Что значит перфорация кишечника
Что значит перфорация кишечника
Полный текст статьи:
Перфорация пищевода
Технические аспекты выполнения ФГДС позволяющие уменьшить риск такого осложнения широко известны и включают:
Однако не всегда данные предосторожности помогают избежать развития этого осложнения. При ряде заболеваний приводящих к источению стенки пищевода — химические ожоги (в особенности некротический эзофагит), тяжелый рефлюкс-эзофагит или лекарственные поражения пищевода с образованием язв, рак, дивертикулы пищевода с дивертикулитом риск развития перфорации возрастает. Заболевания связанные с сужением просвета пищевода — рак, ахалазия кардии, послеожоговые и сформировавшиеся в результате рефлюкса стриктуры так же связанны с повышенным риском перфорации при попытках их насильственного преодоления или дилатации.
Перфорация толстой кишки
Технические особенности позволяющие снизить риск перфорации включают:
Клиника перфорации толстой кишки может варьировать от типичной для прободения полого органа до ее практически полного отсутствия. В единственном случае перфорации толстой кишки, при диагностической ФКС, в нашей практике у пациента не было каких либо болевых ощущений (хотя отверстие хорошо визуализировалось эндоскопически) и перфорация была подтверждена путем обнаружения свободного воздуха в брюшной полости.
Медицинские интернет-конференции
Языки
Клиника острых перфораций тощей и подвздошной кишки
М.Ф. Заривчацкий, С.С. Шубина, Д.И. Тимшина, Д.Н. Пономарева, Д.Г. Амарантов, Ю.А. Попов
Резюме
Цель: Для получения возможности прогнозирования и профилактики перфорации тощей и подвздошной кишок выявить особенности клинического портрета больных с этой патологией и обозначить критерии риска формирования перфорации.
Материалы и методы: Работа выполнена по результатам лечения 16 пациентов, с перфорацией тощей или подвздошной кишки.
Результаты: Были изучены возрастные и гендерные особенности больных с перфорацией тощей и подвздошной кишки. Выявлено, что у подавляющего большинства больных (15 человек), встречались послеоперационные перфорации, и только у 1 больного перфорация была первичной. Изучены сроки образования перфорации после первичной операции, проанализировали характеристики брюшной полости и состояние тощей и подвздошной кишки, оцененные во время первичной операции. Проанализировны клиника и результаты лабораторных показателей в день выполнения первичной операции.
Заключение: Пациент с перфорацией тощей и подвздошной кишки чаще всего мужчина в возрасте 64 лет, с локализацией перфорации в подвздошной кишке, перенесший 4 суток назад оперативное вмешательство по поводу кишечной непроходимости. В группу риска по возможности развития перфорации тощей и подвздошной кишки следует отнести больных с сочетанием явлений кишечной непроходимости и перитонита, расширенным диаметром тонкой кишки, с неутолщенной кишечной стенкой, покрытой тусклой брюшиной.
Ключевые слова
Введение
Одним из грозных патологических процессов является перфорация полого органа желудочно-кишечного тракта – образование сквозного отверстия стенки желудка или кишки с выходом содержимого в брюшную полость. Перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки являются широко распространенной хирургической патологией, диагностика и лечение которых, на сегодняшний день, досконально изучены [1, 2, 3]. Гораздо реже встречаются перфорации тощей и подвздошной кишок [4]. На сегодняшний день не вызывает сомнения, что уже в самом начале становления хирурга крайне важно сформировать у него правильное представление о тактике лечения различных заболеваний и предостеречь его от возможных тактических ошибок [5, 6]. При этом, тактика лечения перфораций тощей и подвздошной кишок в настоящее время не разработана досконально, ввиду редкости этой патологии [4].
Перфорации тощей и подвздошной кишки могут быть самостоятельным заболеванием, однако чаще осложняют послеоперационный период различных абдоминальных операций [7, 8]. На сегодняшний день не существует методик, способных предсказать формирование прободения тощей и подвздошной кишки в послеоперационном периоде. При этом имеются работы, свидетельствующие о том, что исследование индивидуальных особенностей клинической анатомии заболевания способно дать возможность не только прогнозировать это заболевание, но и выбрать оптимальные параметры оперативных доступа и приема [9].
Таким образом, актуальность проблемы профилактики, диагностики и лечения перфораций тощей и подвздошной кишок связана с высокой летальностью, отсутствием окончательно выясненных закономерностей течения этой патологии [10]. Сказанное определило цель нашей работы.
Для получения возможности прогнозирования и профилактики перфорации тощей и подвздошной кишок выявить особенности клинического портрета больных с этой патологией и обозначить критерии риска формирования перфорации.
Материал и методы
Работа выполнена по результатам лечения 16 пациентов, с перфорацией тощей или подвздошной кишки. Все больные проходили лечение в хирургическом отделении МАУЗ ПК Пермская районная больница. Изучались данные клинического, инструментального и патологоанатомического обследования. Критериями включения в исследование были наличие перфорации тощей или подвздошной кишки, возраст больных старше 14 лет. Критериями исключения из исследования были специфический (туберкулезный) характер перфорации, перфорация кишки вследствие некроза кишечной стенки, вызванного окклюзией мезентериальных сосудов различной этиологии.
Результаты
Среди 16 пациентов с перфорацией тощей и подвздошной кишки преобладали мужчины – их было 10 (62,5%) человек, а женщин было 6 (37,5%) человек. Наибольшее количество больных было в возрасте 51-60 лет – 7 (43,75%) человек, на втором месте шли больные старше 70 лет, их было 5 (31,25%) человека. По 2 (12,5%) человека было в возрастных группах 31-40 лет и 61-70 лет. Средний возраст женщин составил 58,2±8,1 лет, средний возраст мужчин составил 64,8±9,5 лет.
У 9 (56,25%) пациентов перфорации локализовались в тощей кишке, а у 7 (43,5%) больных перфорационное отверстие обнаруживали в подвздошной кишке.
У подавляющего большинства больных (15 человек), перфорации тощей и подвздошной кишки возникали как осложнения послеоперационного периода различных абдоминальных операций, и только у 1 больного перфорация была первичной.
Мы проанализировали, каким образом распределились 15 (100%) пациентов с послеоперационной перфорацией тощей и подвздошной кишки по виду патологии, ставшей показанием для выполнения первичной операции.
Выявили, что перфорация осложнила течение послеоперационного периода у 6 (40%) больных с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью, у 2 (13,33%) пациентов с перфоративной язвой желудка, у 1 (6,67%) пациента после перенесенной тупой травмы живота с разрывом брыжейки и некрозом сегмента тонкой кишки, у 1 (6,67%) больного с ущемленной паховой грыжей и некрозом сегмента подвздошной кишки, у 2 (13,33%) больных с острой кишечной непроходимостью вызванной аденокарциномой ободочной кишки, у 1 (6,67%) больного с острой тонкокишечной непроходимостью на фоне метастатического поражения парааортальных лимфоузлов с обтурацией тонкой кишки. Еще у 2 (13,33%) пациентов изначально были выполнены резекции тонкой кишки по причине сегментарного некроза тонкой кишки на фоне мезентериального тромбоза ветвей верхней брыжеечной артерии. При отборе больных для исследования мы обращали особое внимание на то, что бы дифференцировать острую перфорацию с ишемическим некрозом. У этих больных при повторной операции имелась пульсация на стволе верхней брыжеечной артерии, на брыжейке в области перфорации и была жизнеспособной стенка кишки вокруг перфорационного отверстия, что свидетельствовало о том, что причиной перфорации не являлась артериальная ишемия.
Таким образом, послеоперационная перфорация в 66,67% случаев случилась после операций по поводу различных видов острой кишечной непроходимости.
При анализе сроков образования перфорации после первичной операции выяснилось, что по 2 (13,33%) случая перфорации пришлись на 1, 2, 6 и 7 сутки послеоперационного периода. По 1 (6,67%) эпизоду перфорации произошло на 8 и 9 сутки послеоперационного периода. Чаще всего перфорации происходили на 4 сутки после выполнения первичной операции – в этот срок они случились у 6 (40%) пациентов.
Для получения возможности прогнозирования перфораций тощей и подвздошной кишок мы проанализировали характеристики брюшной полости, оцененные во время первичной операции у пациентов с послеоперационной перфорацией в соответствии с классификацией Ю.М. Лопухина и В.С. Савельева (табл. 1).
В результате анализа состояния брюшной полости во время первичной операции у больных с послеоперационной перфорацией тощей и подвздошной кишок, выявлено, что у 86,67% больных наблюдались явления перитонита. Перфорации случались как при наличии серозного перитонита (26,66%), так и фибринозного перитонита (26,66%) и гнойного перитонита (33,33%).
Таблица 1. Характеристики брюшной полости во время первичной операции у пациентов с послеоперационными перфорациями тощей и подвздошной кишок (по Ю.М. Лопухину и В.С. Савельеву) (n=15)
Перфорация желудка
Перфорация желудка – образование сквозного отверстия в стенке желудка, сопровождающееся попаданием его содержимого в свободную брюшную полость. Критериями прободения стенки желудка являются острая боль в животе, перитонеальные симптомы, явления шока. В диагностике решающее значение имеют эзофагогастродуоденоскопия, УЗИ и обзорная рентгенография органов брюшной полости, диагностическая лапароскопия. Лечение только хирургическое; может осуществляться как открытым, так и лапароскопическим методом. Если во время операции не производится ваготомия, пациент в дальнейшем нуждается в длительном медикаментозном лечении.
МКБ-10
Общие сведения
Перфорация желудка является частым осложнением язвенной болезни, шоковых состояний, злоупотребления алкоголем и приемом некоторых лекарственных средств. Частота прободения желудка составляет примерно 1 случай на 5000 взрослого населения. Данное осложнение развивается у каждого десятого пациента с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, а среди всех осложнений язвенной болезни составляет не менее 15%.
Причины
Перфорация желудка может произойти на фоне обострения язвенной болезни, приема алкоголя, лечения некоторыми медикаментами, переедания, физического и морального перенапряжения. У пожилых пациентов язвенный анамнез может отсутствовать, так как для них характерна стертая картина заболевания. Для формирования сквозного отверстия в стенке желудка имеет значение разрушение всех ее слоев соляной кислотой, повышение давления в полости желудка. Наиболее вероятные причины:
Хроническая перфоративная язва также является одним из этапов прогрессирования язвенной болезни желудка. Формируется она при отсутствии лечения острой язвы.
Классификация
По локализации перфорация желудка может произойти по передней или задней стенке, большой либо малой кривизне желудка. По течению выделяют:
Симптомы перфорации желудка
В течении перфорации желудка выделяют три стадии: шока, ложного благополучия и перитонита. Стадия шока начинается в момент свершения перфорации и попадания содержимого желудка на листки брюшины. Пациент ощущает острую невыносимую боль, возникшую в верхних этажах брюшной полости и быстро распространившуюся на весь живот. Некоторые пациенты становятся возбужденными, кричат и мечутся. Тяжесть общего состояния быстро нарастает: кожные покровы становятся бледными и влажными, пульс замедляется, артериальное давление снижается. Передняя брюшная стенка значительно напряжена, больной занимает вынужденное положение с прижатыми к животу коленями, на боку.
Через некоторое время (около семи часов) боль начинает ослабевать, а иногда и совсем исчезает. Живот становится не таким напряженным, постепенно усиливается его вздутие. Кишечные шумы при аускультации исчезают («немой» живот). Начинает нарастать тахикардия, может возникнуть аритмия; сохраняется артериальная гипотензия. Период ложного благополучия может длиться до двенадцати часов.
В течение двух предыдущих стадий у пациента постепенно формируется перитонит. Тяжесть состояния снова начинает усугубляться: больной заторможен, кожные покровы землисто-серые, покрыты липким потом. Передняя брюшная стенка напряжена. Значительно снижается количество вырабатываемой мочи, вплоть до полной анурии.
При развитии атипичной формы заболевания возможна перфорация желудка в забрюшинную клетчатку, также отверстие может быть прикрыто окружающими органами, пищей в полости желудка; возможно отграничение процесса при наличии большого количества спаек. Прикрытие перфорации может быть кратковременным, длительным и постоянным. Такие формы перфорации желудка могут протекать намного легче, возможно даже самостоятельное излечение. Кроме перитонита, осложнять течение перфорации желудка могут сепсис, шок, гиповолемия.
Диагностика
Ведущую роль в постановке диагноза перфорации желудка играет правильно и точно собранный анамнез. Консультация гастроэнтеролога и врача-эндоскописта нужна всем пациентам с подозрением на это грозное состояние, особенно при возможном наличии прикрытой перфорации желудка. Лабораторные анализы не дают достоверной информации для установления диагноза, однако их проведение необходимо как часть подготовки к оперативному вмешательству. Основными методами выявления перфорации желудка являются:
Перфорация желудка входит в понятие «острого живота», поэтому ее следует дифференцировать с острым аппендицитом и холециститом, панкреатитом, почечной и печеночной коликой, распадом опухоли, тромбозом мезентериальных вен, разрывом аневризмы брюшной аорты, инфарктом миокарда, пневмонией, осложненной пневмотораксом либо плевритом.
Лечение перфорации желудка
Пациент нуждается в ургентной госпитализации в отделение интенсивной терапии. На сегодняшний день радикальные резекции желудка при его перфорации практически никогда не проводятся. В зависимости от клинической ситуации возможно использование различных методик ушивания перфорации желудка.
Простое ушивание язвы желудка проводится молодым пациентам без язвенного анамнеза, пожилым больным с высоким риском оперативного и анестезиологического пособия, при наличии разлитого перитонита. При отсутствии перитонита данная операция дополняется селективной проксимальной ваготомией, что позволяет избежать длительного лечения в отделении гастроэнтерологии в последующем.
При наличии язвы в пилорическом отделе желудка, сильном кровотечении, пенетрации язвы, стенозе выходного тракта желудка, а также ослабленным пациентам с высоким риском оперативного вмешательства производится иссечение язвенного дефекта, стволовая ваготомия и пилоропластика. Если у больного имеется сочетанная форма язвенной болезни, либо в анамнезе есть указания на повторную перфорацию желудка, данное оперативное вмешательство дополняется гемигастрэктомией.
Хорошие результаты наблюдаются на фоне эндоскопического и лапароскопического лечения. Дополнить оперативное лечение перфорации желудка могут эндоскопическое лечение язвы желудка, эндоскопическая ваготомия. Если требуется снизить риск хирургического вмешательства и летальности в послеоперационном периоде, возможно проведение лапароскопической тампонады перфорации желудка участком сальника, передней серомиотомии, дистальной резекции желудка. Подобные оперативные вмешательства лучше переносятся пациентами, обеспечивают более быстрое выздоровление.
После проведения оперативного лечения обязательным условием для выздоровления является консервативная эрадикация инфекционного агента (Н.pylori), отмена нестероидных противовоспалительных препаратов (если их назначение привело к формированию язвы желудка) или замена их на ингибиторы циклооксигеназы-2.
Прогноз и профилактика
Прогноз при перфорации желудка очень серьезный, так как несвоевременная диагностика этого состояния может приводить к смерти пациента. Среди молодых людей смертность составляет от 1 до 5% (в зависимости от клинической ситуации, времени обращения за медицинской помощью и многих других факторов), у пожилых пациентов этот показатель возрастает в несколько раз. Профилактика перфорации желудка вторична – необходимо вовремя диагностировать и лечить заболевания, которые могли привести к этому состоянию.
Прободение кишечника (нетравматическое) (K63.1)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Нетравматическая перфорация кишечника является осложнением ряда заболеваний и вынесена в отдельную подрубрику, как состояние, требующее неотложных медицинских мероприятий и ассоциированное с высокой смертностью.
Примечание
Из данной подрубрики исключены:
— острый аппендицит с перфорацией (K35.-);
Период протекания
Минимальный период протекания (дней): не указан
Максимальный период протекания (дней): 1
Перфорация кишечника, как правило, очень быстро переходит в перитонит или флегмону (абсцесс), которые, клинически, выходят на первое место. Сроки перфорации кишечника без перитонита (абсцесса) или флегмоны не превышают 1 суток даже при самом благоприятном течении процесса.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Иногда используется термин «пенетрация«, означающий распространение воспалительного процесса на соседние органы и сращение образовавшегося дефекта кишечника с соседним органом. Пенетрация по сути является прикрытой перфорацией.
Этиология и патогенез
Этиология нетравматического прободения кишечника весьма разнообразна.
В патогенезе ведущая роль принадлежит повышению внутрибрюшного давления на фоне несостоятельности стенки кишечника.
Воспаление, приводящее к перфорации, в основном начинается со слизистой оболочки изнутри кишечника, но также может быть вызвано наружным воспалительным процессом рядом лежащего органа (перивисцерит). Примерами могут служить образование тонкокишечно-желчепузырного свища при калькулёзном холецистите или свищей тонкой кишки при перфорации язв тощей кишки, или кишечные свищи при колитах.
Эпидемиология
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Основные проявления:
1. Основным и общим признаком считается боль в животе различной локализации (зачастую локализация может изменяться со временем). Интенсивность боли может значительно варьировать в зависимости от возраста пациента (у пожилых пациентов менее выражена), расположения дефекта (экстаперитонеально, интраперитонеально), вида перфорации (прикрытая, открытая). Слабо болезненные перфорации могут встречаться также у пациентов, принимающих НПВС.
5. Тошнота, рвота, икота в основном характерны для заболеваний, исключенных из данной подрубрики (прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, гангренозный аппендицит), но могут встречаться и при перфорации кишечника, обусловленной его непроходимостью.
Диагностика
Сбор анамнеза позволяет выявить или заподозрить этиологически значимую патологию. Диагноз ставится на основании клиники и подтверждается методами инструментальной диагностики, которые имеют различную диагностическую ценность (в зависимости от локализации и вида процесса).
1. Обзорная рентгенография брюшной полости в различных позициях позволяет выявить скопление свободного газа в брюшной полости (чаще под диафрагмой), визуализировать серповидную связку и определить (при наличии) уровень жидкости в брюшной полости.
В зависимости от количества и локализации газа (или жидкости) возможно приблизительно предположить место перфорации.
Метод не обладает высокой чувствительностью (30-40%), но должен использоваться в качестве «стартового» в связи с низкой стоимостью, быстротой получения результатов и высокой специфичностью.
2. УЗИ является одним из «стартовых методов» диагностики. При некоторых условиях может визуализировать скопление газа в брюшной полости в сочетании с расширенными петлями кишечника и выявить основную и сопутствующую патологию.
Ирригоскопия с двойным тугим наполнением не рекомендуется вследствие опасности перитонита.
Лабораторная диагностика
Не имеется высокоспецифичных признаков, подтверждающих или опровергающих диагноз нетравматической перфорации кишечника.
К наиболее чувствительным признакам относятся следующие:
— лейкоцитоз;
— повышение уровня С-реактивного белка;
— выявляемое при микроскопии нативного мазка периферической крови слипание эритроцитов, отражающее уменьшение содержания плазмы в сосудистом русле задолго до значимого повышения гематокрита.
Исследование перитонеальной жидкости в случае перфорации показывает, как правило:
— увеличение количества белка > 30 г/л
— увеличение количества лейкоцитов более 500 клеток/мкл (или более чем на 50%);
— концентрацию щелочной фосфатазы в брюшинной жидкости более 10 МЕ/литр (является признаком тупой травмы кишечника).
Примечания:
— лейкоцитоз может не выявляться или выявляться с опозданием у пожилых пациентов;
— повышение гематокрита может маскироваться сопутствующим кровотечением;
— иные выявляемые изменения свидетельствуют об этиологии процесса или развитии осложнений.
Дифференциальный диагноз
2. Энтероколиты любой этиологии с внезапно появившейся (изменившейся) болью в животе. Как правило, отсутствуют симптомы раздражения брюшины, напряжения мышц живота, уменьшение перистальтики кишечника. Лейкоцитоз в динамике не нарастает.
3. Перитониты иной этиологии без перфорации кишечника (криптогенный, туберкулезный). Решающее значение имеет отсутствие воздуха в брюшной полости или иных визуальных признаков перфорации кишечника. Наличие забрюшинных или плевральных абсцессов (флегмон) также свидетельствует о гематогенном (лимфогенном) пути распространения инфекции.
4. Иные нетравматические перфорации кишечника, не включенные в данную подрубрику. Диагностическим критерием является выявление этиологии (аппендицит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, дивертикулит) и доказательства ее связи с перфорацией кишечника.
Осложнения
Осложнения могут развиваться быстро (неприкрытая интраперитонеальная перфорация у младенцев) и медленнее (например, прикрытая ретроперитонеальная перфорация у пожилых пациентов). Практически отсутствуют случаи, когда не наблюдаются признаки осложнений (клинические, лабораторные, инструментальные) в срок более чем 48 часов после перфорации.
Лечение
Лечение. Общий подход
Консервативная терапия, как правило, служит этапом подготовки к оперативному вмешательству. Однако в редких случаях (в случае отсутствия клинических, лабораторных, лапароскопических признаков перитонита на фоне высокого риска проведения операции) возможно только консервативное лечение.
В любом случае в экстренном порядке должны быть выполнены следующие процедуры:
1. Прекращение орального введения пищи и жидкости. Установка назогастрального зонда и уретрального катетера (для контроля диуреза ).
3. Антибактериальная терапия (АБТ) должна быть начата немедленно. Выбор препаратов осуществляется эмпирически. Некоторую помощь может оказать бактериоскопия перитонеальной жидкости. Эмпирическая АБТ должна максимально полно покрывать весь спектр возможных возбудителей как анаэробных, так и аэробных.
Рекомендуемые сочетания (комбинации) включают в себя несколько из следующих препаратов:
— метронидазол;
— гентамицин;
— цефотетан;
— цефокситин;
— цефоперазон.
Выбор АБТ не ограничивается указанными выше препаратами и может быть изменен и дополнен (при наличии у пациента аллергии или при других факторах). Например:
— препараты выбора: цефуроксим + аминогликозиды II-III поколения;
— альтернативные препараты:
В послеоперационном периоде выбор АБТ диктуется наличием и выраженностью перитонита, бактериологическими исследованиями, локализацией перфорации, изменением лабораторных показателей.
Таким образом, тактика консервативного ведения при отказе от оперативного вмешательства состоит в следующем:
Хирургическое вмешательство
Оперативное лечение имеет следующие цели:
— ликвидация анатомического дефекта;
— устранение причины перитонита;
— устранение из брюшной полости остатков пищи, каловых масс, каловых и желчных камней, которые препятствуют местной иммунной защите и способствуют росту бактерий.
Дальнейшая тактика ведения пациента (как при консервативном, так и при оперативном методах)
Если нет явного улучшения в состоянии больного в течение 2-3 дней, рассматриваются следующие причины:
— первоначальное хирургическое вмешательство было неадекватным по объему, методике и прочим параметрам;
— имеются незафиксированные осложнения (например, сепсис, ятрогенная травма кишки и/или прочее);
— суперинфекция новой локализации;
— неадекватные дозы АБТ или АБТ не обеспечивает адекватного покрытия всего спектра предполагаемых или диагностированных бактериологически анаэробов и грамотрицательных микроорганизмов.
Прогноз
Прогноз нетравматической перфорации кишечника не определен и зависит от многих факторов. Результат улучшается при ранней диагностике и лечении.
Факторы, увеличивающие риск смертельного исхода:
Потенциальные судебные преследования врача, в случае летального исхода, основываются на следующих фактах:
— ошибки в диагностике перфорации кишечника и неспособность или нежелание обеспечить надлежащее лечение и консультации;
— неспособность осознать необходимость срочного хирургического вмешательства и его задержка для выполнения дополнительных тестов, исследований, консультаций, несмотря на очевидные изменения в гемодинамическом статусе пациента и наличие клинических данных «за» перфорацию.