Тромбоцитопения беременных что это
Тромбоцитопения у беременных
Authors: James N George, MD, Jennifer J McIntosh, DO, MS
Тромбоцитопения – это состояние, сопровождающееся уменьшением количества тромбоцитов ниже 150х109/л. Продолжительность жизни клеток при этом не меняется и составляет 8-9 дней.
При физиологическом течении беременности, к третьему триместру в результате гемодилюции уровень тромбоцитов снижается на 10% от исходного.
Частота тромбоцитопений у беременных составляет 5-10% и является самым распространенным гематологическим состоянием (после анемии), которое выявляется во время гестациии.
Наиболее частыми причинами снижения уровня тромбоцитов у беременных являются гестационная тромбоцитопения (75%), вторичная тромбоцитопения на фоне преэклампсии и эклампсии (15%), иммунная тромбоцитопения (6%) и симптоматические состояния (на фоне системной красной волчанки, АФС, миелопролиферативных неоплазий, ДВС). Кроме того, причинами тромбоцитопении могут быть дефицит фолиевой кислоты и витамина В12, гемолитико-уремический синдром, ВИЧ-инфекция и применение ряда лекарственных средств (ампициллин, пенициллин, аспирин, парацетамол, индометацин, вальпроевая кислота, карбамазепин, метилдопа, гепарит, ранитидин, циклоспорин, циметидин, фуросемид).
Иммунная тромбоцитопения встречается с частотой 1-3 случая на 10.000 беременностей, или 3-5% всех тромбоцитопений. ИТ может развиваться в любом триместре беременности, а также вторично на фоне бактериальных инфекций, СКВ и АФС. Клинически течение ИТ обычно бессимптомно или сопровождается развитием незначительных петехиальных кровоизлияний.
В каждом четвертом случае (около 5%) в связи с трансплацентарным проникновением анти-тромбоцитарных IgG у плода развивается тромбоцитопения, внутримозговые кровоизлияния, а у новорожденных диагностируется пурпура и экхимозы (подкожных кровоизлияний диаметром более 3 мм).
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) – это острое угрожающее жизни заболевание, клинический синдром, который характеризуется тромбоцитопенией, микроангиопатической гемолитической анемией, микроваскулярным тромбозом концевых артериол и капилляров, множественной дисфункцией органов. Основу болезни составляет резкое повышение агрегации тромбоцитов с образованием тромбоцитарных (или гиалиновых) тромбов, состоящих из тромбоцитов и фактора фон Виллебранда. В первую очередь поражается головной мозг, почки и сердце. Было установлено, что у больных имеется дефект металлопротеиназы ADAMTS-13 (A Disintegrin And Metalloproteinase with ThromboSpondin type 1 modif 13), на фоне чего нарушается расщепление мультимеров фактора фон Виллебранда и увеличивается агрегазия тромбоцитов.
Иммунная тромбоцитопения и беременность
Общая информация
Краткое описание
Иммунная тромбоцитопения при беременности – аутоиммунное заболевание, обусловленное воздействием антитромбоцитарных АТ и/или циркулирующих иммунных комплексов на мембранные гликопротеиновые структуры тромбоцитов, характеризующееся тромбоцитопенией (менее 100 х 109/л), проявляющееся геморрагическим синдромом и осложняющим течение беременности и родов[2].
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
• консультация других специалистов: кардиолог, невропатолог, эндокринолог, нефролог, офтальмолог, гепатолог.
• консультация специалистов: терапевт, гематолог.
экстравазаты располагаются на коже конечностей, особенно ног, на животе, груди и на других участках тела.
Дифференциальный диагноз
Лечение
Немедикаментозное лечение: соблюдение режима труда и отдыха.
• натрия хлорид – раствор для инфузий 0,9% 400мл
• сукцинилированный желатин – раствор для инфузий 4%, 500мл
К первой линии терапии относят глюкокортикостероиды, внутривенный человеческий иммуноглобулин.
Преднизолон назначается в дозе 0,5-2 мг/кг/сут в/в или внутрь до достижения прироста уровня тромбоцитов более 30-50х109/л и купирования геморрагического синдрома. Это может потребовать от нескольких дней до нескольких недель. Достигнув ответа, лечение продолжается в той же дозе и на 22-й день преднизолон отменяется одномоментно. Общая продолжительность терапии преднизолоном не должна превышать 3 – 4 недели. При отсутствии эффекта к концу 3-й недели лечения должен быть обсужден вопрос о выборе терапии второй линии. Продолжительная, в течение нескольких месяцев терапия преднизолоном не рекомендуется. Дозы кортикостероидов, в том числе преднизолона не зависят от пути введения и не пересчитываются при переходе с парентерального введения на прием внутрь и наоборот. Продолжительность назначения кортикостероидов не должна превышать четырех недель, в особенности у пациентов без ответа на терапию.
Антагонисты рецепторов тромбопоэтина – Антагонисты рецепторов тромбопоэтина рекомендуются при рецидиве после спленкэтомии или при наличии противопоказаний к её выполнению. Наиболее доказанный эффект при лечении рефрактерной иммунной тромбоцитопении имеют агонисты тромбопоэтина.
Тромбоцитопения беременных что это
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Гематологический научный центр РАМН
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Тромбоцитопении у беременных
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(2): 20-26
Петрухин В. А., Мареева М. Ю., Ковалева Л. Г., Мравян С. Р. Тромбоцитопении у беременных. Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(2):20-26.
Petrukhin V A, Mareeva M Iu, Kovaleva L G, Mravian S R. Thrombocytopenias in pregnant women. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2011;11(2):20-26.
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
В статье обсуждаются современные вопросы диагностики и лечения тромбоцитопении у беременных, основанные на международных рекомендациях 2010 г. Особое внимание уделено лечению иммунной тромбоцитопении у беременных, а также методам анестезии и родоразрешения. В статье обсуждается влияние иммунной тромбоцитопении на плод и новорожденного.
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Гематологический научный центр РАМН
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Важность изучения проблемы тромбоцитопений у беременных определяется не только возможностью кровоточивости у плода, но в большей степени риском развития кровотечения у матери, не исключаемым при любом способе родоразрешения.
Тромбоцитопения является состоянием, обусловленным повышенным разрушением (чаще всего) или потреблением тромбоцитов, а также недостаточным образованием последних. Тромбоцитопении могут быть наследственными (связанные с изменениями функциональных свойств тромбоцитов) и приобретенными: иммунными или в результате воздействия различных повреждающих факторов. Наиболее часто диагностируется идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП), на долю которой приходится до 90% всех тромбоцитопений.
Справочный диапазон количества тромбоцитов в норме у небеременных женщин и новорожденных составляет 150,0-400,0 · 10 9 /л, однако у беременных женщин он в среднем может быть несколько ниже [10].
В соответствии с этиологией и патогенезом, а также клиническим течением принято различать следующие варианты тромбоцитопенической пурпуры [1].
а) постинфекционные и токсико-аллергические;
б) медикаментозные, в том числе при высокодозной цитотоксической терапии; алиментарные; при эндогенных интоксикациях (уремия, гепатаргия);
в) сопутствующие другим заболеваниям: острой лучевой болезни, апластической анемии, лейкозам, лимфосаркомам, лимфогранулематозу, метастазам злокачественных опухолей в костный мозг;
г) изоиммунные: в связи с повторными гемотрансфузиями, у новорожденных, при беременности.
б) неиммунные (симптоматические): при хронической лучевой болезни, хронической бензольной интоксикации, гипоплазии кроветворения различного генеза, при состояниях гиперспленизма (синдром Банти, болезнь Гоше и др.).
Другими словами, и острые, и хронические тромбоцитопении могут иметь либо аутоиммунный, либо миелотоксический генез.
Тромбоцитопении у беременных развиваются в 5-10% случаев, причем до 75% тромбоцитопений патогенетически связано с самой беременностью [19].
Первое описание «пятнистой геморрагической болезни» (morbus maculosus haemorrhagicus) было сделано ганноверским врачом P. Werlhof в 1735 г. (болезнь Верльгофа), а в конце XIX века это заболевание было выделено как самостоятельная нозологическая форма. Заболевание носит название болезни Верльгофа, что не совсем точно, поскольку Верльгоф описал геморрагический диатез, но не тромбоцитопению (в XVIII веке еще не были открыты тромбоциты).
Данные, полученные на небольших группах населения, свидетельствуют, что ежегодная выявляемость ИТП составляет около 2 случаев на 100 000 взрослых [24]. Однако предполагаемый уровень заболеваемости ИТП, особенно у детей, трудно определить, так как не все пациенты обращаются за медицинской помощью и обследуются. По мнению R. Burrows и соавт. (1990), частота развития ИТП составляет 1-2 случая на 1000-10 000 родов. У взрослых ИТП является «привилегией» женщин. По данным мировой статистики [3, 15], соотношение заболеваний у мужчин и женщин составляет 3,9:1, а в репродуктивном возрасте возрастает до 8:1.
Среди конкретных механизмов болезни доказано влияние иммунных нарушений на Т-клеточном уровне и в продукции цитокинов, которые принимают участие в активации и дифференцировке В-лимфоцитов в антителопродуцирующие клетки. Последнее ведет к гиперпродукции аутоантител, направленных против гликопротеинов (GP) IIβ /IIIα (90% случаев) и GP Iβ/IXA (10%) поверхностей тромбоцитов и вызывающих их повреждение. Это приводит к высвобождению новых антигенов, к которым формируются антитела с образованием иммунных комплексов и таким образом создается порочный круг [11]. Кроме того, показано, что аутоиммунные антитела ингибируют процесс отшнуровывания кровяных пластинок от мегакариоцитов костного мозга.
К сожалению, современные методы определения антитромбоцитарных аутоантител иммуноферментными или иммунофлюоресцентными методами весьма трудоемки (в том числе из-за малого количества тромбоцитов) и информативны лишь в 60-80% случаев. Не менее трудоемким, но более информативным (80-90%) является радиоиммунный метод (с 120 I).
Именно поэтому в международные рекомендации по диагностике и лечению больных c ИТП не включены методы определения тромбоцитарных аутоантител, а диагноз ИТП остается диагнозом «исключения» всех других заболеваний, сопровождающихся выраженной тромбоцитопенией.
Характерная клиническая «пятерка» признаков ТТП включает тромбоцитопению потребления, микроангиопатическую гемолитическую анемию, лихорадку, перемежающиеся неврологические симптомы и почечную недостаточность [27].
В настоящее время практически через 80 лет после первого описания ТТП (E. Moschcowitz, 1925), отмечено, что у большинства пациентов образуются аутоантитела, ингибирующие активность некоторых металлопротеаз. В 2001 г. эти протеазы были выделены и получили название ADAMTS13 [21]. В отсутствие ADAMTS13 возникают агрегаты фактора фон Виллебранда с тромбоцитами, которые тромбируют сосуды микроциркуляторного русла [29]. Дефицит ADAMTS13 в сочетании с высоким уровнем их ингибиторов связан с увеличенным риском ранней смерти и осложнений ТТП, а количественное определение протеаз может быть маркером этого крайне тяжелого заболевания и риска развития осложнений [13]. Терапевтические надежды в настоящее время связывают с систематическим интенсивным плазмаферезом.
Клиническая картина ИТП. Основными клиническими симптомами болезни являются кровоизлияния в кожные покровы и кровотечения из слизистых оболочек, которые развиваются спонтанно или под влиянием мельчайших, едва заметных травм. В этом состоит отличие тромбоцитопенической пурпуры от гемофилии, при которой кровотечения наступают под влиянием более значительной травмы.
В стадии ремиссии болезни, а также в случаях, проявляющихся лишь одними кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки, без наружных или внутренних кровотечений, в картине крови какие-либо существенные отклонения отсутствуют. В связи со значительной однократной или повторной кровопотерей может развиваться острая постгеморрагическая анемия гипохромного типа, восстанавливающаяся самостоятельно или требующая ферротерапии, особенно при длительных и повторных кровотечениях, когда развивается хроническая постгеморрагическая анемия гипохромного, железодефицитного характера.
Особенно выражена тромбоцитопения в периоды кровотечений, когда в препарате количество пластинок уменьшается до единичных. Морфологически тромбоциты характеризуются большой величиной, атипичной формой (грушевидные, хвостатые, звездчатые), иногда базофилией протоплазмы («голубые пластинки») и скудостью специфической зернистости (P. Samuels и соавт., 1990).
Симптом жгута в большинстве случаев положителен в период кровотечений и отрицателен в период ремиссий.
Тромбоцитопения в развитии патологически повышенной проницаемости сосудистой стенки приобретает особое значение в свете данных о динамике содержания серотонина. Исследования ряда авторов [8], указывающие на резкое падение содержания серотонина в крови при тромбоцитопениях различного генеза, убедительно свидетельствуют в пользу того, что повышенная проницаемость сосудов при болезни Верльгофа является не самостоятельным фактором, а вторичным, связанным с тромбоцитопенией.
Течение беременности у больных с ИТП. Фертильность у больных с ИТП обычно не страдает, однако тяжелые обострения заболевания и использование при их лечении высоких доз кортикостероидов или цитостатических иммуносупрессоров (азатиоприна, циклофосфамида и др.) вызывают олиго- и аменорею. Данные о влиянии на фертильность других лекарственных препаратов, обычно используемых при лечении ИТП, отсутствуют.
У женщин с ИТП в 2-3 раза возрастает частота развития таких осложнений, как угроза прерывания беременности в I и во II триместрах, самопроизвольные выкидыши, угроза преждевременных родов, ранний токсикоз и гестоз. Частота акушерских кровотечений обычно небольшая [3] и лишь подтверждает то, что тромбоцитарное звено гемостаза дублировано плазменным [26].
Основным риском для женщин с ИТП является кровотечение во время родов, особенно, если количество тромбоцитов меньше 20,0 · 10 9 /л. Однако за прошедшие 20 лет не сообщалось о случаях материнской смертности [8, 12], а осложнения у матери бывают минимальными, если проводится соответствующая терапия во время беременности и родов.
Осложнения во время беременности и родов развиваются преимущественно у женщин с клинико-гематологическими признаками обострения хронической рецидивирующей формы болезни.
Сравнительно редко во время беременности ИТП протекает по типу острой формы болезни Верльгофа, проявляющейся внезапно в виде тяжелого и длительного геморрагического синдрома с множественными подкожными кровоизлияниями, обильными носовыми и десневыми кровотечениями в сочетании с высокой летальностью.
Аллоиммунная тромбоцитопения встречается в 0,1% от всех беременностей. Причиной ее является разрушение тромбоцитов плода материнскими антителами к IgG в отсутствие патологии у матери. Интракраниальные геморрагии у плода при этом заболевании встречаются в 30% с летальностью 10% [23].
Отсутствуют данные о большей безопасности кесарева сечения, проводимого при тромбоцитопении у плода, по сравнению с неосложненными родами через естественные родовые пути, которые обычно безопасны для матери. Наиболее часто кровоизлияния в постнатальном периоде встречаются в течение 24-48 ч после родов.
Тромбоцитопения у ребенка в неонатальном периоде, вызванная ИТП у матери, обычно через несколько дней или месяцев уже не выявляется. Однако в тех случаях, когда тромбоцитопения сохраняется и через 4-6 нед после родов, необходимы вторичное внутривенное введение иммуноглобулина и исключение аллоиммунной тромбоцитопении. Аллоиммунная тромбоцитопения при последующих беременностях протекает тяжелее [8].
Поставить диагноз ИТП во время беременности сложнее, так как порой это заболевание трудно отличить от тромбоцитопении беременных, но при этом не требуется проводить специальные лабораторные анализы. Целесообразно определить функциональное состояние печени, а больных с факторами риска развития ВИЧ-инфекции необходимо обследовать для выявления соответствующих антител.
Лечение беременных с ИТП. В 1997 и 2010 гг. опубликованы принципы терапии ИТП, в том числе у беременных [10, 21].
ИТП является незлокачественным заболеванием системы крови с низкой летальностью (в настоящее время не более 1%), но с чрезвычайной вариабельностью течения. В клинической практике схематически выделяются три формы:
— легкая форма, протекающая почти без геморрагических проявлений или с периодическим синдромом (на коже), при которой количество тромбоцитов не снижается до менее 50,0 · 10 9 /л, но периодически держится в диапазоне 100,0 · 10 9 /л. Трудоспособность больных сохранена, не рекомендуется работа, связанная с профессиональными вредными факторами, в горячих цехах;
— среднетяжелая форма, при которой 1 раз в 1-2 года наступает очень выраженная тромбоцитопения (20,0-30,0 · 10 9 /л) с геморрагическим синдромом, иногда носовыми, десневыми и маточными кровотечениями, купирующимися общепринятыми методами терапии, которые проводят только во время обострения;
Лечение показано всем беременным с числом тромбоцитов менее 10,0 · 10 9 /л, а также тем, у кого оно менее 20,0-30,0 · 10 9 /л во II или III триместрах беременности и при этом отмечается выраженное кровотечение из слизистых оболочек (или имеются факторы риска его развития, такие как гипертония, язвенная болезнь или повышенная вероятность травм). В качестве препарата первой линии предлагаются глюкокортикоиды (например, преднизолон) [17]. В рекомендациях, опубликованных в 2010 г. и основанных на принципах доказательной медицины, отмечено, что у беременных возможно использование преднизолона в низких дозах (10-20 мг/сут) с дальнейшим снижением дозировки при достижении благоприятного клинического и гематологического эффектов, которые могут отмечаться в сроки от нескольких дней до нескольких недель. В рекомендациях подчеркивается, что короткие курсы преднизолона в низких дозах эффективны и безопасны для матери [21].
Преднизолон метаболизируется в плаценте под действием 11b-гидроксилазы, однако его высокие дозы могут оказывать влияние на плод.
Так как у пациенток со среднетяжелой формой заболевания на фоне предшествующего (до беременности) приема глюкортикоидов часто отмечается снижение чувствительности к этим препаратам, мы обычно назначаем на 2 нед средние дозы (0,5-0,7 мг/кг) с постепенным (при купировании обострения и стабилизации числа тромбоцитов до более 30,0-50,0 · 10 9 /л) снижением дозировки [2].
Рекомендации Американского общества гематологов (ASH) и Британского комитета по стандартам в гематологии (BCSH) 2007-2010 гг. по лечению ИТП у беременных также предлагают рассматривать в качестве препарата первой линии у этих больных иммуноглобулин человека нормальный, вводимый внутривенно [12, 21]. При неэффективности терапии кортикостероидами, наличии побочных эффектов или необходимости быстрого роста числа тромбоцитов может быть использован внутривенно иммуноглобулин [21].
Во II и III триместрах беременности возможно использование безопасного для матери и плода моноклонального анти-Rh0(D)-иммуноглобулина G 50 мг/кг [25]. Однако в России этот препарат не разрешен для внутривенного введения, а может быть использован внутримышечно или подкожно.
Пациентки с числом тромбоцитов менее 20,0 · 10 9 /л и кровотечением из слизистых оболочек нуждаются в госпитализации. Больным с массивным или угрожающим жизни кровотечением наряду с лечением ИТП необходимо проводить традиционную неотложную терапию. Лечение ИТП у таких больных должно включать внутривенное введение высоких доз глюкокортикоидов (например, метилпреднизолона по 1 г/сут в течение 3 дней), иммуноглобулина человека нормального для внутривенного введения. Трансфузии тромбоцитарной массы допустимы и необходимы при массивных кровотечениях у беременных с ИТП, особенно при развитии резистентности к высоким дозам глюкокортикостероидов [9].
Следует отметить, что спленэктомия считается показанной только во II триместре для пациенток с рефрактерной к лечению тромбоцитопенической пурпурой и выраженной тромбоцитопенией, сопровождаемой кровотечениями. Предпочтительной является лапароскопическая спленэктомия, хотя после 20-й недели беременности она может быть технически трудновыполнима. В таких случаях используется трансторакальный доступ к удаляемой селезенке.
Спленэктомию в качестве начальной терапии не следует рекомендовать больным без признаков кровотечения, с минимальными симптомами пурпуры, а также больным с кровотечениями из слизистых оболочек или влагалищными кровотечениями. Спленэктомия часто показана при кровотечении (например, носовом или маточном), если после 4-6 нед лекарственной терапии количество тромбоцитов по-прежнему сохраняется менее 30,0 · 10 9 /л. При планируемой спленэктомии у больных с количеством тромбоцитов менее 20,0 · 10 9 /л с профилактической целью в предоперационном периоде целесообразно назначение иммуноглобулина человека нормального внутривенно или глюкококортикоидов перорально в отсутствие к ним рефрактерности. При количестве тромбоцитов 10,0 · 10 9 /л в предоперационном периоде предпочтение следует отдавать внутривенному введению иммуноглобулина человека нормального (или моноклонального анти-Rh0(D)-иммуноглобулина G внутримышечно или подкожно) или глюкокортикоидов, а не переливанию тромбоцитарной массы, поскольку геморрагические осложнения после спленэктомии минимальны.
Родоразрешение. Способ родоразрешения определяется исходя из акушерских показаний. Считается, что если число тромбоцитов у женщины более 50,0 · 10 9 /л, то этого достаточно, чтобы предотвратить осложнения, обусловленные повышенной кровоточивостью во время самопроизвольных родов или при выполнении кесарева сечения.
Использование тромбоцитарной массы не может быть профилактическим (срок функционирования перелитых тромбоцитов 2 сут): переливание тромбоцитов проводят непосредственно перед или во время операции, если имеются выраженный геморрагический синдром и повышенная кровопотеря. При родоразрешении per vias naturalis в случае большой кровопотери и предшествующих кровотечений на фоне резко выраженной тромбоцитопении (менее 10,0 · 10 9 /л) препаратом первой линии является иммуноглобулин человека нормальный для внутривенного введения, хотя допустима и трансфузия тромбоцитов, играющая роль «гемостатической пробки».
Ряд авторов считают, что в некоторых ситуациях беременным с ИТП следует проводить кесарево сечение. Циркулирующие антитела могут проходить трансплацентарный барьер, вызывая иммунную тромбоцитопению у плода и новорожденного и увеличивая риск развития внутричерепного кровоизлияния [18]. Более того, некоторые исследователи с целью минимизации травмы плода во время прохождения по родовым путям рекомендуют выполнение родоразрешения путем кесарева сечения у всех женщин с иммунной тромбоцитопенической пурпурой. Тем не менее показано, что проведение кесарева сечения при иммунной тромбоцитопении не предотвращает кровотечений у новорожденных. В исследовании J. Bussel и соавт. [8] показано, что среди 474 детей, рожденных матерями, страдающими иммунной тромбоцитопенией, осложнения наблюдались у 29% новорожденных при родоразрешении через естественные родовые пути по сравнению с 30% осложнений у новорожденных, родившихся путем кесарева сечения. Поэтому в настоящее время родоразрешение per vias naturalis выглядит предпочтительнее.
Грудное вскармливание при ИТП не противопоказано.
Тромбоцитопенические синдромы во время беременности
1) Отделение клинических исследований по тромбозам и гемостазу медицинской генетики клиники
Каса Соллиево делла Софференца, Италия;
2) Кафедра акушерства и гинекологии № 2 Центра здоровья детей Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, Россия;
3) «Городская клиническая больница № 67 им. Л.А. Ворохобова» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
Проведен систематический анализ данных об этиологии и патогенезе состояний, связанных с тромбоцитопенией во время беременности. В обзор включены зарубежные и отечественные статьи, найденные в eLibrary и PubMed по данной теме, опубликованные за последние 10 лет. Проанализированы данные о наиболее изученных и распространенных заболеваниях, сопровождающихся тромбоцитопенией во время гестации: гестационная тромбоцитопения (тромбоцитопения беременных, псевдоидиопатическая тромбоцитопеническая пурпура), иммунная тромбоцитопеническая пурпура (ИТП), преэклампсия, HELLP-синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Мошковица, ТТП), атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС), острый жировой гепатоз беременных, гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ), антифосфолипидный синдром и вирус-индуцированная тромбоцитопения (ВИТ). Проведенный анализ позволит более тщательно проводить дифференциальную диагностику причин тромбоцитопении у беременных и своевременно назначать этиотропное лечение.
Проблема ведения беременности высокого риска продолжает оставаться актуальной во всех странах мира. Одной из причин может выступать развитие тромбоцитопенических синдромов на фоне беременности, которые представляют особый интерес, так как данная группа пациенток требует индивидуального подхода в отношении сохранения и ведения беременности.
Согласно статистическому анализу медицинской литературы, тромбоцитопения развивается у 5–10% беременных женщин [1], поэтому такие пациентки нуждаются в своевременном осуществлении диагностического поиска и лечения.
Тромбоцитопения определяется как количество тромбоцитов менее 150×109/л, что соответствует 2,5-му перцентилю нормального распределения уровня тромбоцитов, и чревата развитием геморрагического синдрома.
В акушерстве и гинекологии наиболее пристальное внимание уделяется гестационной тромбоцитопении (таблица). Данная тромбоцитопения считается самой распространенной причиной уменьшения количества тромбоцитов у беременных женщин, составляет около 75% всех случаев [2] и возникает чаще всего в конце II и в начале III триместра [3]. Особенно важно подчеркнуть, что патогенез еще окончательно не ясен, но может быть связан с гемодилюцией и/или ускоренным клиренсом тромбоцитов в плацентарном кровотоке [4, 5]. Как правило, пациентки чаще всего здоровы, в анамнезе отсутствуют данные о наличии каких-либо заболеваний, приводящих к геморрагическому синдрому; также нет клинических проявлений преэклампсии/HELLP-синдрома и других расстройств [1].
Необходимы серологические исследования на антинуклеарные антитела, антифосфолипидные антитела отрицательные, а физикальное обследование исключает артериальную гипертензию или другие причины тромбоцитопении, связанные с беременностью [1]. Диагноз тромбоцитопении беременных, по сравнению с иммунной тромбоцитопенической пурпурой, может быть поставлен ретроспективно, так как псевдоидиопатическая тромбоцитопеническая пурпура проходит после завершения беременности в течение 2 месяцев [3, 5]. Следует отметить, что пациентки не имеют высокого риска патологического течения беременности и родов, не требуют лечения, но нуждаются в периодическом мониторинге [3, 6].
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
В настоящее время значительный интерес представляют особенности течения, диагностики и лечения идеопатической тромбоцитопенической пурпуры (ИТП), развивающейся на фоне беременности. ИТП характеризуется наличием циркулирующих антител класса IgG к тромбоцитам, что приводит к секвестрации и деструкции тромбоцитов в селезенке и ретикулоэндотелиальной системе [3]. По имеющимся данным, ИТП выявляется у 1 из 1000 беременной женщины и составляет только 3% всех случаев тромбоцитопений во время беременности, но является наиболее распространенной причиной уменьшения тромбоцитов ниже 50×109/л, обнаруженных в I и II триместрах [1]. Количество тромбоцитов может упасть во время гестации, и от 15% до 35% матерей нуждаются в терапии до и во время родов [7, 8, 9]. ИТП редко ассоциируется с системной красной волчанкой и лекарственными средствами [10]. Клиническая манифестация у пациенток с тяжелой ИТП включает петехиальную сыпь, пурпуру или другие проявления, связанные с кровотечением [3].
На данный момент не существует золотого стандарта лабораторной диагностики ИТП, и диагноз устанавливается методом исключения [3, 11–13]. Так, рутинное измерение на наличие антител к тромбоцитам не рекомендуется, так как они могут быть обнаружены либо при ИТП, либо при гестационной тромбоцитопении. Специфичность данного исследования составляет около 80%, а чувствительность – около 60% [2]. В многочисленных работах подчеркивается, что если тесты отрицательные, то это не исключает ИТП [2, 3, 8]. Кроме того, исследования включают общий анализ крови, определение количества тромбоцитов и исследование периферической крови для исключения вторичных причин тромбоцитопении [6]. Путем анализа мочи и функциональных печеночных тестов исключают HELLP-синдром и преэклампсию, а тестирование на ВИЧ и вирусный гепатит С исключит вторичные причины [6].
Чаще всего клинической проблемой является дифференциальная диагностика между ИТП и гестационной тромбоцитопенией [6]. Это имеет особое значение для плода, так как из-за трансплацентарного прохождения антител ИТП может вызывать тромбоцитопению у плода, тогда как гестационная тромбоцитопения – нет [6]. В большинстве исследований, проведенных среди беременных женщин с ИТП, неонатальная тромбоцитопения возникает в 14% беременностей: 7,5% имеют тяжелую тромбоцитопению с количеством тромбоцитов менее 50×109/л [6, 7, 14]. Кроме того, 4% имели количество тромбоцитов менее 20×109/л, и поэтому они были подвержены высокому риску кровотечения при рождении [6].