определяя наличие или отсутствие факторов риска заболевания доктор образ жизни пациента
Факторы риска для здоровья
По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), здоровье человека – это состояние полного физического, душевного и социального благополучия. Всемирной организацией здравоохранения описаны 24 фактора, оказывающие реальное воздействие на наше самочувствие, основные из которых объединены в 4 группы: образ жизни человека, окружающая среда (экология); наследственность (генетические); система здравоохранения.
Образ жизни человека. Доля этих факторов составляют 50%. К ним относятся: питание, физическая активность, стрессоустойчивость, наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем, наркомания).
Питание. С первых и до своих последних дней человека жизнь связана с питанием. Оно поддерживает нашу жизнь, заряжает нас энергией, питает мозг, обеспечивает рост и обновление отживших клеток. Но человек часто не соблюдает основные принципы рационального питания: сбалансированность, умеренность, разнообразие и режим питания.
Сбалансированность питания– это баланс энергии, то есть, сколько человек съел, столько он должен и истратить в процессе своей жизнедеятельности или физической нагрузки. В правильном и здоровом питании должны содержаться все полезные вещества для организма. Ежедневно в организм должно поступать достаточное количество белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ, воды и растительных волокон. Разнообразие питательных веществ и витаминов обеспечивает сбалансированное поступление в твой организм необходимых веществ.
Умеренность питания. С избытком пищи не справляется пищеварительная система, пища подвергается брожению и гниению, организм отравляется.
Режим питания – 3-х или 4-х разовое питание (завтрак, обед, полдник, ужин). Питание в определенные часы улучшает работу органов пищеварения.
Физическая активность– биологически обусловленная необходимость, пренебрежение к которой приводит не только к дряблости и обвисанию кожи, потере привлекательной фигуры, но и к развитию болезней: сердечно-сосудистой и дыхательной систем; страдают опорно-двигательный аппарат, желудочно-кишечная система; увеличивается свертываемость крови; нарушается обмен веществ, из организма начинают активно выводиться необходимые вещества – фосфор, кальций, железо, азот, сера и другие. Гиподинамия — является фактором риска развития различных заболеваний суставов, связок, позвоночника и др.
Движения – пища для мышц человеческого тела. Без этого «питания» мускулы быстро атрофируются. Вред гиподинамии для здоровья заключается и в том, что мышечная масса уменьшается, а жировая прослойка, наоборот, увеличивается. Это приводит к ожирению, но оно опасно не только само по себе. Афоризм «Движение — это жизнь» должно прочно войти в ваше сознание.
Наличие вредных привычек. Многие недооценивают вред курения и алкоголя на свой организм, а между тем алкоголь и курение в настоящее время являются неотъемлемой частью жизни многих людей.
Для кого-то это образ жизни, кто-то прибегает к этому для снятия напряжения, а некоторые курят и пьют только по праздникам. Каким бы поводом для вас ни служили данные виды привычек, необходимо помнить о том, что они являются губительными для вашего организма. Кроме того, ваши вредные привычки оказывают прямое и косвенное влияние на окружающих вас людей, особенно родных и близких.
Стрессоустойчивость. Стрессы, депрессии получили широкое распространение в современном мире: перемены, связанные со сменой места учебы или работы, психоэмоциональное перенапряжение, обусловленное большим объемом работы, снижение физической деятельности, нарушение режима труда и отдыха, которые оказыва¬ют различное воздействие на организм в зависимости от степени переутомле¬ния и нагрузок.
Состояние окружающей среды (экология) составляют 20% от всех факторов риска. Развитие многих заболеваний зависит от погодных условий, географического положения, экологической обстановки. Например, низкая влажность воздуха провоцирует пересыхание слизистых оболочек дыхательных путей, следствием которого являются ослабление местного иммунитета и повышение частоты ОРВИ; высокая влажность – респираторные забо¬левания, хронический насморк, бронхит и др. Особенную опасность представляет загрязнённость атмосферного воздуха и питьевой воды.
Наследственность (генетика) занимают 20% от всех факторов риска. К ним относятся генетические особенности организма человека. Все мы имеем свою генетическую программу, в которую заложена предрасположенность к тем или иным заболеваниям. От собственных генов избавиться, естественно, не удастся, а вот принять меры предосторожности можно. Поэтому, прежде всего, необходимо оградить себя от тех вредных влияний, которые могут только усугубить наследственную предрасположенность и вызвать развитие подаренных предками заболеваний.
Система здравоохранения. На первый взгляд доля ответственности здравоохранения за обеспечение здоровья (10%) кажется неожиданно низкой. А ведь именно с ним большинство людей связывает свои надежды на здоровье. Такой подход обусловлен прежде всего тем, что о здоровье человек чаще всего вспоминает тогда, когда уже болен. Выздоровление же, естественно, он связывает именно с медициной. Однако при этом человек не задумывается над тем, что врач занимается не охраной здоровья, а лечением болезни.
Существующие в настоящее время принципы лечения, как правило, основаны на грубом вмешательстве в нормальное течение физиологических процессов, и не используют собственных адаптационных возможностей организма. Это объясняет низкую эффективность такого лечения и низкую степень зависимости здоровья современного человека от медицинского обеспечения. В связи с этим слова Гиппократа «медицина часто успокаивает, иногда – облегчает, редко – лечит», к сожалению, во многих случаях актуальны и поныне.
Любой из факторов риска вреден сам по себе, но особенно вредно их сочетание. Если же присутствуют одновременно несколько, то расплата в виде тех или иных заболеваний последует быстро и неотвратимо. Поэтому, зная о том, какие существуют факторы риска для здоровья и стараясь свести их до минимума, каждый из нас может собственными руками продлить себе жизнь и оградить от появления множества неприятных заболеваний.
Здоровье – великое счастье, а потому его надо беречь, постоянно заботиться о себе и стараться избегать всех тех факторов, которые могут нанести непоправи-мый ущерб человеческому организму.
Факторы риска заболеваний
Непосредственные причины заболевания (этиологические факторы) прямо воздействуют на организм, вызывая в нем патологические изменения. Этиологические факторы могут быть бактериальными, физическими, химическими и т. д.
Для развития болезни необходимо сочетание факторов риска и непосредственных причин заболевания. Часто трудно выделить причину болезни, так как причин может быть несколько и они взаимосвязаны.
Число факторов риска велико и растет с каждым годом: в 1960-е гг. их насчитывалось не более 1000, сейчас — примерно 3000. Факторы риска могут относиться к внешней среде (экологические, экономические и др.), самому человеку (повышенный уровень холестерина в крови, артериальная гипертензия, наследственная предрасположенность и др.) и особенностям поведения (курение, гиподинамия и др.). Сочетание нескольких факторов суммирует их эффект. При этом нередко происходит потенцирование итогового результата, когда общее негативное влияние оказывается больше, чем просто сумма отдельных вкладов. Выделяют главные, так называемые большие, факторы риска, т. е. являющиеся общими для самых различных заболеваний: курение, гиподинамия, избыточная масса тела, несбалансированное питание, артериальная гипертензия, психоэмоциональные стрессы и т. д.
Первичные и вторичные факторы риска заболеваний
Различают также факторы риска первичные и вторичные. К первичным факторам относятся факторы, отрицательно влияющие на здоровье: нездоровый образ жизни, загрязнение окружающей среды, отягощенная наследственность, неудовлетворительная работа служб здравоохранения и т. д. К вторичным факторам риска относятся заболевания, которые отягощают течение других болезней: сахарный диабет, атеросклероз, артериальная гипертензия и т. д.
Главными мерами профилактики являются гигиеническое воспитание и санитарное просвещение, которые занимают одно из ведущих мест.
Идеи профилактики заболеваний наряду с диагностикой и лечением зародились в глубокой древности и заключались обычно в соблюдении правил личной гигиены, здорового образа жизни. Постепенно складывалось представление о первостепенной значимости профилактических мер. В период античности в произведениях Гиппократа и других выдающихся медиков говорилось о том, что легче болезнь предупредить, чем вылечить. В последствии это положение разделяли многие врачи, в том числе и русские медики XVIII-XIX вв.
В XIX в., когда были раскрыты причины массовых инфекционных и других заболеваний, возникла потребность в развитии общественного здравоохранения (социальной медицины) и профилактика стала главной проблемой общественного здравоохранения.
С 1917 г. профилактическое направление социальной политики отечественного здравоохранения является ведущим, именно в этом состояло главное достоинство системы отечественного здравоохранения, что неоднократно признавалось медиками других стран.
Основным направлением развития профилактической политики отечественного здравоохранения является разработка и выполнение многочисленных программ по профилактике. Приоритетными из них должны стать программы формирования установки на здоровый образ жизни. Главными в профилактике являются участковые (семейные) врачи, медицинские сестры, учителя, работники детских дошкольных учреждений, сотрудники средств массовой информации. Именно с ними должны контактировать специалисты в плане профилактики заболеваний.
Краевой центр общественного здоровья и медицинской профилактики
КГКУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр»
министерства здравоохранения Хабаровского края
Факторы риска: понятие и влияние на здоровье
Большинство людей считают, что хронические заболевания неотвратимы и при наступлении определенного возраста (обычно таким порогом считают 40-45 лет), каждый человек приобретет какое-либо хроническое заболевание, а может быть и не одно. Самые распространенные из этих заболеваний – сердечно-сосудистые, хронические болезни органов дыхания, сахарный диабет, злокачественные новообразования. Именно эти болезни являются ведущей причиной временной нетрудоспособности, инвалидности и смертности населения, как в Российской Федерации, так и в крае.
Биологические факторы
Наследственность играет роль в развитии любого заболевания человека. Однако это могут быть, как заболевания, которые передаются из поколения в поколение, например гемофилия, так и болезни, для проявления которых нужно длительное неблагоприятное воздействие внешней среды (например: подагра, гипертоническая болезнь).
- Статистика показывает, что в структуре наследственной патологии важное место принадлежит не только заболеваниям, связанным с образом жизни и со здоровьем будущих родителей, но и матери в период беременности.
Таким образом, не вызывает сомнения заметная роль, которую играют наследственные факторы в обеспечении здоровья человека. В то же время в подавляющем числе случаев знание этих факторов и изменение поведения человека может сделать его жизнь здоровой и долгой.
Условия внешней среды
Взаимоотношения человека с природой по мере развития цивилизации все больше менялись от приспособления человека к условиям существования, к изменению самих этих условий.
Деятельность человека по преобразованию природы привела к возникновению относительно новых для него же условий существования.
- Вредное воздействие табачного дыма при пассивном курении тоже относится к факторам окружающей среды, воздействующим на здоровье человека.
Как видим, роль изменений окружающей человека среды на его здоровье не вызывает сомнения.
Деятельность служб системы здравоохранения
Доля ответственности этого фактора за обеспечение здоровья 10 – 15 %, а именно с ним большинство людей связывает свои надежды на здоровье.
- Однако наиболее частым поводом для обращения к врачу все-таки является заболевание, причем в самом начале заболевания обращаются около 1/3 заболевших. И только 10% населения считает необходимым обратиться к врачу за получением совета по профилактике заболеваний.
Образ жизни и поведение
Болезни современного человека в большей степени обусловлены, прежде всего, его образом жизни и повседневным поведением.
- Факторы риска – это характеристика, состояние или привычка отрицательно влияющие на здоровье человека и создающие благоприятную среду для возникновения и развития заболеваний. Факторы риска бывают устранимые и неустранимые. Неустранимые факторы риска – это то, что мы не можем изменить. К ним относятся пол, возраст, наследственная предрасположенность. Устранимые факторы риска – это, напротив, то, что мы можем изменить, приняв соответствующие меры или внеся коррективы в свой образ жизни.
Устранимые факторы риска разделяются на поведенческие и метаболические.
- Поведенческие – это курение, нездоровое питание, низкий уровень физической активности, чрезмерное потребление алкоголя, психосоциальные факторы (стресс, тревога, депрессия). Метаболические – это изменения, происходящие в организме, преимущественно в результате воздействия поведенческих факторов риска (повышение в крови уровня холестерина и глюкозы, артериальная гипертензия).
Факторы риска являются общими для всех неинфекционных заболеваний.
- Так, основной причиной развития ожирения и артериальной гипертонии является нерациональное питание, прежде всего, высокий уровень потребления сахара, насыщенных жиров и соли. Курение является фактором риска развития бронхо-легочных, сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. 90% случаев рака легких можно предотвратить с помощью прекращения употребления табака. Избыточное потребление алкоголя грозит не только циррозом печени, но и является риском развития рака молочной железы, губы, языка, пищевода, печени, желудка, мочевого пузыря. Недостаточная физическая активность является одной из причин рака молочной железы и толстой кишки, диабета, ишемической болезни сердца.
К сожалению, забота о здоровья становится одним из приоритетов для человека, чаще всего тогда, когда оно безвозвратно уходит и заявляет о своем уходе различными болезнями.
Впрочем, существует способ сохранить здоровье на долгие годы. Такой способ хорошо известен – это профилактика. Профилактика важна как для людей, не имеющих отклонений в состоянии здоровья, так и для лиц, обремененных любыми хроническими заболеваниями. Профилактические меры позволяют предупредить не только развитие заболеваний, но и снизить количество обострений и предотвратить осложнения уже имеющихся болезней.
Основой профилактики является здоровый образ жизни.
Здоровый образ жизни – это образ жизни человека, направленный на профилактику заболеваний и укрепление здоровья.
Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины разработал показатель приверженности здоровому образу жизни – пять официальных условий ЗОЖ для расчёта показателя. Выполнение всех этих правил и учитывал Росстат во время своего исследования.
Определяя наличие или отсутствие факторов риска заболевания доктор образ жизни пациента
ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, Москва
ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины», Москва, Россия
Эффективное профилактическое консультирование пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями и факторами риска: основные принципы. Часть 1
Журнал: Профилактическая медицина. 2013;16(4): 8-12
Калинина А. М., Бойцов С. А. Эффективное профилактическое консультирование пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями и факторами риска: основные принципы. Часть 1. Профилактическая медицина. 2013;16(4):8-12.
ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, Москва
ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, Москва
ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины», Москва, Россия
Хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ) являются основной причиной инвалидизации и смертности взрослого населения в большинстве стран, в России эти показатели в несколько раз превышают среднеевропейские, что определяет высокую социальную значимость таких заболеваний, как сердечно-сосудистые (ССЗ), злокачественные новообразования, сахарный диабет, ряд заболеваний обмена веществ [1].
Противостоянию болезни как в острой, так и особенно в хронической стадии способствуют согласованные действия и усилия врача и пациента. Уже тысячелетие прошло с времен Авиценны (980—1037), который говорил: «Нас трое — врач, больной и болезнь. Если врач с больным не объединятся, болезнь не победить». Это высказывание актуально и в наши дни. Важно понимать, что роль больного в этом процессе не может ограничиваться простым подчинением медицинским предписаниям – пациент должен стать активным и ответственным участником терапевтического процесса, часть функций должен выполнять сам пациент, в частности меры по снижению риска заболеваний и осложнений, которые зависят от его отношения к болезни и поведенческих привычек. Только такое распределение ответственности формирует партнерство врача и пациента, повышает приверженность его к выполнению врачебных назначений и в конечном итоге способствует эффективному долговременному контролю заболеваний [2].
В последнее время многие исследователи обращают внимание на важность проблемы приверженности пациентов, изучают и анализируют факторы, влияющие на ее формирование [3—5]. Обращают внимание на то, что низкая приверженность больных особенно актуальна при ХНИЗ, в частности при ССЗ [2, 4, 5], что является главной причиной снижения эффективности лечения больных, увеличения вероятности осложнений, роста затрат на лечение.
Соответствие поведения и действий пациента рекомендациям врача, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа жизни определяется термином «приверженность» [3—6], которая обусловлена множеством факторов, связанных с пациентом (восприятие заболевания, авторитет врача, уровень образования, личностные и психологические особенности, уровень дохода и пр.); с врачом (профессионализм, взаимоотношение с больным, заинтересованность и пр.); с терапией (сложность или простота схем лечения, побочные действия, цена и пр.); с внешними факторами (наличие или отсутствие социальной поддержки, взаимопонимания, сочувствия и пр.) [4].
Сегодня уже ни у кого не вызывает сомнения тот факт, что партнерство врача и пациента — путь к успеху лечения и улучшению прогноза течения заболевания. Вместе с тем формирование партнерства требует со стороны врача определенных умений и знаний основ эффективного врачебного (фельдшерского) консультирования, в широком смысле которое может быть определено как профилактическое консультирование.
Концептуальная основа эффективного профилактического консультирования. Известно, что для эффективного профилактического консультирования важно знать и уметь применять общие законы процесса общения (коммуникации), так как на практике процесс общения между врачом и пациентом (передача информации, проведение диалога, беседы) менее эффективен, чем кажется. Влиять на других людей — трудная задача [9, 10]. Поэтому от того, как специалист-консультант владеет основными правилами эффективного общения, зависит и эффективность консультирования [6, 7, 11].
Профилактическое консультирование — это не только доходчивое, понятное объяснение, но и попытка повлиять на пациента, мотивировать его к изменению, оздоровлению поведения. Специальные исследования проблемы коммуникации (общения) показывают, что, слушая собеседника, мы вольно или невольно (осознанно или неосознанно) вначале реагируем на то, кто говорит, затем на то, как говорит, и только затем на то, что он говорит. Важно помнить, что если врач дал совет, сказал пациенту, то это еще не означает, что пациент все услышал; если даже больной услышал, нет уверенности, что он все правильно понял; если пациент все понял правильно, нет уверенности, что пациент принял понятое в качестве побудительного мотива для оздоровления привычек и выполнения рекомендаций, и даже если пациент все правильно понял и обещал выполнить рекомендацию, нет уверенности в том, что он станет ежедневно следовать советам [2, 6]. Процесс профилактического консультирования нередко может быть более эффективным при групповом методе в рамках школ здоровья, например для пациентов с артериальной гипертонией, сахарным диабетом, стенокардией, факторами риска и пр., которые в последние годы все активнее внедряются в реальную практику здравоохранения [7,11].
Важным принципом эффективного профилактического консультирования является «обратная связь» — контроль процесса того, что услышано, как понято, как принимается, а также какова реакция пациента на врачебные рекомендации (согласие или несогласие).
Эффективная «обратная связь» определяется многими факторами, к основным из которых относятся:
— четкое разъяснение цели рекомендации/совета;
— умение задавать вопросы и выслушать пациента с повторным объяснением сути совета (при необходимости);
— при объяснении исключение двусмысленности, нечеткости и специальных медицинских терминов или сложных объяснений;
— проявление эмпатии (внимание к чувствам других людей и понимание их проблем) и открытости (избегание стереотипов, осуждения и скорых суждений).
В процессе профилактического консультирования следует избегать наиболее частой ошибки — информационной перегруженности, использования специальных медицинских терминов, что, как правило, сопровождается непониманием и негативным отношением пациента.
Психологические факторы и личностные качества врача играют важную роль в эффективном профилактическом консультировании и могут как повышать его результативность, так и создавать барьер для восприятия пациентом рекомендаций [2, 6, 11].
Профилактическое консультирование направлено не только на информирование больного, но и на создание у него мотивации к выполнению советов (повышение к приверженности к выполнению врачебных назначений). Ключевым звеном для реализации концепции партнерства становится обучение больного через профилактическое индивидуальное или групповое консультирование [5—7].
Эти особенности принципиально отличают процесс профилактического консультирования от методов санитарного просвещения, методы профилактического консультирования являются важнейшими направлениями лечения заболевания и могут быть отнесены к поведенческой терапии [6].
Достижению цели профилактического консультирования содействуют принципы единства трех обязательных составляющих:
— информирование пациента о риске заболевания, факторах риска его развития и прогрессирования, методах самоконтроля, советы и рекомендации по оздоровлению поведенческих привычек, влияющих на риск заболевания, о принципах и особенностях медикаментозного лечения и пр.;
— обучение пациента с применением несложных, но важных для процесса обучения основ педагогики, что требует от врача знания принципов обучения взрослых;
— мотивирование пациента и побуждение к принятию с его стороны активных действий по отказу от вредных привычек, оздоровлению образа жизни и соблюдению врачебных назначений, что требует от врача знаний некоторых принципов психологии, в частности касающихся формирования мотиваций, изменения поведения и пр.
Важное значение для эффективности профилактического консультирования и обучения имеет желание пациентов изменить привычный образ жизни и повседневные привычки и их стремление овладеть знаниями и умениями по сохранению здоровья, что определяется мотивацией [8—10].
Мотивация — это сложный процесс формирования осознанного стремления пациента получить новые навыки по снижению риска заболевания. Формирование у взрослых мотивации к сохранению здоровья подчиняется общим сложным законам [8] и обусловлено множеством факторов, взаимодействующих на нескольких уровнях: необходимо понять, что и для чего необходимо изменить, принять важность оздоровления именно для себя, желательно проверить на опыте, ощутить или убедиться на конкретном примере в действенности и важности рекомендаций [8].
Именно компоненты профилактического консультирования (информирование—обучение—мотивирование), особенно их единство в технологии консультирования, позволяют повысить его результативность в отношении формирования мотивации у пациента и в конечном итоге приверженности к выполнению врачебных назначений.
Действенность профилактического консультирования усиливает групповое обучение пациентов — создается атмосфера коллектива (микросоциума), нивелируется чувство одиночества, улучшается эмоциональный контакт. Эффективность повышается за счет обмена опытом между пациентами, примеров из жизни и пр. Необходимо помнить, что групповое профилактическое обучение более эффективно, если подкрепляется индивидуальным консультированием [5—7].
Восприятие больным рекомендаций зависит от его представлений о жизненных ценностях, отношения к здоровью, а также от понимания своей роли в лечении и контроле риска заболеваний и стадии формирования и изменения поведения (поведенческих привычек) [9, 10]. Пациент должен понимать и принимать ответственность за состояние своего здоровья и действовать не вопреки, а вместе с врачом, выполняя предписанные им рекомендации и назначения. В течение жизни под влиянием различных внутренних или внешних факторов у пациента формируются разные поведенческие модели восприятия болезни — отношения к своей болезни и действия [2, 8]. Ниже приведены наиболее часто встречающиеся поведенческие и психологические модели восприятия больным заболевания, обусловленные также и психологическими особенностями формирования и изменения поведения [9, 10], что важно учитывать для определения психологических акцентов и особенностей профилактического консультирования.
Отрицание пациентом болезни. Самочувствие пациентов не нарушено, они отвергают мысли об имеющемся заболевании, врачебные рекомендации, как правило, не выполняют. Такие пациенты обычно малоинформированы о заболевании и факторах, способствующих его развитию, или информированы достаточно полно, но не желают ничего изменять в своем привычном образе жизни и режиме, опасаясь (осознанно или неосознанно) снижения качества своей жизни. Можно ожидать, что в процессе реализации новых порядков диспансеризации и профилактических медицинский осмотров, вводимых в настоящее время в практику первичной медико-санитарной помощи, высока вероятность выявления именно такой категории пациентов [12, 13].
Особенности консультирования при отрицании пациентом болезни. В отношении этой категории пациентов врачу важно уметь проявить не только профессиональную компетентность, но и искусство врачевания с умением объяснить, не навредив и не сформировав ятрогению. Важно акцентировать внимание пациента не на устрашении в отношении риска осложнений, а на необходимости устранения факторов, провоцирующих заболевание, и приема необходимого лечения, необходимо избегать запугивания, но подчеркивать позитивные «выгоды» соблюдения врачебных рекомендаций для здоровья и самочувствия. Консультирование таких пациентов потребует времени и терпения со стороны врача, так как объяснение природы заболевания и факторов риска по возможности должно быть максимально индивидуализировано для конкретного пациента. При консультировании важно концентрироваться на информировании, разъяснении проблемы, вначале без глубокой детализации конкретных советов. Участие таких пациентов в групповом обучении способствует повышению формирования мотивации к оздоровлению.
Отрицание пациентом связи между образом жизни и развитием болезни. Такие пациенты считают себя больными, но отвергают причинную связь между образом своей жизни и заболеванием, ищут виновных, оценивают врачебные рекомендации как бесполезные, особенно скептически относятся к советам по оздоровлению поведенческих привычек, ищут объяснения и аргументы в пользу перекладывания ответственности за свое здоровье чаще всего на окружающих и на медиков, не желают ничего изменять в своем привычном образе жизни и режиме, не верят в эту необходимость.
Особенности консультирования при отрицании пациентом связи между образом жизни и развитием болезни. В такой ситуации важно объяснение не столько природы заболевания, сколько факторов риска заболевания, применительно к конкретному пациенту, необходимо при объяснении акцентировать внимание на устранение факторов риска, обусловленных конкретно его нездоровыми поведенческими привычками, но не осуждать и назидательно советовать. Консультирование необходимо проводить в форме беседы с активным обсуждением, не в директивной (назидательной) форме — спрашивать, обсуждать, обмениваться мнениями, уточнять отношение самого пациента к советам и действиям, избегая категоричности и строгих запретительных формулировок. Групповое обучение таких пациентов способствует формированию их приверженности к выполнению врачебных назначений.
Частичное понимание пациентом заболевания и факторов риска. Некоторые пациенты нередко создают собственное представление о заболевании, часто искаженное и отрицающее важные поведенческие факторы, негативно влияющие на течение заболевания, «выискивают» во врачебных советах уловки и объяснения, позволяющие оправдать их в собственных глазах и не принять собственной ответственности за здоровье. Такие пациенты часто сами ставят условия, преграды и ограничения в рекомендациях врача, соглашаются на лечение и самоконтроль, но частично, выбирая более удобные для себя меры и советы.
Особенности консультирования при частичном понимании пациентом заболевания и факторов риска. Таким пациентам необходимо детально объяснить природу заболевания и риск осложнений. При беседе важно постоянно контролировать реакцию и восприятие советов, обязательно необходимо использовать элементы «обратной связи». При обучении таких пациентов целесообразно применение техники демонстрации рисков с использованием таблиц и шкал суммарного риска, что может оказаться важным аргументирующим механизмом к принятию врачебных рекомендаций по оздоровлению поведенческих привычек и контролю над заболеванием, важна демонстрация и аргументация «выгод» от врачебных рекомендаций, от оздоровления поведенческих привычек.
Повышенный страх пациента перед болезнью и ее исходом. Наиболее неблагоприятно, если такие пациенты «уходят в болезнь», ставят барьеры перед советами, особенно если эти советы обращены на их собственные действия в отношении лечения, склонны перекладывать ответственность на медиков. Пациенты осознают, что больны, могут быть склонны к преувеличению потенциального риска для жизни, что может повысить вероятность депрессивных состояний, задают множество вопросов, стремятся получить больше информации о заболевании, воспринимают советы врача и особенно конкретные рекомендации, но не всегда их выполняют.
Особенности консультирования при повышенном страхе пациента перед болезнью и ее исходом. Акцент при врачебном консультировании должен ставиться как на содержании, так и на форме предоставления информации. Полезными могут быть дискуссии с другими пациентами (например, в школах здоровья), важно акцентировать внимание не столько на природе заболевания, сколько на устранении комплекса факторов риска, обусловленных нездоровыми поведенческими привычками, на «выгоде» и реалистичности здорового образа жизни. Для таких пациентов особенно важна социальная поддержка близких, семьи.
Адекватное понимание пациентом заболевания и риска его осложнений. Это наиболее оптимальная, хотя и реже встречающаяся модель восприятия пациентом своего заболевания. Пациенты объективно понимают и оценивают риск и сущность заболевания, а также необходимость собственных усилий по снижению риска и регулярности выполнения врачебных назначений. Пациенты активно сотрудничают с врачом.
Особенности консультирования при адекватном понимании пациентом заболевания и риска его осложнений. Это наиболее желательная для врача модель восприятия болезни. Следует иметь в виду, что при правильно организованном врачебном профилактическом консультировании (с учетом особенностей моделей психологического восприятия болезни) вполне реалистично постепенно сформировать у пациентов именно эту модель восприятия. Акцент при врачебном консультировании таких пациентов должен ставиться на конкретных рекомендациях и примерах, особенно если они включают обмен фактами из жизни других пациентов, что нередко может быть использовано в групповом профилактическом консультировании (школах для пациентов). Такие пациенты наиболее восприимчивы к конкретной информации о сохранении здоровья. В школах здоровья такие пациенты становятся незаменимыми помощниками врача в создании атмосферы доверия и поддержки, что крайне важно для эффективного профилактического консультирования и обучения.
Процесс оценки поведенческих моделей пациентов не простой и требует от врача навыков, времени и опыта. Однако распознавание поведенческих моделей пациента имеет значение для эффективного врачебного консультирования как при индивидуальной работе с пациентом, так и при групповом обучении.
Важно сформировать у пациента осознанное восприятие врачебных рекомендаций, чтобы сократить несоответствие между уровнем информированности о заболевании и практическим выполнением советов, выражающемся в изменении нездорового поведения и привычек.
Обеспечить эффективную реализацию этих концептуальных основ профилактического консультирования на практике в полной мере позволяет обучение пациентов в школе здоровья как форме группового профилактического консультирования [6, 7, 11], основанного на принципах эффективного обучения. Однако и при индивидуальном профилактическом консультировании необходимо владеть основами эффективного профилактического консультирования, изложенными выше.
История создания школ для пациентов с различными заболеваниями хронического течения насчитывает в нашей стране более 15 лет. Накоплены достаточно богатый опыт и доказательства результативности и клинико-экономической эффективности обучения пациентов в школах при различных заболеваниях: сахарном диабете, артериальной гипертонии, бронхиальной астме, коронарной болезни сердца и др. [6, 7, 11].
Важно, что эффективное профилактическое консультирование (групповое и индивидуальное или их сочетание) обеспечивает не только повышение информированности пациентов о риске заболеваний и путях его снижения, но и формирует необходимую им социальную поддержку.
В заключение следует подчеркнуть, что среди многих проблем профилактики ХНИЗ, и в частности ССЗ, находящихся в компетенции и зоне ответственности системы здравоохранения, межличностные отношения врача и пациента выступают как ключевые, так как могут явиться основным движущим началом реальных и успешных превентивных мер при условии базирования на концептуальных принципах эффективного профилактического консультирования. В то же время, если эти принципы не учитываются, трудно ожидать партнерских согласованных действий врача и пациента в оздоровлении поведенческих привычек и приверженности к выполнению врачебных назначений.
В настоящее время проблеме эффективного профилактического консультирования придается особое значение, технологии консультирования включены в качестве обязательных компонентов врачебного/фельдшерского профилактического консультирования в новые порядки диспансеризации и профилактических медицинский осмотров взрослого населения [12, 13].