os tibiale externum что это

Дисфункция сухожилия задней большеберцовой мышцы

Этот синдром является причиной патологии медиальной части заднего отдела стопы, часто просмотренной и неправильно диагностированной, особенно на ранних стадиях. Это является прямым результатом потери функции сухожилия задней большеберцовой мышцы.

Хроническое воспаление ведет к дегенерации и растяжению сухожилия с формированием интерстициального отека, истончением и хроническим повреждением сухожилия. При отсутствии лечения все это ведет к нарушению выравнивания заднего и среднего отделов стопы с пронацией пятки, плантафлексии тарана, подвывиху в таранно-ладьевидном суставе и как результат формирование односторонней плоской стопы.

Задняя большеберцовая мышца активна в течение фазы опоры, включается сразу после контакта пятки с опорой и быстро прекращает сокращаться после поднятия пятки. Ее брюшко начинается глубоко внутри задней части нижней конечности, сухожилие следует вниз до задней части медиальной лодыжки, где находится кпереди от сухожилия длинного сгибателя пальцев, заднего большеберцового нейрососудистого пучка (задняя б/б артерия, вена и нерв) и сухожилия сгибателя большого пальца. Все эти структуры ограничиваются удерживателем сгибателей возле медиальной лодыжки. Сухожилие задней б/б мышцы проходит в борозде позади и ниже медиальной лодыжки, разделяясь на 3 части у медиальной стороны тарана. Передняя часть прикрепляется к бугристости ладьевидной кости, средняя часть продолжается в плантарную тарзальную область и прикрепляется к плантарной части клиновидных костей, кубовидной и в основании 2, 3 и 4 метатарзальных костей. Задняя часть внедряется как пучок в переднюю часть нижней пяточно-ладьевидной связки. Медиальная лодыжка работает как многороликовый блок, позволяя сухожилию задней б/б мышцы изменять направление тяги, и эти точки прикрепления обеспечивают супинацию заднего и среднего отделов стопы во время переноса веса, в то время как происходит стабилизация арочной конструкции среднего отдела.

Таким образом, задняя б/б мышца действует как первичный стабилизатор против вальгуса заднего отдела, отведения переднего отдела и как антагонист малоберцовых мышц, особенно короткой малоберцовой.

Этиология

Причины неясны, ассоциируются со следующими условиями:

Патология

Представление о дисфункции можно разделить на 4 стадии:

Клиническая картина

Чаще страдают женщины старше 40 лет и более молодые атлеты.

Диагноз и диффдиагноз

Целостность сухожилия задней б/б мышцы оценивается пальпаторно, когда пациент активно осуществляет подошвенную флексию и приводит стопу, а врач прикладывает отводящую силу к переднему отделу стопы. Важно определить точный участок повреждения внутри сухожилия и сравнить со здоровой стопой. Прямое давление вдоль хода сухожилия может выявить боль, активная инверсия стопы против сопротивления может выявить снижение силы задней бб мышцы. Если произошло частичное повреждение сухожилия, это можно пропальпировать.

Если сухожилие повреждено полностью, сухожилие не будет пальпироваться вдоль своего нормального ложа, пациент не может произвести инверсию стопы против сопротивления.

Частичное или полное повреждение вследствие травмы сопровождается различными болями в области бугристости ладьевидной кости. Повреждения вследствие чрезмерных нагрузок и дегенерация сухожилия проявляются болью дистальнее медиальной лодыжки.

МРТ наиболее полезный метод исследования сухожилий вокруг голеностопного сустава и выявления повреждений. Другие диагностические тесты включают сканирование костей и введение радиоконтрастного вещества в сухожильное влагалище.

Ранняя диагностика не улучшается прямой рентгенограммой, тем не менее, обзор стопы покажет степень структурных изменений в 3-й стадии. Стандартная передне-задняя рентгенограмма показывает увеличение угла между продольной осью таранной кости и продольной осью пяточной кости, отведение переднего отдела стопы и смещение 2-й плюсневой кости. Длинная ось переднего отдела стопы больше не делит пополам угол заднего отдела стопы. В норме линейная связь между тараном, ладьей, медиальной клиновидной и первой плюсневой потеряна на боковой рентгенограмме. Если ситуация прогрессирует, то проявляется остеоартрит 1-го плюснефалангового сустава, вторичный по отношению к hallux limitus.

Диффдиагноз должен исключить:

Лечение

Консервативное лечение

Консервативное лечение: нпвп, ультразвук, тэйпирование заднего отдела стопы в положении инверсии для уменьшения натяжения в сухожилия.

ЛФК направлена на усиление задней б/б мышцы. В более тяжелых случаях требуется иммобилизация стопы в инвертированной позиции в гипсовой повязке до колена на несколько недель.

Стероидная терапия не применяется из-за вероятности повреждения уже ослабленного сухожилия.

Хирургическое лечение

Синовэктомия, укрепление в месте прикрепления сухожилия или перенос длинного сгибателя пальцев показаны в более тяжелых случаях, характеризующихся удлинением сухожилия.

Тяжелые случаи с полным повреждением или фиброзом сухожилия лечатся пересадкой длинного сгибателя пальцев, укорочением связок и таранно-ладьевидной капсулы, хирургическим расширением костного канала под внутренней лодыжкой. Артродез суставов заднего отдела стопы, например между тараном и пяточной костью, подтаранный артродез, таранно-ладьевидное слияние или комбинированный таранно-ладьевидный и пяточно-кубовидный артродез может быть показан в поздних стадиях с болевым синдромом в латеральной части заднего отдела стопы.

Результаты корригирующей хирургии не всегда прямые. Процедура требует длительного периода восстановления, реабилитации, упражнений. Величину постоперативной коррекции плановальгуса в градусах точно предсказать трудно, тем не менее, можно ожидать увеличение стабильности в период опоры. Остеоартроз суставов в заднем отделе стопы развивается через длительное время, т.к. нарушается нормальное выравнивание в суставах из-за артродеза, восстановленное сухожилие может в будущем ослабнуть с возвратом дооперационных симптомов.

Источник

Кафедра травматологии и ортопедии

Site Navigation[Skip]

ПРИЧИНЫ БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ПАЦИЕНТОВ С ПРИОБРЕТЕННЫМ ПЛОСКОСТОПИЕМ

Бобров Д.С., Ченский А.Д., Слиняков Л.Ю., Якимов Л.А., ПРИЧИНЫ БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ПАЦИЕНТОВ С ПРИОБРЕТЕННЫМ ПЛОСКОСТОПИЕМ // Кафедра травматологии и ортопедии. 2015.№2(14). с.8-11 [Bobrov D.S., Chensky A.D., Slinyakov L.Y., Yakimov L.A., // The Department of Traumatology and Orthopedics. 2015.№2(14). p.8-11]
http://jkto.ru/id-3/id-2/2-14-2015-/id-2.html
http://elibrary.ru/item.asp?id=24356991

Д. С. БОБРОВ, А. Д. ЧЕНСКИЙ, Л. Ю. СЛИНЯКОВ, Л. А. ЯКИМОВ, Н. Д. ХУРЦИЛАВА

Первы й Московски й Государственны й Медицински й Университет Имени И. М. Сеченова, Москва

Болевой синдром является основной причиной обращения за медицинской помощью у пациентов с приобретенным плоскостопием. Определение локализации, выраженности, периода возникновения болевого синдрома и его причин было основной целью данного исследования.

Для диагностики использовались клинические методы обследования пациента и функциональные пробы.

У пациентов выявлено увеличение выраженности болевого синдрома в соответствии с тяжестью патологии. В дебюте заболевания пациенты отмечают боль в медиальных отделах стопы и в проекции сухожилия задней большеберцовой мышцы. С течением времени, при прогрессировании деформации болевой синдром преимущественно локализуется в латеральных отделах стопы, наиболее частой причиной болей данной локализации является латеральный малоберцово-пяточный импиджмент синдром.

Ключевые слова: малоберцово-пяточный импиджмент синдром, плоскостопие, дисфункция задней большеберцовой мышцы.

Целью данного исследования было определение локализации и выраженности болевого синдрома у пациентов с приобретенным плоскостопием и дисфункцией задней большеберцовой мышцы.

Для диагностики использовались клинические методы об- следования пациента и функциональные пробы.

Одной из наиболее распространенных причин приобретенного плоскостопия считается травматическое или дегенеративное повреждение сухожилия задней большеберцовый мышцы [зББМ] с возникновением недостаточности его функции.

Впервые теносиновит сухожилия зББМ был описан Kulowski в 1936 году [3].

В последующем Key в 1956 году описал хирургическое лечение частичного разрыва сухожилия задней большеберцовый мышцы [4].

В 1974 году Goldner с соавторами описал хирургическое лечение 9 пациентов с дисфункцией сухожилия задней большеберцовый мышцы [5].

В начале 1980 годов jahss, Mann, and johnson определили, что дисфункция сухожилия задней большеберцовый мышцы является наиболее распространенной причиной приобретенного плоскостопия у взрослых [6, 7].

Вместе с тем в ряде работ сообщается, что при транспозиции задней большеберцовый мышцы не всегда развивается приобретенное плоскостопие [8].

Существует много причин возникновения приобретенного плоскостопия включая переломы и вывихи, разрывы сухожилий, сращение костей предплюсны (тарзальную коалицию), нейроартропатию, неврологические заболевания, приводящие к снижению силы мышц голени и стопы, а так же различные ятрогенный причины.

В результате исследования микроструктуры сухожилия задней большеберцовый мышцы было определено, что сухожилие состоит из различных отделов, неоднородных по своей структуре. Центральные отделы сухожилия, расположенные за медиальной лодыжкой имеют фиброхрящевую структуру. Впереди расположены тонкие волокна толщиной около 30 nm, позади которых располагается слой разнонаправленно ориентированных волокон толщиной около 150 μm. Основная порция сухожилия, расположенная позади этих двух слоев имеет продольное расположение волокон [9].

Дисфункция задней большеберцовый мышцы 2 степени приводит к уменьшению нагрузки на латеральные отделы стопы, что приводит к значительному нарушению функциональной биомеханики стопы и возможности удерживать равновесие [12 ].

В настоящее время описано 4 стадии дисфункции задней большеберцовый мышцы. Разделение данной патологии на стадийность даёт отправную точку для определения тактики хирургического лечения.

Первая стадия характеризуется болевым синдромом в медиальных отделах стопы и голеностопного сустава, теносиновиитом задней большеберцовый мышцы. Деформация, как правило, отсутствует. Нормальная длинна сухожилия сохранена и при обследовании пациентов определяется нормальное положение стоп при одностороннем и двустороннем тесте отрыва пяток от поверхности опоры. У данной категории пациентов нет вальгусной деформации задних отделов стоп, варусной деформации оси головок плюсневых костей или других видов деформации.

На 2 стадии развития патологического процесса отмечается развитие вальгуса задних отделов стопы, как результат дегенеративных изменений задней большеберцовый мышцы и медиального святочного комплекса. В последнее время данную стадию часто подразделяют на 2а, 2б стадии. Более логично и правильно было бы подразделять эту стадию на три 2A (лег- кая), 2B (средней степени) и 2C (тяжелая). На стадии 2A имеется отек и боль в медиальных отделах стоп и ранние проявления плоскостопия: абдукция плюсневых отделов стоп и симптом «большого количества пальцев стопы» при осмотре со спины. Эти пациенты, как правило, могут оторвать пятку при опоре на одну конечность, но разгибание стопы сопровождается болевым синдромом. Пятка переходит в варусное положение при подъеме на носки с опорой на две стопы, имеется легко устранимая при осмотре вальгусная деформация задних отделов стоп и абдукция плесневых отделов. Имеется минимальная компенсаторная варусная деформация оси подошвенных отделов головок плесневых костей.

На стадии 2B у пациентов отмечается дальнейшее прогрессирование деформации и симптомов заболевания. Эта стадия характеризуется вальгусной деформацией оси пяточной кости но не более 15 градусов, пациент не может пронировать пятку, хотя некоторая инверсия присутствует. Обычно пациент может встать на носок одной ноги, но это движение выполнить достаточно сложно и оно сопровождается болевым синдромом.

Вальгус задних отделов стопы увеличивается до 15 граду- сов и более, абдукция передних отделов стоп становится более выраженной, что сопровождается значительным уменьшением высоты сводов и уплощением стопы. Часто при выведении пятки в нейтральное положение отмечается значительный варус передних отделов стопы и невозможно пассивно вывести плюсневые кости в среднефизиологическое положение. Варус передних отделов стопы на 10 и более градусов, по сравнению с противоположной стороной, характерен для этой стадии и считается значительным.

Стадия 3 характеризуется ригидный деформацией. Вальгусная деформация пяточной кости пассивно устраняется лишь с выраженным усилием и варус передних отделов стоп пассивно корригировать не представляется возможным. Присоединяется болевой компонент,связанный с деформирующим артрозом подтаранного, таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов. У пациентов имеется значительное уменьшение сводов стоп и явления деформирующего артроза средних отделов стопы, особенно в медиальных отделов.

Стадия 4 введена Mark Myerson и обусловлена вторичной вальгусной деформацией голеностопного сустава. Прогрессирование деформации сопровождается истончением латеральных отделов хряща без значительной деформации в голеностопном суставе.

У пациентов первой группы болевой синдром локализовался в проекции ладьевидной кости по медиальной поверхности и составлял 3,16±0,46 балла по шкале ВАш. Во второй группе пацеиентов у 15 болевой сидром отмечался в проекции задней большеберцовой мышцы и составил 3,68±0,62 баллов по шкале ВАш, у 7 пациентов присоединился так же болевой синдром в латеральных отделах стоп в проекции наружной лодыжки, что соответствовало 2С cтепени прогрессирования дисфункции задней большеберцовой мышцы. Однако выраженность болевого синдрома в латеральных отделах была незначительной и соответствовала до 3 баллов по шкале ВАш.

У 10 пациентов с ригидной вальгусной деформацией задних отделов стоп болевой синдром после физической нагрузки был наиболее выражен в латеральных отделах и соответствовал 4,5±0,51 баллов по 10-ти бальной шкале ВАш, в медиальных отделах болевой синдром составил 2,8±0,88 (средняя и ошибка среднего) баллов.

У 2 пациентов с 4 степенью деформации имелись явления деформирующего артроза голеностопного сустава. Болевой синдром было трудно локализовать. Беспокоили боли как в латеральных, так и в медиальных отделах стопы. Выраженность болевого синдрома соответствовала 6,5±0,37 баллов по шкале ВАш.

Следует отметить, что всем пациентам диагноз дисфункции был установлен впервые. Проблема патологии задней большеберцовой мышцы остается малоизвестной для отечественных травматологов и ортопедов, но является причиной развития болевого синдрома и снижения качества жизни.

Список литературы

1. Bubra PS, Keighley G, Rateesh S, Carmody D. Posterior tibial tendon dysfunction: an overlooked cause of foot deformity. j Family Med Prim Care. 2015 jan-Mar; 4 (1): 26-9. doi: 10.4103 / 2249-4863.152245.

2. Vittore D, Patella V, Petrera M, Caizzi G, Ranieri M, Putignano P, et al. Extensor de ciency: rst cause of childhood exible at foot. Orthopedics. jan 2009;32

3. Kulowski J. Tendovaginitis (tenosynovitis): general discussion and report of one case involving the posterior tibial tendon. Missouri State Med Assoc. 1936;33:135-7

4. Key JA. Partial rupture of the tendon of the posterior tibial muscle. j. Bone joint Surg. 1953; 35A:1006-8

5. Goldner JL, Keats PK, Bassett Fh 3rd, Clippinger FW. Progressive talipes equinovalgus due to trauma or degeneration of the posterior tibial tendon and medial plantar ligaments. Orthop Clin North Am. jan 1974;5(1):39-51.

6. Van Gestel L, Van Bouwel S, Somville J. Surgical treatment of the adult acquired exible atfoot.Acta Orthop Belg. 2015 jun;81(2):172-83.Zgonis T. Adult-acquired atfoot deformity. Clin Podiatr Med Surg. 2014 jul; 31 (3): xi-xii. doi: 10.1016 / j.cpm.2014.05.001. Epub 2014 May 17.

7. Yeap JS1, Singh D, Birch R. Tibialis posterior tendon dysfunction: a primary or secondary problem?Foot Ankle Int. 2001 jan;22(1):51-5.

8. Petersen W., hohmann G. Collagenous bril texture of the gliding zone of the human tibialis posterior tendon. Foot Ankle Int. 2001 Feb;22(2):126-32.

9. Spratley EM, Matheis EA, hayes CW, Adelaar RS, Wayne JS. A population of patient-speci c adult acquired atfoot deformity models before and a er surgery.

10. Ann Biomed Eng. 2014 Sep;42(9):1913-22. doi: 10.1007/s10439- 014-1048-y. Epub 2014 jun 12.

11. Edwards MR, Jack C, Singh SK. Tibialis posterior dysfunction. Current Orthopaedics 2008; 22(3): 185-192

Информация об авторах:

Бобров Дмитрий Сергеевич – ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова, кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф. Кандидат медицинских наук, доцент; e-mail: dsbmed@mail.ru

Ченский Анатолий Дмитриевич – ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова, кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф. профессор кафедры, доктор медицинских наук, e-mail: chenskiy@list.ru

Слиняков Леонид Юрьевич – ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова, кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф. Доктор медицинских наук, профессор, Телефон: +7 (916) 657-54-36 slinyakovleonid@mail.ru

якимов Леонид Алексеевич – ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова, кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф. Профессор кафедры/ Доктор медицинских наук; e-mail: dr.yakimov@gmail.com

Хурцилава николай Давидович – ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова, кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф. Kандидат медицинских наук, доцент; e-mail: 9402624@mail.ru

CAUSES OF PAIN SYNDROM IN PATIENTS WITH ACQUIRED FLATFOOT

D. S. BOBROV, А. D. CHENSKY, L. YU. SLINYAKOV, L. А. YAKIMOV, N. D. KHURTCILAVA

Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow

Information about the authors:

Bobrov Dmitry Sergeevich – I.M.Sechenov First Moscow State Medical University. e Department of Traumatology, Orthopedics and Disaster Surgery. PhD, Assistant Professor of the Department

Slinyakov Leonid Yurievich – I.M.Sechenov First Moscow State Medical University. e Department of Traumatology, Orthopedics and Disaster Surgery. Doctor of Medical Sciences, Professor

Yakimov Leonid Alekseevich – I.M.Sechenov First Moscow State Medical University. e Department of Traumatology, Orthopedics and Disaster Surgery. Professor. PhD in Medical Science

Khurtcilava nikolai Davidovich – I.M.Sechenov First Moscow State Medical University. e Department of Traumatology, Orthopedics and Disaster Surgery. PhD, Asistant Professor

Pain syndrome is the main reason for seeking medical care in patients with acquired atfoot. Localization, severity, time of occurrence of pain and its causes was the main objective of this study.

For the diagnosis of the clinical examination methods used by the patient, and functional tests.

Patients showed increased severity of pain according to the severity of disease. At the onset of the disease, patients reported pain in the medial foot and in the projection of the tendon of the tibialis posterior muscle. Over time, the strain on the progression of pain is localized mainly in the lateral part of the foot, the most common cause of pain this localization is lateral heel- bular impingement syndrome.

For the diagnosis of the clinical examination methods used by the patient, and functional tests.

Patients showed increased severity of pain according to the severity of disease. At the onset of the disease, patients reported pain in the medial foot and in the projection of the tendon of the tibialis posterior muscle. Over time, the strain on the progression of pain is localized mainly in the lateral part of the foot, the most common cause of pain this localization is lateral heel- bular impingement syndrome.

Key words: heel- bular impingement syndrome, at, dysfunction of the posterior tibial muscle.

Источник

Продольное плоскостопие

Плоско-вальгусная стопа, дисфункция сухожилия задней большеберцовой мышцы, продольное плоскостопие

Плоско-вальгусная деформация стоп или в простонародии продольное плоскостопие является одним из наиболее распространенных заболеваний у взрослых. В основе болезни лежит постепенное, вначале обратимое, снижение высоты продольного внутреннего свода стопы, выявляемое при нагрузках, а в дальнейшем на поздних стадиях формирование трудно устранимой деформации всех отделов стопы, которая сохраняется и в покое.

Плоско-вальгусная деформация стоп может быть врожденной, но чаще формируется во взрослом возрасте. Ее развитию могут способствовать как наследственные факторы, так и постоянные значительные нагрузки на стопы, например, при лишнем весе или беременности. Установлено, что одной из основных причин продольного плоскостопия является дисфункция сухожилия задней большеберцовой мышцы. Этот вид плоской стопы характеризуется достаточно выраженным болевым синдромом, утомляемостью ног при ходьбе, а также сложностями с выбором обуви.

В этой статье мы поможем Вам понять, что такое плоско-вальгусная стопа, какие причины развития продольного плоскостопия, а также как диагностировать и лечить эту деформацию стоп.

Рассказ об анатомии стопы следует начать с голеностопного сустава. Голеностопный сустав образуют две берцовые кости голени и таранная кость стопы. Кости удерживаются вместе многочисленными прочными связками, которые обеспечивают голеностопному суставу необходимую подвижность и значительную стабильность. В голеностопном суставе осуществляются движения, без которых была бы невозможна нормальная ходьба, бег и прыжки.

Стопу можно разделить на три отдела: задний, средний и передний. Задний отдел стопы образуют пяточная и таранная кость, которые вместе образуют подтаранный сустав. Патология подтаранного сустава один из факторов развития плоскостопия.

Средний отдел стопы составляют пять костей: ладьевидная, кубовидная и три клиновидных. Уникальность костей среднего отдела стопы заключается в том, что при определенных условиях под воздействием мышц, связок голени и стопы, суставы между этими костями блокируются, в результате чего на стопе формируют достаточно жесткий продольный свод. Дисфункция некоторых мышц и сухожилий голени или изменения анатомии костей среднего отдела стопы нарушает процесс формирования продольного свода стопы при ходьбе, что является пусковым крючком развития плоскостопия.

Передний отдел стопы образован плюсневыми костями, а также фалангами пальцев.

Стопа в норме способна изменять свою жесткость в процессе ходьбы. Это возможно благодаря ее сложной арочной сводчатой конструкции.

Как отмечалось ранее, в анатомии стопы врачи выделяют продольный и поперечный своды.

Поперечный свод по форме напоминает дугу или арку, которую образуют плюсневые кости. Точки опоры при ходьбе в этом своде приходятся на головки первой и пятой плюсневой кости.

Пяточная, таранная, ладьевидная, клиновидная и первая плюсневая кость также формируют арку или свод, который называется продольным. Продольный свод, как и поперечный, по форме напоминает дугу между двумя точками опоры. Точками опоры поперечного свода стопы являются пяточный бугор, и головка первой плюсневой кости.

Сухожилия, связки и мышцы стопы

К наиболее крупным и важным анатомическим образования стопы также можно отнести ахиллово сухожилие. Ахиллово сухожилие соединяет икроножную мышцу голени и пяточную кость. Свое название сухожилие получило в честь древнегреческого героя Ахилла. Без этого сухожилия мы бы не могли стоять на носках или передвигаться, не хромая.

Еще одной важной анатомической структурой, без которой невозможно поддержание продольного свода стопы является сухожилие задней большеберцовой мышцы. Сухожилие задней большеберцовой мышцы прикрепляется к ладьевидной кости стопы и передает на нее усилие одноименной мышцы.

Ладьевидная кость при этом занимает такое положение, при котором стопа имеет возможность формировать жесткий свод и тем самым выполнять свою рессорную функцию. Повреждение или дегенерация сухожилия задней большеберцовой мышцы — это крайне серьезная проблема, которая неминуемо приводит к уплощению или коллапсу продольного свода стопы и развитию плоской, распластанной стопы.

Кроме мышц и сухожилий основополагающую роль в поддержании продольного свода стопы занимают связки вокруг таранно-ладьевидного сустава.

Таранно-пяточная связка или спринг лигамент в комплексе с сухожилием задней большеберцовой мышцы и плантарной фасцией способствуют формированию и поддержке продольного свода стопы при ходьбе. Растяжение и разрыв связочного аппарата таранно-ладьевидного сустава и ладьевидно-пяточной связки (спринг лигамент) приводит к избыточному смещению костей стопы друг относительно друга под нагрузкой, и клинически проявляются в виде уплощения свода и деформации стопы, боли в суставах стопы и голеностопа, а также в болезненном напряжении мышц голени.

Уникальность стопы заключается в том, что отдельные анатомические образования, такие как кости, связки, сухожилия и мышцы, работают совместно, как единый механизм, позволяющий нам свободного передвигаться в пространстве, не испытывая болезненные ощущения.

Плоско-вальгусная стопа, или продольное плоскостопие, характеризуется снижением внутреннего продольного свода стопы, а также прогрессирующей деформацией и нарушением движений в заднем отделе стопы.

Уплощение продольного свода и деформация задних отделов стопы происходит постепенно по мере развития заболевания. Вначале снижение высоты продольного свода и распластанность стопы можно увидеть только при нагрузке, например, в положении пациента стоя. По мере прекращения нагрузки форма сводов и всей стопы восстанавливается.

В дальнейшем низкий уплощенный продольный свод стопы визуально определяется уже и без всякой нагрузки, например, лежа или сидя. На этой стадии присоединяется хорошо заметная деформация задних отделов стопы, выражающаяся в прогрессирующей вальгусной установке и пронации пяточной кости.

По мере развития болезни отмечается дальнейшая деформация задних отделов стопы с пронацией и вальгусом пяточной кости. Продольный свод стопы на этих стадиях визуально уже не определяется.

Стопа становится жесткой, объем движений в ней значительно уменьшается, начинает страдать голеностопный сустав. Изменения стопы на этой стадии необратимы без хирургического лечения. Самостоятельные передвижения пациента при таких деформациях стоп, даже на небольшие расстояния или невозможны, или вызывают сильнейшие боли.

Добавочная ладьевидная кость

Наличие добавочной ладьевидной кости стопы (os tibiale externum) является одной из основных причин развития продольного плоскостопия или плоско-вальгусной деформации стоп.

Добавочная ладьевидная кость формируется в младенчестве. Причиной образования добавочной кости является не сращение нескольких ядер окостенения ответственных за формирование ладьевидной кости. На рентгенограммах визуализируется как бы две ладьевидной кости стопы, одна из которых больше другой по размеру. Само по себе наличие добавочной кости не является чем-то опасным для здоровья и у большинства людей не вызывает какого-либо дискомфорта.

Проблемы возникают только тогда, когда добавочная кость большая по размеру, или при травме нарушается фиброзная связь между костями, что может привести к смещению основной ладьевидной кости относительно добавочной.

Нередко после травмы и разрыве фиброзной ткани, соединяющей ладьевидные кости, определяться избыточная подвижность между костями при ходьбе, что также вызывает боль. Клинически пациент отмечает наличие твердого болезненного подкожного образования на подъеме, по внутреннему краю стопы в проекции ладьевидной кости. Обувь сдавливает подкожно расположенную крупную добавочную ладьевидную кость, что также вызывает боль и отечность.

Кроме всего прочего, в области добавочной ладьевидной кости находится место прикрепления сухожилия задней большеберцовой мышцы.

При ходьбе или движениях сухожилие оттягивает добавочную ладьевидную кость от основной, что также доставляет болезненные ощущения пациенту. Так как кости расщеплены между собой, сухожилие задней большеберцовой мышцы перестает воздействовать на всю стопу, тем самым утрачивая свою роль в поддержании продольного свода, что приводит к постепенной распластанности стопы.

Дисфункция сухожилия задней большеберцовой мышцы

Дегенеративное или травматическое повреждение сухожилия задней большеберцовой мышцы является еще одной из причин, а возможно и самой главной приводящей к развитию продольного плоскостопия или плоско-вальгусной деформации стоп.

Напомним, что сухожилие большеберцовой мышцы прикрепляется к бугристости ладьевидной кости, передает тягу одноименно мышцы, в том числе участвуя в поддержании свода стопы при ходьбе.

С возрастом или при наличии хронических заболеваний, например, таких как ревматоидный артрит или сахарный диабет, происходит постепенное дегенеративное перерождение сухожилия. Сухожилие состоит из коллагеновых волокон, которые расположены особым образом. Для лучшего понимания, сухожилие можно сравнить с веревкой, состоящей из множества переплетенных нитей.

Такая структура и расположение отдельных нитей делает ее очень прочной на разрыв. Расположение волокон коллагена в сухожилии с возрастом или в результате микротравматизации начинает нарушаться и заменяться рубцовой тканью.

Результатом дегенерации может стать значительное ослабление прочности сухожилия, что создаёт почву для его разрыва. При разрыве или растяжении сухожилия задней большеберцовой мышцы утрачивается его функция по поддержанию продольного свода.

Слабость связок стопы

В развитии плоскостопия также играет определенную роль разрыв или растяжение связочного аппарата суставов среднего и заднего отделов стопы. В результате несостоятельности связок развивается нестабильность в суставах стопы, что приводит к подвывихам костей и их образующих.

Например, подвывих пяточной кости в подтаранном суставе или смещение ладьевидной кости в таранно-ладьевидном суставе при повреждении спринг-лигамент. Растяжение связок стопы может наблюдаться у пациентов с избыточным весом, сахарным диабетом или при заболеваниях, при которых нарушается кровообращение в стопе.

Первое, что замечает пациент с плоскостопием — это боль и припухлость в области стопы, чаще по медиальной или внутренней поверхности. Дискомфорт в ноге в основном пациенты отмечают в конце дня или после длительного нахождения в положении стоя. Некоторые пациенты предъявляют жалобы на то, что они не могут стоять на носках и в полной мере заниматься спортом.

Сбор анамнеза (истории болезни) и клинический осмотр пациента являются наиболее важными инструментами в арсенале врача, для того, чтобы диагностировать плоскостопие. Характер износа обуви также может дать важную информацию о состоянии Ваших стоп. Далее врач предложит Вам пройти несколько клинических тестов, например, попросит Вас встать и постоять на носочках. Также врач исследует силу мышц и состояние сухожилий, связок стопы и голени. В зависимости от того насколько продольный внутренний свод стопы уплощен, врач может судить о степени заболевания.

Обязательным в диагностике продольного плоскостопия и плоско-вальгусной деформации стоп является выполнение плантограммы. Плантограмма представляет собой снятие отпечатка Вашей стопы на специальном аппарате. По плантограмме можно определить степень плоскостопия и тем самым судить о запущенности заболевания.

Рентгенография в специальных проекциях также используется врачом для изучения положения костей стопы друг относительно друга под нагрузкой стоя или в покое лежа.

МРТ визуализация используется для оценки состояния мышц, сухожилий и связок. Например, воспаление (тенидинит) сухожилия задней большеберцовой мышцы не визуализируется на рентгенограмме, но зато отлично виден па МРТ сканах.

На основании рентгенологических данных, плантографии и клинической картины врач определяет степень продольного плоскостопия или плоско-вальгусной деформации стоп и в зависимости от этого назначает определенное лечение.

При первых степенях продольного плоскостопия можно обойтись без хирургии и назначить консервативное лечение. При сильных деформациях без операции уже не обойтись.

Объем операции определяется индивидуально на основании степени продольного плоскостопия или плоско-вальгусной деформации стоп, возраста, а также требований пациента предъявляемые им к повседневной и спортивной активности.

При начальных проявлениях продольного плоскостопия или плоско-вальгусной деформации стоп может быть рекомендовано консервативное лечение. На начальных стадиях плоскостопия стопа еще эластична, поэтому подбор обуви с хорошей поддержкой продольного свода стопы может принести заметное облегчение пациенту. Так же с целью коррекции продольного свода стопы и профилактики дальнейшего прогрессирования деформации может быть рекомендовано изготовление индивидуальных ортопедических стелек или супинаторов.

Ортопедическая стелька выполнена из специальных материалов, которые при нагревании становятся пластичными. Далее стелька моделируется индивидуально по стопе пациента, а при остывании она сохраняет заданную форму. Изготовленную стельку помещают внутрь повседневно используемой обуви. Срок службы ортопедических стелек от 6 до 12 месяцев. Индивидуальные ортопедические стельки вероятно один из лучших способов профилактики плоскостопия.

В тех случаях, если консервативное лечение не способно избавить пациента от боли и постоянного дискомфорта при движениях, а деформация стопы нарастает, можно задуматься об операции.

Существует огромное количество операций, выполняемых при продольном плоскостопии или плоско-вальгусной деформации стоп. В нашей клинике мы проводим операции, которые хорошо зарекомендовали себя в течение длительного времени и широко применяются за рубежом.

Операции при плоскостопии 1-2 ст.

Одной из основных причин развития продольного плоскостопия и плоско-вальгусной деформации стоп является нарушение функции сухожилия задней большеберцовой мышцы.

Уникальная функция задней большеберцовой мышцы заключается в том, что она поднимает продольный свод стопы и особым образом и фиксирует это положение при ходьбе. Если функция сухожилия задней большеберцовой мышцы по каким-либо причинам нарушается, развивается продольное плоскостопие.

При начальных стадиях болезни, когда стопа еще эластичная, а пациент молодой, предпочтение отдается наиболее малоинвазивным операциям.

К наиболее малотравматичным операциям, используемым при продольном плоскостопии или плоско-вальгусной деформации стоп и дающей отличный результат, можно отнести подтаранный артроэрез. Суть операции заключается в ведении специального имплантата в область сустава между пяточной и таранной костью.

При продольном плоскостопии или плоско-вальгусной деформации наблюдается гиперпронация пятки, связанная с нестабильностью и ослаблением связок подтаранного сустава. Введенный вблизи подтаранного сустава имплантат блокирует пронацию пятки, в результате чего наблюдается коррекция высоты продольного свода.

Клинически пациенты отмечают снижение боли и усталости при ходьбе, восстановление нормальной походки, а также устранение всяческих ограничений в подборе и ношении обуви.

Артроэрез обычно комбинируют с операциями на сухожилии задней большеберцовой мышцы. Если имеет место тендинит или воспаление сухожилия, выполняется его малоинвазивный дебридмент. Целью операции является удаление утолщенных, воспаленных и поврежденных тканей в области сухожилия.

Операцию проводят малоинвазивно через небольшие разрезы с применением артроскопии. После операции значительно снижается болевой синдром, а также уменьшается риск дегенеративного разрыва сухожилия задней большеберцовой мышцы.

При разрыве сухожилия задней большеберцовой мышцы понадобится его восстановление. При обычных разрывах накладывается специальный шов на сухожилие, в тех случаях, когда ткань сухожилия имеет значительные патологические изменения, может потребоваться его протезирование (замена) трансплантатом.

Иногда сухожилие задней большеберцовой мышцы претерпевает настолько значительные дегенеративные изменения, что восстановление его бесперспективно. В таких случаях хирург пересаживает на ладьевидную кость сухожилие другой мышцы взамен поврежденного сухожилия задней большеберцовой мышцы.

Для этих целей используется сгибатель пальцев стопы. После того как перенесенное сухожилие сгибателей пальцев прирастает к ладьевидной кости стопы, оно начинает в полной мере работать вместо поврежденного сухожилия задней большеберцовой мышцы и выполнять вместо него функцию по поддержке продольного свода стопы.

Наиболее часто применяемым хирургическим вмешательством при лечении продольного плоскостопия, причиной которого стало наличие добавочной ладьевидной кости, является операция подтаранного артроэреза в комбинации с рефиксацией сухожилия задней большеберцовой мышцы. При этом добавочная косточка и воспаленные болезненные ткани вокруг нее удаляются, а сухожилие задней большеберцовой мышцы, которое прикрепляется к добавочной кости, отсекается и переносится на основную ладьевидную кость.

Для фиксации сухожилия задней большеберцовой мышцы могут потребоваться специальные анкерные фиксаторы или интерферентные винты. Фиксаторы этих типов позволяют прочно прикрепить к ладьевидной кости перемещенное сухожилие до его полного с ней сращения.

У пациентов после операции отмечается восстановление высоты свода стопы, нормализация походки, а также купирование болевого синдрома, вызванного наличием крупной добавочной кости в области свода стопы.

Операции при плоскостопии 2-3 ст.

В лечении продольного плоскостопия или плоско-вальгусной деформации стоп, особенно у молодых пациентов, также применяются различные корригирующие остеотомии. Остеотомия — это операция, при которой специальными инструментами пересекается кость, отломки смещаются и фиксируются в новом более выгодном положении.

Целью операции является устранение деформации. Остеотомии более предпочтительны в отличие от артродеза, особенно у молодых пациентов с небольшой деформацией и не сильно разрушенными суставами стопы. Артродез — это фактически иссечение сустава с последующим сращением костей составляющих его.

Артродез — это вынужденная операция, и выполняют ее только тогда, когда другие виды операций уже не смогут помочь пациенту. В ортопедии при продольном плоскостопии и плоско-вальгусной деформации стоп применяются различные виды остеотомий и артродезов одного или нескольких суставов стопы.

При выборе операции хирург принимает во внимание множество факторов и индивидуальных особенностей пациента. Например, в практике часто встречается сочетание продольного и поперечного плоскостопия, проявляющегося вальгусной деформацией первого пальца стопы. В таких случаях оперативное вмешательство должно быть направлено на устранение всех видов деформаций.

Операции при плоскостопии 4 ст.

И наконец, в случае фиксированного ригидного продольного плоскостопия с сильной деформацией требуется выполнение так называемого тройного артродеза. Тройной артродез наиболее оправдан для лечения пациентов с плоскостопием на поздних стадиях. Эта операция является своеобразным «золотым стандартом» в лечении деформации стоп. Этот тип операций позволяет избавить пациентов от сильной боли, вызванной артрозом суставов стопы. При тройном артродезе замыкаются пяточно-таранный, таранно-ладьевидный и пяточно-кубовидный сустав.

В связи с тем, что во время операции, изношенные воспаленные суставы иссекаются, пациент отмечает значительное уменьшение болевого синдрома. Операция позволяет не только устранить деформацию, но и восстановить и надежно зафиксировать продольный свод стопы. Успех операции по артродезу суставов стопы также во многом зависит от качества используемых фиксаторов. Во время операции применяется широкий спектр металлофиксаторов (спицы, скобы, винты, пластины) различных размеров и форм.

В нашей клинике используются только современные высокотехнологичные иностранные фиксаторы, которые надежно удерживают кости стопы в заданном положении до их полного сращения. Все фиксаторы специально предназначены для операций на стопе.

В заключение стоит отметить, что ввиду огромного разнообразия хирургических вмешательств, применяемых при плоскостопии, окончательное решение о виде и объеме операции принимает хирург совместно с пациентом.

Оптимального результата в лечение продольного плоскостопия и плоско-вальгусной деформации стоп можно добиться только при условии тесного взаимодействия врача и пациента.

В нашей клинике применяются только эффективные и современные методики хирургической коррекции продольного плоскостопия и плоско-вальгусной деформации стоп.

Оперативные вмешательства проводятся на современном медицинском оборудовании крупных мировых производителей.

Немаловажным является и то, что результат операции зависит не только от оборудования и качества металлофиксаторов, но и от навыка и опыта хирургов-ортопедов. Специалисты нашей клиники имеют большой опыт лечения заболеваний данной локализации в течение многих лет.

Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии

Повторная консультация врача травматолога — ортопеда, к.м.н. — бесплатно

Реконструкция стоп при продольном плоскостопии 1-2 ст. — от 39000 до 69000 рублей в зависимости от степени деформации, объема операции и количества имплантов

* Анализы для госпитализации в стоимость не входят

Реконструкция стоп при продольном плоскостопии 2-3 ст. — от 69000 до 99000 рублей в зависимости от степени деформации, объема операции и количества имплантов

* Анализы для госпитализации в стоимость не входят

Реконструкция стоп при продольном плоскостопии 3-4 ст. — от 99000 до 159000 рублей в зависимости от степени деформации, объема операции, а также количества имплантов

* Анализы для госпитализации в стоимость не входят

Изготовление индивидуальных ортопедических стелек — 4900 рублей

Прием врача травматолога — ортопеда, к.м.н. после операции — бесплатно

Источник