печеночная энцефалопатия что это такое у взрослых симптомы способ лечения продолжительность жизни
Печеночная энцефалопатия
Печеночная энцефалопатия – это без преувеличения самое опасное осложнение, сопровождающее болезни печени. Суть заболевания заключается в поражении нервной системы токсичными веществами. Первыми признаками энцефалопатии являются:
Главными диагностическими методами, позволяющими обнаружить патологию являются: методы аппаратной диагностики (МРТ, КТ, ультразвуковое исследование) и лабораторной диагностики (различные исследования крови, биохимические исследования пораженных тканей).
Общие данные
Патология печени крайне редко осложняется печеночной энцефалопатией. Однако, если болезнь все-таки была обнаружена, исход ее почти всегда трагичный: для 2/3 заболевших энцефалопатия заканчивается смертью. Заболевания печени хронического характера чаще осложняются печеночной энцефалопатией, чем острые. Они являются потенциально обратимыми, но в значительной степени влияют на трудоспособность, образ жизни пациента.
Современная медицинская наука пока не имеет четкого представления о причинах развития заболевания, но последние исследования позволяют надеяться на решение этой проблемы в скором времени. Раскрытие механизмов возникновения болезни будут способствовать разработке эффективного плана лечения, которое не только уменьшит количество смертельных исходов, но значительно улучшит качество жизни заболевших.
Причины возникновения патологии
Появление энцефалопатии могут спровоцировать:
Факторы, способствующие развитию заболевания: гепатиты всех видов (алкогольный, жировой, токсический, вирусный), онкология, лекарственная или токсическая интоксикация, другие заболевания, сопровождающиеся гепатоцитолизом.
Спровоцировать попадание в кровеносную систему кишечных нейротоксинов может чрезмерное увеличение микрофлоры облигатной кишки или употребление лишнего количества богатой белком пищи. Цирроз печени, осложненный печеночной энцефалопатией, сопровождается образованием рубцов (замещение здоровой печеночной ткани соединительной), угнетением всех основных функций печени.
Спровоцировать гибель гепатоцитов и токсическое поражение клеток головного мозга могут следующие факторы:
Печеночная недостаточность сопровождается списком патологических изменений:
Данные изменения в значительной степени нарушают нормальное функционирование клеток астроцитов, на которые приходится приблизительно треть веса мозговой ткани. Астроциты отвечают за нормальную регуляцию проницаемости клеточного барьера, который обеспечивает полноценный обмен между мозговыми тканями и кровью, выводя токсины и обеспечивая поступление в мозговые клетки питательных веществ.
Кроме аммиака, токсическое поражение астроцитов способно вызвать воздействие ложных нейротрансмиттеров, магния, а также продуктов распада белка и жирных кислот.
Симптомы заболевания
В клинической картине заболевания выделяют два типа нарушений: неврологического и психического характера.
Кроме того, из-за нарушений в работе печени может появиться запах ацетона изо рта. Связано его появление с тем, что организм всеми способами пытаясь избавиться от продуктов распада, выводит их при помощи дыхательной системы.
В некоторых случаях о наличии печеночной недостаточности можно судить по появлению астериксиса – несимметричных размашистых аритмичных мышечных подергиваний, возникающих в шее и конечностях после их тонического напряжения. В некоторых случаях при энцефалопатии поражается часть мозга, ответственная за регулирование температуры тела, из-за чего может отмечаться резкое ее изменение.
По скорости появления симптомов выделяют: острую и хроническую форму заболевания. Острая форма развивается молниеносно и быстро, способна привести к состоянию комы. Хроническая форма развивается постепенно, в течение долгого времени.
В своем развитии заболевание последовательно проходит несколько этапов:
Диагностика заболевания
Главной целью диагностики является выявление характерных симптомов, определение тяжести поражения и стадии развития заболевания. Огромную роль может сыграть подробный анамнез (важно выяснить перенес ли ранее больной гепатит, злоупотреблял ли алкоголем или бесконтрольным приемом лекарственных средств).
Консультация врача гастроэнтеролога должна быть проведена на ранних стадиях развития заболевания. Очень важно, чтобы гастроэнтеролог уделил внимание симптомам неврологической и психологической природы. Выявление симптомов поражения мозговой ткани у пациента в коматозном состоянии свидетельствует о возможности скорого летального исхода.
Для подтверждения диагноза используются следующие методы лабораторной диагностики:
При необходимости используются диагностические методы, позволяющие выявить поражения других органов и систем организма.
Для определения степени поражения печени и других внутренних органов используются такие методы аппаратной диагностики, как УЗИ, МРТ и КТ. Обязательно при подозрении на энцефалопатию проводится биопсия тканей печени (позволяет выяснить причину возникновения заболевания). Для оценки состояния мозговой ткани используется электроэнцефалография.
Терапия
Необходимо снизить количество белка, поступающего с пищей. Придерживаться данного рациона необходимо длительное время, так как повышение количества белка с пищей у вылечившегося больного способно спровоцировать рецидив заболевания.
Для ускорения выведения аммиака с каловыми массами необходимо добиться не менее двух дефекаций в сутки. Для этого применяются очистительные клизмы.
Антибактериальная терапия предполагает прием антимикробных препаратов, действие которых особенно эффективно в просвете кишечника (ванкомицин, метронидазол, неомицин).
Для достижения седативного эффекта применяются препараты бензодиазепинового ряда, отдавая предпочтение галоперидолу.
Прогноз и профилактика болезни
Прогноз развития заболевания хоть и зависит от целого комплекса факторов, но практически всегда негативный. Выживаемость пациентов выше, если заболевание развилось на фоне хронических патологий печени. При циррозе прогноз серьезно ухудшается в случае наличия желтухи и асцита.
При острой печеночной недостаточности прогноз развития заболевания ухудшается у детей до 10 лет и взрослых после 40 лет на фоне вирусного заражения. Смертность на первых двух стадиях достигает 30%, а на последних превышает 80%.
Профилактика сводится к нормализации образа жизни, отказа от избыточного приема лекарственных средств и своевременного лечения заболеваний, провоцирующих развитие энцефалопатии.
Печеночная энцефалопатия при циррозе печени: особенности ведения пациентов на амбулаторном и стационарном этапах
Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:
— Сейчас профессор Марина Викторовна Маевская сделает сообщение «Печеночная энцефалопатия».
Марина Викторовна Маевская, профессор:
— Спасибо, Владимир Трофимович. Добрый день, дорогие коллеги.
Печеночная энцефалопатия – это, к сожалению, обычное явление в гастроэнтерологической (более точно, в гипотологической практике). Это одно из основных осложнений цирроза печени, которое встречает каждый врач, сталкивающийся в своей профессиональной жизни с пациентами, страдающими циррозом печени.
Печеночная энцефалопатия – это комплекс потенциально обратимых нервно-психических нарушений, которые возникают либо в результате печеночной недостаточности, либо в результате портосистемного шунтирования крови. Как правило, у пациента присутствует тот и другой фактор.
В 1998-м году была принята классификация печеночной энцефалопатии, которую мы не очень используем в своей клинической практике. Во всяком случае, мы никогда не выносим как категорию печеночную энцефалопатию класса А, В, С.
Если пояснить, что это означает, то печеночная энцефалопатия класса А – это энцефалопатия, которая развивается у пациентов с острой печеночной недостаточностью без цирроза печени. Например, острый вирусный гепатит, протекающий с угнетением функций печени, острый алкогольный гепатит без цирроза печени. Аббревиатура А появилась от слова «acute».
Портосистемное шунтирование в отсутствие заболевания печени приводит к развитию печеночной энцефалопатии класса В. То, с чем мы работаем в своей повседневной практике, наиболее частая форма печеночной энцефалопатии – та, которая наблюдается у пациентов с циррозом печени.
Гораздо более актуально знать особенности течения печеночной энцефалопатии и соответственно строить свою лечебную практику. Термин «минимальная энцефалопатия» заменил такое понятие как «латентная энцефалопатия.
Формы клинически манифестной печеночной энцефалопатии, в основном служат основанием для госпитализации пациентов. Острая, рецидивирующая или хроническая (или персистирующая) энцефалопатия. Она требует непрерывного наблюдения за пациентом и искусства относительно его лечебной тактики.
Если говорить о том, с какой частотой встречаются различные формы энцефалопатии, то следует сказать, что минимальная энцефалопатия наблюдается по данным разных авторов от 32% до 85% случаев.
Чуть позже я более подробно остановлюсь на этой форме энцефалопатии. Это пациент, который, как правило, находится в амбулаторных условиях. У него клинических проявлений энцефалопатии нет. Но есть определенные аспекты жизни, которые представляют и весьма достойны пристального врачебного внимания. Клинически выраженная энцефалопатия у пациентов с циррозом печени встречается почти у половины и очень часто служит поводом для госпитализации.
Печеночная энцефалопатия – это клинический эквивалент печеночной недостаточности. Она определяет жизненный прогноз пациента. Около 42% пациентов живут в течение первого года появления этого осложнения. Трехлетняя выживаемость этих пациентов составляет всего 23%.
Мы больше привыкли в своей клинической работе к разделению печеночной энцефалопатии на следующие стадии: 1, 2, 3 и 4. Это фигурирует в нашем клиническом диагнозе. Стадии 1, 2, 3 и 4 отражают степень нарушения сознания и других (в том числе интеллектуальных и ментальных) функций у пациентов с циррозом печени с клинически выраженной энцефалопатией.
Стадия 1 – нарушение ритма сна, сонливость, снижение концентрации внимания. Пациент нуждается в дополнительном времени для того, чтобы отвечать на вопросы. Стадия 2 – летаргия или апатия. Стадия 3 – это уже сомноленция и дезориентация. Очень редко пациенты с циррозом и энцефалопатией бывают агрессивными. Но это тоже встречается в нашей практике. Стадия 4 – это печеночная кома. Минимальная энцефалопатия (раньше ее называли латентной энцефалопатией) требует применения психометрических тестов для того, чтобы этот диагноз можно было поставить.
Если пытаться количественно выразить степень глубины энцефалопатии, то при стадии 3 и 4 можно использовать шкалу для оценки глубины комы Глазго. Она включает в себя такие критерии как открывание глаз от спонтанного до отсутствия вообще какого-то ответа и измерения в баллах этого признака, речь и движение. Сумма колеблется от 3-х до 15-ти баллов. Чем меньше сумма по шкале Глазго, тем хуже прогноз пациента, тем глубже нарушение его сознания.
Тест связи чисел хорошо знаком тем, кто работает с пациентами, страдающими циррозом печени. Он стандартизован. Его количественное выражение представлено на слайде справа. Делается поправка на возраст пациента.
Прежде чем оценивать тест связи чисел, пациенту обязательно нужно дать возможность потренироваться, потому что это тоже влияет на скорость его выполнения. Первый раз он соединяет цифры в том порядке, в котором это положено – это тренировочный тест. Когда он это делает повторно, то уже оценивается время. Но расположение цифр должно быть другим.
Клинически выраженная энцефалопатия – это, как правило, пациент стационарный. Минимальная энцефалопатия (или латентная, как ее называли раньше) – пациент амбулаторный. Соответственно, принципы лечения и наблюдения за этими пациентами немного отличаются.
Но, когда речь идет об энцефалопатии, самое важное – устранение разрешающего фактора. Разрешающие факторы могут быть разными. Это может быть какая-то инфекция (вплоть до острой вирусной инфекции). Это может быть кровотечение. Может быть любая стрессовая ситуация для организма.
Очень важно контролировать какие-то сопутствующие патологические состояния, которые часто встречаются при циррозе печени. Это электролитные нарушения.
Я помню, что когда у нас была монотематическая конференция по циррозу печени в 2009-м году в Суздале, Владимир Трофимович Ивашкин читал лекцию по гипонатриемии при циррозе печени. У пациентов с циррозом гипонатриемия разведения может иметь разную природу и сама по себе вызывать нарушение сознания, весьма серьезные и глубокие.
В тот период времени Владимир Трофимович уделял в своей лекции время дифференциальному диагнозу энцефалопатии при циррозе. Это результат электролитных нарушений или проявления печеночной недостаточности (гипогликемия, уремия). Все это может вносить свой вклад в развитие энцефалопатии.
Если мы фиксируем печеночную энцефалопатию, мы должны очень быстро начинать эмпирическую терапию. На сегодняшний день для эмпирической терапии печеночной энцефалопатии существует три препарата, которые мы используем либо последовательно, либо одновременно. Это «Лактулоза» («Lactulose»), «Рифаксимин» («Rifaximin») и «L-орнитин-L-аспартат». Каждый из этих препаратов имеет собственную точку приложения.
Подавление продукции аммония. Аммоний продуцируется протеолитической кишечной флорой. Для того чтобы подавить разложение этой флоры и уменьшить продукцию аммония, используются антибиотики и дисахариды. Дисахариды – это «Лактулоза», «Лактитол» («Lactitol»). На рынке в России присутствует только «Лактулоза».
Воздействие на метаболизм аммония. Для этого используется препарат «L-орнитин-L-аспартат». Это препарат «Гепа-Мерц» («Gepa-Merc»). Все другие препараты в клинической практике не используются. Но о них нужно знать.
«Лактулоза» на протяжении десятилетий входит в стандарт лечения печеночной энцефалопатии. При циррозе печени она используется перорально, в клизмах, вводится через назогастральный зонд. Ее эффективность исследовалась в мета-анализах, в Кохрейновских обзорах. На сегодняшний день постулировано, что это препарат, который относится к препаратам первой линии в лечении печеночной энцефалопатии.
Антибиотики в лечении энцефалопатии при циррозе печени тоже используются очень давно. Многие годы назад в клинической практике применялся «Неомицин» («Neomycin»), «Канамицин» («Kanamycin»), которые обладают ототоксичностью, нефротоксичностью.
Сейчас их вытеснили совсем другие препараты, более эффективные, невсасывающиеся и имеющие очень широкий спектр действия. К таким препаратам относится «Рифаксимин», который в 2009- м году был одобрен FDA как препарат (в том числе первой линии) выбора для лечения печеночной энцефалопатии.
Это очень разумно, потому что в патогенезе практически всех осложнений цирроза печени (в том числе печеночной энцефалопатии) играет роль бактериальная транслокация. Это происходит на фоне застойных явлений в тонкой и в толстой кишке. В условиях портальной гипертензии бактериальная транслокация выступает как пусковой фактор порочного круга. Играет роль в развитии гепаторенального синдрома, варикозных кровотечений (которые, казалось бы, далеки от этого феномена) и, естественно, печеночной энцефалопатии. Изучение эффективности антибиотиков представляется весьма рациональным в этих условиях.
На сегодняшний день среди них лидирует «Рифаксимин». Этот антибиотик является производным «Рифампицина» («Rifampicin»). Он подавляет ДНК-зависимую РНК-полимеразу и угнетает синтез РНК и различных белков бактерий. У него широкий спектр действия. Он влияет как на анаэробную, так и аэробную флору, как грамположительную, так и грамотрицательную.
Рациональность для использования какого-либо препарата и результаты клинических исследований – это два процесса, которые идут параллельно, но не всегда взаимно дополняют друг друга. В данной ситуации можно сделать ссылки на весьма убедительные клинические исследования.
Одно было опубликовано в 2007-м году. Это исследование было посвящено ретроспективному анализу истории болезни пациентов с циррозом и энцефалопатией в одном лечебном центре. Части пациентов назначалась «Лактулоза». Части пациентов – «Рифаксимин» на протяжении 6-ти месяцев. Было показано, что за период приема этих препаратов на фоне лечения «Рифаксимином» количество госпитализаций пациентов из-за рецидива печеночной энцефалопатии и сам по себе период госпитализации (когда речь шла о стационарных пациентах) были достоверно меньше.
Минимальная печеночная энцефалопатия. Последний результат говорит о том, что пациенты с минимальной печеночной энцефалопатией – это объект для исследования. Минимальная энцефалопатия клинически, как правило, не проявляется. Но она может переходить в клинически манифестную энцефалопатию и служить поводом для госпитализации пациента и экономических затрат.
Тем не менее, пациенты с минимальной энцефалопатией, когда она выявляется только с использованием специальных тестов, в обычных условиях с точки зрения врача имеют определенные особенности. У них снижены внимание и память. Снижена концентрация внимания.
Они послужили объектом исследования в очень интересном аспекте. Исследование, результаты которого были опубликованы в 2004-м году, было призвано оценить их способность к вождению автомобиля. Этих пациентов разделили на 2 группы. Часть пациентов была с минимальной энцефалопатией. Часть без печеночной энцефалопатии вообще, но с циррозом печени.
В результате было показано, что пациенты с минимальной энцефалопатией и группой контроля вели себя за рулем совершенно по-другому. Правильно оценивать ситуацию, адаптироваться в сложной дорожной ситуации, хорошо концентрировать свое внимание на дороге пациенты с минимальной энцефалопатией не могли.
Их было 14 человек. В пяти случаях потребовалось вмешательство инструктора, чтобы предотвратить дорожно-транспортное происшествие. Пациенты с циррозом, у которых признаков минимальной энцефалопатии не было, никоим образом по своему водительскому мастерству не отличались от группы контроля (группы здоровых).
Не буду здесь приводить, чтобы не терять время, ужасные клинические наблюдения, которые связаны с этим аспектом. Но это исследование лишний раз иллюстрирует то, что пациент с циррозом печени должен очень тщательно мониторироваться на амбулаторном этапе. Минимальную энцефалопатию тоже нужно лечить.
Это иллюстрируют результаты исследования, которое было опубликовано в любимом журнале нашего руководителя Владимира Трофимовича Ивашкина «The New England Journal of Medecine». Оценивалась эффективность «Рифаксимина» для лечения минимальной энцефалопатии у пациентов на амбулаторном этапе. Курс лечения тоже составил 6 месяцев.
Для того чтобы предотвратить вопрос, хочу сказать, что пациенты непрерывно получали «Рифаксимин» в течение 6-ти месяцев в дозе 1100 мг в сутки. Было показано, что у пациентов на фоне приема «Рифаксимина» по сравнению с группой, которая принимала плацебо, количество рецидивов и госпитализаций из-за обострения энцефалопатии было достоверно меньше.
В заключение мне бы хотелось сказать, что «Рифаксимин» достоверно эффективнее поддерживает ремиссию печеночной энцефалопатии в сравнении с плацебо. Достоверно уменьшает риск госпитализации пациентов из-за рецидивов энцефалопатии.
Суммируя все, о чем я говорила, нужно акцентировать внимание на том, что энцефалопатия – это неблагоприятный фактор прогноза для больных циррозом печени. Ранняя диагностика, правильное и своевременное лечение энцефалопатии могут предупредить прогрессирование этого осложнения вплоть до комы.
Диагностика и лечение минимальной энцефалопатии, лечение, в частности с использованием «Рифаксимина», позволяет снизить риск рецидива клинически манифестной энцефалопатии, риск повторных госпитализаций. Это очень важно в экономическом аспекте.
Печеночная энцефалопатия
Комплекс часто обратимых в начальной стадии и необратимых в конечной стадии нервно-мышечных и психических нарушений, возникающих вследствие выраженной печеночной недостаточности, в настоящее время рассматривается в качестве синдрома печеночной энцефалопатии. Наряду с истинной печеночной энцефалопатией выделяют и так называемые псевдопеченочные энцефалопатии.
Этиология и патогенез
Известны два варианта возникновения и прогрессирования печеночной энцефалопатии: 1) при острой печеночной недостаточности вследствие появления выраженного печеночно¬го некроза (а) у больных с острыми токсическими гепатитами, ассоциированными с воздействием пищевых и/или так называемых промышленных ядов, с некоторыми лекарствен¬ными препаратами, (б) с тяжелым острым алкогольным гепатитом, (в) с острым вирусным гепатитом, (г) у больных с эндо¬генными токсическими гепатозами, возникающими после портосистемного шунтирования крови, операции отключения тонкой кишки и острой жировой печени беременных; 2) при хронической печеночной недостаточности, обычно возникающей при поздних стадиях цирроза печени.
Патогенез печеночной энцефалопатии до настоящего времени не совсем ясен, хотя уже многое известно. Предполагается наличие определенной связи между появлением отека и функциональных нарушений, с одной стороны, и воздействием нейротоксинов и возникновением аминокислотного дисбаланса — с другой, появляющихся вследствие печеночно-клеточной недостаточности и/или портосистемного шунти¬рования крови. Это приводит к нарушению проницаемости гематоэнцефалитического барьера, изменению активности ионных каналов, нарушению нормальных процессов нейротрансмиссии и обеспечения нейронов макроергическими соединениями. Токсическое воздействие продуктов метаболизма азотистых соединений на центральную нервную сис¬тему приводит к появлению печеночной энцефалопатии. Аммиак и ароматические аминокислоты, наряду с производными индола и фенола, метионином и меркаптанами, являющимися продуктами бактериального гидролиза серосодержащих аминокислот (метионин, цистин, цистеин) в кишечнике, — основные эндогенные нейротоксины, уровень которых в крови при печеночной энцефалопатии обычно повышен. Механизм действия меркаптанов ассоциируется с ингибированием Na+K+ АТФазы в мембранах нервных клеток и увели-чением транспорта ароматических аминокислот в головной мозг.
Известно, что аммиак преимущественно образуется в толстой и частично в тонкой кишке (при гидролизе белка и моче¬вины кишечной микрофлорой, распаде глутамина — основно¬го источника энергии клеток слизистой оболочки), в почках — при дезаминировании различных аминокислот, возникнове¬нии гипокалиемии, в мышцах (с увеличением физической на¬грузки, приводящей к окислительному дезаминированию адениловой кислоты). Около 50 процентов образующегося аммиака возникает при расщеплении белков в печени. Метаболизм аммиака и аминогрупп аминокислот в цикле Кребса с образованием мочевины и глутамина происходит в печени.
Гипераминоацидемия и гипераммониемия при циррозе пе¬чени ассоциирована в основном с нарушением способности клеток печени производить мочевину и глутамин, появлением коллатеральных внепеченочных и внутрипеченочных портокавальных анастомозов, по которым венозная кровь, содержа¬щая различные кишечные токсины, включая и аммиак, посту¬пает в систему большого круга кровообращения, минуя мета-болизм в печени. Аммиак в неионизированной форме поступает в головной мозг через гематоэнцефалический барьер, > стимулируя перенос ароматических кислот, также поступающих в головной мозг.
Клинические проявления печеночной энцефалопатии
Своевременная диагностика печеночной энцефалопатии имеет существенное значение для лечения больных и прогно¬за заболевания. В клинической картине печеночной энцефалопатии обычно выделяют 4 или 5 стадий. В частности, при выделении 4 стадий первая стадия печеночной энцефалопатии рассматривается в качестве продромальной стадии, для которой характерно нарушение поведения больного различного характера, в частности, несоответствующий обстановке эмоциональный статус: снижение активности и способности к концентрации внимания, апатия; замедление психических реакций и речи, периодическое оцепенение с фиксацией взгляда или, наоборот, эйфория с некоторым психомоторным возбуждением, реже агрессивность с негативизмом, но с со¬хранением ориентации и критики. В этой стадии у больного возникает снижение умственной способности (нарушение арифметического счета), часто отмечаются расстройства сна:
бессонница ночью и сонливость днем.
Во второй стадии становятся заметными более глубокие неврологические и психические нарушения. Больной совершает стереотипные движения, бесцельные и бессмысленные по¬ступки. Часть больных становятся неопрятными, фамильярными или агрессивными по отношению к больничному персоналу; отмечается оглушенность, характерен неспецифический симптом > тремора (астерикса).
Для третьей стадии характерен комплекс общемозговых, пирамидных и экстрапирамидных расстройств. Выраженные нарушения сознания (ступор) прерываются иногда кратко¬временным возбуждением, недержанием мочи, нарушением зрачковых рефлексов, появлением скрипа зубов, фибрилярных подергиваний и судорог мышц, иногда расстройств чувствительности или возникновением гиперрефлексии и моторной слабости. Возможны и пирамидные расстройства: костно-сухожильная гиперрефлексия, клонус коленной чашечки и стопы, двусторонний симптом Бабинского. При невроло-гическом исследовании выявляют и выраженные экстрапира¬мидные знаки: мышечную гипертонию конечностей пласти¬ческого типа с мышечными болями, ригидность скелетной мускулатуры, маскообразность лица с гипомимией, дизартрию, замедление произвольных движений. На этой же стадии комы, иногда и ранее, выявляется характерный печеночный запах изо рта, обусловленный выделением с выдыхаемым воз-духом летучих ароматических соединений кишечного проис¬хождения, в норме метаболизируемых печенью: индолов, меркаптанов и жирных кислот с короткой цепью.
Четвертая стадия рассматривается в качестве печеночной комы, которая в начальной стадии обычно неглубокая, часто с периодами ясного сознания или возбуждения. В этот период у больных зрачки умеренно сужены, отмечаются глубокие сухожильные рефлексы, однако реакции на болевые раздражители сохранены; выявляются ригидность мышц и > тремор. По мере прогрессирования комы отмечается снижение артериального давления (АД), учащение частоты дыхания, появляются дыхание типа Куссмауля или Чейна—Стокса, мидриаз; отсутствует реакция зрачков на свет. В конечной стадии глубокой и необратимой комы исчезают рефлексы, болевая чувствительность и периоды возбуждения.
Часть исследователей выделяют эндогенную печеночную форму (первичная печеночная кома, острая дистрофия печени, острая печеночная недостаточность) и экзогенную форму (вторичная печеночная кома, гепатопортальная энцефалопатия, портокавальная энцефалопатия), при которых степень выраженности нейропсихических симптомов колеблется от латентной формы (0) до выраженной комы (4). Главный кри¬терий определения стадии синдрома печеночной энцефалопатии — состояние сознания больного. В качестве этиологических аспектов эндогенной печеночной комы рассматривают¬ся острые заболевания печени, приводящие к печеночно-клеточной недостаточности; экзогенной печеночной комы — хронические заболевания печени, также приводящие к печеночно-клеточной недостаточности, портокавальное шунтирование крови.
Клинические проявления при латентной (субклинической) форме печеночной энцефалопатии обычно отсутствуют; при обследовании больных, однако, можно выявить ухудшение умственной деятельности и исчезновение некоторых навы¬ков, выявление которых возможно лишь с использованием в обследовании больных психометрических тестов. В частнос¬ти, для диагностики этой формы печеночной энцефалопатии наиболее часто используют тесты > и >, нормы для которых установлены на основании результатов обследования лиц европейской популяции, или тест на >, включая оценку изменений почерка пациента и клинико-лабораторных данных.
Клинически выраженная печеночная энцефалопатия услов¬но разделяется на 4 стадии. В первой стадии больной обычно рассеян, больному трудно и он не может сосредоточиться; у него обнаруживаются небольшие изменения личности, нару¬шение сна, снижение внимания; при осмотре больного выявляются незначительно выраженные атаксия и тремор, апраксия, легкий > тремор.
Для второй стадии клинически выраженной печеночной энцефалопатии характерно появление у больного слабости и быстрой усталости, летаргичности, апатии; отмечается и не¬адекватное поведение больного с заметными изменениями в структуре личности с нарушением ориентации во времени; при осмотре больного выявляются > тремор, повышенные рефлексы и монотонная речь.
В третьей стадии клинически выраженной энцефалопатии особенно заметны сонливость, спутанность сознания, отсутствие ориентации во времени; отмечаются бессвязная речь, бред, агрессивность больного; гипо- и/или гиперрефлексия, судороги, ригидность мышц и > тремор; чувству¬ется печеночный запах.
В четвертой стадии при обследовании больных выявляются характерные признаки комы, выраженный печеночный залах, признаки увеличения внутричерепного давления.
Хроническая портокавальная энцефалопатия у больных с циррозом печени может продолжаться много лет. Нервно-психические нарушения у части больных с циррозом печени могут отмечаться в течение нескольких месяцев — лет, не при¬водя к возникновению комы. Однако постепенно прогрессирует деградация личности, возникают нервно-мышечные нарушения, соответствующие гепатоцерсбральной дегенерации, рецидивируют психические расстройства с нарушения¬ми сознания (делириозные, сумеречные, сопорозные и пара-ноидно-галлюцинаторные нарушения), увеличивается деградация личности. Наблюдаются снижение интеллекта, тремор с атаксией, нистагмом, ригидностью, усиление при эмоциональном возбуждении аномальных движений хореоатетоидного типа. Возникает нарушение равновесия, появляются эпилептические приладки, спастическая параплегия.
При проведении дифференциальной диагностики необхо¬димо исключить и вероятность появления так называемых псевдопеченочных энцефалопатий, которые могут быть ассо¬циированы с нарушениями электролитного баланса (гиперволемией, алкалозом, гипо- и гипернатриемией, гипокалиемией, а также связанных с выраженными диареей и рвотой, с некоторыми хирургическими операциями, например с парацентезом).
Терапия печеночной энцефалопатии
При лечении больных с печеночной энцефалопатией необходимо прежде всего улучшить качество жизни больных и устранить возможные факторы риска, способствующие появле¬нию и прогрессированию печеночной энцефалопатий. При наличии кровотечения необходимо провести остановку кровотечения; если позволяют условия, используя эндоскопический метод остановки кровотечений; провести антибиотикотерапию инфекции.
Необходим полноценный уход за больными (частая смена белья, протирание кожи дезинфицирующими растворами и т.п.). Целесообразно обеспечить больных полноценной дие¬той за счет увеличения углеводов и временного ограничения белка. Основная цель медикаментозной терапии — уменьшение гипераммониемии, снижение ингибирования централь¬ной нервной системы. В качестве препаратов, снижающих гипераммониемию, чаще всего используют те, применение ко¬торых в лечении больных позволяет уменьшить образование аммиака и токсинов в кишечнике и усилить обезвреживание аммиака в печени, а также обеспечить достаточное очищение кишечника от аммиакообразующих веществ при помощи клизм и лакгулозы. При наличии печеночной энцефалопатий целесообразен отмен седативных и мочегонных средств, а также и транквилизаторов.
При назначении лекарственных препаратов необходимо учитывать их механизм действия и вероятную эффективность. В настоящее время одним из препаратов, рассматриваемых в качестве наиболее эффективных в терапии печеноч¬ной энцефалопатий, является лактулоза, основное действие которого заключается в снижении концентрации ионов аммония в крови на 25—50 процентов, уменьшении выраженности пече¬ночной энцефалопатий и гнилостной диспепсии, улучшении психического состояния больных. Лактулоза угнетает образование аммиака бактериями и снижает всасывание аммиака че¬рез слизистую оболочку кишечника, способствуя уменьшению концентрации аммиака в крови, вызывающего нейропсихические клинические проявления болезни. Лактулоза особенно показана для подавления кишечной флоры, продуцирующей аммиак Выведение связанных ионов аммония происходит лишь при развитии слабительного эффекта. Эффективность начального действия лактулозы после введения насту¬пает через 24—48 ч.
При острых стадиях печеночной энцефалопатий целесообразно начинать лечение с введения лактулозы в виде очисти¬тельных клизм (от 300 до 700 мл лактулозы на 1 л воды) через каждые 6—8 ч. Лишь после улучшения состояния больных лактулозу назначают внутрь по 15—30 мл 4 раза в день. Замечена большая эффективность лактулозы при печеночной энцефалопатии, если лечение больных сразу назначается в высоких дозах. У больных с умеренной печеночной энцефалопатией лактулоза в дозах, вызывающих слабительный эффект, по сво¬ей интенсивности равнозначна применению неомицина в комбинации с сульфатом магния.
С целью уменьшения образования в кишечнике токсинов, в том числе и аммиака, используют и антибиотики (рифаксимин, неомицин и ципрофлоксацин). Рифаксимин — антибиотик, применяемый в составе комплексной терапии при гипераммониемии. Дозу препарата подбирают индивидуально по 10—15 мг/кг в день (средняя продолжительность лечения не более 7 дней) по 2 таблетки через 8 ч. Ципрофлоксацин обыч¬но назначают в дозе по250мг2—3 раза в день или внутривенно по 200 мг 2 раза в сутки, продолжительность введения — 30 мин, продолжительность лечения — от 7 до 14 дней.
При лечении больных с печеночной энцефалопатией ис¬пользуют и другие препараты. Установлено, что препарат > после внутривенного введения в сочетании с лактулозой более эффективен (и при меньших дозах орнитина) Обычно при печеночной энцефалопатии больным чаще назначают 45—90 мл сиропа в 2—3 приема. Детям — в сниженной дозировке с учетом их возраста. Лактулоза (один пакетик со¬держит 10 г сухого порошка) – по 20-30 г 3 раза в день; поддерживающую дозу выбирают индивидуально (в пределах рН стула 5,0—5,5 2—3 раза в день).
Орнитин оказывает дезинтоксикационное, гипоаммониемическое и гепатопротективное действие, утилизируя аммо¬нийные группы в синтезе мочевины (орнитиновый цикл), снижает концентрацию аммиака в плазме крови, способствуя нормализации кислотно-щелочного равновесия в организме больного. Орнитин обычно вводят внутримышечно в дозе 2 г, предварительно разводят в 10 мл воды для инъекций или внутривенно в дозе 2 г 2—4 раза в сутки в течение 10—20 дней капельно, не менее 40 капель в минуту.
Флумазенил конкурентно блокирует бензодиазепиновые рецепторы и снижает центральные психомоторные эффекты веществ, их возбуждение; нейтрализует снотворно-седативное действие и восстанавливает самостоятельное дыхание, сознание (в случаях передозировки бензодиазепинов)
Бензодинат натрия вводят внутривенно, предварительно разбавляют 5-процентным раствором глюкозы или 0,9-процентным раствором хлорида натрия (начальная доза 0,2 мг в течение 15с; при необхо¬димости дозу препарата постепенно увеличивают).
Опыт показывает, что возможны различные варианты лечения больных с циррозом печени и печеночной энцефалопатией. В частности, в лечении таких больных можно использо¬вать в качестве базисного препарата адеметионин в виде внутривенных введений в сочетании с орнитином в дозе до 15 г в сутки или по 9 г в сутки внутривенно капельно в дозе 10 мл (5 г Х.-орнитин-Ь-аспарата), 3 раза в сутки в течение 7 дней или 1 пакетик гранулята (3 г Ь-орнитин-Ь-аспарата) внутрь до 5 раз в сутки сочетании с лакгулозой до 60 мл в сутки.
Возможны и другие варианты введения орнитина: при пер¬вой и второй стадиях печеночной энцефалопатий – в течение 7 дней внутривенно по 20 г в день, затем 14 дней — per os в дозе 18 г в сутки (по б г 3 раза вдень за 20 мин до еды), при вто¬рой и третьей стадии — в первые 14 дней по 30 г внутривенно в день, затем 7 дней per os – в дозе 18 г в сутки (всего 21 день).
В заключение следует отметить, что устранение возможных факторов риска – одно из главных условий успешного лечения больных с печеночной энцефалопатией. В принципе терапию печеночной энцефалопатий (подбор тех или иных медикаментозных препаратов, их комбинаций и дозировок) проводят с учетом субъективного и объективного состояния больных, индивидуальной переносимости тех или иных медикаментозных препаратов, основным из которых является лактулоза, назначение которой особенно целесообразно для подавления кишечной флоры, продуцирующий аммиак. Больным циррозом печени целесообразно назначение и гептрала. В необходимых случаях проводят и дополнительное медикаментозное лечение больных.
Профилактическое лечение больных с циррозом печени с использованием препарата “Лактулоэа” целесообразно начинать своевременно, при выявлении этого заболевания.