Что значит сегментарный массаж

Сегментарный массаж

Сегментарный массаж – разновидность массажа, которая основывается на теории сегментарного строения тела. Он предусматривает сочетание приемов классического воздействия и специфических приемов и техник. Главной целью этого метода является избавление от патологических рефлекторных изменений в тканях тела, возникших в результате того или иного заболевания. Он может применяться в составе комплексной терапии или выступать в качестве самостоятельного способа профилактики осложнений.

Суть метода

Организм – сложная система, в которой тесно взаимосвязаны все структуры и элементы. Изменения в одном органе могут стать причиной ухудшения здоровья в целом. Важно своевременно устранять их, не допуская влияния болезни на все тело. Рефлекторно-сегментарный массаж призван справиться с этой задачей. Нередко при выполнении сеанса происходит проецирование боли на участки тела, находящиеся далеко от больного органа, это и есть сегментные зоны. В них может появляться снижение чувствительности или, напротив, повышенная болезненность и восприимчивость к воздействиям.

Воздействие на вегетативную нервную систему позволяет эффективно противостоять хроническим заболеваниям. Оно также дает возможность предупредить осложнения, которые могут возникнуть на фоне болезни и провести профилактику патологических изменений.

Показания к сегментарному массажу

Точечно-сегментарный массаж часто применяется по тем же показаниям, что и классический. Однако специфика этого метода позволяет расширить перечень оснований для выполнения. Так, он показан не только при заболеваниях мышечных и костных структур, связок, сухожилий, но и может быть использован в составе комплексной профилактики осложнений патологий внутренних органов.

Сегментарный массаж спины, например, может быть рекомендован врачом при искривлениях позвоночника, грыжах, протрузии, остеохондрозе. Он позволяет предупредить осложнения, распространяющиеся на внутренние органы, конечности и другие структуры.

Основными показаниями к процедуре являются следующие заболевания:

Кроме общеоздоровительного эффекта, такой вид массажа может оказать благоприятное влияние на нервную систему, справиться с хроническими головными болями, улучшить самочувствие и устойчивость к нагрузкам, работоспособность.

Кому противопоказано

У этой разновидности массажа есть абсолютные и относительные противопоказания. Отложить процедуру придется при обострении хронических недугов, высокой температуре тела, дерматологических заболеваниях. Врач не порекомендует данный метод лечения при злокачественных опухолях, туберкулезе, тяжелых патологиях сердечно-сосудистой системы, воспалении вен, тромбозе.

Порядок проведения

Специальной подготовки к процедуре не требуется, достаточно принять душ и отказаться от нанесения косметических и лечебных средств перед сеансом. Сегментарный массаж проводится без масла или крема, поскольку они могут снижать чувствительность и вызвать трудности при оценке изменений в ходе лечения. Массажист начинает работу с сегментов или зон, расположенных в непосредственной близости к пораженным органам. Используются мягкие и ритмичные техники, по мере движения от поверхностных слоев к глубоким специалист наращивает силу воздействия. После сеанса могут возникать легкие покраснения кожи, свидетельствующие о нормализации кровообращения. Один сеанс занимает не более 20 минут, а количество варьируется в зависимости от заболевания и общего состояния.

Источник

Сегментарный массаж — массаж отдельных зон тела

Что такое сегментарный массаж

Сегментарный массаж — воздействие на уровне сегмента спинного мозга, основан на теории сегментарного строения тела. Приёмы схожи с классическим массажем, но есть специальные. Используется в составе комплексного лечения заболеваний и для профилактики.

Заболевание вызывает нарушение работы конкретных систем и органов. В результате патологического процесса появляются рефлекторные изменения в тканях. Сегментарно-рефлекторные массаж помогает устранить изменения. В процессе массажа болевые ощущения проецируются от больного органа на участки тела — сегменты. У них может быть боль, повышенная чувствительность либо полное отсутствие ощущений.

В 1903 году А.Е. Щербак на основе физиологических принципов и теоретических положений учения И.П. Павлова создал отдельное направление в лечебном массаже — сегментарно-рефлекторный массаж. В результате экспериментальных исследований и клинических наблюдений впервые рекомендовал сегментарно-рефлекторные методики массажа — «массаж-воротник» и «поясной массаж». Первый назначают при гипертонической болезни, расстройствах сна, трофических нарушениях в верхних конечностях. Второй при сосудистых заболеваниях и травмах нижних конечностей, для стимуляции гормональной функции половых желез.

Как действует

В сегментарном массаже воздействуют на корешки нервов. По нервным волокнам возбуждение распространяется в спинной мозг. В результате вызываются реакции в соответствующих органах — сегментарная реакция. И возникает общая реакция после того как импульсы достигают головного мозга. Как результат нормализуется функционирование конкретных органов и систем. Таким образом, сегментарный массаж воздействует на области, иннервируемые теми же сегментами спинного мозга, что и поражённый орган.

При определенных патологиях в соответствующем сегменте происходят изменения кровообращения, чувствительности, мышечного тонуса. Такие факторы усугубляют общее состояние. Если удаётся убрать негативные факторы с помощью массажа, то самочувствие пациента улучшаются, ускоряется процесс восстановления.

Показания для проведения сеансов сегментарного массажа:

Главное отличие от классического массажа — дополнительное внеочаговое воздействие на поражённые ткани, органы и системы. Когда невозможен прямой массаж больного органа, помогает сегментарно-рефлекторный.

Приёмы сегментарно-рефлекторного массажа

Помимо основных используются также вспомогательные:

Сегментарно-рефлекторный массаж состоит из трех этапов:

Подготовительный этап. На этом используются приёмы поглаживание, разминание, растирание мышц спины. Воздействуют на рецепторы кожи, чтобы улучшить лимфо- и кровообращения массируемой области.

Основной этап. Чтобы воздействовать на глубокорасположенные ткани, применяют растягивание, растирание, разминание, давление, вибрацию. Выбирают приёмы соответственно рефлекторным изменениям.

Заключительный этап. Интенсивность воздействия плавно уменьшают, завершают поглаживанием.

Принципы сегментарно-рефлекторного массажа

Противопоказания для сегментарно-рефлекторного массажа:

При сегментарном массаже у пациента могут быть побочные реакции — боль, тошнота, удушье, жажда и рвота, даже нарушение конкретной функции. Опытный массажист знает какой приём нужен, чтобы устранить неприятные ощущения.

Если сочетать сегментарный массаж с другими физиотерапевтическими методами, то эффект лечения проявится быстрее и сильнее. Но несмотря на доступность и безопасность применять должен опытный специалист.

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЁМ В НОВОСИБИРСКЕ:

Источник

Сегментарно-рефлекторный массаж

Сегментарно-рефлекторный массаж – это вид массажа, во время которого происходит воздействие на различные участки тела (сегменты) с лечебной целью. Во время разработки сегментарно-рефлекторного массажа тело условно разделили на сегменты, каждый из которых отвечает за работу определенного органа или системы. Каждый сегмент имеет рефлекторную связь между соответствующим органом или системами, что позволяет косвенно влиять на их функции. Таким образом, сегментарно-рефлекторный массаж используют для лечения различных заболеваний и остановки развития патологических процессов. Сегментарно-рефлекторный массаж должен назначаться врачом, поскольку он имеет свои показания и противопоказания.

Пройти курс сегментарно-рефлекторного массажа в Москве можно в Юсуповской больнице. Здесь работают профессиональные массажисты, которые прекрасно владеют техникой массажа. Курс сегментарно-рефлекторного массажа в Юсуповской больнице помогает избавиться от множества различных заболеваний, улучшить самочувствие и восстановить нормальную работу организма.

Техника сегментарно-рефлекторного массажа

В Интернете можно найти множество видеороликов о том, как выполняется сегментарно-рефлекторный массаж. Видео, однако, не всегда передает всю суть проведения массажа, и оно не может быть использовано как единственное пособие для обучения технике массажа. Выполнению сегментарно-рефлекторного массажа обучают в учреждениях, специализирующихся на физиотерапии и реабилитации пациентов. Поэтому массажист, делающий данный массаж, обязательно должен иметь соответствующий сертификат, подтверждающий его умения. Сегментарно-рефлекторный массаж проводится в лечебных целях и назначается врачом, если есть показания. Не следует заниматься самолечением и проходить данный вид массажа «на всякий случай», особенно в заведениях, не имеющих медицинской лицензии.

Массаж можно разделить на три этапа:

Во время подготовительного этапа массируемую область поглаживают, растирают и разминают, тем самым улучшая кровоснабжение и лимфоотток. На основном этапе массажист выполняет движения, используемые для обычного массажа, но специально приспособленные для проработки сегментарно-рефлекторных зон. Массажист применяет особый вид растираний, растягиваний, давления и вибрации. После выполнения основной части интенсивность движений постепенно снижается, заканчивая массаж поглаживанием.

Длительность массажа составляет 20 минут. Его можно проводить каждый день (если пациент его хорошо переносит) или несколько раз в неделю. Курс сегментарно-рефлекторного массажа включает 6-10 сеансов: это зависит от степени заболевания и индивидуальных особенностей организма.

Влияние на ткани сегментарно-рефлекторного массажа

При развитии какого-либо заболевания страдает не только пораженный орган или система, а и окружающие области. В них нарушается кровообращение, обменные процессы, изменяется тонус тканей, что только усугубляет положение и способствует развитию патологии. Во время сегментарно-рефлекторного массажа происходит воздействие на определенные сегменты, каждый из которых отвечает за свой орган и систему в организме человека. Воздействие во время массажа передает импульс возбуждения по нервным волокнам в спинной и головной мозг, что вызывает ответную реакцию в соответствующих органах. Сегментарно-рефлекторный массаж улучшает кровообращение, способствует замедлению прогрессирования патологического процесса или полностью его устраняет, снимает боль, напряжение в тканях.

Назначать сегментарно-рефлекторный массаж может только лечащий врач. Несмотря на широкое применение, данная процедура имеет свои показания и противопоказания. Показаниями для назначения сегментарно-рефлекторного массажа являются:

К противопоказаниям относятся:

Основы сегментарно-рефлекторного массажа

В основу сегментарно-рефлекторного массажа легли обычные массажные движения с определенными модификациями. Во время массажа применяется прием «сверление», когда массажист располагает пальцы с разных сторон позвоночника и выполняет винтообразные движения с легким надавливанием в сторону позвоночного столба.

Еще одним приемом сегментарно-рефлекторного массажа является «пила»: массажист располагает кисти рук по обе стороны от позвоночника и разводит их так, чтобы между ними образовался валик из кожи. Массажист выполняет пилящие движения в различных направлениях, во время которых пальцы не скользят по коже, а передвигаются вместе с ней.

К другим движениям сегментарно-рефлекторного массажа относятся поясничное сегментарное поглаживание, плоскостное сегментарное поглаживание, сдвигание тканей на себя и от себя, надавливание и растягивание. Интенсивность движений будет зависеть от возраста и реакции пациента. Для детей и людей пожилого возраста применяют более легкие движения. В случае появления сильной боли в массируемой области, она прорабатывается постепенно, начиная с легких действий и увеличивая силу давления.

Сегментарно-рефлекторный массаж в Москве

Для выполнения сегментарно-рефлекторного массажа необходимо обращаться к профессионалам. В Москве в Юсуповской больнице работают высококвалифицированные массажисты, владеющие методикой выполнения данного вида массажа. Специалисты имеют большой опыт работы и показывают высокий результат в лечении самых сложных пациентов.

Для определения необходимости сегментарно-рефлекторного массажа в Юсуповской больнице можно получить консультацию у врачей различных направлений: невролог, кардиолог, эндокринолог, ортопед, травматолог и пр. Врач проведет осмотр пациента и даст рекомендации для наиболее оптимального устранения заболевания. Дополнительно к массажу в Юсуповской больнице можно воспользоваться другими процедурами физиотерапии, которые проводят опытные врачи.

Записаться на консультацию к массажистам и другим специалистам клиники реабилитации, получить информацию о работе клиники реабилитации, уточнить другой интересующий вопрос можно по телефону Юсуповской больницы.

Источник

Сегментарный массаж

Сегментарный массаж можно назвать одной из наиболее популярных адаптаций классического массажа. Его ценят за хорошие результаты, которые дают о себе знать с первых сеансов. Лечебное вмешательство подобного рода направлено на восстановление нормального состояния организма после перенесенного тяжелого заболевания, операции, приступа или в качестве поддерживающей терапии при хронических недугах.

В зависимости от конкретной локализации проблемы будет варьироваться подтип манипуляции, чтобы доктор в сжатые сроки смог добиться лучшей результативности. Также одним из столпов успеха курса выступает его повторение не регулярной основе. Только тогда проблемные зоны смогут функционировать стабильно хорошо, не создавая дискомфорта или не провоцируя болезненных ощущений.

Суть методики

Терапевтическая техника представляет собой стратегию для расслабления особо напряженных частей тела.

Она помогает справляться с повышенными не только физическими нагрузками, но и эмоциональными потрясениями, а также последствиями чрезмерно активно умственной деятельности.

Примеряются приемы не только для лечения, но и в качестве профилактики ряда профессиональных заболеваний.

Особенного внимания заслуживает зона позвоночника, которая часто страдает у офисных работников, ведь они большую часть времени проводят в неудобном сидячем положении без разминки.

Рефлекторно-сегментарный подход особенно понравится тем, кто плохо переносит общий классический массаж, ведь воздействию подвергается только определенная территория, не затрагивая здоровые участки. Не зря ведь некоторые медики предпочитают точечно-сегментарный вариант, что экономит время, и является более эффективным решением для нездоровой зоны.

Сами пациенты ценят выборочную процедуру, так как стоимость ее обычно ниже, нежели требуется заплатить за традиционную манипуляцию.

Направить на прием может лечащий врач, который включит массаж в комплексное лечение для шейно-грудного отдела или любой другой области. Но в большинстве случаев люди сами понимают, что им необходима квалифицированная поддержка, обращаясь в массажный кабинет напрямую. При подобном раскладе потенциальному посетителю следует дополнительно пройти небольшое обследование.

Оно позволит подтвердить опасения, выставить диагноз, а также нивелировать противопоказания, если таковые вообще имеют место быть.

Стандартные запреты на проведение столь специфичного вмешательства включают:

Последний пункт подразумевает любую локализацию, даже если она не входит в предполагаемую территорию для массажа. Причина кроется в высоком риске ускорения роста опухоли.

Алгоритм выполнения

Вне зависимости от того, применяется ли сегментарно-вегетативный подход или какой-то другой, реализовывать его самостоятельно в домашних условиях строго запрещено. При неправильном надавливании, либо невозможно контролировать силу давления на определенную точку, есть вероятность травмировать кожу и глубинные ткани. При самом удачном раскладе пострадавшего ждут синяки, а при попытках неумело провести ручной массаж в опасной близости с внутренними органами, это может нарушить их функциональность.

Знать, как делать такую процедуру – это еще не говорит о праве ее проводить, ставя эксперименты на окружающих. Заниматься подобной деятельностью может только квалифицированный специалист, имеющий медицинское профильное образование, а также сертификат, подтверждающий его умения.

Схематически все виды такой манипуляции получится рассортировать согласно зоне воздействия:

Даже при массаже грудной клетки человек будет испытывать характерные ощущения релаксации и растекающегося по организму тепла. Точное количество времени, необходимого для сеанса, озвучит сам доктор после изучения особенностей своего подопечного, оценки будущего фронта работы. При этом повторять терапию для того, чтобы предыдущие старания не пошли насмарку, лучше каждые 3 месяца или даже раньше, если того требует самочувствие.

Помощь для шейно-грудного отдела

Сегментарная стратегия подразумевает необходимость не просто проводить движения интенсивно, а и с большим усилием, правильно распределяя давление. Особенно актуально это при необходимости облегчить симптоматику болезней с локализацией в органах шейно-грудного отдела.

Направлять на этот вид вмешательства могут при диагностировании у пострадавшего следующих недугов:

Методика несет в себе также профилактический посыл, что отлично подходит посетителям, склонным к перечисленным болезням из-за генетической предрасположенности.

Чтобы добиться максимального облегчения для мышц и тканей в груди, начинать сеанс следует с нижнегрудного отдела позвоночного столба. Потом мастер поднимается выше, чтобы проработать места под лопатками. Если больной пришел с сердечными диагнозами, то упор для него будет делаться на левую подлопаточную часть. Завершается все растиранием шеи и передней частью грудины. Обычно для осуществления всего задуманного достаточно около 25 минут и десятка посещений специалиста.

Рекомендации по завершении терапевтического цикла затрагивают повторение визитов через указанный доктором срок. Также потребуется применять на практике азы дыхательной гимнастики и специальных упражнений в перерыве между приемами. Только там получится устранить рефлекторные изменения на корню, добившись полного избавления или хотя бы длительной ремиссии при хронических течениях болезней.

Позвоночный сегмент

Одним из наиболее востребованных сегментов который год остается позвоночник. Он одинаково часто страдает у детей, которые делают уроки в неправильном положении, и взрослых с большими физическими нагрузками или гиподинамией. Облегчить страдания при сколиозе получается за счет массажа с ритмичными движениями без рывков. Если же переусердствовать с интенсивностью, то пациент уйдет из кабинета уставшим, познав весь спектр болезненных ощущений.

Для разминания спины в лечебных целях масло или какие-то другие сопутствующие средства применяться не должны. В этом случае они ли снижают чувствительность мягких тканей.

Вместо этого специалист должен выстраивать постепенное возрастание интенсивности при надавливании, чтобы проникнуть в глубинные слои ткани.

Детям такое давление может показаться особенно болезненным, но покраснения и появление тепла на проработанном участке – показатели успешно проведенной работы. Но вот синюшность, появление мурашек, сильный болевой синдром – это не входит в правила проведения правильной процедуры.

Назначается массаж для позвонков при следующих заболеваниях:

Помогает вмешательство для решения некоторых эстетических проблем, когда требуется избавиться от мелких рубцов, которые появились уже давно. Мышечный гипертонус и гипотонус – тоже сигнал для записи на прием. Осторожно разрабатываются индивидуальные комплексы для тех, кто перенес травму позвоночника, а также стал жертвой растяжения или мучается от спинных болей.

Воздействие на поясницу

Чтобы облегчить состояние пояснично-крестцового отдела, специалисты назначают сегментарный массаж указанной области. Он призван снимать мышечное напряжение, а также улучшать кровоснабжение, разогревать мышцы, застывшие в напряжении мускулы.

Но вот при травмах поясницы использовать методику не рекомендуется, так как неосторожное движение способно усугубить клиническую картину.

Правильный массаж поясницы всегда начинается с медленной разминки, которая предусматривает зигзагообразные, попеременные движения. Разминание, поглаживание с вибрацией призваны настроить организм на нужный лад.

Далее специалист должен определить болевую зону, используя для этого тактику продольного поглаживания. Также разминание будет затрагивать ягодицы, чтобы качественно проработать рефлексогенные точки на крестце. Особенное внимание уделяют предполагаемому очагу поражения, выполняя все действия с удвоенной осторожностью.

Результат и побочные явления

Только проведение процедуры настоящим профи сможет принести желаемые плоды без вреда здоровью. Даже люди без существенных патологий отмечали практически мгновенный антистрессовый эффект сегментарного массажа, который помогает расслаблять мускулатуру, поддерживающую позвоночник с прилегающими костными структурами.

Если изначально сильная стимуляция определенной части тела позиционировалась в качестве панацеи при спортивных травмах, то сегодня простые обыватели могут пользоваться почти чудодейственной стратегией сами. После прохождения всего терапевтического курса их ожидает стабилизация вегетативной функции, активизация работы внутренних органов, купирование острого болевого синдрома.

Дополнительным положительным аспектом тут выделяют улучшение функционирования сердечно-сосудистой системы. Но всего перечисленного получится добиться, если сеанс проводился опытным экспертом, а смещения рефлексов по завершении визита отмечено не было.

Последние включают целый ряд побочных явлений вроде дискомфорта в правом подреберье, повышении мышечного тонуса верхнего отдела груди при массировании спины.

Нередко некорректное давление на крестец приводит к головным болям в затылке, а при воздействии на поясницу боль «просыпается» внизу живота. О любых нестандартных проявлениях следует тут же сообщить доктору, чтобы застраховать себя от нежелательных последствий.

Источник

Сегментарный массаж

Перевод с третьего переработанного немецкого издания М. Е. МАНИКОВА
С предисловием члена-корреспондента АМН СССР проф. А. Н. Обросова
издательство «Медицина» Москва — 1965
HERAUSGEGEBEN VON OTTO GLÄSER und W. A. DALICHO
DRITTE, NEUBEARBEITETE AUFLAGE VEB. GEORG THIEME LEIPZIG 1962

Содержание

Аннотация

В книге приведены клинико-физиологические обоснования применения сегментарного массажа, описаны общая техника его проведения, частные методики сегментарного массажа при различных заболеваниях, дозировка процедур, а также показания и противопоказания к его назначению.

Книга предназначена для врачей различных клинических специальностей, использующих массаж в комплексном лечении, а также для специалистов по массажу.

Предисловие

К русскому изданию

Авторы предлагаемой вниманию советского читателя книги, обладая многолетним опытом использования сегментарного массажа при различных заболеваниях, разработали методику его проведения и представили ее в систематизированном виде и с достаточно полным клинико-физиологическим обоснованием.

Особенно ценно то, что авторы излагают основные положения применяемого ими сегментарного массажа, исходя из современных научных представлений. Они рассматривают организм как единое функциональное целое, объясняя механизм действия сегментарного массажа с позиций нервнорефлекторных влияний,

В своих рассуждениях авторы широко используют принципы нашей, отечественной физиологии, ссылаясь в соответствующих разделах книги на теоретические положения учения И. П. Павлова и его последователей.

В книге уделено внимание сочетанному применению сегментарного массажа с различными методами физических воздействий — физическими упражнениями, ультразвуком, рентгеновыми лучами и т. д.

В настоящее время трудно указать такую область клинической медицины, где массаж не получил бы признания как эффективный метод функциональной терапии, и, учитывая мнение авторов, что применяемый ими в течение ряда лет сегментарный массаж по своей эффективности в значительной мере отличается от «классического» массажа, а также отсутствие на русском языке пособия по этой разновидности лечебного массажа, следует считать перевод настоящей книги вполне оправданным.

Член-корреспондент АМН СССР

Часть общая

Научные основы сегментарного массажа

Человеческий организм представляет собой единое целое, и все его составные части связаны как между собой, так и с целостным организмом. Эта взаимосвязь осуществляется функционально и подвергается регулированию.

Всякое заболевание не является только местным, а всегда поражает весь организм. Всякий патологический очаг вызывает рефлекторные изменения в функционально связанных с ним органах и тканях, преимущественно иннервируемых теми же сегментами спинного мозга. Такие рефлекторно обусловленные изменения в свою очередь могут влиять на первичный очаг поражения либо же в качестве самостоятельного патологического очага поддерживать заболевание. Устранение таких изменений в коже, мышцах, соединительной ткани и надкостнице посредством массажа способствует восстановлению нормального состояния, представляя собой необходимое дополнение всякого местного лечения. Эти патофизиологические данные служат научной основой сегментарного массажа.

Знакомство с указанными связями — необходимая предпосылка для целенаправленного вмешательства, правильной дозировки и разработки наилучшей техники массажа. Поэтому необходимо коснуться анатомических и физиологических основ этих связей, а также и результатов клинических наблюдений.

Анатомические и физиологические обоснования

В организме анатомо-физиологические взаимоотношения осуществляются нервной системой, а потому для лучшего понимания принципов сегментарного массажа необходимо ее описать.

Топография нервной системы

Как известно, в человеческом организме различают два функционально различных отдела нервной системы — произвольную (соматическую) и непроизвольную (автономную).

Соматическая, или анимальная, нервная система включает головной и спинной мозг, двигательные и чувствительные периферические нервы. В основном она служит для связи между восприятиями и произвольной функцией поперечнополосатых мышц, т. е. для связи организма с внешней средой.

Автономная, или вегетативная, нервная система регулирует жизненные вегетативные функции, как-то: дыхание, пищеварение, обмен веществ, кровообращение, функцию желез и органов размножения и т. д., управляя без участия сознания (во время сна) этими жизненно важными функциями, т. е. жизнедеятельностью организма. Она обладает определенной функциональной самостоятельностью и независимостью, а потому ее называют непроизвольной, автономной, нервной системой.

Для изучения соматической нервной системы мы отсылаем читателей к учебникам по анатомии и физиологии.

В вегетативной нервной системе различают симпатический и парасимпатический отделы (рис. 1 и 2).

В области поясницы и крестца оба пограничных ствола связаны друг с другом большим числом поперечных волокон — rami transverses.

Из отдельных пограничных ганглиев для внутренностей и сосудов отходят длинные отростки. Вскоре после выхода они образуют густые сплетения вокруг артерий (периартериальные сплетения) и почти постоянно входят в так называемые превертебральные ганглии. Исходя из последних нервные волокна при дальнейшем образовании сплетений и включении более мелких нервных узлов (периферические терминальные сплетения) направляются к внутренностям, сосудам.

Часть направляющихся к периферии симпатических нервных волокон не заканчивается на артериях, а образует нервы для внутренних органов (nervi splanchnici). В качестве непосредственного продолжения белых соединительных ветвей они проходят мимо ганглиев пограничного ствола, заканчиваясь лишь в превертебральных ганглиях или в ганглиях, расположенных еще дальше на периферии.

Наконец, симпатические нервные волокна, исходящие из пограничного ствола, периферически расположенных вегетативных ганглиев или из спинномозговых ганглиев, возвращаются к спинному мозгу, замыкая тем самым дугу.

Парасимпатический отдел. Второй отдел вегетативной нервной системы— парасимпатический нерв — вступает в тесную связь с ветками симпатического нерва, снабжая те же органы. Все же он не является таким выраженным морфологическим образованием, как симпатический нерв. За исключением блуждающего нерва и тазовых нервов, парасимпатические волокна не проходят самостоятельно, а используют в качестве проводниковых путей черепно- и спинномозговые нервы, дабы достигнуть внутренностей и полостных сосудов, желез, гладкой мускулатуры и кровеносных сосудов кожи.

Парасимпатическая нервная система делится на три части: черепную (pars encephalica). спинномозговую (pars spinalis) и крестцовую (pars sacralis).

Черепная часть берет начало в клетках среднего мозга и ромбовидной ямки. Волокна ее проходят вместе с III, VII и X парами черепно-мозговых нервов и иннервируют гладкие глазные мышцы, слезные и слюнные железы, сосуды кожи лица. Блуждающий нерв как важнейший представитель парасимпатического нерва снабжает органы грудной клетки и брюшной полости, а остальные нервы — все органы головы.

В спинномозговой части из всех отделов спинного мозга через передние и задние корешки выходят парасимпатические волокна и направляются вместе со спинномозговыми нервами к своим эффекторным органам (Förster, Gagel и др.). Полагают, что они берут начало в клетках межуточной зоны (pars intermedia); эта зона расположена на всем протяжении спинного мозга, причем особенно богаты клетками сегменты, в боковых рогах которых нет симпатических элементов. В верхней части шейного отдела спинного мозга и его крестцовой части они образуют по одному компактному ядру nucleus intermedio-medialis cervicalis и sacralis; в остальных же сегментах они рассеяны. О задними корешками спинного мозга прежде всего выходят сосудорасширяющие, тормозящие потоотделение и пиломоторные волокна для кожи и, возможно, в основном трофические волокна для поперечнополосатых мышц. Парасимпатические волокна передних корешков, по-видимому, стимулируют потоотделение. В дальнейшем по ходу этих нервов включены так называемые периферические ганглии, которые дополнительно содержат симпатические и чувствительные волокна.

Клетки, в которых берет начало крестцовая часть парасимпатической нервной системы, находятся в углу между задним и передним рогом (nucleus intermediolateralis sacralis) и расположены от II крестцового сегмента до конца спинного мозга. Они посылают свои отростки только через передние корешки к plexus pudendalis и оттуда в виде тазовых нервов — к тазовому сплетению, снабжая гладкие мышцы органов малого таза (прямую кишку, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, половые органы).

Периферические вегетативные нервы. Гистологические исследования Вöке, Stöhr, Reiser, Feyrter и др. показали, что периферические отростки вегетативной нервной системы анатомически нельзя делить на симпатические и парасимпатические волокна. Обе составные части образуют единую связанную сеть нервных фибрилл (терминальная сеть вегетативных нервов, основное сплетение, претерминальная сеть). Отсюда в сторону отходят нежнейшие безъядерные сплетения — терминальное сплетение (Stöhr) или перитерминальная сеть (Вöке). Это терминальное сплетение оплетает снаружи все клетки организма, переходя в виде нежнейших веточек без выраженных границ в клеточную плазму. Одновременно оно опутывает терминальную, сеть спинномозговых нервов, где находятся особые клетки: большие светлые и мелкие темные, которые, по-видимому, служат для переключения парасимпатических и симпатических раздражений.

В стенках внутренних органов (сердце, мочевой пузырь, желудок, кишечник) расположены многочисленные нервные волокна и ганглии. В кишечнике это мейснерово сплетение в подслизистой оболочке и ауэрбаховское сплетение между продольной и круговой мускулатурой; в сердце многочисленные ганглии расположены в области проводниковой системы. В узлах нервной цепочки находятся так называемые интерстициальные клетки, которые, по Feyrter, регулируют обмен питательными веществами в области иннервируемых тканей.

Вегетативные терминальные сети с расположенными в них клетками обусловливают определенную функциональную самостоятельность иннервируемым ими клеткам, тканям и органам, которая в некоторой мере регулируется подходящими снаружи вегетативными нервами. Поэтому эти органы могут продолжать функционировать и при отделении от организма; так, например, биение сердца продолжается после перерезки блуждающего и симпатического нервов, функция внутренностей, помещенных в рингеровский раствор, продолжается еще некоторое время (Friedensthal, Sprung и др.).

В тесном контакте с нервными элементами находятся и внутрисекреторные клетки. Это диффузно разбросанные железистые клетки на внутренней поверхности органов, покрытой цилиндрическим эпителием; так, например, на стенке кишечника — это система светлых клеток по Feyrter.

Высшие центры вегетативной нервной системы. Как и на периферии, в центрах вегетативной нервной системы трудно установить морфологически разницу между симпатическим и парасимпатическим нервом. Несмотря на автономность периферических отделов, для управления ими имеются центры. Они прежде всего расположены в основании межуточного мозга в области гипоталамуса, в крышке третьего желудочка и центральном сером веществе среднего мозга. Эти участки являются центрами управления всеми вегетативными реакциями (К. М. Быков, Fulton, Greving, А. Д. Сперанский, Sturm, Veil и др.). Они регулируют дыхание и кровообращение, обмен веществ и состав крови, водный и минеральный обмен, теплообмен. L. R. M?ller назвал их жизненными центрами. Благодаря исследованиям И. П. Павлова, К. М. Быкова нет оснований сомневаться в том, что вегетативная нервная система находится под постоянным контролем коры головного мозга. Рядом работ (Kennard, Legros-Clarc, Murphy, Gellhorn, Ward и McCulloch и др.) анатомически показано наличие некоторых таких путей, например: кора головного мозга — межуточный мозг.

В то же время вегетативные центры межуточного мозга тесно связаны с гормональной системой, в особенности с придатком мозга. Путь придаток мозга — гипоталамус установили Spatz, Diepgen, Nowakowski, Christ, Gaupp и др., а связь гипоталамус — придаток мозга — Bargman, Hild, Schiebler, Ortmann и др.

Функции вегетативной нервной системы

Как показывают анатомические связи, вегетативная иннервация проникает во все органы и ткани вплоть до клеток и может влиять на их функцию. Это осуществляется следующими основными путями:

а) через кровеносные сосуды, просвет которых регулируется блуждающим и симпатическим нервами;

б) через гладкую мускулатуру полых органов, тонус которых может меняться под влиянием вегетативных нервов;

в) через обмен веществ, на который количественно влияет изменение кровоснабжения (вазомоторы), качественно же — специфические вещества:

г) через трофические влияния, которые возникают в результате изменения кровоснабжения, обмена веществ, выключения болевой чувствительности, а также благодаря наличию специальных трофических нервных волокон (Ken Кuгe). При этом могут появиться нарушения — от легких функциональных до тяжелых органических.

Для вегетативных нарушений имеют значение в первую очередь периферические органы. Внутренности, сосуды, гладкие мышцы кожи, потовые железы и т. д. функционируют независимо от нашего сознания и воли. После перерезки спинномозгового нерва эффекторный орган перестает функционировать, перерезка же вегетативного нерва не влияет на его функцию. Так, изолированное сердце продолжает сокращаться при искусственном кровообращении, продолжается перистальтика денервированного отрезка кишки. Импульс для функционирования появляется в самом периферическом отрезке нерва.

Высшие вегетативные центры межуточного мозга обеспечивают функцию отдельных частей в соответствии с требованиями целостного организма. Они оказывают постоянное влияние на периферию; после разобщения с этими регулирующими центрами органы становятся более чувствительными к внешним раздражениям. Периферия в свою очередь может влиять на эти центры и всю вегетативную нервную систему; без этого невозможна была бы согласованная их деятельность.

Влияние вегетативных нервов на эффекторные органы осуществляется как непосредственно через раздражение нервов, так и косвенно через химические (гуморальные) вещества. При деятельности вегетативного нерва образуются химические вещества — нейрогормоны, которые обусловливают воздействие на эффекторный орган (Scharrer, de Grinis, Gaupp, Peters и др.). Симпатический нерв при раздражении его образует вещество, родственное адреналину (симпатии по Cannon), а парасимпатический— ацетилхолин (Dale, Löwi, Eppinger и др.). Появление указанных веществ объясняет не только более медленное прохождение возбуждения по вегетативным нервам по сравнению со спинномозговыми, но и причину почти постоянного появления общих симпатических реакций в отличие от только местных парасимпатических. Симпатическое вещество по кровеносным сосудам немедленно разносится по всему организму, продукт же парасимпатического нерва — ацетилхолин — образуется только местно. Нервные волокна парасимпатического нерва одновременно продуцируют фермент холинэстеразу, который в сотые доли секунды, еще до попадания ацетилхолина в кровяное русло, прекращает его действие (Fulton, Nachmansohn, Sollmann и др.).

Образованию различных нейрогормонов соответствует и различная реакция этих нервов на действие тех или иных фармакологических веществ. Так, симпатический нерв возбуждают адреналин, симпатоль, бензедрин, хинин, кислые ионы, парализуют же его алкалоиды спорыньи, гистамин, папаверин, щелочные ионы. Парасимпатический же нерв возбуждают ацетилхолин, пилокарпин, эзерин, опий, щелочные ионы, а парализуют атропин, скополамин, хинин, кислые ионы. В общем, те средства, которые повышают возбудимость симпатического нерва, понижают возбудимость парасимпатического, и наоборот. Возбуждение одного отдела вегетативной нервной системы постоянно связано с изменением функционального состояния второго. Это видно и из физиологического действия этих нервов на эффекторный орган (табл. 1). Однако этот функциональный антагонизм только кажущийся (Hess). Вегетативной нервной системе свойствен синергизм, т. е. две содружественные,. а не антагонистические функции. Внутренние жизненные явления как бы находятся на концах двух веревок — симпатическом и парасимпатическом нервах, причем в зависимости от обстоятельств больше натягивается то одна, то вторая веревка; при этом одна из веревок должна- совершить обратное движение (полярный синергизм) (Hoff).

Таблица 1 Физиологическое действие симпатического и парасимпатического нервов

Возбуждение симпатического нерва

Возбуждение парасимпатического нерва

Учащение сокращений Расширение коронарных сосудов

Урежение сокращений Сужение коронарных сосудов

Желудок и кишечник

Торможение перистальтики и функции желез

Стимуляция перистальтики itфункции желез

Задержка мочеиспускания (торможение m. detrusor, сокращение т. sphincter int.)

Свободное мочеиспускание (возбуждение m. detrusor, расслабление т. sphincter int.)

Расширение сосудов (эрекция)

Скудное выделение вязкой слюны

Обильное выделение водянистой слюны

Скудное выделение липкого пота (пот при страхе и в агональном состоянии)

Обильное выделение водянистого пота

Стимуляция выделения адреналина

Торможение выделения адреналина

Закономерности функционирования обоих отделов вегетативной нервной системы еще не установлены (Clara). Симпатический нерв мобилизует жизнедеятельность, обусловливает процессы диссимиляции и защиты, стимулирует накопление энергии и функцию органов, производит более общее действие и может возбуждаться как единое целое. Парасимпатический нерв является нервом самосохранения и защиты, обусловливает процессы ассимиляции, тормозит функцию органов, обеспечивает накопление энергии, вызывает в основном местные реакции. В нормальных условиях оба нерва стремятся сохранить функциональное равновесие, которое мы обозначаем как вегетативный тонус. Последний характеризует состояние человека, являясь его константой и отправным пунктом для всех вегетативных функций (Sprung).

Взаимоотношения вегетативной нервной системы

Несмотря на то что вегетативная иннервация охватывает весь организм, автономность вегетативной нервной системы только относительная. Она является только важной составной частью общей нервной регуляции. Для координации отдельных воздействий она взаимодействует с другими регулирующими приборами, подвергаясь влиянию последних.

Особенно тесно вегетативная нервная система связана с гормональной. Вегетативные нервы под влиянием раздражения выделяют не только нейрогормоны, но реагируют определенным образом и на разные фармакологические средства (ацетилхолин, гистамин, адреналин и т. д.). Часто гормоны являются специфическим раздражителем для вегетативных центров. Повышение содержания углекислоты в циркулирующей крови возбуждает дыхательный центр, температура крови регулирует функцию теплового центра и т. д.

Подобным же образом нервная система поддерживает тесную связь с минеральным обменом. Ионы кальция раздражают симпатический нерв, ионы калия — парасимпатический (Frank, Zondek, Howell и др.).

Тесные связи между вегетативной нервной системой и эндокринными железами точно установлены в отношении торможения и возбуждения. Эти железы обильно снабжены вегетативными нервами. Центральным местом координации этой связи считается межуточный мозг — придаток мозга, а на периферии — надпочечники и светлые клетки (Feyrter). На значение системы придаток мозга — надпочечники для вегетативной регуляции в последнее время указали Selye, Tonutti и др. Выделение гормонов может осуществляться путем раздражения нерва, гормоны же в свою очередь влияют на вегетативную нервную систему. Таким образом, образуется замкнутый круг. После перерезки нерва гормон может воздействовать на эффекторный орган так же, как это имеет место при раздражении вегетативного нерва. Следовательно, при нейрогуморальной функции существует двустороннее обеспечение (Leschke).

Исследования, проведенные И. П. Павловым, К. М. Быковым, Fulton и др., убеждают в том, что и на непроизвольные функции влияет кора больших полушарий головного мозга. Как показал опыт, психические моменты (страх, боязнь, радость и т. д.) тоже вызывают вегетативные реакции (повышенная потливость при страхе, гусиная кожа, сердцебиение, изменение уровня артериального давления, желудочной секреции и т. д.). Происходящие в коре больших полушарий головного мозга процессы влияют на вегетативные центры (Hoff), которые регулируют процессы на периферии. Тесная анатомическая связь между окончаниями вегетативных и спинномозговых нервов, локализация клеток, откуда берут начало вегетативные нервы в спинном мозгу, анатомически доказанная связь между корой головного мозга и межуточным мозгом объясняют то, что почти во всех функциях вегетативной нервной системы участвует и соматическая, и наоборот. Обе нервные системы имеют различные задачи, но каждая из них в отдельности не является полностью самостоятельной. К. М. Быков показал, что все рефлекторные реакции в организме могут стать условными, т. е. подвергаться воздействию коры больших полушарий головного мозга, которая в состоянии вызывать временные связи со всеми частями организма, тем самым, обеспечивая приспособление его к внешним и внутренним раздражениям. Головной мозг управляет всеми процессами, происходящими в организме (И. П. Павлов, К. М. Быков). Экспериментально внушением и гипнозом можно вызвать изменения функции вегетативных нервов (выделение желудочного сока, желчи, мочи и т. д.) вплоть до органических изменений (пузыри и т. д.). Как известно, психические воздействия могут повлиять на возникновение и течение заболеваний.

С другой стороны, вегетативная нервная система влияет на кору больших полушарий головного мозга. Наше психическое равновесие, настроение обусловливается влиянием не только внешней, но и внутренней среды (голод, боль и т. д.). Вегетативная установка центров межуточного мозга влияет на настроение и психику (Reichardt, Stertz, Hoff). Тяжелые органические заболевания вызывают и психическую перестройку, следовательно, регуляция осуществляется не только с центра к периферии, но и наоборот. Поэтому нельзя отрывать жизнедеятельность организма от влияния внешней среды, и они взаимосвязаны.

Таким образом, не только в самой нервной системе, но и между ней и эндокринной системой, минеральным и кислото-щелочным обменом, физико-химическими процессами в организме существуют тесные взаимоотношения. Центр постоянно регулируется периферией, а периферия центром (Hoff).

Сегментарное строение тела

В ранних стадиях развития организм построен из ряда одинаковых частиц — сегментов, или метамеров. По Clara, это сегментарное строение ограничивается только средним зародышевым листком (мезодермой) с развивающимися из него органами (скелет, мышцы, мочеполовые органы, кровеносные сосуды). Только в последующем в этом участвует и наружный зародышевый листок (эктодерма), из которого развивается кожа и спинной мозг. Во внутреннем же зародышевом листке (эндодерма) метамеров нет. Таким образом, сегментарное строение тела возникает без влияния нервной системы (Sturm).

В последующем развитии каждый мезодермальный сегмент снабжается соответствующим спинномозговым нервом. Благодаря выходу этих нервов на определенных расстояниях друг от друга спинной мозг внешне приобретает сегментарное строение, и тогда говорят о сегментах спинного мозга.

Каждый спинномозговой нерв одновременно иннервирует участок кожи соответствующего сегмента (дерматом). В результате этого мезодермальные сегменты проецируются только в спинной мозг и кожу (Clara). Дерматомы представляют собой кожные зоны в виде пояса или полос, охватывающих тело от средней линии сзади до средней линии спереди. Переход на вторую сторону наблюдается только у крестцовых дерматом. Такая симметрия тела тоже обусловлена эмбриолога-чески (рис. 3).

Связь сегмент — спинномозговой нерв — дерматом устанавливается рано и остается неизменной (Clara). Дальнейшее развитие всегда ведет к перемещению отдельных частей. Скелетные мышцы развиваются из многих миотомов (исходные мышечные сегменты), в результате чего исчезает начальное метамерное строение. Соответствующие сегментарные спинномозговые нервы разделяются, образуя из различных сегментарных корешков периферические нервы. Мышечные группы, иннервируемые каким-либо сегментом, отличаются от мышц, иннервируемых определенным периферическим нервом (Clara). Аналогичные отличия существуют между сегментарной и периферической чувствительной иннервацией дерматомов. Вегетативная иннервация развивается аналогично. Вначале каждому спинномозговому сегменту как бы соответствует ганглий пограничного ствола. Эта первоначальная сегментация сглаживается в результате: а) слияния ганглиев, особенно краниального и каудального отделов; б) соединения симпатических волокон, исходящих из спинного мозга, не только с соответствующим ганглием, но и часто со многими ганглиями пограничного ствола; в) ограничения места образования симпатического нерва определенным очерченным отрезком спинного мозга (от С8 до L2—L3). Этим объясняется несовпадение симпатических и чувствительных дерматомов.

Парасимпатические нервы, иннервирующие кожу, в большей степени соответствуют спинномозговым. Сосудорасширяющие и тормозящие потоотделение волокна обеспечивают соответствующий дерматом, а стимулирующие потоотделение волокна — несколько дерматомов. Заслугой Head является его указание, что и внутренние органы связаны с определенными спинномозговыми сегментами. Его наблюдения, что при заболевании определенных органов появляется гиперестезия на определенных участках кожи и что всякому внутреннему органу соответствует

Таблица
2. Зоны иннервации спинномозговых сегментов

Мелкие мышцы затылка

Затылок, затылочная область, шея

Шейные мышцы, трапециевидная

Затылочная область, нижняя часть шеи над ключицами

Лестничные, диафрагма, поднимающая лопатку, большая и малая ромбовидные, над– и подостные

C3–4 слева: сердце, поджелудочная железа, селезенка, желудок, двенадцатиперстная кишка С3–4 справа: печень и желчный пузырь, кишечник

Затылочная область, область ключиц, передняя поверхность надплечья, сгибательная поверхность плеча и предплечья до запястья

Дельтовидная, двуглавая, плечевая, плечелучевая, супинатор, большая и малая грудные, над– и подостные

Область затылка, наружная поверхность надплечья и плеча, латеральная поверхность предплечья, включая большой палец

Большая и малая грудные, широкая мышца спины, большая круглая мышца, подлопаточная дельтовидная, зубчатая, пронатор, трехглавая

Задняя поверхность надплечья, плеча и предплечья, сгибательная и разгибательная поверхности II и III пальцев

Разгибатели лучезапястного сустава и пальцев, сгибатели лучезапястного сустава

Длинный разгибатель и сгибатель пальцев

Сзади косо к подмышечной впадине, спереди почти горизонтально ниже ключиц, сгибательная поверхность плеча и предплечья до запястья

Мелкие мышцы кисти и пальцев

По спине, начиная у черепа, по направлению кнаружи и книзу, спереди почти горизонтально

D2–12, мышцы спины, межреберные мышцы

D8-11 справа: печень и желчный пузырь

D5-11 слева желудок

D6-10 справа двенадцатиперстная кишка

Начиная от VII– IX грудных позвонков косо вниз и кнаружи, спереди от VII ребра и до места несколько выше пупка

Мышцы спины, мышцы брюшной стенки

Сзади от X – XII грудного позвонка косо вниз и кнаружи спереди от уровня пупка до места выше пупартовой связки

D3-5 легкие D7-9 слева поджелудочная железа D8-10 слева селезенка

От I поясничного позвонка косо вниз и кнаружи, паховая область, область мочевого пузыря

Нижние мышцы брюшной стенки

От II поясничного позвонка к гребешку подвздошной кости. На бедре сверху снаружи книзу внутрь по ходу портняжной мышцы

Подвздошно–поясничная, поднимающая яичко, четырехглавая бедра

От III поясничного позвонка через верхнюю треть гребешка подвздошной кости по ходу портняжной мышцы до внутренней поверхности колена и верхней трети внутренней поверхности голени

Подвздошно–поясничная, четырехглавая бедра, аддукторы бедра, мышца, ротирующая бедро внутрь L2 и L3– сгибание, ротация внутрь и отведение бедра

От IV поясничного позвонка к верхушке большого вертела сзади, средняя наружная треть бедра, передняя поверхность коленного сустава, средняя внутренняя треть голени

Четырехглавая бедра, разгибатель голени

От V поясничного позвонка через ягодицу, задненаружную поверхность бедра до наружной поверхности коленного сустава, по голени к тылу стопы с захватом I – IV пальцев. На подошве только внутренний край с захватом I пальца

Средняя и малая ягодичные, полуперепончатая, полусухожильная, двуглавая бедра, напрягающая широкую фасцию бедра, передняя большеберцовая

От верхнего края крестца поверх ягодицы, средняя треть бедра сзади, надколенник, задненаружная половина голени, подошва, подошвенная поверхность II – V пальцев, тыльная поверхность V пальца, наружный край стопы

Большая ягодичная, грушевидная, квадратная мышца бедра, разгибатели ноги, передняя большеберцовая, малоберцовая, длинный разгибатель большого пальца

Средняя часть крестца, ягодица, задневнутренняя поверхность бедра и голени до внутреннего мыщелка

Трехглавая мышца голени, разгибатель и сгибатель большого пальца, задняя большеберцовая, мелкие мышцы стопы

Мочевой пузырь и прямая кишка

Внутренняя поверхность ягодицы, промежность, мошонка, половой член

Перонеальные мышцы поперечнополосатые мышцы мочеиспускательного канала, прямой кишки и половых органов, сфинктеры

Промежность, задний проход и его окружность

Произвольные мочеиспускание и дефекация

Лоб и темя, верхнее веко, спинка носа

Роговица, соединительная оболочка глаза, зев, слизистая полости рта и носа

Верхняя губа и верхняя половина щеки

Твердая мозговая оболочка

Нижняя половина щеки, височная область, подбородок

Челюстные и язычные мышцы

определенная кожная зона (зона (Head), за последние годы пополнились многочисленными клиническими и экспериментальными исследованиями (перерезка корешков, анестезия и т. д.) (Bergmann, Förster, Hansen и v. Staa, Läwen, Keegan, Norlen, Gronemeyer, Reischauer, Uhlemann и др.).

Раздражение от внутренних органов передается через симпатические, парасимпатические и диафрагмальный нервы. Эти зоны обозначают по тем спинномозговым сегментам, которые их иннервируют. Поэтому соответственно выходу нервов различают следующие сегменты в спинном мозгу:

12 грудных (D1 — D12)

5 поясничных (L1 — L5)

5 крестцовых (S1— S5).

Зоны иннервации отдельных спинномозговых сегментов приведены в табл. 2 и
3.

До сих пор для графического изображения локализации и распространенности дерматомов (сегментарной иннервации кожи) чаще всего пользовались схематическим изображением Dejerine-Hansen (см. рис. 3,а). Анатомо-хирургические наблюдения за ограниченными (монорадикулярными) повреждениями показали, что это схематическое изображение требует ряда поправок. Хотя мнения различных авторов о топографии дерматомов не вполне совпадают, все же соответственно новейшим исследованиям наиболее оправдано схематическое изображение, предложенное Hansen (см. рис. 3,б). Kohlrausch считает, его наиболее правильным для соединительнотканных зон. Для зон гиперестезии кожи оно не соответствует установленным; эти зоны обычно расположены горизонтально, как в схеме Dejerine-Hansen (Kohlrausch, Kaltenbach и др.).

Таблица 3 Сегментарная иннервация внутренних органов (по различным авторам)

Hansen и v. Staa, Dittmar

Сердце, восходящая аорта

D3-D5 с обеих сторон

Печень, желчный пузырь

Яичник, придатки матки

Яичко, придаток яичка

Если сегментация и является лишь схемой, то, несмотря на эмбриологически и топографически обусловленные ограничения, все же можно говорить о ней, так как к отдельным спинномозговым сегментам относятся не только соответствующие им дерматомы, но и соответствующие зоны остального кожного покрова, мышцы, кости, сосуды и определенные внутренние органы. Эти сегментарно объединенные части тела, образуя единое функциональное целое, могут влиять друг на друга соответственно тесным нервным, эндокринным и гуморальным связям, а также и производить отдаленные воздействия. Смысл этой сегментации заключается в возможности организма отвечать на внешние раздражения, попадающие на поверхность тела, реакцией отдельных частей тела и образованием местных рефлексов (Sturm). Koнечно, сегментация эта не является чем-то постоянным, а правилом, имеющим исключения.

Клинические обоснования

На основании анатомических соотношений можно считать, что определенные участки поверхности тела, под чем мы подразумеваем не только кожу, но и подкожную клетчатку, мышцы, соединительную ткань, сосуды и кости, при посредстве нервной системы связаны с определенными внутренними органами. Поэтому во всякий патологический процесс на поверхности тела включается и соответствующий внутренний орган, и наоборот, при всяком поражении внутреннего органа в процессе принимают участие и ткани, соответствующие определенному сегменту; это подтверждают и клинические наблюдения.

Head первый в 1896 г. указал, что при заболеваниях отдельных внутренних органов определенные участки кожи становятся особо чувствительными. Раздражения в виде давления, прикосновения, приложения тепла и холода, обычно не вызывающие боли, вызывают ее на этих местах. Mackenzie в 1917 г. обратил внимание на то, что при заболевании внутренних органов наблюдается напряжение и гиперальгезия мышц, относящихся к соответствующему сегменту. С тех пор многочисленные ученые преумножили наши знания о рефлекторных явлениях при заболеваниях внутренних органов. Здесь мы приводим только некоторые примеры.

Распознавание

Рефлекторные симптомы на поверхности тела при заболевании внутренних органов. Изменения кожи. Заболевания желчного пузыря (камни, воспаление) вызывают появление зоны гиперальгезии в нижней части грудной клетки соответственно сегментам D6 — D10.

При грудной жабе появляются спонтанные боли или боли при пальпации на груди слева, иррадиирущие в левую руку.

Для диагностики особую ценность представляют собой зоны гиперальгезии (сегменты D7—D9 слева) при заболеваниях поджелудочной железы.

Наблюдаются не только нарушения чувствительности кожи, но и другие ее изменения: полосы растяжения на коже (striae cutis distensae) вблизи позвоночника, что, по мнению Risak, служит достоверным признаком воспалительного процесса в позвоночнике. Полосы растяжения часто описывали наряду с выпадением волос в соответствующих сегментах и при туберкулезе легких (Kaltenbach, Kobner, Langer, Zieler и др.).

Одностороннюю потливость при заболеваниях легких наблюдали Brecke, Knotz, Wernoe и др., а при гемиплегии— Charcot и Nothnagel.

Повышение кожной температуры на больной стороне при воспалении легких и плеврите отметили Gabler, Landrieux, Lepine, Peter, Philipp и др., а при туберкулезе легких Gerke, Gunter, Knotz, Peter.

Нарушения кровоснабжения (изменения кровеносных сосудов). При внутренних заболеваниях можно наблюдать изменения кровоснабжения в соответствующем сегменте. При заболеваниях полости живота на коже брюшной стенки, а при грудной жабе на коже груди слева, как правило, наблюдается выраженный и длительный дермографизм. Многие исследователи отмечали расширение сосудов на больной стороне при заболеваниях легких на уровне II и III ребер соответственно I грудному позвонку.

Dittmar и Rouanet капилляроскопически установили, что при заболеваниях внутренних органов (желудка) в соответствующих кожных сегментах появляются резкие изменения кровоснабжения (спазм или атония сосудов). Такую картину находят и при отсутствии других рефлекторных симптомов заболевания (Dittmar).

У больных язвой двенадцатиперстной кишки, желудка и гастритом Oppermann и Meier почти всегда находили изменение длительности скрытого периода при исследовании дермографизма в соответствующих зонах Геда. При поражениях головного мозга часто находят нарушения кровоснабжения на одной стороне (Hoff).

Изменения подкожной клетчатки. Hauss, Jessner, Wintrich наблюдали при плеврите и заболеваниях полости живота местные отеки подкожной клетчатки в соответствующих сегментах.

Изменения мышц. Повышенную местную чувствительность мышц описали Mackenzie при заболеваниях внутренних органов, Kayser-Petersen — при заболеваниях легких.

Наиболее известен так называемый defence musculaire (ограниченное напряжение брюшной стенки справа) при воспалении слепой кишки. Хорошо известно и изменение тонуса мышц надплечья при заболеваниях верхушек легких (Galecki, Kayser-Petersen, Pottenger и др.): повышение его при свежих и атрофия при застарелых процессах. При грудной жабе почти всегда имеет место повышение тонуса грудной мышцы.

При воспалениях желчного пузыря наряду с повышением тонуса мышц в седьмом — девятом межреберьях справа обнаруживают и повышение тонуса m. psoas (Kohlrausch).

Изменения в соединительной ткани. Заслугой Dicke является то, что она обратила внимание на изменения соединительной ткани при заболеваниях внутренних органов, сосудов и ревматизме. Она обнаружила вдавления и выбухания соединительной ткани при заболеваниях сосудов и на этом основании разработала методику массажа соединительной ткани.

Изменения в нервах. Stohr при язве желудка описывает резко выраженные характерные изменения в соответствующих сегментарных симпатических ганглиозных клетках и нервных волокнах: двойные ядра в ганглиозных клетках, набухание и вакуолизацию плазмы клеток и ядра до полного исчезновения клеточного вещества, своеобразные набухания волокон и появление отростков. Аналогичные изменения при хроническом пиелонефрозе обнаружил Richter в ganglion aorticorenale.

Изменения костей. Известны отклонения остистых отростков в больную сторону при вполне интактных телах позвонков, а также и боль при давлении на грудину при заболеваниях легких (Goyard, Marfan, Perroud, Porges, Pottenger и др.).

При камнях почек, как правило, наблюдают сколиозы (Dittmar, Hansen и v. Staa). Neumann наблюдал утолщение ключицы над пораженными легкими. Vogler и KrauS указали на другие симптомы поражения костей и надкостницы: мелкие болезненные вдавливания у края ребер при хронических заболеваниях желчного пузыря, язве желудка, неровность поверхности, ограниченные атрофии и изменения консистенции, плоские утолщения ребер и грудины при заболеваниях сердца и сосудов.

Изменения внутренних органов. Известно, что при заболевании какого-либо органа в процесс вовлекаются и другие внутренние органы, связанные с ним нервным путем. Многочисленные острые заболевания внутренних органов (пневмония, почечная и печеночная колики, аппендицит, грудная жаба и т. д.) сопровождаются рефлекторной рвотой. Rotolo в эксперименте на собаках показал, что электрические, химические и термические раздражения влияют на двигательную функцию желудка, тормозя другие органы брюшной полости. При острых заболеваниях органов грудной клетки и брюшной полости почти постоянно имеются нарушения со стороны кишечника: спазмы, атония, запоры, поносы, метеоризм (Hansen и v. Staa, Dittmar, Rouanet, Ruppert).

Имеется взаимосвязь между толстым кишечником и маткой, которые относятся к одним и тем же сегментам: нарушение менструального цикла при заболеваниях кишечника и, наоборот, нарушения со стороны кишечника при заболеваниях половых органов (Hansen и v. Staa).

Практически важны и нарушения кровоснабжения сердца. Если первичная грудная жаба может вызывать рефлекторные реакции со стороны органов брюшной полости (метеоризм, рвота, задержка мочеиспускания и т. д.), то и поражение органов брюшной полости может рефлекторно вызвать синдром грудной жабы (Roemheld). Rossle придерживается мнения, что язву двенадцатиперстной кишки следует всегда рассматривать как вторичное заболевание при аппендиците и всех воспалительных заболеваниях органов брюшной полости, ведущих к образованию рубцов. Balo со своей стороны у больных язвой желудка обнаружил кровотечения в головной и продолговатый мозг, явления менингита, опухоли и т. д. Nothnagel и Wanke описывают легочные кровотечения после травмы головного мозга. Hansen и v. Staa указали на значение разницы в ширине зрачков и глазной щели при различных заболеваниях внутренних органов. Они также считают, что выраженность висцеро-висцеральных рефлексов различна у разных лиц и что без наличия висцеро-висцеральных рефлексов не протекает ни одно заболевание внутренних органов.

Рефлекторные симптомы со стороны внутренних органов при заболевании отдельных сегментов. Клинические наблюдения показывают, что заболевания покровов тела и опорного аппарата могут рефлекторно влиять на внутренние органы и другие сегментарно расположенные ткани.

Изменения в соединительной ткани. Hartmann в качестве причины невроза сердца наблюдал уплотнения в соединительной ткани в зонах Геда. Местное лечение таких уплотнений устраняло все болезненные явления со стороны сердца. Рубцы часто являются причиной органических нарушений (Huneke и др.).

Изменения в мышцах. Kohlrausch указывает, что у массажистов часто появляются миальгии и очаги гипертонуса мышц во втором межреберье, и если последние расположены слева, то они ведут к нарушениям со стороны сердца. Повышение тонуса в мышцах бедра, а также и ягодичных часто сопровождается запорами.

Изменения сосудов и кровоснабжения. Не требует доказательства то, что как функциональные, так и органические заболевания сосудов влияют на соответствующие сегментарно расположенные ткани и органы. Напомним только о болях и явлениях перемежающейся хромоты при нарушениях кровоснабжения.

Gross и Nonnenbruch наблюдали печеночную колику, невралгии, люмбаго, мигрень, судороги, дерматозы, артропатию при нарушениях кровоснабжения вследствие наличия рубцов или хронических воспалений. Состояние кровоснабжения вегетативной нервной системы они считают основой нейротропной и всякой физической терапии. Это осуществляется в виде артерио-артериальных рефлексов по кровеносным сосудам еще до их координации пограничным стволом, спинным мозгом и корой больших полушарий, что объясняет топографию некоторых заболеваний, не укладывающуюся в сегментарную иннвервационную схему. Указываем на Rickers, который причину всех болезненных явлений видит в сосудах.

Изменения в костях. Участие позвоночника в заболеваниях внутренних органов и тканей — частое явление. Нередко изменения межпозвонковых дисков в шейном отделе позвоночника обусловливают появление стенокардии, вызывают изменения в сердце вплоть до органического поражения миокарда, являются причиной гипертонии, головных болей, периартрита, костной дистрофии Sudeck (Gutzeit, Reischauer, Josey и Murphy, Brain и Northfield и др.). Спондилоартрозы могут вызывать нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (нарушение секреции, изменение тонуса и эвакуационной способности желудка и тонкого кишечника, отрыжку, метеоризм и т. д.), невралгию нервных сплетений, ишиальгию, люмбаго, нарушения со стороны сосудов и т. д. (Duus, Bodechtel, Gutzeit, Fenz, Kleine, Schrader, Mixter и Darr и др.). Остеомиелит костей конечностей считали причиной мучительной грудной жабы и болезненного артрита и т. д. (Veil, Huneke и др.).

Изменения в нервах. Учитывая ведущую роль нервной системы, через посредство которой осуществляются различные реакции, можно считать, что раздражение и заболевание ее или отдельных нервов оказывают влияние на ткани и органы соответствующего сегмента. Stohr у больных различного возраста, страдавших бронхиальной астмой, в нижнем шейном узле обнаружил вакуоли и дегенеративные изменения, в результате чего появлялись изменения в гладких мышцах бронхов и легочных альвеолах. Во всяком случае автор указывает, что сами ганглиозные клетки подвергаются патологическому раздражению, по-видимому, гормональным путем. В многочисленных «исследованиях вегетативной нервной системы, особенно симпатического пограничного ствола, были обнаружены гистологические изменения в ганглиозных клетках. Stohr, Sunder-Plassmann, А. И. Абрикосов и др. рассматривают их как первичные и считают причиной наблюдаемых клинических проявлений. Herzog, Spiegel, Terplan, Meyer и др. ввиду неспецифичности этих изменений и их соответствия возрастным физиологическим изменениям отрицают их патогенетическое значение. Хотя решение вопроса о том, являются ли эти изменения первичными или возникают вторично, затруднительно, клинические наблюдения указывают на значение при этом морфологических изменений.

Эксперименты Legers на синокаротидной области собаки показали, что денервация ее вызывает гипертрофию zona glomerulosa надпочечника. Fox и Grimson после перерезки блуждающего нерва, помимо метеоризма, поносов и нарушения всасывания жиров, наблюдали ограниченное расширение отрезков тонкого кишечника и изменения его слизистой.

Nothnagel, Wanke отметили появление легочного кровотечения при травме головного мозга в области третьего желудочка, а Ваlо, Rokitansky, Schiff и др. — эрозии и язвы в желудочно-кишечном тракте при патологических изменениях в головном мозгу и мозговых оболочках.

В результате повреждения на периферии возможно местное исчезновение или накопление жировой ткани (Hoff). Заболевания пограничного ствола могут вызвать гигантский рост отдельных частей тела, аномалии в костной системе и т. д. (Hoff). Veil и Strum указали на связь между заболеваниями ствола головного мозга и внутренних органов.

В последнее время А. Д. Сперанским и его учениками наиболее убедительно показано большое значение нервной системы для течения патологического процесса. Если, например, под серый бугор позади придатка мозга (область tuber cinereum и corpora mamillare) собаки помещали маленький стеклянный шарик или же вокруг infundibulum стеклянное полукольцо, то спустя ряд дней и месяцев появлялись воспалительные явления и изъязвления на деснах, губах, языке, в кишечнике и даже кровотечение и опухоли в легких, папилломы на губах, щеках и языке. Подобные изменения появлялись и при смачивании седалищного нерва формалином или при введении в полость зуба кротонового масла, мышьяковистой пасты или формалина. Особенно интересно то, что и при удалении первичного очага поражения (зуба) такие изменения все же появлялись и вели к гибели животного.

Таблица 4 Рефлекторные явления

Осязаемые и ощущаемые изменения

Нарушение кровоснабжения, гипергидроз

Усиление поверхностного напряжения

Втяжения, западения, выбухания

Втяжения, западения и выбухания мягкой и плотной консистенции

Гипертонус – гипертрофия Гипотонус – атрофия

Зоны гиперальгезии Mackenzie, широкие зоны с гипертонусом, ограниченные очаги с гипертонусом, миогелозы – зоны с гипотонусом

Зоны гиперальгезии в надкостнице

Припухлость надкостницы, атрофия костей, гиперплазия костей

Сегментарно не связанные

Зоны гиперальгезии на голове и шее

Судороги мышц лица

Зоны с гипертонусом, ограниченные очаги гипертонуса

Расширение зрачков и глазной щели, блеск глаз

Поэтому Ricker, А. Д. Сперанский и их ученики на основании своих исследований считают, что нервная система в широком понимании (анимальная, вегетативная и эндокринная) обусловливает развитие и течение патологического процесса. По их мнению, нервная система образует начало всякого патологического процесса (табл. 4).

Приведенные наблюдения показывают, что покровы тела, более глубоко расположенные сегментарные ткани и внутренние органы образуют единое функциональное целое, причем каждая отдельная составная часть может влиять на другие. В каждом отдельном случае преобладают различные рефлекторные изменения, но все же поражаются все ткани того же сегмента. Это, однако, не всегда можно обнаружить современными методами исследования.

Novinsky для обнаружения недостаточно выраженных изменений применял различные медикаменты. Forster предполагает, что при поражении внутренних органов снижается порог возбудимости всех клеток задних рогов спинного мозга соответствующего сегмента, а потому они особенно сильно реагируют на раздражения. В результате этого весь сегмент становится весьма возбудимым, и при этом захватываются все ткани. Как правило, наиболее заметны изменения в соответствующем сегменте. Отдаленное действие объясняется тем, что каждый сегмент находится под влиянием расположенных выше вегетативных и корковых центров (К. М. Быков, Fulton, И. П. Павлов, Veil и Sturm и др.).

Так как каждая часть функционального целого может влиять на другие, то не удивительно, что рефлекторно возникающие изменения влияют на периферию и центр и поддерживают болезненное состояние даже и по исчезновении первичного заболевания. Устранение рефлекторных явлений, а также самого патологического очага способно благотворно влиять на болезненный процесс, сокращая длительность заболевания и устраняя жалобы больного. Это доказывает лечебная практика.

Лечение

Уже издавна с лечебной целью используют влияние на внутренние органы мероприятий, воздействующих на поверхность тела. Влияние почти всех физических методов лечения основано на функциональных связях между всеми частями человеческого организма. Приводим некоторые примеры.

Влияние на кожу. То что через кожу можно благотворно влиять на внутренние органы, доказывают успехи применения водолечения, растираний, припарок и т. д. Puder показал, что при смазывании ревма-паксом в легких появляется сегментарное резко ограниченное расширение сосудов; то же наблюдается и при пневмотораксе. Gesenius цистоскопически установил на стенке мочевого пузыря сосудорасширяющее действие компрессов, коротких волн и т.д., a Ruhmann путем лапароскопии наблюдал усиление кровоснабжения в соответствующих внутренностях.

Подобным же образом действуют сегментарные облучения ртутно-кварцевой лампой отдельных полей при различных заболеваниях (например, бронхиальной астме, ишиальгии), облучения тепловыми источниками света (лампа соллюкс, лампа инфракрасных лучей и т. д.) через соответствующий сегмент, например при гноетечении из среднего уха, так как при этих мероприятиях фактор не достигает непосредственно очага поражения.

Влияние на подкожную клетчатку. Путем применения так называемой лечебной анестезии введением новокаина, имплетоля, двууглекислого натрия, воздуха, кислорода и т. д., в соответствующие зоны гиперальгезии можно при различных заболеваниях получить поразительный лечебный эффект (Spieβ, Huneke, Dittmar, Sturm, Kibler, Kron, Breitner, Good, Hoff, Nonnenbruch, Gross, Ratschow и многие другие). Иногда чрезвычайно быстро (в течение секунд) удается устранить болезненные явления, локализующиеся вдали от очага поражения. «Секундный феномен» Huneke действительно имеет место (Kibler, Lampert. Nonnenbruch, Ratschow, Siegen и др.) Уже Bergmann, Läven, Mandl и др. указали на эффективность паравертебральных инъекций в соответствующий сегмент при печеночной колике, заболеваниях почек, грудной жабе и т. д.

Влияние на кровеносные сосуды. Следует вспомнить об активной и пассивной гиперемии (Bier, Klapp), в первую очередь при ревматических и других заболеваниях суставов, гнойных и воспалительных процессах. О наблюдениях Groβ и Nonnenbruch уже говорилось. Успехи рентгенотерапии при воспалительных заболеваниях обратили внимание Воrак и др. на влияние ее на кровеносные и лимфатические сосуды.

Влияние на нервы. Это влияние осуществляется медикаментами, действующими на вегетативные нервы (холин и гистамин как парасимпатические средства, адреналин, атропин — как симпатические), инъекциями в соответствующее нервное сплетение или соответствующий отдел пограничного ствола (новокаиновая блокада), хирургическим вмешательством (резекция) на вегетативной нервной системе, в первую очередь на пограничном стволе симпатического нерва. Сюда же относится и так называемая функциональная рентгенотерапия, т. е. облучение области пограничного ствола.

Влияние на кости. Vogler и Krauβ подробно сообщили об успехах периостального массажа при самых разнообразных заболеваниях. Как мы смогли убедиться, лечебные воздействия на позновочник (петля Глиссона, приемы хиропрактики и т. д.) часто молниеносно устраняют боли и болезненные изменения на периферии (ишиальгии, периартриты, эпикондилит, мигрень и т. д.), а также нарушения со стороны внутренних органов (Gutzeit, Zuckschwerdt, Schweizer, Abt, Luckner, Riemann и Stark и др.).

Влияние массажа. При указанных рефлекторных реакциях массаж имеет различные точки приложения.

Cornelius в 1909 г. описал так называемые нервные точки при различных заболеваниях и на этом построил свою методику массажа — маcсаж по нервным точкам. Он все же не был уверен в том, что при одном и том же заболевании эти нервные точки всегда расположены в том же месте, полагая что их локализация подвержена индивидуальным колебаниям. При массаже по нервным точкам Cornelius применял кратковременные растирания и вибрации.

Barczewski в 1911 г. предложил рефлекторный массаж, который захватывает кожу, более глубоко расположенные мягкие ткани и надкостницу, применяя валяние, вибрацию и глубокие разминания. Как указывает Cyriax (1914), Н. Kellgren при заболеваниях органов брюшной полости воздействовал на соответствующие им ограниченные участки кожи растиранием и нежной вибрацией.

Обнаружение в мышцах отдельных образований измененной консистенции связано с именами F. и М. Lange, A. M?ller, Ruhmann, Schade, Lange описал в мышцах веретенообразные или вытянутые затвердения, M?ller — затвердения в виде широкой полосы, Schade же — миогелозы.

Техника массажа, применяемая различными авторами при этих затвердениях в мышцах, различна (гелотрипсия Lange, тактильный массаж Ruhmanns). Hartmann в 1927 г. при наличии уплотнений в покровах тела, вызывающих функциональные нарушения во внутренних органах, предложил «анатомический» массаж в виде резких круговых приемов и растираний по типу гелотрипсии Lange. Kohlrausch в 1937 г. впервые сообщил об устранении функциональных нарушений массажем рефлекторных мышечных зон, расположение которых соответствовало зонам Геда. Так как при этом в подавляющем большинстве случаев имеется гипертонус мышц, то его можно устранить приемами, способствующими размягчению (сотрясение, круговые движения, вибрация, нежное разминание, активная гимнастика). Kohlrausch рассматривает рефлекторные зоны в мышцах в основном как защитные; чаще, чем это предполагают, они остаются и после исчезновения органического заболевания. В свою очередь они могут вызывать рефлекторные функциональные нарушения в органах. Leube и Dicke в 1942 г. при ревматических и внутренних заболеваниях описали массаж рефлекторных зон в соединительной ткани. Основой такого массажа являются изменения в соединительной ткани. Для массажа, воздействующего на соединительную ткань, характерен прием растяжения. Его производят поглаживанием пальцами в направлении линий Benninghoff, меняя в зависимости от поставленной задачи силу давления и продолжительность воздействия. При правильном проведении массажа следует добиваться появления своеобразных болевых ощущений в виде резания или царапания, а иногда покраснения кожи и волдырей. Заслуга Dicke состоит в обнаружении ею впервые в подкожной клетчатке широких уплотнений наряду с более мелкими точками наибольшей чувствительности. Наряду с обычно применяемыми при массаже сагиттальными движениями она предложила проводить и тангенциальные, и это стало новым направлением в истории массажа.

В 1948 г. Puttkammer описал массаж рефлекторных зон при органических заболеваниях, когда применяют только растирания большим или несколькими пальцами, иногда же всей кистью или возвышением большого пальца. В то время как при этих методиках массажа учитывают либо только состояние отдельных тканей, либо только местные проявления, используя те же приемы при всех рефлекторных изменениях тканей, мы в 1949 г. при сегментарном массаже стали воздействовать на все ткани, пользуясь техникой ручного массажа.

Описанный Vogler в 1953 г. периостальный массаж представляет собой точечные, ритмически проводимые надавливания на надкостницу в соответствующих точках кости (Krauβ). При этом осуществляется непосредственное влияние на заболевания надкостницы, костей и суставов и рефлекторное — на физиологические и патологические процессы в других органах, в первую очередь во внутренностях, расположенных в больших полостях тела. Действие массажа проявляется преимущественно в области онтогенетически связанных сегментов (Krauβ). Здесь впервые целеустремленно воздействуют массажем на надкостницу и кость.

Предложено очень много технических приемов массажа; все они используют рефлекторные взаимосвязи.

Практика показывает, что путем воздействия на любой сегмент функционального целого либо на высшие центры можно получить лечебный эффект. Применяют ли инъекции новокаина, имплетоля, сегментина по Huneke, Dittmar или Kibler, введение воздуха по Sturm, Boiler или Beer, двууглекислого натрия по Кrоn, иглоукалывание, массаж или другие физические факторы — всегда при этом рефлекторно влияют на измененные ткани и органы. Существенно то, что очаг раздражения, появившийся в результате поражения органа или ткани, в свою очередь может влиять в обратном направлении и вызывать ощущение заболевания. Устранением этого очага можно благотворно повлиять на заболевание. Поэтому следует согласиться с Roques, который указывает, что лечебные мероприятия, проводимые на поверхности тела, являются необходимым дополнением всякого целенаправленного использования внутренних средств. В связи с этим можно утверждать, что наши успехи иногда недостаточны потому, что не всегда выполняется указанное высказывание.

Источником патологического импульса может быть не только поражение органа или ткани, но и всякое появившееся в том же или отдаленном сегменте рефлекторное изменение (например, рубцы). Некоторые из них являются господствующими, и тогда в ряде случаев целенаправленным воздействием можно быстро их устранить («секундный феномен» Huneke). Иногда налицо ряд изменений, и в этом случае для получения быстрого и длительного лечебного успеха их следует устранить.

Массажем можно непосредственно воздействовать на изменения в мышцах, соединительной ткани и надкостнице.

Анализ рефлекторных явлений

Для лучшего понимания основ сегментарного массажа мы коротко рассмотрим рефлекторные явления, имеющиеся структурные изменения, а также причины их появления и пути распространения. До сих пор еще нельзя достоверно объяснить ряд явлений, и мы в основном следуем указаниям Hansen и v. Staa, Dittmar, Clara, Schattenbrand, Stuppler.

Рефлекторные пути

Как основные пути осуществления рефлекторных взаимосвязей можно отметить следующие.

Периферическая дуга (аксон-рефлекс). Различные наблюдения показали, что возможны вегетативные рефлексы, пути которых не проходят через соответствующий ганглий или сегмент спинного мозга, а ограничиваются отдельным периферическим отростком (аксон). Их потому и назвали псевдо- или аксон-рефлексом. Доказанное наличие концевых сплетений делает возможным такой переход возбуждения. Ряд сосудосуживающих рефлексов осуществляется этим путем.

Дуга, проходящая через спинной мозг. Висцеро-кожная дуга. Раздражение, исходящее из какого-либо внутреннего органа, по вегетативным путям передается в спинной мозг. При этом возможны два пути:

а) через ганглий пограничного ствола — белую соединительную ветвь — спинномозговой ганглий — задний корешок — задний рог — боковой рог;

Отрезок дуги, идущий от спинного мозга к коже (эфферентный путь), начинается в симпатических или парасимпатических клетках серого вещества спинного мозга и через передний корешок — белую соединительную ветвь — сегментарный или соседний ганглий пограничного ствола (переключение) — сосудистое сплетение через серую соединительную ветвь вместе со спинномозговым нервом направляется к коже. По этому пути осуществляется поверхностная гиперестезия, сужение сосудов (рис. 4), возможно, и пиломоторная функция.

Висцеро-двигательная дуга. Она состоит из вегетативно чувствительного и спинально двигательного отрезков, т. е. является смешанной. Путь к спинному мозгу (афферентный) проходит, как и при висцеро-кожной дуге. Он заканчивается либо непосредственно, либо же через специальные переключающие клетки в двигательных клетках переднего рога (Clara), являющихся исходными для отводящего отрезка. Эфферентный путь проходит через передний корешок и спинномозговой нерв к мышце (рис. 5). По этой дуге осуществляется усиление мышечного тонуса.

На схеме приведена и дуга мышечно-мышечного рефлекса. По этому вопросу имеются современные электрофизиологические исследования. Мышца является более сложным органом, чем это считали до сих пор. Контрактильный тонус скелетных мышц обусловлен длительными сокращениями отдельных мышечных волокон, которые имеют место во всей мышце. Он зависит от нормальной возбудимости клеточной оболочки. В этой же мышце отдельные двигательные образования, т.е. мышечные волокна, иннервируемые той же клеткой переднего рога, удаленные друг от друга на доли миллиметра, ведут себя совсем по-разному. Мышца регулирует свой тонус с периферии самостоятельно (Wagner, Krupplеr). И в состоянии покоя импульсы постоянно направляются к ядрам в спинном мозгу, обусловливая тоническую иннервацию — тонически-миотатический рефлекс. Из каждого мышечного пучка исходят 2—3 различных чувствительных волокна. Полагают, что задачи их различны. Благодаря этому центр получает информацию о состоянии мышцы. Wagner указал, что основным является то, что в замкнутой дуге такой механизм постоянно реагирует на собственные раздражения.

Краеугольным камнем этого рефлекторного механизма служит описанный в 1920 г. P. Hoffmann собственный рефлекс: растяжение мышцы вызывает появление афферентных импульсов, которые по рефлекторной дуге вызывают сокращение этой же мышцы. Мы эти реакции называем собственным фазно-миотатическим рефлексом или рефлексом натяжения. Эту периферическую дугу можно добавочно регулировать раздражением, воздействуя на чувствительность рецепторов растяжения С центра (Leksell, Kuffler). Можно из центра повысить чувствительность мышечных пучков, воспринимающих растяжение, специальными мякотными нервными волокнами. Эти мякотные нервные волокна (поперечник их около 4 m), выходящие в составе передних корешков спинного мозга, заставляют нежное сократительное вещество, вокруг которого расположен мышечный пучок, стягиваться, что обусловливает изменение чувствительности мышечного пучка, но никогда не вызывает сокращение мышцы. Чем сильнее натянуты эти волокна мышечного пучка, тем больше их чувствительность. Благодаря активизированию этих волокон мышечные пучки активной готовности реагируют уже на то же растяжение более частыми сокращениями, что косвенно стимулирует мышцу к более сильным сокращениям.

Эта периферическая дуга имеет, кроме того, положительный стимулирующий и отрицательный тормозящий компоненты, т.е. импульсы из мышечного пучка стимулируют собственную мышцу и тормозят антагонисты (принцип реципрокной иннервации по Scherrington).

Таким образом, эта система нежных нервных волокон находится; под контролем образований ствола головного мозга, которые объединяют в функциональное понятие ретикулярной формации. Возбудимость, этой области, в свою очередь, зависящая от возбуждения органов чувств, состояния двигательных центров и всей нервной системы, отражается на расположенных ниже отделах.

Таким образом, к клеткам переднего рога спинного мозга подходят три дуги: периферическая, первая и вторая центральные.

Периферическая дуга, помимо нашей воли и нашего сознания, выходит на уровне спинного мозга и подвержена влиянию внешней среды. Всякое нарушение в этой рефлекторной дуге может изменить мышечный тонус. Функциональные нарушения в так называемом двигательном образовании проявляются повышением тонуса. Нарушения передачи импульсов по этому пути ведут к снижению тонуса всей мышцы.

Первая центральная дуга, экстрапирамидная двигательная система, координирует деятельность отдельных сегментов спинного мозга. Здесь воспринимаются сигналы о положении тела и его осанке, поступившие с периферии и от вестибулярного аппарата, для того чтобы привести мышечный тонус в соответствие с требованиями организма. Это явление совершенно не подчиняется нашему сознанию и нашей воле.

Вторая центральная дуга — это пирамидный путь. Ее перерезка в области продолговатого мозга ведет к вялому параличу. Только при повреждении тормозящих экстрапирамидных путей появляется спастический синдром с повышением тонуса.

Через первый центральный и периферический пути осуществляются рефлекторные реакции.

Висцеро-висцеральная дуга. Афферентный отрезок проходит через ганглий пограничного ствола — белую соединительную ветвь — спинномозговой ганглий — задний корешок — задний рог, заканчиваясь у симпатических или парасимпатических клеток в сером веществе спинного мозга.

При вазомоторных висцеро-висцеральных рефлексах в спинномозговом ганглии возможно переключение посредством специальных клеток с висцерочувствительных на двигательные клетки (Clara). Наличие этих путей объясняет рефлекторные взаимоотношения между различными органами.

Кожно-висцеральная дуга. Она тоже является смешанной, так как состоит из двух частей — спинально чувствительной и вегетативно двигательной. Раздражение с кожи проходит двумя путями: либо спинномозговой нерв — спинномозговой ганглии (соматические, чувствительные клетки)—задний корешок — серое вещество спинного мозга, либо сосудистое сплетение — ганглий пограничного ствола того же или соседнего сегмента — соединительная ветвь — задний корешок — серое вещество спинного мозга. Пути эти заканчиваются либо непосредственно, либо посредством специальных клеток у эфферентных вегетативных исходных клеток.

Эфферентный путь проходит следующим образом: боковой рог — передний корешок — белая соединительная ветвь — ганглий пограничного ствола того же или соседнего сегмента — эфферентный орган (рис: 6, В и С). В спинномозговых ганглиях соматические чувствительные клетки посредством специальных клеток могут вступать в связь с вазомоторными клетками. Таким путем могут появляться истинные рефлексы: кожа — внутренности и кожно-сосудистые, а также и рефлексы, возникающие в подкожной клетчатке, скелетных мышцах и сухожилиях (Clara). Кожные вегетативные рефлексы (расширение или сужение сосудов, потоотделение, пиломоторный рефлекс) могут появиться независимо друг от друга. В отношении распространенности, степени возбуждения они ведут себя тоже по-разному, а потому считают, что для этого имеются специальные клетки (Clara).

Кожно-висцеральные рефлексы лежат в основе сегментарного массажа.

Dittmar в опыте на животных воспроизвел кожно-висцеральный рефлекс и отметил, что повсюду, а также в спинном мозгу, он переходит за границы сегментов как вверх, так и вниз.

Дуга, проходящая через межуточный мозг. В ромбовидной ямке и межуточном мозгу находятся многочисленные высшие функциональные центры для органов и тканей. Точная анатомическая локализация этих центров до настоящего времени известна только для некоторых из них. Еще недостаточно известны и анатомические пути прохождения этих рефлекторных дуг в среднем и межуточном мозгу.

Дуга, проходящая через кору головного мозга. Как уже неоднократно указывалось, все явления в организме находятся под контролем коры головного мозга, которая может включаться во все рефлекторные дуги. В норме физиологические явления обычно осуществляются без участия сознания. Чувствительные пути проходят, по-видимому, в переднебоковом столбе той же или противоположной стороны к зрительному бугру, который связан с корой головного мозга. Собственно болевым нервом внутренностей является симпатический. Боль, проводимая им, отличается от боли, проводимой спинномозговыми нервами. Эта боль нерезко ограничена, имеет наклонность к распространению, сопровождается выраженными трофическими расстройствами (Clara).

В парасимпатическом нерве проходят и чувствительные нервы от внутренностей, но все же в основном он проводит специфические ощущения (чувство страха, кашлевое и рвотное раздражение и т. д.).

По Ebbecke, имеются следующие возможности для проведения раздражения при болях.

Болевое раздражение может одновременно проходить по многим путям. Как указывает Weizsäcker, головной мозг—не только орган восприятия боли, но еще и активно воспроизводит чувство боли.

Импульсы, поступающие из коры головного мозга, переключаются в межуточном мозгу. Анатомические пути, идущие из коры головного мозга, еще недостаточно изучены. Dittmar, Hansen и v. Staa объясняют передачу боли на зоны Head и Mackenzie следующим образом.

Из пораженной ткани определенного сегмента симпатический путь идет через ганглий пограничного ствола, соединительную ветвь и задний корешок к заднему рогу. Здесь берет начало болевой путь, проходящий в переднезаднем столбе противоположной стороны к зрительному бугру. Если раздражение достаточно сильно, то появляется ощущение боли. Если же раздражение оказалось недостаточным, то путем наружного механического раздражения соответствующего дерматома или миотома можно добиться проведения возбуждения по спинномозговому нерву и заднему корешку к заднему рогу, а тем самым и суммации его в месте расположения синапсов (в заднем роге). Раздражение достигает зрительного бугра, и появляется ощущение боли. Его относят к соответствующему (механически раздраженному) сегменту (дерматому или миотому), который проявляется в виде поверхностной зоны Head или глубокой зоны Mackenzie.

Описанное механическое раздражение вызывается раздражением кожи (иголкой) или мышцы (приподнимание или щипки кожи с захватом и мышцы).

Зоны Head и Mackenzie тесно связаны с тем сегментом, к которому относится и поврежденный внутренний орган (ткань). Только исходящие из этого сегмента раздражения могут повести к усилению раздражения в заднем роге (Dittmar, Hansen и v. Staa).

Локализация, протяженность и выраженность рефлекторных явлений

Односторонняя и сегментарная специфичность. Все рефлекторные и болевые симптомы подчиняются правилу односторонности, закону гомолатеральности. В общем симптомы заболевания появляются только на той половине тела, к которой относится поврежденный орган или ткань. Это объясняется анатомическими соотношениями и иннервацией. Непарные внутренние органы относятся к правой или левой части тела. К левой части относятся сердце, поджелудочная железа, желудок, тощая и нисходящая кишки, к правой — двенадцатиперстная, подвздошная и слепая кишки. По Dittmar, правило односторонности нарушается только в следующих случаях: при большинстве висцеро-висцеральных рефлексов; при распространении патологического процесса per continuitatem на вторую сторону; при вторичных осложнениях, появляющихся в органах второй стороны.

Рефлекторные симптомы обычно подчиняются закону сегментарной специфичности, правилу метамеров, т. е. почти постоянно захватываются сегменты, относящиеся к пораженной области. Так как нервные волокна, снабжающие внутренний орган, обычно исходят из одного сплетения, которое получает волокна из различных сегментов, а нервы, снабжающие внутренности, проходят по-разному, то вполне понятно, что раздражается ряд сегментов. Одно и то же раздражение, как это видно из анатомии, может выйти из спинного мозга по различным путям или же подойти к нему на различных уровнях. Так как отдельные сегменты непосредственно связаны между собой, а также и через высшие центры в головном мозгу, то подчас возможно и раздражение соседних и отдаленных сегментов, что нередко наблюдается при острых заболеваниях. На шейный и головной сегменты, а также на состояние зрачков и глазной щели влияют пути, проходящие через диафрагмальный и блуждающий нервы.

По Dittmar, сегментарная закономерность нарушается в следующих случаях: при распространении вначале ограниченного патологического процесса на другие органы и ткани; при вторичных осложнениях; при очень острых заболеваниях. Из табл. 3 видно, что иногда различные органы подчинены тем же сегментам, что ограничивает ценность сегментарной закономерности для диагностики. В то же время этим нередко объясняют наблюдающиеся сочетания различных локализаций патологического процесса, например грудной жабы и поражений плечевого сустава, желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки и т. д. Симпатический нерв обычно всегда возбужден, но сильнее в соответствующих сегментах.

Максимальные точки. Head описал, что в области установленных им зон имеются особо выделяющиеся болезненные участки, которые он. назвал максимальными точками (точки наиболее выраженной боли). При этом не всегда весь сегмент обладает повышенной чувствительностью, а только отдельные участки, величина которых, по мнению различных авторов, неодинакова. Подобное же относится к напряжению мышц и другим рефлекторным симптомам.

Степень напряжения мышц в области сегмента различна в зависимости от участия того или иного числа мышечных волокон, что объясняется различной возбудимостью их и различной силой раздражения. В то время как отдельные мышечные волокна или болевые рецепторы реагируют уже на слабые раздражения, другие нуждаются в более сильных раздражениях. Это подтверждают Oppermann и Novinsky.

Oppermann при заболеваниях желчного пузыря в 97% случаев обнаружил ограниченные болезненные точки и только в 52% случаев в этом участвовала вся зона Геда. Novinsky путем дачи белладонны (3 раза в день по 0,015 г в течение 3—4 дней) либо усиливал гиперальгезию зоны Геда, либо смог установить ее наличие.

Для появления максимальных точек в мышце тоже имеет значение различная иннервация отдельных ее волокон. Clara полагает, что отдельные мышечные волокна часто иннервируются только от одного сегмента. Hansen и v. Staa установили, что рефлекторные симптомы заболевания постоянно появляются раньше болевых, а часто даже и без; них; в то же время болевые симптомы никогда не появляются без одновременного наличия рефлекторных. Этому удивляться не приходится, зная рефлекторные пути. В общем воспалительные процессы и функциональные нарушения обычно обусловливают появление зон гиперальгезии, в то время как компенсированные пороки сердца, желчнокаменная болезнь без явлений воспаления большей частью не сопровождаются, зонами гиперальгезии.

Виды рефлекторных явлений

Описанные рефлекторные пути объясняют ряд рефлекторных явлений. Однако обосновать патологоанатомически и физиологически некоторые другие из них мы еще не можем.

Боль. Чувствительность кожи к прикосновению (зона Геда) наблюдается и без поражения какого-либо органа. Это проявление всех периферических и центральных импульсов. При возбуждении в результате поражения какого-либо органа для вызывания боли достаточно уже такое раздражение, которое обычно этого не делает, как-то: давление одежды, прикосновение, сквозняк и т. д. Протяженность этих зон Head соответствует дерматомам, причем нижняя граница их резче выражена, чем верхняя. Только при резко выраженных острых заболеваниях, переходе поражения на другие органы и вторичных осложнениях могут раздражаться и несоответствующие сегменты. Уже Head в области этих зон обнаружил ограниченные участки повышенной болевой чувствительности, максимальные точки.

Глубокая зона гиперальгезии (зона Mackenzie). Она встречается чаще, чем поверхностная, и к ней относится все сказанное выше. При возбуждении клеток задних рогов достаточны уже незначительные раздражения, которые имеются при всяком мышечном напряжении, а тем более при всех движениях, чтобы вызвать боль. И в зоне Mackenzie можно установить наличие максимальных точек, которые соответствуют известным болевым точкам отдельных органов (McBurney, Lanz, Boas, Katsch, Mussy-Westphal и др.).

Изменения мышц. Изменения в мышцах различной величины, прощупываемые в виде уплотнений и оказывающие сопротивление давлению, обусловлены повышением тонуса мышечных волокон, так как они исчезают при наркозе. Это ограниченное повышение тонуса мышечных волокон Clara анатомически объясняет обычно единой сегментарной иннервацией.

Существующие три пути иннервации мышц и состояние чувствительности мышечных пучков объясняют явления гипотонуса, а также локализацию в соответствующем сегменте и влияние периферических и центральных факторов.

В основе миогелозов — ограниченных уплотнений мышц, которые обнаруживают и во время наркоза, не лежат органические, необратимые изменения в мышечных волокнах, так как при этом они не были бы устранимы. До настоящего времени только Walraff наблюдал дегенеративные изменения в ядрах и волокнах, большинство же исследователей не находило никаких гистопатологических изменений. На основании электрофизиологических исследований Bayer считает, что имеются зоны с патологически повышенной собственной рефлекторной возбудимостью. Наши наблюдения совпадают с наблюдениями Kohlrausch, что длительно существующий гипертонус мышц может перейти в состояние миогелоза.

Изменения соединительной ткани. Анатомические причины рефлекторных изменений в соединительной ткани еще не выяснены. Хотя морфология и химический состав соединительной ткани, в общем известны, наши знания в области физиологии ее еще очень скудны. Emmrich полагает, что соединительная ткань с ее физиологическими и патологическими реакциями подвержена различным регуляторным влияниям и что она способна воздействовать на различные органы, системы и клетки. Ее изменения, по-видимому, обусловлены различными раздражителями— гуморальными, нервными и гормональными. Wunche различает следующие рефлекторные изменения в соединительной ткани: мягкая припухлость, наблюдаемая в основном при острых заболеваниях; плотная припухлость; плотное вдавление, которое проявляется как сращение кожи с фасцией. Winches смог показать разницу в концентрации водородных ионов, содержании калия, натрия и сахара при наличии грубой и мягкой припухлости. Он объяснял появление мягкой припухлости возбуждением симпатического, грубой — парасимпатического нерва. Однако не выяснено, чем вызвано появление этих припухлостей и различное ощущение при них. Kohlrausch предполагает, что имеются истинные тонические изменения коллагеновых волокон, однако нет достоверных доказательств наличия сократительного вещества в соединительной ткани.

Изменения надкостницы. До сих пор нет также гистологических и физиологических исследований о структуре периостальных и костных изменений. Vogler указывает, что имеются излюбленные места, например на ребрах, поперечных отростках позвонков, гребешке подвздошной кости, где прощупываются возвышения, вдавления и т. д. Как и мышечные зоны, они появляются в виде максимальных точек, но их находят почти исключительно в соответствующих сегментах.

Многое в рефлекторных реакциях еще неясно, и это не позволяет уточнить значение отдельных видов массажа и его приемов. Эмпирически все же установлено, что ручными воздействиями удается устранить рефлекторные изменения в коже, соединительной ткани, мышцах, надкостнице и тем самым благотворно повлиять на заболевание.

Проводящие дуги объясняют преимущественное участие в рефлекторных изменениях сегментов и их одностороннюю специфичность. Отдаленные рефлекторные реакции, частое участие в их появлении сегментов С3 и С4 объясняются обычно общим возбуждением симпатического нерва и, функциональной связью его с другими регулирующими центрами.

Верно то, что нередко рефлекторные изменения переходят за границы сегментов и что односторонняя закономерность не всегда соблюдается. Сегментация лишь схематически отображает существующие положения, так как в метамерном строении принимают участие не все зародышевые листки и симпатический нерв обычно весь поврежден. И при этом во всех случаях основные изменения появляются в соответствующих сегментарных зонах (Head, Mackenzie, Hansen и v.-Staa, Dittmar и др.).

Введенное нами при первом издании книги название «сегментарный массаж» для специальной техники Glaser нас еще мало удовлетворяет. Тем не менее мы его не изменили, так как против названий «массаж рефлексогенных зон» (Scholtz), «порядковый массаж» (Kibler), «невральный массаж» и т. п. тоже имеются возражения. Мы это название сохраняем и потому, что под ним уже установилось определенное понятие.

Наша точка зрения, что на рефлекторные изменения во всех тканях следует воздействовать наиболее действенными приемами массажа при индивидуальной дозировке, получила признание.

Объяснение рефлекторных явлений

Существуют различные взгляды на сущность рефлекторных явлений.

Защитные рефлексы. Head, Kohlrausch и др. во всех этих явлениях видели защитный рефлекс, защитную реакцию. Заболевший внутренний орган благодаря появлению гиперальгезии, гипертонуса мышц и т. д. окружается как бы панцирем и защищается от внешних воздействий. Kohlrausch считает, что терапевтическое воздействие в то время, когда имеется такая защита, бессмысленно. Поэтому он рекомендует применять массаж (а следовательно, и всякую другую терапию наружными средствами, способную нарушить эту защиту) только тогда, когда органическое заболевание закончилось или когда в соответствующем сегменте имеется нарушение, способное привести к функциональному заболеванию органа (например, описанные Hartmann гелозные изменения на поверхности тела). Он указывает, что при наличии неразрешенного гастрита устранение имеющегося напряжения мышц не удается и жалобы остаются. Он рассматривает неудачу при попытке устранить напряжение как диагностический симптом наличия органического заболевания.

Взаимосвязи. Несомненно, что такой взгляд вполне оправдан при некоторых заболеваниях и рефлекторных явлениях, но все же необходимо учитывать следующее:

1) в качестве защитных рефлексов можно рассматривать только гипертонус мышц и гиперальгезию на том же уровне; не следует рассматривать как защитную функцию изменения отдаленных зон (на шее, голове), висцеро-висцеральных рефлексов, ширины зрачков и глазных щелей;

2) не являются защитной функцией и рефлекторные изменения со стороны внутренних органов при заболеваниях покровов тела;

3) если же, как это постоянно подтверждается практикой, удается купировать приступ бронхиальной астмы массажем соответствующих сегментов, устранить заболевание желудка инъекциями в соответствующий сегмент и если вообще уже давно посредством припарок, гидро- и термотерапии, облучений и т.д. в области соответствующих сегментов можно влиять на заболевания внутренних органов и их излечивать, то защитная или сигнальная роль рефлексов становится сомнительной.

Следует прийти к выводу, что нет заболевания только органа или изолированного поражения тканей. V. Roques указывает, что всегда обнаруживают изменения и в соответствующем сегменте или ближе к центру. Анатомическая картина и физиологические отношения показывают, что все части тела рефлекторно взаимосвязаны.

Лечебный опыт показал, что удается излечить заболевание воздействием различной локализации. Этим стали пользоваться лишь после того, как в последние десятилетия отошли от целлюлярной и органной теории и стали смотреть на организм как на единое целое. Для объяснения рефлекторных явлений использовали относительную патологию Ricker, неврогенную теорию А. Д. Сперанского, синаллаксовую теорию Scheldt и др. И в первом издании книги мы поставили во главу угла нервную систему и рассматривали влияние сегментарного массажа как перерыв рефлекторной дуги, поддерживающей заболевание.

Эту схему дополняет понятие о функции (Hoff). Определенные взаимосвязанные регулирующие устройства объединены в саморегулирующиеся системы, которые, будучи расположены по кругу, влияют друг на друга. Таким функционально замкнутым кругом является, например, сегментарная рефлекторная дуга. Другие такие функциональные круги имеются для регуляции сахарного обмена, функции эндокринных желез и т. д. Принципиально каждая часть влияет на весь функциональный круг. Нарушение в каждой отдельной части может также отразиться на всем организме, так как между отдельными функциональными кругами существует взаимная связь. Существует взаимозависимость между регулирующими и регулируемыми образованиями (Hoff). Всякая часть тела представляет собой силовое поле, влияние которого распространяется на весь организм. Организм как единое целое может подвергаться влиянию как физических, так и психических факторов.

Самую важную и в то же время самую трудную задачу при сегментарном массаже и всех физиотерапевтических воздействиях представляет собой дозировка. Этим отчасти объясняются успехи и неудачи отдельных авторов, а также и успехи и неудачи при лечении различных заболеваний. Поэтому дозировке постоянно уделяли самое большое внимание (Cornelius, A. Muller, F. Hartmann, Kohlrausch, Leube, Dicke, v. Puttkamer, Gläser, Dalicho, Hirsch, Bernhardt и др.).

Сегментарный массаж, как и большинство физиотерапевтических воздействий, является искусственным раздражителем, который стимулирует организм к ответной реакции. Ответная реакция организма на раздражение зависит от его исходного состояния и силы раздражителя. Для получения желаемого лечебного эффекта оба эти условия должны быть правильно оценены и соответствовать друг другу.

Дозировка сегментарного массажа

Реактивность организма

Уже давно известно, что действие одного и того же лечебного фактора может быть различным в зависимости от реактивности организма, а потому реактивность является основой всякой терапии. В отличие от того, как это имеет место в отношении свойств и дозировки различных медикаментов, наши сведения о реактивности организма еще весьма недостаточны. В общем врач обычно довольствуется указаниями о конституциональных особенностях, о наличии индивидуальной реактивности и в соответствии с этим больному выбирает дозировку лечебного средства (Hoff).

Kowarschik указывает, что правильно определить индивидуальную реактивность больного не совсем легко, и для этого требуется большой опыт. Реактивность больного частично зависит от конституциональных особенностей, частично от окружающих условий. Чтобы все это учесть, необходим не только богатый опыт, но и достаточная интуиция.

Хотя давно известно, что разные лица имеют различную реактивность, все же причины этого еще недостаточно изучены. Известно также, что и в нормальном состоянии у одного и того же лица- могут наблюдаться значительные колебания реактивности. Königer показал, что в течение дня меняется чувствительность к неспецифическим лечебным средствам. Сопротивляемость организма к раздражениям по утрам в общем больше, чем по вечерам. То же относится и к адреналину (de Haan). Различие в реактивности организма повело к разработке вопроса о различных типах людей. Мы напоминаем только об учениях о типах людей Lampert (типы А и Б), Curry (типы В, Р, С), Petersen (тип хамелеона). Все эти деления на типы страдают одним и тем же недостатком: они не учитывают, что чистые типы встречаются чрезвычайно редко, большинство же людей представляет собой смешанный тип. Между тем эта схематизация побудила нас обращать внимание на имеющиеся различия.

Для изучения вегетативной реактивности был разработан ряд тестов, куда относятся: атропиновая проба Danielopolu и Carniol, определение коэффициента К/Са в крови, проба с присколем Siedeck, проба Ашнера с давлением на глазное яблоко, пробы с нагрузкой сахаром, инсулином, адреналином и т. д., гистаминовая проба Ruhl, воздействие электрическим полем УВЧ на область придатка мозга, проба с нагрузкой водой Vollhard, проба с гипофизином и тироксином и т. д.

Для получения ответных реакций соответствующего органа решающее значение имеет и его исходное функциональное состояние. Так. по Clara, раздражение симпатического нерва вызывает сужение кровеносных сосудов, а при предварительном воздействии адреналином — расширение их. Раздражение блуждающего нерва закрывает открытый и открывает закрытый вход в желудок; массаж после мышечного напряжения вызывает учащение пульса, после же покоя — замедление его (Lampert).

Вспомним о различной чувствительности к рентгеновым лучам’ различных клеток, тканей, органов и лиц. Известно, что эта чувствительность зависит от состояния кровоснабжения, температуры, гидрофильности тканей и многих других причин; рентгеночувствительность не остается постоянной, она меняется с возрастом и конституцией больного. Все это необходимо учитывать при дозировке рентгенотерапии.

Имеются экспериментальные исследования об искусственном изменении реактивности, например путем назначения специальной диеты или изменения реакции тканей (Abderhalden и Wertheimer). Hoff и Spöth значительно повысили чувствительность к ультрафиолетовому излучению путем увеличения ацидоза в результате изменения состава пищи; повышение же алкалоза снижало эту чувствительность. У того же подопытного лица они отметили разницу в чувствительности к лучистой энергии при изменении кислотно-щелочного равновесия в отношении 1:3. Это значит, что путем неспецифической подготовки можно влиять на последующее действие специфических веществ, как это подтвердил Schwab и др. с инъекциями глюкозы и центрально действующими ядами.

За последние годы получены некоторые новые сведения о значении реактивности организма в отношении действия лечебных средств. Вместе с тем этого еще недостаточно для разрешения всей проблемы в целом. Однако существует практическое требование — при сегментарном массаже приноравливать силу раздражения к реактивности больного.

Для практики имеют значение следующие эмпирически установленные положения:

а) Возраст. Грудные дети реагируют уже на слабые раздражения (A. M?ller), у лиц в возрасте от 15 до 30 лет требуется сильный массаж, в то время как лица в возрасте от 31 года до 50 лет лучше всего реагируют на раздражения средней силы (Bernhard).

б) Конституция. Для тщательного определения вегетативной реактивности используют анамнез и ряд тестов. За основу можно принять следующее: у астеников необходимы более сильный нажим и более длительный массаж, чем у атлетов, у которых нельзя превышать порога болевого ощущения. Пикники уже при легком прикосновении ощущают боль, и у них можно переходить за порог болевого ощущения. Целесообразно постепенно увеличивать давление от процедуры к процедуре. Симпатикотоники переносят сильные раздражения. С ваготониками же следует обращаться осторожно и нежно (Hentschel).

в) Профессия. Лица умственного труда быстрее реагируют на массаж, чем лица физического труда (A. M?ller). Наиболее сильные раздражения следует применять у лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом.

Сила раздражения при сегментарном массаже

Силу раздражения при сегментарном массаже определяют:

а) число рецепторов, воспринимающих раздражение и передающих его;

б) сила рук массирующего;

в) используемая техника массажа.

Число рецепторов, на которые воздействуют массажем, различно и зависит от массируемой площади и числа слоев тканей, подлежащих массажу, т. е. от глубины, на которую необходимо воздействовать. В общем, оно увеличивается пропорционально поверхности и глубине воздействия.

Первичным местом воздействия массажа являются периферические окончания нервов, которые имеются повсюду и подвергаются воздействию при всяком массаже. Embden и Freundlich показали, что если в какой-либо части кожи перерезать вегетативные сосудистые нервы, то после раздражения ее не наблюдаются ответные реакции в соответствующем отделе. Изолированный массаж соединительной ткани, мышц или надкостницы невозможен, так как при этом обязательно воздействуют на рецепторы кожи и подкожной клетчатки.

Сила воздействия при массаже колеблется от самых легких поглаживаний до резких разминаний или сильных растираний с надавливанием силой до нескольких килограммов. В общем, раздражение увеличивается с увеличением применяемой силы.

С увеличением длительности массажа увеличивается и раздражение, так как при той же величине поверхности и том же объеме тканей повторно раздражаются рецепторы. Hagenbarth только увеличением продолжительности процедур увеличил число излеченных, страдавших запором, с 18,2 до 31,9%.

Техника массажа тоже влияет на силу раздражения. Как известно, отдельные приемы массажа представляют собой совершенно различные раздражения, что заметно по их действию. Ограниченный гипертонус мышц быстрее всего исчезает после легких ручных вибраций или после вибраций с помощью специальных аппаратов для вибрационного массажа. Разминания и валяния же, наоборот, вызывают появление defense musculaire с длительно продолжающимися болями. Миогелозы не поддаются вибрации, а быстрее всего реагируют на энергичные разминания. При гипотонии и атрофии мышц жесткие вибрации, повышающие тонус мышц, следует рассматривать как метод выбора (Kohlrausch, Gläser, Bernhardt). To же подходит и для изменений в соединительной ткани.

Мы установили, что при набуханиях наиболее эффективны нежные вибрации, при вдавливаниях — разминания, при втяжениях — поглаживания и разминания.

Наблюдения Teirich, Leube тоже подтверждают наше мнение, что на набухания в соединительной ткани не влияют тангенциальные поглаживания, применяемые при массаже соединительной ткани. Kohlrausch установил, что при наличии узелков в пояснично-крестцовой фасции, что наблюдается при нарушениях менструального цикла, вибрация действует благоприятнее, чем тангенциальные поглаживания по Dicke. Hartmann устранил гелозы в подкожной клетчатке поглаживания—ми и разминаниями.

Продолжительность процедуры массажа тоже влияет на степень раздражения и действие массажа, как это показывают изменения рефлексов и побочные реакции (Leube. Dicke, Gläser, Dalicho, Bernhardt).

Если подытожить все существенно действующие при сегментарном массаже факторы, то действие каждой отдельной его процедуры можно выразить следующей формулой:

сила + объем + техника + продолжительность

Действие процедуры массажа = __________________________________________

Для эффективности лечения решающее значение имеют также общее число процедур массажа и интервалы между ними.

Необходимое число процедур зависит от больного и характера заболевания. Целью сегментарного массажа является устранение всех изменений, на которые можно рефлекторно воздействовать. Лечение следует заканчивать тогда, когда под влиянием сегментарного массажа исчезнут все рефлекторные явления; в противном случае появляются новые изменения, а следовательно, и болезненные ощущения (Bernhardt).

Наблюдениями установлено влияние интервалов между отдельными процедурами массажа, так как всякое применение неспецифически действующего лечебного средства изменяет реактивность организма (Königer). При повторном применении того же неспецифически действующего лечебного средства организм находится уже в состоянии измененной реактивности, поэтому результаты повторного воздействия могут отличаться от результатов предыдущего. Известно, что при коротких интервалах (в течение нескольких часов или дней) может повышаться сопротивляемость организма и развиваться привыкание его к тому же неспецифически действующему раздражителю, а потому для получения той же ответной реакции необходимо повышать дозу (например, при протеинотерапии).

Привыкание к облучению ультрафиолетовой радиацией в общем обусловливает бесполезность более 20 облучений. Таким образом, с повторными воздействиями влияние раздражителя становится более слабым и он перестает действовать, так как организм к нему привыкает. С другой стороны, периодическое повторение раздражения может влиять на функцию органа в определенном направлении и обусловить длительный успех, несмотря на недостаточное, проходящее изменение функции вначале.

Если же интервалы между воздействиями очень большие, например равны неделям, то каждое лечебное воздействие может влиять вполне •самостоятельно и независимо от прежних. Может, однако, наступить и сенсибилизация организма, и тогда те же дозы того же лечебного средства вызовут более сильные ответные реакции. Такие виды ответных реакций доказаны клиническими наблюдениями. Они в достаточной мере показывают, что общее влияние неспецифического воздействия, каким является сегментарный массаж, зависит и от длительности интервалов между процедурами и от общего их числа. Поэтому приведенную выше формулу для действия одной процедуры следует пополнить при курсе лечения сегментарным массажем.

Приводим эту формулу:

сила + объем + число и продолжительность отдельных процедур + длительность интервала + техника

Общее действие (курс воздействий) = ______________________________________

Для проведения сегментарного массажа оптимальными являются следующие условия:

1) Продолжительность массажа. За среднюю продолжительность процедуры мы принимаем 20 минут. При заболеваниях сердца, печени желчного пузыря продолжительность процедуры часто увеличивают. В отдельных случаях, при более сильной дозировке, длительность процедуры можно уменьшать.

2) Сила давления. Давление следует увеличивать от поверхности в глубину и уменьшать снизу и снаружи кверху и кнутри.

3) Интервалы между процедурами. В среднем достаточны 2—3 процедуры в неделю, хотя, если состояние больного позволяет, нет существенных возражений против ежедневного проведения массажа.

4) Общее число процедур. Оно зависит от эффективности массажа. Целью его является устранение всех рефлекторных изменений. Если после их полного исчезновения еще сделано больше 5 процедур сегментарного массажа, то вновь появляются изменения и жалобы (Bernhardt).

Взаимоотношения между реактивностью организма и силой раздражения

Если сегментарный массаж первично раздражает периферические окончания вегетативных нервов, то его действие зависит от функционального состояния в данный момент вегетативной нервной системы. Зависимость действия лечебного мероприятия или раздражения от состояния вегетативной нервной системы Wilder сформулировал в виде закона исходного состояния:

а) в состоянии повышенного возбуждения симпатического или парасимпатического нервов их возбудимость снижается;

б) чем выше состояние возбуждения вегетативного нерва, тем при прочих равных условиях он слабее реагирует на стимулирующие и тем резче на тормозящие раздражения;

в) при передозировке какого-либо вегетативно действующего средства гипертонус одного вегетативного нерва переводит в возбужденное состояние второй, т.е. имеется взаимная регуляция.

Между прочим, правильность высказываний Wilder доказывают следующие наблюдения. Адреналин в малых дозах снижает, в больших резко повышает артериальное давление. Эрготин в малых дозах стимулирует схватки, в больших вызывает спазм матки. По Stahl, тепло возбуждает блуждающий нерв, однако при высоких температурах преобладает воздействие на симпатический нерв (сокращение кожных сосудов, гусиная кожа, повышение артериального давления). В нормальных условиях тепло возбуждает перистальтику желудка, регулируемую блуждающим нервом, а холод, наоборот, тормозит ее. При патологически усиленной перистальтике (колики) тепло снижает тонус и способно устранить спазм привратника.

Таким образом, в зависимости от вегетативной реактивности в, данный момент тот же физический фактор может действовать либо ваготонически, либо симпатикотонически, что обозначают как амфотропное действие. Selbach сравнивал эти реакции с качаниями на качелях, Asher же говорил о биполярном эффекте вегетативно действующих средств. Hoff объяснял это действие принципом антагонизма (лучше полярного синергизма).

На основании описанных взаимоотношений и закона Wilder становится понятным, почему при слишком сильном раздражителе наступает ухудшение. Чем резче выражены патологические явления, чем больше нарушены физиологические взаимоотношения в вегетативной нервной системе, тем слабее должен быть раздражитель. Kowarschik предложил закон реципрокной силы раздражителя: сила раздражителя должна находиться в реципрокном отношении к интенсивности патологических явлений. Мы его дополняем указанием «к степени нарушения реактивности».

Почему вредна передозировка? В вегетативной нервной системе симпатический и парасимпатический нервы не находятся в равновесии, а в свойственном каждому лицу взаимоотношении. Если в каком-то определенном исходном состоянии производят нежное раздражение, то реагирует симпатический нерв, так как раздражение слишком слабо для возбужденного парасимпатического нерва, и наступает улучшение. Если при том же исходном состоянии производят раздражение средней силы, оно может оказаться уже слишком сильным для симпатического нерва, в то время как для парасимпатического оно слишком слабо, и наступает ухудшение. В благоприятных случаях состояние не меняется, оставаясь стационарным. Если же производить сильное раздражение, то реагирует парасимпатический нерв, и состояние ухудшается. Ввиду изложенного, мы предпочитаем оставаться ниже порога ощущения болей. В общем ведь неизвестно, действует ли раздражение при массаже на соответствующий отдел вегетативной нервной системы возбуждающим или тормозящим образом. Достоверно лишь то, что на передозировку организм отвечает противоположными реакциями. При сегментарном массаже эти передозировки распознают по появлению не желательных реакций, как, например, смещение рефлексов и ухудшение. Для дозировки рефлекторного массажа на практике оправдало себя использование порога болевой чувствительности. Если раздражение ниже, порога болевой чувствительности или соответствует ему, то можно быть уверенным, что примененное при массаже раздражение не слишком сильное. В качестве ориентира для дозировки можно использовать и вазомоторные явления, возникающие при массаже; при правильной дозировке в соответствующих зонах должна появиться выраженная краснота кожи. Появление при сегментарном массаже волдырей не желательно. На максимальные точки следует в общем воздействовать нежнее, чем на окружающую поверхность. Если же на них воздействуют не подходящими приемами массажа или же массируют слишком сильно, то, по нашим наблюдениям, подтвержденным Bernhardt и др., происходит смещение рефлексов и отмечается обратное действие. В отношении — соединительнотканного массажа по Dicke — Leube это явление уже давно известно.

Эти наблюдения противоречат указаниям Puttkammer, Kibler, Vogler и др., которые при непосредственном и сильном массировании участков с наиболее выраженной болезненностью не наблюдали никаких осложнений, кроме болей в зонах гиперальгезии (Kibler). Это объясняется использованием различной силы раздражений при различной технике проведения массажа.

Эти два вида воздействий обычно используют среди методов неспецифической терапии. С одной стороны, применяют средства, вызывающие тяжелые общие реакции и высокую температуру, с другой, — пороговую раздражающую терапию по Zimmer с использованием в основном умеренных доз, при которых отсутствуют общие реакции, очаговые же проявляются в весьма умеренной степени (Hoff).

Как объяснить противоречие этих двух на первый взгляд различных способов? Zimmer, Mulzer и Keining ссылаются на закон Arndt—Schultz, что слабые раздражения поддерживают, средние — стимулируют, сильные—тормозят и очень сильные — парализуют жизнедеятельность.

Таким образом, относительно слабые раздражения способны вызвать терапевтически благоприятно действующую очаговую реакцию. При более сильных неспецифических раздражениях имеется опасность вызвать ухудшение патологических явлений. Если же в организме вызывают очень сильные реакции, то не следует опасаться провокационного действия. Наоборот, резко выраженная общая реакция организма позволяет избегнуть появления очаговой. Наиболее выраженную общую реакцию обозначают как панергическую. Таким образом, с целью лечения иногда применяют относительно малые дозы (ниже порога болевой чувствительности) или же самые большие (значительно выше порога болевой чувствительности). Нам кажется сомнительным, что при максимальной дозировке действительно устраняется угроза ухудшения.

Мы полагаем, что закон Wilder хорошо объясняет эти кажущиеся противоречия, когда слишком сильные раздражения вызывают противоположное действие, которое может оказаться благоприятным ввиду того, что они сближают оба отдела вегетативной нервной системы.

Тем не менее, метод использования очень сильных раздражений мы не считаем наилучшим не только потому, что он опасен, но и потому, что воздействием только на максимальные точки нельзя устранить все рефлекторные изменения. Оставшиеся рефлекторные изменения могут продолжать действовать как исходный пункт патологических раздражений. Поэтому длительный лечебный эффект отсутствует и часто появляются рецидивы.

Основной предпосылкой успеха является знание зависимости между величиной дозы и способом применения используемого средства, между силой раздражения и реактивностью организма, а также и их взаимоотношений.

Для правильной оценки значения отдельных элементов, способствующих успеху лечения и воздействию на весь организм, в особенности при сегментарном массаже, требуется опыт врача и массирующего. Во всех случаях общее клиническое состояние больного предопределяет дозировку.

Действие сегментарного массажа

В соответствии с существующими взаимоотношениями между всеми частями организма область действия сегментарного массажа весьма обширна. Это действие можно установить не только клинически, но и экспериментально. Здесь приводятся только некоторые наиболее существенные реакции.

Местные изменения после сегментарного массажа качественно не отличаются от изменений при обычном массаже. Все же при этом почти всегда можно наблюдать количественную разницу, преимущественно в пораженных сегментах.

После сегментарного массажа кожная температура не только в непосредственно массируемых, но и в связанных областях повышается почти на 10°, возвращаясь к норме только через несколько часов. Приводим взятые у Bernhardt измерения кожной температуры (рис. 8, 9, 10).

8. Влияние сегментарного массажа на кожную температуру. Больная О., 39 лет. Диагноз мигрень. Места измерения температуры: сплошная линия — лоб выше корня носа; пунктирная линия — грудина на уровне VII ребра. Сегментарный массаж области спины, надплечья, затылка, большой грудной мышцы (температура в помещении постоянная, 24°) (по Bernhardt).

9. Кожная температура после сегментарного массажа. Больная О., 42- лет. Диагноз — облитерирующий эндартериит. Место измерения температуры — тыльная поверхность левой стопы. Сегментарный массаж области поясницы и ягодицы (температура в помещении постоянная, 22°) (по Bernhardt).

10. Кожная температура после сегментарного массажа. Больной В. Г. О., 52 лет. Диагноз — облитерирующий эндартериит. Место измерения температуры — тыльная поверхность левой стопы. Сегментарный массаж области поясницы и таза (температура в помещении постоянная; 24°) (по Bernhardt).

а — до процедуры; в — непосредственно по окончании процедуры; с — через 30 минут после окончания процедуры.

Чем ниже исходная кожная температура, тем больше она повышается после сегментарного массажа. Повышения температуры в одинаковой степени наблюдались как у больных с первично неизмененной сосудистой системой, так и у больных облитерирующим эндартериитом (см. рис. 8, 9, 10). При этом заболевании к концу процедуры сегментарного массажа постоянно отмечалось понижение температуры, после чего она повышалась выше исходной. Как видно из рис. 10, исходная температура во время лечения постоянно повышается, что указывает на постоянное улучшение кровоснабжения. Отмечаемые в разные дни снижения кожной температуры, по-видимому, обусловлены климатическими влияниями (Bernhardt). После этого значительно повышается кожная температура. Обращало на себя внимание то, что повышение кожной температуры на верхних конечностях при воздействии на сегментарные корешки было выражено не так резко, как на нижних конечностях. Лучшее кровоснабжение кожи обусловливает более быструю регенерацию, что клинически проявляется ускорением заживления язвы голени, существовавшей в течение ряда лет. Видна гиперемия кожи, подвергшейся массажу. Ее можно установить и объективно методом капилляроскопии. Как показали Lampert, Ranke, Ruge и др., действие сегментарного массажа зависит от приемов его. Поглаживания редко вызывают покраснение кожи, разминания, растирания, поколачивания же, наоборот, всегда вызывают его, ведя к улучшению кровоснабжения. После сегментарного массажа почти все больные указывают, что дыхание стало свободнее. Измерения показывают увеличение экскурсий грудной клетки, жизненной емкости легких, что наиболее резко проявляется при эмфиземе легких и болезни Бехтерева. Отделяемое бронхов становится менее вязким, более жидким и легче отходит. Eppinger в эксперименте наблюдал такое же увеличение числа капилляров в сердце, как и в поперечнополосатых мышцах. В результате ускорения кровотока, открытия капилляров, повышения тонуса периферических сосудов и т. д. при всяком массаже улучшается кровообращение. Гиперемия захватывает, однако, не только кожу, но и глубоко расположенные ткани. По Eppinger, при массаже открываются многие капилляры мышц, которые до этого были закрыты. В результате значительно улучшаются условия питания мышц, соединительной ткани и т. д., а также ускоряется рассасывание экссудатов, быстрее исчезают застойные явления и т.д. Благодаря тому что продукты утомления уносятся, работоспособность мышц улучшается. Стимулируются функции соединительной ткани (сохранение ее эластичности, обмен веществ, защитная). Обусловленное массажем усиленное кровоснабжение можно также распознать по изменению объема конечностей.

Вполне вероятно, что путем растираний, поколачиваний и разминаний можно влиять на крово- и лимфоток, а также и вазомоторы в самих мышцах.

Местное влияние сегментарного массажа проявляется увеличением объема движений в пораженных суставах конечностей, мышечной силы, исчезновением кифоза при анкилозирующем спондилоартрите и т. д. Сегментарный массаж наряду с местным производит и общее действие, хотя Bernhardt и не отмечал заметного повышения температуры в желудке и толстом кишечнике после сегментарного массажа.

Нормализацию и стимулирование функции внутренних органов можно, например, распознать по значительно большему выделению мочи при гломерулонефрите (Bernhardt и Schledorn, см. рис. 29). После сегментарного массажа мы рентгенологически наблюдали нормализацию перистальтики и тонуса желудка, а также и кислотности желудочного сока. Мы, однако, не придаем этому решающего значения, так как наблюдаются и физиологические колебания указанных показателей. Как известно, подобные же изменения наблюдали Ruhmann и Freude после термических раздражений, a Krauβ после периостального массажа.

Наибольшее впечатление на больного производит уменьшение болей после сегментарного массажа, которое часто наступает мгновенно и держится более или менее продолжительное время, обычно же в течение нескольких часов. После ряда процедур боли исчезают на длительное время. Прекращение болей следует рассматривать как важный лечебный фактор. Указываем и на лечебное действие анестезии, сна и т. д. Перевозбуждение нервной системы можно устранить массажем, на что, между прочим, указывают дерматографические показатели (Regelsberger, Croon и др.), которые, по нашим наблюдениям, выравнивались после сегментарного массажа. И здесь установлена зависимость реакций от исходного состояния: очень большое сопротивление кожи понижалось, низкое — повышалось; сегментарные нарушения почти всегда исчезали.

Действие сегментарного массажа осуществляется не только нервным путем, но и благодаря освобождению и образованию химических веществ (ацетилхолин, гистамин и т. д.), т. е. гуморальным путем (Ebbecke, Lewis, Lehner и Urban, Torok), благодаря чему в зависимости от исходного состояния может произойти вегетативная перестройка (Hoff).

Учитывая, что в соответствии со схемой Hoff все функциональные системы взаимосвязаны, становится понятным что можно наблюдать и гормональные влияния сегментарного массажа, например регуляцию менструального цикла при недостаточности функции яичников, усиление выделения молока. Böhlau определением газового обмена объективно показал основную разницу в действии классического и сегментарного массажа. Энергетический обмен зависит от нормальной функции всех органов и систем организма, включая вегетативную и эндокринную, и их взаимоотношений. При проведении и после классического массажа потребление кислорода повышается почти вдвое против исходного. Это повышение продолжается еще долго после массажа во время отдыха, прежде чем опять достигнуть исходных показателей.

При тех же условиях при сегментарном массаже вначале наблюдаются повышение потребления кислорода, которое уже во время самой процедуры возвращается к норме. Во время отдыха после массажа особенно отчетливо выражено снижение окислительных процессов (рис. 11). Böhlau считает, что сегментарный массаж стимулирует процессы выздоровления, экономит затрачиваемую энергию и повышает работоспособность, в то время как классический массаж действует возбуждающе, требует много энергии и понижает работоспособность. Он указывает, что из всех до сих пор используемых физических лечебных факторов наилучшие результаты он получил при правильно проведенном сегментарном массаже.

Повышение работоспособности после сегментарного массажа можно показать эргометрически и на здоровом человеке. Эргометрические показатели у одного студента спортивного института повысились после десятиминутного сегментарного массажа с 2750 до 3970 и еще после пятиминутного сегментарного массажа до 5490 Из этого следует, что сегментарный массаж при правильном его проведении в отличие от классического не противопоказан перед спортивными соревнованиями; более того, путем сегментарного массажа можно добиться повышения работоспособности спортсмена.

Разумеется, нельзя смотреть на сегментарный массаж как на панацею от всех заболеваний, но он все же значительно обогащает наши физиотерапевтические методы и является большим шагом вперед по сравнению с классическим массажем. Наилучшие результаты сегментарный массаж может дать только тогда, когда его применяют целенаправленно и технически правильно.

Техника сегментарного массажа

Выявление рефлекторных и болевых симптомов

Обязательной предпосылкой успешного применения сегментарного массажа является выявление всех рефлекторных изменений; только тогда их можно устранить.

Литературные указания о частоте рефлекторных изменений при различных заболеваниях весьма различны, что объясняется двумя причинами — разнообразием заболеваний, а также и исследовательских методик. Известно, что функциональные расстройства всегда сопровождаются болями, в то время как некоторые органические заболевания, например пороки сердца, протекают безболезненно, вызывая иногда только незначительные рефлекторные изменения. Более решающее значение имеет, однако, характер исследования. Некоторые определяют только наличие гиперальгезии кожи или мышц, упуская из вида уже имеющиеся прощупываемые изменения в мышцах, соединительной ткани или надкостнице.

Как уже указывалось, сегментарно-связанные зоны обычно изменены не на всем протяжении, а только на отдельных участках, величина и расположение которых не всегда постоянны. Могут наблюдаться и индивидуальные зоны атипичной локализации, часто расположенные далеко от соответствующего сегмента (Kibler). Слабо выраженные вначале рефлекторные изменения могут проявляться только во время лечения. Существующие схемы показывают лишь самые типичные локализации при различных заболеваниях. В каждом отдельном случае массирующий должен выявить все рефлекторные изменения, что начинающему часто весьма трудно сделать. Постоянное упражнение, лучше всего вначале под соответствующим руководством, обычно ведет к достижению цели. При полном отсутствии тонкого чувства осязания очень трудно или почти невозможно успешно проводить сегментарный массаж. Для развития тонкого чувства осязания имеет значение то средство, которым пользуются для скольжения рук при массаже. По этому вопросу мнения резко расходятся.

Многие массажисты отдают предпочтение растительному маслу или иному жиру, другие — тальку. Точно установлено, что любое из этих средств влияет на чувство осязания. При сегментарном массаже целесообразнее всего не применять этих средств. Мы вначале тоже придерживались мнения, что не во всех случаях можно обходиться без этих средств, но потом отказались от этого. В течение 20 лет мы не применяем никакого средства для лучшего скольжения рук при массаже, и с тех пор заметно улучшилось чувство осязания. Поэтому мы советуем отойти от старых взглядов и делать сегментарный массаж без всяких средств, обеспечивающих скольжение рук.

Для облегчения выявления рефлекторных изменений мы приводим обзор исследовательских методик.

Выявление изменений в коже

Рефлекторно могут быть изменены чувствительность, кровоснабжение и электрическое сопротивление кожи.

Гиперальгезия кожи — зона Head. Имеется повышенная чувствительность этих участков кожи к прикосновению, давлению, меньше к температурным раздражителям — теплу и холоду. Часто больной сам указывает на наличие необычных ощущений в пораженных сегментах: чувство тупого давления, напряжения, утолщения или набухания, жара; страдающие заболеванием желудка или желчных путей часто жалуются на давление пояса, подтяжек и т. д.

Исследование проводят следующим образом:

1) путем легкого проведения по коже тупым концом иголки; нежное и тупое прикосновение в зонах гиперальгезии ощущается как колющее и острое; Bernhardt применяет зонд диаметром 3 мм и проводит по коже полосы на расстоянии 2 мм друг от друга;

2) путем легкого проведения по коже концом иглы (Lommel) при переходе за зону гиперальгезии легкое прикосновение ощущается как боль;

3) путем щекотания (Johannes M?ller); чувство щекотания в зонах гиперальгезии всегда отсутствует даже еще до появления гиперальгезии (Lommel);

4) путем собирания кожи в складку; это наиболее быстро позволяет ориентироваться и на это уже указал Head. Кожу и подкожную клетчатку нежно поднимают большим и указательным пальцами и сжимают их. При гиперальгезии появляется тупая давящая, жгучая, режущая или колющая боль.

Для получения правильных данных исследуют и здоровые участки кожи.

Изменения кровоснабжения кожи. На коже могут наблюдаться явления сужения и расширения кровеносных сосудов, причем легкое побледнение кожи благодаря сосудосуживающим влияниям наблюдается чаще, чем обратное явление, вызванное сосудорасширяющими средствами. Иногда применением тепла можно анемию превратить в гиперемию, тем самым делая эти участки кожи более заметными (Lommel). Это выявляют путем сравнения с другими участками кожи. Для объективного исследования используют:

1) капилляроскопию; Rouanet показал наличие изменений в концевых веточках;

2) определение тепла, проходящего через кожу, т.е. измерение излучаемого кожей тепла в калориях в единицу времени на единицу поверхности; оно является достоверным косвенным показателем кровоснабжения. Измерение производят калориметром или измерителем теплопроводности по Hensel.

Изменение электрического сопротивления кожи. В пораженных рефлекторных зонах кожи обычно изменено и ее электрическое сопротивление. Его измеряют как реципрокный показатель или как так называемую проводимость посредством электродермографии (Regelsberger, Gratzl, Jantsch, Zach и др.). При измерении на симметричных участках кожи в пораженных зонах находят асимметрии, изменение высоты и формы кривых. Электродермография основана на следующем принципе: если через кожу пропустить постоянный ток, то клеточные мембраны заряжаются и появляется поляризационный ток, который тормозит ток, подведенный снаружи, и пропорционален сопротивлению проводника. Способность клеточных мембран заряжаться зависит от их способности пропускать воду и электролиты. Следует предположить, что не клетки эпидермиса, а клеточные оболочки зародышевого слоя ведают кожным дыханием и поляризацией.

Регулируется ли состояние клеточных мембран непосредственно вегетативной нервной системой или же через посредство особых веществ, еще не установлено; регулирующий центр расположен в продолговатом мозгу и заднем отделе третьего желудочка.

Недостатками этого метода являются: необходимость записи кривых в течение всего дня с интервалами в 1—2 часа и проведение, измерений в условиях определения основного обмена, так как физические и психические раздражители изменяют их результаты.

Выявление изменений в соединительной ткани

В соединительной ткани рефлекторно появляются следующие изменения: изменения консистенции в виде мягких и грубых выбуханий, а также полосатых, лентообразных или распространенных вдавлений. Они могут быть расположены поверхностно — в коже и подкожной клетчатке или глубоко — в подкожной клетчатке и фасциях. Исследование проводят следующим образом:

1) путем осмотра: видны плоские и лентообразные углубления и выбухания; последние преимущественно расположены по краям углублений. Исследование нужно проводить при хорошем освещении в сидячем положении исследуемого;

2) путем измерения эластометром: в зависимости от консистенции при проникновении на одинаковую глубину производимое давление уменьшается или увеличивается. Эластометром определяют только консистенцию, а не силу скрепления с фасцией и кожей

3) посредством точечной перкуссии по Grgurina: короткими легкими ударами сгибательной поверхностью одного пальца по коже определяя ют разницу в напряжении соединительной ткани (Dittmar).

Поверхностные изменения. Их определяют следующим образом:

1) путем пальпации: ладонь кладут плашмя с несколько согнутыми пальцами при очень незначительном надавливании; второй рукой несколько продвигают вперед пальпирующую руку, Здоровая кожа эластична и вдавливается; при грубом набухании сопротивление ее повышено, степень возможного вдавления ее меньше. При нежном набухании палец не испытывает сопротивления, а только неприятное ощущение раскачивания;

2) путем захвата и натягивания кожной складки перпендикулярно к оси тела: при повышении напряжения кожа растягивается хуже, чем здоровая кожа и подкожная клетчатка. Одновременно у больного появляется неприятное чувство резкого давления;

3) путем продольных движений по Dicke: верхушки III и IV пальцев устанавливают под углом 40—60° и медленно их перемещают снизу вверх; при повышенном сопротивлении соединительной ткани пальцы скользят медленнее. Появляющаяся перед пальцем кожная складка не так резко выражена, и вместо узкой эластичной складки смещают целую полосу шириной в ладонь.

Глубоко расположенные изменения. Продольными движениями по Dicke можно распознать и глубоко расположенные изменения. Если подкожная клетчатка связана с фасцией, появляются широкие и изолированные неровности и пальцы ощущают шероховатость (Kohlrausch). При большом напряжении соединительной ткани у больного появляется чувство царапания ногтем или резания ножом (Teirich и Leube).

Как указывают Teirich и Leube, даже при осторожных продольных движениях по Dicke часто появляются нежелательные вегетативные реакции, например чувство коллапса, затруднение дыхания, чувство давления в области сердца и т. д. Определение всегда производят при напряженных мышцах, потому что, как указывают Teirich и Leube, а также Dicke, необходимо выяснить смещаемость, а не консистенцию соединительной ткани.

Глубоко расположенные изменения в соединительной ткани можно обнаружить и путем смещения по плоскости подкожной клетчатки в отношении фасции. При этом согнутые пальцы помещают на соответствующие места, медленно перемещая их в обе стороны (Teirich и Leube). При увеличении напряжения степень перемещения меньше.

При дифференциальной диагностике следует иметь в виду склеродермию, отеки, изменения кожи при поражениях центральной нервной системы, например при сирингомиелии.

Выявление изменений в мышцах

Рефлекторными проявлениями в мышцах являются гиперальгезия, ограниченный и более распространенный гипертонус, миогелозы;

Исследование следует проводить при расслабленных мышцах, лучше всего в лежачем положении больного.

а) Гиперальгезия мышц (зона Mackenzie). Для выявления мышечной гиперальгезической зоны Mackenzie мышцу захватывают в складку большим и указательным пальцами, причем большой палец остается неподвижным, указательный же перемещают. При наличии гиперальгезии появляется тупая давящая боль до резкой выраженной колющей. И здесь необходимо проводить сравнения. Dittmar указывает, что можно пользоваться и перкуссией.

б) Гипертонус мышц. Для выявления распространенного гипертонуса мышц их исследуют более согнутыми пальцами и при более сильном давлении, чем при пальпации кожи и подкожной клетчатки. При этом ощущают выраженное сопротивление, которое уже обычно имеется, но при сильном давлении еще больше увеличивается.

Ограниченный гипертонус мышц лучше всего можно обнаружить с помощью круговых движений вертикально поставленных пальцев. Ограниченный мышечный гипертонус проявляется в виде нежных участков различной толщины, длиной в несколько сантиметров с более выраженным напряжением, чем окружающие. При давлении на такой участок ощущается еще большее напряжение. При этом обычно одновременно появляется резкая боль, сопровождаемая оборонительными движениями.

Для объективного определения изменения мышечного тонуса можно использовать миотонометр и миотонограф по Szirmai, а также электромиографию (это очень точная, но дорогая методика регистрации биопотенциалов мышц).

в) Миогелозы. Для выявления миогелозов II—V пальцы помещают поперечно к ходу мышечных волокон и, перемещая их по плоскости, ощупывают эти образования. Миогелозы плотнее участков с гипертонусом. Они отскакивают при надавливании перпендикулярно к поставленным пальцам. Их можно захватить двумя пальцами, и они не меняют своей консистенции при сильном надавливании. Они вызывают боль, распространяющуюся по поверхности и не исчезающую при наркозе. Излюбленными местами миогелозов считаются края мышц, т. е. участки, слабо снабженные кровеносными сосудами (Kohlrausch).

Изменения в мышцах следует дифференциально диагностически отличать от ревматических инфильтратов, мышечных контрактур в результате поражений центральной нервной системы (рассеянный склероз, фуникулярный миелоз и т.д.).

г) Измеяеиие кровоснабжения мышц. Кровоснабжение мышц можно определить посредством проводящего тепло зонда по Hensel.

Выявление изменений в надкостнице

Наличие изменений в надкостнице определяют при расслабленных мышцах после раздвигания мягких покровов верхушками вертикально поставленных пальцев. При этом ощущают наличие вдавлений, уплотнений и набуханий (Vogler, Krauβ). Одновременно имеются и боли при давлении.

Выявление максимальных точек

Под максимальными мы понимаем точки, обладающие особой болевой чувствительностью. Они могут находиться во всех тканях — в коже, мышцах, соединительной ткани и надкостнице. Они не всегда совпадают с зонами Head или Mackenzie, и их следует рассматривать как высшие рефлекторные зоны.

Для выявления максимальных точек пригоден шарик диаметром 10 мм, которым при слабом надавливании производят круговые движения. Максимальную точку распознают по появлению тупой, проникающей в глубину или резко колющей боли (Bernhardt).

Максимальная точка в мышце или надкостнице при давлении вертикально поставленными пальцами отвечает болью, напоминающей боль при инъекции. Во время лечения необходимо постоянно пальпировать ткани, так как состояние различных слоев тканей может меняться, и рефлекторные изменения могут отчетливо проявляться лишь во время лечения.

Специальная техника сегментарного массажа

Известно, что при всех внутренних заболеваниях и заболеваниях кожи всегда в патологический процесс, хотя и в различной степени, вовлекаются все ткани того же или другого сегмента. Так как всякое рефлекторное изменение может действовать как очаг, поддерживающий заболевание, то при всяком массаже, действующем рефлекторно, следует учитывать состояние всех тканей и их изменения, а также применять такие его приемы, которые целенаправленно влияли бы на рефлекторные изменения в тканях. Указанное является основным принципом сегментарного массажа.

Наилучших результатов в кратчайшие сроки можно добиться только целенаправленным воздействием на все измененные ткани. Следует удивляться, что это основное положение всех методов ручной терапии положено в основу только сегментарного массажа и использовано только Kohlrausch. При всякой другой технике массажа учитывают только отдельные ткани (соединительную ткань, надкостницу) или максимальные точки либо же применяют те же приемы при различных рефлекторных изменениях в тканях. При этом постоянно наблюдается то, что, несмотря на полное устранение явлений, например, в соединительной ткани, лечебный эффект часто отсутствует, так как гипертонус мышц продолжает действовать в качестве источника патологических импульсов. Мы напоминаем только о наблюдении Kohlrausch об уплотнении в области надплечья, которое не реагировало на соединительнотканный массаж, но быстро исчезло после разминания миогелозов в области подлопаточной мышцы.

Наше мнение, что для получения быстрого и длительного лечебного эффекта во всех тканях необходимо воздействовать на все изменения наиболее действенными приемами массажа, 10 лет назад встретило возражения, так как и другие методики тоже оказались эффективными. В настоящее же время ввиду патофизиологических исследований этот спор прекратился.

Приемы сегментарного массажа

Какие же приемы предпочитают при сегментарном массаже? Quilitsch указывал, что правильным проведением классического массажа мы вывели бы его из состояния застоя и способствовали бы его использованию среди средств неврогенной терапии. Это верно лишь условно. При сегментарном массаже действительно используют классические приемы — вибрацию, растирание, валяние, разминание, поглаживание и т. д., но их изменили в соответствии с имеющимися рефлекторными изменениями. Кроме того, при нем используют и специальные ручные приемы (табл. 5).

Источник