Что значит пуповина толстая

Что значит пуповина толстая

Поиск

Патология пуповины и ее роль в перинатальных осложнениях

Я.Э. КОГАН

Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

Коган Яна Эдуардовна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии №1, тел. (843) 236-46-41, e-mail: [email protected]

Патология пуповины и ее влияние на течение и исход беременности остаются малоизученными. Своевременное наблюдение данной группы женщин, профилактика и лечение гестационных осложнений позволяют снизить риск развития гипоксии при патологии пуповины плода. В статье описаны возможные варианты патологических состояний пуповины, отражено их клиническое значение для плода. Подробно разобраны вопросы строения, функций и диагностики различных аномалий пуповины. Уточнены рекомендации по ведению беременности и родов женщин с данной патологией.

Ключевые слова: патология пуповины, врожденные пороки развития, диагностика.

Ya.E. KOGAN

Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

Cord entanglement and its role in perinatal complications

Kogan Ya.E. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Obstetrics and Gynecology №1, tel. (843) 236-46-41, e-mail: [email protected]

Cord entanglement and its influence on the course and outcome of pregnancy are poorly understood. Timely observation of this group of women, prevention and treatment of gestational complications can reduce the risk of hypoxia in fcord entanglement of a fetus. In article the possible cases of pathological conditions of the umbilical cord are described, аnd their clinical significance for the fetus is explained. Questions of the structure, functions and diagnostics of various anomalies of the umbilical cord are explained in detail. Recommendations for the management of pregnancy and childbirth of women with this pathology are named.

Key words: cord entanglement, congenital malformations, diagnostics.

Одной из главных проблем современного акушерства является снижение перинатальной заболеваемости и смертности. В 75% случаев причинами перинатальной смертности являются гипоксия плода, асфиксия новорожденного и внутричерепная травма гипоксического генеза, обусловленные патологией пуповины [1]. По мнению ряда авторов, частота развития патологии пуповины колеблется от 15 до 38%, в 7,7-21,4% случаев она служит причиной возникновения асфиксии новорожденного, в 1,7-4,3% — мертворожденности, в 1,5-1,6% — постнатальной смертности 3.

Несмотря на научно-технический прогресс в акушерстве, диагностика патологии пуповины несовершенна, ее влияние на течение и исход беременности по-прежнему остаются малоизученными [2] и зачастую недооцененными. Антенатальная диагностика патологии пуповины приобретает все более важное значение в профилактике интра- и постнатальной заболеваемости и смертности, так как своевременное обнаружение отклонений позволяет выработать необходимую тактику ведения беременности и родов.

При проведении ультразвукового исследования (УЗИ) врач уделяет основное внимание состоянию плода и плаценты. Обычно нарушение функции пуповины рассматривают только в связи с тугим обвитием вокруг шеи плода или образованием истинного узла. После родов в случае развития интранатальных осложнений обычно придают значение именно этим нарушениям, нередко переоценивая их значимость. При этом патология пуповины чрезвычайно многообразна.

Внутриутробное существование во многом зависит от особенностей развития пуповины. Неправильное или недостаточное ее формирование препятствует нормальному развитию плода. Анте- и постнатальная клиническая оценка патологии пуповины существенно повышает достоверность определения состояния фетоплацентарной системы и прогнозирования состоянии плода, новорожденного и младенца уже с начала II триместра беременности.

Факторами риска возникновения патологии пуповины являются:

Многими специалистами [5, 6] была сделана попытка разработать классификацию патологических состояний пуповины. Тем не менее, и в отечественной, и в зарубежной литературе достаточно полная классификация аномалий пуповины отсутствует. На основании анализа литературных данных, Ч.Г. Гагаевым и соавт. была предпринята попытка разработать новую классификацию вариантов строения и расположения пуповины [4]:

Классификация аномалий пуповины

К наиболее часто встречаемой патологии пуповины относят обвитие вокруг частей тела плода, истинный узел.

Размеры пуповины (Гагаев Ч.Г., J.H. Collins) [4, 6]. Данные о нормальных размерах пуповины представлены в табл. 1

Таблица 1.

Размеры пуповины при доношенной беременности

Мнения о нормальной длине пуповины различаются, но она не должна быть менее 40 см. Этим обеспечивается нормальное течение родов через естественные родовые пути без травматического натяжения пуповины. При большой длине чаще происходят обвитие, узлообразование и выпадение пуповины. Кроме того, в родах чаще регистрируют гипоксические осложнения со стороны плода [4]. При короткой пуповине во время родов отмечают брадикардию, более низкую оценку новорожденных по шкале Апгар и низкие показатели рН крови у них. Короткая пуповина часто сочетается с пороками развития плаценты (гипоплазия), задержкой развития плода (ЗРП). Она может оказывать неблагоприятное влияние на состояние плода, способствуя асфиксии вследствие натяжения сосудов, а также разрыву сосудов, преждевременной отслойке плаценты и преждевременным родам. Иногда происходит отрыв чрезмерно короткой пуповины. Выделяют абсолютную и относительную короткость пуповины. При абсолютной короткой пуповине ― ее длина составляет менее 40 см, при относительно короткой ― ее длина уменьшена за счет обвития пуповины, наличия узлов и пр. При доношенной беременности диаметр пупочных артерий в средней трети пуповины составляет 3-4 мм, вены — 7-9 мм. Диаметр сосудов пуповины при доношенной беременности ― величина довольно стабильная. В то же время диаметр самой пуповины весьма вариабелен и напрямую зависит от количества Вартонова студня, которое, по данным ряда исследований, активно увеличивается с 6-го по 8-й месяц гестации, а затем начинает снижаться [4].

К наиболее важным с клинической точки зрения случаям патологического расположения пуповины относятся выпадение пуповины, истинные узлы вокруг шеи, туловища и плечиков плода. Наиболее диагностируемой патологией при ультразвуковом исследовании является обвитие пуповиной шеи плода, которое может привести как к внутриутробному страданию плода, так и к осложненному течению родового акта. По данным разных авторов, частота этого осложнения колеблется от 15 до 38% и в 7,7-21,4% случаев является причиной асфиксии новорожденного, в 1,7-4,3% ― причиной мертворождаемости и в 1,5-1,6% ― постнатальной смертности. У детей, родившихся с тугим обвитием пуповины, признаки хронической гипоксии выявляются в 2 раза чаще, а признаки острой гипоксии ― в 11 раз. Частота кесарева сечения в случае обвития пуповины достигает 56%. Наиболее часто оно бывает однократным (в 74-82% случаев), реже ― двукратным (в 16% наблюдений). Частота предлежания пуповины составляет 0,6% всех родов, а в родах при одноплодной беременности — 0,14-0,4%. Выпадение пуповины встречается в 0,23% случаев, чаще всего при многоводии, преждевременных родах, неправильном положении плода, слишком длинной пуповине. Истинные узлы пуповины обнаруживают в 0,3-2,1% всех родов. Узлы могут быть единичными или множественными. Обычно узлы образуются в 1 триместре беременности, когда есть возможность прохождения плода через петлю пуповины, при этом отмечают локальное уменьшение диаметра пуповины и повышение давления в системе кровотока. Полностью сосуды перекрываются редко и антенатальная смертность не повышается. Во всех случаях истинные узлы и послед подвергают гистологическому исследованию. В норме (92%) пуповина прикрепляется к плаценте ближе к центру, но возможно и аномальное прикрепление (7-8%) — краевое и оболочечное. Краевое прикрепление, как правило, обнаруживают при многоплодной беременности, причем при двойнях масса тела близнеца с оболочечным прикреплением пуповины меньше, чем близнеца с обычным ее прикреплением. Часто такое нарушение сочетается с другой патологией пуповины и плода и служит маркером хромосомной патологии.

Диагностика. Антенатальная диагностика состояния плода при патологии пуповины осуществляется с помощью кардиотокографии, ультразвукового исследования и допплерометрии. Основными патологическими кардиотокографическими признаками при патологии пуповины являются: базальная тахикардия ― в 47,27% случаев, снижение количества акцелераций ― 46,36%, снижение вариабельности базального ритма ― 43,63%, перемежающийся тип вариабельности базального ритма ― 55,45%, появление комплексов акцелерация-децелерация-акцелерация ― 41,81%, вариабельные децелерации ― 53,63%, волнообразный синусоидальный ритм ― 77,27% [7]. С помощью кардиотокографического исследования обвитие пуповины регистрируется только в случаях, когда оно сопровождается ее сдавлением. При этом диагностируется не само обвитие, а его следствие ― нарушение пуповинного кровотока или рефлекторная сердечная реакция на раздражение пуповины. Особенностью диагностики обвития пуповины с помощью этого метода, но без применения специальных приемов, является вполне определенная связь нарушения пуповинного кровотока с движениями или перемещениями плода. Поскольку обвитие пуповины существует как постоянный фактор и каждое шевеление плода может приводить к изменениям ритма его сердечной деятельности, то в этой ситуации наблюдается достаточно устойчивое сочетание комплексов ускорения и замедления сердцебиения. Т.е. на возможное обвитие пуповины в большей степени указывает не сам факт децелерации и акцелерации, а их регулярное повторение. Другим вариантом кардиотокографического ритма, при котором обвитие пуповины вероятно, но без дополнительных отягощающих обстоятельств (затягивание пуповины), состояние плода остается удовлетворительным, является высокоосцилляторный, высокочастотный тип вариабельности. С обвитием пуповины он сочетается тогда, когда является преобладающим при повторных записях. При совместном использовании УЗИ и кардиотокографического исследования точность диагностики составляет до 70%, при отсутствии кардиотокографического исследования ― не более 60%. Если при использовании обоих методов получаются противоречивые результаты, то, скорее всего, обвития пуповины нет (65%). В последнее время пренатальная диагностика стала возможной благодаря применению режима энергетического допплера. При допплерометрии 1-я степень нарушения кровотока в артерии пуповины отмечена у 20% женщин основной группы; 2-я степень, характеризующаяся нарушениями как маточного, так и плодового кровотока, не достигающих критических значений, выявлена у 16% женщин; 3-я степень нарушения кровотока, достигающая критических значений, выявлена в 4% случаев.

Наиболее часто встречаемая сосудистая аномалия пуповины ― это синдром единственной пупочной артерии. Синдром единственной пупочной артерии — нарушение разделения одной пупочной артерии на две, которое в норме должно произойти на 6-7-й недели гестации. Единственная пупочная артерия, как правило, сочетается с различными другими врожденными пороками, наиболее частыми среди которых являются пороки развития сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и центральной нервной системы. При анализе данных литературы отмечена четкая связь большей части видов патологии пуповины с увеличением вероятности обнаружения хромосомных аномалий, врожденных пороков развития, перинатальных осложнений и перинатальной смертности. Именно поэтому многие аномалии строения пуповины, не угрожая непосредственно состоянию плода, могут служить маркерами какой-либо другой патологии [8]. Для обнаружения единственной пупочной артерии достаточно уже имеющегося трехэтапного комплекса из трех скрининговых УЗИ, которые входят в стандарт введения беременности (УЗИ на сроке 12-14 нед., 22-24 нед.,32-33 нед.). В I триместре беременности при обнаружении единственной пупочной артерии необходимо выполнить поиск других врожденных пороков развития и мягких маркеров хромосомных аномалий, а также провести тщательное исследование строения пуповины по определенному плану (толщина, индекс извитости, кисты, прикрепление к плаценте и др.). Обнаружение хотя бы одного дополнительного врожденного порока или маркера хромосомной патологии следует считать достаточным основанием для пренатального кариотипирования (биопсия ворсин хориона). Даже при выявлении изолированного синдрома единственной пупочной артерии необходимо проведение комплекса терапевтических мероприятий, направленных на профилактику развития плацентарной недостаточности.

При обнаружении изолированной единственной пупочной артерии в I триместре беременности следует повторить УЗИ в 16-17 нед. На этом этапе у исследователя больше шансов обнаружить другие врожденные пороки развития, возможно пропущенные при осмотре в I триместре. На сроке 22 нед. при очередном осмотре при обнаружении в пуповине трех сосудов дальнейшее ведении беременности осуществляют по стандартной схеме. В случае единственной пупочной артерии в сочетании с другими врожденными пороками развития следует рассмотреть вопрос о пренатальном кариотипировании. При отрицательном результате исследования дальнейшее ведение беременности осуществляют как при изолированной единственной пупочной артерии, но с учетом вида и выраженности сочетаемого ВПР. На сроке 32 нед. особое внимание следует обратить на прирост высоты дна матки и окружности живота. При отставании этих параметров от соответствующих этому сроку беременности, для исключения или подтверждения задержки развития плода, рекомендовано проведение внеочередного УЗИ. Кроме того, рекомендовано выполнение УЗИ с допплерографией в 36 и 39-40 нед. Основная задача всех УЗИ, проводимых в III триместре беременности, — исключение (подтверждение) ЗРП. Оправданным является КТГ-скрининг на сроке 34-37 и 39-40 нед. беременности.

Тактика ведения родов

Диагностированная задержка развития плода и плацентарная недостаточность требуют интенсивного наблюдения за состоянием плода, выбора времени и метода родоразрешения. По мнению большинства авторов [2, 9], ведение родов при обвитии пуповиной должно быть консервативным, тем не менее, необходимо внимательное наблюдение за состоянием плода и тщательное и регулярное выслушивание его сердцебиения. При наличии соответствующих условий проводят программированные роды с длительным электронным мониторингом частоты сердечных сокращений плода. В конце II периода родов (высокая вероятность манифестации аномального строения пуповины в конце периода изгнания) необходима постоянная КТГ. Лишь при возникновении признаков острой гипоксии плода или удлинении периода изгнания прибегают к оперативному родоразрешению.

В целом, тактика при выпадении пуповины зависит от состояния родовых путей, высоты стояния предлежащей части плода и укладывается в комплекс основных действий: незамедлительно подготовить все необходимое к экстренному родоразрешению. При подозрении на предлежание пуповины следует воздержаться от амниотомии.

Плановое оперативное родоразрешение является методом выбора при сочетании патологии пуповины с тазовым предлежанием и рядом других акушерских осложнений (переношенность, крупный плод, сужение таза), что позволяет снизить частоту средне-тяжелой асфиксии у новорожденных в 2,5 раза по сравнению с экстренным, в связи с острой гипоксией плода, в 1,5 раза ― травматические повреждения ЦНС и значительно сократить число новорожденных, переведенных на второй этап выхаживания.

После родов обязательно проведение следующих мероприятий:

Следует отметить, что патология пуповины чрезвычайно многообразна. Антенатальная диагностика патологии пуповины позволяет значительно улучшить перинатальные исходы. Выбор рационального времени и метода родоразрешения позволил существенно снизить число случаев рождения детей в тяжелой асфиксии и избежать перинатальных потерь. Акушеры и неонатологи в родильном зале должны уделять большее внимание оценке строения пуповины, так как учет ее особенностей может оказать существенную помощь при долговременном прогнозировании состояния новорожденного.

1. Westover T., Gurman E.R., Shen-Schwarz S. Prenatal diagnosis of an unusual nuchal cord complication in monoamniotic twins // Obstet. Gynecol. ― 1994. ― Oct. ― 84. ― 4. ― Pt 2. ― P. 689-691.

2. Савельева Г.М., Курцер М.А., Шалина Р.И. Роль интранатальной охраны плода в улучшении перинатальных исходов // Акушерство и гинекология. ― 2000. ― №5. ― С. 3-8.

3. Глуховец Б.И. Патология последа / Б.И. Глуховец, Н.Г. Глуховец. — СПб: ГРААЛЬ, 2002. — 448 с.

4. Гагаев Ч.Г. Патология пуповины. ― 2012. ― 196 с.

5. Гулькевич Ю.В., Маккавеева М.Ю., Никифоров Б.И. Патология последа человека и ее влияние на плод. — Минск: Беларусь, 1968. ― 257 с.

6. Collins J.H. Ultrasound measurement of umbilical cord length // Ultrasound. Med. ― 1994. ― 13 (11). ― P. 854.

7. Воскресенский С.Л. Оценка состояния плода кардиотокография, доплерометрия, биофизический профиль. Учебное пособие. ― 2004. ― 304 с.

8. Глуховец И.Б. Орган- и гистометрические показатели пуповины в норме и при патологии беременности: дис. … канд. мед. наук.

9. Абдулаева Ж.О., Омаров С.-М. А. Патология пуповины плода. Монография. ― Махачкала: ДНЦ РАМН. ― 20 с.

Источник

Если при ультразвуковом исследовании найдена единственная артерия пуповины

Нормальная пуповина состоит из трех сосудов – две артерии и одна вена. Иногда вместо двух артерий в пуповине формируется только одна артерия и одна вена, таким образом, в пуповине определяется всего два сосуда. Данное состояние считается пороком развития пуповины, однако этот порок не оказывает никакого влияния на послеродовое состояние ребенка и его дальнейшее развитие.

Почему у плода может определяться единственная артерия пуповины?

Возможные причины выявления одной артерии пуповины:

Что делать при выявлении единственной артерии пуповины у плода?

Как поступить, на при УЗИ видна единственная артерия:

УЗИ при беременности в Центре медицины плода – высочайшая точность исследований и экспертная диагностика здоровья плода!

Все ультразвуковые обследования в центре проводятся по международным стандартам FMF (Fetal Medicine Foundation) и ISUOG (Международного общества ультразвука в акушерстве и гинекологии).

Врачи ультразвуковой диагностики имеют международные сертификаты Fetal Medicine Foundation (Фонд медицины плода, Великобритания), которые подтверждаются ежегодно.

Мы беремя за самые сложные случаи и, при необходимости, возможно проведение консультации со специалистами Госпиталя Королевского Колледжа, King’s College Hospital (Лондон, Великобритания).

Возможности этих приборов позволяют говорить о новом уровне информативности.

Записаться на прием

Записаться на прием и получить экспертное мнение наших специалистов ультразвуковой диагностики вы можете по телефону единого контакт центра +7 (812) 458-00-00

Источник

Плацентарная недостаточность

Большинство женщин знают, что плацента связывает маму и малыша во время беременности и при помощи нее к малышу поступают питательные вещества и кислород.

Бывают ли такие ситуации, когда плацента перестает правильно и полноценно выполнять свою функцию? Можно ли как то предотвратить это?

Какую функцию выполняет плацента

Внутри ворсин течет кровь малыша, а снаружи они омываются кровью матери. Между кровотоком мамы и малыша расположен всего один слой клеток, который и играет роль барьера между организмом матери и ребенка. Благодаря этой мембране кровь матери и плода не смешивается.

Однако в последние годы стало известно, что клетки крови плода все-таки проникают через плацентарный барьер в кровоток матери и благодаря этому стало возможным проведение генетических анализов и определение хромосомных аномалий, резуса фактора и пола плода по крови беременной женщины (неинвазивный пренатальный тест).

В плаценте происходит постоянный обмен веществ между мамой и ребенком. Из материнской крови к плоду поступает кислород и питательные вещества, от плода обратно к матери углекислый газ и продукты обмена, подлежащие выведению из организма.

Важной функцией плаценты является выработка гормонов и биологически активных веществ. В первую очередь это гормоны, важные для успешного вынашивания беременности, например хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, эстрогены и др.

К сожалению, не всегда все складывается вполне благополучно. В силу самых различных причин на разных сроках беременности могут происходить отклонения в развитии и функционировании плаценты. Изменения эти никогда не проходят бесследно для мамы и малыша, а зачастую имеют грозные последствия.

Если плацента перестает выполнять свои функции в полной мере, развивается так называемая плацентарная недостаточность. По сути, она заключается в ухудшении кровообращения в системе мать-плацента-плод.

Виды и причины плацентарной недостаточности

Врачи различают острую и хроническую плацентарную недостаточность:

Острая плацентарная недостаточность

Это состояние, требующее экстренного вмешательства врачей. Она характеризуется стремительным ухудшением плацентарного кровотока. Острая плацентарная недостаточность возникает в основном в результате отслойки плаценты или гибели отдельных участков ткани плаценты например при образовании тромбов в сосудах. Причиной отслойки может послужить травма живота, антифосфолипидный синдром.

Фосфолипиды – это сложные жиры, которые входят в состав оболочек всех клеток организма. В ряде случаев иммунная система организма вырабатывает большое количество антител к некоторым собственным фосфолипидам и белкам, связывающим эти липиды. Они называются антифосфолипидные антитела и при взаимодействии с клетками организма вызывают повреждение клеток и активацию свертывающей системы крови, что приводит к тромбообразованию.

Антифосфолипидный синдром является самой частой причиной тромботических осложнений при беременности, в том числе причиной отслойки плаценты и острой плацентаной недостаточности.
Вызвать отслойку плаценты может также тяжелое течение гестоза – грозного осложнения второй половины беременности, проявляющееся отеками, повышением давления и появлением белка в моче.

Острая плацентарная недостаточность развивается при отслойке более 2/3 поверхности плаценты.

В случае развития острой плацентарной недостаточности необходимо максимально быстро провести операцию кесарева сечения для сохранения жизни малыша и мамы.

Хроническая плацентарная недостаточность

Значительно чаще у беременных женщин встречается хроническая плацентарная недостаточность. В этом случае происходит нарушение формирования и созревания плаценты, уменьшается маточно-плацентарный и плодово-плацентарный кровотоки, ограничивается газообмен и обмен веществ в плаценте, снижается синтез плацентарных гормонов. Все эти изменения определяют недостаточное поступление кислорода и питательных веществ малышу, вызывают задержку роста и развития плода.

Причинами плацентарной недостаточности чаще всего являются перенесенные аборты, особенно хирургический аборт при первой беременности, курение, при этом количество и крепость выкуриваемых сигарет значения не имеют, поскольку на формировании неполноценных сосудов плаценты негативное действие оказывает табачный дым, а не никотин.

В группу риска по развитию плацентарной недостаточности входят также женщины с хроническими заболеваниями, такими как артериальная гипертензия, железодефицитная анемия, пиелонефрит, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы.
В последние годы наблюдается значительный рост плацентарной недостаточности, вызванной бактериями, вирусами, грибами. Причиной этого может быть как острая инфекция, перенесенная будущей мамой во время беременности, так и активация хронического инфекционного процесса в организме беременной женщины.

Немаловажное значение в формировании хронической плацентарной недостаточности играет патология матки: эндометриоз, пороки развития матки (седловидная, двурогая). Фактором риска врачи считают также миому матки. Безусловно, целый ряд лекарственных средств оказывает неблагоприятное влияние на формирование плаценты и развитие плода. В настоящее время определен список препаратов, не разрешенных к применению во время беременности.

В некоторых случаях плацентарная недостаточность может быть обусловлена наличием хромосомных нарушений у плода, в частности при синдромах Дауна (наличие дополнительной 21 хромосомы у плода) или синдроме Эдвардса (дополнительная 18 хромосома у плода) уже в ранние сроки беременности диагностируется нарушение функции плаценты.

Следует отметить, что среди осложнений беременности, наиболее часто приводящих к развитию хронической плацентарной недостаточности, существенным фактором является преэклампсия (или поздний гестоз) – это осложнения второй половины беременности, проявляющееся отеками, повышением давления и появлением белка в моче.
Независимо от факторов, способствующих развитию плацентарной недостаточности, в основе ее лежат нарушения кровообращения в маточно-плацентарном комплексе, приводящие к нарушению всех функций плаценты. Следовательно, симптомы хронической плацентарной недостаточности будут обусловлены недостатком поступления кислорода и питательных веществ к плоду.

Это прежде всего, задержка внутриутробного развития плода – отставание размеров плода и замедление темпов его роста. Часто имеют место изменение двигательной активности плода. Сначала может быть некоторое усиление движений, а затем уменьшение. Нарушение защитной функции плаценты приводит к внутриутробному инфицированию плода под действием проникающих через плаценту патогенных (болезнетворных) микроорганизмов. Плод, развитие которого происходит в условиях плацентарной недостаточности, в значительно большей степени подвержен риску травматизации в родах, у них отмечается нарушение адаптации к внеутробной жизни, повышенная заболеваемость в первый год жизни.

По времени возникновения врачи разделяют плацентарную недостаточность на раннюю и позднюю.

Ранняя (или первичная) плацентарная недостаточность

Развивается до 16 недель беременности. Она возникает уже на этапе формирования плаценты и связана с заболеваниями беременной женщины, имеющимися до беременности, к примеру с патологией матки, хронической артериальной гипертензией, эндокринологическими заболеваниями. При этом происходит формированием неполноценных сосудов в плаценте.

Поздняя (или вторичная) плацентарная недостаточность

Возникает после 16 недель беременности и чаще всего связана с заболеваниями, возникшими уже во время беременности. Чаще всего это железодефицитная анемия (то есть снижение концентрации гемоглобина и железа в крови), гестационный сахарный диабет (то есть нарушение усвоения организмом глюкозы, возникшее на фоне беременности), перенесенные вирусные и бактериальные инфекции.

Важным является подразделение плацентарной недостаточности на компенсированную и декомпенсированные формы.

Компенсированная плацентарная недостаточность

Развивается, к примеру, при угрозе прерывания беременности и нетяжелых формах позднего гестоза, в случае, если эти осложнения успешно поддаются медикаментозной коррекции.

Декомпенсированная плацентарная недостаточность

Вызывает развитие задержки развития плода, хронической внутриутробной гипоксии, вплоть до гибели плода.

Диагностика плацентарной недостаточности

Лечить уже развившуюся плацентарную недостаточность практически невозможно, поэтому врачи активно стремятся выявлять беременных женщин, угрожаемых в отношении формирования нарушений функции плаценты. Если плацентарная недостаточность выявляется в 3 триместре беременности, эффективного лечения, к сожалению, не существует. Поэтому очень активно в настоящее время применяются все способы выявления в ранние сроки беременности тех женщин, в формировании плаценты которых произошли нарушения.

В первую очередь, при постановке на учет по беременности выявляют максимально значимые факторы риска – курение, перенесенные аборты, отягощенную наследственность (низкий вес при рождении, склонность к тромбозам), наличие хронических заболеваний сердца, сосудов, сахарного диабета.

Профилактические мероприятия против развития плацентарной недостаточности особенно актуальны и необходимы до 16-17 недель беременности, когда происходит формирование структур плаценты.

Значимую помощь в оценке риска развития плацентарной недостаточности оказывает пренатальный скрининг, который проводится в 11-14 недель беременности. Он проводится для выявления синдромов Дауна, Эдвардса и др. хромосомных болезней у плода. В настоящее время самым актуальным является проведение комплексного ранний скрининг беременной на прогнозирование риска развития плацентарной недостаточности, преэклампсии и внутриутробной задержки развития плода. Поскольку данный вид диагностики относится к самым современным и передовым, к сожалению, он пока не включен в перечень услуг, предоставляемых в женской консультации в рамках ОМС, но доступен всем желающим в центрах пренатальной диагностики.

Определение белков, вырабатываемых плацентой

В первую очередь проводят определение белка РАРР-А, он является также маркером хромосомных аномалий плода. Снижение концентрации РАРР-А в крови в 11-14 недель беременности встречается у беременных женщин, имеющих высокий риск плацентарной недостаточности и задержки развития плода.

Второй гормон плаценты, который помогает в оценке рисков плацентарной недостаточности – PIGF (плацентарный фактор роста). Его концентрация в крови снижается задолго до первых проявлений плацентарной недостаточности. Его определение применяют не настолько широко, как PAPP-A, но тем не менее многие лаборатории уже включили данный белок в пренатальный скрининг 1 триместра. Крайне важное значение при проведении скрининга 1 триместра имеет измерение кровотоков в сосудах матки. Однозначно доказано, что сужение сосудов матки, определяемое при исследовании, свидетельствует о неполноценности формирования плаценты, которое будет ухудшаться с увеличением срока беременности и приведет к снижению питания малыша и снабжения его кислородов, то есть к развитию плацентарной недостаточности и задержки развития плода. При нормальных размерах маточных сосудов в 11-14 недель беременности риск тяжелой плацентарной недостаточности ничтожно мал.

Следующее обязательное скрининговое ультразвуковое исследование проводится в 20-21 неделю беременности. При этом обязательно проводят измерения плода, чтобы оценить, нет ли отставания в росте. Ведь при кислородном голодании замедляются темпы роста плода и размеры его начинают отставать от нормы для каждого срока беременности. Кроме того врач обязательно оценивает состояние и зрелость плаценты. Во время УЗИ проводится также допплерометрия сосудов матки для выявления ранних изменений, предшествующих клиническим проявлениям плацентарной недостаточности.

У пациенток, относящихся к группе высокого риска кроме УЗИ и допплерометрии проводят также суточное мониторирование колебаний артериального давления, определение количества белка в анализе мочи, собранном за сутки, оценивают показатели системы свертывания крови.

Третье УЗИ проводится всем будущим мамам в 30–34 недели беременности. Врач измеряет окружность головы и живота крохи, длину костей его ручек и ножек, и вычисляет предполагаемый вес плода. Эти измерения позволяют доктору убедиться в том, что малыш развивается нормально. Также имеет значение строение плаценты, наличие в ней признаков старения, вследствие чего она обычно перестает полноценно снабжать малыша кровью, а, значит, ему перестает хватать кислорода и питательных веществ и развитие ребенка нарушается. Во время УЗИ оценивается количество и вид околоплодных вод, которые также могут изменяться при внутриутробном страдании плода.

Допплерометрия

Допплерометрия сосудов плаценты и пуповины (метод исследования скоростей кровотоков в этих сосудах) так же позволяет оценить самочувствие малыша. Доктор исследует кровоток в артериях матки, пуповины, сердца и мозга ребенка. Это исследование позволяет определить, хорошо ли работает плацента, нет ли признаков нехватки кислорода у малыша, или развития гестоза у мамы. При снижении скорости кровотока в каком-либо сосуде можно говорить о нарушениях питания плода различной степени тяжести.

Вовремя проведенное обследование позволяет выявить начальные стадии дефицита кровоснабжения. В таких случаях лечение сможет предотвратить грозные осложнения, такие как гипоксия и внутриутробная задержка развития малыша. Допперометрию проводят в 20–21 неделю и в 30-32 недели беременности, при наличии изменений, контроль осуществляют минимум каждые две недели.

Кардиотокография

Это важный метод оценки состояния плода. Проводится КТГ при сроке беременности 33 недели и более, поскольку только на этом этапе внутриутробного развития малыша устанавливается полноценная регуляция деятельности сердечно-сосудистой системы плода центрами спинного и головного мозга. Запись сердцебиений плода проводят в течение 20–40 минут, а при необходимости исследование может быть продлено до 1,5 часов.

Аппарат регистрирует и записывает частоту сердцебиений малыша. Врач акушер-гинеколог оценивает кривую записи сердцебиений, эпизоды урежения и резкого учащения частоты сердечных сокращений плода и на основании этих данных делает заключение о том, насколько комфортно малыш чувствует себя в животе у мамы. К примеру, при снижении концентрации кислорода в крови плода, уменьшается и его поступление к клеткам нервной системы, что в свою очередь отражается на частоте сердечных сокращений. При нормальном течении беременности КТГ проводят после 33 недели 1 раз в 10–14 дней, иногда чаще. В некоторых клиниках в настоящее время предлагается услуга постоянного КТГ-мониторирования, что приобретает актуальность при наличии признаков плацентарной недостаточности. Беременной женщине выдается мониторчик, который регистрирует изменения сердечной деятельности малыша и эти данные по интернету передаются лечащему врачу.

Лечение плацентарной недостаточности

Специфических способов лечения плацентарной недостаточности в настоящее время не существует, поскольку нет лекарственных препаратов, которые избирательно улучшают маточно-плацентарный кровоток. Именно поэтому все меры борьбы с плацентарной недостаточностью направлены на профилактику. Если пациентка относится к группе высокого риска по развитию плацентарной недостаточности, с раннего срока беременности ей назначают лекарственные препараты, эффективность которых хорошо доказана и которые предупреждают раннее развитие выраженных нарушений функции плаценты.

Если во время проведения дополнительных методов оценки состояния плода выявляются начальные нарушения поступления кислорода к малышу, проводится медикаментозное лечение, направленное на увеличение притока крови и кислорода через плаценту и обязательные контрольные обследования на фоне проводимой терапии. Если изменения серьезные и малыш испытывает выраженный дефицит кислорода и питательных веществ, состояние его страдает, то в таких случаях проводится экстренное родоразрешение.

Источник