модификация образа жизни при ибс
Профилактика ишемической болезни сердца
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) наравне с онкологическими заболеваниями не только медицинская, но и социальная проблема. Массовые исследования 20 века позволили выявить факторы риска ИБС. К ним относятся наследственность, возраст, избыточная масса тела, гиподинамия, гипертония, сахарный диабет и мужской пол. Среди всех факторов риска есть устранимые, например курение, и неустранимые.
Профилактика ИБС бывает первичной и вторичной. Под первичной профилактикой ишемической болезни сердца понимают предупреждение возникновения и развития факторов риска заболеваний у людей без клинических проявлений. Вторичная же профилактика направлена на устранение факторов риска, которые при определенных условиях могут привести к обострению или рецидиву уже имеющейся ИБС.
Факторы риска ИБС
Все факторы риска ишемической болезни сердца можно подразделить на устранимые (модифицируемые) и неустранимые (немодифицируемые).
К неустранимым факторам риска относят:
Остальные факторы риска могут быть сведены к минимуму. Они включают в себя:
Если у человека имеется хотя бы один фактор риска, то вероятность развития ИБС увеличивается в 2-3 раза. При сочетании нескольких факторов, риск смерти от ишемической болезни сердца возрастает до 15 раз. Поэтому так важна профилактика ИБС.
Первичная профилактика ишемической болезни сердца
Первичная профилактика ИБС проводится среди людей без клинических проявлений заболевания, то есть практически здоровых. Основные направления первичной профилактики ишемической болезни сердца включают:
То есть профилактика направлена на устранение модифицируемых факторов риска и является не только личной, но и общегосударственной проблемой.
В основе правильного питания лежит принцип соответствия потребляемых калорий израсходованным. Приблизительный рацион тридцатилетнего человека умственного труда должен содержать не более 3000 ккал, при этом белка должно быть 10-15%, углеводов (преимущественно сложных) – не менее 55-60 %. С возрастом необходимо снижать количество калорий приблизительно на 100-150 ккал каждые 10 лет.
Уже давно учеными показано, что снижение уровня холестерина крови может привести не только к предотвращению развития атеросклероза и ИБС, но и к некоторому регрессированию уже образовавшихся в сосудах бляшек. На начальном этапе с гиперхолестеринемией необходимо бороться посредством диеты, при отсутствии эффекта возможно применение лекарственных препаратов (статинов). Особенно важно это для людей с неустранимыми факторами риска развития ишемической болезни сердца. То же касается и поддержания уровня глюкозы крови на нормальном уровне.
Для контроля за массой тела врачи и диетологи используют показатель называемый индекс массы тела (ИМТ). Эта цифра получается путем деления веса человека в килограммах на квадрат роста в метрах. Например, при росте 170 см и весе 70 кг индекс массы тела будет 24. Нормальные значения ИМТ находятся в пределах 18,5-25.
Артериальная гипертония – независимый фактор риска развития ИБС, поэтому при первых признаках повышения давления более 140/90 мм рт.ст. необходимо обратиться к кардиологу для подбора терапии.
Курение – не просто вредная привычка. Установлено, что выкуривание даже 1 сигареты в день приводит к повышению риска смерти от ишемической болезни сердца в 2 раза. Поэтому так много программ социальной политики направлено на борьбу с курением.
Не так просто заставить молодого здорового мужчину отказаться, скажем, от курения или употребления жирной пищи. Далеко не каждый задумывается о будущем, а ИБС, которая может развиться через 20-30 лет, не самый лучший мотивирующий фактор. Для того, чтобы врачу было проще донести информацию о первичной профилактике ишемической болезни сердца до населения, разработаны специальные таблицы абсолютного риска развития ИБС. Эти номограммы позволяют определить риск развития коронарной недостаточности в настоящее время и к 60 годам. Если по параметрам (возраст, пол, курение, систолическое давление, концентрация холестерина крови) риск развития ИБС достигает 20%, то необходимо немедленное вмешательство и коррекция факторов риска.
Вторичная профилактика ИБС
Основными направлениями вторичной профилактики считаются:
Все указанные мероприятия направлены на предотвращение повторных обострений ИБС, увеличение длительности и качества жизни, повышение трудоспособности и предупреждение внезапной смерти больных.
Важную роль при этом играет сам больной, который должен быть активным союзником врача в борьбе за сохранение своего здоровья. Для этого от пациента требуется строгое соблюдение всех врачебных рекомендаций, активное участие в реабилитационных планах, своевременная информация врача об изменениях в своем самочувствии.
Профилактика должна начинаться с детства
Хотя первые симптомы ишемической болезни сердца (ИБС) обычно появляются у людей, среднего и более старшего, возраста, атеросклероз начинает развиваться уже в детском возрасте. Кроме того, большинство привычек, в том числе и вредных, ведущих к появлению факторов риска ИБС, закладываются уже в детском и юношеском возрасте. По данным BОЗ во многих странах мира дети впервые пробуют курить в возрасте 6—11 лет. Очень быстро курение становится привычкой: и в возрасте 15 лет уже 40% мальчиков и девочек курят, а к 19 годам — 50%. Выборочные исследования показали, что в возрасте 13 лет не менее трех сигарет в неделю выкуривают 7% мальчиков, в возрасте 14 лет – 30% в возрасте 15 лет. – 36% и в возрасте 16 лет – 41,2,% т. е. эти цифры практически не отличаются от приводимых ВОЗ. Причем в последние годы во всем мире наблюдается тенденция к увеличению числа курящих девочек.
Привычки питания, способствующие ожирению и нарушениям жирового обмена, также закладываются в детском возрасте. Причем было обнаружено, что повышенный уровень холестерина в крови, выявленный у детей, довольно стойко сохраняется у них в последующем.
Повышение артериального давления также встречается уже в подростковом возрасте. Конечно, не все дети с повышенным артериальным давлением в дальнейшем станут стойкими гипертониками, но риск у них несомненно выше, чем у детей с нормальным артериальным давлением. По данным эпидемиологических исследований, в разных странах повышение артериального давления выявляется у 6—8% подростков. Причем, по данным наблюдений, у 42% детей, у которых в возрасте 13 лет было обнаружено повышенное артериальное давление, оно сохранилось повышенным в возрасте 18 лет, т.е. это уже реальные кандидаты на заболевание гипертонической болезнью.
В настоящее время в различных странах мира, в том числе и в России, проводятся программы, направленные на борьбу с факторами риска сердечно – сосудистых заболеваний, начиная с детского возраста. Предварительные результаты показывают, что путем обучения основам здорового образа жизни и пропаганды отказа от вредных привычек можно снизить распространенность факторов риска сердечно – сосудистых заболевании. Пропаганда здорового образа жизни должна проводиться в семье, школе и самими подростками. Большую роль играет пример родителей: у курящих родителей дети курят чаще, у родителей, ведущих малоподвижный образ жизни, дети также физически малоактивны. Привычки питания также во многом зависят от родителей. Подростки, особенно пользующиеся авторитетом среди своих сверстников, могут успешно пропагандировать здоровый образ жизни. Причем нередко пример друга и желание быть на него похожим оказывают более сильное влияние на поведение подростка, чем рекомендации родителей.
В то же время дети могут положительно влиять на привычки родителей, являясь пропагандистами здорового образа жизни. Подростки сами могут активно влиять и на вредные привычки своих друзей, помогая избавиться от них. Это один из самых эффективных методов воздействия.
Таким образом, в основе, первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний лежит борьба с факторами риска этих заболевании. Лучше, конечно, избежать привычек, формирующих эти факторы риска, но в то же время никогда не поздно попытаться отказаться от них.
Если проанализировать сущность рекомендуемого здорового образа жизни, то в нем нет ничего такого, без чего очень трудно жить. Чтобы ваше сердце было здоровым, надо рационально питаться (диета с умеренным содержанием калорий, соли, жиров, холестерина), следить за массой тела, заниматься регулярно физическими упражнениями, отказаться от курения и злоупотребления алкоголем, регулярно контролировать свое артериальное давление. Как видите, ничего принципиально нового и невозможного. Выполнение этих простых рекомендаций поможет вам избежать многих заболеваний без какого-либо ограничения активного и приятного образа жизни.
Модификация образа жизни при ибс
Что такое ИБС и как она проявляется?
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – это заболевание, которое возникает, когда миокард (сердечная мышца) испытывает недостаток кислорода, который доставляется с артериальной кровью к сердцу по коронарным (венечным) артериям. Почти всегда причиной ИБС является атеросклероз.
На самом деле, ИБС – собирательное понятие, которое включает в себя несколько различных острых и хронических форм.
Каждая из данных форм достойна отдельного рассмотрения, однако мы в общих чертах опишем их.
Инфаркт миокарда, по сути, представляет собой крайнюю форму ИБС. Участок сердечной мышцы безвозвратно погибает из-за несоответствия потребности миокарда в кислороде и его доставкой к сердцу.
При инфаркте миокарда появляется характерная боль в грудной клетке, чаще за грудиной, которая может отдавать в руку, голову, шею, живот. Характер боли может быть различным, но чаще всего – сжимающий, жгучий. Если такая боль длится более 20 минут и не проходит после приема нитроглицерина – срочно вызывайте скорую медицинскую помощь: при инфаркте миокарда любая минута промедления может стоить Вам жизни.
Однако омертвление участка сердечной мышцы, чаще всего, развивается не сразу. Обычно развитию инфаркта предшествует именно длительная ишемия миокарда, то есть его неполноценное кровоснабжение. При этом в первую очередь, страдает сократительная функция сердца. Такое состояние называется стенокардия («грудная жаба»). При этом возникает боль за грудиной, которая может быть связана с физической нагрузкой, эмоциональным стрессом, употреблением алкоголя и приемом пищи, воздействием холода, курением. Такая боль длится до 15 минут и проходит при прекращении физической нагрузки или приеме нитроглицерина.
Как предотвратить развитие ИБС?
ИБС имеет изменяемые и неизменяемые факторы риска. К неизменяемым относятся:
Те факторы, на которые Вы можете повлиять, называются изменяемыми:
Таким образом, рекомендации для предотвращения развития ИБС просты: необходимо бросить курить (или не начинать), вести подвижный образ жизни, Ваше питание должно быть сбалансированным. Однако если Вы имеете факторы риска развития ИБС – необходимо обратиться к врачу. Врач вычислит риск развития заболевания и при необходимости может назначить такие анализы, как определение уровня общего холестерина, а также холестерина в различных фракциях липопротеинов. Такая настороженность связана с высоким риском смерти от ИБС и необходимостью тщательного контроля малейших изменений функционирования организма.
Ишемическая болезнь сердца – заболевание серьезное и очень опасное, поскольку может привести к смерти. Однако грамотный подход пациента к своему образу жизни, бережное отношение к здоровью, регулярное посещение врача и выполнение его рекомендаций позволят свести к минимуму риск развития данного заболевания и прожить долгую полноценную жизнь!
Факторы риска и профилактика ишемической болезни сердца
Факторы риска – это любые предрасполагающие факторы, увеличивающие вероятность возникновения или ухудшения болезни.
В Европе и США существуют специально разработанные шкалы для оценки сердечно-сосудистого риска, основные из них – Фрамингемская шкала и шкала SCORE. Они позволяют с точностью до нескольких процентов спрогнозировать риск инфаркта или другого поражения сердца в ближайшие 10 лет. В некоторой степени эти шкалы применимы и к другим странам, но лишь после тщательной калибровки и модификации. Для России такой шкалы не разработано.
Факторы риска ишемической болезни сердца принципиально подразделяются на устранимые и неустранимые.
Неустранимые факторы риска:
Устранимые факторы риска:
Главной задачей предупреждения развития ишемической болезни сердца является устранение или максимальное снижение величины тех факторов риска, для которых это возможно. Для этого еще до появления первых симптомов необходимо придерживаться рекомендаций по модификации образа жизни.
Профилактика ИБС
Модификация образа жизни
Диета при ИБС
Диета. Целью является оптимизация питания. Необходимо уменьшить количество твердых животных жиров, холестерина, простых сахаров. Снизить потребление натрия (поваренной соли). Уменьшить общую калорийность рациона, особенно при избыточной массе тела. Для достижения этих целей необходимо придерживаться следующих правил:
Такая диета обладает высоким защитным действием для сосудов и предотвращает дальнейшее развитие атеросклероза.
Снижение веса. Целями программы снижения веса при ИБС является достижение индекса массы тела в пределах 18,5 – 24,9 кг/м 2 и окружности живота менее 100 см у мужчин и менее 90 см у женщин. Для достижения этих показателей рекомендуется увеличить физическую активность, снизить калорийность пищи, а при необходимости разработать индивидуальную программу снижения веса и придерживаться ее. На первом этапе необходимо снизить вес хотя бы на 10% от первоначального и удерживать его.
При сильном ожирении необходимо обращение к специалисту диетологу и эндокринологу.
Снижение потребление алкоголя. В соответствии с последними рекомендациями ВОЗ количество принятого алкоголя не должно превышать одной бутылки сухого вина в течение недели.
Контроль основных показателей
Артериальное давление. Если оно в пределах нормы, необходимо проверять его два раза в год. Если артериальное давление повышено, необходимо принять меры по рекомендации врача. Очень часто требуется длительный прием лекарств, снижающих давление. Целевой уровень давления – менее 140/90 мм.рт.ст у людей без сопутствующих заболеваний, и менее 130/90 у людей с сахарным диабетом или заболеваниями почек.
Уровень холестерина. Ежегодное обследование должно включать анализ крови на холестерин. Если он повышен, необходимо начать лечение по рекомендации врача.
Сахар крови. Контролировать уровень сахара крови особенно тщательно нужно при наличии диабета или склонности к нему, в таких случаях необходимо постоянное наблюдение врача эндокринолога.
Улучшение прогноза у больных со стенокардией: модификация образа жизни, фармакотерапия
Лутай Михаил Илларионович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом атеросклероза и хронической ишемической болезни сердца Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско НАМН Украины, Киев
Лысенко Анна Федоровна — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела атеросклероза и хронической ишемической болезни сердца Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско НАМН Украины, Киев
Введение
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — заболевание, вызванное атеросклерозом коронарных артерий — остается главной причиной смертности в развитых странах мира. Стенокардия является одной из наиболее распространенных форм ИБС и ее наиболее частым (до 46% случаев) первым проявлением. В Украине стенокардия диагностирована у >3,0 млн человек, примерно половина из них — лица трудоспособного возраста (Коваленко В.М., Корнацький В.М. (ред.), 2008). Современные принципы лечения стабильной стенокардии преследуют две основные цели. Первая (ее считают приоритетной) предполагает улучшение прогноза заболевания, предупреждение развития инфаркта миокарда (ИМ) и увеличение продолжительности жизни пациента. Вторая касается повышения качества жизни пациентов за счет снижения частоты и интенсивности приступов стенокардии.
Модификация образа жизни
Модификация образа жизни, включая отказ от курения, соблюдение диеты, регулярные физические нагрузки, нормализацию массы тела, оказывает положительное влияние на течение заболевания и его прогноз.
Отказ от курения
Курение является важным фактором риска развития ИБС и еще более двух десятков различных заболеваний. Следует отметить, что безопасных способов употребления табака не существует, включая сигареты, сигары, курительные трубки, нюхательный табак. Бесспорный вред здоровью наносит пассивное курение.
Среди курящих мужчин стенокардия возникает в 2 раза чаще. Курение повышает риск коронарной смерти, особенно в молодом возрасте. Считается, что большинство (примерно 80–90%) всех летальных исходов ИБС у мужчин в возрасте до 45 лет связаны с курением. В Украине курение является опосредованной причиной каждого 5-го случая смерти лиц старше 35 лет (Кваша О.О. та співавт., 2010). Женщины еще более чувствительны к этому фактору риска. Частота сердечно-сосудистых осложнений у курящих женщин возрастает до 6 раз. Применение у них таблетированных форм контрацептивов усиливает отрицательное влияние курения.
Вместе с тем, курение — потенциально обратимый фактор риска; его прекращение снижает риск развития первого ИМ на около 65%, повторного — на 30%. Недавно в ряде стран были приняты законы, запрещающие курение в общественных местах. В течение относительно короткого времени это вызвало существенное уменьшение количества острых ИМ. Например, в 4 регионах Италии всего за 12 мес этот показатель снизился на 23% (оценка случайных эффектов — 0,77 (95% доверительный интервал — 0,74–0,82) (Lightwood J.M., Glantz S.A., 2009).
Соблюдение диеты
Диета — важная составляющая терапии больных со стенокардией. Результаты первого в этой области клинического исследования показали, что модификация образа жизни и соблюдение вегетарианской диеты с низким содержанием жиров способствуют достоверному улучшению ангиографических показателей у пациентов с ИБС, независимо от приема лекарственных средств. Период наблюдения был достаточно продолжительным — 4 года (Ornish D. et al., 1990).
Известны данные об улучшении эндотелиальной функции (по результатам проб с эндотелийзависимой вазодилатацией) и существенном снижении биохимических маркеров сердечно-сосудистого риска, включая уровень С-реактивного протеина и интерлейкина-6, которые наблюдали в более короткие сроки (12 нед) под влиянием аналогичной вегетарианской диеты. Снижение риска развития кардиоваскулярных осложнений в зависимости от характера питания отмечено в крупных эпидемиологических и популяционных исследованиях (Califf R.M. et al., 1995; van Dam R.M. et al., 2008).
Рациональной при ИБС считается средиземноморская диета, которая характеризуется использованием достаточного количества свежих овощей и фруктов (не менее 5 штук в сутки), бобовых, цельнозерновых продуктов и морской рыбы жирных сортов наряду с ограничением животных (насыщенных) жиров. Рекомендованная доля жиров в суточном рационе не должна превышать 35%, в том числе насыщенных — 7%; употребление с пищей холестерина — до 300 мг/сут (European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation et al., 2011).
Из всех факторов питания насыщенные жиры в наибольшей степени способствуют повышению уровня холестерина в крови, поэтому их рекомендовано заменять моно- и полиненасыщенными растительными жирами, обладающими антиатерогенными свойствами. Мононенасыщенная олеиновая кислота содержится преимущественно в оливковом масле. Считается, что она способствует снижению уровня холестерина липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), а также уменьшает окисление липопротеиновых частиц низкой плотности и, соответственно, их захват макрофагами. Помимо моно- и полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), растительные масла (преимущественно соевое, рапсовое, экстракты хвойных) содержат стеролы и станолы, специфические растительные липиды, способные снижать уровень холестерина за счет конкурентного ингибирования его абсорбции в тонком кишечнике. В небольших количествах фитостеролы и фитостанолы находятся в орехах, многих фруктах, овощах, бобовых, пшенице и кукурузе. Их регулярное употребление способствует снижению концентрации холестерина ЛПНП на 10–15%. Рекомендуемое суточное количество составляет не менее 3 г.
Продукты растительного происхождения содержат пищевые волокна — неперевариваемые в кишечнике сложные углеводы. Пищевым волокнам приписывают способность связывать и выводить из организма холестерин. Кроме того, они поддерживают нормальную моторику желудочно-кишечного тракта. Высоким содержанием пищевых волокон отличаются грубозернистые сорта хлеба и круп, овсяные и ячменные отруби, свежие фрукты (например яблоки и апельсины), овощи и сушеные бобы.
Помимо вкусовой привлекательности, средиземноморская диета является единственной, для которой доказано благоприятное влияние на риск развития ИБС и общий прогноз — данные Лионского исследования (de Lorgeril M. et al., 1999). Использование средиземноморской диеты уже в течение первых 2 лет сопровождалось уменьшением случаев коронарной смерти и нефатального ИМ на 73%, а общей смертности — на 70%. Полученный положительный эффект сохранялся до 4 лет. По результатам положительного голосования 166 делегатов из развитых стран средиземноморская диета была признана ЮНЕСКО частью культурного мирового наследия.
Учеными Кембриджского университета проведен метаанализ с использованием материалов 7 исследований (около 114 тыс. участников), который показал, что употребление шоколада снижало риск любого сердечно-сосудистого заболевания на 37%, инсульта — на 29%. В проанализированных исследованиях не было возможности стандартизировать количественные и качественные характеристики употребления шоколада, поэтому учитывали применение его различных видов (темного, молочного, белого) в любых продуктах (напитки, плитки и т.д.). Полученный профилактический эффект был связан с «высоким уровнем употребления шоколада», что означает его использование, по крайней мере, не реже 1 раза в неделю.
Остается нерешенным вопрос о возможном потенциально более выраженном воздействии шоколада, если готовить его специально как профилактическое средство, без лишнего сахара, жиров и неполезных для здоровья химических добавок. Механизм кардиопротекторного действия продукта также нуждается в дополнительном изучении. Не исключено, что он связан с наличием в какаобобах полифенолов, способных регулировать функции эндотелия и тромбоцитов, артериальное давление (АД), углеводный и липидный обмен. Вместе с тем, авторы метаанализа призывают к разумной умеренности при употреблении шоколада, учитывая его высокую энергетическую ценность (500 ккал/100 г), а также немалую долю сахара и жира во многих коммерческих изделиях, содержащих шоколад (Buitrago-Lopez A. et al., 2011).
Морская рыба — обязательный компонент антиатерогенной диеты. Считается, что ω-3-ПНЖК, содержащиеся в рыбьем жире, снижают уровень триглицеридов в крови и оказывают регулирующее воздействие на систему свертывания крови. Эффекты ω-3-ПНЖК в отношении сердечно-сосудистых заболеваний описывали и активно изучали в течение последних ≈60 лет. H.M. Sinclair (1953) описал низкую распространенность ИБС среди гренландских эскимосов, у которых в рационе преобладали мясо китов, тюленей и рыба. Анализ 25 исследований обнаружил обратную зависимость риска развития коронарных событий от уровня ПНЖК (Harris W.S. et al., 2007).
В достаточно крупных исследованиях DART и GISSI-Prevenzione наблюдали положительное воздействие препаратов ПНЖК, применявшихся в дополнение к базовой терапии, на прогностические показатели пациентов c ИБС после перенесенного ИМ (Burr M.L. et al., 1989; Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto miocardico, 1999). В исследовании DART (n=2033) общая смертность (преимущественно кардиальная) в течение 2 лет снизилась на 29%. В исследовании GISSI-Prevenzione (n=11 324) снижение общей смертности в течение ≈4 лет составило 21%, внезапной коронарной — 45%.
В японском исследовании JELIS также участвовали больные после ИМ (n=14 981). После 5-летнего применения ПНЖК у них отмечено снижение суммарного показателя основных коронарных событий на 15% (Yokoyama M. et al., 2007).
Однако известны испытания, в которых положительный эффект ПНЖК отсутствовал. Например, в работе M.L. Burr и соавторов (2003) у больных со стенокардией, норвежском исследовании D.W. Nilsen и соавторов (2001), а также в одном из последних крупных исследований ALPHA OMEGA с участием 4833 пациентов после ИМ (Senges S., OMEGA Study Group, 2009).
Учитывая противоречивые результаты, полученные в клинических исследованиях, а также возможности современной фармакотерапии, Европейское кардиологическое общество (European Society of Cardiology — ESC) не рекомендует дополнительное назначение препаратов ПНЖК пациентам с ИБС, в том числе перенесшим ИМ. Рекомендательные документы США более лояльны — они не исключают применение фармакологических препаратов ПНЖК (1 г/сут), но также отдают предпочтение употреблению морской рыбы жирных сортов. Возможными показаниями для назначения препаратов ПНЖК остаются гипертриглицеридемия (необходимы более высокие дозы — 2–4 г/сут) и сахарный диабет (СД) 2-го типа. Последнее показание требует дополнительного подтверждения.
Рациональное питание предполагает умеренное употребление поваренной соли (до 5 г/сут). В приготовлении пищи предпочтительно использование свежих или свежезамороженных несоленых продуктов. Приобретая готовые блюда и полуфабрикаты, следует учитывать возможное содержание в них избыточных количеств соли, сахара, трансжиров. Употребление алкоголя целесообразно ограничить до 50–75% атеросклеротического поражения коронарних артерий) переводит его в категорию «очень высокого риска» развития сердечно-сосудистых осложнений и требует назначения липидкорригирующих медикаментов. Препаратами выбора для пациентов с ИБС остаются статины. Многочисленные исследования и длительный опыт их клинического применения сыграли важную роль в формировании современных принципов гиполипидемической терапии. Основным контролируемым показателем липидного обмена и основной целью гиполипидемической терапии является уровень холестерина ЛПНП. Это связано с тем, что он тесно коррелирует с величиной кардиоваскулярного риска, а его снижение в процессе лечения сопровождается достоверным улучшением прогноза. В настоящее время в соответствии с европейскими и отечественными рекомендациями по диагностике, профилактике и лечению дислипидемии целевым значением холестерина ЛПНП принято считать 1,0 ммоль/л, для женщин — >1,2 ммоль/л. Повышение показателя холестерина ЛПВП остается сложной задачей. Физическая активность, низкие дозы алкоголя, диетический режим, нормализация массы тела оказывают благоприятное, хотя и не очень выраженное, воздействие на показатель холестерина ЛПВП. Из существующих липидкорригирующих средств наибольший эффект в отношении ЛПВП отмечен для препаратов никотиновой кислоты (никотинамид). Статины и фибраты примерно в одинаковой степени и очень ограничено влияют на этот показатель, повышая его в среднем от 6% (аторвастатин) до 14% (розувастатин). Возможно, ситуация изменится с появлением в широкой клинической практике питавастатина. В соответствии с полученными данными он способен повышать холестерин ЛПВП на 10–25%, особенно у пациентов с низким его исходным уровнем ( 50%, при этом его печеночный синтез и метаболизм не изменяются. Монотерапия эзетимибом (стандартная доза — 10 мг/сут) приводит к незначительному снижению общего холестерина и холестерина ЛПНП — на 12 и 18% соответственно (Gotto A.M., 2001). Комбинация статинов и эзетимиба в клинических исследованиях не имела достоверных преимуществ перед статинами по влиянию на частоту развития основных сердечно-сосудистых осложнений. Однако сочетанное применение препаратов хорошо переносится и позволяет дополнительно снизить уровень холестерина на 10–20%.
В случае непереносимости статинов рекомендовано назначение других гиполипидемических средств. Однако в Украине не зарегистрированы ни секвестранты желчных кислот, ни препараты никотиновой кислоты. Поэтому возможный выбор для таких пациентов ограничивается фармакологическим классом дериватов фиброевой кислоты.
Антитромботические средства
Назначение антитромботических средств предупреждает развитие тромботических осложнений. При лечении пациентов со стабильной стенокардией в настоящее время применяют два препарата. Основным из них остается ацетилсалициловая кислота в дозе 75–150 мг/сут. Регулярный прием ацетилсалициловой кислоты позволяет примерно на ⅓ снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений, в том числе у пациентов, перенесших ИМ.
При невозможности ее применения по каким-либо причинам в качестве альтернативы возможно использование клопидогреля как средства с доказанной эффективностью и безопасностью. По данным исследования CAPRIE (единственного исследования клопидогреля у больных со стабильной ИБС), препарат в дозе 75 мг/сут был несколько эффективнее ацетилсалициловой кислоты (325 мг/сут) (р=0,043) (Harker L.A. et al., 1999). Следует отметить, что участниками CAPRIE были пациенты (n=19 185) очень высокого риска, после перенесенного ИМ, инсульта или с сопутствующим атеросклерозом периферических артерий. Однако при сравнении результатов лечения в 3 указанных группах преимущества клопидогреля выявлены только у пациентов с заболеванием периферических артерий. Желудочно-кишечные кровотечения также несколько реже возникали на фоне приема клопидогреля (1,99% против 2,66%), хотя следует учитывать, что применяемая в исследовании доза ацетилсалициловой кислоты была существенно выше рекомендуемой.
Комбинированная антитромботическая терапия при стабильной стенокардии не показана. Исключение составляют больные после коронарного стентирования, когда клопидогрель назначается сочетанно с ацетилсалициловой кислотой в течение определенного периода (в соответствии с последними Европейскими рекомендациями — до 12 мес после установки элютинг-стента) (European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation et al., 2011).
Блокаторы β-адренорецепторов
Назначение блокаторов β- адренорецепторов больным, перенесшим ИМ, снижает риск кардиальной смерти и повторного ИМ на 30%. Причем для показателя смертности имеет значение длительность терапии. Блокаторы β- адренорецепторов значительно улучшают прогноз пациентов в случае сопутствующей ИБС хронической сердечной недостаточности (ХСН). Блокаторы β-адренорецепторов являются единственной группой лекарственных средств для медикаментозной профилактики внезапной смерти у пациентов, перенесших острый ИМ (Frishman W.H., 1996; FreemantleN. et al., 1999). Метаанализ данных плацебо-контролируемых клинических исследований S. Yusuf (1988) показал достоверное снижение летальности при длительном применении блокаторов β-адренорецепторов у пациентов, ранее перенесших острый ИМ, — в среднем на 22%, частоты повторного ИМ — на 27%, частоты внезапной смерти, особенно в ранние утренние часы — в среднем на 30%. Блокаторы β-адренорецепторов снижали риск внезапной смерти у больных с ХСН и дисфункцией левого желудочка в среднем на >40%.
Преимущества имеют селективные блокаторы β-адренорецепторов (метопролол, бисопролол, бетаксолол), доказавшие свою эффективность и безопасность. Так, в исследовании TIBBS у больных со стабильной стенокардией бисопролол оказывал не только антиангинальный эффект, но и более выраженное по сравнению с препаратом сравнения (нифедипин) положительное влияние на прогноз. Показатель включал случаи кардиальной смерти, ИМ и госпитализации по поводу нестабильной стенокардии. Несмотря на то что период наблюдения был достаточно коротким (1 год), различия указанных показателей в группах бисопролола и нифедипина были достоверными (р=0,033).
При наличии ХСН у больных с хроническими формами ИБС препаратом выбора является карведилол, неселективный блокатор β- адренорецепторов, обладающий вазодилатирующими и антиоксидантными свойствами.
Блокаторы β-адренорецепторов значительно улучшают качество жизни пациентов с ИБС, уменьшая количество и интенсивность приступов стенокардии, повышая толерантность к физическим нагрузкам. Их антиангинальный эффект связан со снижением потребности миокарда в кислороде. Препараты воздействуют как минимум на три основные детерминанты, определяющие эту потребность, снижая сократимость миокарда, системное АД и ЧСС (последнюю считают одной из важнейших). Замедление ЧСС обусловливает удлинение диастолы, а вместе с этим — периода перфузии миокарда, что имеет особое значение в условиях ишемии. Полагают, что ЧСС оказывает влияние на развитие атеросклероза. Ускорение ЧСС, вероятно, повышает скорость прогрессирования атеросклеротического процесса и риск острых коронарных событий в связи с механическим повреждением атеросклеротической бляшки. Контроль ЧСС является одним из важнейших условий успешной антиангинальной терапии и напрямую связан с долгосрочным прогнозом пациентов с ИБС. Реакция ЧСС определяет выбор эффективной дозы блокатора β-адренорецепторов у больного со стенокардией. Доза считается оптимальной при замедлении пульса в состоянии покоя до 55–60 уд./мин. Следует отметить, что такие параметры ЧСС применимы для пациентов с ИБС без дисфункции левого желудочка.
Ивабрадин — ингибитор If-каналов синусового узла
В клинической практике контроль ЧСС на уровне рекомендованных показателей остается недостаточным. Например, по данным украинских исследований REALITY (2006) и PULSAR (2009), в амбулаторной практике блокаторы β- адренорецепторов назначали большинству пациентов со стабильной стенокардией (84 и ≈70% соответственно), но лишь у 5–6,5% достигали целевых значений ЧСС ≤60 уд./мин. Основные причины таких результатов — побочные реакции при применении блокаторов β-адренорецепторов или опасение их спровоцировать, назначение препаратов в недостаточных дозах.
В масштабном международном исследовании BEAUTIFUL блокаторы β- адренорецепторов получали около 90% участников, но целевые значения ЧСС были достигнуты только у половины из них (Fox K. et al., 2009). Основная причина — плохая переносимость лечения (развитие артериальной гипотензии, слабости). В таких случаях оказалось целесообразным применение блокатора If-каналов синусового узла ивабрадина в дополнение к терапии блокаторами β- адренорецепторов. По результатам исследований ASSOCIATE и BEAUTIFUL комбинация блокатора β-адренорецепторов и ивабрадина способствовала повышению антиангинальной эффективности терапии, улучшению контроля ЧСС и характеризовалась хорошей переносимостью без существенного увеличения количества побочных реакций. Основной гемодинамический эффект ивабрадина состоит в снижении ЧСС за счет блокады If-каналов синусового узла и уменьшения его пейсмекерной активности. Препарат не оказывает воздействия на тонус сосудов, АД и сократимость миокарда. Исследования последних лет — BEAUTIFUL и SHIFT — продемонстрировали благоприятное влияние ивабрадина на прогноз пациентов с ИБС (Fox K. et al., 2009; Swedberg K. et al., 2010).
Назначение ИАПФ необходимо больным со стенокардией в сочетании с АГ, СН, бессимптомной дисфункцией левого желудочка или СД 2-го типа. У пациентов с ИБС без дополнительных показаний применение ИАПФ оправдано в случаях, когда ожидаемая от лечения польза превосходит связанные с ним потенциальный риск развития побочных реакций и финансовые затраты. Препаратами выбора у больных со стабильной стенокардией являются рамиприл (10 мг/сут) и периндоприл (10 мг/сут). Оба лекарственных средства, по результатам крупных клинических исследований НОРЕ (рамиприл) и EUROPA (периндоприл), предупреждали развитие сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ИБС (Yusuf S. et al., 2000; Fox K.M.; EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease Investigators, 2003). В сследованиях наблюдалось достоверное снижение риска комбинированных первичных точек на 22 и 20% соответственно.
На рисунке представлены основные лекарственные препараты, оказывающие благоприятное влияние на прогноз пациентов со стабильной ИБС.
Для достижения максимального антиангинального эффекта нередко применяют комбинации различных антиангинальных препаратов — блокаторы β- адренорецепторов, антагонисты кальция и органические нитраты. Метаболические средства (триметазидин) могут быть использованы как дополнение или альтернатива при условии противопоказаний или непереносимости традиционных антиангинальных препаратов.
Антиангинальную терапию считают эффективной, если удается полностью устранить стенокардию или снизить ее функциональный класс до I при сохранении хорошего качества жизни. При решении вопроса о хирургических методах лечения пациентов со стабильной стенокардией необходимо учитывать симптомы заболевания, толерантность к физической нагрузке, анатомию поражения коронарного русла, стабильность течения заболевания, возможность использования оптимальной медикаментозной терапии. Для улучшения прогноза реваскуляризация миокарда показана пациентам с поражением ствола и проксимального отдела передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии >50% (уровень доказательности IA). Для всех остальных вариантов поражения коронарного русла уровни доказательности ниже. Обоснованное улучшение прогноза также ожидается при наличии любого гемодинамически значимого стеноза (>50%) коронарных артерий и сохраняющихся приступах стенокардии или ее эквивалентах, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию. Эндоваскулярная реваскуляризация миокарда (стентирование) у большинства пациентов со стабильной стенокардией может рассматриваться как метод улучшения качества жизни.