пневмония 75 процентов поражения легких прогноз жизни и последствия

Шкала вовлечения паренхимы легких

В заключении к КТ у пациентов с воспалением легких врачи-рентгенологи указывают так называемый процент «‎вовлечения паренхимы»‎. Что означает этот термин? Как с помощью специальной шкалы оценивают степень поражения легких при коронавирусе? Разбираемся в этой статье.

Вовлечение паренхимы легкого: что это?

Паренхима легких — это ткань дыхательного органа, похожая на пористую губку. Она пронизана тонкой сетью сосудов и капилляров, покрыта плевральной оболочкой, содержит эластичный внеклеточный матрикс, который состоит из соединительной ткани и поддерживает форму легких. Между легкими расположены другие органы: бронхиальное дерево, артерии, средостение. Суть компьютерной томографии заключается в составлении карт плотности легочной ткани.

На посрезовых томограммах легких паренхима занимает наибольшую площадь изображения. В норме она представляет собой ткань, окрашенную однородным темным цветом, без светлых участков уплотнения, а именно:

Наличие этих признаков на КТ легких говорит о патологическом процессе и поражении дыхательного органа.

Формулировка «‎вовлечение паренхимы легкого» (15, 25, 50%. ) означает, какой процент ткани дыхательного органа подвержен этим патологическим изменениям и в связи с этим не может полноценно функционировать.

При этом в заключении важен не только процент вовлечения паренхимы легких, то есть процент поражения легких, а все обнаруженные специфические признаки воспаления. Если по количеству «‎матовых стекол» можно сделать вывод о проценте инфильтрации альвеол жидкостью, то о тяжести заболевания и хроническом характере осложнений после перенесенного коронавируса в большей степени скажут признаки консолидации, утолщения межальвеолярных перегородок и фиброза.

Например, если у одного пациента выявлено поражение легких по типу «‎матового стекла» с вовлечением паренхимы легких 30%, а у другого — 15%, но также присутствуют интерстициальный компонент и признаки фиброза легких на нескольких участках, то в первом случае пациент может вовсе не испытывать трудностей с дыханием, а во втором случае симптомы острого респираторного заболевания могут быть выраженными даже с небольшим процентом поражения. Это значит, что сам по себе процент вовлечения паренхимы легких в воспалительный процесс изолированно от других клинически значимых данных, описанных в заключении, не говорит о тяжести заболевания.

Степени вовлечения паренхимы легкого

По количеству участков уплотнения легочной ткани (например, по «‎матовым стеклам», но не только) определяют процент вовлечения паренхимы. На КТ-изображениях инфильтраты и признаки пневмофиброза визуализируются сравнительно более светлым цветом, поскольку более плотная по текстуре ткань с избытками жидкости и клеточными компонентами хуже пропускает рентгеновские лучи.

Прецизионная оценка дыхательного органа при коронавирусе на КТ позволяет увидеть все возможные осложнения даже при небольшом проценте поражения, а при значительном — позволяет своевременно понять, когда пациенту необходима госпитализация в медицинское учреждение.

Как определяют процент вовлечения паренхимы легких на КТ?

В 2020 году специалистами КТ-диагностики была принята эмпирическая шкала визуальной оценки легких. Если в заключении указаны аббревиатуры КТ-0, КТ-1, КТ-2, КТ-3 или КТ-4, значит врач осмотрел легкие на предмет воспалительных очагов и и инфильтратов, ассоциированных с COVID-19.

Объективность КТ-диагностики обеспечивается современным программным обеспечением. На стадии компьютерной обработки изображений программа автоматически или полуавтоматически выделяет зоны «матового стекла» и консолидации, измеряя объем пораженной ткани и рассчитывая плотность.

При консолидации альвеолы заполнены жидкостью, соответственно текстура легочной ткани более плотная, в то время как «‎матовые стекла» указывают на менее грубое нарушение пневматизации — в этих участках тоже присутствует жидкий экссудат, но в меньшем количестве. Различие между консолидацией и симптомом «‎матового стекла» можно сравнить с мокрой губкой в первом случае и с влажной — во втором.

Чтобы оценить масштаб инфекционно-воспалительного процесса и определить тяжесть пневмонии, врач-рентгенолог осматривает доли легких на посрезовых томограммах и, в зависимости от обнаруженных участков уплотнений («‎матовых стекол»), указывает, какой процент легочной ткани подвержен патологическим процессам. В заключении указывается общий средний процент воспаления легких, иногда диапазон значений:

До девятой версии временных методических рекомендаций Министерства Здравоохранения РФ (октябрь 2020 г.) была принята универсальная шкала, предложенная Центром диагностики и телемедицины США. Однако из-за высокого потока пациентов во время второй волны пандемии балльная шкала была упразднена. Сейчас объективность диагностики обеспечивается благодаря компьютерной обработке изображений и экспертизе.

В описании к заключению врач-рентгенолог указывает клинически значимую информацию о состоянии легочных сегментов (10 в правом, 9 в левом; S1-S10) и оценивает вероятность «ковидного» происхождения пневмонии.

Поражение легких до 25%

Соответствует КТ-1 в заключении. Легкая форма внебольничной пневмонии с благоприятным прогнозом. Показатели сатурации крови кислородом остаются в норме (>95%). Фиброзные изменения наблюдаются редко, а симптомы острого респираторного заболевания зачастую отсутствуют. Если COVID-19 подтверждается результатами лабораторных анализов (ПЦР, теста на иммуноглобулины), лечащим врачом может быть назначен специальный курс противовирусной терапии.

В течение недели заболевание может прогрессировать до следующей стадии, наиболее предрасположены к этому пожилые пациенты и люди с хроническими заболеваниями дыхательной, сердечно-сосудистой, иммунной системы.

Поражение легких 25-50%

Соответствует КТ-2. Внебольничная пневмония с благоприятным или условно благоприятным прогнозом. Уровень сатурации крови кислородом снижается. Если организм не может самостоятельно справиться с вирусной инфекцией, пневмония может довольно быстро прогрессировать до следующей стадии. Прогноз зависит от возраста пациента, его иммунной системы и некоторых индивидуальных особенностей организма.

При поражении легких 25, 30, 40 процентов необходима интенсивная терапия — важно предотвратить дальнейшее распространение вирусной инфекции по паренхиме легких. Как правило, при КТ-2 пациенты после консультации врача лечатся дома. Если симптомы респираторного заболевания усиливаются и терапия не приносит положительных результатов, пациента по решению лечащего врача или врача скорой помощи могут госпитализировать.

Поражение легких 50-75%

Соответствует КТ-3. В зависимости от индивидуальных особенностей организма и клиники, прогноз условно благоприятный или условно неблагоприятный. Ввиду того. что объем вовлечения паренхимы легких уже довольно большой, повышается риск необратимых фиброзных изменений, нарушения архитектоники поддерживающего матрикса, хронической обструктивной болезни. Это значит, что у некоторых пациентов, перенесших пневмонию КТ-3, функциональность легких может не восстановиться на все 100% после перенесенного заболевания.

В группе высокого риска — пациенты пожилого возраста (старше 60 лет) и с хроническими заболеваниями, такими как сахарный диабет и почечная недостаточность.

Пациентам из этой группы целесообразно делать повторное КТ легких после перенесенного коронавируса или в процессе терапии, чтобы следить за процессом восстановления.

Важно, чтобы количество КТ-исследований за 12 месяцев не превышало пяти, а диагностика проводилась на современных мультиспиральных сканерах (МСКТ легких) с суммарной эффективной дозой облучения не выше 3,5 – 4 мЗв.

Последствия фиброзных изменений после коронавируса можно окончательно оценить через год.

Поражение легких более 75%

Соответствует КТ-4. Прогноз наиболее неблагоприятный, однако процент выживаемости выше, чем показатель летальности. Если легкие не функционируют на 90%, пациенты попадают в реанимацию — необходима дополнительная кислородная поддержка, искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

Без дополнительной подачи кислорода пациента беспокоит острая дыхательная недостаточность, сатурация может упасть до 60%, а это приводит к остановке сердца.

В группе крайне высокого риска — пожилые люди, причем даже без сопутствующих заболеваний. Пациентам, перенесшим стадию пневмонии КТ-4 необходима продолжительная реабилитация после коронавируса.

Текст подготовил

Котов Максим Анатольевич, главный врач центра КТ «Ами», кандидат медицинских наук, доцент. Стаж 19 лет

Если вы оставили ее с 8:00 до 22:00, мы перезвоним вам для уточнения деталей в течение 15 минут.

Если вы оставили заявку после 22:00, мы перезвоним вам после 8:00.

Источник

Анализ летальных исходов при внебольничной пневмонии

Неблагоприятными факторами угрозы летального исхода внебольничной пневмонии являются поздняя госпитализация, недооценка тяжести состояния пациента при первичном осмотре, сопутствующая соматическая патология, двусторонний характер пневмонии, неадекватная т

Among the adverse factors of lethality threats of outpatient pneumonia are late hospitalization, underestimating the severity of the patient’s condition at the initial examination, concomitant somatic pathology and bilateral nature of pneumonia, irrelevant therapy, and lack of awareness of physicians in matters of clinical practice guidelines.

Современные классификации, в зависимости от условий возникновения пневмонии, подразделяют их на две большие группы: внебольничные (ВП) и нозокомиальные (госпитальные) [1]. Отдельно выделяют пневмонии у больных с тяжелыми дефектами иммунитета и аспирационные [2]. В свою очередь ВП условно разделены на пневмонии, не требующие госпитализации, пневмонии, требующие госпитализации в стационар, и пневмонии, требующие госпитализации в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [1–5].

Особое место занимает тяжелая ВП, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса или септического шока, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведения интенсивной терапии в ОРИТ [6]. В настоящее время применяются различные шкалы и рекомендации по оценки факторов риска неблагоприятного исхода ВП у взрослых. Наиболее приемлемой с практической точки зрения являются шкалы РОRT (PSI) и СURB-65 [7, 8]. Среди критериев шкалы СURB-65 выделяются следующие: сonfusion — спутанность, urea — уровень мочевины в крови, respiration — число дыханий/мин — > 30/мин, blood pressure — артериальное давление: систолическое ≤ 90 мм рт. ст., диастолическое ≤ 60 мм рт. ст., age — возраст > 65 лет. В табл. 1 приведены характеристики пациентов по шкале РОRT (PSI) и число баллов в зависимости от изменения их состояния, а в табл. 2 — прогноз и место лечения в зависимости от суммарного количества баллов [5, 7–9].

По данным отечественных авторов (А. И. Синопальников и соавт.) критерии тяжелого течения ВП представлены в табл. 3.

Помимо оценки факторов риска неблагоприятного исхода ВП у взрослых предложены индикаторы качества оказания медицинской помощи пациентам (МАКМАХ, 2010). Этому соответствует выполнение следующих параметров:

В соответствии с представленными данными целью исследования явилось определение предикторов неблагоприятного исхода и адекватность оказания медицинской помощи на основании результатов аутопсий умерших больных в многопрофильном стационаре в 2006–2010 гг.

Исследование проведено в 2 этапа, на первом — все больные, у которых в патологоанатомическом диагнозе имела место пневмония (n = 1562), были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 198 пациентов, у которых пневмония была основным заболеванием, во 2-ю группу (n = 1364) — осложнением. Среди них наибольшую группу составили пациенты с цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ, n = 784), затем болезни сердца и сосудов (ССЗ, n = 309), хроническая алкогольная интоксикация (ХАИ, n = 267). У 164 ВП была осложнением хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ, n = 164) и онкопатологией (n = 128) (рис. 1).

На втором этапе проведен выборочный ретроспективный анализ 120 историй болезни, в том числе 20 с ВП, явившейся основной причиной смерти (1-я группа) и 100 (2-я группа) — с ВП, послужившей осложнением основного заболевания, разделенных на 5 подгрупп по 20 наблюдений в каждой, соответственно с ХОБЛ, ЦВБ, ССЗ, ХАИ и онкопатологией.

Среди всех 120 умерших от ВП преобладали мужчины — 70 (58,3%), моложе 45 лет было 9 (7,5%), в возрасте от 45 до 59 лет — 31 (25,8%), от 60 до 74 — 35 (29,1%), от 75 до 90 — 41 (34,1%) и старше 90 — 4 (3,5%). В социальном плане рабочих было 13 (15,6%), служащих — 8 (6,6%), пенсионеров — 45 (37,5%) и неработающих — 54 (45%). Среди неработающих было 15 — без определенного места жительства.

Таким образом, подавляющее большинство умерших (114 из 120) составили больные с низкими материальными доходами (пенсионеры, неработающие, лица без определенного места жительства или лица с неопределенным социальным статусом), что в целом соответствует данным, полученным в исследованиях P. Pastor (1998), R. Dagan (2000).

Одним из критериев качества оказания медицинской помощи является досуточная летальность (А. Л. Вёрткин и соавт., 2008). В нашем исследовании 38 (31,6%) больных умерли в стационаре в первые 24 часа, остальные — на 3-и сутки — 40 (33,3%), на 10-е — 26 (21,8%) и более 10 — 16 (13,3%).

По локализации преобладали двусторонние ВП — 75 (62,5%), среди односторонней локализации — правосторонние ВП диагностированы в 28 (23,3%) случаях, левосторонние — в 17 (14,2%). Чаще встречались пневмонии с поражением нижних долей — 79 случаев (65,8%), у 58 (48,3%) — воспалительный процесс был полисегментарным. По характеру поражения преобладали деструктивные формы — очагово-сливные у 56 (46,6%) и абсцедирующие — у 26 (21,8%). При оценке тяжести пневмонии по шкале CURB-65 были исключены 5 случаев — в связи с кратковременностью пребывания. Следует обратить внимание, что в 102 случаях (88,6%) сумма баллов составила 3–4 и более, что соответствовало тяжелому состоянию и требовало госпитализации в ОРИТ, только у 13 (11,4%) больных ВП была нетяжелой (рис. 2).

Справедливости ради следует отметить, что шкала CURB-65 не учитывает декомпенсацию сопутствующей патологии вследствие влияния социальных факторов, ее эффективность недостаточна при использовании у пациентов пожилого возраста (снижается значимость двух основных критериев — нарушения сознания и азотемии). При анализе по шкале PORT исключены 39 случаев, в том числе 5 — в связи с кратковременным пребыванием, а в 34 случаях — из-за отсутствия параметров pH, pO₂.

Из оставшихся 81 случая — 47 относились к V классу и, соответственно, к требующим госпитализации в ОРИТ (рис. 3). Необходимо отметить, что на практике использование шкалы PORT также имеет свои ограничения в связи с невозможностью оценить ряд лабораторных параметров, зависящих от оснащенности ОРИТ, а также не позволяет определить место лечения больного (домашние условия, госпитализация, ОРИТ), переоценивается роль возраста больного и недооценивается сопутствующая патология (например, ХОБЛ).

Всем госпитализированным в первые часы пребывания в стационаре больным с ВП проводилось комплексное лабораторно-инструментальное обследование и консультации специалистов. В клиническом анализе крови в исследуемой группе больных отмечен лейкоцитоз 12,5–28,2 × 10 9 /л у 98 человек (81,6%), у 7 (5,8%) количество лейкоцитов было в пределах нормы, у 18 (15%) — отмечена лейкопения. При этом нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом от 15% до 42% отмечался практически у всех больных. У 31 (25,8%) больных отмечалось снижение эритроцитов до 3,9–3,5 × 10 12 /л и гемоглобина — 112–90 г/л, что, возможно, связано с перераспределением железа из клеток эритроидного ростка в клетки ретикулогистиоцитарной и лимфоидоплазмоцитарной систем при их активации у больных с ВП [3].

Все вышеперечисленное свидетельствует о формировании синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) у больных с ВП [6]. Рентгенологическое исследование проводилось в 1-е сутки у 94 (78,3%) больных, при этом у 28 пациентов был получен ложноотрицательный результат. В 26 (21,7%) наблюдениях это исследование не проводилось по техническим причинам или из-за кратковременности пребывания.

В 1-й группе ВП выявлялась преимущественно у мужчин — в 75% случаев (15 больных). Чаще заболевание встречалось у больных в возрасте 45–59 лет, что составило 55%, реже в диапазоне 60–74, 75–90 и менее 45 лет, соответственно в 25%, 10% и 10%. При этом у большинства умерших — 11 пациентов (55%) — поражение легких было двусторонним, чаще выявлялось в нижних долях — 12 (60%), носило билобарный или очагово-сливной характер соответственно в 3 (15%) и 10 (50%) наблюдений. Все пациенты также имели коморбидную патологию (табл. 4).

Только 11 пациентов были госпитализированы в ОРИТ, минуя приемное отделение, еще 7 — в ОРИТ через приемное отделение, а 2 — в ОРИТ были переведены из терапевтического отделения.

В 17 случаях пациенты госпитализированы на 7–10 сутки от начала заболевания, причем все они обращались за амбулаторной медицинской помощью, вызывая врача на дом, или посещали поликлинику. Только трое были госпитализированы врачом поликлиники. Оценка оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе из-за отсутствия информации на этапе поликлиники или скорой помощи была невозможна.

При оценке тяжести пневмонии по шкале CURB-65 был исключен 1 случай в связи с кратковременностью пребывания — менее 30 мин. В 16 случаях сумма баллов составила 3–4 и более, что требовало госпитализации в ОРИТ, у 3 — ВП была нетяжелой (рис. 4).

При анализе по шкале PORT исключены 6 случаев, в том числе 1 — в связи с кратковременным пребыванием, а 5 — из-за отсутствия показателей pH, pO₂. Из 14 оставшихся у 8 был V класс по шкале, что свидетельствовало о тяжести ВП и необходимости госпитализации в ОРИТ (рис. 3).

Во всех случаях АБТ была начата немедленно и преимущественно парентерально. При этом монотерапия у половины с использованием ампициллина (5 наблюдений), цефалоспоринов — у 3, пефлоксацина — у 1, левофлоксацина — у 1, комбинированная терапия проведена у 10 больных, в том числе у 4 в сочетании с ципрофлоксацином, в 4 — с метронидазолом, в 2 — амоксициллин/клавулановая кислота с ципрофлоксацином. Смена АБТ осуществлялась на 3–5 сутки, в основном, на меропенем.

Кроме АМП при лечении больных применялась оксигенотерапия — у 15 больных, небулайзерная терапия — у 12 и 7 — находились на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Таким образом, ВП как основное заболевание, приведшее к смерти, преимущественно встречается у мужчин трудоспособного возраста, имеющих коморбидную патологию. Анализ ВП у пациентов 2-й группы: пневмония как осложнение у больных с ХОБЛ (1-я подгруппа). В 1-й подгруппе ВП выявлялась преимущественно у мужчин — 13 пациентов (65%). Чаще заболевание встречалось у больных в возрасте 60–74 лет, что составило 55%, реже в диапазоне 75–90, 45–69 и менее 45 лет, соответственно в 30%, 10% и 5%. При этом у большинства умерших — 13 (65%) поражение легких было двусторонним, чаще выявлялось в нижних долях — 12 (60%), носило билобарный или очагово-сливной характер соответственно в 4 (20%) и 10 (50%) наблюдений. Все пациенты также имели коморбидную патологию (табл. 5).

Только 10 пациентов были госпитализированы в ОРИТ, минуя приемное отделение, еще 7 больных — в ОРИТ через приемное отделение, а 1 — был переведен в ОРИТ из терапевтического отделения, 2 пациента умерли в профильном отделении.

В 17 случаях пациенты госпитализированы на 7–10 сутки от начала заболевания, причем все они обращались за амбулаторной медицинской помощью, вызывая врача на дом, или посещали поликлинику. Только шесть больных были госпитализированы врачом поликлиники. Оценка оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе из-за отсутствия информации на этапе поликлиники или скорой помощи была невозможна.

При оценке тяжести пневмонии по шкале CURB-65 был исключен 1 случай, в связи с кратковременностью пребывания. В 17 случаях сумма баллов составила 3–4 и более, что требовало госпитализации в ОРИТ, у 2 пациентов ВП была нетяжелой (рис. 5).

При анализе по шкале PORT исключены 4 случая летальных исходов из-за отсутствия показателей pH, pO₂. Из 16 оставшихся у 8 был V класс по шкале, что свидетельствовало о тяжести ВП и необходимости госпитализации в ОРИТ.

Во всех случаях АБТ была начата немедленно и преимущественно парентерально. При этом терапия одним антибиотиком проводилась в 4 случаях (ампициллин — 2 пациента, цефазолин — 1, пефлоксацин — 1), а комбинированная терапия была проведена у 14 больных (ампициллин + ципрофлоксацин — 4,

цефазолин + метронидазол — 2, амоксициллин + клавулоновая кислота + ципрофлоксацин — 4, цефазолин + левофлоксацин — 2, ципрофлоксацин + меронем — 2).

Кроме АМП при лечении больных применялась оксигенотерапия — у 16 больных, небулайзерная терапия — у 14 и 5 — находились на ИВЛ. Следует отметить, что чаще пневмонией при ХОБЛ болеют мужчины — 13 (65%), в возрасте от 60 лет — 17 (85%), имеющих коморбидную патологию. Пневмония при ХОБЛ характеризуется более тяжелым течением, а ведение пациентов этой группы больше соответствует клиническим рекомендациям.

Анализ ВП у пациентов 2-й группы: пневмония как осложнение при цереброваскулярных заболеваниях (ЦВЗ) (2-я подгруппа).

В структуре ЦВЗ имели место инфаркты головного мозга — 10 (50%), кисты головного мозга 8 (40%), последствия острого нарушения мозгового крово­обращения (ОНМК) — 4 (20%), дисциркуляторная энцефалопатия — 1 (5%), кровоизлияние — 1 (5%).

Во 2-й подгруппе ВП выявлялась преимущественно у женщин — в 14 (70%). Чаще заболевание встречалось у больных в возрасте 75–90 лет, что составило 45%, реже в диапазоне 60–74, 45–60, менее 45 лет, старше 90, соответственно в 35%, 10%, 5% и 5%. При этом у большинства умерших — 13 (65%) поражение легких было двусторонним, чаще выявлялось в нижних долях — 13 (65%), носило билобарный или очагово-сливной характер, соответственно в 3 (15%) и 9 (45%) наблюдений.

Все пациенты также имели коморбидную патологию (табл. 6).

Только 14 пациентов были госпитализированы в ОРИТ, минуя приемное отделение, еще 4 — в ОРИТ через приемное отделение, а 1 — в ОРИТ был переведен из терапевтического отделения, 1 умер в профильном отделении. В 17 случаях пациенты госпитализированы на 3–5 сутки от начала заболевания, причем 1/3 обращалась за амбулаторной медицинской помощью — вызывали врача на дом или посещали поликлинику. Только четверо из них были госпитализированы врачом поликлиники. Оценка оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе из-за отсутствия информации на этапе поликлиники или скорой помощи была невозможна.

При оценке тяжести пневмонии по шкале CURB-65 был исключен 1 случай, в связи с кратковременностью пребывания. В 18 случаях сумма баллов составила 3–4 и более, что требовало госпитализации в ОРИТ, у 2 — ВП была нетяжелой (рис. 6).

При анализе по шкале PORT исключены 12 случаев летальных исходов из-за отсутствия показателей pH, pO₂. Из 8 оставшихся у 5 был V класс по шкале, что свидетельствовало о тяжести ВП и необходимости госпитализации в ОРИТ (рис. 7).

Во всех случаях АБТ была начата немедленно и преимущественно парентерально. При этом монотерапия в 4 случаях, из них у половины с использованием ампициллина, цефалоспоринов — у 2, комбинированная терапия проведена у 16 больных, в том числе у 8 в сочетании с ципрофлоксацином, у 5 — с метронидазолом, у 2 — амоксициллин/клавулановая кислота, меронем — 1. Смена АБТ на 3–5 сутки преимущественно на цефабол, только 1 случае — смена на меропенем. В 1 случае необоснованный перерыв в АБТ (ампициллин) на 7 дней, с последующим повторным назначением ципрофлоксацина и метронидазола.

Окончание статьи читайте в следующем номере

Литература

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

Источник