Что значит нивл при коронавирусе
Что значит нивл при коронавирусе
Неинвазивная вентиляция легких при COVID-19
Во время пандемии COVID-19 у примерно 5–6% пациентов отмечается тяжелая гипоксемия с необходимостью интенсивной терапии, а некоторым из этих пациентов требуется инвазивная или неинвазивная вентиляция легких. Причиной гипоксемической дыхательной недостаточности является или тяжелая пневмония, или развившееся вследствие этой пневмонии состояние, сходное с ОРДС. Тяжелая пневмония характеризуется лихорадкой или подозрением на инфекцию дыхательных путей и частотой дыхания более 30 в минуту, тяжелым диспноэ или сатурацией (SpO2) менее 90% при дыхании атмосферным воздухом. Диагноз ОРДС ставится на основании действующих в текущий момент клинических руководств или рекомендации с соответствующей градацией по степени тяжести: ОРДС легкой, умеренной и тяжелой степени в зависимости от отношения парциального давления кислорода в артериальной крови к фракции кислорода вдыхаемого воздуха. В данной статье мы рассмотрим возможности и ограничения неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ) при острой дыхательной недостаточности.
Причиной тяжелой дыхательной недостаточности при ОРДС традиционно принято считать нарушение вентиляционно-перфузионных отношений или внутрилегочный шунт. Более новые данные в отношении ОРДС, вызванного COVID-19, говорят о том, что патофизиологические изменения, лежащие в основе ОРДС, могут быть весьма разнообразными. В частности, у этих пациентов может наблюдаться не классический ОРДС, а так называемый атипичный ОРДС. Атипичный ОРДС характеризуется нарушением механизмов перфузии и снижением гипоксической вазоконстрикции на фоне сохраненной легочной механики.
У пациентов с COVID-19 динамика развития заболевания от возникновения первых респираторных симптомов до ОРДС и до интубации может быть очень быстрой и занимать всего несколько дней, поэтому может потребоваться принять быстрое решение в отношении проведения вентиляции легких. При наличии у пациента гипоксемии или дыхательной недостаточности первоначально на первый план выходят такие возможности терапии, как подача кислорода через носовые канюли, или маску Вентури и высокопоточная назальная оксигенотерапия. При ухудшении газообмена и повышении кислородозависимости в динамике следует рассмотреть наличие показаний для CPAP-терапии или ИВЛ. Наряду с определением показаний следует определить не только форму ИВЛ (будь то инвазивная или неинвазивная вентиляция легких), но и момент времени перевода на ИВЛ.
НИВЛ может способствовать благоприятному исходу при ее применении у пациентов с классическим ОРДС только в том случае, если с ее помощью удается обеспечить протективную вентиляцию легких с соответствующим высоким уровнем PEEP. У пациентов с гипоксемической дыхательной недостаточностью и недостаточной эффективностью применения чистого кислорода или же при легкой форме ОРДС, а также при гиперкапнической дыхательной недостаточности (например, при сопутствующем заболевании сердца, ХОБЛ, гипервентиляции, вызванной ожирением, нейромышечном заболевании) следует предпринять попытку лечения с применением НИВЛ или же с применением CPAP-терапии на первом этапе и затем переходом на НИВЛ. При этом порог интубации должен быть низким, и при ухудшении состояния (повышение кислородозависимости, резко или постоянно снижающийся показатель сатурации артериальной крови и/или частоты дыхания и усиление работы дыхания), следует незамедлительно выполнить интубацию и начать механическую ИВЛ. Таким образом, НИВЛ может применяться у отдельных пациентов на ранних этапах и с легкой формой острой гипоксемической дыхательной недостаточности. В то же время накапливается все больше данных, что у пациентов, у которых не наступило улучшение на раннем этапе, НИВЛ лишь откладывает проведение интубации, а не помогает ее избежать.
Как НИВЛ, так и высокопоточная назальная оксигенотерапия, которая проводится с интервалами (в зависимости от применяемых настроек и при увеличении показателей потока) сопровождается повышенным образованием аэрозоля, что в случае COVID-19 приводит к потенциальному риску контаминации вирусом. Поэтому обеспечению защиты персонала от инфекции следует уделить особое внимание. По этой же причине следует своевременно определять неэффективность неинвазивной ИВЛ, а затем правильно готовить и выполнять интубацию пациента. Это позволяет избежать экстренной интубации, которая не только сопряжена с менее благоприятным исходом для пациента, но и вследствие увеличения времени реакции и недостаточных мер предосторожности ведет к повышенному опасности для бригады за счет увеличения вирусной нагрузки. Ввиду тех же причин, при проведении инвазивной ИВЛ утечки воздуха следует свести к минимуму. Следует применять рото-носовые и полнолицевые кислородные маски, а также шлемы для кислородотерапии и отдавать предпочтение аппаратам с реверсивным контуром. При применении аппаратов ИВЛ с нереверсивным контуром между маской и клапаном сброса (или клапаном выдоха) следует установить вирусный фильтр.
Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ): ожидания и реальность
Время чтения: 12 мин.
Неинвазивная вентиляция легких представляет собой способ поддержания дыхания с помощью аппарата для вентиляции легких без инвазивного доступа. Иначе говоря, через маску, специальные носовые канюли, мундштук.
CPAP-аппараты НИВЛ
Но это лишь часть проблемы, с которой сталкивается организм при СОАС. Другая часть связана с тем, что гипоксия создает повышенную нагрузку на сердечно-сосудистую систему, а значит, происходят ночное повышение артериального давления до значительных цифр, нарушения ритма и многое другое. Конечно, страдает весь организм.
У такой терапии есть противопоказания, например, частые воспалительные заболевания околоносовых пазух или частые носовые кровотечения. Поэтому показания к использованию определяет только врач, параметры работы аппарата выставляет тоже врач после обследования, которое называется полисомнография. На это исследование вас направляет ваш врач, оно проводится во время сна пациента и помогает определить степень тяжести СОАС.
НИВЛ с большим количеством параметров
Вторая категория аппаратов для НИВЛ отличается тем, что в них можно выставить большее количество параметров (давление вдоха, давление выдоха, чувствительность триггера, соотношение вдоха к выдоху и другие). Эта категория аппаратов предназначена для пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), нейро-мышечными заболеваниями, при дыхательных нарушениях у пациентов с деформациями грудной клетки. Используя НИВЛ в этих случаях, мы хотим добиться улучшения газообмена и уменьшения нагрузки, которую испытывает дыхательная мускулатура.
Назначая НИВЛ при ХОБЛ, мы помогаем вдоху, тем самым уменьшая нагрузку на дыхательную мускулатуру и увеличивая содержание кислорода в крови. И способствуем более эффективному выдоху, что обеспечивает выведение углекислого газа из организма. То есть мы нормализуем газообмен, а значит, улучшаем работу всего организма в целом.
Один из наших пациентов, 78-летний мужчина с ХОБЛ, после использования аппарата в течение месяца сказал мне: «Мне стало легче просыпаться, и уменьшилась одышка, когда я играю с внуком». Улучшение налицо!
Однако для использования НИВЛ при ХОБЛ существуют свои показания, которые определяет врач. Если сказать коротко, при наличии признаков нарушения газообмена, которые определяются врачом на основании жалоб пациента, осмотра, анализа артериальной крови на газовый состав, назначается респираторная поддержка в виде НИВЛ.
Одна из наших пациенток с БАС, страдающая одышкой, едва могла говорить из-за нее. После ночи, проведенной на НИВЛ, она смогла поговорить с супругом, не прерываясь на каждом слове, потому что одышка уменьшилась.
Кроме того, пациентка отметила, что утренняя головная боль, сопровождавшая ее на протяжении последних нескольких месяцев, теперь практически не беспокоит.
Более того, ввиду ослабевания мышц глотки у пациентов с БАС может развиться СОАС, о котором мы говорили выше, поэтому НИВЛ становится жизненно необходим.
Применяя НИВЛ у этой группы пациентов, мы также ожидаем улучшение качества жизни. Однако многие из них, когда встает вопрос о показаниях к неинвазивной вентиляции легких, отказываются от этого варианта. На это решение влияет множество факторов, характерных для этой категории пациентов. Например, возникающие трудности с проглатыванием слюны. Она стекает по щеке, и это крайне неприятно для пациента, тем более если он в маске: чтобы вытереть слюну, маску надо снимать. Конечно, существуют препараты, уменьшающие гиперсаливацию (повышенное количество слюны в ротовой полости вследствие нарушения ее сглатывания), однако далеко не все соглашаются их применять. Другая проблема: часто такие пациенты ввиду слабости лицевой мускулатуры не могут закрыть рот, и тогда воздух, подаваемый аппаратом, поступая через рот, создает дискомфорт. Из-за слабости мышц глотки вход в пищевод остается неприкрытым, и во время сеансов НИВЛ возникает аэрофагия, то есть попадание значительного количество воздуха в желудок.
Существует другая крайность: когда пациенты с бульбарной формой БАС настаивают на НИВЛ. Однако в силу того, что при этой форме болезни существует значительный риск аспирации, мы рассказываем пациенту о возможности искусственной вентиляции легких через трахеостому, что предотвратит возможные осложнения, к которым может привести НИВЛ.
Комбинированные аппараты НИВЛ
И, наконец, третья категория аппаратов. Это еще более сложно устроенные, так называемые «комбинированные» аппараты НИВЛ, которые могут быть использованы как для инвазивной, так и для неинвазивной вентиляции. Они обладают большими габаритами и предусматривают различные режимы как неинвазивной, так и для инвазивной вентиляции. А учитывая, что контуры (специальные трубки, которые идут от аппарата к маске или трахеостоме) для инвазивной и неинвазивной вентиляции разные, то эти аппараты имеют специальную съемную панель, позволяющую присоединить разные виды контуров.
Привыкание к аппарату НИВЛ
У всех ли пациентов, использующих НИВЛ, наблюдаются позитивные изменения?
Часто люди думают, что при использовании НИВЛ сразу наступит улучшение самочувствия, а сам аппарат совершенно не будет ощущаться. Впоследствии это действительно так, но в первое время к аппарату необходимо привыкнуть.
Об этом мы всегда предупреждаем. Что это значит? Это, например, как начать спать с наложенной на плечо манжетой для измерения артериального давления и настроить аппарат так, чтобы он измерял вам давление каждые два часа. Само присутствие манжеты будет неприятно, будет раздражать, сдавливание плеча при измерении будет доставлять дискомфорт, при этом если еще добавить сигналы тревог, которые могут возникать, когда, например, давление выше нормы, так и вовсе не поспишь! Но такое измерение при преимущественно ночном повышении давления позволит понять возможную причину и назначить терапию.
Так и с аппаратом вентиляции легких. Пациент ложится спать или днем садится смотреть телевизор и при этом ощущает на лице маску, от нее тянется контур к аппарату, и нужно еще придумать, куда его поставить. Одна из наших пациенток, находящихся дома на НИВЛ, рассказала мне об одном инциденте. Когда она уже почувствовала, что привыкает к аппарату, и решила вздремнуть, не снимая маски, в комнату прокрался ее британский кот. Его ничуть не испугал новый предмет, эта «шумящая коробочка», а наоборот, она его сразу заинтересовала. Одно движение лапой, и кот чуть не уронил аппарат. Благо, внук вовремя вошел и успел поймать аппарат буквально на лету!
Проходит время и пациент привыкает к НИВЛ.
Осложнения при использовании аппарата НИВЛ
Конечно, при назначении НИВЛ мы ожидаем достижения положительного эффекта, и он, скорее всего, не заставит себя ждать, однако обязательно нужно говорить и о возможных осложнениях, ведь они существуют. К ним относятся:
Если же пролежни уже образовались, необходимо заменить маску на полнолицевую. А лучше иметь две разные маски, например, носовую и ротоносовую, и чередовать их. Существует также проблема с фиксирующими ремешками. Дело в том, что со временем они растягиваются, и пациенту приходится затягивать ремешки еще сильнее, что создает неравномерное и сильное давление.
Сам поток воздуха, который подает аппарат, может также приносить дискомфорт в первое время.
Ввиду особой конфигурации контура аппаратов НИВЛ выдыхаемый пациентом воздух попадает в атмосферу либо через отверстие в маске, либо через отверстие на контуре, что даже может помешать пациенту заснуть из-за шума, который возникает при этом. Но этот дискомфорт также проходит по мере привыкания к аппарату.
Воздух, который подается пациенту, проходит через увлажнитель, встроенный в аппарат. Однако, несмотря на это, в первое время все равно может наступать сухость слизистых и заложенность носа. Чтобы избежать этого, можно дополнительно орошать носовые полости физиологическим раствором.
Еще одна проблема заключается в том, что не все аппараты снабжены системой обогрева потока воздуха, подаваемого пациенту. Одна из наших пациенток буквально физически ощущала холод во всем теле, используя аппарат без обогрева воздуха. В обычных условиях, например, зимой мы с вами тоже дышим холодным воздухом, однако он согревается в носовых полостях. Из-за того, что поток воздуха, подаваемый аппаратом, сильнее, чем тот, который мы вдыхаем в обычных условиях, сами, у пациентки и возникло ощущение, что «слишком холодно». Так вот для лучшей адаптации пациента и придумали обогрев воздуха в аппаратах.
Сигналы тревог от правильно настроенного аппарата могут возникать из-за смещения маски, загибания контура или в случае, когда в аппарат активирован счетчик технического обслуживания.
Если сигналы тревог возникают, то пациент или его родственник могут позвонить нам в диспетчерскую службу по телефону 8-499-940-19-50. И диспетчер свяжет их с врачом. При необходимости врач выезжает к пациенту домой.
Искусственная вентиляция легких и инфекции
Однако чтобы было легче использовать аппарат, например, при заложенности носа, не стоит спать на спине, лучше выбрать положение на боку.
Во время сна на боку действие силы тяжести естественным образом помогает открыть дыхательные пути. Если вы всегда спите на спине, используйте дополнительные подушки, чтобы приподнять голову. Кроме того, обязательно всегда используйте НИВЛ только включив увлажнитель, желательно с подогревом. Увлажнители с подогревом восстанавливают уровень влажности слизистых оболочек дыхательных путей и носовых пазух, смягчая крайне неприятные ощущения, сопровождающие переполнение верхних дыхательных путей. Используйте противоотечные препараты в виде назальных спреев.
Во многих аппаратах НИВЛ сейчас есть режим APAP (автоматическое положительное давление в дыхательных путях). В начале статьи мы упоминали CPAP-аппараты, которые относятся к первой категории. Так вот в режиме CPAP аппарат обеспечивает постоянный поток положительного давления через дыхательную систему, в то время как АPAP использует уникальные алгоритмы, обеспечивающие постоянное давление на уровнях, которые автоматически регулируются. То есть аппарат в этом режиме в процессе работы сам будет регулировать давление воздуха, так что все, что от вас потребуется — это спать. Когда вы больны, необходимость в большем или меньшем давлении зависит от того, насколько хорошо вы дышите, поэтому APAP-аппарат в этом случае будет наиболее подходящим для вас вариантом.
Если используется назальная маска, замените ее на ротоносовую маску.
Кроме того, регулярная очистка вашего оборудования для CPAP-терапии может помочь предотвратить инфицирование в будущем. Это особенно актуально во время распространения вирусных и бактериальных инфекций, в том числе и коронавирусной. Когда вы больны, микробы обитают внутри и снаружи вашей маски, и когда вам становится лучше, есть шанс повторно подхватить инфекцию. Вот почему во время болезни так важно соблюдать более строгий график очистки аппарата, маски и контура.
Маску можно мыть мыльным раствором или специальными дезинфицирующими средствами, которые есть в продаже в специализированных магазинах. Сам прибор нужно протирать дезинфицирующими салфетками, а контур, если он многоразовый, промывать мыльным раствором: тщательно его промыть и дождаться полного высыхания для дальнейшего использования. Во время сушки нужно пользоваться другим контуром. В ЦПП мы обычно выдаем два контура на месяц, если пациент зависим от НИВЛ.
Что значит нивл при коронавирусе
Пациент А., 49-ти лет, поступил в ФГБУ «НМИЦ Кардиологии» МЗ РФ Центр COVID-19 с жалобами на кашель с трудноотделяемой мокротой, одышку, нехватку воздуха, боль в груди, головную боль и повышение температуры до 39,4 о С, SpO2 93-94% на атмосферном воздухе. У пациента был положительный назофаренгеальный мазок на SARS-CoV-2.
В течение нескольких дней у пациента нарастала симптоматика дыхательной недостаточности, по данным компьютерной томографии увеличился процент поражения легких до 90% (КТ-4).
Пациент находился на антибактериальной терапии, антикоагулянтной терапии, специфической терапии: гидроксихлорохином, азитромицином, лопинавир-ритонавиром. В последующем, в связи с развитием цитокинового «шторма» больному вводился тоцилизумаб.
Пациент пробыл в блоке интенсивной терапии 6 дней и в дальнейшем учитывая стабилизацию клинического состояния – отсутствие необходимости в проведении респираторной поддержки с применением СРАР – терапии, пациент был переведен в отделение.
При контрольном КТ исследовании: выраженная положительная динамика в виде частичного разрешения вирусной пневмонии, новых участков инфильтрации в паренхиме легких не определяется. Средне-тяжелая степень, процент поражения легочной ткани – 50-60% (КТ2).
Учитывая стабилизацию состояния, отсутствие признаков дыхательной недостаточности и хорошее самочувствие, пациент был выписан из стационара.
Во время проведения СРАР – терапии врачами и медицинским персоналом применялись следующие защитные средства: респиратор FFP3, очки, щиток, костюм индивидуальной защиты влагонепроницаемый, перчатки (2-3 пары). За время использования пациентом СРАР – терапии и в течение 14 дней после ни один сотрудник не заболел, положительных назофаренгиальных мазков на SARS-CoV-2 так же зафиксировано не было.
После выписки пациент выразил благородность всему коллективу ФГБУ «НМИЦ кардиологии».
Полностью клинический пример планируется к публикации в журнале «Анестезиология и реаниматология», ссылка на номер будет размещена на сайте.
Случай предоставлен Литвиным Александром Юрьевичем и Елфимовой Евгенией Михайловной.
Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ) при коронавирусе COVID-19: друг или враг?
Ввиду того, что отделения интенсивной терапии (ОИТ) во многих странах перегружены из-за начала пандемии коронавируса COVID-19, многие больницы обратились к неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ) для предотвращения тяжелой дыхательной недостаточности и ослабления нагрузки на ограниченные ресурсы сектора здравоохранения.
Некоторые американские клиницисты считают эту практику спорной, но она широко применяется в Китае и набирает обороты в Европе, и теперь ее рекомендует Европейское общество медицины интенсивной терапии (ESICM).
И ведутся споры относительно того, должны ли устройства неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ), такие как аппараты с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP), которые обычно используются для лечения апноэ сна, использоваться в первую очередь, или, лучше подавать больным кислород, через носовую канюлю с высоким потоком (HFNC).
Другая проблема заключается в том, перевешивают ли преимущества использования неинвазивной вентиляции легких риски возможной аэрозолизации вируса, что может увеличить риск внутрибольничной инфекции. Эта проблема может быть особенно актуальна, когда не хватает средств индивидуальной защиты для медицинского персонала.
В некоторых местах, особенно в Италии, используются шлемные устройства, которые полностью закрывают голову пациента и могут помочь ограничить аэрозоль — в отличие от лицевых масок, обычно используемых с другими НИВЛ.
CPAP или подача кислорода через носовую канюлю для медленного развития коронавируса?
НИВЛ определяется как способ вентиляции, который поддерживает дыхание, обеспечивая дыхание с механической поддержкой без необходимости интубации или хирургии дыхательных путей. Существует два основных типа: вентиляция с отрицательным давлением и неинвазивная вентиляция с положительным давлением (NIPPV).
Последний тип далее подразделяется на несколько подтипов, включая CPAP и двухуровневое положительное давление в дыхательных путях (BiPAP).
Устройства неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ) уменьшают усилие при дыхании и помогают поддерживать альвеолы раскрытыми, тем самым увеличивая оксигенацию.
Детализируя итальянский опыт пандемии COVID-19, один из экспертов отметил, что CPAP может быть полезным не только для уменьшения количества случаев с необходимостью перевода пациента в ОИТ и количества пациентов, нуждающихся в интубации, но также и потому, что медсестры могут управлять такими CPAP-аппаратами.
Тем не менее, являются ли CPAP и аналогичные устройства NIV лучшим выбором?
Как сообщает Medscape Medical News, 23 марта ESICM выпустил одно из первых международных руководств по ведению пациентов в критическом состоянии с COVID-19 в реанимации.
ESICM предлагает использовать кислород, доставляемый через носовую канюлю с высоким потоком (HFNC), в качестве терапии первой линии для пациентов с COVID-19 и острой гипоксической дыхательной недостаточностью, предпочтительнее, чем NIPPV / CPAP, хотя последний может использоваться «с тщательным мониторингом и оценкой с коротким интервалом на предмет ухудшения дыхательной недостаточности.»
Тем не менее, это не рекомендации, а просто предложения, не подкрепленные серьезными доказательствами, отмечает общество.
И в исследовании из Китая HFNC был самой распространенной вентиляционной поддержкой. Из пациентов, испытывающих тяжелую острую дыхательную недостаточность из-за COVID-19, 63% получали HFNC в качестве терапии первой линии и 33% — неинвазивную вентиляцию легких (НИВЛ).
Напротив, Национальная служба здравоохранения в Англии пошла другим путем; она рекомендует отдавать предпочтение CPAP перед HFNC, говоря, что последний метод «не оправдан в полной мере в случае пациентов с COVID-19, из-за недостаточной эффективности, использования кислорода и возможности распространения инфекции».
«Мы не знаем влияния этих методов на результаты лечения пациентов при коронавирусе».
Ведущий автор руководств ESICM Валид Альхаззани, доктор медицинских наук, Университет МакМастер, Гамильтон, Онтарио, Канада, признает, что дискуссия вокруг неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ) «основана на косвенных данных, общении с коллегами, которые лечили большое количество пациентов с COVID-19, и здравом смысле».
Он сообщил Medscape Medical News, что в Китае и Италии «многие пациенты с COVID-19 получали HFNC и NIPPV, но мы не знаем, каким было влияние этих методов лечения на развитие болезни и результат для заболевших коронавирусом».
И это то, что больше всего беспокоит Анжелу Роджерс, доктора медицины, доктора медицинских наук, отделение легочной и критической помощи, Стэнфордский университет, Калифорния.
Она рассказала Medscape Medical News: «У меня сложилось впечатление, что большинство учреждений США не используют NIPPV, при том, что есть много противоречий относительно использования HFNC».
Это «не только из-за риска аэрозолизации … но также из-за опасений, что пациентам может внезапно стать намного хуже, и что интубация на ранней стадии может быть самой безопасной вещью для ухода за пациентами», объяснила она.
«[HFNC] – это такая тема, которая была наиболее спорной для нас здесь в Стэнфорде, есть люди, которые серьезно выступают и «за» и «против» использования HFNC. Многие известные институты [в США] используют [HFNC], многие другие известные институты не используют», — сказала она.
Риск заражения от аэрозолизации при коронавирусе
Как насчет риска инфекции от аэрозолизации?
При разработке рекомендаций, основанных на их передовом опыте лечения COVID-19, Массимилиано Сорбелло, доктор медицинских наук, Университетская больница AOU Policlinico San Marco, г.Катания, Италия, и его коллеги обнаружили, что «все стратегии введения кислорода для пациентов со спонтанной вентиляцией носят риски аэрозолизации и передачи заболевания».
Это подчеркнул Лили Гуан, доктором медицинских наук, Национального центра клинических исследований респираторных заболеваний, г.Гуанчжоу, Китай, и его коллеги, которые сообщили об их опыте в Европейском респираторном журнале.
«Большинство пациентов все еще получают респираторную поддержку через носовой катетер или обычную маску в отделениях общего профиля или отделениях неотложной помощи с ограниченными медицинскими ресурсами», — сказали они, отметив, что внутрибольничные уровни инфицирования COVID-19 в китайских больницах оцениваются примерно в 40 %.
«Дисперсия выдыхаемого воздуха во время неинвазивной респираторной поддержки может увеличить риск передачи коронавируса и требует большего внимания со стороны медицинского персонала», — отмечают они.
Альхаззани сказал, что, хотя известно, что «NIPPV / CPAP является процедурой аэрозолизации с повышенным риском передачи заболевания», тоже самое можно сказать и о HFNC.
«Мы не знаем, так как нет хороших исследований на этот счет», сказал он Medscape Medical News.
Редакторы, пишущие о руководящих принципах ESICM в JAMA, соглашаются: «Учитывая потенциальные риски непреднамеренной вирусной аэрозолизации с использованием открытых контуров пациента с высоким расходом, таких как HFNC, необходимо более тщательное изучение этого потенциального источника для передачи заболевания».
«В настоящее время клиницисты и лица, принимающие решения, которые пытаются сдержать вспышку коронавируса, могут испытывать неудобства из-за либерального использования HFNC и NIPPV, особенно если оно продлено, в переполненных отделениях неотложной помощи или в больничных палатах», — заключают они.
Поиск альтернативных устройств при коронавирусе и надежда на шлем
Возможно, предвидя такое использование, FDA совместно с другими странами объявило о срочном руководстве по модификации дыхательных аппаратов, если только они не «создают чрезмерный риск».
«Если аппараты ИВЛ в вашем учреждении заканчиваются, рассмотрите альтернативные устройства, способные обеспечивать дыхание или поддерживать давление, чтобы удовлетворить необходимые с медицинской точки зрения методы лечения для пациентов, нуждающихся в такой вентиляционной поддержке», — говорится в руководстве.
Это включает в себя использование устройств для лечения апноэ во сне (лечения дыхательной недостаточности), «при условии, что применены соответствующие меры для минимизации аэрозолизации», таких как фильтры, отмечается в документе.
Есть также надежда, что вентиляция с использованием шлемов может помочь снизить риск внутрибольничной инфекции — в этом случае шлем заменяет лицевую маску в качестве способа доставки кислорода.
Шлем состоит из пластикового колпака, который надевается на голову и крепится к резиновой манжете с воротником, напоминающей водолазные шлемы викторианской эпохи. Их потенциал в нынешней пандемии был продемонстрирован на ярких кадрах Sky News, где показана комната, заполненная итальянскими пациентами COVID-19, на которых были одеты такие шлемы в отделении неотложной помощи.
Итальянская версия шлема более продвинутая, чем доступные в других странах — она была разработана с антивирусным фильтром для предотвращения аэрозолизации и более удобна для пользователя, с дополнительными портами для медицинского персонала.
Однако итальянский шлем не одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA), хотя устройство шлема было опробовано Национальным институтом здравоохранения США (NIH) в качестве лечения острого респираторного дистресс-синдрома.
В любом случае, итальянское правительство запретило экспорт шлемных устройств, пока Италия борется с собственным кризи сом, связанным с эпидемией COVID-19.
Вследствие этого больницы в США обращаются к шлемам местного производства, а количество заказов на них растет.
Тем не менее, есть некоторые предостережения по поводу шлемов.
Методические рекомендации ESICM описывают их как «привлекательный вариант», потому что «было показано, что они уменьшают рассеивание выдыхаемого воздуха», но авторы подчеркивают, что они «не уверены» в безопасности или эффективности шлемов в борьбе с COVID-19, и поэтому они «не могут дать рекомендации относительно использования шлемов NIPPV по сравнению с маской NIPPV».
Лоренцо Берра, доктор медицинских наук, медицинский директор по респираторной помощи в Массачусетской больнице общего профиля в Бостоне, пошел еще дальше.
Он сказал Wall Street Journal, что, хотя устройство шлема «может выиграть некоторое время» для пациентов, он «скептически относится к использованию его для большого числа пациентов, если нет вентиляторов».