национальная программа вскармливания детей первого года жизни 2019 прикорм
Национальная программа вскармливания детей первого года жизни 2019 прикорм
К ак правильно кормить ребенка – это один из первых и актуальных вопросов, волнующих родителей. Конечно, грудное молоко является лучшим питанием для ребенка с первых дней жизни. Однако по мере роста и развития малыша ему становится недостаточно только грудного молока и необходимо расширять рацион питания. С чего начать знакомство крохи с новыми для него продуктами? В какое время, в каком виде и в каком количестве их предлагать? Эти вопросы часто беспокоят родителей. В данном разделе мы попытались ответить на все интересующие вас вопросы. Если вы не найдете ответ на свой вопрос, пишите нам, мы с радостью поможем вам разобраться.
Вашему малышу уже исполнилось 4 месяца. Он заметно подрос, стал более активным, интересуется предметами, попадающими в его поле зрения, внимательно их разглядывает и тянется к ним. Значительно богаче стали эмоциональные реакции ребенка: он радостно улыбается всем людям, издает различные звуки. Вы до сих пор кормите малыша грудью или пришлось перейти на смешанное или искусственное вскармливание. Ребенок активно растет, только теперь с грудным молоком или детской молочной смесью он уже не всегда может получить все необходимые питательные вещества. А это значит, что настала пора подумать о прикорме.
Согласно Программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации (2019 год), рекомендуемый возраст введения прикорма находится в интервале от 4 до 6 месяцев. Однако конкретные сроки устанавливаются c учетом индивидуальных особенностей ребенка. Ранее 4 месяцев жизни ребенок еще не готов к усвоению иной пищи, чем грудное молоко или детская молочная смесь. К этому возрасту созревает ряд пищеварительных ферментов, формируется достаточный уровень местного иммунитета, что снижает риск развития аллергических реакций, ребенок приобретает способность проглатывать полужидкую и более густую пищу, что обусловлено угасанием «рефлекса выталкивания ложки». Введение прикорма после 6 месяцев может вызвать выраженный дефицит микронутриентов (железа, цинка и др.) и привести к задержке формирования навыков жевания густой пищи. Необходимость быстрого введения разнообразных продуктов, а также слишком позднее начало их введения повышает риск развития аллергических реакций.
При введении прикорма стоит придерживаться следующих рекомендаций:
— каши, овощные и фруктовые пюре следует вводить, начиная с монокомпонентных продуктов, постепенно добавляя другие продукты данной группы;
⁃ начинать давать новый продукт с 1/2 чайной ложки, постепенно увеличивая объём в течение недели;
— в начале прикорма объем одной порции должен составлять не более 30-40 грамм;
— новые продукты не рекомендуется вводить во время острых инфекционных болезней, до и после проведения профилактических прививок (в течение 3−5 дней) или в какие-то особые моменты (переезд на другую квартиру, выезд за город, на отдых, болезнь родителей и т.д.).
Рацион ребенка 4-6 месяцев
С чего же лучше начать прикорм? Первым продуктом прикорма может быть как овощное пюре, так и каша. Если вас ничего не беспокоит в состоянии вашего ребенка, выбор за вами! Но если у малыша имеются особенности роста и развития, решить с чего начинать прикорм вам поможет педиатр. Например, рекомендуется начинать с овощей, если у ребенка имеется склонность к запорам или он слишком быстрыми темпами набирает массу тела.
С началом введения прикорма ребенок постепенно переводится на 5-разовый режим кормлений. Ночные кормления к введению прикорма заканчиваются. Кормить с ложечки нужно терпеливо и осторожно. Если ребенок показывает, что он сыт и больше не хочет есть (например, откинувшись назад или отвернувшись от еды), то не стоит продолжать кормить его через силу, ведь это может привести к избыточному набору веса и нарушению пищевого поведения в будущем. Также не стоит заставлять ребенка есть как можно больше перед сном в надежде, что он не будет просыпаться на ночные кормления.
Вводя новый вид прикорма, попробуйте сначала один продукт, постепенно увеличивая его количество, а затем «разбавляйте» этот продукт новым. Например, овощной прикорм можно начать с чайной ложки пюре из кабачка. В течение недели давайте малышу только этот продукт, постепенно увеличивая его объем. Через неделю к кабачковому пюре добавьте чайную ложку пюре из брокколи или цветной капусты и продолжайте каждый день увеличивать общий объем. Порция должна соответствовать возрастной норме. Со временем можно добавлять новые овощи уже быстрее.
После введения одного овоща (доведя его объем до необходимого количества) можно перейти к введению каши, а разнообразить овощной рацион позже. Если блюдо пришлось ребенку не по вкусу, например, брокколи, не отказывайтесь от задуманного и продолжайте предлагать этот овощ в небольшом количестве 1-2 чайных ложки ежедневно, можно даже не один, а 2-3 раза перед едой, и через некоторое время (7-15 дней) малыш привыкнет к новому вкусу. Это разнообразит рацион, поможет сформировать у ребенка правильные вкусовые привычки.
Также к овощному пюре рекомендуется добавлять растительное масло, к каше – сливочное масло.
Следующие продукты прикорма – мясное и фруктовое пюре.
Из мясных продуктов для начала прикорма наиболее предпочтительны пюре из индейки и кролика. Мясное пюре содержит железо, которое легко усваивается, а добавление мяса к овощам улучшает усвоение этого микронутриента из них. Мясо необходимо ввести в рацион ребенка в возрасте 6 месяцев. Ежедневное употребление детской обогащенной каши и мясного пюре позволяет удовлетворить потребности малышей в железе, цинке и других микронутриентах.
Фруктовое пюре можно ввести ребенку в первом полугодии жизни: при запорах, когда введение овощного пюре с растительным маслом не оказало желаемого эффекта, а также детям с недостаточностью питания и сниженным аппетитом, добавляя в каши для улучшения их вкусовых качеств. При этом фруктовое пюре не должно быть первым продуктом прикорма. Оптимальным же является его назначение во втором полугодии жизни ребенка, после введения мясного пюре. При введении в рацион фруктовых пюре рекомендуется начинать с яблочного или грушевого.
Рекомендации и сроки введения прикорма детям из группы риска по развитию пищевой аллергии и страдающим пищевой аллергией, такие же, как для здоровых детей. Во всех случаях прикорм вводится медленно и начинается с гипоаллергенных продуктов. К наиболее распространенным высокоаллергенным продуктам относятся: коровье молоко (цельное коровье молоко не рекомендуется детям до года в связи с высоким риском развития дефицита железа и повышенной нагрузки на почки), куриное яйцо, соя, пшеница, арахис, орехи, моллюски и рыба. Ранее рекомендовалось отсроченное введение высокоаллергенных продуктов с целью предотвращения развития аллергических заболеваний у детей из групп риска. В настоящее время имеются данные, свидетельствующие о том, что подобная практика может привести не к снижению, а к увеличению частоты развития пищевой аллергии. Перед введением в рацион питания высокоаллергенных пищевых продуктов ребенок уже должен переносить несколько менее аллергенных продуктов, таких как, рисовая каша, овощное пюре. При наличии у ребенка высокого риска развития аллергии или имеющегося аллергического заболевания, перед введением высокоаллергенных продуктов рекомендуется консультация аллерголога-иммунолога.
С 5 месяцев объем одного кормления составляет в среднем 200 мл.
Рацион ребенка 7 месяцев
Составляя рацион питания для семимесячного малыша, распределяйте продукты так, чтобы у вас получился прототип меню уже подросшего ребенка с завтраком и обедом. В возрасте 7 месяцев вводится желток вареного куриного яйца (не более ¼ желтка) – ценного источника жира, витамина В12, А, фосфора и селена. Желток в измельченном виде можно добавлять в кашу или овощное пюре.
Также можно дать попробовать ребенку детское печенье без добавления сахара.
Если малыш не воспринимает новый продукт с первого раза, его можно смешать с уже знакомым продуктом. К 7 месяцам следует увеличить объемы каши и овощного пюре до 150 г.
Рацион ребенка 8 месяцев
К возрасту 8 месяцев ваш малыш совершенствует свои навыки, чтобы есть самостоятельно, поэтому постепенно можно менять консистенцию продуктов. Нарезанные небольшими кусочками мягкие продукты (фрукты, овощи, мясо и т.д.) отлично подойдут для маленького гурмана.
С 8 месяцев рацион ребенка можно расширить, включив в него творог в количестве не более 50 г/сут, а также кисломолочные продукты (детский кефир, биокефир, бифидокефир, йогурт, биойогурт, биолакт). Кисломолочные продукты готовят с использованием специальной закваски, которая расщепляет молочный белок, благодаря чему малыш сможет получить незаменимый набор аминокислот в хорошо доступной форме. В некоторые продукты добавлены пребиотики, отдельные витамины и минеральные вещества. Их регулярное употребление благоприятно влияет на функционирование кишечника, возбуждает аппетит, повышает усвоение микронутриентов. Детские кисломолочные продукты вводят в рацион малыша постепенно, начиная с 1 ч.л. и при хорошей переносимости увеличивают их объем до 150-200 мл в день.
В этом возрасте, когда уже введены все основные группы продуктов, особое внимание следует уделить разнообразию состава блюд. Вводятся новые, возможно комбинированные продукты, например, не только пюре из различных фруктов и ягод, но и их сочетания с творогом, крупами и т.д.
Рацион ребенка 9-12 месяцев
К году полезно в различные блюда добавлять мелко нарезанную свежую огородную зелень (укроп, петрушка и др.), это существенно обогащает рацион витаминами и минеральными веществами.
К 9-12 месяцам большинство детей обладают ловкостью, чтобы пить из чашки (держась двумя руками) и есть продукты, приготовленные для других членов семьи. Требуется поощрять подобное поведение, но и сочетать с обычным кормлением для удовлетворения потребностей в энергии и питательных веществах.
Стоит напомнить о продуктах и напитках, от употребления которых стоит воздержаться.
В пищу не рекомендовано добавлять соль или сахар для усиления вкуса. К напиткам, от употребления которых стоит воздержать до 1 года, относятся фруктовые соки, цельное коровье и козье молоко, сладкие морсы, компоты и газированные напитки.
Также некоторые продукты следует исключить из рациона младенцев младше 1 года. К ним относятся твёрдые круглые продукты (например, орехи, виноград, круглые конфеты, сырая морковь, изюм, горох и др.), по причине того, что ребенок может ими подавиться.
Детям до года запрещено давать мёд из-за того, что в нем могут содержаться споры бактерий Clostridium botulinum, которые в еще незрелой пищеварительной системе малышей способны размножаться, вырабатывать токсины непосредственно внутри кишечника и, таким образом, вызывать детский ботулизм, течение которого может закончиться летальным исходом.
Соки. В соках содержится мало витаминов и минеральных веществ, а также много сахара, поэтому раньше 12 месяцев предлагать их не стоит. Впоследствии их следует давать не в перерывах между кормлениями, а после того, как ребенок съел кашу или овощи с мясным пюре, а также на полдник. Привычка пить соки между едой приводит в дальнейшем к частым перекусам, прививается любовь к сладкому, у детей чаще возникает кариес и повышается риск развития ожирения.
Детям до года не следует давать манную кашу, так как в ней содержится большое количество глютена.
Педиатрическое отделение №2 (грудного возраста)
ВСКАРМЛИВАНИЕ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ
ВСКАРМЛИВАНИЕ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ
( согласно национальной программе по вскармливанию последней и
переработанной от 2019г)
Вскармливание детей первого года жизни проводится согласно
ПРЕДПОСЫЛКИ ДЛЯ ИЗМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ПИТАНИЮ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ:
По данным Минздрава соцразвития РФ в 2008г в РФ доля детей, находившихся на
грудном вскармливании к числу детей, достигших одного года, составляет от 3 до 6
мес – 40,8%, от 6 до 12 мес – 39.3 %.
является раннее введение в питании детей кефира и цельного коровьего молока).
— позднее назначение мясного пюре – нередко с 8-9 месяцев,
— положительно признано более позднее введение фруктовых соков и пюре,
— более позднее введение творога и яичного желтка признано целесообразным,
— установлено частое использование продуктов домашнего приготовления,
— преимущество продуктов промышленного производства не вызывает сомнения,
учитывая их гарантированный состав, качество, безопасность и высокую пищевую
Согласно декларации ВОЗ/ЮНИСЕФ, методического письма Минздрава РФ, рекомендовано продолжить работу по охране, поощрению и поддержки практики грудного вскармливания в родовспомогательных и детских лечебно- профилактических учреждениях, в основе следующие моменты поддержки грудного вскармливания:
— «подготовленные» роды в отношении грудного вскармливания,
— совместное пребывание матери и ребенка,
— раннее прикладывание к груди,
— обучение технологии вскармливания,
— свободное вскармливание, т. е. по желанию ребенка,
— исключение допаивания и заменителей грудного молока ( не давать никакой пищи
или питья,кроме грудного молока),
— перенос сроков введения прикормов.
ЗОЛОТЫМ СТАНДАРТОМ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ первого года жизни является
СМЕШАННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ – в нашей стране понимают кормление ребенка первого года жизни грудным молоком в количестве не менее 1/5 суточного обьема (150=200 мл) в сочетании с детскими молочными смесями.
ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ – грудное молоко или полностью отсутствует, либо его доля составляет менее 1/5 суточного рациона ребенка, а в качестве замены женского молока используется его заменители.
Перевод ребенка на искусственное вскармливание, особенно в первые месяцы жизни, является своеобразным «метаболическим стрессом», а по образному выражению проф. И.М. Воронцова – следует рассматривать как «экологическую катастрофу для организма ребенка».
В соответствии с ФЗ РФ 12 июня 2008г №88 – ФЗ « Технический регламент на молоко и молочную продукцию» адаптированными молочными смесями (заменителями женского молока) – называют пищевые продукты в жидкой или порошковообразной форме, изготовленные на основе коровьего молока, молока других сельскохозяйственных животных, предназначенные для использования в качестве заменителей грудного молока и максимально приближенные к нему по химическому составу с целью удовлетворения физиологических потребностей детей первого года жизни в пищевых веществах и энергии.
ХАРАКТЕРИСТИКА СОВРЕМЕННЫХ АДАПТИРОВАННЫХ МОЛОЧНЫХ СМЕСЕЙ:
г/100, менее адаптированные белок 2.1-2.2),
— «последующие» смеси от 6 мес до 1 года,
— «для детей от 0 до 12 мес»,
ПО БЕЛКОВОМУ КОМПОНЕНТУ: на основе белков коровьего молока (включая
гидролизаты), белков козьего молока, белков сои, смеси на основе аминокислот,
ПО НАЛИЧИЮ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ КОМПОНЕНТОВ:
— с добавлением ( лактулозы, загустителей),
— без добавления (безлактозные, низколактозные).
ДО НАСТОЯЩЕГО ВРЕМЕНИ ПОЛУЧИТЬ БЕЛКОВЫЙ КОМПОНЕНТ МОЛОЧНЫХ СМЕСЕЙ, БЛИЗКИЙ ПО СОСТАВУ К БЕЛКУ ГРУДНОГО МОЛОКА, НЕ ПРЕДСТАВЛЯЕТСЯ ВОЗМОЖНЫМ.
АДАПТИРОВАННЫЕ КИСЛОМОЛОЧНЫЕ СМЕСИ- могут вводится с первых недель жизни при нарушениях процессов пищеварения, оптимальное соотношение пресных и кисломолочных смесей в соотношении 2:1 или 1: 1.
Для приготовления адаптированных кисломолочных смесей используются различные штаммы лактобактерий, закваски могут быть монокомпонентными и комбинированными, после сквашивания в продукты вводят пробиотические штаммы, в результате продукты приобретают важные свойства: в них снижается уровень лактозы, накапливаются бактерицидные вещества, молочная кислота, происходит частичное расщепление молочного белка – облегчает переваривание продукта и его усвоение, снижает антигенность белкового компонента. Что приводит к нормализации кишечного биоценоза, предупреждает функциональные расстройства кишечника.
Кефир и другие неадаптированные кисломолочные продукты недопустимо вводить в питание детей первого полугодия. В настоящее время рекомендовано их использование, начиная с 8 месяцев.
— высокое содержание белка с неоптимальным аминокислотным составов для ребенка первого года жизни,
— высокая осмолярность, превышающая осмолярность женского и коровьего молока и оказывающая значительную нагрузку на незрелые еще функции почек ребенка,
— характерно низкое содержание жиров и высокая кислотность, что может способствовать замедлению пластических процессов в организме и сдвигу кислотно – основного состояния всех сред организма в кислую сторону,
— при раннем использовании (до 8 мес) – в кишечнике начинают появляться подслизистые диапедезные кровоизлияния, которые могут играть значительную роль в развитии анемии,
— что касается алкогольных свойств кефира, то они преувеличены, спиртоносность кефира не следует переоценивать или бояться – алкоголя в нем сотые доли градуса ( так считает Конь И.Я. – проф. института питания РАМН, рук-ль лаборатории по изучению питания здоровых детей).
ГИДРОЛИЗНЫЕ СМЕСИ, при вскармливании их особенности:
— органолептические свойства ( горькие),
— стул по цвету зеленовато-коричневый,
— более жидкая консистенция каловых масс,
— использовать можно с рождения: профилактические смеси на основе частичного
гидролиза белка коровьего молока (БКМ), лечебные смеси на основе полного
АЛГОРИТМ ВЫБОРА АДАПТИРОВАННОЙ МОЛОЧНОЙ СМЕСИ:
— степень адаптированности смеси
— индивидуальная переносимость продукта
— социально- экономические условия семьи
КРИТЕРИИ ПРАВИЛЬНОГО ВЫБОРА СМЕСИ:
— является хорошая толерантность ребенка к данному продукту:
— ребенок с удовольствием ест смесь,
а) диспептические расстройства: срыгивания, рвота, жидкий и плохопереваренный
б) проявления атопического дерматита,
в) дефицитные состояния (ЖДА, гипотрофия),
— нормальная прибавка массы тела, адекватный рост и развитие ребенка.
— зеленый цвет стула (при его нормальной консистенции и отсутствии слизи ) является
вариантом нормы и не служит показанием для замены смеси.
ПРИКОРМ – все продукты, кроме женского молока и детских молочных смесей, дополняющие рацион пищевыми веществами, необходимыми для обеспечения дальнейшего роста и развития ребенка. Это естественное введение в рацион овощных блюд, каши, мясного пюре.
Согласно Резолюции Всемирной Ассамблеи Здравоохранения № 54.2 от 18 мая 2002г и № 59.13 от 4 мая 2006г – при грудном вскармливании введение прикормов начинать с 6 месяцев.
По мнению Отечественных ученых, которое совпадает с представлениями экспертов ESPGHAN, исключительно грудное вскармливание до достижении 6 мес не всегда обеспечивает достаточный уровень поступления микронутриентов и особенно, железа. С целью профилактики железодефицитных состояний оптимальным временем введения прикорма у здоровых детей следует признать возраст 5 месяцев. При нарушениях нутритивного статуса ( недостаточности питания или избыточной массе тела) прикорм может вводиться и в более ранние сроки.
В соответсвии с первым вариантом «Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ» 2009г – введение прикорма детям как на грудном, так и на искусственном вскармливании рекомендовано начинать в возрасте 4-6 месяцев. Современные исследования подтверждают необходимость назначить прикорм в данном временном интрвале, названном «критическим окном» для формирования пищевой толерантности и профилактики микронутриентной недостаточности. Сроки введения прикормов устанавливаются индивидуально, с учетом особенностей развития пищеварительной системы и функционирования центральной нервной системы, т.е. готовности ребенка к восприятию новой пищи. здоровому ребенку предпочтительно ввести прикорм в возрасте 5 месяцев.
Порядок введения основных прикормов (овощной,кашевой, мясной) зависит от состояния ребенка, нутритивного статуса и функционального состояния пищеварительной системы ребенка. Единая схема введения прикормов – с 4 до 6 месяцев вне зависимости от характера вскармливания.
Минимальный возраст введения первого прикорма – 4 месяца, его обоснованность:
— гастроинтестинальный тракт становится более зрелым,
— снижается изначально повышенная проницаемость слизистой тонкой кишки,
— созревает ряд пищеварительных ферментов,
— формируется достаточный уровень иммунитета,
— ребенок приобретает способность проглатывать п/жидкую пищу, связанную с угасанием « рефлекса выталкивания ложки»
Позднее введение прикормов (после 6 месяцев) вызывает:
— выраженный дефицит микронутриентов (железа, цинка и др),
— необходимость быстрого введения большого ряда продуктов
приводит к повышенной антигенной нагрузке,
— приводит к задержке формирования навыков жевания и глотания густой пищи.
ПРИМЕРНАЯ СХЕМА ВВЕДЕНИЯ ПРИКОРМА ДЕТЯМ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ
Наименование продуктов г\мл
Современные подходы к организации прикорма в рамках «Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации»
Результаты научных исследований, проведенных в последние годы, показывают, что питание ребенка грудного возраста не только влияет на его рост, развитие и состояние здоровья в раннем детстве, но и способно предупреждать такие болезни, как метаболический синдром, ожирение, гипертония, атеросклероз, сахарный диабет и другие, в течение всей жизни [1]. При этом оптимальным питанием для детей первого года жизни является материнское молоко, содержащее легкоусвояемые пищевые вещества, биологически активные компоненты, защитные факторы, макро- и микроэлементы, которые имеют исключительное значение для адекватного физического и психомоторного развития младенца, формирования его органов и систем [2]. Вместе с тем к концу первого полугодия жизни одного материнского молока (или детской молочной смеси при искусственном вскармливании) становится недостаточно для обеспечения повышенных в этом возрасте потребностей в энергии, макро- и микронутриентах. Известно, что для дальнейшего активного роста и развития ребенка необходимы белок, железо, цинк, кальций, фосфор, йод, витамины (А, D, группы B, аскорбиновая кислота) и др.
Расчетные данные показывают, что в большинстве случаев грудное молоко удовлетворяет потребности 6-месячного ребенка в основных веществах (белки, жиры, углеводы) практически полностью, в то время как в кальции – на 58%, цинке – на 40%, фосфоре – на 37%, железе – лишь на 10% [3]. По этой причине младенцы нуждаются во введении дополнительных факторов питания – прикорма.
В 2009 г. на XVI Съезде педиатров России была утверждена «Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации», разработанная ведущими педиатрами, нутрициологами, неонатологами, гастроэнтерологами, аллергологами нашей страны. В Программе обобщен зарубежный опыт по организации питания детей грудного возраста, приводятся данные научных исследований отечественных ученых. Указанный документ получил одобрение и нашел свое отражение в Рекомендациях парламентских слушаний, проведенных Комитетом Государственной Думы по охране здоровья на тему «Законодательное обеспечение государственной политики в области детского, лечебного и профилактического питания» от 15 ноября 2012 г. Большой раздел документа «Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации» посвящен организации прикорма. Здесь представлены современные подходы к введению прикорма и срокам его назначения. Приводится определение понятия «прикорм», соответствующее таковому, принятому Европейской ( ESPGHAN, European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition – Европейское общество специалистов в области детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания) и Американской (ААР, American Academy of Pediatrics – Американская академия педиатров) школами педиатров.
Прикорм – это пищевые продукты, вводимые в рацион ребенка первого года жизни в качестве дополнения к женскому молоку или его заменителям, изготовленные на основе продуктов животного и/или растительного происхождения в соответствии с возрастными физиологическими особенностями ребенка. Существует большое разнообразие видов прикорма – каши, овощные, фруктовые, мясные, рыбные пюре, а также творог, яичный желток, детские кефир и йогурты и др. За счет прикорма обеспечивается потребность детей второго полугодия жизни в энергии на 25–50%, цинке – на 50%, железе – практически на 100% [4].
В питании ребенка могут использоваться блюда, приготовленные в домашних условиях, однако продукты промышленного производства обладают целым рядом значительных преимуществ, поскольку они готовятся из сырья, которое соответствует строгим санитарно-гигиеническим требованиям, действующим в Российской Федерации, имеют гарантированный химический состав (в том числе витаминный, независимо от сезона года) на протяжении всего срока хранения и определенную степень измельчения. Кроме того, отдельные продукты прикорма (преимущественно каши) обогащаются витаминами и минеральными веществами. Именно поэтому в рекомендациях Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2002) подчеркивается, что продукты прикорма промышленного изготовления «должны использоваться в питании детей, если у матери есть средства и возможность для их приобретения» [5]. В таблице 1 представлены продукты прикорма промышленного выпуска, рекомендуемые детям грудного возраста.
Таким образом, с конца первого полугодия жизни для обеспечения интенсивных процессов роста и развития ребенка в его рацион вводится широкий ассортимент продуктов прикорма на зерновой, плодоовощной, мясной, рыбной, мясо-растительной, рыбо-растительной, растительно-мясной, растительно-рыбной, молочной основах, содержащих растительные и животные белки, различные углеводы, комплекс микроэлементов, витаминов, а также жирные кислоты, пищевые волокна, пробиотики и др. (табл. 2, 3).
В Программе подчеркивается, что минимальный возраст, в котором возможно введение первых продуктов прикорма, – четыре месяца, поскольку раньше этого времени ребенок еще не готов к усвоению иной пищи, чем женское молоко или детская молочная смесь. К четырем месяцам функции почек и органов пищеварения созревают в достаточной мере, чтобы обеспечить усвоение прикорма здоровыми доношенными младенцами. Большинство детей в этом возрасте уже приобретают способность проглатывать полужидкую и более густую пищу [6].
Вместе с тем указано, что позднее назначение прикорма (после шести месяцев) может вызывать выраженный дефицит микронутриентов (особенно железа и цинка), приводить к необходимости быстрого введения большого числа новых продуктов и инициировать высокую антигенную нагрузку, а также задерживать формирование навыков жевания и глотания густой пищи.
Оптимальным сроком для начала введения прикорма считается промежуток между 4 и 6 месяцами жизни ребенка. Этот временной период зарубежные исследователи называют «критическим окном» или окном для формирования толерантности, так как в этом возрасте отмечается оптимальная колонизация кишечника, готовность функционального состояния почек и желудочно-кишечного тракта здоровых младенцев к усвоению новых продуктов питания, снижение изначально повышенной проницаемости кишечника [7].
При исключительно грудном вскармливании возможно назначение прикорма детям с шести месяцев, как рекомендует ВОЗ (2002). Российские педиатры считают, что для выполнения данных рекомендаций должны быть соблюдены важные условия – рождение ребенка в срок, с достаточной массой тела, чтобы он и кормящая женщина были здоровы, чтобы мать получала полноценное питание с использованием витаминно-минеральных комплексов или специализированных обогащенных продуктов. В других случаях врачом-педиатром решается вопрос о назначении прикорма в более ранние сроки.
Исследования последних двух лет (2011–2012), проведенные в ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН, показали высокую и удовлетворительную степень обеспеченности железом детей на грудном вскармливании в возрасте четырех и пяти месяцев соответственно. В возрасте шести месяцев запасы железа у детей, получающих материнское молоко, истощаются, о чем свидетельствует снижение показателей обмена – содержания гемоглобина в эритроците, эквивалента гемоглобина в ретикулоците, ферритина [1, 3]. Все это подтверждает рекомендации, приведенные в «Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации», относительно целесообразности введения прикорма детям в возрасте от четырех до шести месяцев. Для детей на грудном вскармливании оптимальным сроком начала введения прикорма является возраст 5–5,5 месяца. К тому же установлено, что процесс адаптации к новым продуктам прикорма у детей второго полугодия жизни затруднен, что часто приводит к дефициту питания. Введение прикорма детям, находящимся на грудном вскармливании, должно проводиться под строгим контролем врача-педиатра. При этом следует обращать внимание как на время назначения того или иного продукта, так и на его объем. Своевременным должно быть введение продуктов, являющихся основными источниками железа: детских каш промышленного производства, обогащенных витаминно-минеральным комплексом, и мясного пюре [3].
В настоящее время принята единая схема введения прикорма детям как на грудном, так и на искусственном вскармливании; рекомендована максимальная его индивидуализация: по срокам, ассортименту и последовательности назначения продуктов и блюд, при этом должны учитываться состояние здоровья младенца и индивидуальная переносимость отдельных продуктов (табл. 4).
Вопрос о том, какой продукт предпочтительно использовать в качестве первого прикорма, активно обсуждается среди педиатров и нутрициологов, однако до настоящего времени отсутствуют универсальные рекомендации, так как единый подход к проблеме не выработан. По мнению экспертов комитета ESPGHAN (2008), в настоящий момент отсутствуют убедительные (с позиций современной доказательной медицины) данные, свидетельствующие о существенных преимуществах последовательности введения тех или иных продуктов прикорма. Необходимым признается лишь адекватное поступление с пищей всех важных пищевых веществ, включая микронутриенты (железо, цинк, йод, а также кальций и др.) [7].
В соответствии с рекомендациями «Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации», в качестве первого прикорма целесообразно использовать каши промышленного производства или овощное пюре. При этом у детей со сниженной массой тела, железодефицитной анемией, неустойчивым стулом первым продуктом выбора являются каши промышленного производства, обогащенные железом и другими важными микронутриентами, а при склонности к запорам, избыточном питании – овощное пюре.
Современным направлением функционального питания является обогащение продуктов для детей раннего возраста пребиотиками – натуральными пищевыми волокнами растительного происхождения. Обогащение каш пребиотиками придает им профилактические и лечебно-профилактические свойства.
Пребиотики не расщепляются в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, поступают в толстую кишку, где служат питательным субстратом для роста бифидобактерий и лактобацилл, обеспечивают формирование нормального стула [8]. Компания «Хайнц», например, разработала и выпускает каши с пребиотиками олигофруктозой и инулином.
Овощное пюре – источник органических кислот, калия, железа и пищевых волокон, включая пектины. Отдельные виды овощей (морковь, тыква, шпинат и др.) богаты бета-каротином, предшественником витамина А. Вначале овощное пюре должно состоять из одного вида овощей, обладающих нежной клетчаткой, например кабачков, цветной капусты или брокколи. Далее целесообразно использовать комбинацию из 3–4 видов овощей. В овощное пюре рекомендуется постепенно вводить растительные масла, которые увеличивают энергоценность овощного прикорма и являются источником полиненасыщенных жирных кислот.
Согласно рекомендациям Программы, с шести месяцев в рацион детей может вводиться мясное пюре, которое является источником полноценного животного белка и гемового железа, имеющего высокую степень биодоступности.
Железо включается в состав гемоглобина, способствуя переносу кислорода в организме. Кроме того, это микронутриент, необходимый для нормального когнитивного развития ребенка раннего возраста. В многочисленных исследованиях показано, что железо входит в состав ферментов в мозге, обеспечивающих энергопродукцию, синтез дофаминовых рецепторов, миелинизацию, синтез жирных кислот, таким образом, способствуя формированию речи, мышления, интенсивных движений, долгосрочной памяти [9].
По данным ВОЗ, дефицитом железа в развитых странах страдают до 20% населения, особенно беременные и дети, поэтому чрезвычайно важным является обеспечение достаточного поступления железа с пищей [10]. В питании грудных детей целесообразно применение мясных консервов промышленного производства, для приготовления которых используется мясо высших сортов (говядина, конина, свинина, птица). Согласно современной классификации, действующей на территории России, продукты прикорма, являющиеся источником мяса, подразделяются на консервы на мясной основе (содержание мяса составляет от 40 до 70%), на мясо-растительной основе (содержание мяса – 18–40%), на растительной основе с добавлением мяса (содержание мяса – 8–15%).
В рацион ребенка первого года жизни с шести месяцев можно вводить творог. Хотя этот продукт является источником животного белка и жира, минеральных веществ (кальция), сроки и объем его введения в настоящее время дискутируются. В соответствии с современными рекомендациями, неадаптированные кисломолочные продукты (детский кефир, детский йогурт) можно использовать с восьмимесячного возраста, в суточном объеме не более 200 мл.
Для снижения аллергизирующего воздействия питания на организм ребенка к продуктам прикорма предъявляются особые требования. Этим требованиям соответствуют продукты промышленного производства с монокомпонентным составом и низкой сенсибилизирующей активностью исходного сырья, не содержащие молока, сахара, соли, а также консервантов, искусственных красителей и ароматизаторов.
Примерами таких продуктов могут служить монокомпонентные продукты компании «Хайнц»:
В дальнейшем по мере роста ребенка в его питание могут вводиться каши «Хайнц», включающие фрукты («Гречневая кашка с яблоком», «Пшенично-овсяная кашка с фруктиками»), а также многокомпонентные варианты каш («Многозерновая кашка из 5 злаков», многозерновые кашки «Любопышки» и др.), детские пудинги, детская вермишелька, детские супчики, детское печенье.
Расширяется и ассортимент овощных пюре («Тыквочка», «Морковочка», «Овощной микс»), вводятся овоще-мясные и овоще-рыбные пюре («Телятинка по-деревенски», «Говядинка по-крестьянски с овощами», «Соте из тыквочки с курочкой», «Хек с картошечкой», «Овощи с форелькой» и др.).
Большие трудности для врачей-педиатров представляет организация прикорма больным пищевой аллергией и детям, находящимся в группах высокого риска по ее развитию. Часто опасения в отношении введения новых продуктов детям, уже имеющим симптомы пищевой аллергии, приводят к тому, что такие дети начинают получать прикорм намного позднее своих здоровых сверстников.
С учетом данных современных исследований, а также на основании собственного многолетнего опыта нами обоснованы оптимальные сроки для введения прикорма детям с пищевой аллергией и высоким риском ее развития (представлены в табл. 5).
Сроки и последовательность введения продуктов прикорма детям с пищевой аллергией устанавливаются индивидуально в интервале 5–5,5 месяца. Важно осуществлять дифференцированный подход к выбору продуктов и блюд прикорма, при этом учитываются:
Вводить новый продукт питания следует постепенно в течение 5–7 дней, внимательно оценивая его переносимость. В этом помогает ведение «пищевого дневника», где отмечается информация о продуктах, обязательная регистрация их переносимости, что в дальнейшем позволит составить индивидуальный гипоаллергенный суточный рацион ребенка.
С возрастом питание ребенка становится более разнообразным за счет новых продуктов прикорма. Исключению из рациона подлежат только те продукты, для которых доказана непереносимость. На протяжении первого года жизни, а иногда и более длительно в рационах детей с пищевой аллергией не используются яйца и рыба – продукты, обладающие высоким аллергизирующим потенциалом.
В настоящее время благодаря широкому ассортименту продуктов промышленного производства можно существенно разнообразить питание не только здоровых, но и больных детей, в том числе с пищевой аллергией, и обеспечить их основными и эссенциальными нутриентами, необходимыми для гармоничного роста и развития.