЗАНЯТОСТЬ (d840-d859)
d840 Ученичество (подготовка к профессиональной деятельности)
d845 Получение работы, выполнение и прекращение трудовых отношений
d850 Оплачиваемая работа
d855 Неоплачиваемая работа
d859 Работа и занятость, другая уточненная и не уточненнаяОпределитель кода МКФ, отмечающий величину уровня здоровьяххх.1 – легкое нарушение
ххх.2 – умеренное нарушение
ххх.3 – тяжёлое нарушение
ххх.4 – абсолютное нарушениеЭтапы реабилитации (Приказ МЗ РФ № 1705н от 29.12.2012)1, 2, 3 этапыВозраст пациента16-90 лет

Диагностика

Подходы к диагностике нарушений постурального баланса

Алгоритм диагностики вариантов формирования нарушений постурального баланса (НПБ) у пациентов включает оценку динамических расстройств равновесия, выделение наиболее выраженного клинического синдрома. Нарушение постурального баланса следует диагностировать в случае получения оценки общей устойчивости пациентов по тесту Tinetti 22 балла и меньше. Появление НПБ у этих больных сочетается с большей выраженностью других клинических синдромов, таких как гемипарез, атаксия, расстройства зрения, гипестезия, когнитивные и аффективные нарушения. В случае превалирования в клинической картине заболевания сенсорной недостаточности (расстройство функции зрения, слуха, вестибулярного аппарата, височно-нижнечелюстного сустава, а так же гипестезии), следует диагностировать афферентный вариант развития расстройств равновесия. При доминировании пирамидной и мозжечковой симптоматики необходимо определять эфферентный вариант формирования НПБ. При превалировании в клинической картине заболевания когнитивных нарушений, в случае, когда НПБ не могут быть объяснены пирамидными, мозжечковыми синдромами или сенсорной недостаточностью, следует диагностировать интегративный вариант развития расстройств равновесия. При наличии преимущественно аффективных расстройств, если НПБ не связаны с другими неврологическими проявлениями, необходимо определять психогенный вариант формирования НПБ.

Клиническая и инструментальная диагностика НПБ

Диагностика НПБ основывается на клиническом обследовании, функциональном тестировании и инструментальном обследовании.

Жалобы и анамнез. Выявляются клинические проявления нарушения функции стояния и/или перемещения пациента, ограничения активных и/или пассивных движений, снижение мышечной силы, нарушения чувствительности в конечностях, «неловкость» при движении конечностей, расстройства памяти, внимания, мышления, а так же тревожные и депрессивные симптомы. При сборе анамнеза необходимо уточнить особенности, сопровождающие нарушения функции равновесия и влияющие на выбор методов реабилитации.

Клиническое обследование включает оценку состояния двигательной, чувствительной, когнитивной и эмоционально-волевой сфер.
Клинические шкалы являются необходимым инструментом диагностики НПБ. Трудность их использования заключается в том, что у пациентов с различными заболеваниями могут развиться схожие формы нарушений стато-локомоторных функций. У пациентов с одной нозологией можно выявить различные варианты атактических нарушений. Таким образом, клинические шкалы для оценки стато-локомоторных функций могут применяться с целью:
1. выявления наличия/отсутствия нарушений стато-локомоторных функций, определения риска падений;
2. определения основной причины развития нарушений равновесия и ходьбы, чтобы управлять или эффективно лечить ее;
3. контроля эффективности проводимого лечения.

Традиционные шкалы
На сегодняшний день для оценки равновесия в клинической практике, наиболее распространёнными являются следующие шкалы:
1. Простой и усложненный тест Ромберга (Rombergtest, Sharpened Romberg);
2. Тест устойчивости стояния (Standing Balance)

Тест устойчивости стояния (StandingBalance). Тест позволяет оценить способность больного поддерживать вертикальное положение [13]. Основное достоинство данной шкалы простота и доступность.

«ВСТАНЬ И ИДИ» ТЕСТ и «ВСТАНЬ И ИДИ ТЕСТ НА ВРЕМЯ» (GET UP AND GO TEST, TIMED UP AND GO TEST — TUG). Задание заключается в том, что испытуемый встает со стула, проходит расстояние в 3 метра, поворачивается на 180°, возвращается и садится [38]. Тест TUG- это вариант теста “Встань и иди”, который использует секундомер для определения времени выполнения задания [44]. TUG оценивает способность испытуемого поддерживать равновесие во время смены положений и ходьбы [25]. Во время проведения теста испытуемым позволено пользоваться обычными средствами для помощи при ходьбе. Время засекается от вербальной инструкции «пошел» до полного усаживания пациента обратно на стул. Проводится одна тренировочная попытка и две на оценку. Время, которое затрачивает испытуемый, – это среднее значение двух попыток. Нормальные показатели для данной шкалы были определены для пожилых испытуемых [52]. В публикациях также есть данные о высокой [51] межрейтинговой надежности TUG у пожилых людей. Корреляция была выявлена для данной шкалы со шкалой равновесия Берга, но не со скоростью ходьбы и индексом Бартела [44]. Чувствительность и специфичность для определения риска падений составила 87%. У пожилых испытуемых, которым нужно больше 14 секунд для завершения теста TUG, определялся высокий риск падений [51]. TUG доказал свою чувствительность в оценке динамики состояния больного во время реабилитации [56]. Корреляция между временем ходьбы и TUG у пожилых пациентов с ортопедической патологией высокая, но ее сила варьируется в зависимости от определенного диагноза, степени подвижности, и момента времени оценки в курсе лечения [20]. TUG зарекомендовал себя как надежный инструмент с адекватной одновременной/параллельной валидностью для измерения физической подвижности пациентов с ампутированной нижней конечностью [48]. Высокая надежность теста была определена у пациентов с болезнью Паркинсона. Также было выявлено, что шкала отражает изменения состояния на фоне приема леводопы. TUG может быть использована для дифференциальной диагностики признаков болезни Паркинсона и физиологического старения у пожилых людей [40].

Многокомпонентные порядковые шкалы
ШКАЛА РАВНОВЕСИЯ БЕРГА (BERG BALANCE SCALE — BBS). Шкала включает 14 тестов. Оценка в баллах проводится на основании способности испытуемого выполнить самостоятельно 14 заданий и/или сделать это в соответствии с определенными требованиями времени и расстояния. Каждый компонент оценивается по пятибалльной порядковой шкале от 0 (неспособность выполнить задание) до 4 (норма), таким образом, суммарные баллы варьируются от 0 до 56: чем выше показатель, тем выше качество выполнения задания. Оценка по шкале равновесия Берга может быть проведена за 15 минут [42]. В исследованиях были выявлены высокая межрейтинговая надежность шкалы [9;10] и надежность тест-ретест для пациентов с гемипарезом [31]. Шкала равновесия Берга доказала чувствительность к изменениям у пациентов в период от 14 до 90 дней после перенесенного инсульта. Была определена корреляционная связь с индексом Бартела, TUG, подшкалой равновесия Тинетти [9] и динамическим показателем ходьбы [49]; скоростью ходьбы и измерениями центра давления стопы [31]. Возраст испытуемых не коррелировал с показателями шкалы. Пожилые испытуемые, которые способны стоять прямо в течение минимум 60 с, на шкале равновесия Берга показали результаты от 18 до 53 баллов. Для группы с центральной вестибулярной дисфункцией, показатели шкалы равновесия Берга показали чувствительность к изменениям. Показатели ниже 45 баллов и равные или выше 45 соответственно отделяют пожилых испытуемых с риском падения от тех, у кого нет этого риска [10]. В зависимости от значения этого порогового показателя, чувствительность и специфичность выявления лиц с риском падения значительно варьирует: пороговый показатель 40 баллов дает чувствительность и специфичность, равные 45% и 96% соответственно, в то время как пороговый показатель 50 баллов делает показатели чувствительности и специфичности равными соответственно 85% и 73%. По сравнению с POMA и TUG, шкала равновесия Берга зарекомендовала себя как наиболее убедительный функциональный тест, позволяющий выделить контингент пожилых людей, склонный к падениям [17].

Таблица 3. Sitting Balance Score

Среди инструментальных методов исследования состояния равновесия применяется стабилометрия посредством стабилометрических, пододинамометрических платформ и применение инерциальных сенсоров (Загородний Н.В. с соавт. 2013).

Требования, предъявляемые к стабилометрии
Как и любая методика клинического исследования, стабилометрия имеет свои требования. Основные требования были собраны и сформулированы в рекомендациях Международного общества исследования основной стойки в 1983 г. [30].

Помещение и его оборудование. Для проведения стабилометрических исследований должно быть выделено специальное помещение. Минимальная площадь его не менее 3×4 м 2 для предотвращения акустической ориентации пациента в пространстве. Стабилометрическая платформа устанавливается не менее чем в 1 метре от какой-либо стены. Помещение оборудуется плотными жалюзи на окне (окнах) для регулировки потока естественного освещения, умывальником и сигнализацией для пациентов и персонала о возможности войти во внутрь в данный момент.
Во время исследования не должно быть никаких звуков, указывающих на пространственное положение тела. Общий уровень шума в комнате не может превышать 40 Дб (по ISO). Во время исследования должны быть исключены любые резкие звуки (стук в дверь, телефонный зуммер, речь, музыка и др.).
Для корректного проведения стабилометрического исследования с открытыми глазами в комнате устанавливается нормальное диффузное освещение как минимум 40 люкс. Лучше применять лампы накаливания с цельными матовыми плафонами молочно-белого цвета. При ярком солнце необходимо приглушить световой поток с помощью жалюзи. Маркер для фиксации взгляда пациента или второй монитор компьютера не могут находиться напротив окна или быть обращены экранной поверхностью к нему.
В течение регистрации с закрытыми глазами освещение приглушается до уровня 20 люкс.

Измерение антропометрических параметров пациента. Ряд базовых параметров вычисляются с использованием антропометрических данных пациента, по ним же определяется и система координат пациента, в которой строится отчет. Все линейные параметры измеряются в миллиметрах. Перечень их приведен в таблице 2.

Таблица 2. Антропометрические параметры пациента

Установка стоп пациента на платформе. Пациент должен устанавливаться на платформу босиком. По крайней мере, это необходимо соблюдать для клинических исследований, если задачей не ставится определение влияния конкретного типа обуви или ортеза на функцию баланса. Имеются две основные установки стоп пациента на платформе. Европейская установка – в положении пятки вместе, носки разведены на угол в 30 градусов и американская – стопы ног параллельны. Расстояние между стопами для такой установки нормировано. Есть два подхода: расстояние между осями баланса стопы равно клинической базе, т.е. расстоянию между передне-верхними остями таза [4], второй – расстояние между наружными краями стоп равно длине стопы.
Представление итоговых данных должно быть в системе координат пациента, чтобы можно было оценить положение ЦД относительно стоп обследуемого.

Другие установки пациента. Другие установки стоп используются в функциональных пробах: стопы вместе, одна стопа перед другой (тандем Ромберг), стойка на одной ноге и др. Вертикальная стойка может быть посильна не каждому пациенту, тем более, без средств дополнительной опоры. В настоящее время используются стабилометрические исследования в положении пациента сидя (на платформе) и даже лёжа (на соответствующих платформах или специальных кроватях).

Проведение исследования. После установки стоп на платформу пациент принимает вертикальное положение, по возможности, прямо без средств дополнительной опоры. До начала регистрации врач инструктирует пациента о том, куда направить взгляд, что нужно делать и какие действия следует исключить. В процессе регистрации с открытыми глазами пациент фокусирует взгляд на специальном маркере (круг с диаметром 5 см на дистанции 3 метра прямо перед глазами пациента). Данный маркер можно заменить соответствующим изображением на мониторе компьютера, в том числе и с более близкого расстояния, но с сохранением угловых размеров.
Пациент во время стабилометрического исследования должен исключить следующие действия: покашливания, почесывания, повороты головы, изменение направления взгляда, любую речь. Для структуризации времени и внимания лучше дать задание ему медленно считать про себя с частотой, соответствующей, примерно, одному счету в секунду [21].

Время регистрации. От момента готовности пациента к исследованию и до его начала должно пройти не менее 10 с [30]. Исследования [57] показали, что время выдержки должно быть не менее 20 секунд для того, чтобы избежать изменения параметров от переходных процессов. Аналогично определяется и собственно время регистрации, которое не должно быть меньше 20 с. В настоящее время применяются следующие стандартные варианты времени регистрации стабилометрических данных: 30, 60 и 51 с.

Показания и противопоказания к стабилометрическому исследованию
Показания к проведению стабилометрического исследования.
· Диагностика: с целью определения функциональных нарушений со стороны опорно-двигательной, нервной систем, вестибулярного и зрительного анализаторов, зубочелюстной системы.
· Управление восстановительным лечением: контроль эффективности проводимых лечебных мероприятий.
· Экспертиза: обследование клинически сложных больных.
· Активная реабилитация пациентов с различными нарушениями равновесия и баланса тела.
Противопоказания к проведению стабилометрического исследования:
· Пациент не может удержать равновесие во время исследования самостоятельно (без средств дополнительной опоры). Это относительное противопоказание
· Пациент не может выполнить все необходимые для проведения исследования инструкции.
· Имеются визуальные, шумовые помехи или какие-либо перемещения людей или предметов во время исследования, резкие изменения яркости освещения и др.
Из других возможных противопоказаний следует отметить возраст обследуемых. Определенный рубеж, в этом смысле, имеется в раннем детском и пожилом возрасте [3]. Для обеих категорий важен не сам возраст, а физические и интеллектуальные возможности пациента к проведению исследования, к пониманию инструкций и способности к их выполнению, т.е. рапорт с пациентом.

Специальные и комбинированные методики стабилометрии
Тест Ромберга является наиболее часто используемым. Типичный вариант этого теста при стабилометрии состоит в том, что пациент остается в положении основной стойки, но закрывает глаза. Регистрация стабилограммы производится при открытых и при закрытых глазах.

Пробы с поворотом головы. Эта проба включает в качестве провоцирующего момента, поворот головы в правую и левую стороны, иногда применяется и запрокидывание головы назад. В данный тест входит комплекс рефлекторных реакций, с включением шейно-тонического рефлекса, вестибулярного аппарата, проприорецепции и зрительного анализатора (исследование проводится с открытыми и закрытыми глазами).

Пробы с перемещением ЦД обследуемого. Один из относительно широко используемых тестов — тест лимита стабильности [4] выполняется посредством наклонов туловища в стороны.

Оптокинетическая проба. Стабилометрическая оптокинетическая проба — модификация классической, когда во время зрительной стимуляции (чередование движения контрастных полос) производится синхронно регистрация стабилограмм.

Другие тесты. Кроме различного вида тестов на зрительную стимуляцию, существуют тесты с наклоном стабилометрической платформы [41], на частичное снижение проприорецептивного чувства. Для этого на стабилометрическую платформу кладется коврик из мягкой пенистой резины.

Медицинская реабилитация

Алгоритм коррекции НПБ

Алгоритм коррекции НПБ для подбора дифференцированных программ лечебно-реабилитационных мероприятий для моделей пациентов представлен в таблице 2.

Таблица 2. Алгоритм коррекции НПБ

Информация

Источники и литература

Информация

Подготовка текста рекомендаций
Скворцов Д.В., д.м.н. профессор (Москва)

Редакционная группа:
Прокопенко С.В., д.м.н., профессор (Красноярск)
Аброськина М.В., к.м.н. (Красноярск)
Кайгородцева С.А., (Красноярск)
Ястребцева И.П., д.м.н., доцент (Иваново)
Климов Л.В. к.м.н. (Москва)
Бодрова Р.А. к.м.н. доцент (Казань)
Аухадеев Э.И. д.м.н., профессор (Казань)
Садыков И.Ф. (Казань)

Утверждено профильной комиссией по медицинской реабилитации и анестезиологии-реанимации Экспертного Совета МЗ РФ. Председатели Г.Е. Иванова и Цыкунов М.Б.

Авторы настоящих рекомендаций не сообщают о конфликте интересов. Ни одна компания не финансировала подготовку данного издания.

Список сокращений
ГЗ – глаза закрыты
ГО – глаза открыты
ОЦМ – общий центр масс тела
ЦД – центр давления
НБП – нарушения постурального баланса

МЕТОДОЛОГИЯ СОСТАВЛЕНИЯ МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
· поиск в электронной базе данных
· публикации в профильных медицинских журналах, монографиях

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций явились публикации, вошедшие в базу данных MEDLINE, PUBMED, DiseasesDB, eMedicine. Глубина поиска составила 70 лет.

Методы, использованные для оценки качества доказательств:
· консенсус экспертов
· оценка значимости в соответствии с опубликованными исследованиями

Методы, использованные для формулировки рекомендаций: консенсус экспертов.

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):
Рекомендуемая качественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ: анализ стоимости не проводился, проанализированные источник литературы не дают необходимой информации по экономической части.

Метод валидизации рекомендаций:
· внешняя экспертная оценка
· внутренняя экспертная оценка

Консультации и экспертная оценка
Основные вопросы обсуждались на конгрессах «Нейрореабилитация 2013-15». Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте www.rehabrus.ru для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Рабочая группа: для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Связанные рекомендации профессиональных медицинских сообществ РФ

1. Клинические рекомендации Союза реабилитологов России (СРР) “Вертикализация пациентов в процессе реабилитации” [http://rehabrus.ru]
2. Клинические рекомендации СРР «Постуральная коррекция в процессе проведения реабилитационных мероприятий пациентов с очаговым поражением головного мозга» [http://rehabrus.ru]
3. Клинические рекомендации СРР «Диагностика и реабилитация нарушений функции ходьбы и равновесия при синдроме центрального гемипареза в восстановительном периоде инсульта» [http://rehabrus.ru]

ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ И ПАРАМЕТРЫ

Постурология — наука, занимающаяся изучением баланса тела человека в основной стойке, ходьбе и других переходных процессах.

Стабилометрия — метод регистрации положения и колебаний проекции общего центра тяжести тела (ОЦМ) на плоскость опоры. Проводится в положении обследуемого стоя, а так же сидя, лёжа и при выполнении различных диагностических тестов. В целом стабилометрию разделяют на статическую и динамическую. Статическая стабилометрия представлена тестами на равновесие. Проводят исследования на платформе с открытыми и закрытыми глазами, а также с использованием между платформой и стопой обследуемого различных геометрических предметов, уменьшающих устойчивость (ролики, пирамиды и др.). Динамическая стабилометрия исследует основную стойку в изменяющихся внешних условиях (перемещение и наклоны платформы, движение окружающего пациента пространства). Все исследования проводят у пациента с открытыми и закрытыми глазами. Для больных с вестибулярными расстройствами статическая стабилометрия оказывается эффективной в 10-20% случаев, а динамическая — в 60-70% [55]. При физиологической регуляции основной стойки величина колебаний тела человека меньше порога, воспринимаемого вестибулярным аппаратом [1, 21]. Информация о возможности и порядке применения данного метода содержится в приказе МЗ РФ от 29 декабря 2012 г 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации» и в перечне оснащения отделений реабилитации.

Стабилометр — специализированная (однокомпонентная) динамометрическая платформа, позволяющая проводить регистрацию положения и движений ЦД во время стояния на ней пациента (Kapteyn T.S. et al., 1983).

Общий центр масс (ОЦМ) — это гипотетическая точка, находящаяся на 2-3 см впереди мыса таза promontorium, соответствующая общему центру масс тела.

Центр давления (ЦД) — точка, локализующаяся на вертикальной проекции или векторе (Winter D.A., 1995) реакции опоры, т.е. ЦД — это равнодействующая, производимая массой тела и его перемещениями, на стабилометрическую или динамометрическую платформу. Таким образом, ЦД представляет собой среднее положение равнодействующей давления тела на опору в пределах площади опоры. ЦД в целом физически не зависим от ОЦМ. Тем не менее, при спокойном стоянии ЦД и ОЦМ лежат на одной вертикали. С определенным допущением можно сказать, что ЦД — это вертикальная проекция ОЦМ на плоскость опоры.

Поза — термин, описывающий ориентацию любого сегмента тела относительно вектора силы тяжести (Winter D.A., 1995).

Баланс — общий термин, описывающий динамику позы для предотвращения падения. Это относится к инерциальным силам, действующим на тело и инерциальным характеристикам сегментов тела (Winter D.A., 1995). Другими словами баланс можно определить, как способность поддерживать положение тела над его базой опоры (Berg K. 1989; Spirduso W.W., 1995).

Баланс в основной стойке — активный процесс поддержания состояния равновесия в положении стоя с опущенными вдоль тела верхними конечностями, в котором участвуют многие функциональные системы организма: опорно-двигательная, центральная и периферическая нервная, проприорецептивная, зрительная, а так же вестибулярный аппарат.

Статическая опороспособность — это термин, характеризующий опороспособность нижних конечностей (правой или левой) в основной стойке. Употребляется, в основном, при клиническом анализе данных и его корни происходят от двухвесовой пробы. Если пораженная конечность может принять порядка 50% веса тела в основной стойке, что соответствует положению ЦД по сагиттальной линии координат, то можно говорить о сохранении статической опороспособности. В противном случае статическая опороспособность окажется снижена.

Основная стойка — положение, при котором стопы пациента установлены на стабилометрической или динамометрической платформе соответственно методике: ноги выпрямлены в суставах (насколько это возможно для данного пациента), туловище выпрямлено (в соответствии с возможностями обследуемого), голова держится ровно, прямо, взгляд направлен вперед, руки свободно опущены вдоль тела свисают по сторонам. Данное положение используется для стандартизации проведения клинической стабилометрии.

Система координат — система двухмерного графического представления данных и координат положения ЦД: внешняя система координат; система координат платформы; система координат пациента.

Стабилограмма — графики перемещения ЦД, представленные как функция от показателя времени для фронтальной и сагиттальной плоскости. Ось показателя времени при этом располагается горизонтально. Движения ЦД вперед и вправо имеют положительное значение по вертикальной оси.

Статокинезиограмма — графическое представление траектории движения ЦД в проекции на горизонтальную плоскость.

Клиническая база — расстояние между передне–верхними остями таза во фронтальной плоскости. Это расстояние измеряется клинически с использованием акушерского циркуля. Данное расстояние практически соответствует расстоянию между центрами тазобедренных суставов, т.е. базе между нижними конечностями.

Время выдержки — средний временной промежуток от момента готовности пациента к исследованию до начала его проведения, составляющий не менее 20 с, выделяемый для избегания колебаний параметров в зависимости от переходных адаптивных процессов организма.

Время регистрации — постоянное значение, составляющее не менее 30 с, за исключением специальных методик.

Установка пациента — положение стоп, туловища и других частей тела во время стабилометрического исследования. В более узком плане данный термин подразумевает только установку стоп пациента.

Стабильность основной стойки характеризуется случайными передне–задними и боковыми девиациями центра давления относительно фиксированной базы опоры. Клинически стабильность обычно определяется по площади статокинезиограммы.

Симметричность основной стойки — показатель, определяемый по симметричности положения ЦД во фронтальной плоскости «Y».

Двигательная стратегия поддержания основной стойки характеризует применяемый тип согласованных движений в голеностопном, коленном и тазобедренном суставах применительно к контролю положения центра давления для сагиттальной плоскости. Если проприорецептивная система не имеет патологии и для поддержания баланса требуются незначительные по амплитуде движения, то применяется голеностопная стратегия, т.е. балансировочные движения происходят только в голеностопных суставах. При необходимости производить для сохранения баланса движения быстрые или большой амплитуды балансировочные движения, включаются тазобедренные суставы (тазобедренная стратегия). Имеются и промежуточные стратегии с включением коленных суставов. Аналогичные стратегии обнаружены и для фронтальной плоскости.

Нестабильность — характеристика избыточных колебаний ЦД. Соответственно, нестабильность может быть изолированной (нестабильность в одной определенной плоскости или направлении) и общей (в обеих плоскостях). При значительной степени нестабильности в обеих плоскостях, как правило, можно обнаружить вертикальную нестабильность, которая видна по графику веса тела обследуемого.

Гиперстабильность — противоположная нестабильности ситуация, когда движения ЦД существенно меньше нормативных. Состояние гиперстабильности может иметь изолированный характер (в одной определенной плоскости или направлении) и общий (в обеих плоскостях).

Смещение ЦД — регистрация изменения положения ЦД в системе координат пациента, смещение ЦД может быть во фронтальной и сагиттальной плоскости: во фронтальной ЦД может быть смещен вправо или влево, а в сагиттальной — вперед или назад.

Сенсорный конфликт — состояние, при котором имеется рассогласованность информации от различных органов чувств. Состояние сенсорного конфликта часто сопровождается явлением головокружения, тошноты и других вегетативных реакций.

Источник