операция бенталла прогноз жизни
Операция бенталла прогноз жизни
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Россия
МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер», Кемерово, Россия
ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, Кемерово, Россия
Операция Бенталла—Де Боно с применением ксеноперикардиального кондуита: результаты 24-летнего наблюдения
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020;(5): 93-95
Казанцев А. Н., Бурков Н. Н., Лидер Р. Ю. Операция Бенталла—Де Боно с применением ксеноперикардиального кондуита: результаты 24-летнего наблюдения. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020;(5):93-95. https://doi.org/10.17116/hirurgia202005193
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Россия
Представлены результаты успешного хирургического лечения пациентки с критической аортальной недостаточностью и аневризмой восходящего отдела аорты. Продемонстрированы отдаленные результаты применения ксеноперикардиального клапансодержащего кондуита. Данная методика ассоциирована с отсутствием осложнений, специфичных для синтетических кондуитов, и позволяет достичь клинической компенсации сердечной недостаточности, улучшить прогноз и качество жизни.
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Россия
МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер», Кемерово, Россия
ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, Кемерово, Россия
Введение
По данным рекомендаций Европейского общества кардиологов, больных, направляемых на протезирование аортального клапана (АК) при диаметре аорты более 45 мм, необходимо рассматривать как кандидатов на симультанное вмешательство с протезированием восходящего отдела аорты (ВОА) [1—3]. Известно, что у 15% пациентов с критической недостаточностью АК встречается аневризматическое расширение ВОА [4], одним из вариантов лечения которого является впервые выполненная Х. Бенталлом в 1966 г. операция [1—4]. Спустя полвека она претерпела кардинальные изменения, но общий принцип вмешательства остался прежним. В частности, ранее использовали шаровые протезы клапанов, а кондуит формировали из ксеноперикарда. Современные кондуиты содержат механический двухстворчатый или биологический протез [1]. Изменилась и техника выполнения анастомоза с коронарными артериями. N. Kouchoukos в 1981 г. внедрил технику «на кнопках», применяемую до настоящего времени, суть которой заключается в имплантации коронарных артерий в кондуит на площадке [5, 6].
Известно, что у пациентов с двухстворчатым АК в ряде случаев выявляется аневризматическое расширение ВОА [7—9]. Нередко выбор стратегии лечения вызывает трудности из-за различных анатомических предпосылок к формированию дилатации аорты, для каждой из которых существует своя методика хирургической коррекции. В одном случае синусы аорты нормальные и дилатация начинается выше синотубулярного сочленения, в другом — выявляют расширение корня аорты и аннулоаортальную эктазию [9].
Представлены результаты лечения пациентки 49 лет с ДАК и аневризмой ВОА, срок наблюдения составил 24 года. В 1994 г. по экстренным показаниям госпитализирована в отделение кардиологии с жалобами на резкую боль за грудиной по типу ангинозной. По данным эхоКГ, врожденный порок сердца — двухстворчатый АК, аневризма ВОА. Фракция выброса (ФВ) — 48%, конечный диастолический объем (КДО) левого желудочка (ЛЖ) — 205 мл, конечный систолический объем (КСО) ЛЖ — 96 мл, толщина задней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки (МЖП) — 1,1 см, диаметр аорты на уровне синусов аорты — 5,6 см, аорта восходящая — 6,7 см. АК: размер фиброзного кольца — 3,5 см, градиент — 35 мм рт.ст., регургитация 3—4-й степени.
По данным ангиографии грудной аорты и ее ветвей, в типичном месте контрастируется коарктация аорты (КА) с просветом 2 мм и частичным контрастированием левой подключичной артерии.
С учетом возраста больной и компенсаторного коллатерального кровотока оперативное вмешательство по поводу КА расценено нецелесообразным. Ввиду высокого риска разрыва аневризмы ВОА выполнена операция Бенталла—Де Боно с применением клапансодержащего кондуита, трубчатая часть которого изготовлена из ксеноперикарда, консервированного в глютаральдегиде, и дискового протеза ЭМИКС-25.
Доступ — срединная медиастинотомия. Диаметр аорты в восходящем отделе аневризматически расширен до 9 см. Для подключения искусственного кровообращения выбрана бедренная канюляция. С целью кардиопротекции проводили комбинированную фармакохолодовую кардиоплегию анте- и ретроградно. При ревизии аорты и АК диагноз подтвержден: обнаружено сращение между левой коронарной и правой коронарной створками, диаметр фиброзного кольца расширен до 3,5 см. Кооптация створок отсутствовала. Аневризматически расширенная аорта резецирована. Произведено иссечение створок. Имплантирован клапансодержащий кондуит 17 п-образными швами на тефлоновых прокладках. Устья левой и правой коронарных артерий имплантированы в кондуит. Кондуит ушит двухрядным непрерывным швом и анастомозирован в дистальном направлении с неизмененной аортой по типу «конец в конец». Стенка аневризматически расширенной аорты ушита двухрядным швом. Парапротезное пространство дренировано в ушко правого предсердия.
Послеоперационный период протекал без осложнений, что позволило выписать пациентку из стационара на 10-е сутки. Результаты эхоКГ соответствовали объективному статусу: ФВ ЛЖ — 51%, КДО — 195 мл, КСО — 93 мл, регургитация на АК 0—1-й степени, градиент — 24 мм рт.ст.
Спустя 24 года пациентка госпитализирована с клиникой сердечной недостаточности. Жалобы: одышка при умеренной физической нагрузке, быстрая утомляемость, слабость, отеки нижних конечностей, артериальная гипертензия. По данным ЭКГ, фибрилляция предсердий, нормосистолическая форма. По результатам эхоКГ, по сравнению с данными раннего послеоперационного периода, диаметр ВОА на уровне ксенокондуита — 40 мм, увеличение ФВ до 54%, уменьшение КДО ЛЖ до 180 мл, КСО ЛЖ до 83 мл. АК: Vmax — 228 см/с, Vср — 154 см/с, градиент — 20 мм рт.ст. Утолщение задней стенки ЛЖ и МЖП до 1,3 см.
Рис. Мультиспиральная компьютерная аортограмма у пациентки через 24 года после вмешательства.
1 — аортальный клапан, 2 — участки кальциноза, 3 — зона коарктации.
Обсуждение
Не решен вопрос выбора наиболее подходящего материала для замещения резецированной аорты. В конце прошлого века в России активно использовали кондуит из ксеноперикарда [7—10], который позволил как увеличить количество операций, так и оптимизировать непосредственные результаты. Однако отсутствие информации об отдаленных исходах операций и риске возможной биодеградации кондуита лимитировали его применение [9, 10]. Максимальный срок выживаемости у этих пациентов составляет 15—20 лет, при этом отсутствие признаков биодеградации стенки биокондуита при наличии механического протеза АК к 10-му году приближается к 81,7%, к 15-му — к 58,8% [4—7]. Чаще всего данные изменения обнаруживают при эхоКГ и МСКТ по выраженности уплотнения и кальциноза тканей. В представленном клиническом наблюдении подобные признаки отмечены локально и в минимальной степени выраженности, что свидетельствует о низкой степени биодеградации. Осложнения, возникающие у таких больных, зачастую носят характер, специфичный для механического протеза (тромбоэмболия, гипокоагуляционное кровотечение, протезный эндокардит) [7, 8].
Наиболее опасным отдаленным исходом является разрыв стенки кондуита, связанный прежде всего с биодеградацией. Известно, что ксеноперикард, используемый для его изготовления, обрабатывали глютаральдегидом, способствующим образованию поперечных связей между коллагеном и фибрином. Поток крови через механический протез носит турбулентный характер. Из-за неравномерной нагрузки на стенку кондуита поперечные связи разрываются, что способствует его кальцификации [10]. Несмотря на это, в представленном наблюдении в течение длительного периода подобных осложнений не отмечено, что требует более детального изучения механизмов, лежащих в основе биодеградации и кальциноза. Еще одним потенциальным преимуществом ксеноперикардиального кондуита перед синтетическим является его высокая эластичность и способность стимулировать гемостаз в сочетании с отсутствием порозности, что обеспечивает дополнительную герметичность формируемого анастомоза. Так, при использовании синтетического кондуита частота образования псевдоаневризм дистального и коронарных анастомозов может достигать 25%, в наблюдениях, посвященных исследованию результатов применения биокондуитов, частота этого осложнения сводится к нулю [5—7, 10].
Таким образом, представленное клиническое наблюдение демонстрирует возможность длительного, на протяжении 24 лет, функционирования механического протеза АК в сочетании с ксеноперикардиальным кондуитом. Необходимо дальнейшее исследование отдаленных результатов применения данного способа коррекции аневризмы ВОА в сочетании с наличием двухстворчатого АК для определения показаний к его использованию.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Операция бенталла прогноз жизни
РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, Россия
ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, 440071, Пенза, Россия
ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» РАМН, Москва
Осложнения операции Бенталла-Де Боно и пути совершенствования техники операции
Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(3): 51-54
Белов Ю. В., Комаров Р. Н., Россейкин Е. В., Винокуров И. А. Осложнения операции Бенталла-Де Боно и пути совершенствования техники операции. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(3):51-54.
РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, Россия
ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, 440071, Пенза, Россия
ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» РАМН, Москва
Замена корня аорты (КА) клапансодержащим кондуитом (КСК), предложенная H. Bentall, A. De Bono [1] в 1968 г. (рис. 1), 
Рисунок 1. Классическая операция Бенталла—Де Боно (оригинальная схема операции по [1]). применяется для хирургического лечения больных с широкого спектра патологией аортального клапана и восходящей аорты [7], прежде всего аневризм и расслоений последней.
Замена КА КСК в современной кардиохирургии — стандартная отработанная процедура с удовлетворительными результатами, сравнимыми с таковыми при изолированном протезировании аортального клапана как без, так и с протезированием восходящей аорты [10, 12, 25, 26]. Несмотря на это, оригинальную технику Бенталла c прямой реимплантацией устий коронарных артерий (КА) бок в бок и укутыванием КСК оставшимися аневризматическими тканями связывают с возможными осложнениями, в частности, с формированием ложных аневризм КА ввиду натяжения анастомозов в зонах швов КА [16, 22]. Реконструкция левой КА порой представляет технические сложности, особенно в нестандартных случаях, поскольку устье левой КА расположено за КСК. Кровотечение из левого коронарного анастомоза трудно контролируемо [21]. В осложненных ситуациях или при повторных операциях на КА технические проблемы, связанные с реимплантацией устий КА, могут приводить к неудовлетворительным результатам [14]. На этапе согревания пациента и окончания искусственного кровообращения скручивание реконструированных устий КА или кровотечение из межпротезных анастомозов могут спровоцировать гемодинамические фатальные осложнения. В отдаленном периоде возможны перегибы коронарного графта, формирование псевдоаневризм [9, 11].
В связи с изложенным были предложены операции, направленные на модификацию техники анастомозирования устий КА [3, 15, 23, 28]. В настоящее время наиболее распространенной является методика реимплантации устий КА по методу «кнопки» (рис. 2, на цв. вклейке) 
Рисунок 2. Техника «кнопки». а — выкраивание устьев коронарных артерий; б — конечный вид реконструкции. [12, 27, 29], впервые предложенная N. Kouchoukos и соавт. [15]. Однако данная техника выполнима не всегда. Она особенно трудоемка в случае, если устья КА смещены или расположены очень близко к фиброзному кольцу аортального клапана. Кроме того, в нестандартных случаях или при повторных операциях мобилизация устий может быть технически невозможна [14, 17, 24]. У ряда пациентов мобилизация устья левой КА сопровождается его смещением при формировании анастомоза [12, 27, 29], что приводит к гемодинамическим нарушениям.
Формирование псевдоаневризм — нечастое, но угрожающее жизни осложнение после операции Бенталла. Истинная частота формирования псевдоаневризм после операции Бенталла неизвестна, так как не все пациенты подвергаются тщательному дооперационному обследованию. S. LeMaire и соавт. [17] считают одной из основных причин формирования псевдоаневризм натяжение анастомоза с устьем левой КА. Операция Бенталла с использованием техники «кнопки» уменьшает, но не ликвидирует проблему псевдоаневризм [11]. У пациентов с расслоением аорты и с синдромом Марфана риск развития подобного осложнения наибольший [20]. По данным D. Dougenis и соавт. [10], формирование псевдоаневризм послужило причиной повторных операций у 16 (19,7%) больных из 81 после операции Бенталла с послеоперационной летальностью 12,5%.
Для уменьшения частоты развития осложнений, связанных с мобилизацией устий КА, J. Piehler и J. Pluth [23] разработали модифицированную технику операции с использованием протеза GoreTex длиной 15—20 мм для реконструкции устья левой КА, устье правой КА реимплантируется бок в бок (рис. 3). 
Рисунок 3. Техника Piehler и Pluth (по [23]).
С. Cabrol и соавт. [3] предложили аналогичную оригинальную технику с применением общего длинного протеза для обоих устий КА (рис. 4, на цв. вклейке). 
Рисунок 4. Техника Каброля. Однако у той и другой технологии существуют технические ограничения, такие как трудности и неудобство расположения графта, перегибы и тромбозы протеза с закономерно возникающими ишемическими осложнениями [22].
Учитывая особенности и недостатки перечисленных модификаций операций, L. Svensson [28] изменил классическую операцию Бенталла, объединив технику «кнопки» для правой КА и технику Каброля для левой КА. Данная методика известна как операция Бенталла в модификации Свенсона (рис. 5). 
Рисунок 5. Операция Бенталла, модификация Свенсона (по [21]). Преимуществом данной модификации является возможность «подгонки» длины коронарного протеза под конкретную анатомическую ситуацию, так как межпротезный анастомоз формируется в последнюю очередь. Техническая простота реимплантации устья левой КА, минимальное напряжение коронарного анастомоза и его удовлетворительная экспозиция не вызывают сомнений [18].
Кроме того, модификация Свенсона позволяет дополнительно контролировать герметичность анастомоза устья левой КА путем инфузии кардиоплегического раствора в пришитый протез. Длина протеза левой КА может быть определена после временного снятия зажима с аорты и примерки протеза к КСК. Если отрезать протез чуть длиннее отмеренного расстояния, это дополнительно минимизирует натяжение в зоне коронарного анастомоза. После снятия зажима с аорты все анастомозы доступны хирургу для контроля гемостаза [21]. Однако обращает внимание все же довольно длинный протез левой КА при модификации Свенсона. Это может гипотетически приводить к его перекручиванию и внутрипросветному тромбозу с дистальной коронарной эмболией.
Кроме описанных выше методик, существует техника реимплантации устий КА с применением двух коротких протезов 8 мм; из 153 оперированных пациентов ложная аневризма правой КА сформировалась лишь у 1 (0,7%) [19].
Кровотечение — наиболее грозное осложнение операции Бенталла [18]. Различные технические приемы используются для предупреждения натяжения и кровотечения из анастомозов с устьями КА [4, 30], однако для предупреждения кровотечения из проксимального анастомоза в литературе описано сравнительно немного способов.
Ряд хирургов для борьбы с кровотечением туго ушивают оставшиеся аневризматические ткани (как вариант аутоперикард) вокруг КСК либо создают анастомоз между парапротезным пространством и ушком правого предсердия для дренирования парапротезной крови (фистула Каброля) [4]. Однако при этом «неоаорта» может быть сдавлена парапротезной гематомой, не исключено образование ложных аневризм КА. Кроме того, длительно функционирующий парапротезный шунт предрасполагает к развитию сердечной недостаточности [27].
Для устранения подобных проблем L.-W. Сhen и соавт. предлагают применять следующую хирургическую технику (рис. 6, на цв. вклейке) [5]. 
Рисунок 6. Укрепление проксимального анастомоза «юбкой» кондуита по Чену (по [5]). После определения необходимого размера кондуита от его дистального конца отрезают участок протеза длиной 1—1,5 см. Затем данную полоску «надевают» на КСК в 3—5 мм выше манжеты. После этого полоску фиксируют к КСК непрерывным швом нитью пролен 4/0. По трем меткам «юбку» разрезают на 2 /3 ширины.
Во время операции Бенталла стенки аневризмы восходящей аорты длиной 5—8 мм оставляют над фиброзным кольцом аортального клапана. Содержащий клапан кондуит фиксируют к фиброзному кольцу П-образными швами с прокладками. Для укрепления проксимального анастомоза используют непрерывный шов «юбки» протеза нитью пролен 4/0 к оставленным тканям аневризмы, стараясь минимизировать перипротезное пространство. Как вариант можно проклеить перианастомотическое пространство фибриновым клеем.
Определенные трудности могут встретиться при умеренном расширении КА (например, при расслоении восходящей аорты). Для этого «юбка» протеза принципиально должна быть фиксирована не выше 5 мм от манжеты КСК.
Данная модификация операции Бенталла значительно уменьшает риск развития осложнений, связанных со стандартной техникой реимплантации КСК. Авторы [5] не провели ни одной рестернотомии по поводу кровотечения, на 51% снизилась послеоперационная кровопотеря (с 846,4±48,9 мл при классической операции Бенталла до 429,3±38,4 мл при протезе с «юбкой»; p 
Рисунок 7. Методика укрепления проксимального анастомоза по Бортолотти, двухрядный шов (по [2]).
Данная модификация, уже предложенная J. Copeland и соавт. [6] в 1993 г., при этом не указанная L.-W. Chen и соавт. в своей статье [5], аналогично минимизирует послеоперационное кровотечение и потребность в гемотрансфузии и, что особенно важно, может применяться с любым типом кондуита и в любой анатомической ситуации. При этом отсутствует необходимость модификации КСК в операционной, что уменьшает длительность ишемии и искусственного кровообращения, а стандартная техника Бенталла по времени удлиняется лишь на несколько минут (по мнению авторов).
А. Della Corte и соавт. [8] в 2012 г. предложили формировать проксимальный анастомоз КСК нитью пролен 2/0 с использованием узлового шва на прокладках внахлест. КА реимплантируются по методу «кнопки». На 56 операций рестернотомия по причине кровотечения выполнена лишь 1 (1,8%) больному (рис. 8). 
Рисунок 8. Техника узлового шва внахлест (по [8]).
Таким образом, «золотой стандарт» хирургии корня аорты — операция Бенталла—Де Боно — не лишена осложнений, связанных с кондуитом. Укрепление проксимального анастомоза тем или иным способом и уменьшение нагрузки на коронарные анастомозы видятся нам путями совершенствования данной операции.
Аневризма восходящего отдела аорты: лечение, операция, стоимость
Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10
Деление аорты на отделы очень важно для оценки риска и выбора оптимальной тактики лечения у пациентов с аневризмами аорты.
Аневризмой аорты называют участок её локального расширения.
Причины расширения аорты
Врожденные системные заболевания соединительной ткани: синдром Марфана, Элерса – Данлоса, вызванные генетическими изменениями, при которых стенка аорты имеет неправильное строение, способны стать причиной развития аневризмы.
Приобретенные заболевания, вызывающие аневризматическое изменение стенки аорты: чаще всего это — атеросклероз. Около 80% всех осложненных аневризм аорты — аневризмы, вызванные атеросклеротическим процессом, который приводит к ослаблению стенки сосуда, и невозможности выдерживать нормальное кровеносное давление, а как следствие — к расширению её.
Реже аневризма аорты развивается при воспалительных заболеваниях, вызванных внешними агентами (сифилис, грибковая инфекция, туберкулез) или при аутоиммунных заболеваниях (неспецифический аортоартериит).
Симптомы аневризмы аорты
К сожалению, диагноз аневризмы аорты не всегда может быть установлен в «холодный период» (до развития осложнений), так как это заболевание обычно протекает бессимптомно. Чаще всего её обнаруживают случайно при выполнении флюорографии, ультразвуковых или томографических исследований, выполненных в связи с другими заболеваниями. Лечение аневризмы восходящего отдела аорты до развития осложнений гораздо безопаснее для пациента, поэтому в ранней диагностике аневризмы аорты важное значение придается плановой диспансеризации.
Жалобы обычно появляются, когда аневризма начинает расслаиваться или, увеличиваясь, сдавливает окружающие органы и ткани. Появляется боль или нарушение функций тех органов, которые располагаются в области аневризмы. Вначале это не носит яркого характера и, поэтому, не настораживает ни пациента, ни врача.
Диагностика аневризмы аорты
Методы лечения аневризмы аорты
Для каждого метода имеются свои показания, и каждому из них присущи свои преимущества и недостатки.
Преимущества хирургического метода заключаются в его универсальности, то есть возможности исправления всех нарушений, связанных с аневризмой аорты, вне зависимости от отдела и характера поражения. Например, при аневризме восходящего отдела аорты и поражении аортального клапана проводят протезирование аорты, аортального клапана в сочетании с коронарным шунтированием.
Показания к оперативному лечению
Для каждого отдела аорты существует пограничный предел поперечного размера аорты, после достижения которого риск разрыва аорты статистически достоверно увеличивается. Так, для восходящего и брюшного отдела аорты опасным в плане разрыва является поперечный диаметр аневризмы 5 см, для грудного отдела аорты — 6 см. Если диаметр аневризмы увеличивается более чем на 6 мм за 6 мес, то это тоже является показанием к операции. Угрожающими в плане разрыва и расслоения аорты являются также мешковидная форма аневризмы и расширения аорты меньше того диаметра, который является показанием для операции, но сопровождающиеся болями в месте расширения и нарушениями функций предлежащих органов. Расслоения и свершившиеся разрывы аневризм являются абсолютными показаниями к экстренной операции.
Виды открытых хирургических операций при аневризмах аорты:
Операция Бенталла-Де-Боно (протезирование восходящего отдела аорты клапансодержащим кондуитом с механическим протезом аортального клапана);
Протезирование восходящего отдела аорты и её дуги (техника Борста, использование косого агрессивного анастомоза и другие методики);
Протезирование грудного отдела аорты;
Протезирование брюшного отдела аорты.
Эндоваскулярные вмешательства
Позволяют резко уменьшить объем операционной травмы, сократить сроки госпитализации и уменьшить неизбежные страдания пациента, связанные с хирургическими доступами. Одним из основных недостатков метода, является необходимость повторных вмешательств.
Виды эндоваскулярных операций при аневризме аорты:
Наиболее современным методом лечения аневризмы аорты является гибридный метод, позволяющий достичь оптимальных результатов лечения при наименьшей операционной травме.
Гибридные операции сочетают в себе преимущества открытых и эндоваскулярных вмешательств.