Что значит проба на скрытую коронарную недостаточность положительная
Пробы с физической нагрузкой в кардиологии
Савелий Баргеро о диагностических возможностях проб с физическими нагрузками
Электрокардиография (ЭКГ) — основной и самый распространенный инструментальный метод диагностики ишемической болезни сердца (ИБС). Депрессия или элевация сегмента ST на ЭКГ, инверсия и другие альтерации зубца Т, особенно связанные с физическим или психоэмоциональным напряжением, достоверно указывают на патологию коронарных сосудов.
практикующий кардиолог, кандидат медицинских наук, город Москва. В 1980‑е годы одним из первых ученых в СССР разрабатывал методику диагностической чреспищеводной электрокардиостимуляции. Автор руководств по кардиологии и электрокардиографии. Его перу принадлежит несколько популярных книг, посвященных разным проблемам современной медицины.
Разнообразие клинических проявлений ИБС, распространенности и локализации поражений коронарных артерий в сочетании с низкой специфичностью изменений сегмента ST и зубца Т обусловливают трудности диагностики коронарной патологии. Связь ангинозного приступа при ИБС с физическим напряжением позволяет применять нагрузочные пробы: характерные изменения ЭКГ при физической нагрузке почти однозначно связаны с патологией коронарных артерий.
При снятии пробы с физической нагрузкой выполняются приседания, ходьба или бег на месте, наклоны или отжимания, выполняемые с разной интенсивностью и в разном темпе, что не позволяет унифицировать и стандартизировать диагностические физические нагрузки.
Применяемые сегодня велоэргометрия (ВЭМ) и проба на бегущей дорожке (тредмил-тест) дают возможность дозировать физическую нагрузку в килограммометрах (кг*м), джоулях (дж) или в единицах МЕТ (метаболический эквивалент, 1 МЕТ соответствует уровню основного обмена: 3,5 мл кислорода на 1 кг массы тела за минуту). Уровень потребления кислорода отражает функциональное состояние организма, прежде всего — состояние сердечно-сосудистой системы. Высокое потребление кислорода при физической нагрузке характерно для тренированных людей, снижение этого показателя свидетельствует об истощенных резервах сердечной мышцы.
Врачи-клиницисты (кардиологи и терапевты) должны знать диагностические возможности метода, показания и противопоказания к нему, некоторые ограничения его применения, накладываемые чувствительностью и специфичностью методики. Нагрузочные пробы назначаются:
Диагностическая нагрузочная проба
Пациентам с кардиалгией для верификации диагноза ИБС проводится проба с физической нагрузкой на велоэргометре или на тредмиле. Выбор методики исследования зависит от технических возможностей лаборатории, от предпочтений и в меньшей степени — от физического состояния пациента.
Кому‑то из пациентов легче выполнить упражнение на велоэргометре, другим удобнее воспользоваться бегущей дорожкой. Людям с избыточной массой тела (более 100–110 кг) предлагается тредмил, как и пациентам с сопутствующей патологией нижних конечностей (болезни суставов, сосудистая патология), которым бывает тяжело выполнить упражнение на велоэргометре.
Женщинам предпочтительно назначать бегущую дорожку, при прочих равных условиях они на тредмиле выполняют большую по мощности нагрузку, соответственно, достигается большее значение ЧСС. При выполнении пробы на велоэргометре женщины и пациенты старшего возраста прекращают нагрузку до достижения субмаксимальной ЧСС по экстракардиальным причинам (усталость, боли в ногах и т. п.), соответственно, проба оказывается незавершенной и диагностически незначимой.
Диагностическая проба с физической нагрузкой назначается пациентам с исходно неизмененной ЭКГ, на которой сегмент ST располагается на изолинии. Связано это прежде всего с тем, что положительная нагрузочная проба предполагает в классическом случае депрессию сегмента ST более 1 мм (0,1мВ) или его элевацию более 2 мм (0,2 мВ).
Прием бета-блокаторов и коронаролитиков, а также сосудорасширяющих лекарственных препаратов отменяется за 1–2 суток до исследования. Если по клиническим причинам отменить прием этих препаратов невозможно (загрудинные боли на фоне отмены медикаментов), интерпретация результатов исследования будет крайне затруднена, а сама проба будет лишена диагностического смысла.
Особый случай
Среди противопоказаний к проведению нагрузочных проб отсутствует депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т (имеются в виду отведения, где зубец Т облигатно положительный). В то же время к назначению нагрузочной пробы у таких пациентов необходимо подходить с осторожностью, а специалистам функциональной диагностики учитывать некоторые особенности при проведении исследования и оценке его результатов.
Проба с физической нагрузкой у пациентов с исходно измененной ЭКГ (депрессия ST и инверсия Т) проводится с сугубой осторожностью. Если при минимальных нагрузках (25 и 50 вт) с увеличением ЧСС сегмент ST возвращается к изолинии, то такую динамику ЭКГ следует расценивать как признак отрицательной пробы, отвергающей поражение коронарных артерий у пациента.
Положительная проба
Критерии положительной пробы: появление типичного ангинозного приступа, развитие во время пробы нарушения ритма или проводимости (мерцательной аритмии, атриовентрикулярной блокады, частых экстрасистол и др., депрессия сегмента ST более 2 мм при проведении пробы, инверсия зубца Т в отрицательную фазу). При положительной пробе следует отметить ЧСС, при которой появились указанные признаки, двойное произведение, максимальную мощность нагрузки или величину МЕТ при появлении критериев прекращения пробы.
Отрицательная проба
Заключение об отрицательной пробе формируется при отсутствии клинических и ЭКГ-признаков нарушения коронарного кровообращения. При этом следует обратить внимание на достижение пациентом субмаксимальной ЧСС (75–85 % от максимальной для его возраста ЧСС) и выполнение им нагрузки не менее 150 вт (12 МЕТ). Например, достижение ЧСС 150 мин-1 при нагрузке 125 вт не позволяет сделать вывод об отрицательности пробы, поскольку субмаксимальная ЧСС достигнута при нагрузке менее 150 вт. Если же при нагрузке 150 вт достигнута ЧСС 130 мин-1, что составляет менее 75 % максимальной ЧСС — пробу все же следует расценивать как отрицательную. Собственный опыт и данные медицинской литературы позволяют утверждать, что больные ИБС не способны выполнить нагрузку 150 вт с ЧСС менее субмаксимальной.
Сомнительная проба
Неинформативная проба
Проба может быть прекращена из‑за выраженной одышки, болей в суставах или в голенях до достижения пациентом субмаксимальной ЧСС при выполнении им нагрузки малой или средней мощности (менее 150 вт), при этом клинических и электрокардиографических критериев прекращения пробы не отмечается. Как правило, пациенты в этих случаях не достигают субмаксимальной ЧСС. Результаты таких проб расцениваются как неинформативные.
При физической нагрузке артериальное давление повышается. При исходном систолическом АД 160 мм рт. ст. и более от проведения теста следует отказаться, если в процессе выполнения пробы АД повышается до 230 мм рт. ст., пробу следует прекратить. Оценка результатов пробы проводится по общепринятым критериям, дополнительно оценивается тип реакции кровообращения на нагрузку как гипертензивный (неадекватный прирост АД на каждой ступени нагрузки).
Определение толерантности к физической нагрузке
Толерантность к физической нагрузке — это важный показатель у больных ИБС, в частности, после перенесенного инфаркта миокарда, стентирования коронарных сосудов, операции аортокоронарного шунтирования. Толерантность к физической нагрузке позволяет оценить эффективность проводимого лечения и реабилитационных мероприятий.
Для определения толерантности используется, как правило, методика ступенчато возрастающих нагрузок на велоэргометре с шагом 25–30 вт, длительность каждой ступени нагрузки не менее 3 минут (время, за которое развивается состояние steady state, — стабильный уровень потребления кислорода миокардом). При выполнении пробы на тредмиле мощность нагрузки задается скоростью движения ленты и углом ее наклона к горизонту, оценка толерантности осуществляется в единицах МЕТ.
Следует отметить, что количество ступеней нагрузки должно быть не более четырех, физическая детренированность, усталость, другие экстракардиальные причины ограничивают физическую работоспособность и повлияют на оценку результатов. Пробу не следует проводить излишне долго. Критериями прекращения пробы служат общепринятые клинические и электрокардиографические критерии (возникновение ангинозного приступа, динамика сегмента ST и зубца Т на ЭКГ, достижение субмаксимальной ЧСС). Мощность физической нагрузки, соответствующая толерантности, или величина МЕТ определяется по предыдущей выполненной ступени нагрузки. Так, если тест прекращен при выполнении нагрузки 100 вт, толерантность определяется как 75 вт. Если субмаксимальная ЧСС была достигнута при нагрузке 8 МЕТ, а предыдущая ступень тредмила была 6 МЕТ — толерантность определяется как 6 МЕТ.
Соответствие МЕТ основным видам деятельности
| МЕТ | Виды деятельности |
| 1 | Отдых |
| 2 | Ходьба по ровной местности в спокойном темпе |
| 4 | Быстрая ходьба |
| 7 | Прием душа |
| 10 | Подъем по лестнице до 5-го этажа в среднем темпе (без остановок) |
| 13 | Выполнение физической работы средней интенсивности (вскапывание огорода) |
| 18 | Занятия спортом |
Практическое значение имеет соотношение МЕТ различным видам деятельности, приведенным в таблице.
Клиницист (кардиолог или терапевт), должен знать показания и противопоказания к проведению пробы с физической нагрузкой, должен четко сформулировать задачу перед врачом функциональной диагностики, знать основные методические принципы проведения нагрузочных тестов, чтобы адекватно и критично оценить их результаты и практическое значение.
Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.
Велоэргометрия (ВЭМ)
Для жителей районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский
В этом месяце жителям районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский» предоставляется скидка 5% на ВСЕ мед.
Скидки для друзей из социальных сетей!
Захаров Станислав Юрьевич
Врач-кардиолог, врач функциональной диагностики
Высшая квалификационная категория, доктор медицины, Член Европейского общества кардиологов и Российского кардиологического общества
Рудько Гали Николаевна
Врач-кардиолог, врач функциональной диагностики
Высшая квалификационная категория, Член Российского кардиологического общества
«Кардиопрофи идеальное»
Диагностика сердечно-сосудистых заболеваний
«Доктор знает», ТВ-программа, телеканал «Открытый мир» (октябрь 2019г.)
Существуют заболевания сердца и сосудов, которые достаточно трудно диагностировать на ранней стадии. Происходит это из-за того, что некоторые недуги наиболее ярко проявляются в периоды физической активности.
Велоэргометрия в диагностике ССЗ
ВЭМ. Принцип методики
Как известно, физическая нагрузка вызывает увеличение частоты сердечных сокращений, а значит, сердцу требуется больше кислорода и питательных веществ.
Если у пациента имеются проблемы с коронарными артериями (сосудами сердечной мышцы), пороки сердца (врожденные или приобретенные), рубцы после инфарктов и другие изменения, сердце не справляется с нагрузкой, возникает ишемия (или кислородное голодание) сердечной мышцы. Это явление сразу же отражается в данных велоэргометрии: регистрируется характер нагрузки и время появления начальных признаков кислородного голодания (ишемии).
Визуально аппарат, используемый при тестировании, напоминает велотренажер. Помимо записи электрокардиограммы, в процессе «тренировки» идет непрерывная регистрация показателей частоты сокращений сердца и артериального давления (ЭКГ, ЧСС, АД).
Врач, проводящий велоэргометрию, следит также за дыханием и общим состоянием пациента. При очевидных признаках непереносимости процедуры, а также при чрезмерном увеличении ЧСС, тестирование останавливают.
Записанные в ходе велоэргометрии показания полезны не только для диагностики заболеваний сердца. ВЭМ-проба помогает, например, определить готовность человека к спортивным занятиям или иной, требующей выносливости, активной деятельности.
Данное исследование необходимо проводить всем, кто занимается спортом.
Аналогом этого тестирования является нагрузочный тредмил-тест.
Показания для проведения ВЭМ
Также показаниями к ВЭМ могут явиться жалобы на одышку. В качестве профилактического обследования велоэргометрия рекомендуется мужчинам с 40 лет и женщинам с 50 лет.
Велоэргометрия в «МедикСити»
ЭКГ с нагрузкой в «МедикСити»
ВЭМ при заболеваниях сердца
Кому нельзя проходить ВЭМ
Список противопоказаний к велоэргометрии достаточно обширен. В обследовании может быть отказано при таких болезнях и состояниях, как:
Проведение ВЭМ
Специально готовиться к процедуре не требуется, однако придется воздержаться от курения, приема содержащих кофеин напитков, спиртного. Последний прием пищи должен состояться не позднее, чем за 3 часа до тестирования.
Если пациент постоянно принимает лекарства, это следует сообщить врачу, чтобы специалист дал свои рекомендации.
В среднем, диагностика длится 10-15 минут. Начинается она со снятия у пациента электрокардиограммы и измерения АД в состоянии покоя.
Нагрузка повышается через равные промежутки времени (3 минуты). При этом все изменения сердечного ритма и давления крови фиксируются в протоколе.
Процедуру останавливают, если пациент жалуется на боль в грудной клетке, у него отмечается одышка, повысилось АД или на кардиограмме видны явные признаки ИБС.
Если же пациент чувствует себя хорошо и показатели не внушают опасений, тест прекращается, когда ЧСС достигает 85% от максимально допустимых значений.
Далее пациента отпускают, а врач анализирует полученные данные.
Расшифровка результатов ВЭМ
Аппаратные данные включают такие параметры, как:
После интерпретации данных больному выдают заключение.
Существует 4 основные формы заключения:
Отрицательная проба ВЭМ — при достижении максимальной нагрузки сохранились нормальные физиологические показатели. ИБС при этом в большинстве случаев исключается.
При всей информативности велоэргометрии для большинства пациентов, неопределенность результатов конкретной пробы может потребовать назначения дополнительных исследований.
Расшифровка тредмил-теста практически не отличается от расшифровки результатов ВЭМ. Нормальными показателями для тредмил-теста, так же, как и ВЭМ-пробы, являются отрицательные показатели.
Велоэргометрия. Цена
Не знаете, где пройти велоэргометрию в Москве? Приглашаем вас сделать это в нашей многопрофильной клинике!
Что значит проба на скрытую коронарную недостаточность положительная
Функциональные электрокардиографические пробы с физической нагрузкой применяются прежде всего для улучшения диагностики ишемической болезни сердца у больных с болями в области сердца, а также для уточнения тяжести стенокардии и оценки толерантности пациента к физической нагрузке (определение коронарного резерва). Физическая нагрузка, вызывая тахикардию, повышение артериального давления, увеличение работы сердца, повышает потребность миокарда в кислороде и в условиях выраженного коронаросклероза ведет к развитию субэндокардиальной, а иногда и трансмуральной ишемии, т. е. такая проба создает модель стенокардии.
Клиническими проявлениями в части случаев проведения пробы являются стенокардия или аритмия, иногда сопровождающиеся общей слабостью, снижением артериального давления, реже возникает одышка.
Наблюдение и регистрация этих клинических и электрокардиографических проявлений ишемии миокарда с разной степенью специфичности вносят существенный вклад в диагностику ИБС и оценку тяжести атеросклеротического поражения коронарного русла.
Применявшиеся ранее пробы с нечетко дозированной физической нагрузкой, в том числе двухступенчатая проба Мастера, позволяли относительно редко получить электрокардиографические сведения о возникновении ишемии, т. к. нагрузка была невелика и, главное, регистрация ЭКГ проводилась только перед нагрузкой и после окончания нагрузки.
Специфическими (диагностическими) клиническими и электрокардиографическими критериями положительной пробы с физической нагрузкой, при появлении которых следует прекратить нагрузку, являются:
Задачи коронарографии:
Показания к проведению коронарографии
Этапы проведения коронарографии
Коронарография проводится как в плановом, так и экстренном порядке. Показания для проведения коронарографии определяет Ваш лечащий врач, который назначит необходимые анализы и исследования, необходимые для выполнения процедуры.
На первом этапе осуществляется отбор больных на диагностическую процедуру, проводятся необходимые дополнительные обследования.
Показания к коронароангиографии:
Показания к коронарографии определяются лечащим врачом в соответствии с принятыми критериями. В ходе подготовки пациента к проведению КАГ выполняются необходимые анализы и исследования. Помимо этих, могут выть назначены дополнительные исследования.
Третий этап амбулаторной КАГ- наблюдение за пациентом в условиях палаты дневного стационара в течение 4-5 часов после выполненного исследования. В палате больной может пить воду или соки без ограничений, обедать. При отсутствии осложнений пациента отпускают домой.
В день проведения амбулаторной КАГ пациент получает заключение с рекомендациями о дальнейшей тактике лечения и диск с результатомкоронарографии.
При возникновении осложнений во время выполнения КАГ или в контрольный период предусмотрена госпитализация больных в блок интенсивного наблюдения стационара.
Часто задаваемые вопросы:
Вопрос: Мне 56 лет, у меня ишемическая болезнь сердца. Кардиолог рекомендует провести коронарографию. Я не очень понял, что это такое?
Вопрос: Как выполняется коронарография?
Вопрос: Коронарография проводится под наркозом?
Ответ: Никакого общего обезболивания не требуется. В области паха или на запястье определяют пульс, под местной анестезией с помощью прокола в просвет артерии проводят зонд или катетер. Исследуемый не чувствует как продвигается катетер по сосудам, т.к. внутри артерий нет чувствительных нервных окончаний. Болевых ощущений нет, пациент в полном сознании и вместе с оператором следит на мониторе за ходом исследования. Длительность процедуры не более 15-20 мин. Необходимо дальнейшее наблюдение за пациентом в течение нескольких часов. В отделении коронарография проводится исключительно доступом через лучевую артерию (на запястье). Сразу после исследования пациент может вставать, ходить, повязка на руке его ни в чем не ограничивает (см. амбулаторная коронарография). Спустя 4 часа пациент выписывается домой. Если исследование проводится через пах, то необходим постельный режим и срок пребывания в клинике удлиняется до суток.
Вопрос: Если при коронарографии сужения в сосудах сердца не обнаружено, то нет и ишемической болезни сердца?
Ответ: Да, отсутствие изменений в коронарных артериях практически исключают диагноз ишемической болезни сердца. В редких случаях ишемия сердечной мышцы может возникать и при наличии «нормальных» коронарных артерий, однако отсутствие поражения артерий сердца самый надежный предсказатель хорошего прогноза. Это очень важная информация для выбора правильной тактики ведения пациента.
Вопрос: В каком возрасте выполняют коронарографию, какие противопоказания к коронарографии?
Ответ: Коронарографию выполняют в любом возрасте, во всех случаях, когда в ее проведении есть необходимость, а именно если у больного есть стенокардия, после инфаркта миокарда. Коронарография, в первые часы инфаркта миокарда, дает возможность определить где закупорка сосуда, вызывающая инфаркт и сразу же устранить ее. Коронарография необходима всем взрослым с пороками сердца перед операцией, перед «большими» сосудистыми операциями. У ряда пациентов с высоким риском ишемической болезни сердца, например с сахарным диабетом, симптомов болезни может не быть. В этом случае коронарография, по сути, единственный надежный способ исключения или подтверждения ишемической болезни.
Перечень документов и анализов, необходимых для проведения коронароангиографии
При необходимости могут быть проведены дополнительные исследования. Обследования пациент может пройти как в поликлинике по месту жительства, так и в клинике где предстоит пройти коронарографию.
После госпитализации Вас осматривает лечащий врач и при необходимости привлекаются специалисты других специальностей. Уточняется состояние на момент проведения коронарографии, объясняется суть и возможные результаты процедуры.
Коронарография в плановом порядке бесплатно для больного проводится в СПб ГБУЗ ГБ №40, как и последующие, по показаниям, методы лечения – баллонная ангиопластика со стентированием коронарных артерий и аортокоронарное шунтирование.
Консультации кардиолога для определения показаний к коронарографии и назначения даты этой процедуры проводятся в реабилитационном корпусе СПб ГБУЗ ГБ №40 по вторникам и четвергам с 14 ч до 16 ч в 426 кабинете на 4 этаже.
Для консультации необходимы:
Баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий проводятся в плановом порядке по федеральной квоте, которая оформляется в нашем учреждении (больному так же этот вид лечения бесплатен) при наличии у больного:
Консультации кардиолога для определения показаний к коронарографии и назначения даты этой процедуры проводятся в реабилитационном корпусе СПб ГБУЗ ГБ №40
по вторникам и четвергам с 14 ч до 16 ч в 426 кабинете на 4 этаже.
По всем интересующим Вас вопросам можно обращаться по следующим телефонам:
Что значит проба на скрытую коронарную недостаточность положительная
кафедра патологической анатомии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва, Россия, 127473
ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава РФ; Центральная клиническая больница РАН; Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова Департамента здравоохранения Москвы
Инфаркт миокарда и острый коронарный синдром: дефиниции, классификация и критерии диагностики
Журнал: Архив патологии. 2014;76(6): 3-11
Зайратьянц О. В., Мишнев О. Д., Кактурский Л. В. Инфаркт миокарда и острый коронарный синдром: дефиниции, классификация и критерии диагностики. Архив патологии. 2014;76(6):3-11.
Zairat’yants O V, Mishnev O D, Kakturskiĭ L V. Myocardial infarction and acute coronary syndrome: Definitions, classification, and diagnostic criteria. Arkhiv Patologii. 2014;76(6):3-11.
кафедра патологической анатомии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва, Россия, 127473
Представлены дефиниции, классификация и критерии диагностики инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома в соответствии с «Третьим универсальным определением инфаркта миокарда», принятым в 2012 г. (Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction, 2012). Обсуждаются вопросы клинико-морфологических сопоставлений и проблемы дифференциальной диагностики инфаркта миокарда как нозологической формы в составе ишемической болезни сердца с другими коронарогенными, а также некоронарогенными некрозами миокарда.
кафедра патологической анатомии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва, Россия, 127473
ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава РФ; Центральная клиническая больница РАН; Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова Департамента здравоохранения Москвы
В соответствии с «Третьим универсальным определением» [3], термин «острый инфаркт миокарда» следует использовать при доказанных признаках некроза миокарда, развившегося вследствие его затянувшейся острой ишемии.
С учетом этого определения, диагноз ИМ устанавливается при наличии следующих нижеперечисленных критериев:
1. Повышение и/или снижение уровня кардиоспецифических биомаркеров (предпочтительно сердечного тропонина) по крайней мере на одно значение выше 99-го перцентиля верхнего референсного значения (ПВРЗ) и при наличии как минимум одного из следующих признаков:
— клинические симптомы ишемии;
— новые значительные изменения сегмента ST—T или новая блокада левой ножки пучка Гиса;
— появление патологического зубца Q;
— визуализация новых очагов нежизнеспособного миокарда или появление новых зон его нарушенной сократимости;
— выявление интракоронарного тромбоза при ангиографии или на аутопсии.
3. ИМ, ассоциированный с чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ-ассоциированный ИМ), устанавливается на основании повышения уровня сердечного тропонина более 5×99-го ПВРЗ при его нормальном базальном уровне (≤99-го ПВРЗ) или более 20% при повышенном уровне, стабильном или снижающемся. В дополнение имеется один из следующих признаков:
— симптомы, предполагающие ишемию миокарда;
— новые ишемические изменения на ЭКГ;
— ангиографические признаки процедурных осложнений;
— визуализация нового очага нежизнеспособного миокарда или появление новых зон его нарушенной сократимости.
4. ИМ, ассоциированный с тромбозом стента, выявленным при коронарной ангиографии или на аутопсии при наличии клинической картины ишемии миокарда и с повышением и/или снижением уровня кардиоспецифических биомаркеров по крайней мере на одно значение больше 99-го ПВРЗ.
5. ИМ, ассоциированный с аортокоронарным шунтированием (АКШ-ассоциированный ИМ), определяется как повышение уровня сердечного тропонина более 10×99-го ПВРЗ у больных с его нормальным базальным уровнем (≤99-го ПВРЗ). В дополнение имеется один из следующих признаков:
— новый патологический зубец Q или новая блокада левой ножки пучка Гиса;
— ангиографически документированная новая окклюзия шунта или нативной артерии;
— визуализация нового очага нежизнеспособного миокарда или появление новых зон его нарушенной сократимости.
Критерием диагностики ранее перенесенного ИМ является один из следующих признаков:
— патологический зубец Q на ЭКГ при отсутствии иных объективных причин для его появления;
— визуализация очага нежизнеспособного миокарда [3].
Классификация ИМ в соответствии с «Третьим универсальным определением» включает 5 его типов [3].
Критерии диагностики: повышение и/или снижение уровня кардиоспецифических биомаркеров (предпочтительно сердечного тропонина) по крайней мере на одно значение больше 99-го ПВРЗ и при наличии как минимум одного из следующих признаков:
— клинические симптомы ишемии;
— новые значительные изменения сегмента ST—T или новая блокада левой ножки пучка Гиса;
— появление патологического зубца Q;
— визуализация новых очагов нежизнеспособного миокарда или появление новых зон его нарушенной сократимости;
— выявление интракоронарного тромбоза при ангиографии или на аутопсии [3].
Определения понятий ОКС и ИМ типа 1 диктуют требования к исследованию коронарных артерий сердца на аутопсии: обязательно следует простригать коронарные артерии продольно, ограничение только поперечными срезами недопустимо [9]. Целесообразно использовать метод вскрытия сердца по Г.Г. Автандилову [9]. В патологоанатомическом диагнозе следует обязательно указывать вид (стабильная, нестабильная), характер осложнений и локализацию атеросклеротических бляшек, а описание степени и стадии атеросклеротического поражения артерий является факультативным. Так, например, недопустима запись: «атеросклероз коронарных артерий сердца (2-я степень, II стадия, стеноз до 30%, тромбоз левой коронарной артерии)». Примером рекомендуемой записи может быть следующая формулировка: «стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (осложненная нестабильная атеросклеротическая бляшка с разрывом покрышки, красный обтурирующий тромб длиной 1 см левой коронарной артерии на расстоянии 1,5 см от ее устья; атеросклеротические бляшки, стенозирующие просвет преимущественно левой огибающей артерии до 40%)».
Для патологоанатомической диагностики нозологических форм в составе ОКС необходима морфологическая верификация очаговой ишемии миокарда. Хотя необратимые некротические изменения кардиомиоцитов развиваются уже через 20-40 мин ишемии, на скорость развития некроза влияют состояние коллатералей и микроциркуляторного русла, а также самих кардиомиоцитов и индивидуальная чувствительность к гипоксии. Кроме того, макро- и микроскопические морфологические признаки некроза, не требующие применения специальных методов диагностики, появляются не ранее чем через 4-6 ч (до 12 ч) [8]. При подозрении на ишемию миокарда любого генеза обязательно проведение макроскопической пробы с нитросиним тетразолием или теллуритом калия. Гистологическая диагностика ишемии миокарда менее специфична и более трудоемка, зависит от правильного выбора подозрительного на ишемию участка миокарда и методов исследования. Следует иметь в виду, что положительные результаты макроскопических проб или относительно специфические гистологические изменения появляются примерно через 30 мин от начала развития острой ишемии миокарда, а их наличие не является критерием квалификации очага ишемии или некроза как нозологической формы поражения миокарда из группы ИБС. Патологоанатомический диагноз «острой очаговой ишемии миокарда» не допускается, этот термин, предложенный в 1965 г. А.Л. Мясниковым, исключен из классификации ИБС [1].
ИМ, вторичный по отношению к ишемическому дисбалансу (тип 2, рис. 3 
Рисунок 3. Инфаркт миокарда, вторичный по отношению к ишемическому дисбалансу (тип 2) [3]. ), развивается в случае, когда другое состояние, помимо ИБС, приводит к дисбалансу между потребностью в кислороде и/или его доставкой (эндотелиальная дисфункция, коронароспазм, эмболия, тахи/брадиаритмии, анемия, дыхательная недостаточность, гипотензия или гипертензия с или без гипертрофии миокарда).
Критерии диагностики: повышение и/или снижение уровня кардиоспецифических биомаркеров (предпочтительно сердечного тропонина) по крайней мере на одно значение больше ПВРЗ и при наличии как минимум одного из признаков ишемии миокарда [3].
ИМ типа 2 не всегда является нозологической формой в составе ИБС. Большое значение в его патогенезе имеет коморбидность: наличие сочетанных и фоновых заболеваний, при этом важно исключить другие коронарогенные или некоронарогенные некрозы миокарда. На сегодняшний день не существует клинико-морфологических критериев, которые позволили бы провести четкую границу между ИМ типа 2 при ИБС и крупноочаговыми некрозами миокарда гипоксического генеза, которые могут развиться у больных, например, при тяжелой анемии и наличии атеросклероза (но не атеротромбоза, как при ИМ типа 1) коронарных артерий сердца. Это требует проведения в каждом конкретном случае дифференциального диагноза и на сегодняшний день нередко субъективного выбора между ИМ как нозологической формой ИБС или осложнением других заболеваний.
В дополнение имеется один из следующих признаков:
— симптомы, предполагающие ишемию миокарда;
— новые ишемические изменения на ЭКГ или новая блокада левой ножки пучка Гиса;
— визуализация нового очага нежизнеспособного миокарда или появление новых зон его нарушенной сократимости [3].
В дополнение имеется один из следующих признаков:
— формирование новых патологических зубцов Q или новая блокада левой ножки пучка Гиса;
— ангиографически документированная новая окклюзия шунта или нативной артерии;
— визуализация нового очага нежизнеспособного миокарда или появление новых зон его нарушенной сократимости [3].
ИМ типов 4а, 4б и 5 являются нозологическими формами в составе ИБС, развиваются как осложнение различных видов чрескожных коронарных вмешательств или АКШ, проведенных по поводу атеросклеротического поражения коронарных артерий сердца у больных ИБС.
Выделенные в соответствии с «Третьим универсальным определением» [3] типы ИМ не требуется указывать в диагнозе, они не имеют специальных кодов в МКБ-10 [6].
При дифференциальной диагностике коронарогенных и некоронарогенных некрозов с ИМ как нозологической формой в составе ИБС необходимо учитывать комплекс специфических и неспецифических признаков [1, 8]:
— анамнестические и клинико-лабораторные данные (если имеются, причем ИБС в анамнезе и/или незначительное повышение уровня сердечного тропонина не могут быть критериями диагностики ИМ из группы ИБС);
— наличие заболеваний и их осложнений, которые могут быть причиной развития тех или иных видов некроза миокарда (но коморбидность характерна для ИМ типа 2, который может быть и из группы ИБС);
— изменения коронарных и интрамуральных артерий сердца (наличие стенозирующего атеросклероза, но без осложненной атеросклеротической бляшки не может быть критерием диагностики ИМ из группы ИБС);
— морфологические (макро- и микроскопические) особенности сердца и его клапанного аппарата (изменения структурной геометрии сердца, поражения клапанов и т.д.);
— число, размеры, локализация и гистологические особенности очагов некроза (некоронарогенные некрозы миокарда обычно множественные, небольших размеров, расположенные одновременно в бассейнах кровоснабжения разных артерий, иногда со специфическими изменениями, свойственными основному заболеванию или не соответствующие по морфологии срокам некроза);
Так, например, для алкогольной кардиомиопатии (варианта дилатационной по классификации АНА, 2006 12) типичны увеличение размера и массы преимущественно левых отделов сердца, сочетание гипертрофии и атрофии, жировая дистрофия кардиомиоцитов, липоматоз и нередко склероз стромы левого желудочка. Некрозы миокарда в редких случаях могут быть крупноочаговыми, что затрудняет их дифференциальную диагностику с ИМ типа 2.
С позиций общей патологии некрозы миокарда принято разделять на коронарогенные [ишемические, или ИМ (термин ИМ не равнозначен его нозологической форме в составе ИБС)] и некоронарогенные (гипоксические, метаболические и др.) [8]. В заключительном клиническом и патологоанатомическом диагнозах ИМ может быть представлен как основное заболевание (или как одна из нозологических единиц в составе комбинированного основного заболевания) только при его верификации как нозологической формы из группы ИБС. Все прочие виды некрозов миокарда являются проявлением или осложнением различных заболеваний, травм или патологических состояний [1, 5].
Согласно клиническим критериям, в соответствии с «Третьим международным консенсусом» [3] выделяют повреждения миокарда (преимущественно некоронарогенные) и ИМ. В связи с внедрением в клиническую практику высокочувствительных тестов определения уровня в крови кардиоспецифических биомаркеров (особенно сердечного тропонина I или T) необходимо учитывать, что они могут повышаться при минимальных коронарогенных и некоронарогенных повреждениях миокарда.
Повреждения миокарда, сопровождающиеся повышением уровня сердечного тропонина [3]
Повреждение, вызванное первичной ишемией миокарда
Разрыв нестабильной атеросклеротической бляшки коронарной артерии сердца
Повреждение, вторичное по отношению к ишемическому дисбалансу в миокарде
Расслаивающая аневризма, разрыв аневризмы аорты или тяжелое поражение аортального клапана
Кардиогенный, гиповолемический или септический шок
Тяжелая дыхательная недостаточность
Артериальная гипертензия с или без гипертрофии миокарда
Спазм коронарных артерий
Тромбоэмболия коронарных артерий сердца или коронариит
Эндотелиальная дисфункция с поражением коронарных артерий сердца без гемодинамически значимого стеноза
Поражения, не связанные с ишемией миокарда
Ушиб миокарда, операции на сердце, радиочастотная абляция, кардиостимуляция и дефибрилляция
Рабдомиолиз с вовлечением миокарда
Влияние кардиотоксичных препаратов (например, антрациклинов, герцептина)
Мультифакторное или неясного генеза повреждение миокарда
Стрессорная кардиомиопатия (тако-тсубо)
Массивная тромбоэмболия легочной артерии или тяжелая легочная гипертензия
Сепсис и терминальное состояние пациента
Тяжелая неврологическая патология (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние)
Инфильтративные болезни (например, амилоидоз, саркоидоз)
Патогенез некрозов миокарда часто смешанный, поэтому даже выделение их коронарогенных и некоронарогенных видов нередко достаточно условно. Например, патогенез некрозов миокарда при сахарном диабете связан как с ишемическими (атеросклероз, артериосклероз, артериолосклероз и гиалиноз), так и микроциркуляторными нарушениями, метаболическими, гипоксическими и нейрогенными факторами [8].
— врожденные аномалии развития коронарных артерий сердца;
— неатеросклеротические аневризмы с тромбозом или разрывом;
— тромбоэмболия коронарных артерий (при эндокардитах, тромбах левых отделов сердца, парадоксальной тромбоэмболии);
— спазм коронарных артерий (кокаинассоциированный ИМ и т.д.);
— сдавление коронарной артерии сердца опухолью или метастазами;
— нарушение структурной геометрии сердца с локальным выраженным снижением коронарного кровотока при кардиомиопатиях, гипертрофии миокарда любого генеза;
— травмы коронарных артерий сердца.
Некоронарогенные некрозы развиваются при сохранении коронарного кровотока вследствие [1, 8, 13-15]:
— гипоксии (абсолютной или относительной, при повышенной потребности миокарда в кислороде), характерной для многих заболеваний и их осложнений;
— воздействия кардиотропных токсических веществ, как экзогенных, включая лекарственные средства (сердечные гликозиды, трициклические антидепрессанты, антибиотики, цитостатики, глюкокортикоиды, химиопрепараты и др.), так и эндогенных;
— разнообразных метаболических и электролитных нарушений (при патологии обмена веществ, органной недостаточности и т.д.);
— дисгормональных нарушений (при сахарном диабете, гипо- и гипертиреозе, гиперпаратиреозе, акромегалии);
— нейрогенных нарушений, например при цереброкардиальном синдроме у больных с тяжелыми поражениями головного мозга (ишемическими инфарктами, травматическими и нетравматическими гематомами), которым свойственно и нарушение кровоснабжения миокарда (коронарогенный, ишемический компонент);
— инфекционно-воспалительных и иммунных (аутоиммунных, иммунокомплексных) поражений миокарда и нередко сосудов сердца, т.е. с коронарогенным, ишемическим компонентом (инфекционные заболевания и сепсис, ревматические и аутоиммунные болезни, миокардиты).
Некрозы миокарда, обусловленные кардиотропными ядами (химическими, растительного и животного происхождения), следует отличать от вторичного неспецифического кардиотоксического эффекта при экзотоксическом шоке с тахиаритмией и острой сердечной недостаточностью. Одними из первых были описаны электролитно-стероидные некрозы (H. Selye, 1950), возникающие под влиянием экзогенных или эндогенных глюкокортикоидов в условиях гипернатриемии, что приводит к «осмотическому взрыву» кардиомиоцитов. В основе некрозов миокарда при стрессе, физической нагрузке, а также при феохромоцитоме лежат катехоламиновые некрозы, впервые описанные в 1980 г. W. Raab и вызванные повышенной потребностью миокарда в кислороде с развитием его относительной гипоксии. Относительная гипоксия возникает и при различных аритмиях, гипертрофии миокарда, артериальной гипо- и гипертензии, легочной гипертензии, пороках сердца, а также многих других состояниях, включая хирургические вмешательства и травмы [1, 8, 10-12].
Некоронарогенные некрозы миокарда часто встречаются при тяжелых заболеваниях с сердечной, почечной, печеночной, легочной или полиорганной недостаточностью, тяжелых анемиях, шоке любого генеза, а также в послеоперационном периоде, терминальном состоянии и при реанимационной болезни. Это большая часть повреждений миокарда, при которых наблюдается повышение уровня в крови сердечного тропонина [3, 8, 10-12] (см. рис. 7).
Таким образом, специфическим морфологическим диагностическим критерием ИМ как нозологической формы в составе ИБС является осложненная преимущественно нестабильная атеросклеротическая бляшка коронарной артерии сердца. Следует констатировать углубление расхождения между клиническими и морфологическими определениями и классификациями острых форм ИБС, наличие проблем при патологоанатомической диагностике как минимум трех нозологических единиц из группы острых форм ИБС: острой (внезапной) коронарной смерти, ИМ типа 2 и 3. Для выработки объективных и общепринятых критериев их верификации важно широкое обсуждение и достижение клинико-морфологического консенсуса.