Что значит пальпировать живот
Научная электронная библиотека
Ганцева Х. Х., Поздеева Э. Д., Ишмухаметова А. Н., Тюрин А. В., Явгильдина А. М., Хусаинова Л. Н.,
2.2.4. Исследование органов брюшной полости
Поскольку доминирующее значение в исследовании органов брюшной полости занимает система пищеварения, описание этого раздела обычно начинают с данных осмотра ротовой полости, а затем переходят к результатам исследования живота.
Язык: величина (обычный, увеличенный), влажность (умеренная, сниженная, повышенная, саливация), выраженность сосочкового слоя (сосочки отчетливые, сглажены, умеренно выраженные), налет (распространенность, выраженность, цвет), наличие трещин, язвочек на языке, «географический язык», отпечатки зубов по краям языка, хантеровский глоссит.
Десны: без особенностей, кровоточат, изъязвлены, гиперемированы.
Зубы: здоровые, поражены кариесом, зубные протезы, цвет поверхности зубов.
Мягкое и твердое небо: окраска (обычная, желтушная; бледное, гиперемированное), геморрагии, налеты.
Миндалины: величина, цвет, разрыхленность, наличие налета, гнойных пробок, состояние лакун, крипт.
Запах изо рта: обычный, уринозный, фруктовый (запах ацетона), гнилостный, зловонный.
С практической целью исследование живота целесообразно проводить в следующей последовательности: осмотр, перкуссия, аускультация, поверхностная (ориентировочная) пальпация, методическая глубокая скользящая пальпация по методу В.П. Образцова – Н.Д. Стражеско. Отдельно проводится исследование живота в горизонтальном и вертикальном положениях пациента.
● форма живота (обычной конфигурации, отвислый, выпячен, втянут, «лягушачий»);
● симметричность (обе половины симметричны, не симметричны, наличие локальных асимметрий, выпячиваний, втяжений);
● пупок (выпячен, втянут, наличие грыжевых выпячиваний);
● участие в акте дыхания (активно, пассивно участвует, не участвует);
● кожные покровы (цвет, пигментации, характер растительности, рубцы, полосы беременности, сыпи, расширения сосудов: флебэктазии, телеангиоэктазии, «голова медузы», «сосудистые звездочки», грыжи, видимая перистальтика);
● изменение формы живота в вертикальном положении.
Описываются результаты перкуссии живота лежа на спине, на боку и в вертикальном положении пациента характер перкуторного звука в различных участках живота (высокий, низкий, притупленный, тимпанический), свойства перкуторного звука в области фланков и его изменения в зависимости от перемены положения тела, особенности перкуторного звука над правой реберной дугой; определение свободной жидкости в брюшной полости методом поколачивания (симптом флюктуации), определение уровня жидкости в брюшной полости в вертикальном положении пациента.
Описываются результаты выслушивания живота: наличие (отсутствие) кишечных шумов, их выраженность, характер, шум трения брюшины.
Поверхностная (ориентировочная) пальпация (paIpatio) живота
Степень напряжения мышц брюшной стенки (отчетливо выражена, снижена, локальная резистентность мышц). Определение признаков раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга) и перкуторной болезненности в эпигастрии (симптом Менделя); определение грыжевых колец (локализация, величина, болезненность), поверхностно расположенных опухолей, болезненных участков. Обнаруженные изменения описываются соотносительно к топографическим областям живота.
Методическая глубокая скользящая пальпация живота по методу В.П. Образцова – Н.Д. Стражеско
Последовательно описываются свойства отрезков толстой кишки (сигмовидной, слепой, восходящий, нисходящий отделы и горизонтальная часть поперечно-ободочной кишки). Следует отметить, что перед определением свойств горизонтального отрезка поперечно-ободочной кишки определяется положение нижней границы желудка (указать результаты определения границы при помощи четырех методов: пальпаторно, по шуму плеска, перкуторно, аускультативно). Затем отмечаются пальпаторные особенности большой кривизны желудка и привратника.
Далее оцениваются пальпаторные особенности нижнего края печени по окологрудинной и срединноключичной линиям справа (выступание из-под реберной дуги (в см), свойства прощупываемого края: мягкий, твердый, острый, закругленный, гладкий, бугристый, чувствительный, болезненный); симптомы Ортнера, Кера и др. Наличие болезненности при надавливании в области желчного пузыря, френикус-симптом, точки иррадиации желчного пузыря, а также данные пальпации (прощупываемость, форма, величина, подвижность, болезненность, консистенция) селезенки.
Написание этого раздела заканчивается изложением результатов исследования почек (в горизонтальном и вертикальном положениях больного) и мочевого пузыря. При прощупываемости почек необходимо отметить форму, болезненность, подвижность, консистенцию пальпируемого края, симптом поколачивания (отрицательный, положительный, одно-, двусторонний); болезненность (имеется, отсутствует) при надавливании в надлобковой области.
При осмотре полости рта: язык обычной величины и формы, розового цвета, суховат, сосочки сглажены, на боковой поверхности языка отмечаются отпечатки зубов. Передняя поверхность языка, преимущественно у корня, покрыта налетом серо-желтого цвета. Зубы целы, некоторые из них поражены кариесом. Десны разрыхлены, легко кровоточат при надавливании на них пальцем через внешнюю сторону щеки; на внутренней поверхности десны в области правого клыка определяется эрозия размером 0,2×0,3 см. Мягкое и твердое небо розового цвета, без видимых налетов, пятен или изъявлений. Миндалины гипертрофированы, разрыхлены, гнойные пробки не определяются.
Живот обычной формы и конфигурации, существенно не изменяющийся при переходе из горизонтального в вертикальное положение. Обе половины живота симметричны, активно участвуют в акте дыхания, локальных выпячиваний, втяжений в области передней брюшной стенки не обнаружено. Пупок умеренно втянут. Расширения подкожных вен и капилляров не отмечено. Визуально перистальтические волны не определяются. Кожа живота бледнорозового цвета, в эпигастральной области определяется гиперпигментированные пятна по типу мраморной пигментации (следы от частого применения грелок); растительность по женскому типу. В правой подвздошной области определяется рубец размерами 0,5×8 см (след от перенесенной операции – аппендэктомии). Грыжевые выпячивания не определяются.
При поверхностной (ориентировочной) пальпации живот мягкий, безболезненный; опухолевидных образований не обнаружено, резистентность мышц передней брюшной стенки выражена умеренно. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательны.
При методической глубокой скользящей метод пальпации по методу В.П. Образцова – Н.Д. Стражеско обнаружено: сигмовидная кишка прощупывается в левой повздошной области в виде гладкого, эластичного, на протяжении 12 см, умеренно болезненного, не урчащего цилиндра шириной 2–3 см, слегка смещаемого (на 2–3 см) в обе стороны; слепая кишка пальпируется в виде гладкого, умеренно упругого и подвижного (на 2–3 см), чувствительного и слегка урчащего цилиндра шириной 3–4 см; конечный отрезок подвздошной кишки пальпируется в виде безболезненного цилиндра толщиной около 1 см, гладкого и умеренно урчащего; червеобразный отросток пальпировать не удалось; восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются в виде гладких, безболезненных, не урчащих, умеренно подвижных цилиндров шириной 2–3 см; нижняя граница желудка определена методами пальпации, перкуссии и аускультоперкуссии и / или аускультоаффрикции, расположена на 2 см выше пупка. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде умеренно болезненного, слегка урчащего цилиндра шириной 3–4 см. Привратник пальпируется в виде гладкого тяжа меняющейся упругости. Шум плеска (симптом Василенко) обнаружить не удалось.
При пальпации нижний край печени острый, гладкий, с ровными контурами, умеренно болезненный, на 1 см выступает из-под нижнего края правой реберной дуги по срединноключичной линии. Положительный симптом Ортнера. Определяется болезненность при пальпации в области анатомического расположения желчного пузыря. Обнаружен правосторонний френикус-симптом.
Перкуторно поперечник селезенки определяется между 9 и 11 ребрами по левой передней подмышечной линии. Пальпаторно нижний край селезенки определить не удалось.
Почки при исследовании в горизонтальном и вертикальном положениях пальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого – отрицательный с обеих сторон. При надавливании в надлобковой области болезненность не определяется. Мочеточниковые точки не реагируют.
При перкуссии живота в гипогастральной области и в области флангов отмечается высокий тимпанит, в эпигастральной области – тимпанический характер перкуторного тона с более ясным оттенком. Над правой реберной дугой сохранен тупой звук. При изменении положения тела характер перкуторного тона существенно меняется. Свободная жидкость в брюшной полости методом флуктуации не определяется.
При аускультации живота над областью кишечника отчетливо выслушиваются кишечные шумы. Шум трения брюшины не обнаружен. Шумы над аортой на уровне пупка не выслушиваются.
Боли в животе
Поделиться:
Боль в животе может возникать при состояниях, требующих немедленного вызова скорой. В других случаях экстренная медицинская помощь не обязательна — вы можете обследоваться сами или обратиться к участковому терапевту. Дополнительные симптомы и локализация боли подскажут, какие анализы сдать и как срочно нужно вмешательство врача.
Пальпация
При интенсивных болях в любой части живота в первую очередь положите больного на спину и ощупайте живот. Если поверхность живота твердая — практически как доска — это опасный признак (защитное рефлекторное напряжение мышц). Еще один важный симптом — если боль усиливается не при надавливании рукой на живот, а при резком отведении давящей руки от его поверхности. Оба этих симптома свидетельствуют о крайне опасном состоянии под названием «острый живот». Оно объединяет внутренние кровотечения, заворот кишок и перитонит — воспаление брюшины. Все это — повод для обращения за скорой медицинской помощью.
Читайте также:
Лекарства от боли в желудке
Читайте также: Если при боли в животе участилось сердцебиение, возникла одышка, бледность, появился обильный пот или снизилось давление, врача тоже надо вызывать немедленно — это признаки серьезного кровотечения. Не стоит заниматься самолечением и при многократной рвоте и судорогах.
Лабораторные анализы
Если состояние не очень тяжелое, можно начать обследоваться самостоятельно. Начать надо с общего анализа крови, особенно при сочетании боли с повышением температуры и жидким стулом. Изменения числа лейкоцитов, лейкоцитарной формулы и скорости оседания эритроцитов покажут, есть ли воспаление и чем оно вызвано — бактериями или вирусами. Кроме того, ОАК может подтвердить или опровергнуть подозрение на аппендицит.
При тупых тянущих болях справа под ребрами под подозрением оказывается печень. Дополнительные признаки — потемнение мочи и обесцвечивание кала, тошнота, отвращение к еде. Тут необходим биохимический анализ крови на билирубин и желчные пигменты, ферменты АСАТ и АЛАТ, щелочную фосфатазу.
Боли ниже грудины, особенно отдающие в левую часть живота, свойственны болезням поджелудочной железы. Характерны также опоясывающие боли и неприятные ощущения в области левой лопатки. В такой ситуации полезен биохимический анализ крови на амилазу.
Фиброгастродуоденоскопия
Причиной боли в животе могут быть болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и кишечника. Если у человека в прошлом были какие-нибудь проблемы с этими органами, необходимо проведение ФГДС и (для кишечника) колоноскопии. Они покажут гастрит, язвенную болезнь, новообразования — особенно если проводилось взятие кусочка ткани для анализа (биопсия).
ФГДС может сопровождаться рН-метрией — оценкой количества соляной кислоты в желудочном соке. Оно меняется при воспалениях и при онкозаболеваниях. Исследуется состояние моторики, т. е. движений желудка и кишечника. Иногда пища может «двигаться в обратном направлении», попадая из кишечника в желудок или из желудка в пищевод. При этом часто возникают изжога, отрыжка с желчью или остатками непереваренной пищи.
Визуализационные методики
Преимуществом УЗИ являются безвредность и дешевизна. Метод позволяет оценить структуру и размеры органов, состояние их кровоснабжения. Кроме того, под аббревиатурой «УЗИ ОБП» скрывается осмотр сразу нескольких органов: печени, желчного пузыря, поджелудочной и селезенки. Косвенно будут оценены состояние желудка и двенадцатиперстной кишки.
МРТ делает возможным детальное исследование структуры органов. Однако некоторые люди с трудом переносят нахождение в закрытых томографах, а аппараты открытого типа дают изображение худшего качества. Недостатком КТ является воздействие на организм рентгеновских лучей, а преимуществом — открытый аппарат и меньшая длительность исследования.
Таким образом, при составлении плана обследования надо следовать общему принципу — от простых методов к более сложным. Кроме того, необходимо понимать: наиболее вероятные «виновники» боли в животе принимают участие в обмене веществ. Поэтому если вы решили сдавать анализы самостоятельно, то начинать лучше всего с анализов крови, которые, несмотря на свою относительно невысокую стоимость, бывают очень информативны.
Пальпация живота при болях
Пальпацию живота начинают с того, что просят пациента указать область, где боли возникли впервые и где локализуются в момент осмотра. Необходимо внимательно смотреть на то, каким образом пациент это делает. Если он точно указывает место наибольшей болезненности одним или двумя пальцами, то это свидетельствует в пользу местного раздражения брюшины. При наличии диффузных болей в животе пациент обычно либо помещает ладонь над беспокоящей его областью, либо совершает циркулярные движения ладонью по всему животу. Это позволяет врачу заподозрить раздражение висцеральной брюшины (так называемые висцеральные боли).
Пальпацию живота необходимо выполнять теплыми руками, всей ладонью, а не только кончиками пальцев. Начинать пальпацию живота необходимо на максимальном удалении от области наибольшей болезненности, чтобы не вызывать болей в самом начале исследования. Многие пациенты, особенно дети, проявляют беспокойство и не позволяют тщательно провести пальпацию живота, если это вызывает выраженные боли.
Прежде всего, необходимо выполнить нежную (поверхностную) пальпацию, постепенно перемещая руки к области наибольшей болезненности. Руки врача должны двигаться мягко, последовательно и методично. Пальцы должны совершать как можно меньше движений. Нельзя пальпировать живот беспорядочно, «перепрыгивая» с одной области на другую, поскольку боли в животе и болезненность при пальпации могут распространяться более чем на одну область живота. Давление рук на брюшную стенку пациента необходимо медленно увеличивать до тех пор, пока не появится болезненность или не возникнет защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. При адекватном обследовании пациентов с острыми болями в животе необязательно при пальпации вызывать сильные боли. Давление на переднюю брюшную стенку необходимо увеличивать лишь до тех пор, пока пациент не скажет, что ему больно, или врач не почувствует повышения тонуса мышц передней брюшной стенки.
Во время пальпации следует установить, имеется ли напряжение мышц передней брюшной стенки, и если имеется, то напряжена ли вся передняя брюшная стенка или какая-то ее часть. Кроме того, врач должен определить, является ли это защитное напряжение мышц передней брюшной стенки произвольным или непроизвольным. Произвольное сокращение мышц уменьшается на вдохе, поэтому во время пальпации живота врач должен попросить пациента сделать глубокий вдох, а затем выдох. Если при этом напряжение мышц передней брюшной стенки сохраняется, то оно расценивается как непроизвольное, что является признаком перитонита. Если пациент боится щекотки или сознательно сокращает мышцы передней брюшной стенки, то можно попросить его согнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах, что в какой-то степени приводит к расслаблению прямых мышц живота и облегчает пальпацию. В случае напряжения не всей передней брюшной стенки необходимо установить области сокращения мышц. Пальпацию живота необходимо выполнять обеими руками, что позволяет обнаружить даже незначительные различия мышечного тонуса в разных отделах брюшной стенки (вверху, внизу, справа и слева). Пациенты сознательно не могут сокращать мышцы передней брюшной стенки только с одной стороны, поэтому одностороннее защитное напряжение брюшной стенки является признаком воспалительного процесса в животе.
Более глубокую пальпацию с целью обнаружения опухолевидных образований в животе и выявления более глубоко локализованной боли необходимо проводить в самом конце исследования и только у тех пациентов, у которых при поверхностной пальпации не выявлено признаков перитонита. Во время глубокой пальпации живота можно обнаружить гепатоспленомегалию, аневризму брюшного отдела аорты или опухолевидные образования в животе. Врач всегда должен помнить о существующих в норме образованиях, которые при пальпации живота можно ошибочно принять за патологические новообразования (рис. 18).
Классическим симптомом раздражения париетальной брюшины является значительное усиление болей при глубокой пальпации живота в тот момент, когда врач резко отнимает руку от брюшной стенки пациента. Как уже было отмечено, этот классический, проверенный временем симптом все же является грубым. Некоторые авторы считают его даже варварским, нередко приводящим к гипердиагностике перитонита, особенно у детей. В настоящее время для выявления местного раздражения брюшины и воспалительного процесса в брюшной полости чаще используют более осторожные приемы, которые описаны ранее.
При некоторых патологических состояниях, чаще всего она встречается у пациентов с острым аппендицитом отмечается гиперестезия кожи брюшной стенки. Если кожу ущипнуть или уколоть булавкой, то возникает выраженная болезненная реакция. Гиперестезия кожи передней брюшной стенки является важным клиническим симптомом, но его одного совершенно недостаточно для того, чтобы поставить диагноз острого аппендицита или любого другого заболевания органов брюшной полости. Боли при этом могут напоминать таковые при кожных заболеваниях.
Частью объективного обследования живота является поколачивание по поясничной области или бокам живота для выявления болезненности в этих областях. Нередко пиелонефрит или мочекаменная болезнь проявляются болями в животе. Однако у таких пациентов при детальном обследовании максимальная болезненность выявляется в области реберно-позвоночных углов.
В неясных клинических ситуациях иногда недостаточно осмотра, проведенного только одним врачом. Однако для оценки динамики заболевания очень важно, чтобы повторную пальпацию живота выполнял один и тот же врач с использованием одних и тех же приемов.
Другие симптомы при болях в животе
Псоас-симптом (симптом поясничной мышцы). Пациента, лежащего на спине, врач просит поднять выпрямленную ногу, одновременно создавая сопротивление своей рукой (рис. 20). В этом случае при воспалительном процессе, захватывающем большую поясничную мышцу или развивающемся в непосредственной близости от нее (например, у пациентов с острым аппендицитом), а также если патологический процесс первично поражает пояс-нично-крестцовый отдел позвоночника (например, у пациентов с межпозвоночной грыжей), то возникают боли.
Симптом запирательной мышцы. Пациенту, лежащему на спине, ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах под углом 90° и затем вращают кнутри. При воспалительном процессе в области внутренней запирательной мышцы (m. obturatorius interims) (в частности, при абсцессах таза, остром аппендиците, остром сальпингите) появляются боли.
Симптом Мерфи (Murphy). В области ниже правого реберного утла врач ладонью оказывает умеренное давление на подреберную область. Пациента просят сделать глубокий вдох. Симптом Мерфи является положительным в том случае, когда при смещении печени и желчного пузыря книзу возникают боли. При этом пациент даже задерживает дыхание на середине вдоха. Этот симптом считается классическим у пациентов с острым холециститом, но может встречаться также при гепатите, объемных поражениях печени и плеврите.
Симптом Кера (Kehr) представляет собой возникновение болей в верхних отделах плеча с обеих сторон при пальпации живота в верхних квадрантах. Классически этот симптом проявляется с левой стороны у пациентов с повреждением селезенки. Патофизиология симптома Кера и характерное отражение болей связаны с особенностями иннервации диафрагмы, которая осуществляется за счет Civ. Этот симптом может возникать и с правой стороны. Развитие симптома Кера вызывается раздражением диафрагмы, по какой бы причине оно ни возникало. Этот симптом может наблюдаться также в положении Тренделенбурга (Trendelenburg).
Что значит пальпировать живот
3.2.Объективное исследование органов мочеполовой системы
Указательный перст уролога обязан не только
ощущать, но и видеть
При физикальном исследовании мочеполовой системы вначале осматривают поясничную область, переднюю и боковые поверхности живота. Затем пальпируют почки, проводят проникающую пальпацию почечных и мочеточниковых болевых точек, п околачивание по области почек и аускультацию почечных артерий (рис. 3.9). После этого исследуют мочевой пузырь (при его увеличении) и наружные половые органы (у мужчин).
Рис. 3.9. Схема объективного исследования органов мочеполовой системы
У больных с гнойным воспалением околопочечной клетчатки (паранефрит) над пораженной почкой определяется припухлость и покраснение кожи. Послеоперационные рубцы играют существенную роль в дифференциальной диагностике урологических, хирургических и гинекологических заболеваний. При осмотре внешнего вида живота можно обнаружить его асимметрию (опухоль почки, гидронефроз, поликистоз), выбухание в надлобковой области за счет переполненного МП при задержке мочи.
Рис. 3.10. Поверхностная пальпация живота в норме (схема)
Напряжение брюшной стенки может быть мышечного или перитонеального (перитонит) происхождения (рис. 3.11 – а). Для перитонита характерно защитное напряжение мышц и боль после отдергивания руки (симптом Щеткина – Блюмберга). Живот при этом находится ниже уровня груди. Имеется произвольное мышечное напряжение. Однако при произвольном сокращении мышц отсутствует боль при надавливании и отдергивании руки.
Брюшная стенка расположена выше грудной при ожирении или асците (рис. 3.11 – б). Живот, выступающий над уровнем груди, характерен для опухолевого роста (почки и МП), метеоризма, кишечной непроходимости.
Рис. 3.11. Характерные особенности пальпации передней брюшной стенки при хирургических заболеваниях (схема): а – защитное напряжение мышц и боль после отдергивания руки при перитоните; б – выступающий над уровнем груди живот при отсутствии защитного напряжения мышц и симптома Щеткина – Блюмберга
В случае отсутствия клиники перитонита не наблюдаются защитное напряжение мышц и боли при надавливании или отдергивании руки. Если какие-либо изменения отмечаются только на одной стороне живота, то проводится его сравнительный осмотр.
При поверхностной пальпации передней брюшной стенки и поясничных областей оценивают степень напряжения мышц и возможную болезненность в правом (рис. 3.12 – а) и левом (рис. 3.12 – б) подреберьях.
Рис. 3.12. Поверхностная пальпация живота: а – ощупывание области правого подреберья (вид сбоку справа); б – пальпация области левого подреберья (вид сбоку слева)
Резкая болезненность в костолюмбальном угле и напряжение мышц поясничной области в соответствующем подреберье характерны для острого гнойного пиелонефрита, паранефрита. Рефлекторное напряжение мышц может отмечаться при почечной колике. У здорового человека, за исключением астеников и очень худых людей с тонкой брюшной стенкой, почку прощупать не удается. Вследствие слабости развития мышц передней брюшной стенки у детей почка пальпируется чаще.
Рис. 3.13. Бимануальная пальпация правой почки в положении обследуемого лежа на спине (вид сбоку справа)
На выдохе правую руку плавно «погружают» в брюшную полость и постепенно, в течение нескольких дыхательных циклов, пытаются достигнуть пальцами задней стенки брюшной полости. Одновременно активными приподнимающими движениями пальцев левой руки оказывают давление на поясничную область, стараясь приблизить заднюю брюшную стенку в направлении пальпирующей правой руки (рис. 3.14).
Рис. 3.14. Техника пальпации правой почки (схема): а – движения рук при бимануальной пальпации; б – прощупывание правой почки на высоте вдоха
На этом этапе пальпации (при нефроптозе) прощупывается вся почка или ее нижний полюс. В случае, если контакт между пальцами обеих рук через толщу поясничной области установлен, но почка не обнаружена, больного просят сделать глубокий вдох «животом», не напрягая мышц брюшного пресса. При этом, если почка доступна для пальпации, она, смещаясь вниз, достигает пальцев правой руки и проходит под ними.
Ощутив соприкосновение с почкой, ее слегка придавливают пальцами к задней брюшной стенке, на которую одновременно оказывает давление снизу левая рука исследователя, затем, скользя вниз по поверхности почки, производят ее ощупывание.
Для выполнения бимануальной пальпации левой почки в положении врача справа от больного исследующий продвигает левую руку под спину пациента так, чтобы концы пальцев вышли из-под его поясницы слева, тотчас ниже последнего ребра, а ладонь левой руки приходилась бы точно за левой поясничной областью латеральнее свободного конца XII ребра. Больному предлагают лежать на подложенной руке совершенно пассивно. Правую руку помещают на левый фланг живота параллельно и кнаружи от края прямой мышцы передней брюшной стенки ниже края реберной дуги и осуществляют пальпацию (рис. 3.15).
Рис. 3.15. Бимануальная пальпация левой почки в положении обследуемого лежа на спине (врач находится справа от больного)
Пальпацию необходимо проводить очень осторожно, чтобы не усилить или не спровоцировать боль и не вызвать у больного неприятных и болезненных ощущений. Прощупав почку, определяют ее форму, размеры, консистенцию, характер поверхности и наличие болезненности. Иногда почку удается «удержать» между пальцами кистей обеих рук, что позволяет более тщательно определить ее свойства и степень смещаемости в разных направлениях.
Рис. 3.16. Пальпация правой почки по методу Гленара
Для расслабления мышц передней брюшной стенки больного просят немного согнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах. На высоте глубокого вдоха почка подходит нижним полюсом к большому пальцу, расположенному в правом подреберье. В момент одновременного надавливания большого пальца левой и 4 пальцев правой кистей почка как бы «захватывается» ими, а затем под давлением пальцев проскальзывает обратно вверх в подреберье. Пальцы правой руки при этом участвуют в пальпации передней поверхности почки.
Этот метод особенно предпочтителен при обследовании астеников, детей и больных нефроптозом.
Положение исследователя: в зависимости от исследуемой стороны врач сидит (либо стоит) справа или слева от больного лицом к изголовью кровати. При пальпации левой почки кисть левой руки ладонной поверхностью располагают на левом фланге живота в левом подреберье. Правая рука находится на левой половине поясничной области в месте условного пересечения XII ребра и длинной мышцы спины (рис. 3.17). Ход пальпации и оценка исследования проводятся согласно общепринятым классическим стандартам физикального исследования.
Рис. 3.17. Бимануальная пальпация левой почки в положении лежа на правом боку
Рис. 3.18. Бимануальная пальпация почек в положении пациента стоя: а – общий вид (дизайн) исследования; б – положение больного в момент пальпации; в – методика (движения рук врача) пальпации
Однако у лиц астенического типа сложения удается определить нижний полюс правой почки, которая в норме расположена ниже левой почки. Для подтверждения нефроптоза или «блуждающей почки» обследование необходимо проводить в положении больного стоя со слегка наклоненным вперед туловищем. При пальпации подвижную или умеренно увеличенную почку узнают по ее характерной бобовидной форме с округлыми краями, гладкой поверхности, тугоэластической консистенции, подвижности при вдохе и стремлении вернуться на место в подреберье при выдохе.
Особенности пальпации некоторых урологических заболеваний
Характеристика при пальпации
Образование, расположено вдоль позвоночника, латеральнее его, на разной высоте в зависимости от степени дистопии (поясничная и подвздошная)
В околопупочной области прощупывается перешеек почки, расположенный чуть кпереди от позвоночника
Заболевание двустороннее. Почки мягкоэластической консистенции, с неровной поверхностью
Пальпация почек часто болезненна
Почка с гладкой поверхностью, мягкой консистенции, иногда флюктуирует при пальпации
Увеличение почки обычно одностороннее. Почка теряет свою форму, становится плотной и бугристой
Опухоль верхнего полюса почки
За счет оттеснения неизмененной части органа книзу пальпируется нижний полюс почки с нормальными контурами и консистенцией
При ФО необходимо убедиться, что пальпируется именно почка, а не образование, исходящее из печени, селезенки (табл. 3.3).
Дифференциально-диагностические признаки заболеваний почек и
некоторых органов брюшной полости
Расположена более глубоко и медиально
Форма бобовидная с выемкой по середине внутреннего края
Легко смещается и способна баллотировать
Легче пальпируется в положении стоя
Перкуторно над почкой определяется тимпанит
Расположено более кпереди
Кпереди от него пальпируется острый край печени
При перкуссии тупость над образованием сливается
Расположен ближе к брюшной стенке
Определяется медиальнее обычного расположения почки
Не дает ощущения поясничного контакта
при бимануальной пальпации
Нет ощущения смещения его кверху при сдавливании
между пальцами обеих рук
Консистенция обычно мягче, чем у почки
Расположена ближе к передней брюшной стенке
Имеет характерный край с выемкой
Отсутствует поясничный контакт при бимануальной пальпации
Исследование проводят в положении больного лежа на спине 2 способами. Исходное положение рук исследователя такое же, как при глубокой пальпации почек (рис. 3.19). Пальцами правой руки врач совершает быстрые толчкообразные движения по передней брюшной стенке в направлении сверху вниз (1-й способ). Можно также использовать толчкообразные движения пальцев левой руки по поясничной области в направлении пальпирующей правой руки. Для этого следует согнутыми пальцами левой ладони, лежащей на пояснице, производить быстрые, короткие и сильные толчки по поясничной области (2-й способ). При каждом толчке почка приближается к лежащей на подреберье ладони правой кисти, ударяется в пальцы и вновь отходит кзади. Значительно увеличенную или опущенную и подвижную почку таким способом иногда удается приблизить к передней брюшной стенке и пропальпировать.
Рис. 3.19. Метод баллотирующей пальпации (схема)
Болевые точки спереди прощупывают в положении больного лежа на спине. Поочередно глубоко и отвесно погружают указательный или средний палец в указанных местах. Вначале пальпируют правую почечную точку, расположенную непосредственно под правой реберной дугой у переднего конца X ребра (рис. 3.20 – б), затем – левую почечную точку.
Рис. 3.20. Проникающая пальпация почек (схема): а – передние точки проникающей пальпации почек (1 – правая, 2 – левая); б – момент выполнения пальпации; в – задние точки проникающей пальпации почек (3 – левая, 4 – правая)
Задние почечные точки прощупывают в положении больного сидя. При этом поочередно (справа и слева) сильно надавливают пальцем в симметричных точках, лежащих в месте пересечения нижнего края XII ребра и наружного края длинных мышц спины.
Болезненность при пальпации почечных точек обычно свидетельствует о наличии патологического процесса, чаще всего воспалительного происхождения.
Существуют точки болезненности (мочеточниковые точки), указывающие на траекторию нахождения исследуемого органа. В этих точках, а также по ходу мочеточника можно определить участки болезненности при МКБ, туберкулезе мочеточника и некоторых других заболеваниях.
Различают 3 мочеточниковые точки: верхняя – располагается на 3 поперечных пальца кнаружи (справа или слева) от пупка; средняя (точка Турнэ) – находится на условной горизонтальной линии, соединяющей обе передне-верхние ости подвздошных костей, на месте ее перекреста с вертикальной линией, проходящей на стыке внутренней и двух наружных третей пупартовой связки; нижняя – располагается в малом тазу и доступна пальпации при вагинальном или ректальном исследовании в случае нахождения в этом отделе мочеточника конкремента (рис. 3.21 – а).
Проникающая пальпация мочеточников проводится в положении больного лежа на спине. Его ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах, несколько разведены в стороны. Дыхание свободное, глубокое, брюшной пресс расслаблен. В рач сидит справа от больного лицом к изголовью кровати. Прощупывание проводят указательным или средним пальцем одной (правой или левой, в зависимости от локализации патологического процесса) руки. При сравнительной пальпации используют одновременно обе руки. Прощупывают мочеточник с учетом его анатомо-топографического расположения.
При выполнении проникающей пальпации мочеточников поочередно глубоко и отвесно (перпендикулярно поверхности передней брюшной стенки) погружают указательный или средний палец кисти правой руки в симметричных мочеточниковых точках с целью выявления болезненности в их проекции (рис. 3.21 – б).
Рис. 3.21. Проникающая пальпация мочеточников: а – мочеточниковые точки, используемые при пальпации (1 – верхняя; 2 – средняя; 3 –нижняя); б – момент выполнения проникающей пальпации правой средней мочеточниковой точки
Пальпация юкставезикального отдела мочеточника при бимануальном исследовании через влагалище (per vaginum) у женщин показана в двух патологических состояниях: при камнях этого отдела мочеточника (рис. 3.22 – а) и при туберкулезных уретеритах и периуретеритах, когда мочеточник прощупывается в виде ригидного, толстого тяжа.
У мужчин даже в этих ситуациях при ректальном (per rectum) исследовании пальпация юкставезикального отдела мочеточника практически невозможна из-за более высокого расположения мочеточника по отношению к исследующему пальцу (рис. 3.22 – б).
Рис. 3.22. Пальпация юкставезикального отдела мочеточника при мочекаменной болезни: а – у женщин (per vaginum); б – у мужчин (per rectum)
Рис. 3.23. Отношение брюшины к пустому (а) и наполненному (б) мочевому пузырю (сагиттальный разрез): 1 – мочевой пузырь; 2 – разрез лобкового симфиза; 3 – предпузырное пространство, заполненное клетчаткой; 4 – брюшина; 5 – поперечная пузырная складка брюшины; 6 – прямокишечно-пузырное углубление; 7 – прямая кишка; 8 – мочеиспускательный канал; 9 – половой член
Между мочевым пузырем и симфизом расположено предпузырное пространство, заполненное клетчаткой. Брюшина при переходе с передней брюшной стенки на МП образует поперечную пузырную складку, которая при его значительном наполнении поднимается выше лобкового симфиза. При этом МП непосредственно прилежит к передней брюшной стенке и не покрыт брюшиной, что позволяет производить пункцию мочевого пузыря и другие хирургические манипуляции внебрюшинно.
Осматривая область живота в положении больного лежа на спине, у мужчин можно обнаружить овоидное выбухание передней брюшной стенки между лоном и пупком (рис. 3.24 – а). Это не что иное, как значительно переполненный мочой (при ОЗМ или парадоксальной ишурии) МП, так называемый пузырный шар (globus vesicalis). В литературе приводятся наблюдения, когда у женщин переполненный мочевой пузырь принимали за беременную матку! Чтобы отличить МП от увеличенной матки (беременность, опухоль), необходимо выпустить мочу и повторно провести его осмотр, а затем пальпацию и перкуссию (рис. 3.24 – б).
Рис. 3.24. Увеличенный мочевой пузырь при острой задержке мочеиспускания (вид сбоку справа): а – у мужчин; б – у женщин
Рис. 3.25. Пальпация мочевого пузыря (схема): а – положение руки исследующего (вид сбоку справа); б – движение кисти на выдохе при пальпации (вид сбоку слева)
Массивное кровотечение с тампонадой полости МП сгустками крови дает следующую пальпаторную картину: в надлобковой области прощупывается болезненное, овоидной формы, тугоэластической консистенции образование. Пальпация вызывает резкие боли и сильное, мучительное желание помочиться. Больной бледен, беспокоен, мочится сначала кровавой мочой со сгустками, а затем мочеиспускание полностью прекращается. При полной тампонаде в большинстве случаев через катетер эвакуировать сгустки крови из МП не удается.
Через переднюю брюшную стенку удается пропальпировать гигантские опухоли (чаще саркомы), паравезикально расположенные абсцессы и мочевые затеки.
Рис. 3.26. Бимануальная пальпация мочевого пузыря (схема): а – у женщин (вид сбоку слева); б – у мужчин и девочек (вид сбоку справа)
Почки расположены в забрюшинном пространстве и прилегают к задней брюшной стенке с обеих сторон от позвоночника на уровне XI – XII грудных и I – II поясничных позвонков (рис. 3.27). При этом XII ребро проходит примерно по середине правой и границе между верхней и средней трети левой почки. Обе почки обладают умеренной дыхательной подвижностью.
Рис. 3.27. Анатомо-топографическая характеристика почек (схема): а – вид спереди (1 – верхний полюс правой почки, 2 – нижний полюс правой почки, 3 – верхний полюс левой почки, 4 – нижний полюс левой почки, 5 – мочеточник, ThXI–XII – 11-й и 12-й грудные позвонки, LI–III – 1-й, 2-й и 3-й поясничные позвонки); б – вид сзади (1 – правая почка, 2 – левая почка, 3 – 12-е ребро, 4 – реберно-вертебральный угол)
Перкуссия почек занимает меньшее значение в диагностике заболеваний верхних мочевых путей. Нормально расположенные почки перкуторно не определяются. Ценность данного метода возрастает при исследовании пальпируемого в животе органа или новообразования. Кишечник располагается кпереди от увеличенной почки, в связи с этим при перкуссии брюшной стенки удается определить над почкой зону тимпанита. При расположении пальпируемого органа или опухоли в брюшной полости над образованием перкуторно отмечается тупой звук. Особенно часто методом перкуссии удается отдифференцировать опухоли ободочной кишки (печеночного изгиба – справа и селезеночного изгиба – слева). Однако при значительном увеличении почки в размерах (запущенный рак, гигантская киста) нередко наблюдается тупой перкуторный звук над почкой, ибо последняя в этих случаях вплотную соприкасается с брюшной стенкой, оттесняя кишечник в стороны.
В настоящее время довольно часто в клинической практике вместо термина «симптом Пастернацкого» используется «симптом сотрясения поясничной области». В отечественной литературе имеется 257 монографий, где употребляется симптом Пастернацкого как появление боли. В таком виде этот симптом указан во всех отечественных фундаментальных руководствах по урологии, изданных в конце XX – начале XXI вв.
Рис. 3.28. Поколачивание по поясничной области: а – положение кисти левой руки исследователя (схема); б – момент выполнения поколачивания при определении симптома Пастернацкого
Рис. 3.29. Выполнение поколачивания по поясничной области (модификация симптома Пастернацкого): положение рук врача в момент исследования
Происходит значительное сотрясение поясничной области, сопровождающееся болью при пиелонефрите, МКБ, ПК, опухолях и других заболеваниях почек и паранефрального пространства. Однако данный симптом неспецифичен, поскольку нередко отмечается также при остром холецистите, поясничном миозите и радикулите.
Следует помнить, что отсутствие симптома поколачивания по поясничной области не исключает заболевания почки!
Перкуссию ведут по срединной линии от пупка в направлении вниз – к лобку, применяя тихие перкуторные удары кончиком указательного или среднего пальцев правой руки (рис. 3.30 – б). На границе переполненного МП тимпанический звук переходит в тупой. Перкуторно определяют верхнюю границу МП (при задержке мочи и тотчас после мочеиспускания или катетеризации).
Рис. 3.30. Перкуссия мочевого пузыря (схема) : а – положение кисти левой руки исследователя (вид спереди, положение больного лежа на спине); б – момент проведения перкуссии (сагиттальный разрез)
В норме при опорожненном МП между лоном и пупком определяется тимпанический перкуторный звук. По мере накопления мочи и увеличения размеров МП на определенном расстоянии от лонного сочленения (в зависимости от емкости органа) перкуторно появляется тупой звук. При перемене положения больного (из горизонтального в вертикальное) верхняя граница «тупости» над мочевым пузырем не изменяется. После опорожнения МП (самостоятельно или катетером) пальпируемое над лоном образование исчезает и перкуторно вновь определяется тимпанический звук.
При тампонаде полости мочевого пузыря сгустками крови (вследствие внутрипузырного кровотечения) пальпируется умеренно болезненное, овоидной формы, тугоэластической консистенции образование в надлобковой области, перкуторно над которым определяется притупление перкуторного звука, характерное также при инфильтративном росте (ТЗ и Т4 стадия) опухолей МП, саркомах, паравезикально расположенных абсцессах и мочевых затеках. Удаление сгустков крови через уретру из мочевого пузыря при его тампонаде чаще всего не удается (рис. 3.31).
Рис. 3.31. Тампонада мочевого пузыря сгустками крови (схема, вид сбоку слева)
Аускультация почечных артерий сзади проводится в положении больного сидя, спиной к врачу. Исследователь сидит или стоит (в зависимости от ситуации) позади пациента. Фонендоскоп устанавливают в поясничной области поочередно (справа и слева) прямо под XII ребром в месте пересечения с краем прямой мышцы спины (рис. 3.32 – в). При патологии почечных сосудов обычно выслушивается систолический шум (с различными, в зависимости от ПП, характеристиками оттенков).
Рис. 3.32. Аускультация почечных артерий: а – передние точки аускультации почечных артерий (1 – правая, 2 – левая); б – положение руки со стетоскопом в момент выполнения методики; в – задние точки аускультации почечных сосудов (3 – левая, 4 – правая)
Результаты аускультации. Легкий систолический шум, который отчетливее всего выслушивается в правом или левом верхнем квадранте живота и сзади в области костовертебрального угла с той или другой стороны, указывает на возможность стеноза почечной артерии. Артериовенозная фистула в почке и атероматозное поражение брюшной аорты аускультативно представляются в виде грубого и продолжительного систолического шума. При фиброзном или фибромускулярном стенозе почечной артерии в верхней части живота нередко определяется длительный высокочастотный шум с поздним систолическим усилением.
Рис. 3.33. Половые органы у мужчин
У мужчин мочевой и половой аппараты тесно связаны по развитию, топографии и функционально (рис. 3.34).
Рис. 3.34. Мочеполовые органы у мужчин (схема): а – строение мужского мочеполового аппарата (1 – почка, 2 – мочеточник, 3 – мочевой пузырь, 4 – яичко, 5 – придаток яичка, 6 – мошонка, 7 – семявыносящий проток, 8 – семенной пузырек, 9 – мочеиспускательный канал, 10 – предстательная железа, 11 – бульбоуретральная железа, 12 – половой член); б – половые органы (сагиттальный разрез: 1 – половой член; 2 – мочеиспускательный канал, 3 – лобковый симфиз, 4 – мочевой пузырь, 5 – семенной пузырек, 6 – предстательная железа, 7 – бульбоуретральная железа, 8 – мошонка)
Невнимательный и не полный осмотр пациента дает очень мало информации для построения диагноза. При тщательном же физикальном исследовании можно обнаружить ряд типичных для УЗ или их последствий внешне хорошо видимых проявлений (особенно это касается мужчин).
В обязательном порядке при первичном осмотре мочеполовых органов обращают внимание на сформированность наружных половых органов, тип оволосения. Важно сопоставить соответствие степени развития наружных половых органов и возраста пациента.
Во время проведения внешнего осмотра можно увидеть мацерацию кожи крайней плоти, мошонки и промежности, характерные для недержания мочи, а также различные грибковые заболевания полового члена и мошонки, кожных покровов в области пахово-мошоночных складок.
Значительно увеличенные половой член и мошонка могут быть при слоновости, вызванной хроническим (часто рожистым) воспалением наружных половых органов, олеогранулеме полового члена (рис. 3.35 – а), возникающей после введения под кожу полового члена маслянистых веществ (борный вазелин, глицерин, растительное, вазелиновое и камфорное масла и др.). Увеличение размеров полового члена и мошонки в объеме вследствие отека кожи, нередко бывает при развитии анасарки у больных нефритом и застойной сердечной недостаточностью (рис. 3.35 – б). В этом случае отечная кожа становится прозрачной, студенистой на ощупь.
Рис. 3.35. Осмотр наружных половых органов мужчины: а – внешний вид полового члена при олеогранулеме; б – периферические отеки полового члена (1) и мошонки (2) при декомпенсированной сердечной недостаточности (анасарка)
Визуально можно выявить некоторые аномалии развития (экстрофия мочевого пузыря, эписпадия, гипоспадия), сопровождающиеся грубыми деформациями полового члена. При незаконченном формировании мочеиспускательного канала его наружное отверстие (различное по своей форме) может открываться на дорсальной (эписпадия) и вентральной (гипоспадия) поверхности полового члена (рис. 3.36).
Рис. 3.36. Исследование наружных половых органов у мужчин (варианты аномалий мочеиспускательного канала): а – тотальная эписпадия; б – околовенечная гипоспадия; в – гипоспадия средней трети полового члена; г – мошоночная гипоспадия
Эписпадия – врожденное расщепление всей или части передней стенки мочеиспускательного канала. Гипоспадия – недоразвитие мочеиспускательного канала с замещением его недостающего отдела плотным соединительнотканным тяжем (хорда). Экстрофия (эктопия) мочевого пузыря – отсутствие передней брюшной стенки МП и соответствующей ей передней брюшной стенки.
Осмотр мошонки . В сравнительном аспекте осматривают мошонку в горизонтальном и вертикальном положениях больного. Внешне видимые отклонения от обычных размеров одной или обеих половин мошонки бывают при атрофии или гипоплазии одного из яичек, опухолях, водянке оболочек яичка, орхоэпидидимитах. В таких случаях констатируют наличие или отсутствие одной (рис. 3.37) или обеих половин мошонки.
Рис. 3.37. Осмотр мошонки (больной 19 лет, в детстве оперирован по поводу двухстороннего крипторхизма): а – внешний вид спереди (отсутствует правая (3) половина мошонки, видны послеоперационные рубцы (1, 2) в паховых областях с обеих сторон); б – ультразвуковое сканирование правой паховой области (пальпаторно и при УЗИ в паховом канале определяется яичко (1) обычных для взрослого человека размеров)
Иногда у верхнего полюса яичка удается рассмотреть «гроздьевидное» выбухание кожи мошонки (чаще слева), характерное для варикозного расширения вен семенного кантика (варикоцеле) и обычно уменьшающееся или совсем исчезающее в горизонтальном положении больного. Этого не происходит при опухоли почки, сдавливающей семенную вену и вызывающей развитие варикоцеле органической природы.
Водянка оболочек яичка (гидроцеле) и семенного канатика (фуникулоцеле), как наиболее частые аномалии у детей, возникают вследствие нарушения инволюции вагинального отростка брюшины и семенного канатика со скоплением в его полости серозной жидкости. Г идроцеле, как правило, также сопровождается увеличением объема мошонки (рис. 3.38). Кожа ее, однако, не изменена, мошонка при пальпации имеет мягкоэластическую консистенцию, флюктуирует, яички и их придатки не прощупываются. У взрослых гидроцеле чаще всего вызвано воспалением или опухолью яичек и их придатков.
Рис. 3.38. Водянка оболочек правого яичка: а – схема (1 – правое яичко, 2 – левое яичко, 3 – водяночная полость, 4 – половой член, 5 – семенной канатик); б – фото (1 – гидроцеле справа)
К сожалению, нередко общепрактикующий врач для проведения ректального исследования направляет «своего» пациента к хирургу или урологу, исключая это исследование из сферы своей компетенции. Иногда, не осмотрев больного, для исследования наружных половых органов его сразу направляют к урологу.
На дорсальной поверхности полового члена (чаще всего в его средней трети и у корня) можно пропальпировать рубцово-измененные (вплоть до костной плотности) образования различных размеров, формы и протяженности бляшки (болезнь Пейрони). При ощупывании определяется их связь с белочной оболочкой кавернозных тел и/или с межкавернозной перегородкой.
Пальпаторно можно выявить симптом «пустых» кавернозных тел. В норме при ощупывании полового члена появляются признаки наполнения кавернозных тел кровью и увеличение его объема. В случае перенесенного кавернита, приапизма, атеросклеротического перерождения сосудов кавернозной ткани получить ощущение наполнения кавернозных тел кровью не удается (они бескровны и дряблы).
Далее проверяют возможность раскрытия препуциального мешка и обнажения головки полового члена (рис. 3.39).
Рис. 3.39. Исследование полового члена (попытка обнажить (1) и закрыть (2) головку исследуемого органа): а – фимоз (сужение крайней плоти); б – парафимоз (ущемление головки полового члена за венечной бороздой)
После раскрытия препуциального мешка осматривают головку полового члена, наружное отверстие мочеиспускательного канала и слизистую оболочку крайней плоти. Опухоли полового члена чаще всего локализуются на головке. Уплотнения крайней плоти свидетельствуют о спаечном (баланопостит) или метапластическом (предрак и рак) процессе и требуют дальнейшего дообследования для уточнения диагноза.
Завершают исследование наружных половых органов пальпацией регионарных лимфатических узлов в проекции скарповского треугольника и в паховых областях (рис. 3.40). Пальпаторно определяют их состояние (увеличены/не увеличены, болезненны/безболезненны, спаяны/не спаяны с окружающими тканями).
Рис. 3.40. Исследование регионарных лимфатических узлов (схема): а – паховые лимфатические узлы (1 – правосторонние, 2 – левосторонние: стрелками указано направление движения лимфы); б – ощупывание парааортальных лимфатических узлов; в – пальпация лимфатических узлов в левой паховой области
Рис. 3.41. Пальпация внутренних половых органов I (большим) и II – III (указательным и средним) пальцами (схема): а – ощупывание элементов семенного канатика; б – бимануальная пальпация яичек; в – пальпация придатка яичка
Рис. 3.42. Положение больного при выполнении ректального исследования предстательной железы: а – лежа на боку (правом или левом); б – колено-локтевое; в – стоя с наклоном туловища вперед на 90 º, опираясь локтями о стол (стул)
Пальцевое ректальное исследование предстательной железы дает представление о размерах, консистенции, границах, наличии (отсутствии) срединной междолевой бороздки, смещаемости слизистой прямой кишки над предстательной железой, наличии возможных очагов уплотнения, размягчения, флюктуации или крепитации.
В норме предстательная железа располагается своей нижней границей на расстоянии 3 – 5 см от ануса. Величина исследуемой железы, определяемая при ректальном пальцевом исследовании, варьирует от 2,2 до 4 см в поперечном и от 2,1 до 3,5 см в продольном направлении. Посреди железы определяется срединная бороздка, разделяющая железу на две доли – правую и левую. Консистенция нормальной простаты эластическая, равномерная на всем протяжении. Границы ее четкие. Слизистая оболочка прямой кишки над железой подвижная (рис. 3.43 – а).
При доброкачественной гиперплазии простаты определяется увеличение железы в размерах, сглаженность (или отсутствие) междолевой бороздки, нередко шаровидная форма простаты (рис. 3.43 – б). При раке простаты в ткани железы прощупываетсяя обычно плотный безболезненный узел (рис. 3.43 – в). При далеко зашедшем канцероматозном процессе простата представляет собой бугристое асимметричное образование каменистой (деревянистой, хрящевидной) плотности с инфильтрацией окружающей клетчатки.
Рис. 3.43. Пальцевое ректальное исследование (пальпация) предстательной железы: а – норма (семенные пузырьки не прощупываются); б – доброкачественная гиперплазия предстательной железы; в – локализованный рак простаты
Рис. 3.44. Пальпация семенных пузырьков (метод Пиккера)
Пальпаторно определяют (при увеличении) плотность, равномерность, консистенцию, величину, болезненность семенных пузырьков и куперовых желез.
Рис. 3.45. Аускультация мошонки: а – выслушивание правой половины мошонки (схема); б – левосторонняя пахово-мошоночная грыжа (при аускультации выслушиваются кишечные шумы при наличии в содержимом грыжевого мешка петель кишечника): 1 – половой член, 2 – правая половина мошонки, 3 – левая половина мошонки (пахово-мошоночная грыжа гигантских размеров)
Результаты исследования наружных половых органов. Общее недоразвитие наружных половых органов (гипогенитализм) указывает на нарушение полового созревания и может наблюдаться при заболеваниях гипоталамо-гипофизарной системы, нарушении инкреторной функции яичек, некоторых генетических дефектах развития (синдром Клайнфелтера). Гипогенитализм часто сочетается с женским типом телосложения и оволосения, наличием гинекомастии и тонкого голоса. Несоответствующее возрасту преждевременное половое развитие у детей и подростков обычно вызвано опухолевым поражением шишковидной железы (эпифиза), яичек или надпочечников.
Значительное уплотнение кавернозных тел полового члена, а иногда и искривление его формы (болезнь Пейрони) может быть проявлением системного склеротического процесса.
В ряде случаев не удается раскрыть препуциальный мешок и обнажить головку полового члена вследствие врожденного или рубцового сужения крайней плоти (фимоз). Однако необходимо помнить, что именно в этом отделе полового члена наиболее часто локализуются различные патологические изменения, в том числе сифилитического, туберкулезного и опухолевого происхождения.
Слизистые или слизисто-гнойные выделения из уретры свидетельствуют об уретрите, а серозно-кровянистые выделения в сочетании с пальпаторно выявляемым уплотнением по ходу уретры чаще всего наблюдаются при раке мочеиспускательного канала. При наличии у больного опухоли почки иногда выявляется значительное расширение вен мошонки на соответствующей стороне.
При травмах и геморрагических диатезах может возникать кровоизлияние в полость оболочек яичек (гематоцеле), что сопровождается увеличением объема мошонки и появлением красновато-синюшной окраски.
Увеличение, значительное уплотнение и бугристость поверхности одного из яичек характерны для опухолевого его поражения. Опухоли яичка, как правило, бывают злокачественными (семинома) и отличаются ранним метастазированием.
В случае, если увеличение придатка яичка обусловлено развитием кисты, пальпируется округлое образования мягкоэластической консистенции, при этом яичко и сам придаток хорошо дифференцируются. Возникновение в мошонке массивных плотных бугристых инфильтратов с образованием гнойных свищей обычно вызвано туберкулезным или грибковым (актиномикоз) поражением.
Специальное исследование половых органов проводят уролог и дерматовенеролог, а при выявлении грыжи показан осмотр хирурга. У женщин половые органы исследует гинеколог.