Что значит метаболизируется в печени и вредно ли это

Метаболизм лекарственных препаратов у больных с патологией печени

1 ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр», отделение диагностики, реабилитации и апитерапии, г. Москва 2 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», кафедра поликлинической терапии, г. Москва

В статье освещены вопросы метаболизма лекарственных препаратов у больных с различными заболеваниями печени, представлены патофизиологические механизмы нарушения биотрансформации веществ в зависимости от тяжести поражения гепатоцитов, названы причины медикаментозного взаимодействия фармакологических средств, приводящего к нежелательному повышению концентрации препарата в крови, усилению и удлинению терапевтического действия с повышением риска побочных эффектов.

Метаболизм (биотрансформация) – это комплекс физико-биохимических изменений, которым подвергаются лекарственные средства (ЛС) в печени для снижения растворимости в жирах и изменения биологической активности, в процессе которых образуются полярные водорастворимые вещества (метаболиты), выводящиеся из организма [1–3]. В результате биотрансформации лекарственных веществ происходит:

Большинство ЛС растворимы в липидах, легко проникают через биологические мембраны и быстро достигают ткани-мишени, но неспособны элиминироваться из организма. Превращения данных ЛС происходит с образованием водорастворимых метаболитов, которые выводятся из организма с желчью и мочой [4, 7, 9].

Фармакологически активный препарат может превращаться в другое активное вещество, при этом метаболиты некоторых ЛС могут быть менее активны и менее токсичны, чем исходные соединения. Биотрансформация других препаратов приводит к образованию метаболитов, более активных по сравнению с введенными в организм ЛС [11, 12].

Различают два типа химических реакций метаболизма ЛС в организме:

Несинтетические реакции метаболизма ЛС разделяются на две группы: немикросомальные и микросомальные. Немикросомальные ферменты биотрансформируют в печени небольшое число лекарственных веществ путем конъюгации (исключая глюкуронидную), восстановления и гидролиза. Большинство микросомальных процессов биотрансформации происходит в печени реакциями окисления, восстановления и гидролиза [8, 10]. Окисление – это процесс присоединения к молекуле лекарственного вещества атома кислорода и/или отщепление атома водорода. Восстановление – это процесс присоединения к молекуле ЛС атома водорода и/или отщепление атома кислорода. Гидролиз – это процесс присоединения воды [15]. Микросомальному преобразованию подвергаются жирорастворимые ЛС, которые проникают через мембраны эндоплазматического ретикулума гепатоцитов и связываются с цитохромами [13].

Различают две фазы метаболизма ЛС. В первой фазе метаболизма при участии ферментов происходит процесс гидроксилирования, окисления, восстановления или гидролиза. В молекуле появляется химически активный радикал, к которому присоединяется конъюгирующая молекула во второй фазе [9]. Система гемопротеинов Р450 расположена в микросомальной фракции гепатоцитов – гладкой эндоплазматической сети. К ней относятся монооксигеназы, цитохром С – редуктаза, цитохром Р450 [14]. Цитохром Р450 активирует молекулярный кислород и окисляемый субстрат, изменяя их электронную структуру и облегчая процесс гидроксилирования. Ферментативная активность гепатоцита зависит от предшествующей терапии имеющихся заболеваний печени, генетики, что объясняет гепатотоксический избирательный эффект у некоторых больны.

Источник

Лекарства и печень. Особенности национального самолечения

Если вы живете в России, то, скорее всего, хотя бы раз «назначали» себе лекарство сами или пользовались советами друзей, коллег и соседей. Или в выборе лечения руководствовались рекламой и отзывами в интернете.

Казалось бы, что опасного может быть в обычном парацетамоле или нурофене от температуры, диклофенаке от радикулита, противогрибковом средстве от молочницы, антибиотике от ангины? Не каждый же раз бежать к врачу, терять время в очереди, сдавать анализы, чтобы снять обострение или «заглушить» головную боль. Можно просто после работы заглянуть в аптеку.

Почему такой подход может дорого обойтись вашей печени?

Известно более 1 000 лекарств, способных вызвать тяжелые, а иногда и смертельные болезни. Обратите внимание на печальную статистику: каждый четвертый пациент гепатолога страдает от лекарственных поражений печени. 25% случаев острой печеночной недостаточности, когда печень перестает справляться со своей работой — из-за лекарств. При том, как свидетельствуют результаты последнего многоцентрового исследования, у каждого третьего россиянина печень нездорова.

«Предупрежден — вооружен»: как обезвреживаются лекарства?

Процесс обезвреживания лекарств печенью проходит в 3 фазы. Это каскад сложных биохимических реакций, цель которых — преобразовать, обезвредить и вывести попавшее в организм химическое вещество. В этих реакциях участвуют сложные ферментные системы, а в процессе — часто образуются еще более токсичные вещества, которые печени тоже нужно нейтрализовать.

Например, алкоголь повышает активность ферментов первой фазы. Если вы в это же время приняли «безвредный» парацетамол, токсичность продуктов его обмена, т.е. прямой вред для печени, повышается в 1 000 раз.

Когда печень систематически перегружают — алкоголем, неправильным питанием, длительным и бесконтрольным приемом большого количества лекарств, система обезвреживания перестает справляться с работой. В результате повышается токсичность препаратов, они провоцируют воспаление, накопление жира, нарушение оттока желчи и гибель печеночных клеток. И, что важно, все это проходит скрыто, мало отражаясь на самочувствии.

Не все лекарства одинаково вредны — о каких опасностях вам следует знать?

Абсолютно безопасных лекарств, будь то химические вещества, травы или БАДы, не существует. При определенных условиях все они способны повреждать печень. Мы расскажем о наиболее распространенных препаратах и последствиях их приема.

Что бы вы ни принимали, даже безопасную валериану, помните: печень сильна, но уязвима. Не тратьте ее ресурс, заглатывая горсть таблеток, чуть заболит голова. Разберитесь с причиной.

Кому надо быть крайне осторожными с любыми лекарствами?

Вред печени от приема лекарств зависит от нескольких факторов — самого лекарства, состояния организма и прочих.

А. Лекарство — чем дольше вы его принимаете, тем больше вред. Поэтому, если у вас хроническая патология, врачу стоит подобрать вам наименее токсичное лекарство. Токсичность прямо зависит и от дозы. Кроме того, важен путь введения: если вещество сразу попадет в кровь — эффект будет максимальным. И, чем больше лекарств — тем больше вреда печени.

Б. Состояние здоровья — важны, прежде всего, пол, возраст, генетические особенности ферментных систем печени, и какие есть заболевания. Печень наиболее уязвима у женщин, детей до 3 лет и у всех после 40. Те, кто перенес острое или имеет хроническое заболевание печени — вирусные, аутоиммунные, токсические гепатиты, алкогольную болезнь печени, стеатоз, диабет, фиброз, цирроз и другие — также в группе риска лекарственных поражений печени. Если у вас лишний вес — избыток жира есть и в печени, которой сложнее справляться с нагрузкой из-за жирового гепатоза.

Другие факторы

На метаболизм лекарств также влияют беременность, хронический стресс, особенности питания (нерегулярное, с недостатком витаминов, белка, и большим количеством насыщенных жиров), алкоголь — все это надо учитывать при назначении медикаментов.

Например, если вы запиваете лекарства цитрусовыми соками, токсичность медикаментов усиливается. Прием кофе совместно с популярным лекарством от астмы может вызвать отравление кофеином. Лекарства можно запивать только простой водой!

Как распознать опасность, когда вы принимаете лекарства?

Принимаете препараты, и вас начинает беспокоить слабость, тошнит, исчез аппетит, моча стала темнее, кал светлее, а кожа пожелтела? Даже один из этих признаков — повод немедленно обратиться к врачу. Если вы длительно принимаете медикаменты, имеет смысл периодически обследоваться, даже если ничего не беспокоит. Только так вы вовремя узнаете, чем можно помочь вашей печени.

Вот список рекомендуемых обследований, который позволит на раннем этапе определить, здорова ли печень:

Пройти обследование и узнать все о состоянии своей печени и рисках приема лекарств вы можете всего за 1 день. Если эти данные выявят отклонения, стоит сделать более подробное обследование. Опытные специалисты ПолиКлиники ЭКСПЕРТ готовы дать вам максимум информации о вашем состоянии. А также — прогноз, как себя будет чувствовать ваша печень дальше, и порекомендовать грамотное лечение для ее защиты.

Чем «прикрыть» печень?

Гепатопротекторы — препараты-«защитники» печени. Они способны устранить вредное влияние лекарств.
В России зарегистрировано почти 700 таких препаратов. Они восполняют дефицит веществ, необходимых для обезвреживания токсичных продуктов обмена лекарств, препятствуют разрушению клеточных мембран, устраняют воспаление, улучшают кровообращение в печени и отток желчи, замедляют развитие фиброза и уменьшают его.

Есть несколько групп препаратов, которые восстанавливают здоровье печени, подорванное лекарствами:

Каждый из препаратов имеет свои показания и ограничения. Важно помнить, что только грамотный врач после обследования может назначить оптимальный курс лечения по вашей проблеме.

Как «почистить» печень?

Конечно, препараты для улучшения функции печени существуют. Но это тоже лекарства, а значит — кроме пользы, у них есть противопоказания и побочные эффекты. Как и у популярных народных травяных рецептов или БАДов. И если использовать их неправильно и не по показаниям врача, можно себе навредить.

Поэтому, когда и как «чистить печень», как питаться во время «чисток» — решает ваш гепатолог, основываясь на вашем состоянии и результатах обследования.

Помните: печень не болит до самых последних стадий. Не доводите до крайности — в следующий раз, принимая таблетку от головной боли или «назначая» себе антибиотик, подумайте о печени. Гепатологи гастро-гепатоцентра ЭКСПЕРТ готовы помочь избежать опасности.

Источник

Метаболические заболевания печени: проблемы терапии

Опубликовано в журнале:
Фарматека »» №10, 2003

Э.П. Яковенко, П.Я. Григорьев, Н.А. Агафонова, А.В. Яковенко, А.С. Прянишникова, Б.И. Обуховский, Л.А. Гусейнова, С.В. Мардарьева, М.А. Рафаэлова
Кафедра гастроэнтерологии ФУВ РГМУ, Москва

РЕФЕРАТ

Рассмотрены механизмы развития наиболее значимых метаболических поражений печени – неалкогольного стеатогепатита и алкоголь-индуцируемых поражений этого органа, в патогенезе которых ведущая роль принадлежит накоплению липидов в гепатоците и усилению процессов свободнорадикального окисления липидов с развитием некрозов печеночных клеток. Приводятся современные рекомендации по лечению жирового гепатоза и стеатогепатита. Отмечается, что в регуляции метаболических процессов в печени существенная роль принадлежит a-липоевой (тиоктовой) кислоте. Подчеркивается необходимость более широкого применения препаратов тиоктовой кислоты в терапии метаболических заболеваний печени алкогольного и неалкогольного генеза.

Метаболические заболевания печени и болезни накопления подразделяются на первичные, обусловленные эндогенными факторами, с наличием генных мутаций и вторичные, возникающие в результате действия, в первую очередь, экзогенных и эндогенных ксенобиотиков. Тезаурисмозы – болезни накопления, при которых увеличивается содержание метаболических субстанций не только в печени, но и в других органах, клетках и жидкостях организма.

Первичные и вторичные метаболические расстройства касаются практически всех функций гепатоцита, включая нарушения обмена билирубина, желчных кислот, белка, аминокислот, липидов, углеводов, глико- и липопротеидов, порфирина, меди, железа и мукополисахаридов [10].

В регуляции метаболических процессов в печени существенная роль принадлежит а-липоевой (тиоктовой) кислоте [1,14]. Последняя в качестве кофермента участвует в углеводном и белковом обмене, является одной из важных составляющих антиоксидантной системы организма. Липоевая кислота является неотъемлемой составляющей в реакциях окислительного декарбоксилирования а-кетокислот, включая превращение пировиноградной кислоты в ацетил-КоА – исходное соединение в цикле Кребса. В сложном процессе окисления липоевой кислоты, в итоге, образуется 3 молекулы АТФ, что существенно увеличивает энергетический потенциал клетки.

Липоевая кислота участвует в процессах окисления жирных кислот в митохондриях, что, помимо энергообеспечения клетки, уменьшает содержание в ней субстратов для синтеза триглицеридов и, тем самым, предупреждает развитие жировой дистрофии печени.

Свободнорадикальное окисление липидов – естественный биологический процесс, протекающий в каждой клетке организма, основными функциями которого являются постоянное обновление липидных структур и восстановление функциональной активности липидозависимых ферментов клеточных мембран. Избыточное образование продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) приводит к клеточным повреждениям. Перекисные радикалы реагируют с молекулами жирных кислот с образованием чрезвычайно токсичных гидроперекисей и новых перекисных радикалов. К токсическим метаболитам, образующимся в процессе ПОЛ, относятся диеновые конъюгаты, которые оказывают детергентный эффект на белки, ферменты, липопротеиды, нуклеиновые кислоты. Продукция свободных радикалов и гидроперекисей липидов лимитируется антиоксидантной системой клетки, включающей витамины Е, С, В, супероксиддисмутазу, каталазу, систему глютатиона и др. Важной составной частью антиоксидантной системы является тиоктовая кислота. Последняя участвует в реакциях восстановления аскорбата в аскорбиновую кислоту (тиоловый цикл или цикл липоевой кислоты), витамина Е и генерации убихинона Q₁₀, которые являются ведущими компонентами антиоксидантной защиты организма. В нормальных условиях в клетке сохраняется равновесие между уровнем свободнорадикального окисления и активностью антиоксидантных систем.

При патологии имеет место или избыточное образование продуктов ПОЛ, или депрессия антиоксидантных реакций, или одновременное нарушение данных процессов, что, в итоге, приводит к дестабилизации и деструкции клеточных мембран и к некрозу клетки [13].

На практике наиболее значимыми метаболическими поражениями печени являются неалкогольный стеатогепатит и алкоголь-индуцируемые поражения, в патогенезе которых ведущая роль принадлежит накоплению липидов в гепатоците и усилению процессов свободнорадикального окисления липидов с накоплением продуктов ПОЛ и развитием некрозов печеночных клеток [7,12].

В нормальной печени содержание жира не превышает 1,5% от ее массы, и он не обнаруживается при обычном гистологическом исследовании. Мелкие капли жира в гепатоцитах начинают выявляться при световой микроскопии, если его количество возрастает до 2-3%, что расценивается как патологическое состояние – жировая инфильтрация (стеатоз) печени. Основные компоненты гепатоцеллюлярных липидов представлены триглицеридами, субстратами для синтеза которых являются жирные кислоты и глицерофосфат. Жирные кислоты поступают в гепатоцит из нескольких источников. Коротко- и среднецепочечные жирные кислоты, образующиеся из пищевого жира и в результате липолиза жировой ткани, доставляются в гепатоцит в связанной с альбуминами форме, а длинноцепочечные – в составе хиломикронов.

Печеночная клетка способна и самостоятельно синтезировать жирные кислоты из ацетилкоэнзима А, особенно при избытке последнего. Источниками глицерофосфата в гепатоците являются: а) глицерин, образующийся при гидролизе липидов; б) глюкоза, которая в ходе гликолиза превращается в фосфатидную кислоту, запускающую реакции синтеза триглицеридов. Таким образом, продукция триглицеридов в гепатоците находится в прямой зависимости от содержания в нем жирных кислот, ацетилкоэнзима А и глюкозы.

Транспорт триглицеридов из клетки осуществляется в составе липопротеидов очень низкой плотности (ЛОНП). Конъюгация триглицеридов с апопротеинами происходит на поверхностных мембранах эндоплазматического ретикулума с участием ряда ферментов. ЛОНП, которые секретировались из гепатоцита, под влиянием липопротеидной липазы крови расщепляются до липопротеидов низкой плотности и жирных кислот 12.

Важное место в развитии метаболических поражений печени принадлежит алкоголю. Частота и степень поражения печени при приеме алкоголя зависит от индивидуальной чувствительности, а также от дозы и продолжительности его приема. Поражения печени, как правило, сочетаются с множественной полиорганной патологией, что свидетельствует о токсическом воздействии алкоголя на метаболизм всех клеток организма.

Биохимические эффекты алкоголя сводятся к нарушению окислительно-восстановительного потенциала клетки, накоплению свободных перекисных радикалов, гипоксии и развитию выраженных метаболических нарушений в гепатоцитах и других клетках организма [11,13].

В результате токсического действия этанола в печени нарушается обмен липидов, что сопровождается увеличением содержания жирных кислот, повышением продукции триглицеридов, холестерина, снижением образования фосфолипидов и блокадой окисления жирных кислот. Данные нарушения липидного обмена являются основными патогенетическими факторами развития алкогольной жировой дистрофии печени. Нарушения метаболизма витаминов (снижение содержания витаминов В₁, В₂, В₆, В₁₂, С, А, Е, D, К), состава микроэлементов (снижение концентраций цинка, селена, меди, магния) и увеличение пероксидации липидов, сопровождающееся накоплением продуктов ПОЛ и депрессией синтеза глютатиона, приводят к преобладанию процессов свободнорадикального окисления над активностью антиоксидантных систем. Последнее является одним из патогенетических механизмов некрозов гепатоцитов при алкогольных поражениях печени.

Для этих поражений характерно накопление атипичных белков в гепатоците и избыточное коллагенообразование, обусловленное повышенным синтезом коллагена в результате действия ацетальдегида, гиперлактатемии, пролиферации фибробластов, моноцитов и лимфоцитов, а также снижением активности коллагеназы. У больных с алкогольными поражениями печени выявляются нарушения метаболизма гормонов, потеря электролитов, нарушения углеводного и порфиринового обмена, гиперурикемия, кетоацидоз, гипоальбуминемия, накопление ряда токсических субстанций (формальдегид, салсолинол и др.), лежащие в основе формирования системных проявлений алкоголизма.

Индуцированные алкоголем поражения печени включают жировой гепатоз, стеатогепатит, острый и хронический гепатит, цирроз печени.

К метаболическим поражениям печени относят и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), который по морфологическим и клиническим признакам близок к алкогольному, но развивается у больных, не употребляющих алкоголь в «опасных» дозах [8,14]. Этиологические факторы НАСГ подразделяются на две группы: 1) повреждающее действие лекарств и токсинов; 2) врожденные или приобретенные метаболические нарушения. Основные токсины и лекарства, вызывающие НАСГ, включают соединения ртути, бора, бария, углерода, фосфора, хрома и талия, антибиотики (тетрациклин, азасерин, пуромицин) и ряд других препаратов (амиодарон, метатрексат, стероиды, эстрогены и др.). К врожденным метаболическим заболеваниям относятся абеталипопротеинемия, семейный гепатостеатоз, болезни накопления гликогена, болезнь Вильсона-Коновалова, галактоземия и др. Значительно чаще НАСГ выявляется при сахарном диабете, ожирении, гиперлипидемии. Кроме того, факторами риска развития НАСГ считаются голодание, быстрое падение массы тела, исключение приема белковой пищи, синдром мальабсорбции любого генеза, наложение межкишечных анастомозов, анемия, парентеральное питание, избыточный бактериальный рост в кишечнике с развитием эндотоксемии и ряд эндокринных расстройств [2,3,7,8,14].

Морфологический термин «жировая инфильтрация печени» обозначает патологический процесс, при котором имеет место накопление капель жира внутри цитоплазмы и эндоплазматического ретикулума гепатоцита. Он включает: стеатоз печени (тип А) и жировую дегенерацию печени (тип В). Жировые депозиты в гепатоците на ранних этапах развития представлены мелкими каплями жира (мелкокапельный стеатоз). Последние постепенно увеличиваются в размерах (среднекапельный стеатоз), сливаются и заполняют всю цитоплазму гепатоцита, нарушая цитоплазматическую структуру и смещая ядро на периферию клетки (крупнокапельный стеатоз). При разрыве мембран гепатоцитов происходит слияние нескольких жировых капель с образованием жировых кист.

Жировая дегенерация печени характеризуется наличием в цитоплазме несливающихся, окруженных тонкой мембраной капель жира (пенистые гепатоциты). Данный патологический процесс встречается редко, но является прогностически неблагоприятным.

НАСГ морфологически трудно отличим от алкогольного стеатогепатита и включает три синдрома: 1) мелкокапельный стеатоз или жировую дегенерацию гепатоцитов; 2) воспалительную инфильтрацию; 3) фиброз [5,7,9].

Патогенез жирового гепатоза сложен, и в зависимости от этиологического фактора тот или иной механизм может быть ведущим. В результате, накопление жира в гепатоците происходит в том случае, если образование триглицеридов превалирует над синтезом липопротеидов и секрецией последних из гепатоцита в виде ЛОНП [9,10].

В развитие жирового гепатоза могут включаться эндогенные и экзогенные механизмы. К экзогенным факторам относится увеличение всасывания из кишечника продуктов гидролиза липидов и моносахаридов (глюкоза, фруктоза, галактоза), являющихся предшественниками глицеридов. Эндогенные патогенетические механизмы включают: 1) усиление периферического липолиза (действие алкоголя, никотина, кофеина, катехоламинов, кортизола и др.); 2) снижение утилизации жирных кислот гепатоцитом; 3) повышение синтеза липидов; 4) дефицит белков в гепатоците; 5) блокада ферментов, участвующих в синтезе ЛОНП и их секреции.

В диагностике жирового гепатоза и стеатогепатита важное значение имеет выявление факторов риска (алкоголь, ожирение, сахарный диабет, подагра, гиперлипидемия, мальабсорбция и др.). Субъективные проявления заболевания или отсутствуют, или выражены слабо и включают слабость, потерю аппетита, чувство быстрого насыщения, тяжесть или дискомфорт в правом подреберье. Гепатомегалия – наиболее частный и важный признак. Степень гепатомегалии коррелирует с тяжестью стеатоза печени и определяет его течение.

Биохимические пробы печени при жировом гепатозе нормальны или изменены незначительно: наблюдается увеличение уровня g-глютамилтранспептидазы (ГГТП), реже –аминотрансфераз. При прогрессировании процесса с формированием стеатогепатита отмечается стабильное увеличение уровня аминотрансфераз (АлАТ, АсАТ).

Белковосинтетическая функция печени нарушается только при высокой активности стеатогепатита или при развитии цирроза печени. У ряда больных могут выявляться биохимические признаки холестатического синдрома (повышение щелочной фосфотазы, ГГТП, холестерина) и нарушения липидного обмена. Ультрасонография выявляет увеличенную печень с повышением ее эхогенности – «большая белая печень». Важно оценить диаметр портальной и селезеночных вен, наличие портокавальных анастомозов, кровоток в сосудах печени. Компьютерная томография имеет определенное значение для диагностики жирового гепатоза – выявляется «большая серая печень», что связанно с уменьшением ее плотности [7,10,12,14]. Большое значение в диагностике жирового гепатоза и стеатогепатита имеет морфологическое исследование, диагностические критерии которых описаны выше.

Течение жирового гепатоза и стеатогепатита в большинстве случаев благоприятное, особенно при ликвидации этиологических факторов. К неблагоприятным прогностическим факторам при данной патологии относятся [9,14]: 1) существенные и множественные нарушения функциональных проб печени; 2) наличие некрозов гепатоцитов и нарушение регенераторных процессов; 3) выраженные иммунологические нарушения; 4) наличие признаков холестаза; 5) выявление синдрома портальной гипертензии.

Осложнения жировой дистрофии печени включают: 1) развитие стеатогепатита с прогрессированием в цирроз печени; 2) формирование внутрипеченочного холестаза с наличием или отсутствием желтухи (обструктивный внутрипеченочный интралобулярный холестаз); 3) развитие переходящей портальной гипертензии, нередко с наличием транзиторного асцита и портокавальных анастомозов; 4) сужение внутрипеченочных венул и вен с формированием синдрома Бадда-Киари (отеки, асцит, признаки печеночно-клеточной недостаточности).

Терапия жирового гепатоза и стеатогепатита

В настоящее время отсутствуют лекарственные препараты с научно доказанным влиянием на метаболизм и выведение липидов из гепатоцитов. Однако медикаментозная терапия может существенно повлиять на последствия жирового гепатоза, а именно: 1) снизить уровень ПОЛ; 2) связать и инактивировать токсические субстраты в гепатоците в результате увеличения синтеза детоксикационных субстанций; 3) блокировать активность мезенхимально-воспалительных реакций; 4) замедлить прогрессирование фиброза [4,15]. Больше значение придается базисной терапии, включающей:

Как правило, при жировом гепатозе с известной этиологией, отсутствием осложнений и нормальными показателями биохимических тестов базисная терапия оказывается достаточной и адекватной, а регрессия жировой дистрофии наблюдается через 3-6 месяцев. В ряде случаев при алкогольной этиологии процесса требуется дополнительное к базисной терапии парентеральное введение водорастворимых витаминов (В₁, В₆, В₂, РР, В₁₂, С) в общепринятых терапевтических дозах в течение 10-14 дней [3].

Основными показаниями для медикаментозной терапии являются: 1) развитие стеатогепатита; 2) жировой гепатоз неизвестной этиологии или невозможность прекращения действия этиологических и дополнительных факторов риска его развития [9,11].

Выбор препарата определяется: 1) этиологией процесса; 2) степенью активности стеатогепатита; 3) ведущим патогенетическим механизмом повреждения гепатоцитов; 4) уровнем мезенхимально-воспалительных реакций; 5) наличием внутрипеченочного холестаза; 6) выраженностью фиброза, а при наличии цирроза печени – степенью его компенсации (таблица).

Таблица.
Дифференцированный подход к терапии метаболических нарушений с накоплением липидов в гепатоците [3]

Нозологическая форма и патогенез

Ключевые критерии диагностики

Методы коррекции

1.Жировой гепатоз с накоплением липидов в гепатоците без некрозов (дефицит апопротеинов или избыток триглицеридов, или нарушение синтеза и секреции ЛОНП)

1. Базисная терапия: белковое питание (1 г белка на 1 кг массы тела в сутки)

2. Нормальные функциональные пробы печени или увеличение уровня ГГТП

2. Ферментные препараты без желчных кислот (панкреатин) 1-2 раза в день

3. Наличие жирового гепатоза при УЗИ.

3. По показаниям аминокислотные смеси (при наличии синдрома мальабсорбции)

4. Парентерально витамины (В₁, В₆, В₁₂, С и др.) или тиоктовая кислота (Тиоктацид 600 мг/сут 4-6 нед)

2.Стеатогепатит, обусловленный усилением процессов перекисного окисления липидов с наличием:

Наличие жирового гепатоза при УЗИ

а) низкой или умеренной степени активности

Уровень трансаминаз не превышает норму в 5 раз; показатели других лабораторных синдромов нормальные или умеренно повышен уровень ГГТП

Препараты с антиоксидантным и мембраностабилизирующим эффектом в общепринятых дозах в течение 1-2 месяцев (возможно сочетание 2 препаратов)

— тиоктовая кислота
— адеметионин
— эссенциальные фосфолипиды
— силимарин
— альфатокоферол
— препараты селена, цинка
— урсодезоксихолевая кислота

б) высокой степени активности (преимущественно алкогольной этиологии)

Уровень трансаминаз превышает норму в 5-10 и более раз, возможна гипербилирубинемия, содержание г-глобулинов в норме или увеличено, но не более чем в 1,5 раза, повышение уровня ГГТП

Преднизолон: 1 неделя 20-30 мг/сут; 2 неделя 15 мг/сут; 3 неделя 10 мг/сут; 4 неделя 5 мг/сут с последующим назначением тиоктовой кислоты (Тиоктацид 600 мг/сут) или адеметионина 800 мг/сут; или других гепатопротекторов

При наличии противопоказаний к назначению преднизолона – адеметионин 800 мг в сут в/в до 10 дней в сочетании с тиоктовой кислотой (Тиоктацид) 600 мг в/в 5-10 дней с последующим приемом per os или адеметионина 800 мг/сутки, или Тиоктацида 600 мг/сутки, или другого гепатопротектора (см. выше) в течение 2 месяцев

3.Стеатогепатит с включением в патогенез и аутоиммунных реакций

Повышение уровня трансаминаз, возможно, ГГТП и значительное (более чем в 1,5 раза) увеличение содержания г-глобулинов

Преднизолон по вышеуказанной схеме. После снижения дозы преднизолона до 10 мг дополнительно назначается урсодезоксихолевая кислота в дозе 10 мг/кг веса в сутки (250 мг 2-4 раза в сутки) до 2 и более месяцев

4.Стеатогепатит с наличием интралобулярного холестаза (гепатоцеллюлярного и/или каналикулярного)

Отсутствие кожного зуда и других клинических признаков холестаза

Адеметиомин по вышеуказанной схеме или урсодезоксихолевая кислота 250 мг 2-3 раза в день до разрешения холестаза

Существенное повышение уровня ГГТП, а щелочной фосфатазы не более чем в 2 раза

5.Стеатогепатит с наличием экстралобулярного холестаза (протокового)

Нередко кожный зуд различной степени выраженности

Урсодезоксихолевая кислота 15 мг/кг массы тела в сутки до полного разрешения холестаза

Существенное повышение уровня ГГТП, щелочной фосфотазы (>3 норм), нередко холестерина

6.Жировой гепатоз, стеатогепатит с избыточной продукцией соединительной ткани (фиброз). Цирроз печени, развившийся в исходе стеатогепатита

Ведущая роль принадлежит морфологическому исследованию и УЗИ

1. Базисная терапия

2. Гепатопротекторы, обладающие антифибротическим эффектом (один из препаратов в общепринятых дозах курсами до 2 месяцев с перерывом в 2-3 месяца, возможно их чередование)

— эссенциальные фосфолипиды
— силимарин
— урсодезоксихолевая кислота
— тиоктовая кислота

На выбор конкретного препарата или их сочетаний в лечении метаболических поражений печени оказывают влияние многие факторы: этиология и ведущие патогенетические звенья процесса, степень активности, наличие системных и сопутствующих заболеваний, стоимость лекарств, и, что важно, знания и опыт врача.

В настоящее время препараты тиоктовой кислоты (Тиоктацид) широко используются в эндокринологии, неврологии и значительно реже чем это необходимо – в гепатологии.

Основными обоснованиями для широкого использования тиоктовой кислоты при заболеваниях печени являются [1,4].:

Препараты тиоктовой кислоты рекомендуется использовать при алкогольном и неалкогольном стеатогепатите, при жировом стеатозе для профилактики прогрессирования и развития осложнений. Лечение можно проводить в виде монотерапии и в сочетании с другими антиоксидантами и гепатопротекторами.

Таким образом, учитывая широкий спектр действия по восстановлению практически всех видов обмена в гепатоците, препараты тиоктовой кислоты (Тиоктацид) должны найти широкое распространение в лечении метаболических заболеваний печени алкогольного и неалкогольного генеза.

Источник