модификация образа жизни это что такое
Как различные подходы к модификации образа жизни влияют на эффективность профилактических мероприятий
Модификация образа жизни пациентов является ключом к решению многих проблем со здоровьем, однако за рамками клинических исследований зачастую остается то, как именно лучше направить пациентов на путь соблюдения здорового образа жизни. В недавно опубликованном исследовании ученые постарались ответить на вопрос о том, как подход к постановке целей влияет на конечный результат.
Методы
В исследовании приняли участие 500 человек с ранее диагностированными атеросклеротическими заболеваниями или высоким риском развития атеросклероза, средний возраст составил 58,5 лет, средний индекс массы тела – 33.2кг/м2. Всем пациентам были выданы устройства для автоматического подсчета количества шагов. Затем участников разделили на 5 групп: контрольную, 2 группы, различные по постановке целей – с самостоятельным выбором количества шагов и заранее предписанным, и 2 группы, различные по времени старта задания – с немедленным и с отложенным стартом модификации режима двигательной активности. В ходе первых 8 недель проводилось обучение пациентов и первичная оценка количества шагов в сутки, в следующие 8 недель проводился активный контроль количества шагов, последние 8 недель отводились на период дальнейшего наблюдения.
Результаты
После анализа полученных данных ученые обнаружили, что единственной группой, в которой показатели двигательной активности значительно улучшились, была группа испытуемых, самостоятельно выбравших целевой уровень шагов и немедленно приступивших к эксперименту. В сравнении с контрольной группой прирост составил примерно 1384 шага в сутки (95% ДИ, 805-1963; P
Профилактика заболеваний сердца и сосудов
Международные клинические исследования показывают, что ишемическая болезнь сердца (ИБС) является основной причиной смерти в большинстве стран мира. Эффективная первичная и вторичная профилактика заболеваний сердца помогает снизить смертность от ИБС практически на 50%.
Профилактика по группам риска
Более детально рассмотрим стратегию профилактических мероприятий в зависимости от степени риска заболеть сердечно-сосудистой патологией. Представляем европейскую шкалу, позволяющую определить индивидуальный риск:
Эта шкала учитывает пол, возраст, систолическое артериальное давление (верхний показатель тонометра), уровень общего холестерина и курение. Соответственно вашему уровню риска возникновения болезней сердца и сосудов, обратите внимание на следующие рекомендации:
Коррекция образа жизни
Основу первичной профилактики заболеваний сердца и сосудов составляет корректировка образа жизни, которая состоит из следующих моментов:
Диеты при заболеваниях сердца и сосудов
Кардиологическая и низкохолестериновая диеты играют определяющую роль в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Например, общепринятая диета № 10 является классическим вариантом кардиологической диеты.
В ней предусмотрено ограничение потребления поваренной соли до 5-ти грамм, исключение азотистых экстрактивных веществ и пряностей. Такая диета предполагает много овощей, фруктов, ягод, каш, ржаного хлеба и т. д. Горячие блюда – преимущественно отварные и тушённые. Количество приёмов еды – до шести раз в сутки. Хотелось бы заметить, что вегетарианский рацион, без употребления мяса и рыбы, способствует снижению кровяного давления.
При низкохолестериновой диете следует отдавать предпочтение овощам, фруктам, салатам, мясу птицы, рыбе, крупам, хлебу грубого помолу, нежирному молоку, творогу, растительным маслам, фасоли, бобам, оливкам, маслинам. В то же время рекомендуется употреблять минимально или вообще отказаться от:
Чтобы снизить показатель холестерина, необходимо уменьшить потребление жиров, по меньшей мере, на 30%. Кроме того, из рациона следует исключить насыщенные жиры, но оставить ненасыщенные, растительного происхождения, которые приносят пользу организму.
Вторичная профилактика
В соответствии с клиническими рекомендациями, вторичная профилактика заболеваний сердца и сосудов показана пациентам, у которых уже диагностирована сердечно-сосудистая патология. Основная её цель — предупреждение развития рецидивов болезней (повторов), возникновения различного рода осложнений, повышения качества жизни и снижения уровня смертности.
Вторичная профилактика включает применение различных лекарственных препаратов (нестероидных противовоспалительных, бета-блокаторов). В зависимости от развития патологии могут быть показаны специальные кардиохирургические операции, такие как шунтирование коронарных артерий, ангиопластика и др.
7 симптомов нарушения работы щитовидки, которые все игнорируют
Дефицит железа увеличивает риск смерти в течение следующих 13 лет
Ученые доказали, что базилик способен защищать от болезни Альцгеймера
Рак, грыжа, инфаркт: когда изжога может быть симптомом серьезных заболеваний?
Гипертония у молодых уменьшает объем головного мозга и приводит к слабоумию
Модификация образа жизни
5.1. Изменение образа жизни
Надлежащие изменения образа жизни — краеугольный камень профилактики АГ. Они важны и для ее лечения, хотя изменения в образе жизни никогда не должны становиться поводом для откладывания медикаментозной терапии у больных из категории высокого риска. Клинические исследования показывают, что направленные на снижение АД изменения в образе жизни по эффективности могут равняться лекарственной монотерапии [337], хотя их основным недостатком является снижение приверженности к ним со временем, для преодоления чего требуются специальные усилия. Адекватные изменения образа жизни могут безопасно и эффективно отсрочить или предотвратить развитие АГ у лиц, не страдающих гипертонией, отсрочить или устранить необходимость фармакотерапии у больных АГ 1 степени и внести вклад в снижение АД у больных АГ, уже получающих антигипертензивные препараты, позволяя уменьшить их число и дозы [338]. Помимо гипотензивного эффекта, изменения в образе жизни помогают контролировать другие сердечно-сосудистые факторы риска и патологические состояния [50].
К рекомендованным изменениям образа жизни с доказанным снижающим действием на АД относятся: (I) ограничение соли, (II) не более чем умеренное употребление алкоголя, (III) большое потребление овощей и фруктов, низкожировая и другие виды диеты, (IV) снижение и удержание массы тела и (V) регулярные физические нагрузки [339]. Кроме того, абсолютно обязательной является настоятельная рекомендация отказа от курения для уменьшения сердечно-сосудистого риска, а также в связи с тем, что табакокурение обладает острым прессорным эффектом, который может повышать амбулаторное дневное АД [340–342].
5.1.1. Ограничение потребления соли
Существуют доказательства причинно-следственной связи между потреблением соли и АД, а также того, что избыточное потребление соли может играть роль в развитии резистентной АГ. Механизмы, связывающие потребление соли с повышением АД, заключаются в увеличении внеклеточного объема жидкости и периферического сосудистого сопротивления, отчасти из-за симпатической активации [343]. Стандартное потребление соли во многих странах составляет от 9 до 12 г/сутки. Его уменьшение примерно до 5 г/сутки ведет к весьма скромному снижению САД (1–2 мм рт.ст.) у лиц с нормальным АД и дает несколько более выраженный эффект (4–5 мм рт.ст.) у больных АГ [339, 344, 345]. По этой причине населению в целом рекомендуется потребление соли в количестве 5–6 г в сутки. Влияние ограничения натрия более выражено у лиц негроидной расы, в пожилом и старческом возрасте, у пациентов с диабетом, метаболическим синдромом или ХБП. Ограничение соли может привести к уменьшению числа принимаемых антигипертензивных препаратов и их доз [345, 346].
Влияние снижения потребления соли с пищей на сердечно-сосудистые события остается неясным [347–350]. Длительное динамическое наблюдение в рамках исследования по профилактике гипертонии (TOHP) показало, что меньшее потребление соли ассоциировано с меньшим риском сердечно-сосудистых событий [351]. В целом, нет никаких доказательств, что снижение потребления соли с высокого до умеренного может причинить какой-либо вред [352].
Добиться достаточного ограничения соли конкретным пациентом совсем нелегко. Следует рекомендовать воздерживаться от подсаливания пищи и употребления соленостей. Уменьшение потребления соли на уровне популяции остается одним из приоритетов здравоохранения, однако требует совместных усилий пищевой промышленности, правительств и общественности в целом, так как 80% потребления соли приходится на так называемую «скрытую соль». Согласно проведенным расчётам, уменьшение добавления соли в процессе производства хлеба, мясопродуктов и сыра, маргарина и крупяных изделий приведет к увеличению числа лет с поправкой на качество (QALY) [353].
5.1.2. Умеренное потребление алкоголя
Связь между употреблением алкоголя, уровнями АД и распространенностью АГ линейная. Регулярный прием алкоголя повышение АД у больных АГ, получающих терапию [354]. В то время как умеренное потребление может быть безвредным, переход от умеренного к избыточному приему алкогольных напитков сопровождается повышением как АД, так и риска инсульта. В исследовании по профилактике и лечению гипертонии (PATHS) изучали, как уменьшение потребления алкоголя влияет на АД. В группе, снизившей потребление алкоголя, к концу 6 месяцев снижение АД было на 1,2/0,7 мм рт.ст. больше, чем в контрольной группе [355]. Ни одно из исследований не было специально спланировано для оценки эффекта уменьшения потребления алкоголя на сердечно-сосудистые конечные точки. Мужчинам с АГ, употребляющим алкоголь, следует рекомендовать ограничить его прием до 20–30 г в сутки (по этанолу), а женщинам с АГ — до 10–20 г в сутки. Суммарное потребление алкоголя в неделю не должно превышать 140 г у мужчин и 80 г у женщин.
5.1.3. Другие изменения питания
Больным АГ следует рекомендовать употребление овощей, молочных продуктов с низким содержанием жиров, пищевых и растворимых волокон (клетчатки), круп и цельных злаков, а также белков растительного происхождения из источников, бедных насыщенными жирами и холестерином. Рекомендуются также свежие фрукты, хотя пациентам с избыточной массой тела эту рекомендацию надо давать с осторожностью, так как иногда фрукты содержат много углеводов, что может способствовать прибавке массы тела [339, 356]. В последние годы особый интерес привлекает средиземноморская диета. В ряде исследований и мета-анализов был сделан вывод о положительном влиянии средиземноморской диеты на сердечно-сосудистую систему [357, 358]. Больным АГ следует рекомендовать употребление рыбы не реже двух раз в неделю и 300–400 г в сутки овощей и фруктов. Показано, что соевое молоко способствует снижению АД, по сравнению с пастеризованным коровьим молоком [359]. Коррекции питания должны сопутствовать другие изменения образа жизни. У больных с повышенным АГ применение диетических подходов к коррекции гипертонии (исследование DASH) в комбинации с физической нагрузкой сопровождалось более выраженным снижением АД и уменьшением ГЛЖ, чем только диета DASH [360]. Что касается употребления кофе, то недавний систематический обзор показал, что качество большинства проведенных исследований (10 РКИ и 5 когортных) недостаточно высоко, чтобы на их основании можно было разрешать или запрещать кофе применительно к АГ [361].
5.1.4. Снижение массы тела
АГ тесно связана с избыточной массой тела [362], а снижение массы тела сопровождается снижением АД. В мета-анализе среднее снижение САД и ДАД при среднем снижении массы тела на 5,1 кг составило, соответственно, 4,4 и 3,6 мм рт.ст. [363]. Снижение массы тела рекомендуется больным АГ с избыточной массой тела и ожирением в целях контроля факторов риска, однако для многих пациентов вполне разумной целью может быть просто стабилизация веса. Данные обсервационных исследований указывают на ухудшение прогноза после снижения массы тела у больных с уже имеющимися клинически манифестными сердечно-сосудистыми заболеваниями. Это же, по-видимому, верно для больных пожилого и старческого возраста. Для профилактики развития АГ лицам с нормальным АД и для снижения АД больным АГ рекомендуется поддержание «здоровых показателей» массы тела (ИМТ около 25 кг/м 2 ) и окружности талии ( 2 [364], в то время как в более позднем мета-анализе наименьшая смертность была констатирована у лиц с избыточной массой тела [365]. Снижение массы тела также улучшает эффективность антигипертензивной медикаментозной терапии и профиль сердечно-сосудистых факторов риска. Для снижения массы тела следует использовать мультидисциплинарный подход, включающий диетические рекомендации и регулярные физические нагрузки. Программы снижения массы тела не слишком успешны, и их влияние на АД, возможно, переоценивается. Кроме того, краткосрочные результаты часто не удается сохранять в течение длительного времени. В систематическом обзоре исследований у больных диабетом [366] среднее снижение массы тела через 1–5 лет составило 1,7 кг. У пациентов с предиабетом сочетание диеты и физической активности приводило к дополнительному снижению массы тела на 2,8 кг через 1 год и еще на 2,6 кг через 2 года. Хотя эти результаты нельзя назвать впечатляющими, они оказались достаточными для предотвращения трансформации предиабета в диабет [367]. По данным исследования мероприятий по поддержанию здоровья при диабете (AHEAD), при уже развившемся сахарном диабете 2 типа преднамеренное снижение массы тела не уменьшало частоту сердечно-сосудистых событий, поэтому общий контроль факторов риска, вероятно, более значим, чем само по себе снижение массы тела. Снижению массы тела могут способствовать препараты для лечения ожирения, такие как орлистат, и, в большей степени, — бариатрическая хирургия, которая снижает сердечно-сосудистый риск у больных с тяжелым (морбидным) ожирением [368]. Более подробную информацию можно получить в последнем документе, разработанном ESH и Европейской ассоциацией по изучению ожирения [368].
5.1.5. Регулярные физические нагрузки
Эпидемиологические исследования позволяют предполагать, что регулярные аэробные физические нагрузки могут быть полезными как для профилактики и лечения АГ, так и для снижения сердечно-сосудистого риска и смертности. Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований показал, что аэробные нагрузки на выносливость снижают САД и ДАД в покое на 3,0/2,4 мм рт.ст. в общей популяции и даже на 6,9/4,9 мм рт.ст. у больных АГ [369]. В когортных исследованиях было показано, что даже менее интенсивная и продолжительная, но регулярная физическая активность сопровождается снижением смертности примерно на 20% [370, 371], тот же эффект присущ и количественно измеренному состоянию физической тренированности [372]. Больным АГ следует рекомендовать умеренные аэробные нагрузки (ходьба, бег трусцой, езда на велосипеде, плавание) продолжительностью не менее 30 минут в течение 5–7 дней в неделю [373]. Показано, что аэробные интервальные тренировки также снижают АД [374]. Недавно вышли обзоры по влиянию на АД других видов физической активности, например, изометрической силовой тренировки (развитие мышечной силы без движений) и динамической силовой тренировки (развитие силы в процессе движения) [375, 376]. Динамическим силовым тренировкам сопутствовало выраженное снижение АД, а также улучшение других показателей обмена веществ, поэтому можно рекомендовать выполнение силовых нагрузок 2–3 раза в неделю. Изометрическая силовая нагрузка не рекомендуется, так как исследований на эту тему очень мало.
5.1.6. Отказ от курения
Курение — один из главных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротической этиологии. Хотя в большинстве европейских стран распространенность курения падает (там, где эффективно действует закон о запрете курения), во многих регионах и возрастных группах курение все еще широко практикуется, главным образом, из-за неодинакового отношения к отказу от курения в связи с разным уровнем образования [377]. Существуют также данные о неблагоприятном влиянии пассивного курения на здоровье [378]. Курение вызывает острое повышение АД и увеличение частоты сердечных сокращений, которые сохраняются более 15 минут после выкуривания одной сигареты [340] и являются следствием стимуляции симпатической нервной системы на центральном уровне и на уровне нервных окончаний [379]. Параллельно при курении изменяются концентрации катехоламинов в плазме и АД, а также нарушается барорефлекс [379–381]. Исследования с применением СМАД показали, что как у лиц с нормальным АД, так и у нелеченых больных АГ дневное АД оказывается более высоким, чем у некурящих [341, 342, 382]. Хроническое влияние курения на офисное АД не описано [383], и отказ от курения эти показатели не снижает. Помимо влияния на АД, курение является мощным сердечно-сосудистым фактором риска, и отказ от курения, вероятно, — единственное эффективное мероприятие по коррекции образа жизни, служащее профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, включая инсульт, инфаркт миокарда и поражение периферических артерий [384–386]. По той причине при каждом контакте с пациентом следует оценивать статус курения и давать больным АГ рекомендации по отказу от него.
Программы по прекращению курения через 1 год оказываются эффективными всего в 20–30%, даже среди мотивированных пациентов [387]. При необходимости следует рекомендовать препараты, облегчающие отказ от курения, например, заместительную терапию никотином, а также бупропион и варенициклин. Мета-анализ 36 исследований, в которых сравнивались отдаленные показатели отказа от курения при приеме бупропиона в сравнении с плацебо, показали повышение вероятности успеха в 1,69 раза (1,53–1,85) [388]. В то же время, доказательств дополнительного эффекта бупропиона при его добавлении к заместительной терапии никотином недостаточно [389]. Частичный агонист никотиновых рецепторов варенициклин продемонстрировал небольшой дополнительный эффект, в сравнении с заместительной терапией никотином и приемом бупропиона [388]. Однако недавно Управление по контролю над пищевыми продуктами и лекарственными средствами (FDA) США выпустило предупреждение касательно профиля безопасности варенициклина ( http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm330367.htm ). Хотя в клинических исследованиях была показана эффективность этих препаратов, они применяются не очень широко из-за побочных эффектов, противопоказаний, низкой приемлемости со стороны больных, высокой стоимости и, во многих странах, отсутствием страхового возмещения.
Предотвращение возврата к курению — краеугольный камень в борьбе с никотиновой зависимостью, однако эта область изучена недостаточно, а существующие данные разочаровывают [388]. Данных в поддержку какого-либо конкретного поведенческого вмешательства крайне мало. Определенных положительных результатов можно ожидать от применения методик, которые фокусируются на выявлении и совладении с ситуациями соблазна закурить, а также от методик, способствующих изменению поведения пациентов, например, мотивирующего интервью. Длительная терапия варенициклином может предотвратить возврат к курению, однако исследования по длительной заместительной терапии никотинсодержащими препаратами не проводились [390].
5.1.7. Краткий обзор рекомендаций по внедрению изменения в образе жизни
Перечисленные далее мероприятия по изменению образа жизни рекомендуются всем больных АГ для снижения АД и/или числа сердечно-сосудистых факторов риска.
Факторы риска и профилактика ишемической болезни сердца
Факторы риска – это любые предрасполагающие факторы, увеличивающие вероятность возникновения или ухудшения болезни.
В Европе и США существуют специально разработанные шкалы для оценки сердечно-сосудистого риска, основные из них – Фрамингемская шкала и шкала SCORE. Они позволяют с точностью до нескольких процентов спрогнозировать риск инфаркта или другого поражения сердца в ближайшие 10 лет. В некоторой степени эти шкалы применимы и к другим странам, но лишь после тщательной калибровки и модификации. Для России такой шкалы не разработано.
Факторы риска ишемической болезни сердца принципиально подразделяются на устранимые и неустранимые.
Неустранимые факторы риска:
Устранимые факторы риска:
Главной задачей предупреждения развития ишемической болезни сердца является устранение или максимальное снижение величины тех факторов риска, для которых это возможно. Для этого еще до появления первых симптомов необходимо придерживаться рекомендаций по модификации образа жизни.
Профилактика ИБС
Модификация образа жизни
Диета при ИБС
Диета. Целью является оптимизация питания. Необходимо уменьшить количество твердых животных жиров, холестерина, простых сахаров. Снизить потребление натрия (поваренной соли). Уменьшить общую калорийность рациона, особенно при избыточной массе тела. Для достижения этих целей необходимо придерживаться следующих правил:
Такая диета обладает высоким защитным действием для сосудов и предотвращает дальнейшее развитие атеросклероза.
Снижение веса. Целями программы снижения веса при ИБС является достижение индекса массы тела в пределах 18,5 – 24,9 кг/м 2 и окружности живота менее 100 см у мужчин и менее 90 см у женщин. Для достижения этих показателей рекомендуется увеличить физическую активность, снизить калорийность пищи, а при необходимости разработать индивидуальную программу снижения веса и придерживаться ее. На первом этапе необходимо снизить вес хотя бы на 10% от первоначального и удерживать его.
При сильном ожирении необходимо обращение к специалисту диетологу и эндокринологу.
Снижение потребление алкоголя. В соответствии с последними рекомендациями ВОЗ количество принятого алкоголя не должно превышать одной бутылки сухого вина в течение недели.
Контроль основных показателей
Артериальное давление. Если оно в пределах нормы, необходимо проверять его два раза в год. Если артериальное давление повышено, необходимо принять меры по рекомендации врача. Очень часто требуется длительный прием лекарств, снижающих давление. Целевой уровень давления – менее 140/90 мм.рт.ст у людей без сопутствующих заболеваний, и менее 130/90 у людей с сахарным диабетом или заболеваниями почек.
Уровень холестерина. Ежегодное обследование должно включать анализ крови на холестерин. Если он повышен, необходимо начать лечение по рекомендации врача.
Сахар крови. Контролировать уровень сахара крови особенно тщательно нужно при наличии диабета или склонности к нему, в таких случаях необходимо постоянное наблюдение врача эндокринолога.
Клиническая лимфология
Традиционно вопросы модификации образ жизни интересовали исключительно психологов и физиологов. Однако в начале 1970-х гг., когда именно с поведением и образом жизни людей стали связывать все больше заболеваний, психологи-бихевиористы и практические врачи объединили свои усилия, сделав модификацию поведения полноправной областью медицины.
Смысл модификации образа жизни заключается в профилактике, выявлении и лечении заболеваний с помощью знаний и методов психологии, физиологии и медицины.
Безусловно, каждый врач должен знать, как поведение влияет на здоровье, уметь выявлять вредные привычки и бороться с ними. Это вполне осуществимо в повседневной практике и повышает качество медицинского обслуживания. Но в медицинском образовании вопросы модификации поведения, к сожалению, до сих пор не заняли заслуженного места, и многие врачи общей практики, сталкиваясь с ними, терпят крах или отступают.
Основы модификации образа жизни
Улучшить здоровье, воздействуя на образ жизни, можно тремя путями:
Без четкого методичного подхода влиять на поведение было бы невозможно. Теоретическую базу модификации поведения разработали основатели бихевиористского подхода в психологии. Они ввели в изучение поведения экспериментальный метод, определили образ жизни как систему поддающихся воздействию моделей поведения, показали, что изменение поведения в тех или иных условиях можно достоверно предсказывать.
Принципы оперантного обусловливания
Итак, принципы оперантного обусловливания:
Определить, что именно руководит поведением, можно только по его изменению, а предугадать это заранее невозможно.
Не так давно ученые установили, что суждения человека (его представления, убеждения) формируются по тем же принципам, что и его поведение, и в значительной мере определяют его. Тогда появилась теория суждений о здоровье. По ней, человек поступает на благо своему здоровью, когда видит, что в противном случае ему грозит болезнь, и верит, что новое поведение его защитит.
Теория стадийного изменения образа жизни
Позже возникла теория стадийного изменения образа жизни, которая утверждает, что степень готовности человека к переменам позволяет прогнозировать успех воздействия на образ жизни. Она определила, что на пути к новому образу жизни человек проходит несколько стадий:
«Как улучшить здоровье, воздействуя на образ жизни» статья из раздела Расстройства психики